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LESIN quIRRGICA DE LA VA BILIAR

MARIANO E. GIMENEZ
Profesor adjunto de Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina (UCA), Bs. As. Profesor adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Director del Centro de Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Invasiva Minima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina)

DARIO BERKOWSKI
Mdico del Servicio de Ciruga del Hospital Israelita (Bs.As., Argentina)

ANDREA ANDRECCHIO
Coordinadora del Centro de Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Invasiva Minima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina)

La colecistectoma laparoscpica se ha constituido en el tratamiento estndar para la litiasis vesicular sintomtica, pero la frecuencia de las lesiones quirrgicas de la va biliar sigue siendo ms alta que con la colecistectomia abierta. Roslyn analiz el resultado de ms de 42.000 colecistectomias abiertas realizadas en Estados Unidos en 1989 y encontr una incidencia del 0,2% de lesiones sobre la va biliar, y Strasberg en ms de 25.000 colecistectomas convencionales registradas en la literatura desde 1980 encontro una frecuencia del 0,3%, pero el mismo autor en una recopilacin de publicaciones sobre 124000 colecistectomias laparoscopicas refiere una incidencia del 0,5%. Desde la descripcion de Davidoff que relacion las lesiones quirrgicas de la va biliar post colecistectomias laparoscopicas con la curva de aprendizaje del mtodo, era de esperar una disminucin de las mismas. Sin embargo, en una publicacion reciente de Wherry en ms de 10.000 casos de colecistectomias laparoscopicas en los Hospitales Militares de Estados Unidos, no mostr una disminucin significativa con respecto a lo acontecido en las mismas instituciones en los inicios de la ciruga laparoscpica. Berci registro la misma frecuencia de lesiones quirrgicas de la va biliar en dos etapas diferentes del Ceadar Sinai de los Angeles y en nuestro Pas, una primera encuesta multicentrica realizada por los doctores Ferraina y Mazzariello en 1992 resulto similar a la referida por Pellegrini en su relato oficial dos aos ms tarde. Por otra parte, el nmero de reparaciones de la va biliar por lesiones quirrgicas post colecistectomas laparoscpicas analizadas en una encuesta Nacional realizada por Perera y de Santibaez puso de manifiesto que muchas de estas lesiones no se diagnostican durante la operacin y que el cirujano responsable de la misma en casi el 60% de las veces no tiene experiencia en su resolucin quirrgica. El nmero de pacientes tratados por lesiones quirrgicas (en nuestra experiencia de ms de 140 casos) ha crecido en los ltimos aos desde la implementacin de la ciruga laparoscpica, siendo llamativo el nmero de enfer mos deriGIMENEZ M, BERKOWSKI D y ANDREACCHIO A; Lesin quirrgica de la va biliar. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-458, pg. 1-6. 1

vados con fracasos de intentos de reparacin, especialmente de estenosis post hepaticoyeyunoanastomosis realizadas por el cirujano responsable de la lesin. ETIOLOGA DE LA LESIN Algunas lesiones del conducto biliar se obser van despus de una colecistectomia realizada por cirujanos inexpertos o en vas de for macin, pero muchas ocurren despus de una colecistectoma realizada por cirujanos experimentados, que se encuentran que han daado la va biliar en el curso de una colecistectoma sencilla. Como lo sealara Grey en 1944, la lesin puede tener lugar incluso en manos del cirujano ms capaz y experimentado. Dentro de todos los mecanismos de injuria durante una colecistectoma laparoscpica, consideramos como principales: - Interpretacin errnea del cstico - Seccin del heptico derecho - Lesin por electrocoagulacin - Desgarro cstico coledociano La realizacin de una colangiografa intraoperatoria no disminuira el nmero de lesiones quirrgicas, pero si su gravedad. Al realizar la colangiografa en for ma sistemtica (postura que suscribimos), se podr objetivar litiasis insospechada y deter minar, por ejemplo una mala interpretacin del coldoco como cstico, evitando una reseccion de la va biliar. De 72 pacientes con estenosis biliar postcolecistectoma estudiadas por Blumgart, en el 71% no se haba realizado una colangiografa intraoperatoria. En un trabajo del autor Gimnez en 19982, se ober v que 56 pacientes tratados con lesiones quirrgicas de la va biliar en el periodo 1992 - 1997, solo se le haba realizado una colangiografa intraoperatoria al 27% de los casos, no interpretando la falta de relleno proximal en 1/3 de ellos. Por ello, el autor considera aun peor que no hacer una colangiografa, no prestar debida atencion a sus resultados.

