MINISTRIO DA SADE CADASTRO DO RGO OU ENTIDADE E DO DIRIGENTE ANEXO I

I Identificao do Proponente ou Interveniente

1 CNPJ 04026039/0001-39 4 Endereo 7 Municpio 11 DDD 12 Fone 8 Caixa Postal 13 FAX 16 N do Registro no Cnes 9 CEP 14 E-mail 17 Cnas Registro/Data 2 Denominao conforme contido no Carto do CNPJ 3 Exerccio

5 EA

6 Tipo 10 UF

15 Unidade Gestora

II Identificao do Dirigente do Proponente ou do Interveniente

18 Nome Completo 20 Cargo ou Funo 21 Data da Posse 22 N do RG 19 CPF 23 rgo Expedidor 24 Data

25 Endereo Residencial Completo 26 Municpio 29 Fone Residencial 30 E-mail Quantidade/Ano do Censo 27 CEP 28 UF

31 Populao do Municpio segundo o ltimo censo do IBGE <www.inbg.gov.br>

III Identificao do governador (se Estado) ou do prefeito (se Municpio)

32 Nome Completo 34 Cargo ou Funo 39 Endereo Oficial 40 Municpio 43 Fone Oficial 44 E-mail 41 CEP 42 UF 35 Data da Posse 36 N do RG 33 CPF 37 rgo Expedidor 38 Data

IV Autenticao
Data Nome do Dirigente ou do Representante Legal Assinatura do Dirigente ou do Representante Legal

Anexo I - Descrio Sumria

Campo 3 Exerccio: Ano correspondente ao cadastro. Campos 4, 7 a 10 Endereo; Municpio; Caixa Postal; CEP e UF: Endereo; Municpio; caixa postal; cdigo de endereamento postal correspondente ao endereo da sede do rgo ou entidade e a sigla da Unidade da Federao. Campo 5 EA: Esfera Administrativa qual pertena o rgo ou entidade, respeitando a seguinte conveno: 0-Federal; 1-Estadual; 2-Municipal; 3-Estatal e 4-Privada (Entidade sem fins lucrativos). Campo 6 Tipo: Tipo do rgo ou entidade, respeitando a seguinte conveno: 1Prefeitura; 2- Secretaria Estadual de Sade; 3- Entidade privada sem fins lucrativos; 4rgo Federal; 5- Consrcio Pblico de Sade; 6- Fundo Estadual de Sade; 7- Fundo Municipal de Sade. Campo 15 Unidade Gestora: Nmero da Unidade Gestora. Esse campo deve ser preenchido somente no caso de o rgo ou a entidade ser integrante da Administrao Pblica Federal. Campo 16 N do Registro no Cnes: Preenchimento pela entidade proponente. O nmero pode ser obtido diretamente no endereo <http://cnes.datasus.gov.br, cone Consultas/Estabelecimentos>. Campo 17 CNAS - Registro/Data: Nmero e data do atestado de registro no Conselho Nacional de Assistncia Social - CNAS. Esse campo deve ser preenchido somente no caso de entidade privada sem fins lucrativos. Campos 18 a 24 Nome do Dirigente da Entidade; CPF; Cargo ou Funo; Data da Posse; N do RG; rgo Expedidor e Data: Nome completo do dirigente da Entidade ou do seu representante legal; CPF; cargo ou funo; data da posse no cargo; n da Carteira de Identidade; data de expedio e o rgo expedidor. Campos 25 a 30 Endereo Residencial; Fone Residencial; Municpio; CEP; UF: Endereo residencial do dirigente; Municpio; cdigo de endereamento postal; sigla da Unidade da Federao onde reside, inclusive o telefone residencial e e-mail. Campos 32 a 38 Nome do governador (se Estado) ou do prefeito (se Municpio); CPF; Cargo ou Funo; Data da Posse; N do RG; rgo Expedidor e Data: Nome completo do governador (se Estado) ou do prefeito (se Municpio); CPF; cargo ou funo; data da posse no cargo; n da Carteira de Identidade; data de expedio e o rgo expedidor. Campos 39 a 44 Endereo Oficial; Fone Residencial; Municpio; CEP; UF: Endereo oficial do Governador (se Estado) ou do Prefeito (se Municpio); Municpio; cdigo de endereamento postal; sigla da Unidade da Federao onde reside, inclusive o telefone residencial e e-mail.