HEMODILISIS CONCEPTOS. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA DILISIS. CUIDADOS La I.R.C.

es aquella situacin patolgica en la que se produce un fracaso global de todas las funciones renales, alterndose por tanto la funcin depuradora, la funcin reguladora y las funciones endocrino-metablicas del rin. La prdida de las funciones depuradora y reguladora origina retencin de productos metablicos txicos y alteracin en el volumen, en la concentracin de solutos y en el equilibrio cido-base de los distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la vida del paciente hasta acabar con ella, a menos que se establezca una sustitucin de estas funciones. La prdida de las funciones endocrino-metablicas originan alteraciones notables en el organismo, sin embargo, no compromete la vida del paciente, aunque alteran la calidad de vida del mismo. La solucin ideal sera aquella que permitiera sustituir eficazmente la totalidad de las funciones perdidas; sin embargo todava desconocemos muchas de las funciones renales, y de aquellas conocidas solamente nos es posible suplir las que afectan a los mecanismos excretores renales. En los ltimos 30 aos las tcnicas sustitutivas de la funcin renal han experimentado un tremendo progreso que las han transformado de un procedimiento experimental lleno de riesgo, en un medio teraputico de evidente eficacia y suficiente seguridad. Para sustituir estas funciones disponemos de distintos procedimientos de depuracin extrarrenal como son HD y DP, segn sea la membrana utilizada, y otros procedimientos de desarrollo ms reciente como la ultrafiltracin y la hemoperfusin. En el ltimo quinquenio estas tcnicas reservadas antes a unos cuantos hospitales de vanguardia se han extendido a todas las intituciones sanitarias, e incluso han rebasado el mbito hospitalario; en la actualidad en el mundo se realiza un mayor nmero de HD en centros satlites o en el domicilio de los propios pacientes que dentro de las instituciones sanitarias. Pocas reas de la medicina mantienen en tantos frentes un ritmo de progreso como ante el de la Nefrologa. Ello obliga a una actualizacin constante de cualquier tema de la misma. De todos los procedimientos que ha tenido mayor difusin y aplicacin ha sido la HD. CONCEPTO DE LA HEMODILISIS La HD est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica de los solutos a travs de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a travs de una membrana de este tipo. De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltracin, se ajustar el volumen de los lquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la funcin excretora del rin. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, debern intentar suplir de otro modo, pues slo el trasplante puede realizarlas por entero. INDICACIN DE HD Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cundo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cmo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento. En la actualidad, la indicacin para comenzar el tratamiento con HD est clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los sntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal. Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta sntomas claros de uremia. Porm ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parmetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD. Nosotros, al igual que la mayora, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, segn la situacin clnica y la presencia o ausencia de sntomas urmicos. El segundo problema a resolver es la indicacin o contraindicacin del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisin de si debe o no ser incluido en programa de HD. En la actualidad la relajacin de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC. Esto ha hecho que aumente el nmero total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el nmero de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son transpplantables lo que supone una elevacin porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo. MANEJO DEL PACIENTE ANTES DE INICIAR HD Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer la evolucin de la funcin renal, vigilar la posible aparicin de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la administracin de drogas nefrotxicas. En esta situacin, es conveniente que el paciente est informado de su situacin y de la evolucin futura de su enfermedad hacindole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD. Debe informrsele de la realidad de la HD transmitindole la seguridad de que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta informacin debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptacin psicolgica a la misma. Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo ms normal posible sin ms limitaciones que las obligadas por la sintomatologa clnica del mismo o cuando se trate de actividades que pueden entraar riesgos especiales en s mismo. La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calricas y proticas del paciente. Debe recibir una dieta normocalrica y una cantidad de protenas, alrededor de 1G/Kg de peso/da para evitar la desnutricin. El principal problema de este perodo es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y estable. El ms adecuado es la FAVI. Como sta tarda varias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelacin a la fecha prevista para iniciar la HD. En la mayor parte de los pacientes, el momento ms adecuado para realizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fstula, en las que puede presumirse un deterioro ms rpido de la funcin renal y en las que se aconseja un comienzo ms precoz con HD. Llegados hasta aqu en que vamos a empezar a hacer una HD quera hacer unas pequeas reflexiones, de cual es nuestro papel como enfermeros-as, cmo vamos a cuidar a los pacientes y cmo son nuestros enfermos con IRC

