La hemlisis (eritrocateresis) es el fenmeno de la desintegracin de los eritrocitos (glbulos rojos o hemates).

El eritrocito carece de ncleo y orgnulos, por lo que no puede repararse y muere cuando se desgasta. Este proceso est muy influido por la tonicidad del medio en el que se encuentran los eritrocitos. Por ejemplo, en una solucin hipotnica con respecto al eritrocito, ste pasa por un estado de turgencia (se hincha por el exceso de lquido) y luego esta clula estalla debido a la presin. Esto genera una menor cantidad de clulas que transporten oxgeno al cuerpo entre otros elementos como los anticuerpos. Aproximadamente un 85% de los eritrocitos se destruyen extravascularmente, es decir, sin liberar su hemoglobina al plasma. Se produce en el bazo y en menor medida en el hgado y la mdula sea. Se produce al final de la vida media de los eritrocitos, aproximadamente a los 120 das. En determinadas situaciones patolgicas hay un aumento de la destruccin de los eritrocitos intra o extravascular, como consecuencia de:

Unin antgeno-anticuerpo (reaccin transfusional, eritroblastosis fetal), de lesiones mecnicas (como en el fallo de las prtesis de vlvula cardaca), Trastornos osmticos Trastornos enzimticos Trastornos txicos Alteraciones congnitas de los eritrocitos (en anomalas de la hemoglobina o en infecciones).

Causas en el manejo de muestras La hemlisis puede ser provocada por diferentes causas como:

Exceso de velocidad de succin de la muestra. Uso de agujas, jeringas y/o recipientes hmedos. Vaciado inadecuado de la jeringa. Proporcin inadecuada de anticoagulante.

La hemlisis interfiere con las mediciones de potasio, LDH, fosfatasa cida, GTO, GTP, bilirrubinas y creatinina, entre otras. Este efecto tambin se produce en las personas que sufren ahogamiento en agua dulce, cuando el agua de los alvolos pulmonares pasa a la corriente sangunea ocurre la hemodilucin.[cita requerida]

Reaccin transfusional hemoltica inmune inmediata Dr. Lzaro Cortina Rosales y Dra. Mara del Rosario Lpez de Roux RESUMEN La reaccin hemoltica inmediata inmunolgica representa la principal causa de muerte por transfusin. La reaccin antgeno-anticuerpo con la subsiguiente hemlisis de los eritrocitos, desencadena un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica como consecuencia de la liberacin de citocinas (factor de necrosis tumoral a, interleucina 1, interleucina 8, interleucina 6) y activacin de sistemas enzimticos de amplificacin (coagulacin, fibrinlisis, calicrena-bradicinina). La coagulacin intravascular diseminada y el fallo renal agudo son los eventos fisiopatolgicos que dominan el cuadro. Se han desarrollado protocolos pre-transfusionales que ofrecen mltiples peldaos de seguridad, cuyo cumplimiento descarta la ocurrencia de reacciones fatales. Sin embargo, an estn presentes y se sealan como sus causas fundamentales los errores de identificacin, la falta de conocimiento y la negligencia. Palabras clave: hemlisis, reaccin antgeno anticuerpo, citocinas, protocolo pre-transfusional. Hace un siglo, Landsteiner descubri el grupo sanguneo ABO, evento trascendental para el desarrollo de la transfusiologa moderna. Hasta ese entonces, los intentos de transfusin de sangre alognica fueron desafortunados, debido a la ocurrencia de reacciones severas que generalmente terminaban con la muerte del paciente.1 La reaccin transfusional hemoltica aguda (RTHA) se conoce desde las primeras prcticas. En 1667, Jean Baptiste Denis describi los signos clsicos de esta en un paciente que recibi una transfusin de sangre de cordero.1 Hoy, el conocimiento de sus causas, ha llevado al desarrollo de protocolos pretransfusionales estrictos que han disminuido considerablemente su presentacin; sin embargo, an representa la causa principal de muerte asociada con la transfusin.2 La existencia de anticuerpos (Ac) en el plasma del receptor contra antgenos (Ag) presentes en los eritrocitos transfundidos, desencadena la reaccin, que con la formacin del complejo Ag-Ac, dispara la respuesta fisiopatolgica que involucra a mltiples sistemas enzimticos, los cuales determinarn la extensin y severidad de los daos orgnicos. La mayora de las reacciones hemolticas fatales y de las reacciones peligrosas que causan morbilidad importante, resultan de la transfusin de eritrocitos incompatibles para el sistema ABO. Otros Ac como los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy o Kidd son capaces de causar la RTHA, pero rara vez sus resultados son catastrficos.2,3 MECANISMOS INMUNOHEMOLTICOS

