Pr esentacin Dengueydenguehemorrgicorepresentanproblemaimportantedesaludpblicaennuestropas debidoa sucomportamientoendmicoyalavezcirculandoloscuatroserotiposdelvirus. LaSecretaradeEstadodeSaludPblicayAsistenciaSocial,comoresponsableticmejorarla calidaddelaatencin,yenparticulardlosgruposmsafectadosycomopartedelaestrategia integradadedengue(EGIDengue)estamoscomprometidosaquetodoelpersonaldesalud conozcaymanejeenformaestandarizadaloscasosdedengue.Esporestoque presentamosesta GuadeDiagnsticoyTratamientodeDengueyDengueHemorrgico Esperamosqueladifusinyaplicacindestasguas,permitanelabordajeintegral,estandarizado deloscasosdedenguey aspodercumplirconnuestrocompromisodereducirlamortalidadpor dengueaun2%enunplazode5aos. Dr.

SabinoBez SecretariodeEstadodeSaludPblicayAsistenciaSocial.

INTRODUCCION

Eldengueesunaenfermedadinfecciosadeetiologaviraltransmitidaporlapicaduradelahembra delmosquitoAedesaegypti.Suprevencinycontrolsebasanenunadecuadosaneamiento domestico.Conpocooningngasto,losmiembrosdecadafamiliapuedeneliminarelproblemasin utilizarproductosqumicos (insecticidas),evitandoyeliminandolosgusaraposy/ocriaderosdel mosquito,tapandolosrecipientesdondesealmacenaelaguayaplicandocloroconun apiloalas paredesinterioresdelosmismos,porencimadelniveldelaguaparaeliminarloshuevos. DeacuerdoalaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),dosquintaspartesdelapoblacin mundialviveenriesgodeserinfectadapordengueymsde100paseshansidoafectadospor epidemiasdedengueodenguehemorrgico.La()MSestimaqueanualmenteocurrenmsde50 millonesdecasosdedenguehemorrgicodeloscuales500,000sonhospitalizados,unas20,000 defuncionesy,unalto

porcentaje,sonnios.EnlaRepblicaDominicana,comoenotros pasesdelCaribeyzonas tropicalesdelcontinenteamericano,eldenguepresentauncomportamientoendmico,conpicos estacinalescadaao. Ennuestropascomienzanareportarsecasosdedenguedesdeel1980,en1988seconfirmanlos dosprimeroscasosdedenguehemorrgicoperonoeshasta1994cuandoseiniciaelsistemade vigilanciadedengue.Para1996sereportaron649casos,2,518casosenel1998untotalde4,008 casosenel1999ylaaparicineseaodelserotipoDEN33,358casosenel20002,608en2002 6,009casosylaaparicindeserotipoDEN2enel2003parael2004sereportaron2,476casosy hastalasemana5del2005,170casos.Cadaaosereportanunmayornmerodecasosdelaforma hemorrgica. LaSecretaradeEstadodeSaludPblicayAsistenciaSocial(SESPAS),laSociedadDominicana deInfectologa(SDI),FundacinDominicanadeInfectologa(FDI),laSociedadDominicanade Pediatra(SDP),laSociedaddeMedicinainterna,ColegioMedicoDominicano(CMD),Centro MedicoUCE(CMUCE)ylaSociedaddeMdicosSalubristas,ananesfuerzosconlacooperacin delaOPSparalarevisinypresentacindeesteprontuario.

ElmismohasidorefrendadoporlaComisinNacionalparalaPrevencinyControldelDengue,la cualprocuraponeradisposicindelpersonaldesaludcomonormasbsicasdediagnsticoy tratamientodeloscasosclnicosdedengueydenguehemoifgicocomounmaterialdeconsulta rpidaparasuaplicacinprctica. For masclnicasdeldengue: Desdeelpuntodevistaclnicoseconsideranlassiguientesformas: 1.Dengueclsico 2.Denguehemorrgico. DengueClsico.Diagnstico: Lossignosysntomasparaeldiagnsticodedengueclsicoson: Fiebredeiniciobruscoquepuedeevolucionarde3a?das. 2Cefalea. 3Dolorretroocular. 4Artralgiasy/omialgias 5Eritemay/oexantema.