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TIpO DE OpERACIN Colecistectoma convencional Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma laparoscpica pERODO 1985-1989 1989-1991 1992-1994 CASOS OpERADOS LESIONES quIRRGICAS 1200 1234 1143 2 7 6 pORCENTAjE (%) 0,17 0,56 0,52

Cuadro 1. Frecuencia de las lesiones quirrgicas de la va biliar. Estudio en un Centro (Cedars Sinai Medical Center).

DIAGNSTICO INTRAOpERATORIO DE LESION quIRuRGICA El dao del rbol biliar puede ser reconocido en el momento de la operacin, en el postoperatorio inmediato, o en algunas oportunidades, meses o anos despus. Se considera la clasificacin publicada por Wherry en el Annals of Surgery en 19942, como la mejor para deter minar el tipo de lesin y por ende su eventual pronostico y tratamiento. Tipo I: Lesion lateral o parcial

Tipo II:

Transeccin

Tipo III:

Reseccin

Fig. 1. Lesin de va biliar: Tipos de lesin (modificada de Wherry)

Ante una lesin detectada en el acto quirrgico, se proceder a la conversin si se estuviera realizando la colecistectoma en for ma laparoscpica y el recambio del equipo quirrgico por otro entrenado en ciruga biliar. Lamentablemente, esto no es siempre factible. El tratamiento quirrgico de las injurias diagnosticadas intraoperatoriamente depender de su severidad, pero excepto en las lesiones laterales o puntifor mes de la va biliar (Tipo I de Wherry), en donde se puede efectuar una reparacin sobre un tubo de Kehr, las transecciones y/o resecciones deben ser tratadas mediante una anastomosis biliodigestiva. Desde el punto de vista tcnico, en la reparacin de la va biliar lo importante es la bsqueda de tejido biliar sano, resecando la zona cicatrizal, el afrontamiento de mucosa yeyunal con un asa desfuncionalizada (en Y de Roux), la anastomosis alta, evitando las estenosis isqumicas y la utilizacin del heptico izquierdo previo descenso de la placa hilear a lo Hepp Couinaud.
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Se considera que las ventajas de dicha anastomosis se fundamentan en que, al aprovechar la bifurcacin biliar y poder extenderla hacia el borde inferior del heptico izquierdo, per mite obtener una mejor boca anastomtica y, siguiendo los estudios de Northover y Terblanche sobre vascularizacin de la va biliar, se obser va que el mayor aflujo sanguneo de la va biliar proviene de abajo (60%), a travs de dos pequeas arterias (0,3 mm. de dimetro) de hora 3 y 9, muy vulnerables y con seguridad daadas en la lesin o reparacin. Por el contrario, la va biliar en la confluencia heptica recibe un excelente aflujo sanguneo por ramas directas. Un aspecto nuevo durante las lesiones producida por ciruga laparoscpica es la gravedad de las mismas y la necesidad muchas veces de reparar vas biliares finas que requieren lentes de aumento y de material apropiado para su anastomosis, siempre reabsorbible. Por otra parte, si la reseccin biliar fue realizada con electrocauterio, se deber resecar la va biliar comprometida para evitar futuras estenosis cicatrizales. Sin embargo, independientemente de la tctica empleada, la experiencia referida al tratamiento inicial de una lesin quirrgica cuando este es realizado por el cirujano responsable de la lesin es muy mala, como se puede obser var en varios trabajos publicados en los ltimos aos. Los factores que pueden incidir en la evolucin de una reparacin de la va biliar fueron analizados por Steward, concluyendo que la visualizacion radiolgica del rbol biliar preoperatoria y la experiencia del cirujano son los ms importantes. Por ello, se considera que si el grupo actuante durante la lesin no tiene experiencia en la reparacin de la misma, debe realizar en la lesin tipo II de Wherry una anastomosis sobre tubo de Kehr y si se realizo reseccin biliar (tipo III), un abocamiento al exterior a travs de un catter en la va biliar y derivar al paciente a un Centro especializado. DIAGNSTICO pOSTOpERATORIO INMEDIATO DE LESIN quIRRGICA BILIAR La mayora de las injurias no se diagnostican durante la operacin, como ha sido referido en varios trabajos, y la fuga biliar con inflamacin periportal y sepsis suele complicar el manejo de estos pacientes, que habitualmente se presentan con ictericia, coleperitoneo o fstula biliar externa. Lo importante en esta etapa es que los enfermos no deben

