1 HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA 1 MITAD Son aqullas que se presentan antes de la semana 20 de gestacin y sus causas principales

son: 1.) Aborto 2.) Embarazo ectpico 3.) Enfermedad trofoblstica Es muy importante observar que verdaderamente se trate de un sangrado y en este caso determinar su localizacin, ya que dentro de los DD podemos citar: Hemorroides Tapn mucoso Plipos Cervicitis Cistitis ABORTO - Es la expulsin del producto de la concepcin antes de la semana 20 de gestacin y/o con un peso fetal < 500 gramos. Se diferencia de: Parto inmaduro: entre semana 20 y 28 Parto prematuro: entre semana 28 y 36 Parto a trmino: luego de la semana 36 Ms del 80% de los abortos son precoces (antes de las 12 semanas) y el resto son tardos (entre las 12 y 20 semanas). 15% de todos los embarazos tienen un aborto espontneo (aunque la incidencia es difcil de evaluar, ya que muchas mujeres abortan sin darse cuenta de ello). El riesgo de aborto aumenta con el nmero de embarazos y con la edad de los progenitores.

Clasificacin: 1.) Abortos espontneos (< complicaciones) 2.) Abortos provocados (> complicaciones, en especial spticas) 3.) Completo en 24 hs el tero se achica, el orificio se cierra y desaparece el dolor 4.) Incompleto quedan restos caldo de cultivo sepsis Etiologa del aborto espontneo: Anomalas numricas Factores del huevo u ovulares Genticos Anomalas cromosmicas (transmitidas) Trisomas Monosomas (ej. Turner) Triploidas, tetraploidas Translocacin Inversin

Mala implantacin del embrin

2 Hipoplasia tero bicorne (doble cuerpo) tero didelfo (doble tero) tero unicorne tero tabicado Retroversin fija Retroflexin fija Incompetencia del orificio cervical interno (IOCI): causa + frec del aborto tardo Adherencias intrauterinas Miomas intramurales Miomas submucosos C. trachomatis Gonococo TB Listeria Micoplasma Cualquier infeccin trimestre

Malformaciones (dx por HSG y tto qx si es posible)

Distopas (dx por ECO y tto qx) Traumticas Uterinos Factores maternos Tumorales Infecciones (dx por cultivo de flujo en de Stuart u OD; para TB cultivo de sangre menstrual en sc fisiolgica) Endocrino s Factores inmunolgicos -

del

Fase ltea inadecuada (deficiencia de progesterona) Enfermedades tiroideas DBT no controlada

Respuesta inmune al feto Ac contra rganos especficos Auto-Ac: LES-SAF; esclerodermia; Sjgren Aumento de las PG (producen contracciones uterinas) Disfuncin del cuerpo lteo (si el foco ectpico es ovrico) Fenmenos autoinmunes TORCH Varicela Parvovirus Sfilis Tabaco, alcohol Plomo, arsnico, mercurio

Endometriosis Infecciones y txicos 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.)

Clnica: Amenorrea de 4-8 semanas Test de embarazo positivo DOLOR: a nivel hipogstrico Hemorragia: roja rutilante con o sin cogulos Clasificacin clnica evolutiva: podemos hablar de: Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto inminente

Clnica

Examen genital

Amenaza de aborto - Hemorragia escasa (vasos paraplacentarios rotos) - Dolor sordo en hipogastrio que irradia a regin lumbar (DD: IU, clico intestinal) Orificios cervicales interno y externo cerrados

Aborto en curso Aborto inminente - Hemorragia - Hemorragia abundante con o sin acompaada de cogulo cogulos - Dolor crnico - Dolor crnico en en hipogastrio hipogastrio de tipo clico El OCE est permeable - Ambos orificios permeables - Se tacta el polo del huevo El aborto es prctica// inevitable

Aborta menos de la mitad y no hay dao fetal en los Pronstico nacidos tras amenaza de aborto ECO: confirma la Estudios vitalidad embrionaria o fetal - Reposo (muy imp!) y abstinencia sexual - Progesterona - Cerclage (IOCI) - Uteroinhibidores (+ Tto eficaces si el tero est estirado parto inmaduro o prematuro) - Anrtiespasmdicos (actan en el OCI)

dem anterior

- Favorecer la expulsin: Uteroconstrictores (sc glucosada con oxitocina) Raspado uterino bajo anestesia gral - Mantener la hemodinamia - Ig anti-D si la mujer es Rh (-)

