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F45.0-300.81 -TRANSTORNO DE SOMATIZAO - DSM.IV Critrios Diagnsticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de Somatizao A.

Uma histria de muitas queixas fsicas com incio antes dos 30 anos, que ocorrem por um perodo de vrios anos e resultam em busca de tratamento Caractersticas Diagnsticas ou prejuzo significativo no-funcionamento social ou ocupacional ou em outras F4.x 300.11 - TRANSTORNO COVERSIVO - DSM.IV A caracterstica essencial do reas importantes de funcionamento do indivduo. Transtorno Conversivo a presena de B. Cada um dos seguintes critrios deve ter sido satisfeito, com os sintomas sintomas ou dficits afetando a funo individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distrbio: motora ou sensorial voluntria, que (1) quatro sintomas dolorosos: uma histria de dor relacionada a pelo menos sugerem uma condio neurolgica ou quatro locais ou funes diferentes (por ex., cabea, abdmen, costas, outra condio mdica geral (Critrio A). articulaes, extremidades, trax, reto, menstruao, intercurso sexual ou Presumivelmente, h fatores mico) psicolgicos associados com o sintoma ou (2) dois sintomas gastrintestinais: uma histria de pelo menos dois sintomas dficit; este julgamento fundamenta-se gastrintestinais outros que no dor (por ex., nusea, inchao, vmito outro na observao de que o incio ou a que no durante a gravidez, diarria ou intolerncia a diversos alimentos) exacerbao do sintoma ou dficit (3) um sintoma sexual: uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou precedido por conflitos ou outros reprodutivo outro que no dor (por ex., indiferena sexual, disfuno ertil ou estressores (Critrio B). ejaculatria, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, Os sintomas no so vmitos durante toda a gravidez) intencionalmente produzidos ou (4) um sintoma pseudoneurolgico: uma histria de pelo menos um sintoma simulados, como no Transtorno Factcio ou dficit sugerindo uma condio neurolgica no limitada a dor (sintomas ou na Simulao (Critrio C). O conversivos tais como prejuzo de coordenao ou equilbrio, paralisia ou Transtorno Conversivo no fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou n na garganta, afonia, diagnosticado se os sintomas ou dficits reteno urinria, alucinaes, perda da sensao de tato ou dor, diplopia, so plenamente explicados por uma cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos tais como amnsia ou condio neurolgica ou outra condio perda da conscincia outra que no por desmaio) mdica geral, pelos efeitos diretos de uma C. (1) ou (2): substncia, ou como um comportamento (1) aps investigao apropriada, nenhum dos sintomas no Critrio B pode ser ou experincia culturalmente sancionados completamente explicado por uma condio mdica geral conhecida ou pelos (Critrio D). efeitos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) O problema deve ser clinicamente (2) quando existe uma condio mdica geral relacionada, as queixas fsicas significativo, o que evidenciado por ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a acentuado sofrimento, prejuzo no partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais funcionamento social ou ocupacional ou D. Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no em outras reas importantes da vida do Transtorno Factcio ou na Simulao). indivduo, ou pelo fato de indicar avaliao mdica (Critrio E). O Transtorno Conversivo no diagnosticado se os sintomas se limitam a dor ou disfuno sexual, se ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatizao, ou se so melhor explicados por outro transtorno mental (Critrio F). Os sintomas conversivos esto relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntrio, motivo pelo qual so chamados de "pseudoneurolgicos". Os sintomas ou dficits motores incluem prejuzo na coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia, dificuldade para engolir ou sensao de n na garganta e reteno urinria. Os sintomas ou dficits sensoriais incluem perda da sensao de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinaes. Os sintomas tambm podem incluir convulses. Quanto mais ingnua a pessoa para assuntos mdicos, mais implausveis so os sintomas