En las RTHA estn presentes 2 tipos de hemlisis: intravascular y extravascular. Una de estas suele predominar, lo que est en relacin con el tipo de inmunoglobulina, la concentracin de Ac y el estado del sistema inmunolgico. 4,5 En las reacciones mediadas por IgM predomina la hemlisis intravascular, debido a la capacidad de estos Ac para activar el complemento hasta la formacin del complejo de ataque a la membrana (C5-9).4,5 La destruccin de los eritrocitos ocurre directamente en el torrente circulatorio, lo que determina la presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria. Una proporcin pequea de clulas no son lisadas por este mecanismo debido a la accin protectora de las protenas reguladoras del complemento presentes en el plasma y de las protenas inhibitorias de la membrana celular o porque molculas de IgG se unen a los Ag. Estas clulas son capturadas por el sistema mononuclear fagoctico a travs de los receptores para la fraccin Fc de las inmunoglobulinas G y del componente C3b del complemento, lo que permite su fagocitosis o su destruccin por citotoxicidad celular dependiente de Ac.5,6 La incompatibilidad ABO es el ejemplo clsico de esta reaccin.4,5 Cuando los aloanticuerpos son de clase IgG predomina la hemlisis extravascular, ya que estos no activan el complemento o solo lo hacen parcialmente hasta C3. La destruccin de los eritrocitos recubiertos por inmunoglobulinas y componentes del complemento ocurre en el hgado y el bazo, despus de ser capturados por monocitos y macrfagos a travs de sus receptores para la fraccin Fc de la IgG y del componente C3b del complemento. Es por eso que no suele acompaarse de hemoglobinemia ni hemoglobinuria, sino ms bien de aumento de la bilirrubina indirecta. Una proporcin de clulas sufren hemlisis por el mecanismo de citotoxicidad celular dependiente de Ac. 4-6 Ejemplos de estos Ac son los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy y Kidd.7 FACTORES MODULADORES DE LAS RTHA2 La transfusin de eritrocitos incompatibles desencadena la reaccin Ac-Ag. Sin embargo, la magnitud de esta difiere de un paciente a otro, lo que est determinado por la existencia de una serie de factores que afectan la intensidad de la reaccin, entre los cuales tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Clase y sub-clase de Ac. Capacidad de activar al sistema de complemento. Concentracin plasmtica, afinidad y especificidad del Ac. Densidad y movilidad de los Ag eritrocitarios. Actividad de los macrfagos del sistema reticuloendotelial. Sensibilidad de la membrana eritrocitaria al sistema de complemento. Cantidad de sangre incompatible transfundida. Condicin clnica del paciente. Amplitud trmica del Ac. Localizacin de la hemlisis: intravascular o extravascular.

PAPEL DE LAS CITOCINAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS EN LA RTHA Las citocinas constituyen una gran variedad de protenas hormonas que estn involucradas en la comunicacin celular. Actualmente, su papel en la fisiopatologa de la RTHA es considerado trascendental.8 En este acpite se describen las citocinas que intervienen en la RTHA. Citocinas pro-inflamatorias Interleucina 1(IL-1): Producida por clulas del sistema mononuclear fagoctico. Tiene un potente efecto pirgeno, el cual es mediado por la accin de la prostaglandina E2 sobre el hipotlamo. Sus efectos sistmicos son importantes: estimula la hematopoyesis y la movilizacin de neutrfilos de la mdula sea; en concentraciones suficientes, es capaz de producir colapso vascular, shock y muerte; activa las clulas B y T; induce la expresin de genes de: factor de necrosis tumoral a, interleucina 8 (IL-8), la protena 1 quimiotctica para los monocitos (MCP), interleucina 6 (IL-6), antagonista del receptor de la IL-1(IL-1ra), protenas del complemento, molculas de adhesin (ICAM-1, ELAM-1), endotelina y factor tisular. 8 Factor de necrosis tumoral a(FNT a): Citocina multifuncional producida por los monocitos y macrfagos. Tiene un potente efecto pro-inflamatorio sinrgico con la IL-1. Su accin sobre las clulas endoteliales estimula la liberacin de diversos mediadores: IL-8, MCP, prostaglandinas, xido ntrico, IL 6 y factor tisular, 9 los cuales aparecen vinculados con los efectos fisiopatolgicos que se presentan durante la reaccin hemoltica: aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatacin y activacin de los sistemas extrnsecos y alternativos de la coagulacin. 3,4,10 Estimula adems la desgranulacin de los neutrfilos, la expresin en las clulas endoteliales de molculas de adhesin para los neutrfilos y monocitos (ICAM-1, ELAM) y produce fiebre mediada por el hipotlamo.10 El FNTa suprime la transcripcin del gen de la trombomodulina y promueve su internalizacin por la clula endotelial. Tambin desregula la sntesis de protena S por dichas clulas, factores que contribuyen a la prdida de la propiedad anticoagulante del sistema protena C-protena S.7,11,12 Disminuye la actividad fibrinoltica porque estimula la produccin y la liberacin del inhibidor del activador tisular del plasmingeno tipo 1(PAI-1).12

