Resolucion

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ANEXO TCNICO 1 RESOLUCION NUMERO 001439 DE 20022002 Por la cual se adoptan los Formularios de iInscripcin y de nNovedades para el Rregistro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los Manuales de Estndares y de Procedimientos, y se establecen las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema Unico de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales
MANUAL DE ESTANDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL SISTEMA NICO DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
1. Recursos Humanos.
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio, o con la adecuada supervisin si se trata de personal en entrenamiento. Criterios: 0. Los especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la respectiva homologacin por el ICFES. 0. El proceso de seleccin de personal incluye la verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnolgico y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, previo a la vinculacin. 0. Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las profesiones, especialidades y subespecialidades formalmente reconocidas por el Estado, en el mbito de los servicios ofrecidos. La tabla anexa al presente estndar identifica los perfiles de recurso humano exigido para los servicios. 0. Se cuenta con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento.
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Tabla 1. Estndar de recursos humanos. Detalle por servicio.

SERVICIO HOSPITALIZACIN DE BAJA COMPLEJIDAD RECURSO HUMANO Mdico General, Enfermera profesional. Auxiliar de enfermera. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia. HOSPITALIZACIN, MEDIANA Por cada especialidad y subespecialidad ofrecida, debe haber un mdico Y ALTA COMPLEJIDAD especialista o subespecialista, responsable de la atencin de los pacientes correspondientes. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general. Enfermera profesional, Auxiliar de enfermera. Especialista en pediatra. El control hospitalario puede ser realizado por mdico CUIDADO INTERMEDIO PEDITRICO, CUIDADO general con entrenamiento certificado en cuidado intensivo, presencial asignado INTENSIVO PEDITRICO, de manera que haya cubrimiento las 24 horas. enfermera profesional, auxiliares CUIDADO INTERMEDIO de enfermera, presenciales, asignados de manera que haya cubrimiento las 24 NEONATAL, CUIDADO horas. Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. INTENSIVO NEONATAL Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. CUIDADO INTERMEDIOEspecialista en cuidado intensivo, ciruga general, anestesia o medicina interna. ADULTOS, CUIDADO El control hospitalario puede ser realizado por mdico general con INTENSIVO-ADULTO entrenamiento certificado en cuidado intensivo, presencial asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera profesional con especializacin o experiencia demostrada en cuidado critico y auxiliares de enfermera, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o fisioterapeuta. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea.
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RECURSO HUMANO Especialista en ciruga plstica y medicina interna o anestesia. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento certificado en manejo de quemados con asignacin que garantice un cubrimiento presencial las 24 horas. Enfermera profesional con especializacin o experiencia demostrada en manejo de quemados y auxiliares de enfermera, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y pediatra si se maneja pacientes peditricos. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. HOSPITALIZACION Mdico especialista en psiquiatra. El control hospitalario puede ser realizado PSIQUITRICA por mdico general con entrenamiento certificado en manejo de pacientes FARMACODEPENDENCIA psiquitricos, con asignacin que garantice un cubrimiento presencial las 24 horas. Enfermera profesional con entrenamiento en el rea. Auxiliares de enfermera con entrenamiento en el rea, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. SERVICIOS QUIRRGICOS En rea quirrgica, Enfermera profesional,, auxiliar de enfermera, Mdico anestesilogo o residente de anestesia bajo supervisin por anestesilogo para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa, quien slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga. SERVICIOS QUIRRGICOS DE Mdico general. Slo se podrn practicar procedimientos anestsicos por parte BAJA COMPLEJIDAD, de mdico general en los casos de urgencia, y en los casos no remisibles debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un mdico especializado en anestesiologa y reanimacin. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia. Los mdicos no especializados en anestesiologa y reanimacin y los profesionales de odontologa, podrn practicar procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y
SERVICIO UNIDAD DE QUEMADOS, ADULTO Y PEDITRICO
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SERVICIO
RECURSO HUMANO habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente.
SERVICIOS QUIRRGICOS DE Mdicos Especialistas y Subespecialistas, segn los servicios que ofrece la Institucin. Instrumentadora. MEDIANA Y DE ALTA COMLEJIDAD SERVICIOS OBSTTRICOS Mdico general, Auxiliar de Enfermera. SERVICIOS OBSTETRICOS DE Especialista en Obstetricia y en Pediatra. Enfermera profesional MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD ESTERILIZACIN Instrumentador o enfermera profesional o auxiliar de enfermera. ALIMENTACIN, LACTARIO En servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad: Nutricionista - dietista LACTARIO BAJA Auxiliar de enfermera con entrenamiento especfico en el rea COMPLEJIDAD SERVICIO DE TRANSFUSIN Bacteriloga SERVICIO FARMACUTICO Auxiliar de farmacia con experiencia certificada de al menos tres aos. BAJA COMPLEJIDAD Qumico farmacutico. SERVICIO FARMACUTICO MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD CONSULTA MDICA GENERAL Mdico general. CONSULTA DE Medico especialista o subespecialista respectivo de programas o ttulos ESPECIALIDADES MDICAS autorizados por el ICFES. CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o en ciruga general o la especialidad quirrgica pertinente. ONCOLOGA CLNICA Especialista en oncologa CONSULTA DE ODONTOLOGA Odontlogo GENERAL CONSULTA DE Odontlogo especialista o subespecialista respectivo de programas o ttulos
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SERVICIO ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS CONSULTA DE ENFERMERA CONSULTA DE SICOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA NUTRICIN Y DIETTICA URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD URGENCIAS MEDIANA COMPLEJIDAD URGENCIAS ALTA COMPLEJIDAD
RECURSO HUMANO autorizados por el ICFES. Enfermera profesional. Siclogo. Optmetra. Nutricionista dietista. Mdico general, Auxiliar de enfermera. Mdico general. Enfermera Profesional, auxiliar de enfermera, Mdicos especialistas o subespecialistas en las especialidades o subespecialidades ofrecidas. Adems de lo definido en mediana complejidad, los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta complejidad debern contar con entrenamiento certificado en ste tipo de atencin. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. Auxiliar de laboratorio o de enfermera bajo la supervisin del bacterilogo del laboratorio de referencia Profesional en Bacteriologa o profesional en medicina, con especializacin en patologa clnica o en un rea tcnica de laboratorio clnico.
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLNICO LABORATORIO CLNICO BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD LABORATORIO CLNICO ALTA Bacterilogo o Mdico con especializacin en patologa clnica o en una de las COMPLEJIDAD reas de laboratorio clnico, como responsable del servicio. Profesionales en bacteriologa o microbiologa o qumica, con experiencia en laboratorio clnico y o formacin en una de las reas de laboratorio clnico, o mdico patlogo o especializado en una de las reas de laboratorio clnico. Tcnico en Radiologa con supervisin por especialista en radiologa. RADIOLOGA E IMGENES DIAGNSTICAS BAJA COMPLEJIDAD RADIOLOGA, BAJA Y Especialista en radiologa, presencial siempre que se practiquen procedimientos MEDIANA COMPLEJIDAD invasivos o apliquen medios de contraste
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SERVICIO ULTRASONIDO
MEDICINA NUCLEAR RADIOTERAPIA
UROLOGA PROCEDIMIENTOS LITOTRICIA UROLGICA NEUMOLOGA FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR HEMODINAMIA NEFROLOGA - DILISIS RENAL GASTROENTEROLOGA ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS CITOPATOLOGA
RECURSO HUMANO Especialista en radiologa o aquellos que en su pnsum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido para establecer el diagnstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades para lo cual debern acreditar el respectivo certificado. Mdico especialista en medicina nuclear Mdico especialista en radioterapia, Tcnico en Radioterapia, fsico mdico o radio fsico o un tcnico en radioterapia con entrenamiento en planeacin (dosimetra clnica) enfermera con entrenamiento en oncologa y auxiliar de enfermera. Mdico especialista en urologa Mdico subespecialista en neumologa Mdico subespecialista en cardiologa Mdico subespecialista en Hemodinamia o cardilogo con entrenamiento certificado en hemodinamia en una institucin cardiovascular Mdico especialista en Medicina interna y con subespecialidad en nefrologa, enfermera profesional, auxiliar de enfermera y nutricionista. Mdicos especialistas en Gastroenterologa o mdicos especialistas en Ciruga general, o Mdicos que cuenten con entrenamiento en endoscopia digestiva expedido por universidad reconocida por el estado o con la respectiva homologacin del ICFES. Mdico especialista patlogo, citotecnlogo, histotecnlogo o citohistotecnlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnologo o citohistotecnlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo quien har el control de calidad externo. Medico especialista en medicina Fsica y Rehabilitacin
MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN
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SERVICIO FONOAUDIOLOGA FONIATRIA TERAPIA OCUPACIONAL TERAPIA FSICA TERAPIA RESPIRATORIA UNIDAD MOVIL Y SERVICIOS EXTRAMURALES
RECURSO HUMANO Fonoaudiloga. Terapeuta del lenguaje Terapeuta ocupacional. Fisioterapeuta. Fisioterapeuta o terapista respiratoria Todos los servicios que se presten en esta modalidad debern contar con el mismo recurso humano establecido en este estndar para su prestacin en el mbito intramural. Auxiliar de Enfermera y/o Tecnlogo Tcnico en atencin prehospitalaria,
AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO AMBULANCIA DE TRASLADO Mdico General con capacitacin terico- prctica en el manejo del Pacientes ASISTENCIAL MEDICALIZADO Critico de mnimo 80 horas. En caso de traslado areo el mdico cuenta con capacitacin en medicina de aviacin.
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2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos. Criterios: 3. Los servicios hospitalarios y quirrgicos slo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud. 4. La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. 5. Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento. 6. Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico, esterilizacin, salas de autopsias, medicina fsica y rehabilitacin o donde se realicen procedimientos de terapia fsica y respiratoria, terapia respiratoria, transfusin sangunea o en las reas donde se realicen procedimientos y donde se requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms profundo, los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielo rasos, techos, paredes y muros son Impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y que los materiales utilizados para su terminado no contengan sustancias txicas, irritantes o inflamables. 7. Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia. 8. La institucin no se encuentra localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones 9. Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad de atencin extramural, cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios. 10.La tabla anexa al presente estndar identifica el detalle de las condiciones mnimas de tamaos, materiales, ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos.
Con formato: Numeracin y vietas
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Tabla 2. Estndar de instalaciones fsicas. Detalle por servicio