Se que todas las personas a las que va dirigido este curso son ya profesionales, pero creemos necesario establecer un concepto comn de la profesin de enfermera, ya que este concepto se suele ver condicionado por la manera en que cada uno recibi su preparacin profesional y por las condiciones en que se ejerce la profesin. Es evidente que a medida que nuestra estructura social se ha ido haciendo ms compleja, las actividades de los miembros de la sociedad tienden a ser ms especializados, el aumento de conocimientos cientficos y tecnolgicos han dado lugar a que slo las personas debidamentem cualificadas estn autorizadas a asumir determinadas responsabilidades. Se define una profesin como una ocupacin con componentes ticos encaminados a incrementar el bienestar humano y social; se diferencia de un oficio en que posee un conjunto de conocimientos propios basados en principios sociales y cientficos, pero dichos conocimientos han de ser desarrollados cientficamente y sometidos a la prueba de la experimentacin. Estos conocimientos propios de una profesin son los que el profesional utiliza para identificar y resolver problemas. Deca un filsofo ( Whitheall) que la anttesis de una profesin es un empleo basado en actividades rutinarias y modificado por los ensayos y errores de la prctica individual. Hay quienes opinan que en enfermera slo algunos aspectos son profesionales, es por lo que la enfermera profesional ha de ser un servicio dedicado a lograr el bienestar humano y social y lo llevar a cabo aplicando unos conocimientos y habilidades, al mantenimiento o restauracin de la salud, a la prevencin de las enfermedades y al cuidado de los enfermos, Como vemos la responsabilidad de enfermera es prestar cuidados al indivduo, familia y comunidad ocupndose de los aspectos psicosomticos, psicosociales de la vida que afectan tanto a la salud como a la enfermedad e incluso a la muerte. La enfermera no es una serie de actividades aisladas sino que se desarrollan en igualdad con otras disciplinas sanitarias completndose y prestando servicios conjuntamente, el servicio de enfermera es un sistema diferenciado con entidad propia dentro del sistema sanitario. Para conseguir unos servicios de enfermera seguros y eficaces la enfermera/o deber poner o procurarse los conocimientos o recursos necesarios para prestar bien sus cuidados. El hecho de que la enfermera/o est en contnuo contacto con el paciente le confiere responsabilidades adicionales, la enfermera/o que suministra cuidados tendr que evaluar contnuamente la atencin prestada con el fin de mejorarla. El arte caracterstico de la enfermera es la habilidad para cuidar al enfermo. Cuidar es un proceso contnuo que requiere una valoracin global de las personas necesitadas de cuidado. Cuidar es el ncleo de la disciplina enfermera. Si estas dos premisas son ciertas, y as es seguir los expertos, hace falta que las enfermeras especialistas en cuidar personas con enfermedades crnicos enfoquen los cuidados de enfermera con una perspectiva integral, de forma tal que siempre hemos de tener en cuenta que los problemas psquicos repercuten negativamente en lo corporal, viceversa, los problemas orgnicos corporales lo hacen en la esfera psquica. Todos los pacientes que sufren una enfermedad renal crnica han de hacer frente a una serie de adaptaciones a un estilo de vida consecuencia de las repercusiones de la enfermedad sobre un estado anmico y corporal. Nuestro papel, nuestra relacin con el paciente renal crnico viene determinado por tres factores fundamentales. 1 La situacin mdica del paciente Es decir, que est afecto de una IRC no complicada o complicada. Indudablemente el paciente libre de complicaciones va a ser ms manejable y requerir menos cuidados que aquel otro con IRC complicada. 2 La estructura psicolgica En la que hay que tener en cuenta -La personalidad previa del paciente -El estado de nimo que experimenta para enfrentarse y aceptar la enfermedad de cuya respuesta ( o encaje) por parte del indivduo va a depender su vida ligada al tratamiento de la IRC -Las variaciones psicolgicas durante el tratamiento ya sea por inadaptacin al rgimen teraputico, inadaptacin a la mquina, a la toma de medicacin, etc. Ya sea por las repercusiones psquicas de complicaciones somticas. 3 La problemtica socio-econmica En que est envuelto el paciente, problemas familiares, conyugales o de relacin con los hijos, o con un crculo de amistades ( le miran como a un minsvlido ), problemas laborales ( prdida de empleo ), inseguridad econmica. En resumen, la situacin del paciente se ve enmarcada dentro de un cuadro de ansiedad relacionado no slo con el miedo a la prdida del bienestar fsico, sino con la dificultad incrementada en mantener el empleo, en el estrs familiar. No obstante, todos los pacientes no reaccionan igual frente a la enfermedad y esta reaccin va a depender de una serie de factores que inciden en la rehabilitacin del paciente y algunas de las cuales son modificables en sentido positivo por la labor del grupo asistencial. Esos factores son: 1.- La edad. Difiere la reaccin de un nio que empieza a vivir y ve cortada sus posibilidades de libertad y proyeccin futura, a la de un adulto y esta a la de un anciano. 2.- La personalidad previa ( ya comentada) 3.- La situacin cultural, que determina que haya diferentes planteamientos ante la vida, a mayor cultura mayor sentimiento de enfermedad. 4.- La situacin socio-econmica. A mayor estabilidad econmica, menor incidencia de su enfermedad. FUNCIONES DE LA ENFERMERA La enfermera por su relacin estrecha con el enfermo tiene una importante labor que hacer. En primer lugar prestarle ayuda psicolgica, pero para que pueda prestarle esa ayuda, es preciso que la enfermera/o cuente con la confianza del enfermo, que va a ganar slo cuando acte con relativa independencia, asumiendo responsabilidades y poder ( de ejecucin mdica) que le van a venir ciuando se encuentre segura de su tcnica y responsable de su gestin. Es necesario pues que infunda confianza al enfermo.