Otras formas clnicas: 1.) Aborto diferido: Se ha producido la retencin de una gestacin no evolutiva en el tero durante varias semanas. Es decir, se detecta muerte embrionaria o su ausencia antes de que comience el aborto. Al tacto el cuello aparece cerrado y el tero aumentado de tamao. La ECO demuestra un huevo muerte y retenido o anembrionado. Suele haber dolor hipogstrico y la hemorragia est ausente o es escasa. Hay riesgo de CID por liberacin de tromboplastinas placentarias. En abortos diferidos > 12 semanas se debe inducir con PG para provocar dilatacin y luego realizar el legrado. 2.) Abortadora habitual (0,3%): 3 o + abortos consecutivos o 5 alternos. Deben buscarse alteraciones cervicouterinas, enfermedades metablicas y cariotipo de los progenitores. Estas mujeres tienen > riesgo de parto pretrmino, placenta previa y malformaciones fetales en embarazos posteriores.

3.) Aborto incompleto: Las contracciones uterinas han cesado y se ha producido la expulsin de partes ovulares, pero el tero no est vaco (por ECO se ven restos ovulares). La pte suele persistir con dolor y con hemorragia roja con o sin cogulos. Al tacto el tero est aumentado de tamao con los orificios permeables. 4.) Aborto completo: Se ha producido la expulsin total de los restos ovulares (tero vaco). El dolor cede y la hemorragia cesa. Al tacto os orificios pueden estar permeables o cerrados. Diagnstico: Test de embarazo positivo: ayuda en el aborto incompleto ECO: es el mtodo de eleccin Tto: - Tratar la causa - Reposo absoluto - Cuando es inevitable: internar y colocar sc glucosada con oxitocina - Si fuera necesario raspado uterino teraputico Complicaciones: Inmediatas Mediatas Perforacin uterina Laceraciones cervicales Hemorragias por atona uterina (grave) CID con fracaso renal Infertilidad Esterilidad (sme de Asherman) Infeccin sepsis muerte por el raspado teraputico

Hemorragia por atona uterina: deben aumentarse las dosis de uteroconstrictores, comprimir el hipogastrio con el puo e, inclusive, recurrir a la histerectoma. Sme icteroazomico de MONDOR: - Es la ictericia hemoltica post-aborto o ms rara// post-parto. - Se produce por invasin brusca del torrente circulatorio por Clostridium perfringens, originando hemlisis con isquemia renal. Fisiopatologa: Maniobras abortivas infeccin uterina grave pasaje de grmenes y toxinas de la cavidad a la circulacin gral favorecido por el aumento de la irrigacin del tero grvido Sintomatologa y diagnstico: - Signos de infeccin txica: escalofros, fiebre, taquipnea, taquicardia y oliguria - Shock endotxico - Trada sintomtica de Mondor:

5 anemia ictericia cianosis Lo que constituye el llamado sndrome tricolor (plido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) Hemoglobinuria Estado gral grave e IRA -

Tratamiento: Penicilina 20-40 millones de UI + Gentamicina 3-5 mg/kg/da Transfusin de sangre fresca o exsanguinotransfusin (contra anemia, ictericia y anoxia renal) Si no responde: histerectoma Etiologas a destacar: Incompetencia del orificio cervical interno (IOCI): El OCI pierde su funcin como esfnter (est dilatado): Suele producir abortos ms tardos (cerca de la semana 15) y menos dolorosos (lo que duele es el OCI y al estar dilatado disminuye el dolor)

* Causas traumticas: por ejemplo como consecuencia de raspados o partos en avalancha * Diagnstico: - Anamnesis (antecedentes de prdidas de embarazos) - En no embarazadas: uso de bujas (instrumentos con > dimetro que los histermetros) si pasan sin producir dolor se hace el dx de IOCI - En embarazadas: ECO se ve un acortamiento del cuello (< 2,5 cm) y > apertura del OCI (> 2,5 cm) Lo ideal es hacer el dx fuera del embarazo * Tratamieto: - Sutura de Cerclage (con hilo de seda): se sutura el OCI y se saca la sutura alrededor de la semana 37 para permitir el parto. En caso de complicaciones previas (aborto, parto inmaduro, infecciones) se debe desobstruir antes. Adherencias intrauterinas: En gral son consecuencia de raspados (por eso lo ideal es raspar hasta la capa funcional del endometrio, para no correr riesgos de lesionar el miometrio) La lesin del miometrio produce una reaccin inflamatoria importante que produce adherencias entre la cara anterior y posterior del cuerpo uterino Cuando las adherencias comprometen a todo el cuerpo (es total), desaparece la cavidad uterina virtual y se constituye el sme de Asherman, que se caracteriza por esterilidad y amenorrea