apresentados. As pessoas mais cultas tendem a ter sintomas e dficits mais sutis, que podem simular, quase perfeio, condies neurolgicas ou outras condies mdicas gerais. Um diagnstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas depois que uma avaliao mdica completa foi realizada para descartar, como etiologia, uma condio mdica geral ou uma condio neurolgica. Uma vez que a etiologia mdica geral para muitos casos de aparente Transtorno Conversivo pode levar anos at se tornar evidente, o diagnstico deve ser visto como experimental e provisrio. Em estudos antigos, etiologias mdicas gerais foram descobertas posteriormente, em 25 a 50% das pessoas inicialmente diagnosticadas com sintomas conversivos. Em estudos mais recentes, os erros de diagnstico so menos evidentes, talvez refletindo maior conscientizao quanto ao transtorno, bem como um maior aprimoramento do conhecimento e das tcnicas diagnsticas. Uma histria de outros sintomas somticos (especialmente conversivos) ou dissociativos inexplicados significa uma maior probabilidade de que um aparente sintoma conversivo no seja devido a uma condio mdica geral, especialmente se os critrios para Transtorno de Somatizao foram satisfeitos no passado. Os sintomas conversivos tipicamente no se ajustam a vias anatmicas e mecanismos fisiolgicos conhecidos, mas seguem a conceitualizao do indivduo quanto condio. Uma "paralisia" pode envolver uma incapacidade de executar determinado movimento ou de mover toda uma parte do corpo, ao invs de corresponder a um dficit em um padro de inervao motora. Os sintomas conversivos freqentemente so inconsistentes. Uma extremidade "paralisada" poder ser movida inadvertidamente enquanto o indivduo se veste ou quando sua ateno dirigida a outro ponto. Se colocado acima da cabea e liberado, um brao "paralisado" poder reter brevemente sua posio, depois cair para o lado, ao invs de golpear a cabea. Podem ser demonstradas uma fora no reconhecida nos msculos antagonistas, um tono muscular normal e reflexos intactos. Um eletromiograma se mostrar normal. A dificuldade para engolir igual com lquidos e slidos. A "anestesia" conversiva de um p ou de uma mo pode seguir um padro chamado "de luvas-e-meias", com perda uniforme (sem gradiente de proximal para distal) de todas as modalidades sensoriais (isto , tato, temperatura e dor), acentuadamente demarcada por regio anatmica, ao invs de por dermtomos. Uma "convulso" conversiva varia de uma crise para outra, sem atividade paroxstica evidente no EEG. Mesmo que essas orientaes sejam seguidas risca, ainda assim recomendamos cautela, pois o conhecimento dos mecanismos anatmicos e fisiolgicos ainda incompleto e os mtodos disponveis para uma avaliao objetiva tm limitaes. Um amplo espectro de condies neurolgicas pode ser incorretamente diagnosticado como Transtorno Conversivo. Entre estas destacam-se a esclerose mltipla, miastenia grave e distonias idiopticas ou induzidas por

substncias. Entretanto, a presena de uma condio neurolgica no descarta um diagnstico de Transtorno Conversivo. Chegam a 30% os indivduos com sintomas conversivos que podem ter uma condio neurolgica atual ou prvia. O Transtorno Conversivo pode ser diagnosticado na presena de uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral se os sintomas no so completamente explicados, considerando a natureza e gravidade da condio neurolgica ou condio mdica geral. Tradicionalmente, o termo converso deriva da hiptese de que o sintoma somtico do indivduo representa uma resoluo simblica de um conflito psicolgico inconsciente, reduzindo a ansiedade e servindo para manter o conflito fora da conscincia ("ganho primrio"). O indivduo tambm pode extrair um "ganho secundrio" do sintoma conversivo, isto , obteno de benefcios externos ou esquiva de deveres ou responsabilidades indesejadas. Embora o conjunto de critrios do DSM-IV para Transtorno Conversivo no implique necessariamente que os sintomas envolvem esses conceitos, ele exige a associao de fatores psicolgicos com seu incio ou exacerbao. Uma vez que os fatores psicolgicos so onipresentes em relao a condies mdicas gerais, pode ser difcil estabelecer uma relao etiolgica entre determinado fator psicolgico e