La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que siempre es necesario adaptarse al nivel del paciente ayudndole principalmente con una labor Informativa De acercamiento mediante el dilogo. PAUTAS PARA UNA INFORMACIN EFICAZ La informacin es una de las funciones de la comunicacin, una informacin eficaz depende del que escucha, del clima adecuado y de la emisin del mensaje. En los mensajes hay que hacerles hincapi en lo esencial, repetir ideas bsicas, utilizar palabras simples, no tcnicas, poner ejemplos cotidianos, comprobar la comprensin de los mensajes emitidos Mensajes claros, cortos, concretando Actitud amistosa, cercana Emisin organizada de mensajes En todos los casos la enfermera ha de tener una actitud acogedora, comprensiva, flexible, humana, cooperativa y personalizada. Ha de tener experiencia y formacin suficiente para dar la informacin adecuada. Esta informacin va a dar un resultado positivo ya que resta angustia al enfermo y le hace colaborador responsable de su tratamiento. Se le informar sobre: Cuestiones tcnicas. Qu es la dilisis, cuales su finalidad Explicaciones sobre medidas a tomar con la dieta Restriccin de lquidos para evitar sobrepeso Accin de los medicamentos que toma. Sea cual sea el nivel de informacin, la realidad es que el apciente se encuentra ante una situacin nueva para l, una forma de vivir distinta. A partir de ese momento se da cuenta de que su vida depende de una mquina, de un personal mdico y de enfermera con el que ha tenido poca o ninguna relacin. Se intentar dentro de lo posible, que el paciente hable sobre su vida familiar, laboral, las condiciones de su domicilio, sus expectativas de vida. La situacin de su misin como enfermo le vuelve muy sensible a todas las modificaciones del medio de ah que sea necesario informarle y animarle. COMIENZO Y PREPARACIN DE LA HD La realizacin de las primeras hemodilisis debe llevarse con sumo cuidado extremando los controles sobre el paciente y teniendo los problemas que puedan aparecer. VERIFICACIN DE INSTALACIONES Se verificar que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad sean las adecuadas y que el cuadro de control de puesta en marcha / parada registrar la precisin y conducta adecuada. Que la instalacin elctrica y de abastecimeinto a la unidad no tenga anomalas, verificaremos que cada monitor est enchufado en su toma de potencia. Comprobaremos que los monitores funcionan y estn bien desinfectados. Registraremos las averias en el libro de incidencias con fecha y aclaraciones del tipo de problemas. Es fundamental la informacin verbal de las anomalas en el cambio de turno. MONTAJE Y CABADO DEL CIRCUITO DE HD El objetivo es doble: 1.- Eliminar del dializador y circuito extracorpreo el aire y las sustancias usadas en la fabricacin y proceso de esterilizacin y eliminar sustancias habitualmente grasas que impregnan algunas fibras paea su conservacin. 2.- Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas, La membrana se quedar cebada con suero salino heparinizado. -Se comprobar que no existe hipersensibilidad conocida a xido de Etileno (Eto), formol, etc o a la fibrina de que est compuesto el dializador. -Desechar material con envoltorio deteriorado -Vigilar fecha de caducidad -Comprobar que el concentrado de dilisis es el correcto. -Valorar las indicaciones del fabricante. MONTAJE DEL DIALIZADOR Y LNEAS -Colocar las lneas y el dializador con el soporte adecuado -La salida venosa estar arriba para facilitar la salida de aire -Se pondr suero salino heparinizado para heparinizar el circuito -Se revisar permeabilidad del sistema REALIZACIN DEL CEBADO CIRCUITO HEMTICO La cantidad de heparina Sdica y suero salino utilizado para el cebado del dializador y las lneas dependen de las caractersticas de las membranas del dializador, de las necesidades del paciente y de las recomendaciones del fabricante. -Se desprecienta el filtro y se pone en el soporte -Se desprecintan las lneas arterial y venosa y se montan en el monitor siguiendo las instrucciones del fabricante. -Se coloca la lnea venosa arriba para facilitar el cebado y salida de aire -Se pone en marcha la bomba de sangre 150-200 mm y se procede al cebado del circuito. -Una vez ha pasado el suero heparinizado por el dializador, se llenan cmara arterial y venosa del suero eliminando posibles burbujas de aire. -Para lograr una buena extraccin de aire, pueden hacerse cambios bruscos de presin y / o flujo en el interior del dializador. Tambin se pueden dar pequeos golpes para que la burbuja de aire retenida se desprenda y pueda ser eliminada. CEBADO HIDRULICO Llenado el dializador con el dializado -Se conecta circuito hidrulico con el dializador que tenga la linea arterial hacia arriba para facilitar el correcto cebado del compartimento lquido. Cuando el monitor indica que su puesta a punto ha finalizado.

