Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Facultad Medicina- Carrera Medicina.

Pediatra Rotacin CAE

Sndrome de Wolff-Parkinson-White, revisin bibliogrfica

Juan Pablo Gatica Araneda, Hugo Andrs Gonzlez Gonzlez
11 octubre 2011

Introduccin

En 1930 Louis Wolff, John Parkinson y Paul D. White publicaron un artculo en el cual se describan 11 pacientes que presentaban crisis de taquicardia con ritmo sinusal electrocardiogrfico asociado a un patrn de bloqueo de rama y intervalo PR corto. Patrn que se denomin sndrome de Wolff-Parkinson White. En el ao 1943 estas caractersticas electrocardiogrficas se correlacionaron a la evidencia anatmica de la existencia de una va nerviosa accesoria del tejido

Fig 1 Esquema de la reentrada antidrmica

conductor cardiaco, denominado haz de Kent, presente desde el nacimiento, el cual acta como un bypass, evitando parte o la totalidad del sistema de conduccin auriculoventricular, transmitiendo el impulso desde las aurculas a los ventrculos. Es importante mencionar que la mayora de las vas accesorias estaran presentes en corazones estructuralmente normales, mientras que un 10% tendran una cardiopata congnita, siendo la ms frecuente la anomala de Ebstein, estos pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White y cardiopata congnita, tendran mayor riesgo de presentar vas accesoria mltiples. La taquicardia reentrante aurculoventricular es la taquicardia ms frecuentemente asociada al sndrome de Wolff-Parkinson-White , en un 85-90% de los casos, mientras que la fibrilacin auricular paroxstica se presentaran en un 20% de los casos. El sndrome de Wolff-Parkinson-White causa episodios de taquicardia y palpitaciones, el 80% de estos pacientes son sintomticos y su principal complicacin son los episodios de taquicardia supraventricular paroxstica. (TSVP) La mayora de los pacientes sintomticos por lo general presentan un buen pronstico, muy sintomticos o con episodios frecuentes afectan la calidad de vida y causan incapacidad. El riesgo de desarrollar muerte sbita es bajo y se estima en 0,02% de pacientes por ao, sin embargo es un evento fisiolgico descrito, la aparicin de

una fibrilacin auricular con conduccin rpida a travs de la va accesora desde la aurcula hasta el ventrculo desencadenara una fibrilacin ventricular y esta sera la que llevara a la persona a la muerte sbita, se habla que 1/3 de los pacientes con muerte sbita resucitada, tenan fibrilacin ventricular como arritmia inicial. Aquellos pacientes asintomticos, que son pesquisados a travs del estudio electrocardiogrfico, presentan una prevalencia de 1 a 3personas por cada 1000 habitantes de la poblacin general, estos pacientes van a desarrollar en el largo plazo sntomas en un 30% de los casos. La evidencia ha demostrado que los pacientes asintomticos tendran un pronstico benigno en relacin a los pacientes sintomticos.

Intervalo PR corto, menor de 120 mseg. Onda "delta" por empastamiento de la rama ascendente del QRS en D1, aVL, V5 y V6. los complejos QRS pueden ser anchos, por alteracin de la conduccin interventricular. Repolarizacin ventricular alterada.

Las pruebas diagnsticas que se realizaran son: Electrocardiograma Control ECG ambulatorio continuo: Holter Estudio Electrofisiolgico intracardaco Algunos autores consideran como una variante del Wolf Parkinson White la presencia de un PR corto acompaado de taquicardia supraventricular.

Diagnstico El diagnstico clnico es inespecfico, se sospecha por la presencia de palpitaciones rpidas de inicio paroxstico y otros sntomas relacionados que pueden incluir: disnea, dolor torcico, presncope/sncope. Es por esto que el diagnotisco se basa fundamentalmente en el hallazgo de las alteraciones electrocardiogrficas caractersticas:

El diagnstico precoz del sndrome de Wolf Parkinson White reviste especial inters, pues aunque por lo general es un sndrome generalmente benigno y con un buen pronstico, especialmente si se presenta de forma aislada, en ocasiones presenta un alto grado de morbilidad (suma de las enfermedades que afectan a un individuo o un grupo durante un tiempo determinado) con fibrilacin auricular con

Fig 2. ECG en ritmo sinusal de un paciente con sndrome de WPW. Ntese el intervalo PR corto y el complejo QRS ancho con empastamiento de la porcin inicial del QRS (onda delta)

respuesta ventricular extremadamente rpida, que puede incluso conducir a fibrilacin ventricular y muerte sbita. En los neonatos, el sndrome de Wolf Parkinson White suele desaparecer durante el primer ao de vida en el 63% de los casos. Adems, existen algunos factores que predisponen a su aparicin: Cardiopatas congnitas: hasta en el 30% de las TPSV habr una cardiopata congnita. Fiebre, frmacos, infecciones, hipoxia, se asocian a un 20% de las TPSV. En el 50% restante no se encuentra causa desencadenante alguna.

Tratamiento El tratmiento del sndrome de Wolff-ParkinsonWhite lo podemos subdividir en un manejo mdico y un tratamiento quirrgico. El primero en abordar ser el manejo mdico, que correspondera a un manejo crnico de la afeccin, debemos dejar en claro, que aquellos pacientes que presentan el patrn electrocardiogrfico de la patologa, pero que se mantienen asintomticos , no requeriran de tratamiento. Por otra parte aquellos pacientes que desempean ciertas profesiones de riesgo como lo son pilotos y deportistas de elite, en los que se puede plantear el estudio electrofisiolgico y la ablacin. A los pacientes sintomticos se les debe realizar una adecuada anamnesis para precisar la frecuencia, duracin y nmero de episodios de taquicardia. En base a esta distincin, a aquellos pacientes con episodios infrecuentes de taquicardia bien toleradas, no requeriran tratamiento crnico, se les recomienda realizar maniobras vagales o maniobras de Valsalva, en caso de no lograr un control de la taquicardia, debern acudir al servicio de urgencia para un manejo agudo y debern ser controlados peridicamente por su cardilogo. Por el contrario a aquellos pacientes que presentan episodios frecuentes de taquicardia, con compromiso hemodinmico, debern ser derivadas al cardilogo , quien evaluar el tratamiento farmacolgico ms adecuado o el tratamiento quirrgico, este ltimo es el ms recomendado en la actualidad, por presentar una curacin en el 95% de los casos. Para los pacientes que no son candidatos para la ablacin y aquellos seleccionados con arritmias bien toleradas , el tratamiento farmacolgico con antiarritmicos es adecuado. Para seleccionar el frmaco ms adecuado, debe considerarse la etiologa de arritmias que acompaan al sndrome de Wolff-Parkinson-White.

A manera de resumen, El sndrome de WolfParkinson-White se caracteriza: El comienzo y final de la taquicardia son de forma brusca. Generalmente con una frecuencia entre 200-300 lat./minuto La alteracin inicial de la onda QRS llamado onda delta y un intervalo PR corto. Ritmo regular (distancia R-R siempre igual). Las ondas P son visibles en un 50-60% de las ocasiones, aunque pueden ser antergradas, retrgradas o de morfologa anmala. Complejo QRS estrecho (< 0,9 mseg) en ms de 90% de los casos En el resto de ocasiones pueden ser de morfologa ancha, por lo que una taquicardia con QRS ancho debe ser considerada como una Taquicardia Ventricular (TV) mientras no se demuestre lo contrario.

En pacientes con evento agudo de QRS ancho no es recomendado tratar con verapamil y digoxina. , la adenosina por otra parte puede desecadenar efectos adeversos como fibrilacin auricular transitoria (5-15% de los casos), cuando la taquicardia es regular de QRS ancho, es bien tolerada y el ECG sugiere origen supraventricular, se considera adecuado tratar con amiodarona o profafenona endovenosa. El tratamiento farmacolgico crnico se recomienda solo en pacientes con WPW con episodios infrecuentes de taquicardia por reentrada auriculo ventricular. Los antiarritmicos clase IC (propafenona), clase II (betabloqueadores) y clase III (amiodarona, sotalol) tienen opinin divergente, sin embargo pueden ser utilizados con base a la recomendacin de

expertos. La digoxina, el verapamil y el diltiazem no son recomendados como monoterapia, por favorecer la conduccin antergrada por la va accesoria. Los frmacos utilizados en el tratamiento de arritmias asociadas al sndrome de WolffParkinson-White se describen en la tabla I. La otra opcin y la ms recomendada, por su relacin costo-beneficio, es la ablacin con catter de la va accesoria, en el cual se obtiene un 95% de la curacin. Los pacientes candidatos para la realizacin de la ablacin son aquellos con taquicardias sintomticas, por ejemplo aquellos pacientes que desarrollen una fibrilacin auricular agregada; pacientes que desempeen profesiones en que el