* Diagnstico: histerosalpingografa (HSG) * Tratamiento: 1.) Debridamiento con cureta

6 2.) Para evitar la recidiva: a. DIU (se interpone entre las 2 caras uterinas) b. ACO (ayudan a la proliferacin del endometrio) Fase ltea inadecuada: El cuerpo amarillo no dur lo suficiente y no sintetiz la progesterona (P) necesaria alteraciones en la implantacin

* Diagnstico: - Dosaje de P en la 2 fase del ciclo - Se hacen dosajes peridicos (2-3) para saber el valor de P en la 2 fase (se usa como referencia la P menstrual, supuesta// 14 das antes de la 2 fase) * Tratamiento: con P (dosis nocturna) Enfermedades tiroideas: Tanto el hipo como el hipertiroidismo Estas pacientes requieren de la planificacin endocrinolgico y ginecolgico familiar con seguimiento

DBT: Se requiere la euglucemia durante el embarazo (se usa insulina) Tambin requieren de la planificacin familiar con seguimiento endocrinolgico y ginecolgico

EMBARAZO ECTPICO - Es la implantacin y desarrollo del huevo por fuera de la cavidad uterina - 1-2% de los embarazos - Localizacin: Trompa de Falopio (97%): porcin ampular (78%), seguida de istmo, fimbrias, intersticio. Ovrica (1-2%) Cervical (1%) Abdominal (< 1%) Intraligamentaria Etiologa: La fecundacin se produce normalmente en el 1/3 externo de la trompa y la implantacin al 6-7 da de producida sta. Por lo tanto, cualquier proceso que impida o retrase el transporte del huevo constituye el factor etiolgico de un embarazo ectpico (la implantacin se produce donde se encuentra): Proceso inflamatorio Miomas Quistes de ovario Adherencias Alteraciones funcionales

Son factores favorecedores: - Antecedentes de embarazo ectpico - Ciruga tubrica previa - EPI - DIU - Endometriosis - Tcnicas de reproduccin asistida Clnica: Es inespecfica. En gral se presenta con dolor en fosa ilaca y signos de gestacin incipiente: o Amenorrea de 4-8 semanas o Prueba de embarazo positiva Es frecuente una prdida hemtica intermitente y oscura (en borra de caf). Al tacto puede percibirse un tumor parauterino doloroso. En caso de rotura tubrica, el dolor es intenso, con Douglas sensible y signos de peritonismo, con intensa hemorragia porque el trofoblasto invade los vasos arteriales (abdomen agudo hemorrgico). Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. Diagnstico: - Test de embarazo - ECO transvaginal: nos puede dar un diagnstico de certeza si se ve saco gestacional, con embrin y latido cardaco (slo ocurre en el 5% de los casos). El diagnstico se confirma con laparoscopia y anatoma patolgica, por lo que la ECO se practicar en caso de duda diagnstica. Evolucin: 10% tiene resolucin espontnea: aborto tubrico (casi exclusivamente los ampulares). 90% rotura tubrica: por la poca distensibilidad de sus paredes (abdomen agudo hemorrgico). Tratamiento: Actualmente se dispone de 3 posibilidades en el tto: 1.) Conducta expectante: a. Slo es posible cuando el embarazo ectpico es diagnosticado con prontitud y cuando se presentan los siguientes criterios: Cifra de HCG-B decreciente Localizacin tubrica No evidencia de hemorragia ni rotura Dimetro reducido (< 4 cm) b. La HCG-B puede necesitar hasta 40 das para negativizarse. c. El % de xito en estas condiciones alcanza el 75-80%. 2.) Tratamiento mdico: a. Se usa metrotexato por va parenteral, VO o inyeccin directa en el saco gestacional. Se aada cido folnico para evitar toxicidad.