Erupcineneldengue 6Anorexia. 7Nuseasyvmitos. 8Dolorabdominal. 9Adenopatageneralizada. ADVERTENCIA:Alinicio,enlosnios,eldengueclsicopuedemanifestar secomouna afeccindevasr espirator ias altas. Eldengueclsicopuedeasociarseconmanifestacioneshemorrgicasinusuales,comopetequias, prpuras,equimosis,hematemesis,melena.Puedehaberunapruebade torniquetepositiva.

Manejodelpacientecondengueclsico: Manejoambulator io 1.Acetaminofn:Nios1015mg/kg/dosiscada46horas. Adultos500mg.cada6horas,porvaoral.

2.Hidratacinoral:ofreciendolquidosabundantesyiosalesderehidratacinoral.Mantener alimentacin. 3.Evitarcualquierantiinflamatorio:Aspirinaencualquierpresentacin(AlkaSeltzer,Mejoral, Coralae),dipirona,ibuprofn,diclofenaeyotrosanalgsicosantinflamatoriosnoesteroides (AINES)quepuedaninduciryiopredisponersangrado. 4.Tomarmuestraparahemogramayconteodeplaquetasyseguimientodiariodelpacientecon controlesdehemogramayplaquetashasta72horasdespusdeladesaparicindelafiebre 5.Investigarantecedentesde:Falcernia,asmabronquial,desnutricingrave,cardiopata,diabetes mellitus,inmunocompromiso.

Definicindecasoclnicodedenguehemorrgico: Ademsdelodescritoparaeldengueclsico,debenencontrarselossignosysntomassiguientes: 1 Fiebreoantecedentesdefiebreagudareciente. 2.Extravasacindeplasmadebidaalaumentodelapermeabilidadvascularqueseevidenciacomo edema,ascitis,derramepleural,hipoproteinemia,derramepericrdico,hemoconcentracin. 3.Tromboeitopeniamenoroiguala100,000/mm3. 4.Manifestacioneshemorrgicas,queincluyanporlomenosunadelassiguientes:pruebadel torniquetepositiva,petequias,equimosisyhemorragiasdemucosas,tractogastrointestinal,lugares depunciones,uotras.

El principal cambio fisiopatolgico que determina la severidad de esta enfermedad y lo diferenciadeldengueclsicoeslaextravasacindeplasmapuestademanifiestoporefusin severa de plasma e hipoproteinemia, incremento del hematocrito y hemoconcentracin ascendente.Eldenguehemorrgicopuedeexpresarsesinchoqueoconchoque.

Definicindelsndromedechoque pordengue: Loscuatrocriteriosanterioresmsevidenciadecolapsocirculatoriomanifestadopor: 1. Taquicardia 2. Pulsorpidoydbil 3. Pielhmedayfra 4Disminucindelllenadocapilar 5. Taquipnea 6.Alteracindelestadodeconciencia

7.Hipotensin 8. PAMpordebajodelamnimaparaedadysexooestrechamientodelapresindelpulsoigualo menora20mmHg Observarestrictamentelossignosdealarma: Dolorabdominal,vmitospersistentes,descensobruscodelatemperatura,inquietud, somnolencia,lipotimia,dificultadrespiratoria. Criter iosparaingresodepacientecondengue: Presenciadeunoomsdelossiguientesparmetros: 1.Manifestacioneshemorrgicasindependientementedelacifradeplaquetas. 2.Plaquetasmenosde100,000/mm3. 3.Ataquealestadogeneralindependientementedel nmero deplaquetas. 4.Hemoconcentracin 5.Vmitosfrecuentes. 6.Signosdedeshidratacinmoderadaosevera 6.Sudoracinprofusa,lipotimia,hipotensin,frialdaddeextremidades. 7.Dolorabdominalintenso 8.Dolortorcico,dificultadrespiratoria,cianosis 9.Riesgossociales 10.Pacientesfalcmicos,cardipatas,desnutridos graves,asmticos,diabticos, inmunocomprometidos. 11.Evidenciaclnicadeaumentodelapermeabilidadvascularexpresadopor:Edemaenprpadosy /oextremidades,ascitis,derramepleural