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Dolor, hipertermia y leucocitosis

Ecografa

Diagnstico de coleccin Visualizacin de higado, va biliar y pncreas

Drenaje percutneo

Resolucin

Persiste cuadro infeccioso

Fistula biliar por drenaje

Fig. 3. Nivel de la estenosis, segn la clasificacin de Bismuto Tipo I: Estenosis baja del conducto hepatico; con un mun del conducto heptico mayor a 2cm. Tipo II: Mun del conducto heptico medio, menor de 2cm. Tipo III: Estenosis alta (hiliar), con ausencia del conductoheptico y confluencia intacta. Tipo IV: Destruccin de la confluencia hiliar; conductoshepticos derecho e izquierdo separados.

Tomografa

Si el dbito Si el dbito disminuye se mantiene o aumenta

el manejo de las colecciones, colangitis o fugas biliares, mediante la colocacin de un catter endobiliar. ESTENOSIS LuEGO DE LESIN quIRRGICA DE LA VA BILIAR Para determinar el nivel de la estenosis, consideramos de utilidad la clasificacin propuesta por Bismuth (modificada). Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Previo a la reparacin, una vez tratada eventuales colecciones o fugas biliares y descartada la hipertensin portal con fibrosis heptica, es necesario la implementacin de diversos estudios radiolgicos. La ecografa es un excelente medio para demostrar dilatacin de los conductos intrahepticos, pero es de poco valor como demostracin precisa de la extensin de estenosis y no tiene valor si los conductos no estad dilatados. En nuestra experiencia, esto ocurrio en el 50% de los casos y puede ser atribuido a fibrosis periportal y la existencia en algunos casos de pasaje de bilis al exterior (fstulas biliocutneas) o al tubo digestivo por estenosis parciales o fstulas biliodigestivas. La colangiografa retrograda endoscpica no es efectiva en estenosis completas pues solo per mite obser var el coldoco distal. Sin embargo el procedimiento puede ser provechoso en estenosis incompletas y puede ser el primer procedimiento en un paciente que presente ictericia en el postoperatorio como primer sntoma y se quiera descartar el diagnstico diferencial de litiasis residual de coldoco.3 La colangioresonancia per mite un mapeo de la va biliar, principalmente en los casos de va biliar dilatada. La aerobilia dificulta la visualizacion de los conductos y el diagnstico de litiasis concomitante. La colangiografa percutnea transheptica continua siendo el estudio clave. La posibilidad de opacificar la va biliar es prcticamente del 100% en Centros especializados, per mitiendo demostrar el nivel y la extensin de la estenosis. Se debe tener especial cuidado en delinear todas las ramas del rbol biliar intraheptico, en particular en casos de estenosis altas, donde se obser varan la va biliar derecha, iz3

Normal Focos no drenados

Descartar Drenaje Conducta colangitis percutneo expectante lesin o relaparoscopa visceral Fistulografa

Se observa causa No Conducto aberrante Clips Lesin cistico quirrgica

CRNM CRE

Papilotoma endoscpica y colocacin de stent

Fig. 2. Algoritmo de manejo ante una coleccin en el postoperatorio de una colecistectomia laparoscpica. CRNM: Colangioresonancia nuclear magntica CRE: Colangiografia retrograda endoscpica

ser sometidos inmediatamente a una reoperacin sin tratar previamente las colecciones abdominales mediante drenajes percutneos o la va biliar mediante una endoprtesis cuando existe fuga biliar. Esto permite la recuperacin del paciente y se puede esperar a la resolucin de la inflamacin asociada a la fuga biliar que dificulta la ciruga reparadora.3 Con respecto al rol de la ciruga percutnea en el tratamiento de estas lesiones, creemos que es fundamental para