8 b. Se debe emplear en ptes con los mismos criterios mencionados para la conducta expectante, pero adems se puede usar en gestaciones ectpicas no tubricas. 3.) Tto quirrgico: a. Preferente// por laparoscopa, aunque depender de la pte, sus deseos gensicos y la localizacin del embarazo ectpico. b. Se realiza una salpingostoma lineal, que se realiza en el borde libre y con aspiracin del contenido ovular (ciruga conservadora). c. La salpinguectoma total se plantea en trompas muy daadas, recurrencias y deseo gensico satisfecho. d. Si hay inestabilidad hemodinmica, se realizar una laparotoma de urgencia. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas en las que hay una proliferacin anormal del trofoblasto relacionada con la gestacin. Se presenta en 1/1.500 embarazos Fisiopatologa: - El trofoblasto invade el endometrio en busca de O2. Cuando la vellosidad trofoblstica encuentra una zona rica en O2, detiene su crecimiento. - Cuando una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguneos, no hay buena transmisin de O2 y la tendencia a la proliferacin permanece, apareciendo la enfermedad trofoblstica. - La ausencia de vasos linfticos permite que se acumule lquido extracelular, por lo que el tejido adopta una disposicin qustica. => la enfermedad trofoblstica es QUSTICA y AVASCULAR Etiopatogenia: No se conoce con exactitud. Parece desarrollarse un huevo a partir de 2 espermatozoides, sin participacin gentica del vulo (46 XX, perteneciendo ambos cromosomas X al padre). HCG: Su produccin es mucho > que en una gestacin normal debido al desarrollo trofoblstico excesivo, incluso llegando al milln de unidades. Entre sus efectos podemos destacar: - Efecto FSH-like: estimula el crecimiento de algunos folculos ovricos que se luteinizan por el efecto LH-like. Son los llamados quistes tecalutenicos (30% de los casos). No requieren tto porque regresan espontnea// al ser evacuada la mola. Actividad estimulante del tiroides Estrgenos: el estriol que requiere la participacin fetal est muy disminuido. Progesterona: aumenta significativa// por el trofoblasto y los quistes lutenicos. Preeclampsia: 15% de los ptes con mola. Es una de las pocas circunstancias en que aparece antes de la semana 20 (tb en gestaciones mltiples e hidrops fetal).

Clasificacin:

9 1.) Mola hidatiforme: Molas completas (todo es mola, no hay embrin) Molas incompletas (zona de placenta sana y embrin) 2.) Mola invasora 3.) Coriocarcinoma Mola hidatiforme: Es una degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales, que puede ser: Completa: o Cuando abarca a todo el complejo ovular (no hay embrin). o Se asocia al cariotipo 46 XX (siendo ambos cromosomas X del padre). o 10% se vuelve invasora y 3% metastatiza. Parcial: o Existe un embrin y mezcla de vellosidades normales con otras con degeneracin hidrpica. o El cariotipo suele ser 69 XXY. o Puede convertirse en mola invasora y excepcionalmente en coriocarcinoma. Cuadro clnico: - Amenorrea - Prueba de embarazo (+) - tero con > tamao que el esperado segn amenorrea - Hemorragia a partir del 2 mes, continua o intermitente, pudindose acompaar de expulsin espontnea de vesculas semejantes a uvas - No hay dolor - Aparecen con ms frecuencia que en embarazos normales: Hipermesis Preeclampsia Hipertiroidismo TEP Diagnstico ecogrfco: - Imagen caracterstica en copos de nieve o panal de abejas (corresponden a las vesculas hidrpicas). - Quistes tecalutenicos en 1 o ambos ovarios El dx de certeza nos lo da la anatoma patolgica tras el legrado. Tratamiento: Consta de 2 partes: la evacuacin de la mola y el seguimiento posterior de la enfermedad. 1.) Evacuacin de la mola: a. el tto de eleccin evacuador es el legrado por aspiracin. b. En mujeres con > riesgo de degeneracin maligna (multiparidad, deseos gensicos cumplidos, > 40 aos) se realiza la histerectoma total con mola in situ. No se realiza quimioterapia en esta etapa. Curso clnico: 80% regresa despus de haber evacuado el tero (los niveles de HCG descienden rpida//).

