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Mdulo XI: Sade da mulher.

Problema 04: Pobre de graa

Relatrio do 4 Perodo Curso de Medicina do UNICEUMA Tutoria n 02: Eduardo Figueredo Participantes: LUIIZ FILLIPE ZANOTTI(RELATOR); Bruno Gutiez; Nara Lopes, Lanna Arruda, Andrezza Hortegal, Nathana Mendes, Mariana Silvestre, Rodrigo Sousa, Patrcia Eduardo.

So Lus 2011

Mdulo XI Problema 06: Pobre de graa

Relatrio do 4 Perodo Curso de Medicina do UNICEUMA

So Lus 2011

1 O Problema: Mdulo XI 30/10/2011 PROBLEMA 06 Pobre de Graa Em 17.08.11 18:35h Maternidade Central de uma grande cidade brasileira. Maria da Graa, 24 anos, I gesta, DUM- 10.06.11. Apresenta clicas no baixo ventre h aproximadamente 6 horas, acompanhadas de sangramento transvaginal discreto h 2 horas. Ao toque apresenta colo amolecido, entreaberto e moderada quantidade de sangue. Encaminhada ao servio de ultra-sonografia. US- Contedo uterino heterogneo de grande porte, compatvel com restos ovulares. Paciente no foi internada por no haver leito neste servio. Encaminhada para sua residncia com recomendao de retornar em jejum no dia seguinte. Em 23.08.11 s 06:45h Mesma maternidade. Mesma paciente. Apresenta febre alta h 6 horas, sangramento transvaginal ftidoe dor intensa no baixo ventre. Ao toque apresenta colo entreaberto com eliminao de secreo ftida. A famlia disse que dessa vez no vai lev-la de volta para casa. O residente resolveu chamar o chefe do planto...

Data de Abertura do Problema: 30/10/2011 Data de Fechamento do Problema: 03/11/2011

Passos para Resoluo do Problema: 1 Passo: Leitura do Problema Identificao de termos desconhecidos: Ausentes. 2 Passo: Identificar as questes (problemas) propostas pelo enunciado. Nulpara, idade gestacional: aprox. 7 semanas. Clicas no baixo ventre h 6 horas; Sangramento transvaginal h 2 horas; Colo amolecido, entreaberto com quantidade moderada de sangue; US-restos ovulares; Retornou somente aps 6 dias; Febre alta; Sangramento ftido e dor intensa; Colo entreaberto. 3 Passo: Oferecer explicaes para essas questes com base no conhecimento prvio que o grupo tem sobre o assunto. Os alunos comentaram cada assunto acima relacionado, colocando seus conhecimentos prvios acerca do tema central sugerido. Abortamento. 4 Passo: Resumir essas explicaes - Fluxograma. Especialmente pelo fechamento anterior ter sido realizado com mais 3 integrantes de outra tutoria, nessa abertura, no realizou-se a confeco do fluxograma. 5 Passo: Estabelecer objetivos de aprendizagem que levam o aluno ao aprofundamento e complementao dessas explicaes. Conhecer as formas clnicas de aborto; Conhecer as condutas nas diversas formas clnicas de aborto.

6 Passo: Estudo Individual respeitando os objetivos alcanados. 7 Passo: Rediscusso no grupo tutorial dos avanos de conhecimento obtido pelo grupo. O fechamento foi realizado no dia 03 de Outubro de 2011 s 14:20h. Os temas abaixo comentados foram relatados e discutidos pelos integrantes da tutoria. ABORTAMENTO- conceito: a interrpo da gravidez at a 22 semana. Se a idade gestacional desconhecida, define-se aborto o produto da concepo pesando menos que 500g ou menor que 16cm de comprimento. INCIDNCIA Ocorre em at 15% das gestaes. Terminam espontneamente no 1 trimestre ou incio do 2 (15 semanas) chamado de abortamento clnico. Se levarmos em considerao desde o perodo da fertilizao, a incidncia do abortamento pode chegar at 70%. ETIOLOGIA Diversas fatores etiolgicos foram propostos e esto numerados seguir: 1- ANOMALIAS CROMOSSMICAS - Ocorrem por fertilizao anmala ou Gametas Anormais, ou ainda Irregularidades na diviso. Relaciona-se com a idade materna, onde mulheres de 25 a 29 anos apresentam 19% de freqncia de anomalias genticas para abortamento, enquanto as de 35 a 39 anos, apresentam at 37%. Dentre as principais anomalias, destacam-se: Trissomias (50%); Monossomias, principalmente Sndrome de Turner (20 a 25%); Triploidias (15 a 20%) e Polissomias, que so mais raras nos abortos, e podem aparecer em fetos nascidos vivos. 2- OVOPATIAS Podem acontecer por: a) Anomalias do ovo: possveis irregularidades dos blastmeros, ovo anembrionado, falta de blastocele, falta de vesculas, ausncia de pedculo ventral, de cordo umbilical, de vasos alantocorais, ou conceptos inversos, embries amorfos, nodulares e agenesias srias (como acardia,