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ner un acceso no quirrgico a la misma y poder dilatar posibles estenosis. Esta tcnica fue adoptada por Hutson en pacientes seleccionados, pero su uso no se popularizo La extrapolacin de tcnicas vasculares de angioplastia, trasladadas a la va biliar, con materiales especficos, per mitieron la cateterizacin y dilatacin de estenosis biliares Molnar en 1978, describe la primera serie de dilatacin percutnea transheptica con baln en un grupo de anastomosis bilioentricas estenosadas.5 TCNICA Luego de colocada una va venosa se procede a la profilaxis antibitica y a la sedacin con midazolam y analgsicos. La atropina disminuye la incidencia de nuseas y vmitos durante el procedimiento. Se emplea para la puncin transparietoheptica una aguja N 22 o 23 (0,7mm de dimetro externo) de 15 cm de largo, tipo Chiba. La opacificacin de la va biliar puede realizarse a travs de la va biliar izquierda o derecha; por ello es importante la realizacin de una ecografa previa al procedimiento para objetivar el canalculo ms dilatado. En caso de ingresar por la va izquierda se debe sumar al apoyo radiolgico el ecogrfico. En caso de realizarse la puncin derecha, se elige un espacio intercostal derecho en la lnea axilar media o anterior, en relacin caudal con el seno costodiafragmtico. Despus de efectuar antisepsia y anestesia local de la piel y tejido celular subcutneo hasta el peritoneo, la aguja fina es colocada en el interior del hgado, bajo control fluoroscpico, de modo que el extremo de la aguja se dirija hacia el cuerpo vertebral de la D 12, la direccin de la aguja debe ser paralela a la mesa fluoroscpica. A medida que la aguja es retirada, se inyecta lentamente el material de contraste hasta localizar el sistema ductal, obteniendo bilis para cultivo y antibiograma. Una vez realizada la colangiografa y obser vado el nivel y localizacin de la estenosis se procede a recolocar la aguja en el lugar a drenar, se ingresan alambres guas y dilatadores hasta lograr colocar un catter. Aunque la obstruccin parezca completa, casi siempre es posible manipular el catter y la gua de alambre a travs de la estenosis y llegar al yeyuno. Si la obstruccin no se puede resolver con el proce-dimiento inicial, se mantiene un drenaje externo durante 24 a 48 horas, mediante el empleo de un catter adecuado suturado a la piel y luego se llevan a cabo intentos similares para atravesar la obstruccin. En esta patologa, los intentos son exitosos despus de uno o dos das de descompresin, probablemente debido a una disminucin ulterior del proceso edematoso que acompaa a estas estenosis. Los agujeros laterales proximales deben encontrarse dentro del sistema biliar por arriba de la obstruccin y los distales en yeyuno. El catter se sutura a la piel y se conecta una llave de paso de tres vas para per mitir eventuales lavados. De este modo la bilis puede drenarse hacia una
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Fig. 4. Nivel de la estenosis de Hepaticoyeyunoanastomosis Tipo 1: La estenosis se encuentra a nivel del carrefour heptico. Tipo 2: La estenosis separa el heptico derecho del izquierdo. Tipo 3: La estenosis llega a ramas segmentarias izquierdas y/o derechas.

quierda y el conducto paramediano. Las placas de perfil pueden demostrar el desplazamiento hacia atrs del hilio en casos con atrofia severa del lbulo derecho. En los casos donde ha habido una hemorragia excesiva en el momento de la lesin quirrgica o existe alguna sospecha de lesin vascular concomitante; se proceder a realizar una arteriografa selectiva de arteria heptica y portografia por examen de las placas de la fase tarda despus de la inyeccin arterial esplacnica de medio de contraste. El mejor mtodo para restablecer el drenaje biliar es una anastomosis biliar, siguiendo los parmetros tcnicos especificados anterior mente. REESTENOSIS LuEGO DE HEpATICOyEyuNOANASTOMOSIS
pOR LESION quIRuRGICA

