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EXPEDIENTE CLNICO

DR. FLORENTINO GUZAR JUREZ CENSIA

Expediente Clnico
En E 1998 l Secretara de Salud emiti la la S t d S l d iti l Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico Cl i con l fi lid d de: la finalidad d
Sistematizar Homogeneizar Regular el manejo y hacerlo obligatorio Entra en Vigencia en 1999

Expediente Clnico
Definicin:
Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su ii i di intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias
NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clnico

Contenido mnimo del Expediente Clnica en consulta externa:


Teraputica empleada y resultados obtenidos (sealando dosis, va y periodicidad) Di i o problemas clnicos Diagnstico bl l i Nota de evolucin Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos Vitales Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) Nota de interconsulta (en caso que el mdico lo considere pertinente)

Documento Legal:
Es posible seguir paso a paso la conducta del mdico Tipo de atencin p Seguimiento a los pacientes

Determinar fallas en el proceso de la atencin

Datos reportados por CONAMED: 85% de los expedientes estaban incompletos


50.2% la Historia Clnica estaba incompleta 93.5% no haba signos vitales 4.3% padecimiento actual 1.4% datos generales del paciente .4% Exploracin fsica 96% de los mdic@s no plasmaron su firma 80% de los mdic@s descopnoce la Norma

Conclusiones: C l i Existen serias deficiencias en la elaboracin de los Expedientes Cl i di Clnicos que se deben en gran medida: d b did Desinters por parte de los mdicos Desconocimiento de la normatividad Falta de supervisin por parte de la autoridades correspondientes

Soluciones: En el hospital se debe establecer un comit de evaluacin del Expediente Clnico, con el fin Clnico de asegurar que la informacin relevante de la atencin mdica del paciente quede registrada. En los Centros de Salud se deben realizar supervisiones para evaluar los Expedientes Clnicos

Soluciones: Informar y Difundir la norma Expedientes Clnicos, Clnicos entre el personal mdico de salud. salud Capacitar a los mdicos que se encuentran q e enc entran realizando su servicio social en cuanto a la integracin, elaboracin as como su importancia de los Expedientes Clnicos

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