Dossier Douverture De compte > BANQUE > BOURSORAMA ESSENTIEL+

1 / REMpLISSEz INTgRALEMENT LE fORMULAIRE cI-ApRS, dATEz-LE ET SIgNEz-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez photocopier le formulaire avant de nous envoyer loriginal. 2 / JOIgNEz TOUTES LES pIcES JUSTIfIcATIvES dEMANdES. Assurez-vous que vous transmettez bien les documents obligatoires louverture de votre compte, en fonction du type douverture que vous ralisez (individuel ou joint/indivis). Vrifiez galement que les pices que vous joignez votre dossier sont acceptes par Boursorama Banque. Dans le cas contraire, louverture de votre compte ne pourra tre finalise. Si vous avez des questions, nhsitez pas nous contacter au 0 800 09 20 09 (n Vert) du lundi au vendredi de 9 h 20 h et le samedi de 9h 16h. pIcES JOINdRE OBLIgATOIREMENT vOTRE dOSSIER Une photocopie lisible dun justificatif didentit en cours de validit (recto/verso pour la Carte Nationale dIdentit, ou les 4 premires pages pour un passeport), ou une photocopie de votre carte de rsident en France en cours de validit (recto/verso). Une photocopie dun justificatif de domicile ou un document fiscal de moins de 6 mois votre adresse (facture dlectricit, de gaz, deau, de tlphone fixe ou internet, avis dimposition, taxe dhabitation, taxe foncire ou tiers prvisionnel, quittance de loyer manant dinstitutionnels, prime dassurance habitation). Les chanciers sont autoriss pendant toute la dure couverte. w Les factures de tlphone mobile ne sont pas acceptes. Dans le cas o vous navez pas de justificatif votre nom: joindre un justificatif de domicile de votre hbergeur ainsi quune dclaration sur lhonneur manuscrite signe attestant quil vous hberge ainsi que la photocopie de sa pice didentit en cours de validit. Un relev didentit bancaire (RIB) votre nom dun compte bancaire dtenu dans un autre tablissement. Un chque douverture de compte dun montant minimum de 300 tir sur un compte dont vous tes titulaire dans un autre tablissement libell votre ordre et sign au dos par le reprsentant lgal. Ce montant sera disponible ds louverture de votre compte. Si vous choisissez de souscrire une carte bancaire : Salari : vos 2 derniers bulletins de salaire. Non salari : votre dernier avis dimposition. En cas de rsidence fiscale ltranger diffrente de votre adresse principale, joindre le justificatif correspondant. Le dossier douverture de compte sign.
TITULAIRE CO-TITULAIRE(S)

ET

ET

OU

OU

ET

ET

ET

3 / ENvOyEz vOTRE dOSSIER cOMpLET SOUS ENvELOppE NON AffRANchIE : Boursorama Banque Service des Ouvertures de Comptes - Libre rponse 33118 18 quai du Point du Jour 92519 Boulogne Billancourt Cedex

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Dossier Douverture De compte > BANQUE > BOURSORAMA ESSENTIEL+

vOS dONNES pERSONNELLES

Tous les champs sont obligatoires.

TITULAIRE A
Si vous tes client, prcisez votre Identifiant M. Nom Mme Mlle

TITULAIRE B
Si vous tes client, prcisez votre Identifiant M. Nom Mme Mlle

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Code Postal

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Code Postal

Prnom

Prnom

Nom de jeune fille Date de naissance Adresse principale

Nom de jeune fille Date de naissance Adresse principale

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Ville Pays

ooooo

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Ville Pays

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Tlphone domicile Tlphone portable Adresse e-mail @

Tlphone domicile Tlphone portable Adresse e-mail @

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Franaise Autre (prcisez) : .......................................

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Franaise Autre (prcisez) : .......................................

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Mari(e) Spar(e) Clibataire Divorc(e) Pacs Union libre

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Mari(e) Spar(e) Clibataire Divorc(e) Pacs Union libre

Nationalit :

Nationalit :

Lieu de naissance Dpt

Lieu de naissance Dpt

oo

Pays

oo

Pays

Profession

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Veuf(ve)

Profession

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Veuf(ve)

Situation de famille :

Situation de famille :

Revenus moyens annuels bruts : Entre 25 000 et 50 000 Entre 76 000 et 120 000 Patrimoine : < 100 000 Entre 301 000 et 500 000 Entre 751 000 et 1 500 000 Je suis rsident fiscal : Franais

< 25 000 Entre 51 000 et 75 000 > 120 000

Revenus moyens annuels bruts : Entre 25 000 et 50 000 Entre 76 000 et 120 000 Patrimoine :

< 25 000 Entre 51 000 et 75 000 > 120 000

Entre 100 000 et 300 000 Entre 501 000 et 750 000 > 1 500 000 Union Europenne Oui Non Hors UE