10 15% evoluciona a enfermedad trofoblstica persistente no metastsica (los niveles de HCG permanecen elevados a las 8 semanas). Aqu s se utilizar quimioterapia. 5% a enf trofoblstica persistente metastsica. 2.) Seguimiento: a. Rx trax previo vaciado de cavidad uterina para descartar afectacin extrauterina. b. Por 1 ao con HCG: Cada 1 mes en los primeros 6 meses Cada 2 meses en el segundo semestre c. Prohibir embarazo en ese lapso (una gestacin aumenta la HCG y nos impide saber si la enfermedad ha reaparecido). Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de enfermedad durante 5 aos. Enfermedad trofoblstica persistente: - Es aquella situacin en la que se verifica elevacin continuada de los niveles de HCG tras 8 semanas desde la evacuacin. - Hay persistencia de la clnica. - Es necesario descartar enfermedad con afectacin extrauterina. - Puede tratarse de: Enfermedad trofoblstica persistente: se caracteriza por retencin de tejido molar luego de la evacuacin. Mola invasora: es una mola, completa o parcial, que invade el miometrio o estructuras vecinas (cuello, vagina, vulva). Supone el 15% de los cuadros molares. Coriocarcinoma Coriocarcinoma: Es un tumor maligno formado nica// por trofoblasto con ausencia de vellosidades coriales y con invasin profunda del miometrio. Clnica: - Reaparicin de los sntomas - Metrorragias - Aumento acentuado del tamao uterino - Persistencia de quistes tecalutenicos - Metstasis: las + frec son en pulmn (75%) y despus en vagina (50%), cerebro e hgado. Pueden ser la 1 manifestacin de la enfermedad tras un aborto o un embarazo ectpico, por lo que toda mujer con hemorragia o tumor en cualquier rgano que tenga historia reciente de embarazo molar, aborto o parto, debe ser sometida a una anlisis de HCG para descartar esta enfermedad. Diagnstico: el legrado permite reconocer clulas coriocarcinomatosas. Tratamiento:

11 1.) Quimioterapia con metrotexato: series de 20-30 mg/da durante 5 das con 1 semana de intervalo hasta desaparicin de la HCG por 3 controles sucesivos semanales. Asociar cido folnico. 2.) Histerectoma total con salpingooforectoma si fracasa el tto. HEMORRAGIAS DE LA 2 MITAD Son aqullas que se presentan despus de la semana 20 de gestacin y sus causas principales son: 1.) Placenta previa 2.) Desprendimiento normoplacentario 3.) Rotura uterina 4.) Vasa previa PLACENTA PREVIA - Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, de forma que durante el 3 T de embarazo su posicin est delante de la presentacin fetal. - Puede ocluir o no el OCI. - Su incidencia es de 1/200 partos y es la causa + frecuente de hemorragia del 3 T. Clasificacin: segn la relacin de la placenta con el OCI: 1.) PP oclusiva total: el OCI est total// cubierto por la placenta 2.) PP oclusiva parcial: la placenta cubre parcial// al OCI 3.) PP marginal: la placenta llega al borde del OCI pero no lo sobrepasa 4.) PP lateral o de implantacin baja: la placenta llega a las inmediaciones del OCI Factores de riesgo: si bien la causa especfica es desconocida hay factores favorecedores: a.) Embarazo mltiple (la placenta es de > tamao) b.) Multiparidad y edad avanzada c.) Antecedentes de intervenciones o cesreas previas d.) Placenta previa anterior e.) Tumores uterinos f.) Fumadoras (se duplica el riesgo, probable// porque la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora) Clnica: La aparicin sin prdromos de una hemorragia roja brillante, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el sntoma tpico. Hay tendencia a la hemostasia. Episodios repetidos de intensidad creciente que ceden espontnea//. El feto se afecta poco salvo que el intercambio placentario se vea comprometido por una gran parte de la placenta o por la hipovolemia materna 2. La prematuridad es la > amenaza para el feto. Diagnstico ecogrfico: - Localiza la placenta y evala la esttica fetal - No debe hacerse nunca un tacto vaginal a no ser que todo est preparado par realizar una cesrea de inmediato