SERVICIO HOSPITALIZACIN Y URGENCIAS EN TODOS LAS COMPLEJIDADES INSTALACIONES FISICAS Cuenta con tanques de almacenamiento de agua potable que garantiza, como mnimo, 24 horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua. Tiene un rea para el Uso tcnico de los elementos de aseo. Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso. Existe un depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y cortopunzantes Condiciones de reas comunes: - Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones laterales hacia espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. - Si funcionan en edificaciones de tres (3) pisos o ms, existen ascensores con Puertas con ancho mnimo de 0.90 m. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. - En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros de comida, etc. -
HOSPITALIZACION
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INSTALACIONES FISICAS Condiciones del rea de hospitalizacin - El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. - Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. - El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente. - Las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de ruedas, cuentan con un sistema que permita ser abiertas rpidamente - Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres. HOSPITALIZACIN - Cuenta con ambiente de trabajo para baar y vestir a los nios. PEDITRICA - Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios. Dispone de un rea fsica, intrahospitalaria, exclusiva y delimitada con los CUIDADO INTERMEDIO siguientes ambientes: NEONATAL CUIDADO - Puesto de enfermera INTERMEDIO PEDITRICO - rea para incubadora o cunas o camas CUIDADO INTERMEDIO ADULTO CUIDADO INTENSIVO - rea para trabajo de enfermera - rea para depsito de material estril e insumos. NEONATAL CUIDADO El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas INTENSIVO PEDITRICO CUIDADO INTENSIVO ADULTO - Las incubadoras, cunas o camas deben estar dispuestas de manera que permitan el monitoreo o el control visual permanente - Tomas elctricas suficientes para mantener los equipos conectados a fin de que las bateras se encuentren cargadas en todo momento - Disponibilidad de oxgeno, de aire comprimido y de succin por paciente. - Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y giro de incubadora o camilla de transporte - El rea alrededor de cada incubadora, cuna o cama permite la entrada y salida de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia UNIDAD DE QUEMADOS Adems de las reas y condiciones unidades de cuidado intensivo existen las ADULTO Y PEDITRICO siguientes reas y condiciones especficas del servicio: - Sala de Curaciones. Si realiza curacin a pacientes ambulatorios debe
SERVICIO
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SERVICIO
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA, FARMACODEPENDENCIA
INSTALACIONES FISICAS contar con una sala independiente. - rea para Baera y ducha - El rea deber ser en forma de cubculos, para pacientes agudos hasta dos (2) en una misma rea compartida y para pacientes subagudos hasta cuatro (4), con lavamanos (con dispensador de jabn lquido) y sanitario que puede ser compartido por los cubculos del rea respectiva. - Est situado en un rea especfica exclusiva y delimitada, y dispone de los siguientes ambientes. No le aplican estndares de hospitalizacin. - Area especial para recreacin. - Si maneja pacientes agudos psiquitricos cuenta con habitaciones individuales. condiciones especficas del servicio: - Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. - Cuenta con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. - Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros.
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SERVICIO SERVICIOS QUIRRGICOS
INSTALACIONES FISICAS Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin y Dispone de los siguientes ambientes - rea para recepcin y entrega de pacientes. - Vestier y bao para el personal. - Sala(s) de ciruga - Sala de recuperacin - rea para lavamanos quirrgicos El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas - Las puertas para los quirfanos tienen un ancho mnimo de 1.40 m. y visor - Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno en los quirfanos - Los equipos elctricos en salas de ciruga estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra - Si existen ventanas de abrir en las salas de ciruga, stas cuentan con un control de la apertura de los basculantes - La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio - La sala de recuperacin est localizada en forma contigua y se comunica con el rea de recepcin y entrega de pacientes, as mismo, tendr acceso al corredor o pasillo interno - Por cada paciente en sala de recuperacin se cuenta con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencia de la institucin, una fuente de succin y una fuente de oxgeno - Cuenta con luz de emergencia generada por unidad autnoma o lmpara con acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico - El servicio de ciruga est dispuesto de tal modo que es de fcil acceso para los pacientes que requieren procedimientos de emergencia en salas de ciruga, para lo cual contarn con rampa o ascensor en caso de ser necesario - La sala de ciruga cuenta con un sistema mnimo para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, haca al exterior
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SERVICIO
SERVICIOS OBSTTRICOS BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD
SERVICIOS OBSTTRICOS ALTA COMPLEJIDAD
ESTERILIZACIN LACTARIO SERVICIO FARMACUTICO
INSTALACIONES FISICAS Si el servicio realiza procedimientos de ciruga cardiovascular debe contar adems con: - Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea - Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea Dispone de un ambiente fsico exclusivo y delimitado con las siguientes reas que funcionarn en forma independiente: - Salas de parto con rea de atencin del recin nacido con sitio de trabajo. Las puertas para las salas de partos deben tener un ancho mnimo de 1.40 m. y visor. - Area de adaptacin neonatal - Zona semi - asptica. - Cuando el servicio obsttrico funcione en la zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, los vestuarios. - Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y en la sala de partos Adems de las condiciones definidas para la mediana complejidad, el servicio dispone de: - Consultorios para examen. - Areas para observacin y recuperacin - Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en la unidad de cuidado obsttrico rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. si se realiza esterilizacin a gas, cuenta con el rea especfica Aislado del rea de Hospitalizacin y de la circulacin de pacientes y de personal. - rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. - Garantiza un sistema de ventilacin natural y/o artificial de forma que conserve la vida til de los productos farmacuticos y afines y condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado por el fabricante.
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SERVICIO
GASES MEDICINALES
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGA URGENCIAS
INSTALACIONES FISICAS - En caso de que se haga reenvase, reempaque y/o preparaciones magistrales o preparacin de dosis unitarias, cuenta con reas que garantizan las buenas prcticas de manufactura exigidas para tal fin. Cuenta con un sistema de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad. Area fsica exclusiva y delimitada con las siguientes ambientes: - Restriccin en el acceso para todo aquel que no cumpla una funcin especfica dentro de la misma. - No es utilizada cmo rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. Dispone de las siguientes reas: - Disponibilidad de unidad sanitaria - Consultorio con espacio cerrado con ambientes delimitados para entrevista del paciente y el examen. - Adems de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes todas las paredes, pisos y reas de cielos rasos expuestas al haz til, disponen de barreras primarias. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado, y dispone de las siguientes reas: - Puesto de enfermera - Consultorios con las caractersticas de consulta externa. - Sala de procedimientos con rea para curaciones. - Sala de observacin. - Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea de procedimientos). - El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en los consultorios, en el rea de observacin y en la sala de reanimacin La unidad dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada y tiene los siguientes ambientes: Toma de muestras. rea de anlisis de muestras. Lavado de material, esterilizacin.
LABORATORIO CLNICO
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INSTALACIONES FISICAS Servicios sanitarios para pacientes. El rea tcnica de anlisis que requiera metodologas radioactivas debe estar ubicada independiente del resto de las reas de anlisis. LABORATORIO CLINICO ALTA De acuerdo con los servicios que preste, cuenta con reas tcnicas exclusivas COMPLEJIDAD para: Hematologa, Citoqumica, Microbiologa, Parasitologa, Inmunologa. - Los equipos fijos deben poseer instalaciones en ambientes exclusivos con RADIOLOGA, IMGENES barreras blindantes, de forma que garanticen que los niveles de radiacin DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS en las reas adyacentes no superen los limites establecidos por la autoridad DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN reguladora. EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES MEDICINA NUCLEAR - El servicio est situado en un rea fsica exclusiva y delimitada de la institucin, y cuenta con los siguientes ambientes; Zona caliente (de preparacin de radiofrmacos), zona almacenamiento de desechos para decaimiento, Sala de gamacmaras o sala de sistemas de adquisicin de imgenes, Baos exclusivos para pacientes inyectados el servicio realiza tratamientos de terapia metablica, cuenta con habitaciones que posean baos individuales con aislamiento estricto y recipientes para el adecuado manejo de las excretas contaminadas. - Cuenta con la sealizacin correspondiente y los procedimientos para atencin del paciente y acceso de visitantes.
SERVICIO
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SERVICIO RADIOTERAPIA
INSTALACIONES FISICAS - El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y delimitada, y cuenta con los siguientes ambientes: - Sala de simulacin que cumpla con lo establecido en las normas internacionales de radioproteccin y que este acorde con el tipo de equipo utilizado. - Sala de moldeo y planeacin de tratamiento - Sala de procedimiento para braquiterapia de alta tasa - Cuando se realice braquiterapia de baja tasa se debe contar con rea para hospitalizacin que cumpla con lo establecido en las normas internacionales de radioproteccin Cuando se realicen procedimientos de teleterapia el servicio cumple adems con las siguientes condiciones: - Adecuado sistema de blindaje en paredes y puertas, segn las especificaciones tcnicas de cada equipo - Cuando se trate de una edificacin de ms de un piso, los entrepisos correspondientes al rea de teleterapia debern contar con la proteccin adecuada Cuando se realicen procedimientos de braquiterapia de alta tasa, el servicio cumple adems con los siguientes ambientes condiciones: - Adecuado blindaje - Disponer de reas para trabajo sucio y limpio - Disponibilidad de oxigeno - rea para recuperacin de pacientes - El rea alrededor de la mesa de procedimiento permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia - rea para la disposicin de las celdas que almacenan las fuentes radiactivas. Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada, y dispone de las siguientes Ambientes:
SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O
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SERVICIO INSTALACIONES FISICAS TERAPUTICO: NEUMOLOGIA - Zona de Preparacin de pacientes y vestier. - Sala (s) de procedimientos o rea quirurgica. (FIBROBRONCOSCOPIA), - rea de Recuperacin de pacientes. DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR, DILISIS - Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de medicamentos, independiente del sitio de administracin RENAL - Disponer de Bao para los usuarios. ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS, REHABILITACIN Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn el tipo de servicio ofrecido: CARDIACA - Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano LITOTRICIA UROLGICA - Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia digestiva, o si realiza Y PROCEDIMIENTOS, pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, ONCOLOGA CLNICA cuenta con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de recuperacin - Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin de fluoroscopio, la sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias Si ofrece hemodilisis, cuenta con adems con: - Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un rea para la atencin de los pacientes que requieren de este tipo de procedimiento - El rea alrededor de cada maquina permite la movilizacin del personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia - rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas - el sistema para tratamiento de agua permite la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua - las instalaciones hidrulicas son adecuadas para cada tipo de maquina - cada maquina cuenta con sistema independiente
HEMODINAMIA
Dispone de un ambiente fsico exclusivo, delimitado y de circulacin restringida, y dispone de los siguientes ambientes: Vestier y bao para el personal y pacientes rea para lavamanos quirrgicos
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SERVICIO
CITOPATOLOGA
INSTALACIONES FISICAS - Sala de procedimientos - rea para recuperacin El servicio, cumple adems con las siguientes condiciones: - El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. - La sala de procedimientos cumple con las condiciones exigidas para una sala de rayos x - El rea de recuperacin cumple con las condiciones exigidas para una sala de recuperacin de ciruga (esto incluye la disponibilidad de oxgeno) Situada en un rea especfica, intrainstitucional, claramente identificada y dispone de los siguientes ambientes: Cuenta con los siguientes sistemas de proteccin de radiacin - Sala de procedimientos. - rea con lavamanos, independiente del de los baos - Zona de lavado de material. Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada, y dispone de las siguientes reas: - rea de Macroscopa. - rea del Histotecnologa. - rea para microscopa
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SERVICIO TERAPIAS
SERVICIOS EXTRAMURALES SERVICIO DE VACUNACIN
INSTALACIONES FISICAS - Dispone De reas Especficas De Acuerdo Con Los Servicios Que Ofrezca: Terapia fsica, Terapia ocupacional, Terapia del lenguaje, Terapia respiratoria. El servicio cumple adems con las siguientes reas y condiciones especficas, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido: - Disponibilidad de bao para pacientes - Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos - Si ofrece terapia fsica o terapia ocupacional, cuenta con rea para interrogatorio o consultorio - reas acondicionadas temporalmente para el desarrollo de las actividades y procedimientos especficos Dispone de una rea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda fuente de calor, y dispone de rea para vacunacin la cual cuenta con lavamanos
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3. Dotacin Mantenimiento.
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador Criterios: 0. Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad, respaldo y soporte tcnico - cientfico. 7. Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de uso corriente. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo
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Tabla 3. Estndar de dotacin mantenimiento. Detalle de la dotacin, equipos y su mantenimiento mnimos, obligatorios por servicio
SERVICIO HOSPITALIZACIN EN TODOS LAS COMPLEJIDADES
EQUIPOS Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin (adulto y peditrica). Esta condicin se cumplir siempre que se especifique un equipo de reanimacin en un servicio. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con: Succionador, Electrocardigrafo, Bombas de infusin (si manejan medicamentos de goteo estricto), Glucmetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas. y CUIDADO INTERMEDIO Si el servicio es cuidado intermedio o unidad de quemados cuenta con la siguiente NEONATAL, PERDITRICO Y dotacin para todo el servicio ADULTO - incubadora estndar, cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de CUIDADO INTENSIVO servicio ofrecido NEONATAL, PEDITRICO Y - Monitor con trazado electrocardiogrfico y uno o ms mdulos de presin ADULTO. Y UNIDAD DE invasiva QUEMADOS - Bomba de infusin - Pulsoxmetro - Disponibilidad de electrocardigrafo - Glucmetro - Aspirador porttil de secreciones - Bala(s) de oxgeno con carro de transporte - Disponibilidad de equipo de Rayos X Porttil - Equipo de rganos de los sentidos - Tensimetro y fonendoscopio
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SERVICIO
HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA Y FARMACODEPENDENCIA SERVICIOS QUIRRGICOS Cada quirfano cuenta con la siguiente dotacin: TODAS LAS COMPLEJIDADES Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza, Mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. Lmpara cieltica, Mesa para instrumental quirrgico,,, aspirador porttil, Laringoscopio con hojas para adultos y peditricas, Tensimetro y fonendoscopio, Camillas rodantes con barandas, equipo bsico de reanimacin, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mnimo para
EQUIPOS Si es neonatal, adems de lo anterior cuenta con: cmaras ceflicas; lmpara de fototerapia; pesabebs y lmpara de calor radiante. - Si es unidad de quemados, adems de lo anterior cuenta con: Equipo de diseccin de vena; equipo de curacin uno por cada paciente y Silla de ruedas Si el servicio es intensivo cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente: - Incubadora de cuidado intensivo o cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido - Ventilador - Monitor con trazado electrocardiogrfico y uno o ms mdulos de presin invasiva - Bomba de infusin - Pulsoxmetro - Adicionalmente para neonatal: Bomba de microperfusin Si el servicio es intensivo cuenta, adems de lo exigido para cuidado intermedio, con la siguiente dotacin para todo el servicio: - ventilador de transporte - Monitor con trazado EKG, Computador de gasto cardaco, fuente y electrodo para marcapaso interno transitorio y monitor de transporte. - Si es neonatal: incubadora de transporte y humidificador con control de temperatura Camas hospitalarias adecuadas con el tipo de pacientes, equipo Bsico de Reanimacin as como elementos para inmovilizacin y sujecin mecnica.
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SERVICIO
UNIDAD DE QUEMADOS ADULTO Y PEDITRICO