o sintoma ou dficit. Entretanto, um estreito relacionamento temporal entre o conflito ou estressor e o incio ou exacerbao de uma situao pode ser til para esta determinao, especialmente se a pessoa desenvolveu sintomas conversivos sob circunstncias similares no passado. Embora o indivduo possa obter ganhos secundrios com o sintoma conversivo, diferena da Simulao ou do Transtorno Factcio, os sintomas no so intencionalmente produzidos para a obteno de benefcios. A determinao de que um sintoma no intencionalmente produzido ou simulado tambm pode ser difcil. Em geral, isto deve ser inferido a partir de uma criteriosa avaliao do contexto no qual o sintoma se desenvolve, com especial ateno s possveis recompensas externas ou adoo do papel de doente. A suplementao do relato oferecido pelo indivduo com fontes adicionais de informaes (por ex., colegas ou registros mdicos) pode ser til. O Transtorno Conversivo no diagnosticado se um sintoma completamente explicado como um comportamento ou experincia culturalmente sancionados. Por exemplo, "vises" ou "transes" que ocorrem como parte de rituais religiosos nos quais esses comportamentos so encorajados e esperados no justificam um diagnstico de Transtorno Conversivo, a menos que o sintoma exceda o que contextualmente esperado e cause demasiado sofrimento ou prejuzo. Na "histeria epidmica", os sintomas compartilhados desenvolvem-se em um grupo limitado de pessoas aps a "exposio" a um precipitador comum. Um diagnstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas se o indivduo experimenta sofrimento ou prejuzo clinicamente significativos. Subtipos Os seguintes subtipos so anotados com base na natureza do sintoma ou dficit apresentado: F44.4 - Com Sintoma ou Dficit Motor. Este subtipo inclui sintomas tais como prejuzo da coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou "n na garganta", afonia e reteno urinria. F44.6 - Com Sintoma ou Dficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas tais como perda da sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinaes. F44.5 - Com Ataques ou Convulses. Este subtipo inclui ataques ou convulses com componentes motores ou sensoriais voluntrios. F44.7 - Com Apresentao Mista. Este subtipo usado se os sintomas de mais de uma categoria so evidentes. Caractersticas e Transtornos Associados Caractersticas descritivas e transtornos mentais associados. Os indivduos com sintomas conversivos podem apresentar la belle indiffrence (isto , uma relativa falta de preocupao acerca da natureza ou implicaes do sintoma), ou apresentar-se de uma forma dramtica ou histrinica. Como tais indivduos freqentemente so sugestionveis, seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com base em sugestes externas; entretanto, o clnico deve ter em mente que isto no especfico do Transtorno Conversivo, podendo tambm ocorrer com condies mdicas gerais. Os sintomas podem ser mais comuns aps um estresse psicossocial extremo (por ex., estado de guerra ou morte recente de uma pessoa importante para o indivduo). A dependncia e a adoo do papel de doente podem ser incentivadas no curso do tratamento. Outras queixas somticas no conversivas so comuns. Os transtornos mentais associados incluem Transtornos Dissociativos, Transtorno Depressivo Maior e Transtornos da Personalidade Histrinica, Anti-Social e Dependente. Achados laboratoriais associados. Nenhuma anormalidade laboratorial especfica est associada com o Transtorno Conversivo. Na verdade, a ausncia dos achados esperados que sugere e apia o diagnstico de Transtorno Conversivo. Entretanto, achados laboratoriais consistentes com uma condio mdica geral no excluem o diagnstico de Transtorno Conversivo, porque este apenas exige que um sintoma no seja completamente explicado por esta condio. Achados ao exame fsico e condies mdicas gerais associadas. Os sintomas do Transtorno Conversivo tipicamente no se ajustam a vias anatmicas e mecanismos fisiolgicos conhecidos. Portanto, os sinais objetivos esperados (por ex., alteraes de reflexos) raramente esto presentes. Entretanto, um indivduo pode desenvolver sintomas que se assemelham aos observados em outros ou em si mesmos (por ex., indivduos com epilepsia podem simular "ataques" que se assemelham queles observados em outros ou ao modo como suas prprias convulses lhes foram descritas por outros). Em geral, os sintomas conversivos individuais so autolimitados e no levam a alteraes ou deficincias fsicas. Raramente, alteraes fsicas tais como atrofia e contraturas podem ocorrer em conseqncia do desuso ou como seqelas de procedimentos diagnsticos e teraputicos. Cabe notar, entretanto, que podem ocorrer sintomas conversivos