Se comprueba que tanto el circuito hemtico como el circuito hidrulico estn cebados. -Se comprueba todas las conexiones estn debidamente ajustadas -Se comprueba que la conexin existente en la linea arterial para perfusin de suero est clampada. -Cuando la utilizacin del dializador se demora, es necesario purgar con suero salino heparinizado otra vez el circuito hemtico para evitar posible contaminacin bacteriana por tiempo de espera. PREPARACIN DEL PACIENTE Antes de entrar el paciente en la sala de dilisis debera lavarse la extremidad portadora del acceso vascular con jabn antisptico Se deber pesar al paciente bajo control del personal de enfermeria Se intentar que la ropa que lleve el paciente sea homognea en la mayora de las HD. Una vez instalado se llevar a cabo la toma de constantes TA, Temperatura y pulso. Todos los parmetros se recogern en la grfica de enfermera personal para cada paciente. Las anotaciones de estas constantes preHD nos servirn como datos comparativos y de diagnstico durante el desarrollo de la HD. Tambin se valorar el estado anmico actual del paciente, la sintomatologa o problemas aadidos en el perodo interdilisis y la dosificacin de la medicacin oral preHD si est pautado. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL INICIO DE LA SESIN DE HD La enfermera deber desarrollar una funcin pedaggica con el paciente y ensearle la importancia del autocuidado de un acceso vascular Evitar traumatismo y compresin en el miembro portador del acceso vascular ( llevar cosas pesadas, relojes apretados, dormir sobre el brazo de la FAV) Lavarse el brazo de al FAV Tocar nuevamente la fstula para sentir el thrill o ruido provocado por el paso de la sangre Evitar toma de TA y las extracciones sanguneas en dicho miembro. Saber comprimir ante un posible sangrado (informando de cmo se hace) disponiendo en su domicilio del material necesario Ponerse en contacto con la Unidad si notan cambios en la fstula. PREPARACIN DE LOS ACCESOS VASCULARES La enfermera antes de conectar para la sesin de HD deber valorar el estado de la misma tanto visual (enrojecimeinto, hematomas) como acsticamente (escuharemos con el fonendo si es preciso) Si la valoracin de la fstula lo requiere, se proceder a estimular y favorecer la vasodilatacin de las zonas de puncin con calor local seco. Se coloca al paciente cmodamente de forma que la extremidad portadora de la fstula se favorezca el acceso a la misma. La enfermera se lavar las manos y se pondr guantes estriles Se desinfectar la zona con una solucin desinfectante. PRTESIS Las medidas de asepsia sern ms complejas, ya que los catteres suelen estar colocados en grandes vasos. Es importante extremar las medidas de precaucin en su manipulacin para evitar complicaciones. Los autocuidados de los pacientes debern reducirse a la observacin de sntomas o descolocacin del apsito protector. No habr manipulacin ni lavados del catter por parte del paciente en su domicilio a no ser por expresa prescripcin mdica. Revisar la distancia de las conexiones del catter a la entrada de la piel ( no puede variar ) Procurar mover el catter lo menos posible para evitar tanto erosiones en el punto de insercin como rozamiento de tejidos internos. Comprobar que no haya enrojecimiento o alteraciones en el tramo cutneo de entrar el catter. Si se observan alteraciones en el punto de insercin o en la piel de alrededor, se avisar al mdico y se tomar muestra. Es aconsejable realizar la conexin con otro miembro del equipo. Se colocar mascarilla al paciente y el personal de enfermera Se crear un campo estril Se desinfectar el punto de insercin, la piel de alrededor y el propio catter y despus se tapar todo. PROGRAMACIN DE LA HD El objetivo de una correcta programacin de HD es conseguir una dilisis adecuada y una prdida del lquido de acuerdo a la pauta de cada paciente. Se valorar el peso del paciente y la ganancia interdilisis en relacin con el peso seco. Se colocar la cantidad total del peso que debe perder el paciente teniendo en cuenta los aportes fijos. Se programarn los siguientes parmetros Peso seco y nmero de horas de HD pautada Flujo sanguneo Horario de la sesin Ultrafiltracin total Cantidad de heparina En este apartado se valorar si ha habido problemas en dilisis anteriores (sangrado, coagulacin del dializador, tiempo de hemostasia), si existe problema actual (epxtasis, menstruacin, etc) ANLISIS DE SANGRE Las muestras sanguneas son obtenidas una vez pinchado el paciente, pero antes de ser conectado al monitor. Distinguimos dos tipos de extracciones, las pautadas (controles peridicos) o las especficas en el momento de la valoracin de la enfermera (cansancio, potasio elevado etc.) Se preparan los tubos adecuados y bien identificados, se informa al paciente de la prueba que se

va a hacer y se refleja en la grfica de enfermera. CONEXIN AL PACIENTE Revisar de la grfica de HD del da anterior por si hay algn comentario del da anterior. Comprobacin del acceso vascular y si ste tiene una anomala importante consultar antes de pinchar. Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo, evitando compresin excesiva. Colocacin de guantes Purgado de agujas La puncin arterial se har con un ngulo de 35 a 45 grados en sentido distal (contra flujo sanguneo / y lo ms lejos de la anastomosis ). La puncin venosa en sentido proximal ( a favor de flujo) Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la puncin arterial quedar por debajo de la puncin venosa para evitar recirculacin. Si se realiza unipuncin, la direccin de la aguja ser a favor del flujo sanguneo por encima de la anastomosis. Se fijan bien las agujas para evitar salida espontnea o accidental de la misma. La rotacin de las punciones es fundamental para evitar problemas a largo plazo (aneurismas, estenosis, sangrados) reeducar al paciente en este sentido. Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por enfermeras expertas y las agujas sern de un calibre menor. CONEXIN CON CATTER Preparado campo estril Medidas de asepsia Se abren las ramas retirando tapones y abriendo y cerrando los clamps de seguridad, se extraen 2 cc. De sangre (para desechar cogulos, retirar heparina y comprobar permeabilidad y luego se lavan las ramas con 20 cc. De sangre. Es necesario realizarlo con ayuda de otro miembro del equipo Cuando la permeabilidad del catter no sea adecuada se avisar al mdico o se requerir el protocolo previsto en la Unidad. CONEXIN Una vez conectado se verificar que el dializador ha quedado correctamente cebado, el flujo y la presin venosa estable. La extremidad del acceso vascular y las lneas que estn visibles para facilitar un control. Las lneas que quedan a salvo de tracciones o acodadura. Revisar la programacin de la HD marcando lmites de alarma y que el paciente est bien instalado. SEGUIMIENTO DE LAS HEMODILISIS El seguimiento se centra en los cuidados del paciente durante la sesin de HD y en la resolucin de las complicaciones. Los cuidados deben ser planificados para cada paciente, valorando previamente su estado fsico y la informacin que nos afrece l mismo o su familiar. Hay que explicar al paciente que debe informarnos de cualquier cambio de su estado general aunque l considere que no tienen importancia. -Controlaremos constantes. TA al inicio y despus cada hora y siempre que el estado del paciente lo requiera. FC y Temperatura. Controlaremos los parmetros del monitor, flujo, PV, temperatura, conductividad, segn se va desarrollando su sesin de HD y teniendo en cuentael estado del paciente, as como sntomas que padezcan, se podr reprogramar los parmetros iniciales. Todo se registrar en la grfica de enfermera. -Administraremos medicacin prescrita. -Atenderemos las necesidades del paciente, procurando su bienestar. Aprovecharemos los coemntarios del paciente para reciclarles en los conocimientos de su autocuidado. -Participaremos con los pacientes en los momentos de ocio y conversaciones distendidas, contribuyendo a crear un clima de confianza entre estos y el personal. As se conseguir que el paciente se sienta seguro y pueda expresar sus miedos y dudas. DESCONEXIN Al finalizar la sesin de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible del circuito extracorpreo. Se coloca al paciente y el brazo de la fstula de forma cmoda y accesible para facilitar la maniobra de desconexin al personal de enfermera. Hay que prestar la mxima atencin y extremar las medidas de precaucin para evitar un embolismo gaseoso. Durante estas maniobras se pueden administrar medicacin venosa prescrita se har de forma lenta para evitar riesgos de intolerancia. La cantidad de solucin de retorno ser mnima, para evitar sobrecarga hcrica, pero suficiente para devolver toda la sangre del paciente. Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o estuviera imposibilitado lo har el personal de enfermera. Se tomarn constantes postHD y medicacin prescrita y peso post y se anotar todo en la grfica de enfermera. El personal de enfermera se asegurar que el paciente abandone la unidad en buen estado sin alteraciones hemodinmicas que pudieran causarle complicaciones fuera de la unidad. COMPLICACIONES DURANTE LA HD COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR DISFUNCIONES O TROMBOSIS Consiste en la estenosis vascular que afecta a la arteria o vena en las proximidades de la fstula. Las disfunciones se detectan fcilmente por disminucin de flujo.