Su accin sobre el activador tisular del plasmingeno (t-PA) es contradictoria. Segn lo apreciado en modelos experimentales, al inicio ocurre un aumento transitorio, que se cree debido a la liberacin de los grnulos preformados en las clulas endoteliales; sin embargo, posteriormente produce un descenso mantenido de los niveles de t-PA.12 Esto contribuye a la reduccin de la actividad fibrinoltica. IL-6: Producida por clulas del sistema mononuclear fagoctico. Estimula la proliferacin y diferenciacin de los linfocitos B, lo cual favorece la produccin de autoanticuerpos y aloanticuerpos. Activacin de los linfocitos T. Responsable de la sntesis de protenas de fase aguda: fibringeno, complemento y protena C reactiva.3,7,13,14 Quimocinas: Son producidas por clulas del sistema mononuclear fagoctico, con propiedades inflamatorias, pero tienen un rango ms restringido de clulas diana. IL-8: Tiene accin quimiotctica sobre los neutrfilos e induce su activacin, desgranulacin y altera la adhesin de las molculas de superficie. Accin quimiotctica sobre los linfocitos. Induce la liberacin de histamina por los basfilos. 15,16 MCP-1: Tiene accin quimiotctica sobre los monocitos e induce la produccin de IL-1 e IL-6.3,4,15,17 Citocinas antiinflamatorias Receptor antagonista de la IL-1(IL-1ra): Producida por clulas del sistema mononuclear fagoctico. Es antagonista competitivo de la IL-1. El balance entre la IL-1 y el IL-1ra determina la variabilidad clnica de las reacciones hemolticas mediadas por IgG.3,4,13,18 Citocinas en la hemlisis intravascular por incompatibilidad ABO: La infusin de clulas ABO incompatibles inducen la expresin de los genes de FNT a y de IL-1. Los niveles de FNT a alcanzan cifras mximas de 2-4 horas despus de la infusin de los eritrocitos incompatibles, para luego disminuir progresivamente, sin embargo, la actividad de la IL-1 en plasma es mnima, lo cual se cree que es debido a que se encuentra asociada con clulas o con una protena transportadora, o a la presencia de una sustancia que causa interferencia.8,10 La IL-8 y la MCP se secretan despus de a las 4-6 horas y alcanzan niveles mximos a las 24 horas.14,17 La produccin de citocinas en respuesta a la incompatibilidad ABO, requiere de un factor plasmtico lbil al calor, posiblemente el complemento activado.8 Citocinas en la hemlisis mediada por Ac IgG: En las citocinas se aprecian 2 categoras de respuesta:

Altos niveles de respuesta: IL-8, MCP, IL-1ra. Bajos niveles de respuesta: FNT a, IL-1 e IL-6.

No se aprecia aumento significativo en el FNT a hasta despus de las 6 horas de transfundida la sangre incompatible. La IL-1 y la IL-6 quizs promuevan la produccin de aloanticuerpos y autoanticuerpos. La activacin del gen de la IL-1ra ocurre posteriormente, pero independiente de la IL-1. La variabilidad de la reaccin mediada por IgG, puede estar en relacin con el balance IL-1-IL-1ra. La IL-8 y la MCP son producidas de manera progresiva.16 Estas citocinas y mediadores estn presentes tanto en las hemlisis intravasculares como en las extravasculares. Pero en la primera, estas sustancias son liberadas hacia la circulacin sistmica y ejercen su accin sobre muchos tipos celulares, mientras que en la segunda, su accin queda circunscrita al sitio de eritrofagocitosis, fundamentalmente el mbito esplnico; de ah la menor intensidad de sus efectos sistmicos.8,16 MEDIADORES INFLAMATORIOS Factor de Hageman: Es activado por el complejo Ag-Ac y acta como disparador de varios sistemas de amplificacin asociados con las reacciones inmunolgicas:3,19

La fibrinlisis, a travs del activador tisular del plasmingeno. El sistema calicrena-bradicinina. La coagulacin, al activar la va intrnseca.