Tabla 1. Frmacos utilizados en el tratamiento de arritmias asociadas al sndrome de Wolff-Parkinson-White

desarrollo de sntomas ponga a su entorno y a ellos mismo en peligro (conductores de camiones, pilotos de avin, atletas de elite); y algunos pacientes asintomticos seleccionados por el cardilogo. En el 2003 la ACC/AHA/ESC desarrollaron una gua de manejo de arritmias supraventriculares, que recomendaba la terapia ablativa en pacientes con preexcitacin e historia de fibrilacin auricular y/o taquiarritmias mal toleradas; pacientes con preexcitacin y taquiarritmias, incluso si son bien toleradas; pacientes con antecedente de un episodio documentado taquicardia recproca aurculo ventricular que no es bien tolerada, aunque no sea evidente la preexcitacin en las 12 derivaciones electrocardiogrficas. El grupo de pacientes que pertenece al grupo de los asintomticos, debe ser estudiado por el mdico cardilogo, estratificando el riesgo mediante pruebas no invasivas y/o estudio electrofisiolgico, de presentar fibrilacin ventricular, algunos puntos a considerar son; edad joven, sexo masculino, taquicardia recproca auriculo-ventricular o fibrilacin auricular inducidas durante el estudio electrofisiolgico, mltiples vas accesorias, vas accesorias con periodo refractario corto. Existen dos tipos de procedimientos quirrgicos, el primero es la ablacin quirrgica, proceso que de eleccin antes del desarrollo de la sonda, la tasa de xito en la actualidad es prcticamente del 100%, con una mortalidad operatoria menor de1%, a pesar de los excelentes resultados de la ablacin quirrgica, en la actualidad se prefiere el tratamiento ablativo a travs de catter , por radiofrecuencia, por ser efectiva y ms segura, adems este proceso en la actualidad se ve facilitado por el desarrollo del mapeo electroanatmica no fluoroscpica, que permite la localizacin ms precisa de los puntos a ablacionar (figura 3). Dentro de las complicaciones no mortales de la ablacin por catter (en menos del 4% de los casos), se encuentran; bloqueo auriculo-ventricular

completo, oclusin coronaria, accidente isqumico transitorio, hematoma femoral, insuficiencia aortica. Estas complicaciones son poco frecuentes y dependen de la pericia y experiencia de los profesionales que participan del proceso y de la tecnologa con la que cuenta el establecimiento donde se realiza el procedimiento.

Fig 3. Ablacin por radiofrecuencia

Referencias
1. Gua prctica clnica de diagnstico y tratamiento del sndrome de Wolff-Parkinson-White, del gobierno federal de Mxico, disponible en: http://www.someec.com/wpcontent/uploads/2011/04/WPW textocompleto.pdf 2. Bradley P Knight, MD, FACC,Nonpharmacologic therapy of arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome, disponible en: http://www.uptodate.com/contents/nonpharmacologictherapy-of-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinsonwhitesyndrome?source=search_result&search=wolff+parkinson+wh ite+syndrome+therapy&selectedTitle=2~102 3. Philip J Podrid, MD,Pharmacologic therapy of arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome, disponible en:

http://www.uptodate.com/contents/pharmacologic-therapyof-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-whitesyndrome?source=see_link 4. Alejandro Fajuri, Manual de Arritmias, disponible en : http://www.cardiouc.cl/CardiologiaUC/Arritmias/Arritmias_4 .pdf 5. Castillo Arrojo, S. Del Y Sierra Santos, L.. Valoracin y diagnstico del sndrome de Wolff Parkinson White en Atencin Primaria. Medifam [online]. 2001, vol.11, n.7 pp. 922