EQUIPOS administrar anestesia (presin arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, y pulsooximetra - Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio - Bala(s) de oxgeno con carro de transporte En sala de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de reanimacin Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems con: - Bombas de infusin - electrocardigrafo y/o Monitor cardiaco - Estimulador de nervio perifrico - Presin arterial invasiva y no invasiva - Oximetra - Disponibilidad de gases arteriales - Capngrafo - Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y sangre - Disponibilidad de rayos X porttil - Disponibilidad de Equipo de gasimetra arterial y electrolitos - Cardiovisoscopio con una derivacin estndar En sala de recuperacin, adems de lo definido anteriormente: equipo de monitoreo y desfibrilador La Sala Quirrgica adems de la dotacin bsica de cualquier sala de ciruga, debe disponer de los siguientes elementos especficos: Instrumental bsico de Ciruga Plstica, Dermtomo manual o electrnico, Expansor de injertos.
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SERVICIO EQUIPOS CIRUGA CARDIOVASCULAR Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con: Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares: Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente, Baln de contra pulsacin artica, Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea, Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea, Intercambiador de calor, Cobija trmica, Salvador de clulas, Un fotforo de luz fra. CIRUGIA OFTALMOLOGICA Instrumental y equipos para la prctica de Ciruga Oftalmolgica: Microscopio acorde con los procedimientos que realice, Instrumento de cauterizacin, Instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el servicio. Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de Eximer Lser compuesta por: Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de Eximer lser, microscopio, computador, monitor, equipo de Eximer lser, microquertomo Adems de la dotacin definida en servicios quirrgicos de alta complejidad cuenta con: Microscopio de pedestal especficamente para procedimientos de odo y de laringe. Instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopios para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales. Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas plsticas: Equipo de mini y microplacas, equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de mano, cmara fotogrfica tipo reflex, instrumental para Ciruga de Mano. Si realiza RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA, requiere: Mesa urolgica o con opcin para colocar estribos, Sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas de uromatic, bajante, equipo de reseccin transuretral.
CIRUGIA DE OTORRINOLARINGOLOGIA CIRUGIA PLASTICA, MAXILOFACIAL Y DE LA MANO CIRUGIA UROLOGICA
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SERVICIO SERVICIOS OBSTETRICOS DE MEDIANA, BAJA Y ALTA COMPLEJIDAD
EQUIPOS Si el servicio es de baja complejidad, la sala de partos cuenta con: Equipo de succin, equipo bsico de reanimacin, Lmpara cuello de cisne, Lmpara de calor radiante, Mesa de atencin de parto, Equipos de atencin de partos, Equipo de episiotoma y episiorrafia, Mesa para la atencin del Recin Nacido, Tallmetro, Pesa beb,
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SERVICIO SERVICIOS OBSTTRICOS DE MEDIANA, COMPLEJIDAD SERVICIOS OBSTTRICOS DE ALTA COMPLEJIDAD
EQUIPOS Adems de lo definido para baja complejidad, se cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio: Monitor fetal, incubadora estndar y ecgrafo.
Adems de lo definido para mediana complejidad el servicio cuenta con la siguiente dotacin segn cada rea: - Consultorio para examen: Camilla Ginecolgica con estribos ajustables, Equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio. - Area de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, Equipo de succin Ecgrafo con transductor vaginal, Doppler obsttrico Equipo para amniocentsis, Bombas de infusin, Glucmetro. - Salas de parto, Equipo para revisin del canal del parto, Incubadora de transporte. - Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o tres planos, Monitores de signos vitales, Bombas de infusin continua, oxmetro CONSULTA EXTERNA DE Dotacin bsica para consultorio medico: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, MEDICINA GENERAL O Equipo de rganos de los sentidos y Balanza de pie ESPECIALIZADA, SERVICIOS - La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya DE ATENCIN EXTRAMURAL establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina VACUNACIN. general Si realiza consulta mdica de terapias alternativas cuenta adems con: para terapia neural - equipo bsico de reanimacin; para terapia con filtros - estimuladores elctricos y magnticos de sustancias biolgicas, bioqumicas y Farmacolgicas, frecuenciales y arquetpicos; lser para bioenergtica multifrecuencial. imanes bipolares Si ofrece vacunacin cuenta con: Nevera y Termo, segn Programa Ampliado de Inmunizaciones.. - Si ofrece atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrece, cuenta con: para Consulta Mdica y controles de enfermera: Camilla Equipo de rganos de los sentidos, Fonendoscopio y Tensimetro, metro, Termmetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro; Salud oral: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa; Laboratorio Clnico: Microscopio- centrfuga,
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EQUIPOS Reactivos para pruebas de tamizaje; Promocin y Prevencin: contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.
CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL Y ESPECIALIZADA
CONSULTA DE OFTALMOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA
Unidad Odontolgica que contenga: Silln con cabecera anatmica, Escupidera, Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Airotor, Micromotor, Contra-ngulo, Compresor de aire, Esterilizador, Recipiente para esterilizacin en fro, estril, disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se compone de:, , Espejos bucales, Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas Crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Se dispone tambin del siguiente Instrumental para operatoria: aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor y o cleoide discoide, de Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, limas, de Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur, y de Instrumental para periodoncia: curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad, Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, y/o reglas de esquioscopa, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro, Lensmetro, Lmpara de Hendidura Si ofrece lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, medidor de curvas bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna.
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EQUIPOS Tonmetro de Aplanacin, Oftalmoscopio indirecto, ortotipos para la determinacin de la estereopsis, test para la valoracin de visin cromtica en la consulta de oftalmologa, adems de lo anterior cuenta con: Lmpara de Hendidura, tonmetro de aplanacin y Acceso a campmetro.
ONCOLOGA CLNICA
La Sala de Quimioterapia, cuenta con: Sillas para administracin de quimioterapia. Cama de tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas. equipo bsico de reanimacin. - Si dispone y prepara los medicamentos para los pacientes en la misma zona, cuenta con: rea separada para preparacin de drogas citotxicas, con presin negativa (extractor de aire) y URGENCIAS BAJA MEDIANA Si el servicio es de baja o mediana complejidad cuenta con: Y ALTA COMPLEJIDAD En el rea de consulta mdica: Camilla con estribos, Tensimetro y fonendoscopio, Equipo de rganos de los sentidos, balanza de pie y cinta mtrica - . - En Sala de procedimientos: Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga - En Sala de Observacin: Camillas rodantes con barandas. - Dotacin para todo el servicio: Instrumental Ginecobsttrico, Monitor de signos vitales, equipo bsico de reanimacin, succionador y material para inmovilizacin adulto y peditrico Si el servicio es de alta complejidad cuenta, adems de lo definido para baja y mediana complejidad con: - En Sala de reanimacin, Camilla rodante con mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado sistema de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas, de funcionar con batera debe permanecer conectado
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EQUIPOS permanentemente, Monitor de signos vitales y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin.
LABORATORIO CLNICO BAJA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Salvo que sean sustituidos por equipos de procesamiento automatizados o semi automatizados: Bao serolgico, cmara de neubawer, espectrofotmetro, fotmetro o similar, centrfuga, microscopio binocular, nevera, cronmetro, pipetas automticas. Agitador de mazzinni, microcentrfuga, autoclave. LABORATORIO CLINICO DE Adems de lo definido para mediana complejidad cuenta con: Microscopio de ALTA COMPLEJIDAD fluorescencia, Equipo de cromatografa de acuerdo con las necesidades del servicio, Estufa de temperatura variable, Cmara de lectura de luz UV o transiluminador de luz ultravioleta, Cabina de seguridad para extraccin de gases txicos, Potencimetro o Phmetro, Equipo de electroforesis, Pipeteadores manuales o elctricos, Micro pipetas graduables, Equipo de densitometra, Centrfuga con refrigeracin, Balanza analtica Horno o incubadora, Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, adems de lo definido para una alta complejidad, cuenta con: - Cmara de aire de flujo laminar - Termociclador automtico Si ofrece estudios de gentica, adems de lo definido para una alta complejidad, cuenta con: - incubadora CO 2 con sus tanques y manmetro - Equipo para microfotografa - Estereoscopio Equipo de filtracin de Medios SERVICIO DE TRANSFUSIN - Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes, SANGUINEA con sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C, as como de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse, congelador con un registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. - Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitado, con sistema de registro y control de temperatura por debajo de menos dieciocho grados -
EQUIPOS centgrados (-18o.C), as como de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse - Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura, equipo separador de plasma pipetas automticas, - Centrfuga lavadora de clulas (serfugas). HEMODINAMIA Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen, Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin, Oxmetro digital, Fuente de marcapaso externo, Bombas de infusin, equipo de reanimacin, desfibrilador La sala de recuperacin cuenta con camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas Equipo de RX correspondiente, , delantal plomado, Protector Gonadal, si se usa RADIOLOGIA, IMGENES medio de contraste, cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser DIAGNOSTICAS Y compartido con el de sala de recuperacin y disponibilidad de desfibrilador. SERVICIOS DE APOYO - Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa con los DIAGNOSTICO Y transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos, en caso de COMPLEMENTACIN - Si ofrece el diagnstico cardiovascular cuenta con: Equipo bsico de reanimacin, TERAPEUTICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA, Electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones, Si realiza PRUEBAS DE FIBROBRONCOSCOPIA, ESFUERZO, cuenta adems de lo bsico con: banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de LITOTRIPSIA UROLGICA Y electrocardiograma, de mnimo 3 canales. Electrocardigrafo conectado a PROCEDIMIENTOS impresora, para registro de impresin de 12 canales simultneo, Si realiza UROLGICOS DIAGNSTICO MONITOREO DE TENSIN ARTERIAL, cuenta adems de lo bsico con: computadora, impresora y el equipo adecuado, Si ofrece HOLTER, cuenta adems CARDIOVASCULAR de lo bsico con: El equipo correspondiente, impresora, computador, cassette con rebobinador y grabadora, Si realiza ECOCARDIOGRAFA, cuenta, adems de lo bsico, con: Ecocardigrafo de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo al ciclo cardaco. Poseer controles para definicin de
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EQUIPOS imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del Doppler y bidimensional para realizar cambios en: lmite de transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia. con transductores y que stos sean: Electrnicos de disposicin fsica, o Mecnicos (siempre y cuando sean de alta resolucin). - Si ofrece resonancia nuclear magntica, cuenta con resonador magntico - Si ofrece tomografa axial computarizada, cuenta con tomgrafo Si ofrece fibrobroncoscopia cuenta con: Camilla, Fibrobroncoscopio con fuente de luz, Equipo de Succin, oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, Pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao, Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopio o intensificador de imgenes, Equip Bsico de Reanimacin y equipo de succin - Si realiza endoscopia digestiva cuenta con: Camillas, Equipos endoscpicos con fuente de luz y unidades de insercin, y el instrumental necesario, de acuerdo con el tipo de procedimiento realizado. Si realiza procedimientos ms complejos, cuenta adems con: Unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, si se realiza COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA, requiere: Duodenoscopio, Unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a Unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, y monitor de signos vitales. equipo bsico de reanimacin y succionador. Si realiza litotripsia urolgica cuenta con: Camilla, Equipo de Litotripsia que conste de: mesa, emisor de ondas de choque, de mecanismo para localizacin del calculo y direccin del procedimiento; Si realiza procedimientos urolgicos cuenta con: Camilla urolgica y los equipos endoscpicos adecuados, con sus correspondientes accesorios, de acuerdo con el tipo de procedimiento ofrecido. Si realiza procedimientos especiales cuenta adems con: - Sala de RX para procedimientos especiales: Equipo de substraccin digital, Acceso a equipo de anestesia, inyector, Oxmetro de pulso, Equipo de pulsosuccin. Sala de Observacin: Camilla de barandas, , equipo bsico de reanimacin
SERVICIO MEDICINA NUCLEAR
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EQUIPOS El servicio cuenta con: Sistema de adquisicin de imgenes (Gamacmaras Sondas). Calibrador de dosis, contenedores de viales y accesorios para el manejo seguro (pinzas, guantes, caretas, recipientes para recoleccin de desechos slidos y lquidos)
RADIOTERAPIA
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS
Cuando se realice teleterapia el servicio cuenta con: - Unidad de Cobaltoterapia o Acelerador lineal - Si la teleterapia se realiza con Acelerador lineal, es indispensable contar con equipo de simulacin - Si la teleterapia se realiza con unidad de cobaltoterapia se garantizar algn mecanismo que supla un sistema de simulacin (que podra ser un RX convencional o un TAC adaptado para simulacin de radioterapia) - Contar con un sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin y porta pelcula adecuado) - Si existe acelerador lineal, se cuenta con un sistema de dosimetra para calibracin de haces de radiacin Cuando se realice braquiterapia el servicio cuenta con: - Equipo de braquiterapia para baja tasa de dosis, si se realiza - Equipo de braquiterapia para alta tasa de dosis, si se realiza - Se cuenta con un sistema de planeacin para braquiterapia - rea de Procedimientos, con Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; con colchoneta y almohada, as como ropa de camilla por paciente. - Equipos de endoscopia: Con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, ano-rectosigmoidoscopio rgido) segn los servicios ofrecidos, con un tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. - Si ofrece procedimientos endoscpicos BSICOS, contar con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma, si ofrece procedimientos endoscpicos AVANZADOS, contar dentro del Servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos,
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SERVICIO
CITOPATOLOGA
DILISIS RENAL
EQUIPOS dilatadores esofgicos neumticos y-o guiados, Unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, si se realiza COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA, requiere: Duodenoscopio (s), Unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a Unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, Fuente de vaco y oxgenomonitor de signos vitales - Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, Esfintertomo, Canastilla, Equipo de reanimacin - rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, Fuente de oxgeno y vaco, Monitores de signos vitales, con alarmas. Microscopio binocular, Material de diseccin: Procesador de tejidos, Micrtomo de cuchillas, Bao flotante, Dispensador de parafina, batera para coloracin, Termo para nitrgeno (solo necesario si se remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados). Criostato ( solo necesario si se hacen biopsias por congelacin). Sillas, Equipos de hemodilisis los cuales deben ser independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B. Cada equipo debe contar con: Monitor de: alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la mquina. Bomba de infusin de heparina Sistema de proporcionamiento del dializado Sistema de ultrafiltracin controlado Inyector de sangre variable Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado nevera Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada Equipo bsico de reanimacin
SERVICIO AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO
EQUIPOS Camilla Principal con su sistema de anclaje Camilla Secundaria Camillas de trauma as: tabla espinal corta y una camilla para inmovilizacin tal como: tabla espinal larga, o camilla tipo cuchara ( scoop stretcher), o Miller, o camilla de vaco Silla de ruedas Sistema de Oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo 6 metros cbicos Equipo de Radiocomunicaciones Un Sistema Sonoro de Alerta Vial adicional al pito o bocina. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos mdicos y de la ambulancia. AMBULANCIA DE TRASLADO Lo exigido para las ambulancias de traslado asistencial bsico y adems los ASISTENCIAL siguientes equipos: Laringoscopio adulto y peditrico con hojas rectas y curvas, MEDICALIZADO Respirador o ventilador de transporte, de volumen presin, o mixto, con (2) circuitos respiratorios estriles, Monitor de electrocardiografa con desfibrilador, tipo porttil, Oxmetro, Sistema electrnico de control de Infusin, Glucmetro. Para traslado neonatal, adicionalmente: Cmara de Hood neonatal, Incubadora porttil. Si el servicio de traslado asistencial de pacientes es areo, le aplican las condiciones de Traslado Medicalizado, y cumple adicionalmente con las siguientes condiciones: Se garantiza que los equipos mdicos utilizados soportan las condiciones del medio aeronutico como son las vibraciones, los cambios de la presin atmosfrica, la humedad medio ambiental y la no interferencia con los equipos de radio y de navegacin de la aeronave
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4. Insumos Gestin de Insumos.

Estndar. Se tienen diseados y se aplican procesos para el manejo de los insumos cuyas condiciones de almacenamiento distribucin y entrega condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. Criterios: 1. Se tienen definidas las especificaciones tcnicas para la adquisicin, y se cuenta y aplican procedimientos tcnicos para el almacenamiento y la distribucin de medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos incluidos los de uso odontolgico y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin. 1. Los procedimientos de adquisicin de medicamentos e insumos, incluyen la verificacin del registro expedido por el INVIMA. 2. Los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos incluidos los de uso odontolgico y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin, se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. 2. Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reutilicen insumos salvo aquellos en los que el INVIMA defina expresamente que pueden serlo. 2. La institucin garantiza la disponibilidad permanente de los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos indispensables para la prestacin de los servicios que ofrece.
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5. Procesos prioritarios asistenciales.

Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. Criterios: 0. Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimento. La tabla anexa al presente estndar establece el detalle de los procedimientos, procesos, guas y protocolos por servicio. 0. Los procedimientos, procesos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. 0. La institucin cuenta con guas clnicas de atencin para las patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de hospitalizacin, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga, consulta externa y urgencias. 0. Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las Normas Tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional 0. La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico. 0. Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta 0. La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza y aseo y mantenimiento hospitalario. 0. La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales, cambio de tanques de agua y sistemas de alarma.
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0. Si la institucin presta servicios de hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencias, cuenta con: o
Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin a los pacientes Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Atencin en Reanimacin Cardiocerebropulmonar, Control de lquidos, plan de cuidados de enfermera, administracin de medicamentos, inmovilizacin de pacientes, venopuncin, toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas 0. Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, adems de lo anterior cuenta con: o Guas para: sondas de alimentacin, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. o Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria o Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
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Tabla 4. Estndar de procesos prioritarios asistenciales. Detalle por Servicio

SERVICIO PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES HOSPITALIZACI Transfusin de sangre total o de sus componentes, provenientes de un Banco de Sangre o de N, URGENCIAS un servicio de transfusin. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Guas sobre: Manejo general del prematuro, Ictericia, Policitemia, manejo de brotes de CUIDADO Infeccin, Hipoglicemia e hiperglicemia, Sndrome de Dificultad Respiratoria, Manejo de INTERMEDIO lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos, Convulsiones, Enterocolitis, Hemorragia NEONATAL intracraneana, Ductus arterioso persistente, Nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de membranas, Meningitis bacteriana, Aplicacin de sangre y derivados, Recin nacido con sospecha de infeccin. Adems de las guas definidas para cuidado intermedio: Sndrome de Dificultad Respiratoria CUIDADO (enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), Hipertensin pulmonar, INTENSIVO Cardiopatas congnitas, Asfixia perinatal, Shock, Ventilacin mecnica, Barotrauma, Uso de NEONATAL surfactante pulmonar. - Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica, Utilizacin de UNIDAD DE escalas del Dolor QUEMADOS - Guas sobre: Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, Atencin inicial de urgencias ADULTO Y y reanimacin del paciente quemado, Mtodos de tratamiento local, Escarotomas PEDITRICO decompresivas, Escarectoma tangencial precoz, Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, Manejo de la cicatrizacin, Manejo del dolor - Protocolos de Enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, Curaciones locales, Manejo de lquidos, Control de peso. - Valoracin inicial a todos los pacientes por parte de Nutricin y Diettica, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Fisioterapia.
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SERVICIO PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES HOSPITALIZACI Programacin de actividades diarias de los pacientes, sistemas para garantizar el adecuado N PSIQUITRICA uso del telfono y correspondencia y condiciones de aislamiento de los pacientes, guas de Y atencin de urgencias psiquitricas, Protocolo para aplicacin de Terapia Electroconvulsiva FARMACODEPEN (TEC) si lo utiliza. DENCIA Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. - Evaluacin y registro pre-anestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. - Preparacin del paciente para el acto quirrgico, Traslado del paciente al quirfano, Manejo de complicaciones postquirrgicas, Transporte de paciente complicado. - En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. CIRUGIA Guas de atencin sobre: Colecistectoma Laparoscpica, Laparoscopia Diagnstica, LAPAROSCPICA Apendicetoma laparoscpica y si realizan stos procedimientos: Herniorrafia laparoscpica, Ciruga del hiato esofgico mediante laparoscopia, Esplenectoma Laparoscpica, Resecciones del tracto gastrointestinal por laparoscopia, Nefrectoma laparoscpica. SERVICIOS Atencin del parto, Indicaciones y tcnica de la Episiotoma y episiorrafia, Hemorragia postOBSTETRICOS parto y post-cesrea, Complicaciones intraparto. Instrumentacin, atencin al recin nacido (profilaxis ocular y umbilical, Adaptacin, reanimacin del Recin Nacido y criterios de remisin. SERVICIOS QUIRRGICOS, SERVICIOS OBSTTRICOS ALIMENTACION Guas para el manejo de nutricin parenteral, si la entidad la utiliza.
LACTARIO Guas para la preparacin de frmulas lcteas. ESTERILIZACION Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un manual de procedimientos y lo aplica. QUIMIOTERAPIA Guas de Atencin sobre el tratamiento con Quimioterapia.
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SERVICIO URGENCIAS
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Adems de las definidas para la atencin hospitalaria, guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta. Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas. -
NEFROLOGIA (DIALISIS RENAL)
Guas de manejo de: Insuficiencia renal aguda, Insuficiencia renal crnica, Bioseguridad en unidad renal, Manejo de la anemia en IRC, Manejo de la osteodistrofia renal, Manejo de la nefropata Lpica, Manejo de la nefropata diabtica, Manejo de la HTA. - Las guas de la terapia de hemodilisis debe tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la rea, Complicaciones en hemodilisis, Accesos vasculares, Cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso vascular. Las guas de terapia de dilisis peritoneal deben tener: Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la rea, Test de equilibrio peritoneal, Implante de catter peritoneal, Tratamiento de Infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, Tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. Actas de Informacin a los pacientes AMBULANCIA DE - Guas de manejo de patologas de Urgencia. TRASLADO - En el caso del Servicio Areo de Ambulancia, Guas de transporte aeromdico ASISTENCIAL MEDICALIZADO
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6.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios. Criterios: 0. Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. 0. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo. 1. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. 2. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. 3. En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto -pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las Historias Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. 4. Los registros asistenciales Son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.
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7. Interdependencia de Servicios.
Estndar: la institucin dispone de servicios asistenciales y de flujos crticos entre los servicios, indispensables para garantizar una atencin oportuna e integral a los usuarios de los servicios. Criterios: 0. Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja complejidad dispone de: - Laboratorio clnico - Servicio farmacutico - Disponibilidad de ambulancia - Disponibilidad de radiologa - Disponibilidad de servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento) 0. Si la institucin presta servicios hospitalarios, en especial, obstetricia, unidad de cuidado intermedio e intensivo o unidad de quemados; o urgencias de mediana o alta complejidad, cuenta adems con: - Disponibilidad de servicios de transfusin las 24 horas - Disponibilidad de servicio de nutricin - Disponibilidad de terapia respiratoria - Disponibilidad de quirfano - Si la institucin presta el servicio de unidad de quemados u obstetricia de alta complejidad, cuenta con disponibilidad de unidad de cuidados intensivos - La unidad de quemados dispone adems de servicio de fisioterapia 1. Si presta servicio de hospitalizacin psiquitrca o de farmacodependencia dispone de servicios de psicologa y terapia ocupacional. 1. Si presta servicio de hospitalizacin peditrica dispone de lactario 1. Si presta servicios quirrgicos dispone de servicio de esterilizacin 1. Si presta servicios de hemodilisis dispone de servicios de laboratorio, imagenologa, farmacia, banco de sangre y disponibilidad de servicio de nutricin. 2. Si presta servicio de transporte asistencial dispone de una Red de Radiocomunicaciones.
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8. Referencia de Pacientes.
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. Criterios: 0. Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. La tabla anexa al presente estndar, define el detalle de los servicios de apoyo o asistenciales indispensables, por servicio ofrecido.
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Tabla 5. Estndar de referencia. Detalle por servicio.

SERVICIO HOSPITALIZACION, URGENCIAS PROCEDIMIENTOS DE REFERENCIA Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: - Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superan la capacidad tcnico cientfica de la institucin. - Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. - La disponibilidad de los medios de transporte. - Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. - Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obsttrico y neonatal.
SERVICIOS OBSTETRICOS DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD Equipo de radio comunicaciones, y definicin de medios de transporte. PRESTADORES EN REAS GEOGRFICAS DE DIFCIL ACCESO Y CON LIMITACIN DE MEDIOS DE COMUNICACIN
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9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios.