El seguimiento de los pacientes con anastomosis biliodigestivas debe realizarse mediante parmetros clnicos, de laboratorio (en especial la fosfatasa alcalina) y de imgenes (ecografa, colangioresonancia). Cuando se obser ve un aumento de la fosfatasa alcalina, con episodio de colangitis, nos encontramos ante una estenosis de la anastomosis, que puede no acompaarse de dilatacin biliar intraheptica. El tratamiento inicial ser el drenaje percutneo uni o bilateral, con el propsito de realizar un diagnstico preciso, tratar la colangitis y evaluar el tratamiento a seguir. En las estenosis de las anastomosis biliodigestivas, nuestra opinin es que la dilatacin percutnea con baln debe ser el primer tratamiento una vez resuelta la colangitis, dejando reser vada la ciruga a los casos de mala evolucin o estenosis con graves defectos tecnicos, como por ejemplo la exclusin de un conducto heptico en la anastomosis biliodigestiva, una anastomosis baja o anastomosis con duodeno. Debido a que a nuestro entender la problemtica en los pacientes con anastomosis biliodigestivas es diferente a la estenosis primaria benigna y condiciona una mayor gravedad, planteamos agruparlos segn la siguiente clasificacin. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 En 1965, una nueva tcnica de manejo de las estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis fue propuesta por Thomford y Hallenbeck, basada en un estudio en animales en donde se dejaba un estoma subcutneo del yeyuno utilizado en la anastomosis biliodigestiva, con el propsito de te-

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bolsa exterior o yeyuno, si la llave de paso se cambia. Durante los primeros das que siguen al procedimiento, la bilis (generalmente infectada) se drena al exterior y se mide la excrecin. En ocasiones es necesario realizar drenaje separado del conducto heptico izquierdo y derecho, deter minando un drenaje bilateral de la va biliar. Una vez pasado el cuadro de colangitis, se procede a la dilatacin de la estenosis. Se coloca el catter baln de modo que este quede montado sobre la lesin. Durante 3 minutos se mantiene el baln inflado a 6 atmsferas de presin y a 8 a 10mm de dimetro, usando radioscopa para controlar el grado de distensin. El procedimiento se repite en tres sesiones, en for ma ambulatoria o con internacin de 24 horas. La respuesta cualitativa del mtodo se comprueba mediante colangiografa, y la respuesta cuantitativa se objetiva con medicin manomtrica de presiones en la va biliar. El paciente queda con un catter, de 8 french de dimetro, cerrado por 30 a 60 dias, donde luego de un control para demostrar per meabilidad de la anastomosis, se retira. Las contraindicaciones de la dilatacin percutnea son la sepsis, la coagulopata no corregible y obviamente el no poder franquear la estenosis. En cuanto a la va de acceso a la estenosis, puede sumarse a la transparietoheptica, la yeyunal, por puncin directa del asa yeyunal, previamente fijada al peritoneo y marcada con clips metlicos; como propugna Adam, esta va ofrecera como ventajas disminuir la molestia y morbilidad asociada con el drenaje transheptico, acceder a todos los segmentos hepticos con una sola puncion y per mitir controles con muy baja morbilidad en el seguimiento a largo plazo. En las series publicadas no se obser va correlacin entre per meabilidad y tamao del baln utilizado, nmero de sesiones, presin generada y tiempo de insuflacin. Pero tal vez el tema ms polmico, sea el tiempo que deba dejarse el drenaje una vez que se procedi a la dilatacin percutnea. Es as que autores como Ferrucci, lo dejan entre 6 y 12 meses y otros como Mueller 2 semanas Pellegrini en un estudio en 50 pacientes con estenosis recurrentes tratadas quirrgicamente, no obser v correlacin entre el uso de tutores y disminucin del nmero de reestenosis. Mac Allister sugiere que un drenaje dejado largo tiempo no slo no mejorara una eventual reestenosis, sino que producira una reaccin tipo cuerpo extrao que aumentara la fibrosis y por consiguiente la aparicin de una nueva estenosis. Por ltimo, la presencia de un drenaje por largo tiempo, per mite la introduccin de bacterias en el rbol biliar favoreciendo una eventual sobreinfeccin de la misma. Quedara por lo tanto, como nica ventaja potencial del drenaje postdilatacin, el facil acceso a la va biliar para control y eventual retratamiento.1 El empleo de prtesis metlica expandible en patologa
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CLASIFICACION DE RESuLTADOS
Clasificacin Colangitis Fosfatasa alcalina Normal Elevada Elevada Elevada Radiologia