El papel del factor de Hageman como activador de la va intrnseca en la coagulacin intravascular diseminada (CID) ha sido discutido, y despus de mltiples experimentos, existe el consenso de que su contribucin a la activacin de la coagulacin es pobre y su efecto principal en la reaccin hemoltica es sobre estado hemodinmico, ya que estimula la produccin de bradicinina, la cual, directa o indirectamente causa vasodilatacin por la generacin de xido ntrico y prostaciclina.20,21 Anafilotoxinas C 3a y C 5a: Generadas a partir de la activacin del complemento. Activan a los mastocitos, neutrfilos y clulas mononucleares, en los cuales se produce:

La expresin del receptor (R) C3b.3,19 Liberacin de los grnulos que contienen histamina, prostaglandinas y leucotrienos, responsables de vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y finalmente, de la hipotensin que se desarrolla durante la reaccin.3,19 Ocurre el estallido respiratorio oxidante con la generacin de anin superxido, perxido de hidrgeno, O2 libre y radicales hidroxilo, todos ellos potentes agentes de destruccin celular.3,19 Produccin de mediadores solubles de clulas mononucleares: FNT, IL-8, PGs, factores activadores de la quimiotaxis y activacin de los neutrfilos.3,19

Endotelina 1: Es una sustancia vasoactiva producida por las clulas endoteliales vasculares. Su liberacin es inducida por: trombina, bradicinina, epinefrina e interleucina 1. Es un poderoso agente vasoconstrictor. En la RTHA se considera uno de los agentes causantes de la isquemia a los tejidos

Clasificacin segn su sitio: La hemlisis puede ser extravascular o intravascular. Cuando ocurre un proceso de hemlisis extravascular los eritrocitos fagocitados sufren ruptura de su membrana. La hemoglobina es degradada por enzimas lisosomales y se recupera fierro y aminocidos. El fierro es transportado a la mdula sea para nueva produccin de hemates. A su vez, cuando ocurre hemlisis intravascular la hemoglobina libre se disocia en dmeros a y b , los que se unen haptoglobina u oxidan a metahemoglobina. Luego estas molculas se disocian y liberan el grupo Hemo para unirse a la albmina y hemopexina, lo que permite la captacin del Hemo por los hepatocitos para recuperar el fierro y para producir bilirrubina. La hemlisis intravascular se manifiesta por: Hemoglobinuria, Metahemalbuminemia, Ictericia, Hemoglobinemia, Hemosiderinuria, Hemosiderinuria. El paso final de la hemlisis intra y extravascular ser la conjugacin de bilirrubina por el hepatocito, excrecin de ella a la bilis, conversin de la bilis por parte de la flora intestinal en urobilingeno y urobilina, y por ltimo la excrecin en la orina y heces. En la hemlisis extravascular, al excederse la capacidad del sistema monoctico macrofgico aparecen alteraciones morfolgicas de los hemates como microesferocitosis, clulas mordidas, eritrocitos fragmentados y con inclusiones citoplasmticas. Adems la regurgitacin de hemoglobina libre al plasma provoca disminucin de la haptoglobina. En tanto, en la hemlisis intravascular con destruccin de 20 a 40 ml de eritrocitos al da aparece una reduccin de la haptoglobina a niveles detectables y disminucin de la hemopexina. La deplecin en ambos sistemas (intra y extravascular) provoca aparicin de hemoglobina libre en el suero y orina, y aumento de la metalbmina. Clasificacin patognica: A. Corpusculares: aqu el defecto est en los glbulos rojos, al ser defectuosos son eliminados de la circulacin.

El defecto puede ser: 1. Enzimtico: alteracin cuantitativa o cualitativa de enzimas que intervienen en el metabolismo del glbulo rojo; son poco frecuentes.

Dficit de enzimas de la gliclisis: dficit de piruvato kinasa. Anomalas del metabolismo de nucletidos: dficit de pirimidin 5nucleotidasa. Dficit de enzimas de shunt pentosas y metabolismo del glutatin: G6PD, glutatin sintetasa, glutatin reductasa.

2. Hemoglobina: hay una alteracin en la molcula de la hemoglobina. Aqu entran las hemoglobinopatas y las talasemias.

Existen varias hemoglobinopatas; la hemoglobinopata ms frecuente es la anemia de clulas falciformes o hemoglobinopatas, tambin llamada Drepanocitosis. Aqu hay un aminocido cambiado en la hemoglobina (hemoglobina S) que altera la estructura del glbulo rojo adoptando forma de hoz. Estos glbulos rojos llamados falciformes aumentan la viscosidad sangunea determinando mayor de oclusin de vasos pequeos que determina microinfartos. Se manifiesta clnicamente por anemia crnica con episodios de crisis hemolticas, crisis vasoclusivas (las ms graves son aquellas que ocluyen vasos cerebrales y seos, pero puede afectarse cualquier rgano).