Estndar: Se tienen definidos procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos propios de la prestacin de servicios de salud definidos como prioritarios. Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta; en los que se deben incluir: mortalidad hospitalaria; infecciones intrahospitalarias; complicaciones quirrgicas inmediatas; complicaciones anestsicas; complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales; complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin.
MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD INTRODUCCIN

El Manual de Estndares para la Acreditacin de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiaran el proceso de acreditacin para dichas instituciones y los estndares de acreditacin.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

GARANTA DE LA CALIDAD Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad. Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la obtencin de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del sistema de salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias. El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) Y ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE. El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque
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introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus acciones hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta transicin de los prestadores de servicios de atencin hacia el enfoque de satisfacer a sus clientes, implica un compromiso contino de la organizacin para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin cumplieron con dichas expectativas. Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse a este enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la institucin, en el tipo de liderazgo, en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en hacer cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las personas y en las relaciones y coordinacin del trabajo entre los profesionales dentro de la organizacin .
DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

DEFINICIN Por acreditacin en Colombia debe entenderse: Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para dicha funcin. PROPSITOS DEL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN Misin Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos estndares ptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos.
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Visin Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia. Principios El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes principios: 1. Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditacin, as como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales. No obstante, la calificacin final de las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr hacerse pblica, previa autorizacin de las instituciones acreditadas. 2. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles. 3. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del Sistema nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO Tipo: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn algunos estndares de resultados. Amplitud: Los estndares evaluarn la organizacin integralmente. Contenido: Est dirigido al proceso de atencin de los usuarios, centro y razn de ser de una organizacin de servicios de salud.
ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES

Explicacin del orden de los estndares. Los estndares se encuentran ordenados de la siguiente manera: una primera seccin donde aparecen los Estndares del Proceso de Atencin a los Usuarios y una segunda seccin en la que se hallan los Estndares de Apoyo Administrativo Gerencial a dichos procesos asistenciales. El proceso asistencial cuenta con un gran mdulo, uno denominado Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial. En este se encuentra un proceso de atencin genrico de un paciente en una institucin hospitalaria. Estos estndares poseen una serie de llamadas de atencin para servicios particulares, como son: materno, ambulatorio, urgencias y ciruga. Estas secciones slo incluyen las diferencias particulares que deben ser consideradas por las organizaciones que cuenten con esos servicios. Se entiende que el resto de los estndares y criterios para estos servicios son exactamente iguales a los que aparecen en el proceso de atencin asistencial. La segunda seccin de los estndares incluye aquellos procesos administrativo gerenciales que son crticos dentro de la organizacin para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta seccin se subdivide en cinco grupos grandes de estndares: Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los rganos de gobernabilidad de la organizacin. Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobernabilidad interna de la institucin frente a las diferentes reas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institucin.
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Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo. Sistema de informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas asistenciales y administrativas frente a la informacin y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la organizacin. Ambiente fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
Cada una de las secciones de los estndares (tanto asistenciales como administrativos) cuenta con una seccin comn, el cual es el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso se encuentra reflejado en los ltimos estndares, los cuales son comunes e idnticos en todas las secciones de estndares. ESCALA DE CALIFICACIN DIMENSIONES A EVALUAR Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques. VARIABLES DE CADA DIMENSIN Enfoque Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud. Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del captulo Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque. Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados. Implementacin
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Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo. Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar.
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Variables
1
El enfoque es espordico, no est presente en todas las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el direccionamiento estratgico. Los enfoques son mayoritariamente reactivos
ESCALA DE CALIFICACIN 2 3 ENFOQUE

Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas
5
El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico. El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas.
Sistematicidad y amplitud
El enfoque es sistemtico, El enfoque es sistemtico tiene buen grado de alcanzable para lograr los propsitos del estndar que integracin que responde se desea evaluar. en reas a todos los propsitos del estndar en la mayora de claves. las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, an cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente. El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas claves que abarcan la mayora de productos y servicios El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo.
Proactividad
Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas
Ciclo de evaluacin y mejoramiento
La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)
La evidencia de un proceso de evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados. .
Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.
Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento.
Impacto IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE Despliegue en la
La incidencia del enfoque Existe alguna evidencia que indica que el enfoque en la implementacin y en los resultados es est incidiendo en la demostrable. implementacin y en los procesos ms importantes
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. institucin El enfoque se ha implementado en algunas reas pero se refleja su debilidad. La implementacin est La implementacin ms avanzada en reas del enfoque se da en claves y no existen grandes algunas reas brechas con respecto a operativas principales otras reas, y existen brechas muy significativas en procesos importantes Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es consistente. Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves.
Despliegue al cliente interno y/o externo (segn la naturaleza y propsito del estndar)
El enfoque no se despliega hacia los clientes
El enfoque se despliega a El enfoque se despliega a Hay evidencias de la totalidad de los la mayora de los usuarios implantacin parcial del usuarios y es totalmente y es medianamente enfoque tanto en clientes consistente consistente internos como externos con un grado mnimo de consistencia.
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Instructivo para calificar 1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e implementacin, y el de sus correspondientes variables, as como el estndar a evaluar. 2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin. 3. Remtase a la tabla de calificacin 4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementacin del mismo. Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3 Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este numeral. Ponga 4 Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2 Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin como un todo. No se califican por separado.
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ESTNDARES DEL ASISTENCIAL
PROCESO
DE
ATENCIN
AL
CLIENTE
Propsito de los estndares La seccin de los estndares del proceso de atencin al paciente, en su forma general y los especficos para ciertos servicios, pretende sealar el camino lgico de la relacin paciente - organizacin dentro de un proceso discreto de atencin. Este camino est desarrollado mediante una serie de pasos subsecuentes y complementarios que integran, de manera coordinada, los diferentes servicios, personas y elementos clave de la atencin frente al paciente y su familia. La organizacin debe entonces garantizar que se ofrezcan servicios de calidad dentro de un ambiente de trabajo seguro. Organizacin de los estndares La organizacin debe tener definida una poltica respecto a los derechos de los clientes, acorde con el direccionamiento estratgico, los cuales son difundidos y conocidos por todos en la organizacin; as mismo se conoce por todos el proceso de atencin desde el ingreso hasta el egreso del paciente. Coherente con el proceso de atencin, existen subprocesos de: admisin para la atencin inicial e informacin al paciente; registro para la atencin, donde se captura la informacin de identificacin y del paciente y familia y se brinda informacin inicial de la organizacin frente al proceso de atencin y derechos o servicios cubiertos; evaluacin inicial del ingreso donde se recoge la mayor cantidad posible de informacin acerca de las condiciones de ingreso, y se brinda la educacin acerca de las caractersticas de la enfermedad, del tratamiento y sus posibles resultados. Con base en la informacin obtenida la entidad planea el cuidado y tratamiento del paciente, as como de su seguimiento, lo cual parte de la obtencin del consentimiento informado, aceptacin de participar o no en una investigacin, se garantiza la privacidad y confidencialidad, asesora farmacolgica, valoracin anestsica cuando es requerida y apoyo emocional y espiritual. Los resultados del tratamiento son asegurados mediante la atencin por parte de un equipo interdisciplinario que brinda una buena informacin al paciente y su familia acerca de la enfermedad su evolucin y cuidados posteriores. En cuanto al proceso de gestin de la atencin, se cuenta con procesos como: un sistema de informacin que asegura el registro de la informacin y el mantenimiento de la historia clnica de manera integral, nica y segura, identificando e informando a los profesionales involucrados la evolucin y respuesta del paciente; el cuidado y tratamiento de acuerdo con estndares, guas y procedimientos aceptados; as mismo debe existir un proceso para el
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manejo de las quejas para su investigacin, respuesta y mejoramiento. Se debe contar con un proceso y polticas de aislamiento de pacientes en los casos que sea necesario, en condiciones dignas y que aseguren su tratamiento. El tratamiento debe ser evaluado permanentemente por la entidad y los clientes para lo cual se debe contar con procesos definidos de evaluacin muestral que verifiquen el cumplimiento de estndares de atencin y procedimientos adecuados para casos exitosos y para casos con resultados adversos. En la evaluacin con la familia se debe contar con la posibilidad de revisar los resultados esperados contra los reales y analizar las diferencias. El egreso del paciente debe ser registrado de forma tal que indique los requerimientos futuros que permitan planear los cuidados del cliente en ese momento. El plan de egreso contiene informacin relacionada con cuidados, medicacin, alimentacin, uso de equipos mdicos y rehabilitacin si se requiere. As mismo, informacin completa del tratamiento y resultados a la EPS y a la entidad o mdico que lo refiri. Este proceso de atencin se debe monitorear por medio de indicadores de desempeo, redundando esto en procesos de mejoramiento que son compartidos y seguidos permanentemente.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. DERECHOS DE LOS PACIENTES Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la organizacin que aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. ACCESO 3. Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin. REGISTRO E INGRESO Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 4. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento. 4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso. 4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades: Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del paciente, segn su enfermedad. Priorizacin de los pacientes que deben atenderse. Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del paciente1.
5. Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento. 5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su familia: Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo menos en los siguientes aspectos: Informacin acerca de la organizacin: Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles de calidad provistos. Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin2. Plan para asegurar sus pertenencias personales3. La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento. Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin ante los compaeros de habitacin4. 5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento5.
1 2
Criterio especfico para el servicio de ciruga Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO 6. La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se pretende identificar los siguiente criterios. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de informacin y educacin del paciente y la familia frente a su enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye:
Conocimiento del paciente acerca de su patologa. Forma de tratamiento de su enfermedad. Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de salud y coordinada por un mdico tratante responsable. El equipo en cuestin: Est calificado para atender la patologa que est atendiendo. Es rotado peridicamente de actividad Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve.
7. La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada, requiere tcnicas especiales de aislamiento. 7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con lo necesario para su enfermedad. 7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su resultado de acuerdo a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