< 100 000 Entre 301 000 et 500 000 Entre 751 000 et 1 500 000 Je suis rsident fiscal : Franais

Entre 100 000 et 300 000 Entre 501 000 et 750 000 > 1 500 000 Union Europenne Oui Non Hors UE

Je suis contribuable amricain* :

Je suis contribuable amricain* :

Je souhaite faire de Boursorama Banque ma banque principale et y domicilier mes revenus : Oui Non

Je souhaite faire de Boursorama Banque ma banque principale et y domicilier mes revenus : Oui Non

Je souhaite investir chez Boursorama Banque : moins de 30 % de mon pargne entre 30 % et 60 % de mon pargne plus de 60 % de mon pargne

Je souhaite investir chez Boursorama Banque : moins de 30 % de mon pargne entre 30 % et 60 % de mon pargne plus de 60 % de mon pargne

* Vous avez le statut de contribuable amricain si vous appartenez lune au moins des trois catgories suivantes : - Nationalit amricaine - Dtenteur de la green card - Etranger ayant fait lobjet dune prsence substantielle aux Etats-Unis. Personne ayant sjourn aux Etats-Unis plus de 31 jours au cours de lanne N (anne dimposition) et dont le total de jours de prsence dans le pays de lanne N, plus 1/3 des jours de prsence de lanne N-1, plus 1/6 des jours de prsence de lanne N-2, est suprieur 183 jours.

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vOTRE cOMpTE BANcAIRE BOURSORAMA ESSENTIEL+

Le fonctionnement du Compte de dpts et ses spcificits sont dcrits au Chapitre 1 du Titre II des Conditions Gnrales Boursorama Banque.

Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un compte bancaire Boursorama Essentiel+ : choisissez le type de compte Individuel Joint Indivis (avenant remplir)

Jeffectue (nous effectuons) notre versement initial par chque dun montant minimum de 300 libell mon ordre et sign au dos, tir sur un compte dont je suis (nous sommes) titulaire (s) dans un autre tablissement. ce montant sera disponible ds louverture du compte.
En cas de versement initial suprieur 150 000 E, merci de nous indiquer la justification conomique de ce montant : Epargne Revenu Fortune familiale Donation/hritage Cession dactifs Gain au jeu Contrat dassurance-vie autres

vOS MOyENS dE pAIEMENT

Le fonctionnement des moyens de paiement et leurs spcificits sont dcrits au Chapitre 2 du Titre II des Conditions Gnrales Boursorama Banque.

Je souhaite (nous souhaitons) disposer dune carte bancaire gRATUITE : tablir au nom du Titulaire A Titulaire B carte Bleue visa(1) dbit immdiat dbit diffr carte visa premier(2) dbit immdiat dbit diffr

(1) Conditions de revenu mensuel de 1 350 nets / mois minimum (2 700 nets/mois pour 2 titulaires) ou de 5 000 dencours dans nos livres (10 000 pour 2 titulaires) (2) Conditions de revenu mensuel de 2 400 nets / mois minimum (3 600 nets/mois pour 2 titulaires) ou de 10 000 dencours dans nos livres (15 000 pour 2 titulaires) Dlivrance des cartes sous rserve dacceptation par Boursorama Banque. En cas de non-utilisation de la carte bancaire pendant six mois, Boursorama Banque se rserve la possibilit de solliciter la restitution de ladite carte bancaire.

choisissez le visuel de votre carte Bleue visa

dfaut dindication de votre part, votre Carte Bleue Visa sera ralise avec le visuel classique (1er visuel en partant de la gauche).

Titulaire A Titulaire B

Titulaire A Titulaire B

Titulaire A Titulaire B

Je souhaite (nous souhaitons) disposer de lassurance Moyens de paiement et Achats sur Internet Boursorama protection (1,50 /mois pour un compte individuel et 2,50 /mois pour un compte joint).
Lassurance Boursorama Protection est souscrite auprs de Gan Eurocourtage par lintermdiaire de Gras Savoye.

vous pourrez commander votre chquier (envoi gratuit domicile par courrier simple) en ligne sur votre Espace client ds louverture effective de votre compte bancaire.
0644_fO_fId_MKg_ouvert cpte bque epargne Boursorama, SA au capital de 34 926 624 - RcS Nanterre 351 058 151 - 18, quai du point du Jour 92 100 Boulogne-Billancourt.

vOS cOMpTES dpARgNE

Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un livret A :
Livret A TITULAIRE A
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ........................

TITULAIRE B
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ........................

Le fonctionnement du Livret A et ses spcificits sont dcrits au chapitre 5 du titre II des Conditions Gnrales de Banque. Lapport initial doit tre compris entre 10 et 15 300 . Le taux de rmunration est de 1,75 % nets (taux dintrt en vigueur au 01/08/10 susceptible de modification linitiative des pouvoirs publics). Je dclare (nous dclarons) sur lhonneur ne pas tre titulaire(s) dun autre LIVRET A ou LIVRET BLEU dans quelque tablissement que ce soit.

Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un Livret de dveloppement durable :

Livret de dveloppement durable TITULAIRE A
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ..................

TITULAIRE B
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ..................

Le fonctionnement du Livret de Dveloppement Durable et ses spcificits sont dcrits au chapitre 6 du titre II des Conditions Gnrales de Banque. Le taux de rmunration est de 1,75 % nets (taux dintrt en vigueur au 01/08/10 susceptible de modification linitiative des pouvoirs publics). Lapport initial doit tre compris entre 10 et 6 000 . Je dclare (nous dclarons) sur lhonneur ne pas tre titulaire(s) dun Livret de Dveloppement durable dans un autre tablissement.

Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un compte sur Livret :

TITULAIRE A compte Sur Livret
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ........................ Jopte pour le prlvement libratoire ( dfaut, application de limpt sur le revenu)

TITULAIRE B
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ........................ Jopte pour le prlvement libratoire ( dfaut, application de limpt sur le revenu)

JOINT
par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ........................ Nous optons pour le prlvement libratoire ( dfaut, application de limpt sur le revenu)

INdIvIS (AvENANT REMpLIR)

par virement depuis mon compte Boursorama Essentiel + dun montant de ........................ Jopte pour le prlvement libratoire ( dfaut, application de limpt sur le revenu)

Le fonctionnement du Compte sur Livret et ses spcificits sont dcrits au chapitre 7 du Titre II des Conditions Gnrales Boursorama Banque. Le taux de rmunration est de 2 % sans plafond de versement (taux dintrt annuel brut en vigueur depuis le 15/12/2010 susceptible de variations). Le versement initial doit tre suprieur 10

SIgNATURES
Je bnficie (nous bnficions) dun code offre (facultatif) : oooooooo
Tous vos relevs de comptes sont mis gratuitement votre disposition sur notre site Internet dans la rubriqueRelevs dopration. Toutefois, si vous prfrez recevoir ces relevs par voie postale, vous pouvez en faire la demande auprs de notre Service Clientle (service payant, cf. Brochure Tarifaire). En ouvrant un compte Boursorama Essentiel+, vous bnficierez automatiquement dun dcouvert autoris (pour en connatre le fonctionnement et le taux, reportez-vous aux Conditions Gnrales Boursorama Banque et la Brochure Tarifaire) dun montant minimum de 100 e (400 e avec une Carte Bleue Visa et 1000 e avec une Carte Visa Premier). Je certifie (nous certifions) que les renseignements figurant sur le prsent document sont complets et exacts et dclare (dclarons) avoir reu, pris connaissance et accept toutes les clauses des Conditions Gnrales de Boursorama Banque, des conditions particulires du Livret A, des prsentes conditions particulires et de la brochure tarifaire, ainsi que les Conditions de Garanties inhrentes de lassurance moyens de paiement Boursorama Protection et du Contrat Porteur Carte Bancaire, dont un exemplaire de chaque ma (nous a) t remis ou que jai (nous avons) consult directement sur le site Internet de Boursorama Banque. Je reconnais (nous reconnaissons) comme preuve, pour le passage de mes (nos) instructions sur Internet, les modalits mises en place par Boursorama Banque.

Pour Boursorama :

Fait : ooooooooooooooooooooo le oo / oo / oooo Nom : ................................. Prnom : ...................................

SIGNATURE TITULAIRE A

Nom : ................................. Prnom : ...................................

SIGNATURE TITULAIRE B

Ines Mercereau
Loi Informatique et Liberts : vos donnes personnelles recueillies dans le cadre de ce document sont obligatoires. Elles sont destines Boursorama, qui de convention expresse est autorise procder leur traitement automatis ou non, les communiquer aux personnes morales de son Groupe, partenaires et prestataires de services ainsi quaux personnes mentionnes larticle 17 du Titre I des Conditions Gnrales de Boursorama Banque. Ces donnes sont utilises par Boursorama pour des besoins de gestion et/ou de prospection commerciale. Si vous ne souhaitez pas que vos donnes soient utilises des fins de prospection commerciale, cochez la case ci-contre. Vous pouvez exercer, sans frais, vos droits daccs, de rectification et dopposition (articles 38,39 et 40 de la loi prcite) sur le Site ou en adressant un courrier au Service Clientle de Boursorama Banque, 18 quai du Point du Jour Boulogne-Billancourt (92100).