12.Presinarterialmedia(PAM)pordebajodelamnimacorrespondienteparalaedadysexo. (Tablasanexaspgs.29y30)) oestrechamientodelapresindelpulsoigualomenora20mmHg Manejodeldenguehemorrgicosin choque: 1.Hospitalizaralpacienteenlaunidaddedengue,silahubiera. 2.Valorargradodedeshidratacinycorregirlo. 3.Sitoleralavaoral,mantenervenapermeablecon lactadoenRinger. 4.Alimentacinadecuadaqueaportelacantidadnecesariadeprotenasycaloras,hidratacinpor vaoral. 5.Sinotoicralavaoral,administrarlactadoenRingercondextrosa2%(agregar40mldedcxtrosa al50%aunlitrodelactatodeRinger). 6.Hemogramacompleto,conteodeplaquetas,protenastotales,transaminasas,examendeorina. 7.Hemogramayconteode plaquitascada24horas. 8.TomaryregistrarFC,TA,calcularPAMypresindiferencialcada2horas.

9.Sonografaabdominaldespusdelacadadelafiebreparadeteccinprecozdeextravasacinde lquido. 10.RadiografadetraxRA. Lasonografaeselmtodomseficientepar aevidenciar extravasacintempr anadelquidos cuandosesospechadenguehemor rgico. Elchoquesepr esentaconunafr ecuencia4a5vecesmayor enelmomentodelacadadela fiebr eoenlasprimeras24hor asdesudesapar icin. Diagrama1 DiagramadeEvolucindelaenfermedadenunpacienteconCuadroclnicosospechosode dengueutilizandolossiguientesdatosclnicosydelaborator iofiebr e,leucocitosyplaquetas Detectadosenlavalor acindiar iadelcasoambulatoriouhospitalizado.

Mandodeldenguehemorrgicoconchoque 1.Restablecervolumenplasmtico:SolucindelactadodeRingeroensudefectosolucinsalinaa 0.9%,parapasarenunahora2040mI/kgdepesohastaunmximode60ml/kghastael restablecimientodeTAydiuresis.Repetircuantasvecessepresenteelestadodechoque. 2.Luegodecorreccindelchoque,continuarsolucionesEVdeacuerdoalgradode deshidratacin 3.Tomarsignosvitalescada30minutoshastaque desaparezcaelpeligrodelchoque. 4.Llevarregistrodelbalancehdricocada6horas(mediringresoyegresodelquidos). 5.Hacerexmenesdeplaquetasyhematocritocada24horas. 6.Mantenerelaportehdricoendovenosohasta48horasdespusdehabersepresentadoelestadode choquesiseharestablecidolavaoral. 7.Transfundir1unidaddeplaquetasporc/lOkgsdepesoencasodesangradoactivoprofusoque pongaenriesgolavidadelpaciente. 8.Transfundirpaqueteglobulararaznde10ml/kgdepesoencasodesangradoactivoqueponga enpeligrolavidadelpaciente,sielHto.Est pordebajo del25%,luegoderestablecidoelestadode hidratacin 9.Ofreceralimentacinadecuadaqueaportecantidadnecesariadeprotenasycaloras,ylquidos parahidratacinoral.