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Tratamiento: hospitalizacin 1.) Placenta previa oclusiva: a. > 36 semanas (madurez pulmonar): cesrea b. < 36 semanas: Hemorragia escasa: actitud expectante (pueden darse corticoides para la madurez pulmonar y tocolticos si hay contracciones) Hemorragia importante o sufrimiento fetal: cesrea urgente 2.) Placenta previa marginal o lateral: si no sangra la actitud ms recomendable es dejar evolucionar el parto vaginal espontnea//. Complicaciones: Es ms frecuente la hemorragia postparto, ya que en el segmento inferior es ms difcil conseguir la hemostasia. Conducta en el embarazo: - Toda PP diagnosticada por ECO debe confirmarse durante el 3 T (ECO de vigilancia en la 30-32 semana). - En caso de sangrado muy abundante no se pueden administrar tocolticos y habr que valorar transfusin y cesrea. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA - Tambin llamado ABRUPTIO PLACENTAE - Es la separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto (suele ocurrir en el 3 T). - Se presenta en 1/200-300 embarazos y es la 2 causa ms frecuente de hemorragia del 3 T. Clasificacin: 1.) Total 2.) Parcial 3.) Del borde placentario (rotura o hemorragia del seno marginal) Factores predisponentes: a.) HTA crnica (es el factor ms relacionado) b.) Preeclampsia (predispone clara// en especial en ptes DBT, HT o nefrpatas) c.) Multiparidad y edad avanzada d.) Traumatismos e.) Amniocentesis f.) Polihidramnios (por rpida reduccin del tamao uterino al romper la bolsa amnitica) g.) Traccin excesiva de una cordn extremada// corto h.) Miomas uterinos i.) Tabaco, alcohol, cocana Fisiopatologa: Desprendimiento placentario gran sangrado contraccin del miometrio para comprimir las arterias espirales y disminuir la hemorragia la contraccin es tan

13 intensa y generalizada que impide la circulacin tero-placentaria hipoxia y > tendencia al desprendimiento

Clnica: Abruptio incipiente (grado I) Abruptio avanzado (grado II) Abruptio masivo (grado III) Zona desprendida < a del total de la zona de insercin de la placenta No hay afectacin fetal (latidos fetales positivos) Puede haber una hemorragia escasa o formarse un hematoma retroplacentario Puede o no haber dolor Entre y 2/3 de la insercin placentaria Dolor uterino constante de aparicin brusca y gradual que va seguido de sangrado genital oscuro Puede o no haber signos de shock tero hipertnico y doloroso a la palpacin Ms de 2/3 de la insercin placentaria Comienzo brusco con dolor uterino desgarrador y que no cede El tero est leoso (tero de Couvelaire) y muy sensible (apopleja tero-placentaria) El feto est casi siempre muerto El shock aparece rpidamente, con dao renal y coagulopata

Diagnstico ecogrfico: para visualizar el hematoma retroplacentario Tratamiento: En general, terminar la gestacin lo antes posible. 1.) Hospitalizacin 2.) Mantener las constantes maternas (signos vitales, perfil hematolgico y coagulograma, diuresis) 3.) Posibles transfusiones 4.) Cesrea de urgencia (en grado II y III) 5.) Si el feto est muerto se prefiere la va vaginal, siempre que las condiciones maternas lo permitan Complicaciones maternas: CID (10%): es la causa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo Shock hipovolmico IRA Sme de Seehan (necrosis hipofisaria) tero de Couvelaire

14 Embolia de lquido amnitico (suma// rara)

ROTURA UTERINA - Puede ser: Espontnea: Dehiscencia de cicatriz de cesrea previa (causa ms frecuente) Dehiscencia de cualquier otra cicatriz uterina (miomectoma, correccin de malformaciones) Traumtica: Aborto provocado Uso de oxitocina - Aparece en forma brusca durante el PARTO. - La hemorragia externa suele ser escasa porque la sangre suele verter a la cavidad abdominal, produciendo un grave estado general. - Cursa con dolor intenso, cese de la dinmica uterina y atona uterina. - tero pequeo para la edad gestacional y lateralizado. - Se palpan las partes fetales y la presentacin fetal se aleja del estrecho superior. - Requiere cesrea urgente, pudindose reparar la rotura durante la cesrea (histerorrafia). De no ser as se practicar histerectoma. VASA PREVIA - Es una causa < frecuente de hemorragia del 3 T. - Se trata de la insercin anmala del cordn en la bolsa amnitica (insercin velamentosa), de manera que los vasos umbilicales cruzan por delante de la presentacin de forma anmala para despus introducirse en la placenta. - Esto condiciona que en el momento de la amniorrexis (rotura de la bolsa de las aguas), bien espontnea o artificial, se produzca la rotura de los vasos umbilicales previos con hemorragia (lquido amnitico teido de sangre) y grave sufrimiento fetal. - La sangre es de origen fetal por lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%). - Sospecha dx: vasos que laten en la bolsa amnitica. - Tto: cesrea urgente. DESGARRO DEL CANAL CERVICAL - Aparece tras la expulsin del feto. - La hemorragia es roja y de cuanta variable, con dolor variable. - El estado gral materno y fetal es bueno.

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