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fORMULAIRE dE RTRAcTATION dU cOMpTE BANcAIRE

A nous retourner uniquement si vous souhaitez renoncer louverture de votre compte dans un dlai de 14 jours

Titulaire A Identifiant Client : ooooooo Je soussign (e) Nom : Prnom : Monsieur Madame Mademoiselle

Titulaire B (co-Titulaire dun compte joint ou indivis) Je soussign (e) Nom : Prnom : Monsieur Madame Mademoiselle

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Certifie (certifions) avoir souscrit au Compte Boursorama Essentiel+ le oo oo oooo

Boursorama, SA au capital de 34 926 624 - RCS Nanterre 351 058 151 - 18, quai du Point du Jour 92 100 Boulogne-Billancourt.

fORMULAIRE dE RTRAcTATION dU cOMpTE SUR LIvRET

A nous retourner uniquement si vous souhaitez renoncer louverture de votre compte dans un dlai de 14 jours

Titulaire A Identifiant Client : ooooooo Je soussign (e) Nom : Prnom : Monsieur Madame Mademoiselle

Titulaire B (co-Titulaire dun compte joint ou indivis) Je soussign (e) Nom : Prnom : Monsieur Madame Mademoiselle

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Certifie (certifions) avoir souscrit au Compte Sur Livret le oo oo oooo

Boursorama, SA au capital de 34 926 624 - RCS Nanterre 351 058 151 - 18, quai du Point du Jour 92 100 Boulogne-Billancourt.

0644_fO_fId_MKg_ouvert cpte bque epargne

Conformment larticle L. 121-20-12 du Code de la consommation, je bnficie (nous bnficions), sans pnalit et sans avoir en justifier les motifs, dun dlai de rflexion de 14 jours calendaires compter de la signature de mon (notre) Dossier dOuverture de Compte. Dans ce cadre, je demande (nous demandons) Boursorama Banque de clturer mon (notre) Compte Sur Livret ainsi que tous les produits et services que jai (nous avons) pu y associer.

Fait : ooooooooooooooooooo
SIGNATURE TITULAIRE A

le oo oo oooo
SIGNATURE TITULAIRE B

0644_fO_fId_MKg_ouvert cpte bque epargne

Conformment larticle L. 121-20-12 du Code de la consommation, je bnficie (nous bnficions), sans pnalit et sans avoir en justifier les motifs, dun dlai de rflexion de 14 jours calendaires compter de la signature de mon (notre) Dossier dOuverture de Compte. Dans ce cadre, je demande (nous demandons) Boursorama Banque de clturer mon (notre) Compte Boursorama Essentiel+ ainsi que tous les produits et services que jai (nous avons) pu y associer.

Fait : ooooooooooooooooooo
SIGNATURE TITULAIRE A

le oo oo oooo
SIGNATURE TITULAIRE B

fORMULAIRE dE RTRAcTATION dU LIvRET dE dvELOppEMENT dURABLE

A nous retourner uniquement si vous souhaitez renoncer louverture de votre compte dans un dlai de 14 jours

Titulaire Identifiant Client : ooooooo Je soussign (e) Nom : Prnom : Monsieur Madame Mademoiselle

oooooooooooooooooooooooo oooooooooooooooooooooooo

Certifie avoir souscrit au Livret de Dveloppement Durable le oo oo oooo

Boursorama, SA au capital de 34 926 624 - RCS Nanterre 351 058 151 - 18, quai du Point du Jour 92 100 Boulogne-Billancourt.

fORMULAIRE dE RTRAcTATION dU LIvRET A

A nous retourner uniquement si vous souhaitez renoncer louverture de votre compte dans un dlai de 14 jours

Titulaire Identifiant Client : ooooooo Je soussign (e) Nom : Prnom : Monsieur Madame Mademoiselle

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Certifie avoir souscrit au Livret A le oo oo oooo

Boursorama, SA au capital de 34 926 624 - RCS Nanterre 351 058 151 - 18, quai du Point du Jour 92 100 Boulogne-Billancourt.

0644_fO_fId_MKg_ouvert cpte bque epargne

Conformment larticle L. 121-20-12 du Code de la consommation, je bnficie, sans pnalit et sans avoir en justifier les motifs, dun dlai de rflexion de 14 jours calendaires compter de la signature de mon Dossier dOuverture de Compte. Dans ce cadre, je demande Boursorama Banque de clturer mon Livret A ainsi que tous les produits et services que jai pu y associer.

Fait : ooooooooooooooooooo
SIGNATURE TITULAIRE

le oo oo oooo

0644_fO_fId_MKg_ouvert cpte bque epargne

Conformment larticle L. 121-20-12 du Code de la consommation, je bnficie sans pnalit et sans avoir en justifier les motifs, dun dlai de rflexion de 14 jours calendaires compter de la signature de mon Dossier dOuverture de Compte. Dans ce cadre, je demande Boursorama Banque de clturer mon Livret de Dveloppement Durable ainsi que tous les produits et services que jai pu y associer.

Fait : ooooooooooooooooooo
SIGNATURE TITULAIRE

le oo oo oooo