Excelente Bueno Regular Malo

No No Mejora Igual o peor

Sin obstruccin Sin obstruccin Obstruccin o Calculo Obstruccin o Calculo

benigna de la va biliar es controversial y consideramos su empleo solo en casos muy seleccionados. Motiva esta conducta que a diferencia de la dilatacin, el empleo de estas prtesis comprometen y dificultan la eventual ciruga de rescate. Por otra parte, en un reciente trabajo, se comparo los resultados entre dilatacin con baln y prtesis metlica expandible en un seguimiento a 2 aos y la diferencia obser vada no tuvo significacin estadstica. Dentro de las complicaciones del mtodo, la potencialmente ms grave es la hemobilia. La misma puede obser varse hasta en el 30% de los casos y puede requerir una arteriografa selectiva con embolizacin. En general aumentando el dimetro del catter es suficiente para detener el sangrado. ANLISIS DE LOS RESuLTADOS Muchos factores influyen sobre el pronstico y resultado de las estenosis benignas luego de lesin quirrgica de la va biliar. Los principales son la cantidad de operaciones previas, la localizacin de la estenosis, el tamao de la va biliar a reparar, y el tipo de reparacin. En la tasa de morbimortalidad influye la cantidad de operaciones previas, la presencia de antecedentes infecciosos importantes, la focalizacin de la estenosis, el nivel de albmina srica antes de la operacin y la presencia de hipertensin portal y fibrosis heptica. La objetivacin de los resultados obtenidos puede evaluarse con la clasificacin propuesta por Schweizer en 1991. Esta clasificacin para la evaluacin de los resultados tardos del tratamiento de las estenosis incluye parmetros clnicos, humorales y radiolgicos; lo que la hace una clasificacin completa y sencilla.4 En nuestra experiencia, al ao del tratamiento, el 83% de los pacientes operados y el 78% de los pacientes dilatados en for ma percutnea presentaron una evolucin buena o excelente. El tratamiento combinado percutneo/quirrgico per miti elevar los resultados al 89%. Nuestros resultados satisfactorios luego de dilatacin percutnea en los pacientes seguidos por ms de 5 aos, se encuentran en el orden del 63%. La evolucin a largo plazo de las lesiones reparadas post

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colecistectoma laparoscpica no se conocen, pero de cualquier manera aun en seguimientos cortos, los trabajos publicados revelan algunos fracasos, que seguramente sern mayores con el transcurso del tiempo, ya que como lo demostr Pitt, solo el 68% de las reestenosis se desarrollan durante los primeros 3 aos. Lamentablemente, algunos casos evolucionan desfavoraBIBLIOGRAFA 1. 2. FERRAINA, P. Y GIMNEZ, M.:. Lesin quirrgica de la va biliar. PROACI, Tercer Ciclo, Modulo 2. 1999, pag. 29-53 GIMNEZ, M..: Estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis luego de lesin quirrgica de la va biliar: tratamiento percutneo. Rev. Argent. Cir;75(3/4):111-20, sept.-oct. 1998

blemente aun con tratamiento combinado (percutneo / quirrgico), desarrollando hepatopatas crnica y ter minando en una lista de espera para el trasplante heptico. Las estenosis intrahepticas en algunos enfer mos son la expresin de lesiones isqumicas obligando a dilataciones sectoriales o cuando existe atrofia lobar a resecciones hepticas.

3. 4. 5.

LILLEMOE KD.: Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg. 2000 Sep;232(3):430-41. STRASBERG, S.: Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(5):543-7. Review. TSALIS, P.: Management of bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003 Jan;17(1):31-7.