Red vascular deficiente Hematocrito alto Hipotensin Punciones repetidas Formacin de hamatomas Infeccin INFECCIONES Falta de asepsia en la puncin Entrada de grmenes en el acto quirrgico Autocuidados deficientes HEMATOMAS Punciones precoces Punciones repetidas Punciones inadecuadas Hemostasia incorrecta Manipulacin incorrecta durante HD Salidas de agujas HIPERTENSIN VENOSA DE LA MANO Slo en fstulas ltero-laterales, cuando hay estenosis en la vena proximal y el flujo no lo es distalmente. SNDROME DE ROBO Isquemia distal con clnica severa en la extremidad portadora de la fstula por derivacin de la sangre arterial hacia la circulacin de retorno. Anastomosis amplias a partir de una arteria de gran caudal. Diferenciar los sndromes dolorosos que estn relacionados con el sndrome de tnel carpiano. INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA Pacientes con ms de una fstula Fstulas de codo Gran caudal sanguneo Provocando hiperdinamia y gran afluencia de sangre al ventrculo derecho. La realizacin de la HD puede producir alteraciones fsicas o psquicas a los pacientes. Las ms frecuentes son: HIPOTENSIN ARTERIAL Es una de las ms frecuentes. Suele ser secundaria a una mala respuesta hemodinmica a la deplecin de volumen. El paciente se da cuenta por general, porque se marea, tiene nuseas, taquicardia, etc. Otras veces lo detecta el personal por la toma de la PA, palidez de piel y mucosa, hasta incluso por prdida de la conciencia. La nebulizacin La nebulizacin es un mtodo que permite dividir un medicamento en microgotas y formar una nube medicamentosa lo suficientemente pequea para que pueda ser arrastrada por una corriente de aire logrando acceder a las vas respiratorias, y lo suficientemente grande para poder depositarse all portando la cantidad requerida de un medicamento especfico. Se trata de una prctica habitual para afecciones respiratorias. Objetivos generales Los objetivos generales de la nebulizacin se relacionan con el cuidado respiratorio a travs de la nebuloterapia: Administrar medicamentos con efecto local o general. Humidificar el aire . Mejorar la movilizacin y la evacuacin de las secreciones respiratorias. Indicaciones ms comunes Comnmente, la nebulizacin se indica en casos de Salud La nebulizacin es una terapia corriente para el tratamiento de afecciones respiratorias de distinto grado, que merece especial atencin en relacin con los equipos y la medicacin que en ella se utilicen. inflamacin de la va area superior (laringitis, por ejemplo), enfermedades de las vas areas inferiores para la administracin de medicamentos tales como broncodilatadores o antinflamatorios (en casos de asma o bronquiolitis), o cuando se presentan cuadros respiratorios con gran cantidad de secreciones difciles de expectorar. Riesgos inherentes al tipo de tratamiento Los riesgos y las complicaciones de este tipo de terapia se relacionan con los siguientes aspectos: Tipo de medicacin. Dosis. Contraindicaciones especficas a las sustancias nebulizadas. Dispositivos para la administracin de la medicacin. Tiempo de utilizacin. Condiciones aspticas del equipo y de las soluciones utilizadas. En situaciones puntuales pueden aparecer efectos no deseados pero, en general, se trata de un mtodo teraputico seguro. Usados en forma adecuada y bajo supervisin profesional, las reacciones adversas de los medicamentos empleados en este tipo de terapia son mnimas y reversibles en la mayora de los casos. No obstante, a veces, por desconocimiento, muchas personas escapan al uso adecuado de medicamentos administrados por nebuloterapia por temor a posibles efectos secundarios (temblores, inquietud, taquicardia, entre otros). La solucin fisiolgica La solucin fisiolgica, producto de uso frecuente en este tipo de tratamiento, es una solucin salina. Cuando el mdico prescribe alguna medicacin especfica, esta se agrega al volumen total de solucin fisiolgica, la cual servir como vehculo de la medicacin indicada. Tipos de nebulizadores Los nebulizadores son dispositivos compuestos por un pequeo contenedor en el cual se aloja la solucin salina ms el medicamento que es convertido en pequeas gotas por medio de un chorro de oxgeno o de aire (nebulizadores de pistn), o por medio de un

