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Interrogatorio: Ficha de Identificacin: Interrogatorio: Nombre: Edad y Fecha de Nacimiento: Sexo: Domicilio Actual y Telfono: Lugar de Origen: Estado

Civil: Escolaridad: Ocupacin: Religin: Clase tnica: Familiar: Antecedentes Heredo Familiares: Abuelo Paterno: Muri: Abuela Paterna: Muri: Abuelo Materno: Muri: Abuela Materna: Muri: Padre: Madre: Hermanos:

Hijos:

Antecedentes Personales No Patolgicos: Tabaquismo: Cigarrillos Por ndice Tabquico: Da: Alcoholismo: Tipo de Bebida: Frecuencia: Embriaguez: Toxicomanas: Substancia: Frecuencia: Cantidad:

Deporte o Ejercicio: Higiene:

Tipo: Frecuencia: Duracin: Lavado de Manos: Bao: Cambio de Ropa: Hacinamiento: Promiscuidad: Servicios:

Frecuencia: Frecuencia: Exterior: Interior: Agua: Luz: Telfono: Gas: Drenaje: Cerdo: Frutas: Harinas: Refrescos:

Habitacin:

Alimentacin:

Res: Pollo: Lcteos: Agua Simple: Jugos: Intolerancias:

Pescado: Verduras: Semillas: Aguas Frescas:

Vacunas:

Trabajo: Sueo: Prtesis: Pasatiempos: Antecedentes Gineco Obsttricos: Menarca: Menstruacin: Ritmo: Apsitos/Da: Duracin: F.U.M.: I.V.S.A.: Fecha ltimo Parto: Fecha Probable

Descanso:

de Parto: Gestas: Complicaciones: Lactancias: Contracepcin: Menopausia: Citologa Vaginal: Esposo Circunciso:

Paras:

Cesreas:

Abortos:

Antecedentes Personales Patolgicos: Enfermedades Congnitas: Enfermedades Propias de la Infancia:

Quirrgicos:

Traumticos:

Alergias:

Transfusiones:

Intoxicaciones:

Hospitalizaciones:

Patologas Conocidas y Teraputica

Empleada:

Padecimiento Actual:

Aparatos y Sistemas: Sntomas Apetito: Generales: Sed: Fiebre: Escalofros: Diaforesis: Astenia: Adinamia: Malestar General: Prurito: rganos de los Visin: Sentidos:

Oidos:

Nariz:

Gusto:

Agudeza Visual: Visin Borrosa: Diplopia: Fosfenos: Miodesopsias: Presbicia: Dolor: Epifora: Fotofobia: Exoftalmos: Patologa Conocida y Tratamiento: Otalgia: Otorragia: Otorrea: Hipoacusia: Acfenos: Patologa Conocida y Tratamiento: Olfacin: Epistaxis: Congestin: Secrecin: Obstruccin: Senos paranasales: Patologa Conocida y Tratamiento: Geusis:

Sabores: Patologa Conocida y Tratamiento: Aparato Disnea: Cardiorespiratori Tos: o: Esputo o Expectoracin: Hemoptisis: Bronquitis: Precordialgia: Palpitaciones: Sibilancias: Encuclillamiento: Cianosis: Sncope: Edema: Patologa Conocida y Tratamiento: Vascular: Arterial:

Venosa:

Claudicacin: Hipotermia: Cianosis Distal: Palidez: Dolor: Trofismo: Sensibilidad: Ulceraciones: Tortuosidad: Varices: Edema: Hipertermia:

Urinario:

Patologa Conocida y Tratamiento: Dolor Lumbar: Disuria: Cantidad de Orina: Nocturia: Litiasis: Hematuria: Coluria: Piuria: Aspecto: Color: Olor: Espuma: Problemas de Miccin:

Inicio: Control:

Chorro:

Nictamero: Incontinencia Urinaria: Poliaquiuria: Dolor Vesical: Pujo o Tenesmo: Retencin Vesical: Prostatismo:

Fraccionada: Esfuerzo: Bifido: Regadera: Espiral: Interrumpido: Relacin Da y Noche

Calibre y Fuerza del Chorro: Goteo Terminal: Tarda al Iniciar Miccin: Secrecin Uretral:

Patologa Conocida y Tratamiento: Genital: Pene: Lesiones: lceras: Secrecin: Prepucio: Glande: Ereccin: Priapismo: Dolor: Masas: Volumen: Criptorquidea: Epiddimo: Escroto:

Testculos:

Libido: Acto Sexual: Eyaculacin: Orgasmo: Esterilidad o Andropausia: Patologa Conocida y Tratamiento: Menstruacin: Ritmo Actual: Dismenorrea:

Digestivo:

Menorragia: Metrorragia: Secrecin y Flujo: Dolor: Prurito: Ardor: Libido: Acto Sexual: Orgasmo: Esterilidad: Mamas: Patologa Conocida y Tratamiento: Boca:

lceras: Dolor: Pigmentacin: Caries: Gingivorrea: Glosodinia: Sialorrea: Xerostoma:

Halitosis: Disfagia: Odinofagia: Aerofagia y eructos: Reflujo Esofgico: Pirosis: Agruras: Hipo: Nusea: Vmito:

Cantidad: Color: Olor: Sabor: Contenido: Hematemesis: Melanemesis:

Sensacin de Llenado: Distencin Abdominal: Crecimiento Abdominal: Dolor Abdominal: Dolor Epigstrico: Indigestin: Flatulencia:

Constipacin: Diarrea: Rectorragia: Melena: Defecacin: Dolor Anal: Prurito Anal: Ardor Anal: Lesiones: Incontinencia Anal: Excremento:

Hgado y Vas Biliares

Cantidad: Color: Olor: Consistencia: Forma: Homogeneidad: Sangre: Moco: Purulento: Parsitos: Grasa: Alimentarios: Ictericia: Coluria: Acolia: Dolor:

Endocrino:

Patologa Conocida y Tratamiento: Peso: Talla: Polidipsia: Poliuria: Polifagia: Hijos Macrosmicos: Bocio: Letargia: Bradilalia: Intolerancia a Frio o Calor: Nerviosismo: Hiperquinesis: Galactorrea: Amenorrea: Caracteres Sexuales Secundarios:

Vello Pbico: Vello Axilar: Vello Corporal:

Pilosidad Facial: Voz: Grasa: Masa Muscular: Ginecomastia: Obesidad: Bochornos: Ruborizacin: Patologa Conocida y Tratamiento: Cefalea: Conciencia: Sncope: Convulsiones: Dficit Transitorio: Mareo, Vrtigo: Confusin: Ciclo Vigilia Sueo: Lenguaje: Personalidad: Motricidad: Marcha y Equilibrio: Sensibilidad: Diestro o Zurdo: Esfinteres: Memoria: Patologa Conocida y Tratamiento: nimo: Afectividad: Personalidad: Conducta: Voluntad: Pensamiento: Intelecto: Comprensin: Aprendizaje: Atencin: Sexualidad: Neurosis: Suicidio:

Nervioso:

Psiquitrico:

Contenido: Velocidad: Ideas: Juicio: Raciocinio:

Ideas:

Intentos: Farmacodepende ncia: Culpabilidad: Alucinaciones: Patologa Conocida y Tratamiento: Msculos:

Musculo Esqueltico:

Articulaciones:

Fuerza Muscular: Disfuncin: Deformidades: Calambres: Artralgias: Edema Articular: Calor: Rubor: Rigidez: Deformidad:

Dermatologa:

Patologa Conocida y Tratamiento: Color: Lesiones: Dolor: Prurito: Parestecia: Masas: Fotosensibilidad: Textura: Sudoracin: Acn: Mucosas: Uas: Vello Patologa Conocida y Tratamiento:

Exploracin: Signos Vitales: Tensin Arterial: Frecuencia Respiratoria: Habitus Exterior: Esfera Somtica: Frecuencia Cardiaca: Temperatura:

Sexo: Edad Aparente:

Esfera Psiquica:

Facies Caractersticas: Postura: Integridad: Constitucin: Estado Nutricional: Movimientos Anormales: Marcha: Somatotipo: Orientacin: Conciencia: Estado Emocional: Cooperacin: Indumentaria: Cuidados Personales: Lxico: Modales: Nivel Socioeconmico:

Temblor: Tics y Guios: Tiempo: Persona: Lugar:

Esfera Sociocultural:

Cabeza: Crneo:

Forma: Volumen: Movimientos: Cabello:

Cantidad: Implantacin: Grosor: Color:

Cara:

Exostosis: Hundimientos: Consistencia: Dolor: Pulso Temporal: Facies: Forma: Volumen: Pigmentacin: Movimientos: Simetra: Cejas: Pestaas:

Cantidad: Simetra: Cantidad:

Prpados: Aparato Lagrimal: Ojo Derecho:

Ojo Izquierdo:

Tamao: Nistagmus: Fondo de Ojo: Agudeza Visual: Tamao: Nistagmus: Fondo de Ojo: Agudeza Visual:

Conjuntiva Derecha: Conjuntiva Izquierda: Esclertica Derecha: Esclertica Izquierda: Crnea Derecha: Crnea Izquierda: Iris Derecho: Iris Izquierdo: Pupila Derecha: Pupila Izquierda: Nariz:

Odo:

Boca:

Forma: Pigmentacin: Cavidad Nasal Derecha: Cavidad Nasal Izquierda: Huesos Nasales: Pabelln Derecho: Pabelln Izquierdo: Conducto Auditivo Externo Derecho: Conducto Auditivo Externo Izquierdo: Mucosa: Labios: Encas: Dientes: Lengua: Piso Bucal: Paladar: vula: Amgdalas:

Cuello: Foliculitis: Cicatrices: Movimientos: Pltora Yugular: Crepitacin: Movilidad de Trquea: Palpacin de Tiroides: Pulso Carotideo: Adenomegalias: Partidas: Columna Vertebral: Auscultacin Carotidea: Auscultacin Traqueal: Trax: Inspeccin:

Frecuencia Respiratoria: Tipo: Tiro Intercostal: Retracciones: Mamas: Columna Vertebral: Masas Musculares: Amplexin: Amplexacin: Frmito: Apex del Corazn: Pulsaciones: Roce Pericrdico: Adenomegalias: Mamas:

Posicionamiento: Nmero: Curvaturas: Piel:

Palpacin:

Percusin:

Pulmonar:

Axilares: Torcicas: Tejido Glandular: Masas: Ginecomastia: Secrecin Mamaria: Campos: Cisuras: Movilidad

Diafragmtica: Auscultacin Pulmonar: Auscultacin Cardiaca: Cardiaca: Superior: Medio: Inferior: Foco Artico: Foco Pulmonar: Foco Tricuspdeo: Foco Mitral: pex Cardicaco:

Abdomen: Inspeccin:

Forma: A Expensas de: Deformaciones: Pigmentacin: Lesiones: Movimientos: Simetra: Ruidos Intestinales: Continuidad de rganos: Hiperestesias: Hiperbaralgesias: Pared Muscular: Adenomegalias: Peristalsis: Organomegalias: Rebote: Hgado: Intestino Delgado: Intestino Grueso: Estmago:

Auscultacin:

Palpacin:

Percusin:

Extremidades: Superiores: Inspeccin & Palpacin: Piel: Tejidos Blandos: Pulsos: Msculos: Movimientos: Huesos: Articulaciones: Reflejos Osteotendinosos:

Percusin: Manos:

Inferiores:

Dedos: Uas: Pulsos:

Femoral: Popliteo: Tibial: Pedio:

Pigmentacin: Masa Muscular: Sensibilidad: Circulacin: Rodillas: Pelvis: Genital: Masculino: Inspeccin y Palpacin:

Integridad: Desarrollo: Masas: Lesiones: Vello: Pene:

Testculo Derecho:

Testculo Izquierdo:

Distribucin: Ereccin: Prepucio: Surco Balano: Meato Urinario: Tamao: Sitio: Consistencia: Reflejo Cremasteriano: Tamao: Sitio: Consistencia: Reflejo Cremasteriano:

Epiddimo Derecho: Epiddimo Izquierdo: Conducto Deferente Derecho: Conducto Deferente Izquierdo: Escroto: Perin: Femenino: Inspeccin y Integridad:

Palpacin:

Desarrollo: Mucosas: Lesiones: Secreciones: Vello: Vulva: Cltoris: Introito: Perin: Himen: Paredes Vaginales: Cervix: tero:

Distribucin: Labios Mayores: Labios Menores:

Tacto Vaginal:

Sitio: Forma: Volumen: Istmo: Cuerpo: Ligamentos:

Ano y Prstata: Ano:

Inspeccin:

Forma: Lesiones: Esfnter: Calibre Canal Anal: Paredes Canal Anal:

Prstata:

Forma: Tamao: Masas: Consistencia: Movilidad:

Neurologa: General:

Consciencia: Conducta:

Pensamiento: Intelecto:

Tiempo: Lugar: Persona: Adaptacin Social: Capacidad de Trabajo: Interpretacin de refrn: Clculo y 100-7-7-7-7 Concentracin: Capacidad de Explique un Abstraccin: refrn:

Memoria: Interpretacin cortical de la Sensibilidad: Integracin Motora Cortical: Lenguaje:

Remota: Pasada Reciente: Inmediata: Visual: Auditivo: Tctil: Acto til diestro Afasia Broca: Afasia Wernicke:

Varios Aos atrs Semanas atrs 5 10 minutos

Pares Craneales:

Olfatorio: ptico: Motor Ocular: Pattico: Trigmino: Abducens: Facial: Vestbulococlear: Glosofarngeo: Vago: Accesorio: Hipogloso: Equilibrio: Marcha: Movimientos alternantes: Fuerza Muscular:

Afasia Conductiva: Oler cosas Agudeza visual, campimetra Esfnter de la pupila, movimientos oculares Movimientos oculares Masticacion, velo del paladar Movimientos oculares Lagrimales, salivares, movimientos faciales Audicin y equilibrio Partida Reflejo nauseoso Cuello Lengua Dedo nariz, palma dorso Miembro Sup. Der. Miembro Inf. Der. Miembro Sup. Izq. Miembro Inf. Izq. Tctil Superficial: Dolor Superficial: Temperatura: Vibratoria: Dolor Profundo: Posicin: Discriminacin de 2 Puntos: Localizacin Espacial: Estereognosia:

Bien comprendida mal hablada No comprende lenguaje. Mixta

Funcin Cerebelosa: Sistema Muscular:

Sensibilidad:

Primaria:

Discriminacin Cortical:

Saber que es con tacto.

Grafestesia: Reflejos: Osteotendinosos: Bicipital: Braquio Radial: Pronador: Tricipital: Patelar: Aquleo: Babinski: Chaddock: Oppenheim: Gordon: Hoffman: Trmner:

Reconocer dibujo en la piel.

Patolgicos: