CHILENIZACIN DEL MODELO SALUD FAMILIAR EN LOS CESFAM DE VALPARASO AL MES DE JUNIO 2002 Autoras: Alicia Lpez Andrea

Rastello Ruth Rogers Introduccin:

Cuando se nos encarg la tarea de hacer un ensayo sobre algn tema relacionado a la Salud Familiar, pensamos que una buena posibilidad era la de trabajar en la compatibilidad de los Programas emanados desde MINSAL y el modelo de Salud Familiar, considerando que los

primeros, basados en un modelo biomdico y que tienen como objeto de atencin al individuo como ente aislado y separado de su entorno, sin tomar en cuenta que ste pertenece a una familia y a una comunidad, concepto bsico de la Salud Familiar (modelo psico-bio-social). En la medida que fuimos analizando el trabajo, pudimos darnos cuenta que en realidad ste y otros factores estaban influyendo en una sensacin de lentitud en el desarrollo del proceso de afianzamiento del modelo de Salud Familiar en Valparaso a mayo del 2002, razn por la cual decidimos trabajar el tema en forma ms amplia definiendo como causa principal de la lentitud en el desarrollo del modelo la contaminacin de este con contradicciones, adaptaciones a la Chilena que hemos llamado Chilenizacin Al hablar de Chilenizacin no nos referimos al proceso de adaptacin a la realidad Chilena como proceso natural, sino a la costumbre que tenemos los chilenos para acomodar la habitual escasez de recursos a fin de lograr los objetivos propuestos a cualquier costo. Antes de continuar en la presentacin debemos aclarar que las tres personas que estamos trabajando en este ensayo somos enfermeras, una del Servicio de Salud Valparaso - San Antonio y las otras dos de consultorios municipalizados que no son CESFAM. Nos parece importante aclarar esta situacin dado que, no hemos vivi do la experiencia de CESFAM. Reconociendo las limitaciones que nuestra falta de experiencia puede tener en nuestras apreciaciones y juicios, la investigacin que hemos realizado nos permitir alcanzar los objetivos propuestos: ?? Identificar las causas de la lentitud en el proceso de avance y consolidacin del modelo de Salud Familiar en Valparaso a Mayo del 2002. ?? Proponer mecanismos para optimizacin a fin de lograr el mejor avance, y fortalecimiento del modelo.

DISCUSION

El problema que nos planteamos en este ensayo fue el de Lentitud del desarrollo del proceso de consolidacin del modelo de Salud familiar en Valparaso a Mayo del 2002, sin embargo en el transcurso de la investigacin surge la necesidad de definir el concepto de lentitud y por lo tanto de velocidad, y aparece la interrogante Cul es el grado de avance, en el afianzamiento del modelo de los CESFAM de Valparaso, y que se esperaba que lograran en los 3 aos transcurridos? Esta sensacin de lentitud, emana de las entrevistas realizadas en forma formal e informal, a diferentes personas relacionadas con el tema de Salud Familiar, nos hizo plantearnos la

existencia de un desgaste, desmotivacin y desilusin de los equipos frente al poco avance del modelo de Salud Familiar en nuestra provincia (evaluacin 2000). Esto nos llev a postular que si bien reconocemos que la implementacin del modelo est en una etapa de transicin, se ha producido en el ltimo tiempo una lentitud en el avance del proceso de consolidacin, que se debe a la adec uacin del modelo de S. F. dentro de estructuras preexistentes (chilenizacin)

Definicin de los conceptos de lentitud y velocidad. ?? Lentitud: Que progresa muy despacio. ?? Velocidad: Rapidez con que se realiza un movimiento, Relacin entre el espacio recorrido y el tiempo empleado en recorrerlo.

Bajo el punto de vista de estas dos definiciones necesitaremos determinar un punto de partida en el desarrollo del modelo (1 Encuesta Nacional de APS); un camino recorrido (Evaluacin de Avances de los CESFAM de marzo de 1999 y octubre 2000 ) y un punto de llegada para determinar y analizar la velocidad con que se ha desarrollado el modelo de S.F. en Valparaso (2 Encuesta nacional de APS), y por ultimo analizaremos la percepcin de los equipos en el desarrollo de su trabajo en los 3 CESFAM de Valparaso (encuesta realizada al 34 % de los funcionarios que actualmente trabajan en los CESFAM).