anencefalia, etc.) que posseguem com malformaes congnitas se a gestao prosseguir. b) Patologias das membranas: como as amniocorites e corionites. c) Funiculopatias: como acordia, cordo rudimentar ou atresia de vasos. d) Placentopatias. 3- FATORES IMUNOLGICOS Decorrem principalmente da presena de anticorpos no plasma materno. Dentre esses, destacam-se o anticoagulante lpico e o anti-cardiolipina, que se relacionam com o aparecimento de trombose e infarto placentrio. Gestantes que apresentam esses anticorpos no plasma podem receber como profilaxia, doses de heparina em baixas quantidades. 4- GINECOPATIAS Endometriais, malformaes uterinas, distopias uterinas (retroverso), Incompetncia istimocervical. 5- OUTRAS Doenas debilitantes crnicas e desnutrio, infeces, desordens endcrinas, trombofilias, tabagismo, cafena, exposio ambiental, traumas e ato sexual intenso. FORMAS CLNICAS Resume-se as formas clnicas de abortamento em 10 quadros, sendo que 8 foram tratados na tutoria e sero reproduzidos nesse relatrio. 1- Ameaa de abortamento (ou abortamento evitvel); 2- Abortamento inevitvel (ou trabalho de abortamento, ou abortamento em curso) 3- Abortamento completo; 4- Abortamento incompleto; 5- Abortamento infectado; 6- Abortamento Retido; 7- Abortamento habitual (ou abortamento recorrente); 8- Incompetncia istimocervical; 910Abortamento Tubrio Abortamento Molar Suspeitar de ameaa de abortamento em qualquer sangramento vaginal na primeira metade da gestao. Nesse tipo de abortamento, 50% das mulheres chegam realmente a abortar.

AMEAA DE ABORTAMENTO

QUADRO CLNICO: Hemorragia pequena de cor viva e escura- causada pela anomalia decidual e/ou um leve descolamento do ovo. Essa cor escura da hemorragia, bem como a quantidade so indicativos de maior gravidade do caso. Ausncia de Febre. tero com volume normal para perodo gestacional. Colo Fechado. CONDUTA: Exame fsico: o colo apresenta-se fechado, e o exame especular ajuda a afastar outras causas para sangramento, como as ginecolgicas. Importante buscar afastar caso de neoplasia trofoblstica e prenhez ectpica, e ainda determinar se h viabilidade fetal que justifique continuar a gestao. Ultrasonografia transvaginal confirma diagnstico. Estando presentes os batimentos cardiofetais o prognstico mais animador. Em gestaes precoces, onde esses batimentos no podem ser medidos, o saco gestacional bem formado, com ecos centrais, compatvel com embrio, mostra boa condio fetal, e saco vazio, sem ecos embrionrios determina um mau prognstico. A realizao de dosagem hormonal caiu em desuso e no mais realizada na prtica, mas sabemos que o beta-hCG deve ser superior 1000mUI/ml e progesterona maior que 5ng/ml, sendo que o beta-hCG deve aumentar 65% h cada 48 horas, se esse aumento no for relatado, verifica-se uma possvel interrupo da viabilidade fetal. Deve-se indicar Repouso, proibir o coito e procurar tranqilizar a paciente. A administrao de hormnios controversa e hoje somente indicada progesterona para abortamento habitual por insuficincia ltea. TRATAMENTO: pode ser expectante, mdico ou cirrgico. EXPECTANTE Em casos de aborto retido ou ovo anembrionado perodo expectante de 2 semanas. Se no ocorrer aborto nesse perodo, realiza-se a curetagem. MDICO Misoprostol (anlogo da prostaglandina E) 1 escolha Comprimido colocado na vagina (3 doses) e consegue-se o abortamento completo quando idade gestacional at 9 semanas, se mais que isso, o medicamento ajuda a preparar o colo para tratamento cirrgico. CIRRGICO Curetagem. Aspirao vcuo no mais indicada.