Lautilidaddelatransfusindeplaquetasnohasidodemostrada.Cadadaseutilizamenos. PuestoqueelestadodechoqueenelDHdependedelaextravasacindelquidos,quegeneralmente esautolimitada(4872horas)connormalizacinposterior delavolemia,debertenerseelmximo cuidadoen laadministracindeloslquidos paraevitarlacondicindehipervolemiaenelperiodo derecuperacin. DIAGNOSTICODIFERENCIALDELDENGUE: 1.Influenza 2.Malaria 3.Enfermedadmeningocccica 4.Abdomenagudo(apendicitisaguda) 5.Fiebretifoidea 6.Hepatitisinfecciosa 7.Leptospirosis 8.Enfermedadesexantemticasfebriles(Sarampin,Rubola,escarlatina,entreovirus,otros). 9.Faringoamigdalitis 10.Choquesptico CRITERIOSPARAELEGRESO: Antesdedaraltaaunpacientedebecomprobarsetodolosiguiente: 1.Habertrascurridomsdetresdasdesuperadoelestadodechoque. 2.Afebrilporms24horassinelusodeantipirtico. 3.Hematocritoestableenlasltimas24horas. 4.Plaquetasporencimade50,000/mm3yenascenso. 5.Diuresisadecuada. 6.Mejoraclnicavisible. Recordarqueeldengueesunaenfermedaddenotificacinobligatoria.Porlotanto,antela sospechadecasoclnicocompatibleconestaenfermedad,sedebcnotificaralaDireccin ProvincialoreamunicipaldesaludoServiciodeEpidemiologacorrespondiente. Referencias 1.GublerDJ.Dengueanddenguehemorrhagicfever.Clnicalmicrobiologycal.Rey.1998:(3): 48085. 2.Normasnacionalesparalavigilanciaepidemiolgicadeenfermedadestransmisiblesyotros eventosRepblicaDominicana,SecretaradeEstadodeSaludPblicayAsistenciaSocial.1998. 3.Denguehemorrhagicfever:diagnosistreatment,preventionandcontrol.2n1Ed.Geneva:WHO, 1997. 4.Plancontinentaldeampliacineinvestigacindelcombateal Aedesaegypti:informedeun grupodetrabajo.Caracas:OPS.Abril1997. 5.DengueydenguehemorrgicoenlasAmrica: Guaparasuprevencinycontrolo.Washington,DC.OPS1995.(PublicacincientficaNo.548)

6.GublerDJKuneG.Dengueanddenguehcmorrhagicfever.Oxon(uk/.Cah internacional .1997:133145. 7.AcademiaNacionaldeCiencias:Eldengue.Vol.7.EditoraGrafoS.A.SanJos,CostaRica. 2001. 8.Dengueydenguehemorrgico:Guaparasu prevencinycontrol.Washington,DC:OPS 1994:74. 9.TerreroC.:DengueDiagnstico,manejoycontrol.EditoraUniversitariaUASD.Distrito Nacional,Rep.Dominicana.2000 10.GuaparalaOrganizacindelaAtencinyManejodelosPacientesconDengueClsicoy DengueHemorrgico.CajaCostarricensedeSeguroSocial.2002.

PRUEBADETORNIQUETE(RUMPEL LEEDE) Elsignodetorniquetesebuscadelasiguientemanera: Setomalapresinarterialcomousualmentesehacesemantieneelmanguitodel esfigmomanmetroinfladoenelpromediodelapresinsistlicaydiastlicadurante3a5minutos, seretiraelmanguitoysemarcaenelantebrazounreade2.5cm2secuentaelnmerode petequias.Lapruebaseconsiderapositivasielnmerodepetequiases>20.El20%dela poblacinnormal(msfrecuenteenmujeres)puedetenerpruebadetorniquetepositiva. Exmenesdelaboratorioaralavigilanciaepidemiolgica: 1.Aislamientoviralenlosprimeroscincodasdeliniciodelafiebre. Pararealizarestapruebaenviarunamuestraestrildesangrecompleta(5cc),sinanticoagulante, sincentrifugar,refrigerado,sincongelarenunlapsodetiemponomayorde24horas,al LaboratorioNacional,alLaboratorioVeterinarioCentral(LAVACEN)oalserviciode epidemiologacorrespondiente. 2. Serologa(lgM)despusdelquintodadeiniciodelafiebre. Pararealizarestapruebaseenviarunamuestra2.5ccdesuerorefrigerado,sincongelaral LaboratorioNacionaloalserviciodeepidemiologacorrespondiente,paradeterminacinde anticuerposTgMmedianteelmtododeELISA.Unareaccinpositivadeestapruebase correspondeconlainfeccinactivaorecienteenlosltimos30das.