Durante los dos primeros tercios del siglo XX, el aumento de la informacin cientfica y de la tecnologa hicieron que la medicina se dividieran en reas parciales del conocimiento, constituy el inicio de las diferentes especialidades mdicas. Si bien este proceso ha sido motivo de progreso y perfeccionamiento para el conocimiento mdico, la subespecializacin tambin trajo como problema la fragmentacin del individuo. Este enfoque bio-mdico dio buenos resultados para solucionar los problemas de salud de esos tiempos pero los cambios en el perfil epidemiolgicos y demogrficos de las ltimas dcadas, tanto en la morbilidad como en la mortalidad. Estos cambios nos desafan a enfrentar la salud de un modo diferente, que no mire a la persona como un ente aislado y biolgico, sino como un ente bio-psico-social que est inserto en una familia , comunidad y sociedad. El modelo de Salud Familiar, pretende entregar una medicina ms integral y amplia, con un enfoque acentuado en la promocin y prevencin principalmente. Surge el enfoque de Salud Familiar como respuesta a los desafos contemporneos. La Salud Familiar se basa en los 9 principios de Mc Whinney, bajo los cuales se deben regir los mdicos de S. F. 1. Est Comprometido con la persona ms que con un cuerpo particular de conocimientos, grupo de enfermedades o una tcnica especial. Est disponible para cualquier problema de salud definido por el paciente (de cualquier sexo y edad), y no uno impuesto. "El Compromiso no se termina con el trmino de un tratamiento porque se establece un vnculo" 2. Se esfuerza por comprender el contexto de la enfermedad. Muchos padecimientos no pue den ser comprendidos completamente a menos que se vean en el contexto personal, familiar y social. 3. Ve cada contacto con sus pacientes como una oportunidad para la prevencin y la educacin en salud. 4. Ve a sus pacientes como una poblacin de riesgo. Esto quiere decir que debe prevenir para evitar problemas posteriores. 5. Se ve a s mismo como parte de una amplia red comunitaria de organizaciones para la atencin de salud. O sea, necesita a otros para solucionar los problemas de salud. 6. El mdico de familia ve a sus pacientes en las casas as como en el hospital o en el centro de salud. 7. Idealmente, debe compartir el mismo hbitat de sus pacientes, pero esto slo se cumple en algunos pases debido a su estructura cultural, social y econmica, como Cuba o Gran Bretaa. 8. El mdico de familia agrega importancia a los aspectos subjetivos de la medicina: la consideracin de los sentimientos y emociones y de las relaciones. 9. Es un gerente de los recursos y nunca est ajeno al tema econmico.

Realizaremos algunos comentarios de estos principios en relacin a la adaptacin y chilenizacin que han tenido en nuestro pas: Para que ocurra el cambio de mentalidad y actitud de los equipos de salud a ver a los individuos a travs de habituados

los diversos programas, c omo un fragmentado en edad,

patologas, etc., es necesario darle a la estructura programtica existente la flexibilidad, horizontalidad y continuidad que logre que cada integrante del equipo de salud vea a sus pacientes como parte de un continuo que no termine en los mrgenes establecidos por su programa o patologa, sino que contine su atencin durante todo su ciclo vital. La aparicin de los programas transversales como Salud Mental y promocin, han contribuido de algn modo a ampliar la visin programt ica. Este fue el concepto con que se inici la Salud Pblica en nuestro pas, (ej. Inmunizaciones, PNAC, visitas domiciliarias), pero que desgraciadamente se fue perdiendo en el tiempo por las exigencias de un sistema que privilegia el rendimiento por sobre la calidad de atencin. En la comuna de Valparaso se ha realizado un trabajo intenso para lograr incorporar el concepto de Red en los niveles Primario, Secundario y Terciario. Fruto de este esfuerzo es la creacin del Centro de Gestin Global del Hospital Van Buren, como nica instancia de contacto entre la APS y los otros niveles de atencin. Sin embargo estos esfuerzos son claramente insuficientes. En la estructura actual el mdico de los Centros no tiene la posibilidad de decidir las acciones que estima oportuno a realizar en el paciente que necesita hospitalizacin, u otro procedimiento de urgencia, esta limitado a derivarlo y aceptar la decisin del mdico del nivel secundario. No es esta la realidad de la atencin privada en donde el mdico de la consulta es quien hospitaliza o determina la conducta a seguir de sus pacientes y recurre al especialista como interconsultor o como tratante si lo amerita. Para fortalecer definitivamente el modelo de S.F. es necesario cambios en la relacin actual ente la APS y los dems niveles de atencin. Es difcil que el mdico de familia viva en el mismo hbitat de sus pacientes, este concepto no se da en nuestro pas, por cuanto el estrato social del profesional es ms alto que el de la poblacin a atender en el rea pblica, sin embargo este fenmeno se podra dar en el rea privada. Es necesario que el equipo conozca su comunidad, sus hbitos, y practicas que esta desarrolla. La preocupacin por los aspectos subjetivos de la medicina no estn en sintona con las directrices del Minsal, haciendo nfasis en el rendimiento de la consulta de morbilidad (6 por hora) ms que en consideraciones psico-sociales. Sera importante considerar la flexibilizacin en la atencin y establecer elementos de Priorizacin y enfoques de riesgo para optimizar los recursos.

El curriculum en las carreras de los profesionales de la salud no considera el tema de gestin econmica en Salud. Esta razn hace que las direcciones de los establecimientos, incluidos los CESFAM, no tengan la fuerza ni los argumentos necesarios gestionar los recursos frente a la autoridad municipal el que no est dispuesta a delegar el manejo de los dineros.

Continuando con el desarrollo del proceso, en Chile a principios de los 90, se produce la unin de 2 grandes procesos de cambio: las aparicin del modelo de Medicina familiar y la necesidad de reforma de la Salud Chilena, facilitando as los cambios polticos necesarios para que este modelo se pudiera implementar en nuestro pas.

Este proceso de cambio del modelo de atencin se inicia en forma gradual planteando primero la transformacin de Consultorio a Centros de Salud Conceptual De Consultorio a Centros de Salud. y en 1993 se publica el Marco

Definicin de CENTROS DE SALUD (CES): El Centro de salud se define entonces, como una unidad del Sistema Nacional de Servicio de Salud, cuya misin especfica es prestar servicios dentro de un territorio delimitado, con el propsito de contribuir a resolver los problemas de salud y elevar el nivel de salud de la poblacin que all vive o trabaja. Definicin de CESFAM: A la definicin de CES se agrega que la unidad de anlisis es la familia y como estrategia inherente, se incorpora la Visita Domiciliaria Integral y la Consejera. Reconociendo la gradualidad de los procesos de cambio y su variabilidad de un establecimiento a otro, se identificaron etapas para caracterizar el proceso: motivacin, desarrollo, fortalecimiento y consolidacin. Fue recin en 1997 cuando la Salud Familiar toma mayor fuerza dentro de los planes del Ministerio de Salud. A cinco aos de iniciado el proceso se plantea la necesidad de disponer de una lnea basal y de evaluacin que permitiera el monitoreo de los cambios introducidos en los mbitos tcnicos, administrativos y financieros de la transformacin de Consultorio a Centros de Salud y a Centros de Salud Familiar. Con este propsito en 1998 se efectu la Encuesta Nacional de APS.

En los resultados de la encuesta se establece un ranking para un total de 386 establecimientos con un puntaje mnimo de 0 y uno mximo de 84 puntos.

Tabla N 1: Ranking Encuesta APS 1998 y 2000

ESTABLECIMIENTO LUGAR EN EL PUNTAJE R. NACIONAL OBTENIDE ao 1998 ESPERANZA QUEBRADA VERDE REINA ISABEL PUERTAS NEGRAS LAS CAAS CORDILLERA BARON MENA PLACILLA PLACERES PADRE DAMIAN RODELILLO 41 55 57 61 77 78 145 153 230 281 284 328 AO 1998 62 60 60 60 58 58 53 53 46 42 42 37 RANKING VALPO 1998 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 LUGAR EN EL PUNTAJE R. NACIONAL OBTENIDE AO 2000 ao 2000 Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos 48 59 53 RANKING VALPO ao 2000 Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos

A partir de mayo de 1998, como plan piloto, 35 Centros de Salud del pas se iniciaron en la construccin del modelo. Se firman Convenios entre Municipios y Servicios de Salud correspondientes. Estos convenios incluyeron Programas de Trabajo que debern cumplirse al cabo de 1 ao. En Valparaso se eligen 3 consultorios para formar parte en este programa piloto: Placeres y Reina Isabel II y un tercero que fue Padre Damin que a diferencia de los otros dos

establecimientos, fue concebido desde sus inicios en 1995 con CESFAM. A pesar de ser ste un consultorio recin inaugurado y con una planta fsica adecuada, no contaba con personal capacitado en Salud Familiar. Slo en el ao 1996 llegan los dos primeros mdicos becados de 1 ao en la especialidad a trabajar en Consultorio. La eleccin y participacin de estos Consultorios, segn el Dr. Sergio Santibaez, fue voluntaria y aceptada por los directores de cada establecimiento. Se establece que los CES que postulen a CESFAM deberan estar en etapa de fortalecimiento o consolidacin, existencia de un mdico formado o en formacin en Salud Familiar, poblaciones menores a 20.000 hab. y apoyo de la autoridad poltica Municipal. En los resultados de la Encuesta APS del 1998, ninguno de las 3 CESFAM alcanzaba el grado de fortalecimiento o consolidacin, sin embargo, aceptaron el desafo de convertirse en CESFAM. Se puede observar en la tabla N1 que placeres y Padre Damin son los antepenltimos y penltimos respectivamente. El Consultorio Reina Isabel era el que o cupaba el 3 lugar, siendo mejor evaluado Esperanza y Quebrada Verde.

A dos aos de esta evaluacin no se observan grandes cambios en los puntaje obtenido. Placeres y Padre Damin obtienen un leve incremento, contrastando con Reina Isabel que desciende en 7 puntos su evaluacin en el ao 2000.

Tabla N 2 Etapas de avance de los CESFAM ao 2000 en Valparaso.

CESFAM Padre Damin Reina Isabel Placeres

Cobertura Calidad

Cap. Resolutiva

Eval. Y Monitoreo Orientacin Accesibilidad de la Calidad al pblico

Condiciones Manejo de la Ambientales informacin

MOTI MOTI MOTI

DESA DESA DESA

FORT INIC FORT

MOTI MOTI DESA

CONS CONS CONS

MOTI DESA DESA

MOTI MOTI DESA

DESA DESA MOTI

CESFAM

Sectoriza cin

Program acin local

Equipo salud

de Participacin

y Docencia

Gestin financiera

Satisfaccin usuaria

trabajo inter sec.

Padre Damin Reina Isabel Placeres

DESA CONS CONS

DESA MOTI FORT

DESA DESA FORT

CONS MOTI FORT

CONS CONS DESA

DESA MOTI MOTI

FORT INIC FORT

A pesar de los cambios positivos en el ranking analizamos las diferentes reas consideradas en la encuesta, se puede observar que slo han logrado la etapa de fortalecimiento y consolidacin en los siguientes porcentajes: Reina Isabel 20 %, Padre Damin 30 % y Placeres 46 %. Cabe destacar que Reina Isabel presenta dos reas en iniciacin.

Se realiz una primera acreditacin de los CESFAM del pas en marzo de 1999, basada en el cumplimiento de los compromisos adquiridos en los convenios. La evaluacin de acreditacin realizada a los CESFAM a Octubre del 2000 dej a los CESFAM de Reina Isabel y Placeres en condicin de no acreditados por el incumplimiento de los compromisos adquiridos en el convenio de ese ao, permaneciendo condicional durante todo el ao, gracias a la motivacin que demostraron los equipos. El principal obstculo se generaba en el la relacin econmica entre los Centros y la municipalidad. Se establece entonces un mecanismo que asegura por proyectos que asegure el cumplimiento por parte de la Corporacin Municipal de estos.

Tabla N 3 Orientaciones especficas para las tareas de los CESFAM de Valparaso ao 2001

CESFAM Placeras: 48 puntos

Aspectos positivos Poblacin inscrita; constitucin

Aspectos a resolver y Plan de salud 1. % de nios con sellantes;

capacitacin de los equipos; informacin a cobertura de HTA y DM; % de poblacin los usuarios; promocin de la salud e bajo control normoglicmicas y normo intersectorialidad; PSF 2; capacidad tensa; cobertura PAP y ESPA; protocolo

resolutiva: ecografas, electrocardiogramas de salud familiar; capacidad resolutiva; y hemoglucotest; satisfaccin usuario oftalmologa y espirometra; satisfaccin del usuario interno; requiere mayor

externo.

desarrollo para constituirse en centros de costos. Reina Isabel: 53 puntos Poblacin inscrita; cons titucin de los % Equipo capacitado equipos; Plan de salud 1: % de nios con PSF 1: cobertura HTA, diabetes y ESPA sellantes; cobertura PAP; % de poblacin Capacidad resolutiva: espirometras

bajo control normoglicmicas y normo requiere mayor desarrollo para ser centro tensa; PSF 2:consejera y VDI; protocolo de costo. de salud familiar; promocin de la salud e intersectorialidad; satisfaccin del usuario interno y externo Padre Damin: 59 puntos Poblacin inscrita; constitucin equipo de % de equipo capacitado salud familiar: PSF 1: sellantes PAP, PSF 1: Cobertura HTA y diabetes ESPA, % normaglicmicos e hipertensos PSF 2: Consejeras Protocolos de salud familiar; promocin de Informacin al usuario interno la salud e intersectorialidad; satisfaccin Capacidad del usuario extremo Capacidad resolutiva: resolutiva: ecografas y

electrocardiograma espirometras, Requiere mayor desarrollo para ser centro de costo.

oftalmologa e hemuglucotest.

Los componentes fundamentales que deban tener estos CESFAM fueron:

1.

Poblacin a cargo: El equipo de salud asumir la responsabilidad por el cuidado de la

salud de un nmero definitivo de personas, beneficiaria del sector pblico (inscritas y validadas), establecidos a travs de un comn acuerdo con el servicio de salud, convenio de inscripcin voluntaria de la poblacin, como un instrumento legal.

En los CESFAM de Valparaso, comenzaron con un porcentaje menor de la poblacin inscrita para iniciar el proceso. Por ejemplo Reina Isabel parti con 5000 personas correspondientes al 25 % del percpita, Placeres con 2500 personas, el 15 % del percpita y Padre Damin 5500 personas, el 100% del percpita. Esto tambin produjo algo de incertidumbre y confusin y mucho desgaste en los equipos pues deban convivi r con el modelo tradicional y un nuevo modelo en atencin.

2.

Sectorizacin: En la implementacin del modelo de atencin con enfoque familiar, se

desarrolla un proceso de organizacin que consisti en sectorizar la poblacin de acuerdo a criterios geogrficos y de riesgo en salud, para favorecer el proceso de identificacin de familias a su cargo. Cabe sealar que en Valparaso exista una sectorizacin de la poblacin con criterio geogrficos, implementada principal mente en el programa infantil lo que fac ilit el proceso.

3.

Capacitacin de los equipos de salud: Un pilar fundamental es el equipo de salud para

la implantacin del modelo de atencin con enfoque familiar, estos deben organizarse, y contar con equipos pioneros, motivados, comprometidos y capacitados para dar respuesta a la salud familiar, es decir, asumir la responsabilidad de la oportunidad y calidad de las atenciones de las familias a su cargo. El equipo de salud se ampliar progresivamente hasta componerse en todos los CESFAM de mdicos en medicina familiar (formado y/o en formacin), odontlogos enfermeras, matronas, asistentes sociales, psiclogos, kinesilogos, tcnicos paramdicos, personal

administrativo y auxiliar. Los recursos humanos estimados segn poblacin inscrita se encuentran en documentos del modelo de atencin del ao 1998 MINSAL, esta estimacin fue para costear el plan salud familiar 2, por lo cual es solo un dato referencial, aun la dotacin ptima de un CESFAM se encuentran en estudio. Los equipos de salud deban capac itares de acuerdo a lo estipulado en cada convenio. Reina Isabel en la primera evaluacin realizada a los CESFAM haba capacitado a 26 personas, Padre Damin a 4 y Placeres a 7 personas del equipo, los temas fueron en su mayora de motivacin.

Las universidades del pas que en la actualidad imparten formacin en salud familiar han apoyado desde la perspectiva docente el proceso. En la quinta regin esta la Universidad de Valparaso que ha incluido en sus mallas curriculares de pregrado en enfermera, obstetricia y medicina el concepto de salud Familiar, medicina familiar y en general el nuevo modelo de atencin con enfoque familiar. El modelo de salud familiar como proceso en construccin requiere constante fortalecimiento por la cual se necesita disear estrategias que permitan mejorar su capacidad profesional y/o tcnica de gestin, para responder a las necesidades de la poblacin. Entre las modalidades destacan: - reuniones de carcter tcnico administrativo. - reuniones tcnico asistencial. - actividad de capacitacin. actividades de capacitacin sea dirigida a todo el personal o solo al equipo de profesionales, por ejemplo, pasantas en el extranjero.

Los temas ms frecuentemente abordados por los equipos es el proceso formativo continuo ,son en relacin con problemas psico-sociales y salud mental. Tambin han sido incluido aquellos que dicen relacin con el cuidado de los cuidadores, es decir, la salud mental del equipo, relaciones interpersonales, manejo y motivacin del equipo de salud familiar. El autocuidado del equipo como elemento fundamental preventivo de desmotivacin y desgaste de ellos, evitando su sacrificio por cumplimiento de metas. Las universidades del pas que en la actualidad imparten formacin en salud familiar han apoyado desde la perspectiva docente el proceso. Desde 1998 funciona un comit INTERCESFAM, que hasta el ao 2001 funcionaba en forma mensual y desde el ao 2002 cada dos meses. Es interesante hacer la diferenciacin en el grado de compromiso que manifiestan los establecimientos en este comit: ?? ?? ?? Padre Damin: acude todo el equipo de salud. Placeres: acude el equipo de profesionales en bloque pero no participa el personal

paramdico, administrativo ni de servicio. Reina Victoria: acuden slo unos pocos profesionales (2 o 3 y el equipo se ha ido )

desintegrando en el tiempo.

4.

Elementos de gestin y financiamiento: El programa modelo de salud familiar se

desarrolla a travs de un aporte adicional al per cpita que realiza el ministerio de salud por cada beneficiario del sector pblico que este inscrito y validado en el CESFAM. Los CESFAM acreditados hasta el 2001 corresponden a un programa piloto de modalidad financiamiento, que contempla un aporte adicional 25% sobre el per cpita basal.

Para los centro de salud de ONG que realizan convenios de prestaciones de servicio con los servicio de salud, el monto adicional de financiamiento per. capita a traspasar en base a un volumen de poblacin negociada y pactada anualmente entre loas partes. Se deben considerar como elementos esenciales de gestin a nivel del CESFAM. y como tal el modelo de atencin con enfoque familiar promueve la formacin en cada CESFAM la unidad centro de costo, siendo la organizacin ideal para la administracin eficiente y eficaz de recursos, de tal manera, por ejemplo, conocer sus ingresos, gastos, capaces de tomar decisiones al respecto de como gestionar sus propios recursos, participacin en la definicin del presupuesto de farmacia, la definicin por parte de la direccin en la necesidad del recurso humano a contratar, flexibizacin y agilizacin de los procedimientos administrativos. Por su parte, los servicios de salud tienen la responsabilidad de asumir el rol de supervisin y asesora tcnica de los CESFAM, de manera de

asegurar el cumplimiento de los objetivos de este programa. Los CESFAM de Valparaso, si bien conocen sus ingresos y proponen necesidades respecto a contrataciones de recurso humano, infraestructura y equipamiento, estas

contrataciones de personal han sido relativamente giles, no as en relacin a infraestructura, que ha sido dificultoso e incluso a generado "luchas". Los dineros son previo compromiso de proyecto con supervisin, de la CORMUVAL y servicio de salud. Estos dineros no son de fcil disposicin pues ingresan a una bolsa comn de recursos econmicos, dependiendo de su disponibilidad en el momento y de priorizacin dada por corporacin municipal.

5.

Planta fsica: El

centro de Salud deber adecuar la planta fsica, de manera que se

posibilite la realizacin satisfactoria de las actividades, para ello deber contar: -Box (es) de atencin con capacidad para realizar para recibir a ms de un miembro de la familia simultneamente. -Sala multiuso con capacidad para realizar actividades grupales. -Sala de procedimientos de ciruga menor. -Sala de trabajo para el equipo de salud puedan desarrollar capacitacin o docencia. En general lo ms difcil ha sido implementar las salas multiuso por ejemplo CESFAM Reina Isabel se demor en obtener. Solo Padre Damin su infraestructura fue considerada como CESFAM, los otros se han ido adaptando su planta fsica, siendo lento en alguno casos. Cabe sealar que a pesar de que Padre Damin es una construccin relativamente nuevo, presenta un techo en mal estado de conservacin, que se llueve.

6.

Equipamiento bsico: El modelo de atencin requiere ser cada vez ms resolutivo, de

manera de evitar las demoras que ocasionan las derivaciones a los niveles de segunda lnea. Para ello deber contar , adems del equipamiento habitual de un establecimiento de atencin primaria, con, a lo menos, lo siguiente implementacin: ecgrafo, electrocardigrafo, hemoglucotest, equipo de traslado de paciente traumatizado, espirmetro, equipo de ciruga menor. Los servicios de Salud deben realizar las coordinaciones que se requieren para la capacitacin de miembros del equipo de salud, en la utilizacin de la nueva tecnologa incorporada al CESFAM. en general los CESFAM presentan adems del equipamiento habitual el equipamiento mnimo de implementacin, cabe sealar que algunos elementos sealados anteriormente no son privativos de los CESFAM, sino tambin lo presentan los centros de salud y consultorios, por ejemplo, hemoglucotest, electrocardigrafos. En relacin a la capacitacin ha estado acorde a la tecnologa incorporada.

7.

Informacin y registros: La salud familiar tal como su nombre lo indica centra sus

acciones en la familia y no solo en el individuo como lo es en la atencin tradicional. Esto ha generado la necesidad de disear e implement ar sistemas de registros apropiados. Se destacan carpetas y tarjetas familiares, ficha familiar, familiograma, registro de visita domiciliaria integral, encuesta de satisfaccin usuaria, gua anticipatorias, score de riesgo, Apgar familiar, por nombrar. Estos instrumentos han favorecido la visualizacin e identificacin de las familias sanas y de riesgos y su correspondiente intervencin.

8.

Evaluacin: El centro de salud deber orientar su labor hacia la obtencin de resultados e

impactos en la salud de las personas, incorporando sistemas de monitoreo y evaluacin que considere la calidad de atencin y la satisfaccin del usuario. Estas evaluaciones deben ser tanto cualitativas, cuantitativas y/o ambas. El sistema de monitoreo y evaluacin establecido por los Servicios de Salud y el MINSAL, generalmente no son coincidentes con las necesidades de registro de los CESFAM ocasionando la duplicidad de informacin y provocando el desgaste de los equipos.

10.

Informacin al usuario: Las personas que sean beneficiarias del presente programa, identificadas segn lo sealado anteriormente, recibirn una comunicacin a travs de cartas personalizadas/afiches/cartillas u otros medios de comunicacin, de parte del CESFAM, en que se informa de la nueva modalidad de atencin de quienes asumen su responsabilidad por el cuidado de su salud.

En Valparaso utilizaron cartas / afiches y reuniones con dirigentes y grupos comunitarios. Sin posibilitar la decisin previa del cambio de consultorio a CESFAM, si bien es cierto se ha entregado informacin con sus distintas modalidades aun hay una percepcin por el equipo de salud, que el usuario contina desinformado.

10.

Apoyo de la autoridad poltica: otro de los requisitos fundamentales, reconocidos por el

ministerio de salud para aceptar la postulacin a un CESFAM, fue la voluntad de la autoridad municipal y del servicio de salud para brindar apoyo. En Valparaso, a pesar de los compromisos adquirido por la autoridad poltica, no se ha observado un mayor compromiso.

Estos elementos requeridos por el ministerio como fundamentales para la implementacin del modelo CESFAM, en Chile, est orientado a conceptos estructurales y de gestin dejando de lado elementos que permitan visualizar el grado de compromiso, motivacin, internalizacin del modelo de salud familiar y el grado de cohesin en los equipos.

Se pudo observar dos elementos diferentes en la implementacin del modelo en Chile. Uno es la estructura de CESFAM, Y otra es la incorporacin de la filosofa de la Salud Familiar en los equipos de salud. Como un intento de esta rea no explorada surge la inquietud de realizar una encuesta a los funcionarios del CESFAM , que nos permita aproximarnos a la percepcin que tiene cada uno de los integrantes del grupo de salud. Sobre el modelo de salud familiar que estamos construyendo en nuestro pas. Se establece la elaboracin de un instrumento (Anexo 1) que consiste en una encuesta semi estructurada, con el objeto de conocer la percepcin de las personas que trabajan en los CESFAM de Valparaso. Se aplica esta encuesta al 34,5 de la totalidad de los funcionarios de los CESFAM. La aplicacin de este instrumento fue voluntaria, obteniendo respuesta de 20 profesionales, 18 paramdicos, 9 administrativos y 1 auxiliar de servicio. Con relacin a la experiencia de los funcionarios de los CESFAM, la mitad de los funcionarios tenan a lo menos tres aos de experiencia en el trabajo con el modelo. Se destaca Padre Damin como el CESFAM con funciones de mayor experiencia en el trabaj o con el modelo. Menos de la mitad de las entrevistas (63%) pueden definir lo que es un CESFAM El 88% de los funcionarios entrevistados refiere a este contento con el trabajo en el mundo moderno de la Salud Familiar. Y el 58% recibe mas satisfacciones en el modelo de la Salud Familiar. 71% reconoce diferencias entre el modelo de Salud Familiar; sin embargo, lo identifican como ms satisfactorio.

Sobre la capacitacin el 88% refiere haber recibido capacitacin pero el 48% refiere que no ha sido suficiente. La mayor parte de los funcionarios (62%) siente que la relacin con la comunidad ha mejorado. Los mayores obstculos para el desarrollo de los CESFAM percibidos por los encuestados, fueron: recursos fsicos, recursos humanos y relacin con la autoridad municipal. Los tres directores de CESFAM coinciden en que el mayor obstculo que impide la aceleracin en el avance del desarrollo del modelo es la falta de apoyo de la autoridad poltica Municipal. Las fortalezas ms relevantes percibidas por los encuestados fueron: la relacin que se establece en los equipos de salud, la direccin de los establecimiento y la capacitacin de los equipos. El 44 % de los profesionales declara no realizar actividades propias de los CESFAM. El 56 % realiza a lo menos una actividad propia del modelo. El 60 % de los profesionales identifica otras actividades de salud Publicas generales como actividades propias del modelo de S.F. Las actividades ms realizadas es la consejera con un 75 % y la Visita Domiciliaria Integral en un 70 %. Destaca que el 50 % de los profesionales no realiza estudios de familia.

Esta encuesta fue muy bien decepcionada por la mayora de los funcionarios. Les llam la atencin que agentes externos a los CESFAM estuviera interesada en conocer su experiencia y percepciones del proceso de que se encuentran desarrollando.

Cabe sealar que en Valparaso el Servicio de Salud ha experimentado un mayor inters en participar ms activamente de la construccin del modelo en nuestra regin. Desde el ao 2001 con la creacin del Departamento de Atencin Primaria, cuya direccin es encabezada por el Dr. Mario Valenzuela, el enfoque de Salud Familiar a adquirido mayor protagonismo. En ese mismo ao se crea una comisin Intersectorial de APS Valparaso San Antonio con el objetivo de establecer en consenso, los lineamientos y objetivos sanitarios para los prximos 5 aos. Una de las decisiones fundamentales tomadas en acuerdo fue la de iniciar le implementacin del modelo de Salud Familiar en todos los establecimientos. En el ao 2002, se incorpora a la estructura del Departamento de Atencin Primaria la Dra. Paulina Lillo, Medico de Medicina Familiar, con la misin especfica de impulsar el desarrollo de la Salud Familiar en Valparaso San Antonio.

CONCLUSIONES
Se establece un grado de lentitud en el desarrollo del proceso de consolidacin del modelo de Salud Familiar en Valparaso, de acuerdo con las diversas evaluaciones realizados por el MINSAL.

Las evaluaciones hasta ahora realizadas se orientan principalment e en el rea de estructura y gestin de los Centros de Salud Familiar, dejando de lado los elementos que permitan visualizar el grado de compromiso, motivacin, internalizacin del modelo de Salud Familiar y el grado de cohesin de los equipos de salud.