em indivduos com condies neurolgicas. Caractersticas Especficas Cultura, Idade e ao Gnero O Transtorno Conversivo tem sido relatado com maior freqncia em populaes rurais, indivduos com situao scio-econmica inferior e indivduos menos familiarizados com conceitos mdicos e psicolgicos. ndices mais elevados de sintomas conversivos so relatados em regies em desenvolvimento, sendo que a incidncia em geral apresenta um declnio com o aumento do desenvolvimento. Quedas com perda ou alterao da conscincia representam uma caracterstica de uma variedade de sndromes especficas cultura. A forma do sintoma conversivo reflete as idias culturais locais acerca de modos aceitveis e credveis de expressar o sofrimento. Alteraes que lembram sintomas conversivos (bem como sintomas dissociativos) so aspectos comuns de certos rituais religiosos e de cura sancionados por determinadas culturas. O clnico deve determinar se esses sintomas so plenamente explicados pelo contexto social especfico e se acarretam sofrimento, incapacitao ou comprometimento clinicamente significativos. Os sintomas conversivos em crianas com menos de 10 anos geralmente se limitam a problemas na marcha ou convulses. O Transtorno Conversivo parece ser mais freqente em mulheres do que em homens, com as taxas relatadas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente em mulheres, os sintomas so muito mais comuns no lado esquerdo do corpo. As mulheres (raramente os homens) que se apresentam com sintomas conversivos podem, posteriormente, manifestar um quadro pleno de Transtorno de Somatizao. Particularmente em homens, uma associao com Transtorno da Personalidade Anti-Social evidente. O Transtorno Conversivo visto com freqncia no contexto de acidentes industriais ou nas foras armadas, devendo, nesses casos, ser cuidadosamente diferenciado da Simulao. Prevalncia As taxas relatadas para Transtorno Conversivo variam amplamente, indo de 11:100.000 a 300:100.000 nas amostras da populao geral. Ele tem sido relatado como foco de tratamento em 1-3% dos encaminhamentos ambulatoriais para clnicas de sade mental. Curso O incio do Transtorno Conversivo em geral ocorre do final da infncia aos primeiros anos da idade adulta (raramente antes dos 10 anos ou aps os 35), mas um incio tardio, at a nona dcada de vida, tem sido relatado. Quando um aparente Transtorno Conversivo se desenvolve pela primeira vez na meia-idade ou idade avanada, alta a probabilidade de uma condio mdica geral ou condio neurolgica oculta. O incio do Transtorno Conversivo geralmente agudo, mas uma sintomatologia com aumento gradual tambm pode ocorrer. Tipicamente, os sintomas conversivos individuais tm curta durao. Em indivduos hospitalizados com sintomas conversivos, os sintomas apresentam remisso em 2 semanas, na maioria dos casos. A recorrncia comum, ocorrendo em 20 a 25% dos indivduos em 1 ano, sendo que uma nica recorrncia prediz episdios futuros. Os fatores associados com um bom prognstico incluem incio agudo, presena de um estresse claramente identificvel no momento do incio, um curto intervalo entre o aparecimento dos sintomas e a instituio do tratamento e inteligncia acima da mdia. Sintomas de paralisia, afonia e cegueira esto associados com um bom prognstico, o que no ocorre com tremores e convulses. Padro Familial Dados limitados sugerem que os sintomas conversivos so mais freqentes em parentes de indivduos com Transtorno Conversivo. H relatos de um risco aumentado para Transtorno Conversivo em gmeos monozigticos, mas no em gmeos dizigticos. Diagnstico Diferencial A principal preocupao diagnstica na avaliao de possveis sintomas conversivos a excluso de condies neurolgicas ou outras condies mdicas gerais ocultas e etiologias induzidas por