Dentro del grupo de las hemoglobinapatas se encuentra la anemia falciforme o drepanoctica causada por la presencia de hemoglobina S, denominada de esta forma por la caracterstica forma en hoz que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenacin. Es una afeccin mayormente de la raza negra, y desde el punto de vista patognico, la hemoglobina S surge por la sustitucin de un cido glutmico por valina en una de las cadenas de globina de la hemoglobina. La hipoxia, el fro, la acidosis, las infecciones, determinan una desoxigenacin que lleva a un aumento de la falciformacin. Esto determina crisis vasooclusivas, con microinfartos seos, renales, hepticos, etc.; por otra parte este fenmeno conduce a una mayor hemlisis (crisis hemolticas) y crisis aplsicas. Existen dos formas clnicas: la homocigota, que presenta anemia hemoltica y fenmenos vasooclusivos, y la heterocigota (o rasgo drepanoctico), ms frecuente, asintomtica. En estos ltimos slo se pone de manifiesto la enfermedad en situaciones en que disminuye la presin parcial de oxgeno. En el hemograma encontramos una anemia normoctica, normocrmica o ligeramente macroctica con reticulocitosis aumentada, y en el frotis perifrico, abundantes drepanocitos. El diagnstico se confirma mediante la electroforesis de hemoglobina, la cual muestra un componente mayoritario que migra algo por detrs de la hemoglobina F con ausencia total de hemoglobina A normal. El test de falciformacin apoya an ms el diagnstico ante una imagen electrofortica compatible. - Las talasemias son alteraciones en la hemoglobina por falta total o parcial de las cadenas de globina. El 90% de la hemoglobina est formada por el grupo y 4 cadenas de globina (2 alfa y 2 beta). Cuando falta alguna cadena entonces surgen las talasemias. Existen varias talasemias, se deben a mutaciones genticas segn las cadenas afectadas, las llamamos alfatalasemias, betatalasemias. 3. Defectos de membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, acantocitosis y estomatocitosis. Anomalas en la permeabilidad inica: Hidrocitosis congnita y Xerocitosis congnita. La ms frecuente de este grupo es la esferocitosis hereditaria. Es una anemia hemoltica crnica de herencia autosmica dominante con morfologa eritroctica caracterstica (esferocito), en la cual la hemlisis es extravascular. B. Extracorpusculares: aqu la destruccin del glbulo rojo es por presencia de factores externos, del medio en que estn. Como causas de esta anemias se debe mencionar: 1. Hiperesplenismo: la funcin del bazo de retener los glbulos rojos alterados o viejos se extiende tambin a los glbulos rojos normales. En general se debe a otras enfermedades (hepatopatas, linfomas) que al tratarlas disminuye la hemlisis. 2. Anemias hemolticas inmunes: aqu el organismo produce anticuerpos que actan contra los glbulos rojos determinando la hemlisis. Esto puede ocurrir, por ejemplo, luego de una transfusin en que los glbulos rojos transfundidos tienen algn antgeno (sustancia que es considerada extraa por el receptor y ste reacciona formando anticuerpos). Otro ejemplo es el de la enfermedad hemoltica del recin nacido, cuando existe una incompatibilidad entre los glbulos rojos de la madre y el feto. Pero a veces surgen anticuerpos formados por el propio organismo (auto-anticuerpos) por fallas en los mecanismos que regulan el sistema inmune. La formacin de anticuerpos puede ser secundaria a otras enfermedades (lupus, linfomas, infecciones virales como HIV, las anemias inmunohemolticas por anticuerpos calientes pueden ser idiopticas, por drogas o secundarias a virus, mycoplasmas, linfomas, LLcr, otras neoplasias, por inmunodeficiencias o autoinmunes (lupus eritematoso sistmico). Las anemias por anticuerpos fros comprenden el sndrome crioaglutinina idioptico o secundario tambin a infecciones bacteriales: por protozoos (malaria) o bacterias (Clostridium).) o idiopticas (no se determina la causa). C. Otras causas de la anemia hemoltica extracorpuscular son: - la causa mecnica - por ejemplo, los pacientes con vlvulas protsicas cardacas; stas pueden lesionar los glbulos rojos circulantes. - por txicos directos: algunas infecciones, algunos agentes qumicos (arsnico, cobre, plomo), toxinas de animales (araas, ofidios). - Las drogas asociadas a hemlisis por oxidantes (que causan dficit de G6PD) son: Antibiticos: sulfas, nitrofuranos, dapsone, cido nalidxico.