generador de frecuencias ultrasnicas que produce Al terminarse el medicamento, retirar la mascarilla o la una vibracin en el lquido (nebulizadores boquilla. ultrasnicos). Lavar adecuadamente todos los elementos utilizados y Cmo realizar una correcta nebulizacin dejarlos secar sobre un papel absorbente en un rea Antes de iniciar toda terapia de nebulizacin debe limpia (es conveniente no secarlos con toallas o paos realizarse un correcto lavado de manos. Recin luego para evitar la contaminacin con partculas). de esto, se deben seguir los siguientes pasos: Suspender la nebulizacin y comunicarse con el Preparar el equipo (mscara facial o pieza bucal para mdico en caso que aparezca algn efecto micronebulizacin, conector, solucin, medicamento a secundario. nebulizar). Siempre se deben seguir las instrucciones de higiene Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta y limpieza de los componentes indicadas por cada prescrita por el mdico. fabricante. Encender el equipo. Tanto el mtodo de tratamiento (aerosoles, Comprobar que se produzca una nube de aerosol. nebulizaciones, polvos para inhalar) como las dosis de Colocar al paciente la mascarilla o la pieza bucal hasta medicamentos y la frecuencia de aplicacin son que se termine el medicamento. indicaciones mdicas que el profesional adecuar a Lo ideal es que el paciente se encuentre sentado o cada paciente segn las caractersticas del mismo y el semisentado. De ser posible, se lo debe estimular problema que ste presente. Es importante evitar para que inhale a travs de la boca en forma lenta y cualquier modificacin en la indicacin mdica recibida profunda, dado que esto afecta la cantidad de aerosol dado que podra interferir en la eficacia y en el control que se deposita en la va area inferior. del tratamiento. tan difundida y habitual para el CPAP NASAL DEFINICION el uso del cpap fue descrito por Gregory en 1971, aplicando una presin continua en el alveolo en el ciclo respiratorio, manteniendo la inflacin alveolar durante la espiracin y previniendo completamente el colapso, refirindose as la ley de laplace: donde a mayor volumen de una esfera elstica, menos efectos tendrn las fuerzas de retraccin al intentar colapsar esta esfera. El cpap consiste en el mantenimiento de una presin supraatmosferica durante la espiracin en un paciente que respira espontneamente. Se denomina cpap optimo a la presin positiva que permite la mxima entrega de oxigeno a los tejidos. Este concepto es importante, ya que la entrega de oxigeno a los tejidos depende del contenido de oxigeno arterial y del gasto cardiaco debido a que este ultimo diminuye frecuentemente con los aumentos de presin en la va area. EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA CPAP Aumento de la pao2 Aumento de la capacidad residual funcional. Disminucin de la D ( A . a ) O2 Disminucin del shunt intrapulmonar Disminucin de la complianse pulmonar. Disminucin del trabajo respiratorio. Disminucin de la resistencia total de la va area. Protege el efecto del surfactante. Recluta alvolos. EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA CPAP Aumenta la presin venosa central y de la aurcula derecha. Diminuye el gasto cardiaco. Disminuye el retorno venoso. Disminuye el shunt intrapulmonar Aumenta la resistencia vascular pulmonar. EFECTOS RENALES DE LA CPAP Disminuye la filtracin glomerular. Diminuye la excrecin de sodio urinario. Diminuye el gasto urinario. EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE LA CPAP. Incremento de la presin intracraneana provocando hemorragia intraventricular. Barotrauma Sndromes de escapes areos Inestabilidad y fatiga de los msculos respiratorios. Acidosis respiratoria. Disminucin del gasto cardiaco y retorno venoso. Reapertura del ductus. Retencin de lquidos. Sialorrea. Retinopata del prematuro. Peep inadvertido. INDICACIONES CLINICAS PARA EL USO DE CPAP Enfermedad de membrana hialina. Broncoaspiracion de meconio. Apnea del prematuro. Malformaciones cardiacas con shunt de izquierda . derecha. Destete del ventilador. Edema pulmonar. Postoperatorio. Durante la hiperventilacin por htpp en el recin nacido Prevencin y manejo de atelectasias. Laringotraqueo . broncomalacia.

CRITERIOS PARA INICIAR CPAP. Silverman anderson mayor de 5, durante mas de 4 horas Presin arterial de O2 menor de 60 mmHg con FIO2 mayor de 60%. Presiona arterial de CO2 mayor de50 mmHg. D ( A . a ) O2 mayor de 300. Respiracin espontnea. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL CPAP NASAL Y TOT. CPAP POR TOT CPAP NASAL VENTAJAS Necesita poco flujo de O2. Puede usarse alta distensin. Fcil cambio a ventilador. Fcil manipulacin. Fijacin fcil del tot. Efectivo en menores de 1500 gms. Fcil manipulacin. Evita intubacin. Boca abierta sirve como vlvula presin. No Invasivo. Costo mnimo. DESVENTAJAS Invasivo, infeccin trauma. Obstruccin del tot. Estenosis traqueal. Barotrauma. Menos efecto en menores 1500 gms. Aumenta el trabajo respiratorio. Retencin de CO2. Se debe limpiar cada 3 horas por obstruccin. Trauma del septo nasal. Con el llanto cae la presin. Difcil mantenimiento en el mismo sitio Incomodo. CUIDADOS DEL CPAP NASAL A. DEL EQUIPO. 1. existencia de fuente de oxigeno y aire comprimido. 2. conexiones de las mangueras. 3. flujo de gas atizado. 4. mezcla de aire humidificado constantemente. 5. presin utilizada de acuerdo al peso del paciente. 6. FIO2 utilizada de acuerdo al o requerimientos del paciente. 7. temperatura del flujo de gas. 8. posicin del tot o pieza nasal. B. DEL RECIEN NACIDO. 1. examen fsico contino del neonato. 2. vigilar signos de fatiga muscular 3. monitoreo se saturacin de oxigeno. 4. monitoreo sanguneo de gases arteriales. 