substncias (inclusive medicamentos). A avaliao apropriada de possveis condies mdicas gerais (por ex., esclerose mltipla, miastenia grave) deve incluir uma atenta reviso da apresentao atual, anamnese mdica geral, exames neurolgicos e fsicos gerais e estudos laboratoriais apropriados, incluindo uma investigao quanto ao uso de lcool e outras substncias. Um Transtorno Doloroso ou uma Disfuno Sexual so diagnosticados ao invs de Transtorno Conversivo se os sintomas se limitam a dor ou disfuno sexual, respectivamente. Um diagnstico adicional de Transtorno Conversivo no deve ser feito se os sintomas conversivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatizao. O Transtorno Conversivo no diagnosticado se os sintomas so melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., sintomas catatnicos ou delrios somticos na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicticos ou Transtorno do Humor, ou dificuldade para engolir durante um Ataque de Pnico). Na Hipocondria, o indivduo preocupa-se com uma "doena grave" subjacente aos sintomas pseudoneurolgicos, ao passo que no Transtorno Conversivo o foco reside no sintoma apresentado, podendo haver la belle indiffrence. No Transtorno Dismrfico Corporal, a nfase recai sobre uma preocupao com um defeito imaginado ou leve na aparncia, ao invs de haver uma alterao na funo motora ou sensorial voluntria. O Transtorno Conversivo compartilha caractersticas dos Transtornos Dissociativos. Ambos os transtornos envolvem sintomas sugestivos de disfuno neurolgica e tambm podem ter antecedentes em comum. Se tanto sintomas conversivos quanto dissociativos ocorrem no mesmo indivduo (o que comum), ambos os diagnsticos devem ser feitos. Ainda existem controvrsias quanto a alucinaes ("pseudoalucinaes") serem consideradas como o sintoma de apresentao do Transtorno Conversivo. Diferentemente das alucinaes que ocorrem no contexto de um Transtorno Psictico (por ex., Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico, Transtorno Psictico Devido a uma Condio Mdica Geral, Transtorno Relacionado a Substncia ou Transtorno do Humor Com Aspectos Psicticos), as alucinaes no Transtorno Conversivo geralmente ocorrem com insight intacto na ausncia de outros sintomas psicticos, envolvem, com maior freqncia, mais de uma

modalidade sensorial (por ex., uma alucinao envolvendo componentes visuais, auditivos e tteis) e muitas vezes tm um contedo ingnuo, fantstico ou infantil. H, em geral, um significado psicolgico e tendem a ser descritas pelo indivduo na forma de uma estria interessante. Os sintomas de Transtornos Factcios e Simulao so intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factcio, a motivao consiste em assumir o papel de enfermo para obter avaliao e tratamento mdicos, ao passo que objetivos mais bvios, tais como compensao financeira, esquiva de deveres, evaso de processos criminais ou obteno de drogas, so perceptveis na Simulao. Esses objetivos podem assemelhar-se aos "ganhos secundrios" nos sintomas conversivos, distinguindo-se estes ltimos pela falta de inteno consciente na sua produo. Critrios Diagnsticos para F44.x - 300.11 Transtorno Conversivo A. Um ou mais sintomas ou dficits afetando a funo motora ou sensorial voluntria, que sugerem uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. B. Fatores psicolgicos so julgados como associados com o sintoma ou dficit, uma vez que o incio ou a exacerbao do sintoma ou dficit precedido por conflitos ou outros estressores. C. O sintoma ou dficit no intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factcio ou na Simulao). D. O sintoma ou dficit no pode, aps investigao apropriada, ser completamente explicado por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um comportamento ou experincia culturalmente sancionados. E. O sintoma ou dficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo, ou indica avaliao mdica. F. O sintoma ou dficit no se limita a dor ou disfuno sexual, no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatizao, nem melhor explicado por outro transtorno mental. Especificar tipo de sintoma ou dficit: Com Sintoma ou Dficit Motor Com Sintoma ou Dficit Sensorial Com Ataques ou Convulses Com Apresentao Mista