ABORTAMENTO INEVITVEL Tambm chamado de trabalho de abortamento ou abortamento em curso. QUADRO CLNICO: Hemorragia mdia com predomnio de sangue rutilante que se confunde com menstruao. raro aps 8 semanas, e partir desse momento, o abortamento adquire caracterstica de trabalho de parto. Dor: clica de intensidade mdia e ritmada. Febre ausente. tero normal para idade gestacional. Colo entreaberto. CONDUTA: O quadro clnico normalmente dispensa exames complementares. A Ultra-sonografia evidencia saco gestacional baixo e ainda percebe-se o colo dilatado. TRATAMENTO: Conduta de tratamento depende da idade gestacional. At a 12 semana realiza-se Curetagem; da 12 semana at a 18 semanada, realiza-se a Embriotomia, e acima de 18 semanas, induz-se o trabalho de parto. Pode-se proceder com uso de ocitocina em altas doses (10 unidades em 500ml de soro glicosado) para acelerar expulso. interessante realizar hemotransfuso em perdas considerveis de sangue, com equilbrio da volemia. Recomenda-se avaliao da tipagem sangunea com fator Rh do casal para administrao de Imunoglobulina profiltica, em casos que genitor seja Rh positivo e gestante Rh negativo. Na impossibilidade da realizao do exame, administra-se a imunoglobulina como regra. ABORTAMENTO COMPLETO Ocorre quando h a expulso do ovo por completo. Mais comum nos abortamentos que ocorrem antes da 8 semana. O sangramento apresenta-se leve moderado com acentuada diminuio das clicas aps a expulso. Fato que durante a entrevista semiolgica leva ao pensamento clnico at essa forma de abortamento. Volume uterino menor que normal para idade gestacional. Colo fechado aps a expulso. Ultra-sonografia mostra tero vazio com imagens focais de cogulos.

Aqui tambm aconselha-se a administrao de imunoglobulina profiltica para incompatibilidade de Rh. ABORTAMENTO INCOMPLETO Esse tipo ocorre quando existe uma eliminao parcial do ovo. A hemorragia de intensidade mdia abundante, com fragmentos ovulares presentes. As clicas so mdias ou intensas. O colo uterino encontra-se prvio (entreaberto). O tero apresenta-se com volume menor que o correspondente normal na idade gestacional. A ultra-sonografia evidencia presena de restos ovulares. CONDUTA: Reside basicamente na retirada dos restos ovulares com a curetagem. importante que seja confirmado o esvaziamento uterino aps 7 dias. Da mesma forma, que anterior, aconselha-se a administrao de imunoglobulina profiltica para incompatibilidade de Rh. ABORTAMENTO INFECTADO Ocorre mais freqentemente aps abortamento incompleto. Est relacionado com quadro infeccioso relacionado ao produto do abortamento. Quando no tratado pode evoluir: Endometrite Parametrite Peritonite Sepsemia Choque sptico. QUADRO CLNICO: Varivel, e depende da evoluo da infeco e da resposta da paciente. Geralmente podem aparecer: Febre, maior que 38C, calafrios, pulso acelerado, taquipnia, sudorese, hipotenso, sangramento com odor ftido, dor abdominal, dor manipulao do colo uterino, COLO ABERTO, tero amolecido com volume varivel, coleo lquida no fundo de saco de Douglas, irritao peritoneal, etc. ETIOLOGIA: Geralmente polimicrobiana (da prpria flora vaginal), com predomnio de Gram-negativos e anaerbios. CONDUTA: Internamento para estabilizar a paciente, com hemotransfuso e restaurao da volemia, realizao de exames laboratoriais (Hemograma completo, ABO e Rh, VDRL, anti-HIV, provas da funo heptica e renal, coagulograma e hemocultura) Alm do sumrio de urina e cultura de secreo (vaginal e

endometrial). Realizao ainda de Ultra-sonografia plvica, e proceder com esvaziamento uterino. Devem-se manter cuidados com a paciente at esta se manter afebril por 24 a 48 horas. Se houver uma manuteno do quadro infeccioso, pesquisar possveis resqucios de restos ovulares, abscessos plvicos, outro stio infeccioso, ou ainda tromboflebite sptica. A laparotomia e histerectomia so realizadas se ocorrer uma falncia no tratamento. ABORTAMENTO RETIDO percebido quando a gestao no evolui por pelo menos quatro semanas. O sangramento discreto ou ausente. O colo encontra-se fechado (imprvio). O tero apresenta-se menor que o esperado paraidade gestacional. H regresso dos sinais / sintomas de gestao. O beta-hCG, que foi citado acima, para de ser multiplicado como o normal. A ultra-sonografia mostra um embrio ou feto sem vitalidade ou ovo anembrionado. O risco principal desse tipo de abortamento o desenvolvimento de coagulao intravascular disseminada. CONDUTA: Internamento, acesso venoso para restaurao da volemia adequada, realizao de exames de sangue iguais do aborto infectado e esvaziamento uterino, que pode ser realizado com a ajuda do Misoprostol e da Ocitocina. Sugere-se que seja solicitado um histopatolgico para descartar doena trofoblstica gestacional. ABORTAMENTO HABITUAL Conceitua-se abortamento habitual como presena de 3 ou mais episdios de abortos consecutivos. A incidncia gira em torno de 0,5 a 3% de todos os casais e o risco de abortamento aps 3 anteriores pode chegar a 45%. A etiologia s conhecida em 50% dos casos, sendo sugeridos: Fatores genticos (3 a 8%) causados por anomalias cromossmicas; Fatores Anatmicos (9 a 16%) Sinquias, septos, tero unicorno, etc; Incompetncia istimocervical falada a seguir. Fatores endcrinos insuficincia ltea, Diabetes, hipotireoidismo, etc;