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Calificacin de la organizacin
Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares. 5 Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios, a excepcin de servicios de ciruga ambulatorio o similares.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 4 3 2 8. Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye
NA
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado, el cual es requerido para todos los procedimientos mdicos. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. 8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigacin, donde se le explica el objetivo, beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
9. Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen: Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido6. Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y instrumentados7.
partos
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Criterio especfico para servicios materno - infantiles Criterio especfico para servicios materno - infantiles
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos8. Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos9. Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica slo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas10. Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica. Soporte nutricional especial. Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera edad11. Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte y donacin de rganos, cuando aplique. Apoyo espiritual / religioso12. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una valoracin anestsica prequirrgica13. Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta14. 10. La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual incluye: Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento.
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Criterio especfico para servicios materno - infantiles Criterio especfico para servicios materno - infantiles 10 Criterio especfico para el servicio de ciruga 11 Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios 12 Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios 13 Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios 14 Criterio especfico para el servicio de ciruga
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 11. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente, lo cual incluye: Diseo del plan farmacolgico de tratamiento. Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de medicamentos del paciente15. Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume dentro de un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos dentro del plan de tratamiento y consignarlos en su historia clnica. Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de estos efectos. Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
12. El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesario. 12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente al paciente y su familia. Constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica. 12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye16. Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente. Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas las muestras, cmo son transportadas las muestras y cmo son notificados los resultados. Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante. Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma, sello,
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Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. cdigo del responsable, y fecha de resultados. Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados mentales o en estado de inconsciencia. Se realizan anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan. 12.3. La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes de laboratorio. Los servicios de laboratorio deben asegurar el cumplimiento de estos procesos.
13. Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe desempear.
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO 14. Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento. 14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfica para cumplir con dicha funcin dentro de un equipo de trabajo17. 14.2. El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del tratamiento, la cual incluye como mnimo: ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos. El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma. Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso18. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo prevencin de infecciones. Cuidados en casa, si aplica.
Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.
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Aplica a los servicios ambulatorios slo en caso de que una junta mdica los requiera.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 15. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible. 15.1. 15.2. Existen procesos para implantacin e integracin de Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento del paciente. La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica Clnica.
16. Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin. La organizacin promueve un sistema para que los clientes presenten reclamos, sugerencias o felicitaciones durante el curso de su hospitalizacin Todos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus familiares, son evaluados, investigados, si aplica, y respondidos. Se informa al servicio que gener el reclamo, sugerencia o felicitacin.
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO 17. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos. La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso de tratamiento.
SALIDA Y SEGUIMIENTO 5
Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 18. Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios19. 19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Este estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya duracin sea igual o superior a un mes. 19.1. Existe un plan de egreso que incluye: La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si aplica. Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de Rgimen Subsidiado, o las que se asimilen, para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen: Lugar, fecha y razones de referencia. Personas que se deben contactar, si aplica. Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. 19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan la situacin del cuadro clnico actual y de las nuevas necesidades expresadas por el paciente.
20. La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su tratamiento. 21. El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y hospitalizacin del paciente referido. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 22. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento. 22.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
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Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 22.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. 22.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. 22.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados 23. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior.
23.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
23.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad 24. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 25. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. 25.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. 25.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Propsito de los estndares Los rganos de direccionamiento de la organizacin deben estar en permanente capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que orienten a la institucin hacia la calidad. De esta manera se promueve que estos rganos de gobierno estn involucrados explcitamente en la continua orientacin de la institucin hacia procesos de mejoramiento y contribuir en el despliegue de esa orientacin hacia los diferentes niveles de decisin. Organizacin de los estndares Este captulo define los parmetros del direccionamiento estratgico para la organizacin, la forma como se precisan la misin y la visin que determinan el rumbo, de una forma tica y en funcin de su razn de ser, de sus colaboradores y de la comunidad para la que trabaja; cmo define los principios y valores que orientan los comportamientos de la cultura deseable en la organizacin; cmo la alta direccin de la institucin asume el papel de liderazgo para encauzar y difundir estos lineamientos y convertirlos en un plan estratgico, construido con todas las reas, en forma priorizada, racional y viable. Adems, si est definido adecuadamente el proceso de seleccin y vinculacin del gerente, los directivos y el equipo de trabajo asistencial; cmo estos asesoran a la junta directiva en casos necesarios y cmo se prev la actualizacin de la junta directiva; cmo esta garantiza los recursos y participa en la educacin y monitorizacin de la calidad y el mejoramiento, as como en el reclutamiento y continuidad de personal clave. En la evaluacin de calidad del direccionamiento estratgico se tienen establecidos indicadores construidos con las reas de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin 5 1. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su competencia. 2. Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores, misin y visin de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno Esta definicin contempla por al menos los siguientes criterios. 4 3 2 1 NA
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia. Aspectos que guan la tica de la organizacin. La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve. La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios. 4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de la organizacin. Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin, implementacin y evaluacin. La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente. 5. Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 6. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin. 7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como: Oportunidad de la atencin por tipos de servicios. Utilizacin de servicios por afiliado (por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y desincentivar la hospitalizacin). Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida. Calidad de la atencin. 8. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales creados para tal fin. 9. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. 9.1. El proceso incluye: Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos. Entrega de informes sobre solicitudes especficas. 9.2. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los clientes. 10. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva. Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo. Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del direccionamiento 11.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. 11.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. 4 3 2 1 NA
11.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
11.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 12. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. 12.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
12.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Oportunidad 13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. 14.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. 14.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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ESTNDARES DE GERENCIA
Propsito de los estndares El proceso de atencin al cliente y su familia, as como los procesos que involucran a los clientes internos, deben estar soportados por una serie de decisiones estratgicas que orienten el adecuado desarrollo y desempeo de cada uno de estos. Es responsabilidad de la gerencia de la organizacin, garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar este tipo de decisiones y lograr mantenerlos en el da a da de los procesos organizacionales. La presente seccin desarrolla una serie de elementos bsicos y fundamentales que soportan la adecuada toma de decisiones. Organizacin de los estndares Respecto de la cultura organizacional, cada unidad tiene identificados sus clientes internos y externos y un proceso para identificar y responder a sus necesidades y expectativas. La alta gerencia apoya la monitorizacin y mejoramiento de calidad mediante la interaccin y acompaamiento y reconocimiento a grupos de trabajo de las unidades, as como para la remocin de obstculos al mejoramiento. Tambin define la manera como la organizacin afronta los derechos de los clientes en aspectos como la dignidad, privacidad, seguridad, particularidades del cliente y derecho a decidir su participacin en procedimientos experimentales. As mismo, la forma como se previene y controla el comportamiento agresivo o abusos con clientes acompaantes o trabajadores. Cmo se revisan las implicaciones de los proyectos de investigacin en aspectos tales como estndares ticos, diseo, beneficios, riesgos e impacto. Define cmo para la construccin del plan estratgico se desarrolla un proceso interno y externo de identificacin y tratamiento de las variables que inciden en la organizacin, as mismo cmo se implementa dicho plan estratgico y se despliega en las reas de manera coherente con los grandes propsitos de la organizacin y se definen polticas respecto del tipo y amplitud de los cuidados y servicios que se han de proveer.
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Orienta tambin la asignacin adecuada de los recursos de acuerdo con el plan, los cuales se miden y controlan, en funcin de los procesos, del mejoramiento de la calidad. Se define su monitoreo y las responsabilidades en los diferentes niveles de la organizacin. Se determina tambin el monitoreo del proceso de gerencia en forma priorizada respecto del cuidado y tratamiento de acuerdo con el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin. Se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA 1. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. 2. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera: Una metodologa para la identificacin de las necesidades. Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades. La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para cada una de las fases del proceso. 3. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin. Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento. Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin. 4. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. Las metas y objetivos: Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente. Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia. 5. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento. La evaluacin del logro de las metas y objetivos 6. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin. El respeto por el cliente incluye: Dignidad personal. Privacidad. Seguridad. 7. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin. Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas. 8. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer. 9. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de Revisin de prioridades en el plan. Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin. Evaluacin de los recursos disponibles. 10. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de:
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Medicin de la productividad. Costeo. Monitorizacin de los presupuestos. Manejo de inventarios. Manejo de seguros. Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Auditora de procesos. Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT. Auditora y seguimiento del pago de incapacidades. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia 11.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. 11.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
11.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. 11.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados
12. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. 12.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
12.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
14.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. 14.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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ESTNDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

Propsito de los estndares El esquema de trabajo organizacional, basado en filosofas de Mejoramiento Continuo de la Calidad, debe tener presente que los trabajadores de la organizacin cumplen un papel preponderante como clientes internos de sus procesos o dependencias funcionales. De la manera como se enfoque la participacin de estos clientes dentro de la toma de decisiones, su implementacin y retroalimentacin (or la voz del cliente interno), as ser el grado de cambio dentro de cada una de estas organizaciones. Una organizacin podr lograr el mejoramiento continuo de sus procesos slo en la medida en que reconozca y acepte la promocin de una cultura participativa dentro de sus trabajadores. Organizacin de los estndares La organizacin debe tener procesos claros acerca de los clientes internos relacionados con el cumplimento de condiciones bsicas, sistemas de evaluacin, as como de seleccin, vinculacin, capacitacin, promocin y retiro. Adems, debe contarse con una planeacin del recurso humano que atienda el cumplimiento del plan estratgico o de cambios importantes en la organizacin con el apoyo de recursos financieros y tecnolgicos. Se asegura la calificacin y competencia del personal mdico asistencial y del personal, mediante la documentacin de los requisitos de competencia, calificaciones de cada cargo, as como el proceso de induccin, entrenamiento y capacitacin que incluyen las responsabilidades del cargo acordes con su relacin sistmica hacia la organizacin y el cumplimiento de los grandes propsitos. De la evaluacin permanente se retroalimenta para el mejoramiento. Respecto a la prctica profesional, se evala su actualizacin y certificacin especializada y sus aportes de valor agregado. Existe un proceso definido del manejo de las relaciones con los empleados enmarcadas en el dilogo, se evala sistemticamente su satisfaccin y se cuenta con procesos de salud ocupacional y seguridad industrial. Adems, se mide con indicadores la gestin del recurso humano, los factores de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA 1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin. 1.1. Estos procesos incluyen: Legislacin relevante. Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial. Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal. Evaluacin de desempeo. Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional. Polticas de compensacin. Estmulos e incentivos. Bienestar laboral. Necesidades de comunicacin organizacional.
1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. 1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin. 2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano. 2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica. Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible.
2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con:
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Requisitos y perfil del cargo. Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
2.3. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin. 3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad organizacin contratante la verificacin de dichas competencias. 3.1. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo. Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se relacionan con: Experiencia. Licenciamiento o certificacin, si aplica. y no Estas y no de la
3.2. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen: Conocimiento y habilidades. Relaciones interpersonales. Habilidades de liderazgo y administrativas. Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 4.1. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen: Valores. Misin y visin. Plan estratgico. Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. Servicios disponibles. Objetivos y metas de la organizacin Estructura organizacional. Expectativas del desempeo. Legislacin relevante. Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin.
4.2. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su familia. 5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba. El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa. Se provee retroalimentacin al personal evaluado. 6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con: la responsabilidad
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa. Investigacin cientfica. Entrenamiento de estudiantes, si aplica. Conciliacin de protocolos mdicos. Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo. Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados. La atencin al cliente y su familia. 7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin. 8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros. Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organizacin. 9.1. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados. 9.2. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud. 10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso humano 11.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. 11.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente , su familia y los trabajadores en general.
11.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
11.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 12. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. 12.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
12.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. 14.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 14.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