Se ha realizado una aproximacin a la identificacin de los factores que condicionan el avance de los CESFAM: ?? En 1998 en Chile se inicia el plan piloto para la construccin del modelo de Salud Familiar, en Valparaso se inicia en tres consultorios dependientes de la Municipalidad. ?? En el proceso de eleccin de los establecimientos no se consideraron los requerimientos bsicos exigidos por el MINSAL. Este es uno de los elementos que cobra impacto en la lentitud del avance del modelo en Valparaso. Esta acomodacin producida en es este proceso es uno de los ejemplos expresados en nuestra descripcin del fenmeno de acomodacin que llamamos Chilenizacin. ?? Estructura programtica arraigadas en Chile desde hace medio siglo. ?? La estructura de los vnculos entre los diferentes niveles de atencin del sector de Salud Publica establecidas en nuestro pas. ?? Directrices Minsal orientadas a rendimiento ms que en calidad. ?? Falta de elementos de gestin y economa por parte de los profesionales de la Salud. ?? Indiferencia de la autoridad poltica Municipal Familiar. ?? Insuficiente conceptualizacin del modelo de Salud Familiar para Chile. ?? Debilidad el auto cuidado de los equipos. ?? Falta de formacin de las unidades de Centro de Costo en los Establecimientos CESFAM. ?? Multiplicidad en el uso de los registros dentro del modelo y falta de consenso en ellos. ?? Retorno insuficiente de informacin (evaluaciones, Estadsticas, Manuales etc.) a los Centros. en el apoyo en el tema de Salud

Es en los equipos de salud en donde se p roduce la mayor fortaleza y constituyen el pilar fundamental en la construccin de un modelo de Salud Familiar para Chile.

Los tres directores entrevistados afirman que la gran fortaleza que tienen es el apoyo del jefe de rea de salud de la CORMUV AL, Dr. Sergio Santibez.

La capacitacin es considerada mayoritariamente por actores involucrados en el del modelo como una fortaleza.

De acuerdo a las encuestas realizadas, la actitud de los equipos de salud es de aprobacin al modelo Salud Familiar, hay un claro sentimiento de satisfaccin con el trabajo en el modelo, la relacin que se ha establecido al interior de los equipo, el reforzamiento de la relacin con la comunidad y el apoyo brindado por la direccin de los establecimientos. Una vez ms se demuestra que la mstica y el trabajo en equipo de los funcionarios de la salud son capaces de superar la falta o escasez de recursos materiales y econmicos. Surge por tanto una ltima reflexin: Seguiremos los equipos siendo Quijotes?

RECOMENDACIONES
Es necesario darle a la estructura programtica existente la flexibilidad, horizontalidad y continuidad que logre que cada integrante del equipo de salud vea a sus pacientes como parte de un continuo que, no termine en los mrgenes establecidos por su programa o patologa, sino que contine su atencin durante todo su ciclo vital.

Una forma de fortalecer el modelo de Salud Familiar es necesario cambios en la estructura de la relacin actual entre la APS y los dems niveles de atencin.

Se hace necesario que los CESFAM posean la unidad centro de costo de acuerdo a lo que plantea el modelo de salud familiar.

Par aquellos establecimientos que se inicien en el modelo de Salud Familiar necesario prever desde su inicio los componentes bsicos para un CESFAM.

Favorecer estrategias de autocuidado para los funcionarios de los CESFAM.

Establecer un lenguaje comn en la definicin de conceptos, instrumentos y registros.

Estimular la confeccin de Bitcora en cada CESFAM, donde estn retratados todos los logros, dificultades y modo de enfrentarlas.

Estimular instancias propositiva en los CESFAM como aporte a la construccin del modelo Chileno de Salud Familiar.

Fortalecimiento de alianzas con instituciones de la comunidad y otro niveles de atencin el Salud para lograr mayor resolutividad y mejorar la gestin. Establecer estrategias de comunicacin y difusin (marketing) del modelo de atencin con enfoque en Salud Familiar.

Estimular instancias de investigacin en los CESFAM.

Coordinacin con el SSVSA para establecer apoyo y alianzas.

Si bien existe una asociacin de mdicos de familia, creemos importante que esta iniciativa se replique al resto de los funcionarios o equipos de salud.

BIBLIOGRAFA Salud Familiar Editores Ramn Florenzano y otros. Ed. Por CPU, Santiago 1986

El mdico de la Familia. Dr. Julio Ceitlin. Seminario de medicina Familiar y Atencin Primaria. Cuadernos Mdicos Sociales. Vol 22 N 3-4 Santiago 1981.

Medicina de Familia Dr. Ian R. McWhinney. 1995 Edicin en espaol.

Salud y Familia Dr. Dagoberto Duarte Ed. Por CPU, Santiago 1992.

Salud Pblica, sus Modelos Conceptuales y la Intervencin Social en Salud Ricardo Oyarzn. Santiago 2002

De Consultorio a Centros de Salud. Departamento APS Minsal 1993.

Atencin Primaria Divisin de Atencin Primaria Minsal 1997.

El modelo de Atencin Divisin de APS Minsal 1998. Encuesta Nacional De Atencin Primaria, Estado de situacin 1996-1997 Divisin de Atencin Primaria Minsal 1997.

Informes sobre Avances de los Centros de Salud Familiar Divisin de Atencin Primaria Minsal 1999

Informes sobre Avances de los Centros de Salud Familiar Valparaso Divisin de Atencin Primaria Minsal 2000.

Informes sobre Avances de los Centros de Salud Familiar Valparaso Divisin de Atencin Primaria Minsal 2001

Avances de Salud Familiar En Chile Divisin de Atencin Primaria Minsal 1999