Fatores imunolgicos SAAF- Sndrome do anticorpo antifosfolpede. Fatores idiopticos 50% dos casos. O diagnstico realizado pela anamnese, juntamente com exame fsico e propedutico correta: Ultra-sonografia, hemograma e coagulograma, Caritipo do casal, Histerosalpingografia, Bipsia endometrial e deteco do Lupo-anticoagulante e dosagem da anticardiolipina. A conduta para o tratamento uma avaliao ps-concepcional com realizao de ultra-sonografia (gold standard) para monitorar o incio da gestao, monitoramento dos batimentos fetais e ainda um estudo anatomopatolgico e citogentico do material do abortamento anterior. INCOMPETNCIA ISTIMOCERVICAL Condio relativamente rara, ocorrendo 1 caso em 1000. Caracterstica dos abortos tardios com possveis fetos vivos ou ainda de partos prematuros. O sangramento discreto, as clicas so leves ou ausentes. freqentemente precedido de ruptura prematura das membranas, por possveis alteraes, como colo uterino curto, dilatado ou com membranas descentes. O volume uterino encontra-se normal para idade gestacional e o colo apresenta-se dependente do momento do abortamento. A Etiologia mostra-se possvel por malformao uterina, cirurgias prvias de colo uterino (conizao ou Manchester), manobras tocrgicas intempestivas, ou ainda idioptica. O Diagnstico realizado com exame clnico e coleta de anamnese, alm de realizar-se diferentemente nos 2 perodos: Fora da gestao e dentro dela. Fora da gestao: Disgnstico cervical dilatado atravs da histeroscopia, histerosalpingografia ou pela permeabilidade do colo coma vela de Hegar n8. Na gestao: Suspeita da incompetncia com a ultra-sonografia mostrando medida longitudinal do colo maior que 2,5 cm. O tratamento fora da prenhez pela cirurgia com tcnica de Lash no est mais indicado, pelo trauma para o colo. Na gestao os diversos procedimentos cirrgicos procuram fechar o stimo e o colo. O momento da interveno na 14 semana, onde o colo no deve estar completamente apagado, a dilatao inferior a 3cm e as membranas, sem abaulamento considervel ou irreversivelmente herniadas.

As tcnicas mais recomendadas so a Operao de Shirodkar e o Procedimento de McDonald, sendo esse o mais utilizado.

Para finalizar a tutoria foi proposto um quadro onde as principais caractersticas de cada forma clnica de abortamento fossem preenchidas.

FORMA CLNICA

HEMORRAGIA

DORES (clicas)

FEB RE

MATERIAL ELIMINADO

TERO (volume para idade gestacional)

COLO

CONDUTA

AMEAA

DE POUCO (cor viva ou escura) Pouco intensas no no normal fechado

US- normal; BCF Beta-hCG; Orientae s.


<12s:

ABORTAMENTO

INEVITVEL Mdia Sangue rutilante COMPLETO Mdias e ritmada s Ausente ou discreta Mdia ou fortes. No No Concepto e anexos no no normal Entreberto

curetagem 12 a 18s: embriotomia >18s: induo do trabalho de parto

No h ou pouca

Menor

Fechado

US-tero vazio US restos ovulares curetagem

INCOMPLETO

Abundante mesclada a fragmentos do ovo. Pouca com fragmentos do ovo e corrimento sanioso.

Parte do ovo

menor

Entreabert o

INFECTADO

Varivel Intensa contnu a SIM Varivel (mole,qued a da mobilidade, doloroso). Expectante No No Dep No menor Fechado ou curetagem. Depend e do QC Ausente ou end e do QC nao Depende do QC nao Depende do QC Normal Depende do QC Entreabert o Depende do quadro clinico. Cerclagem e repouso Aberto Combate a infeco; Curetagem.

RETIDO

Ausente ou Escassa

HABITUAL Depende do QC INCOPETNCIA ISTIMOCERVICA Ausente ou leve

discreta

obrigatrio

A tutoria foi encerrada s 16:00h.

REFERNCIAS

REZENDE, Jorge de. Obstetrcia Fundamental. Rio de Janeiro, Ed.Guanabara koogan, 12 edio 2011. VIANA, Lus Carlos. Ginecologia. Rio de Janeiro, Ed. Mdsi, 2001. GRELLE, F.C. Manual de Obstetrcia. Rio de Janeiro, Ed. Atheneu, 1960. SANTOS, Lus Carlos. Obstetrcia. Rio de janeiro,Ed. Mdsi, 1998.