5. rayos x de trax. 6. balance hidroelectroliico cada 12 . 24 horas. PARAMETROS INICIALES PARA EL USO DE CPAP NASAL. Recin nacidos < 1000grms: FIO2 > = 30% para una PAO2 entre 55-60mmHg. Recin nacidos de 1000 a 1500grms: FIO2 > = 40% para una PAO2 entre 5565mmHg. Recin nacidos > 1500grms: FIO2 > = 40% para una PAO2 entre 55-65 mmHg. Evolucin. FIO2 CMH2O 40% 2 a 4 60% 4 a 6 80% 6 a 8 100% 8 a 10 PROCEDIMIENTO(1): Nebulizador neumtico de gran volumen en pacientes CON y SIN sistema Venturi: 1- Desenroscar el reservorio y llenarlo de disolvente (suero fisiolgico) hasta el nivel indicado (en el sistema no desechable). 2- Introducir el frmaco. 3- Acoplar el tubo de conexin (longitud mnima entre nebulizador y mascarilla). Slo para pacientes CON sistema Venturi: 4- Conectar el tubo corrugado al adaptador para humidificacin (situado en la parte distal de lamascarilla tipo Venturi). 5- Abrir el manmetro de aire a 1-2 atmsferas o compresor neumtico a 6-8 l/m. Slo para pacientes SIN sistema Venturi: 4- Conectar el nebulizador al flujmetro y este a la fuente de gas (comprobando el correctofuncionamiento), la conexin entre el nebulizador y la mascarilla se realizar mediante un tubocorrugado. 5- Situar el flujmetro entre 10-14 l/min. 6- Establecer la Fi02.

18 COMPROBACIN: Cuando se suministre oxgeno adicional, utilice un analizador para evaluar el flujo de oxigenoen el extremo ms prximo al paciente (FiO2). PUESTA EN ORDEN: Limpieza del material no desechable con agua jabonosa, posteriormente enjuague y cuidadososecado, si es necesario se esterilizara con glutaraldehdo fenolato (proporcin: 1:16 durante 20minutos) y posterior enjuague con agua destilada estril. PROCEDIMIENTO (2): Nebulizador neumtico (micronebulizador) al paciente no ventilado mecnicamente. 1- Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de diluyente). 2- Colocar cnula nasal (2 l/min.) si el paciente es portador de oxigenoterapia. 3- Conectar cazoleta nebulizadora (posicin vertical) a la toma de aire (1-2 atmsferas) o alcompresor neumtico (6-8 l/min.). PROCEDIMIENTO(3): Nebulizador neumtico (micronebulizador) al paciente ventiladomecnicamente. 1- Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4 - 5 ml de disolvente. 2- Retirar el higroscpico (nariz artificial). 3- Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en "Y". 4- Conectar el accesorio de nebulizacin al ventilador y a la cazoleta nebulizadora. 19 5- Si no esta contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el paciente esteventilado con un volumen minuto de 6 l/min, 8 respiraciones/minuto y un volumen circulantede 8-10 ml/kg. 6- Si el paciente esta ventilado en la modalidad de "presin support" se recomienda aumentar lapresin por encima del gradiente o cambiar la modalidad a SIMV (Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada) durante el procedimiento. 7- Si el paciente esta ventilado con la modalidad de CPAP (Presin Positiva Contina en la Va Area) se recomienda que durante la tcnica se cambie la modalidad a SIMV o presin control. 8- Iniciar la nebulizacin a flujo alto durante 20 minutos. COMPROBACIN: Comprobar que la medicacin es para uso por va inhalatoria. Control de las constantes vitales (tipo de respiracin). Detectar tolerancia del frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo,cefaleas, arritmias). Al finalizacin de la administracin del frmaco y retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla. Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. Evitar puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla. PUESTA EN ORDEN: Higiene bucal del paciente con pasta dentfrica o lavados bucales con solucin antispticadespus de la administracin del frmaco. 20 En los pacientes ventilados mecnicamente, retirar la cazoleta nebulizadora del circuito delventilador cuando finalice la nebulizacin, en ambos casos y dado que el material utilizado esde un solo uso, segn normas internas hospitalarias, se desechara. PROCEDIMIENTO(4): Nebulizador ultrasnico al paciente no ventilado 1- Introduccin de agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente nebulizador. 2- Comprobar el diafragma del recipiente nebulizador. 3- Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 5 - 10 ml de disolvente). 4- Colocar cnula nasal (2 litros/minuto) si el paciente precisa de oxigenoterapia. 5- Conectar la boquilla o mascarilla en el extremo distal segn necesidades de cada paciente. PROCEDIMIENTO(5): Nebulizador ultrasnico al paciente ventilado mecnicamente. 1- Introducir agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente nebulizador. 2- Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 5-10 ml de disolvente). 3- Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexin en "Y" de la tubuladura a la cazoleta. 4- Nebulizar el frmaco. COMPROBACIN: Controlar las constantes vitales. Detectar efectos colaterales. Retirar la mascarilla o boquilla cuando finalice la nebulizacin. Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. 21