Todamuestradebeser identificadaconelnombr edelpaciente,fechayhoradetomade muestr a. QUESUGERENCIASDARALPACIENTEYSUSFAMILIARES Cmosetransmiteeldengue? EstaenfermedadestransmitidaexclusivamenteatravsdelapicaduradeunmosquitoAedes aegypti.Esimportantesaberqueunapersonaenfermacondenguenotransmitedirectamentela enfermedadasuparejaoacualquierotrapersona.Paraqueunapersonasecontagieconelvirusdel denguesenecesitaqueunmosquitoAedesaegyptipiqueychupelasangredeunapersonaenferma dedengueyluegopiqueaotrapersonasanayleinoculeelvirus. Qucaracter sticastiene elmosquitoquetr ansmiteeldengue? ElAedesaegyptiesunmosquitopequeo.Suspatassonnegrasconrayasblancasyhabita preferentementeenlascasasysusalrededores,enloslugaresoscurosycalientes.Ponesushuevos enaguaslimpiascomolasqueseencuentranenlostanquesmaltapados,encisternas,aljibesy pozoscontapasquenocierranadecuadamenteenfloreros,plantasornamentalescomolas bromeliasenelaguaquesedepositaenlosrecipientesviejosqueseencuentranenlospatioso jardinescomogomasusadasdevehculos,cortezasdecoco,latas,vasosplsticos,botellas,ollas viejasy otros.Elmosquitomachosealimentadefrutasyflores,sinembargo,lahembraademsse alimentadesangrehumanaypicaenhorasdelda,principalmentealamaneceryalatardecer. Cmopodemospr evenir eldengue? Eliminadoloscriaderosdelosmosquitosquevivenenloshogaresysusalrededores.Estoselogra conelesfuerzoconjuntodetodos,altomarmedidasqueevitenquelosmosquitospuedan reproducirsemasivamente.Paraestoesnecesariohacerlosiguiente: Taparhermticamenteelaguaquetienealmacenadaparasuuso. Conunpaolimpioempapadodeclorolquido,untarlapareddeltanqueporencimadelniveldel agua,dosvecesalasemana,antesdecompletareltanqueyrecipientesdondealmacenaelagua, puessteesellugardondeelmosquitoponesushuevos. Corregirlatapadesucisterna,tinacos,aljibeopozo,encasodequestanocierrecompletamente. Cambiarelaguadefloreros,portierraoarenahmedas.Cuandoseanecesariousaragua,lavelos florerosycambieelaguaadiario. Eliminetodoslostrastesquetengaenelpatioojardnquepuedanacumularaguadondesecran losgusaraposqueseconvertirnenmosquitostransmisoresdedengue. DefinicincasodeDengue Paralosfinesdelavigilanciaepidemiolgicadeldengue,enelpasseconsiderandosdefiniciones decaso:casoprobableycasoconfirmadodedengue. A)CasoPr obable: pacienteconenfermedadfebrilagudacondosomasdelassiguientes manifestaciones: Cefalea Dolorretroocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestacioneshemorrgicas Leucopenia

B)CasoConfirmado:Uncasoprobablequehasidoconfirmadoporunodelossiguientescriterios delaboratorio: Aislamientodelvirusdengueensangre. IgM(serologa)porelmtododeELISApositivoenlafaseagudaodelaconvalecencia. Muestrasdenecropsia. Todocasoprobableoconfir madodebesernotificadoinmediatamentealser viciode epidemiologa(SESPAS)delnivelcor respondiente.