Propsito de los estndares La provisin de servicios, as como el desarrollo inherente a los procesos, se desarrolla dentro de un ambiente que impone una serie de riesgos con igual o mayor nmero de consecuencias adversas al bienestar de los clientes y empleados de la organizacin. La gerencia del ambiente fsico pretende generar una serie de procesos o polticas encaminados a establecer unos mecanismos operativos de prevencin y manejo de esos potenciales riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los procesos organizacionales. Organizacin de los estndares Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica y procesos de gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y desastres. Se cuenta con procesos para el control de infecciones de acuerdo con la legislacin y estndares de manejo de pacientes, recoleccin, anlisis y reporte de infecciones o enfermedades de transmisin, as como de la deteccin y manejo cuando es intrahospitalaria; el empleo adecuado de los equipos e insumos acorde con la legislacin y procedimientos internos. De igual manera, el manejo y disposicin de los desechos en forma segura. Se debe contar con procesos definidos para el control y manejo de emergencias y desastres debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se contempla la realizacin de ejercicios peridicos para revisar protocolos y mantener una disciplina y organizacin de responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se cuenta con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones de emergencia, la activacin de alarmas, el manejo de pacientes y su reubicacin adecuada, sistemas de evacuacin y desactivacin de sistemas inflamables; proceso de recepcin de personas involucradas en emergencia o desastre, reas dispuestas, registro e ingreso de los pacientes, proceso de triage, sealizacin y protocolos de egresos para estas situaciones. Se debe contar tambin con un proceso para el manejo de pacientes extraviados dentro de la entidad, identificacin de las personas con posibilidad de extravo, protocolo de bsqueda e informacin a la familia y polica. Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA 1. La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin. 1.1. Lo anterior incluye: La gerencia de los riesgos fsicos. Mantenimiento de la seguridad industrial. Preparacin para emergencia y desastres. La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
1.2. Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. 1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y de los trabajadores. 2 La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen: 2.1. Para los clientes: Admisin y transporte de los pacientes con infeccin. Implementacin de tcnicas de aislamiento. Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral.
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas: Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria. Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria. Reporte de las infecciones intrahospitalarias. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. 2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones . 2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones. 2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica. 2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos, biomdicos, etc). 3. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin. Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia. Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin. Programaciones de limpieza.
4. La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera: Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente. No reutilizacin de materiales. Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso (liquido, slido o gaseoso), segn su clasificacin. Impacto ambiental. Reciclaje y comercializacin de materiales. El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
5. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos). 5.1 Existe un plan organizacional que incluye: Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. Integracin del plan con los planes de emergencias gubernamentales o privadas responsables. y desastres de las agencias
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Conexin a la red de urgencias. Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres. 5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan organizacional. 5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirn: Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin. Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo.
5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades: Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta. Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. Recolectar y difundir la informacin necesaria. Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y desastres. 6. Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye:
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Diseo de un rea para la recepcin del personal. Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso. Aplicacin de un sistema de triage. Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes. Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos.
7. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios. 7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos. 7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros: Seguridad Prevencin de incendios. Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin.
Emergencia Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos. Evacuacin de los clientes en riesgo. Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores. Sistemas de evacuacin. Sealizacin de sistemas de evacuacin. Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de incendios. 8. Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El proceso incluye: Identificacin de clientes que deben ser reubicados. Comunicacin de esta situacin a las familias. Sistema de transporte de los clientes. Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 9. La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria. El proceso incluye: Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin. Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente. Designar a un responsable de la bsqueda. Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin. Contacto con la polica y la familia del cliente.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 10. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del ambiente fsico 10.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. 10.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los trabajadores de la organizacin 10.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. 10.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 12. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. 12.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 12.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. 14.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. 14.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
Propsito de los estndares La seccin de los estndares de la gerencia de la informacin pretende sealar los elementos sustanciales de la organizacin para el diseo y puesta en marcha de un proceso coherente de gerencia de la informacin y de los recursos utilizados para su adecuado desarrollo. Implica el facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin (en todo nivel), basados en la integracin de la informacin clnica y administrativa originada por los procesos. La gerencia de la informacin debe garantizar la estructura y coherencia de la informacin para generar habilidades de respuesta a los requerimientos de los clientes, sus familias y trabajadores. Organizacin de los estndares Los procesos de este tema son diseados a partir de los requerimientos de informacin de la organizacin en factores como procesos de atencin y necesidades de los clientes, planeacin, direccionamiento y mejoramiento de la organizacin, gestin de recursos, productividad. Se define un plan de gerencia de la informacin que garantiza su gestin priorizada desde la estandarizacin, captura, anlisis, transmisin y difusin, seguridad con niveles de acceso y almacenamiento. La organizacin hace seguimiento de las variaciones de desempeos de equipos y procesos. La organizacin promueve la cultura de toma de decisiones sobre hechos y datos, y promueve su acceso de acuerdo con necesidades, para el anlisis agregado y desagregado que permita monitorear y referenciar de manera sistemtica. Adems, se mide con indicadores la gerencia de la informacin, los factores de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA 1.Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades de informacin al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades directamente relacionadas con el proceso de atencin a un cliente. 1.1. 1.2. Las necesidades que estn identificadas incluyen: Los procesos de atencin a los clientes. Planeacin de la organizacin. Asignacin de recursos. Productividad. Educacin del personal. Investigacin. Necesidades del cliente y la comunidad. Direccionamiento organizacional Mejoramiento de la calidad Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente. Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye: La identificacin de las necesidades de informacin. Captura de los datos. Anlisis de la informacin. Transmisin de la informacin. Estandarizacin de la informacin Uso de la tecnologa Un proceso de implementacin basada en prioridades. Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin. Seguridad y confidencialidad de la informacin. Sistema de evaluacin del plan. Sistema de mejoramiento
1.3. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 2. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organizacionales (profesionales y no profesionales) 2.1. Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin la toma oportuna y efectiva de decisiones. 2.2. Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los clientes del sistema. 2.3. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. 2.4. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los generales de la organizacin. 3.La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas. 3.1. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones observadas. 4. Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin. 4.1. La seguridad debe prevenir: Acceso no autorizado. Prdida de informacin. Manipulacin. Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los legalmente contemplados dentro de la organizacin. Deterioro fsico de los archivos.
5. Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin. 5.1. La transmisin debe garantizar la Oportunidad. Facilidad de acceso. Confiabilidad y validez de la informacin. Confidencialidad y seguridad.
6. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 7. Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia. 7.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad. 7.2. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 8. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia de la informacin 8.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. 8.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los trabajadores de la organizacin 8.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. 8.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 9. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. 9.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
9.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
10. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 11. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. 11.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. 11.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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GLOSARIO
Para efectos del presente manual se adoptan las siguientes definiciones. Accesibilidad. Se habla de accesibilidad cuando es fcil de iniciarse y de mantenerse. Esta depende de los proveedores que la hacen ms o menos fcil de alcanzar y de usar, pero tambin depende de la habilidad de los clientes potenciales para vencer los obstculos financieros, espaciales, sociales y psicolgicos que se interponen entre ellos y la recepcin de la atencin. En acreditacin es importante darle una dimensin adicional al termino Acceso, ampliando su concepto a la capacidad de la organizacin de involucrar los derechos de los usuarios dentro de su sistema de direccionamiento poltico frente al paciente y su familia. Aceptabilidad. Aspecto relacionado con la satisfaccin de los usuarios (y que depende de aspectos culturales), respecto de la valoracin que estos realizan acerca del costo, la calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. Los resultados, la conveniencia u otros aspectos relevantes relacionados con una prestacin sanitaria determinada. Aislamiento, tcnicas de. Confinamiento involuntario de un paciente en una habitacin, de la que no se le permite salir durante un espacio de tiempo determinado. El aislamiento no incluye el confinamiento involuntario por mandato legal sin propsitos clnicos, como confinar a una persona que se enfrenta a cargos criminales o que est cumpliendo una sentencia, a una habitacin cerrada con llave. Ambiente fsico. Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que potencialmente puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y comportamientos. Comprende todos los aspectos externos al organismo humano de tipo fsico, qumico o biolgico, que ejercen alguna influencia sobre su salud, y respecto del cual tiene limitada capacidad de control. Auditora de Calidad.: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
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1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas. 3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos.
Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. Benchmarking (referenciacin competitiva). Es el proceso de comparase y evaluarse continuamente con otras organizaciones consideradas como las mejores para lograr informacin sobre filosofas, estrategia, procesos, medidas que le pueden ayudar a su organizacin a tomar acciones para mejorar su desempeo. Bienestar laboral. Concepto relacionado con la calidad del ambiente de trabajo, que se refiere a una sensacin individual medible a travs de una valoracin subjetiva por parte del trabajador construida por la incidencia de los factores fsicos de su entorno, los sentimientos de autoestima y la sensacin de pertenencia a una comunidad mediante la integracin social en la organizacin. Certificacin. Proceso mediante el cual un cuerpo autorizado, ya sea un organismo gubernamental o no gubernamental, evala y reconoce que una persona o institucin cumple con unos criterios preestablecidos. La certificacin se refiere por lo general, a personas, y la acreditacin, a instituciones. En salud es ms conocida la certificacin de profesionales como especialistas, en el cual el colegio profesional, sociedad o grupo de especialistas certifican que el profesional tiene capacidades mayores que las que permitieron su licenciamiento y cumple con los requisitos para actuar. Cliente.: Cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la organizacin) que recibe cuidados y tratamientos o servicios de la organizacin. En el contexto de este manual de estndares se homologar la palabra cliente externo al de paciente. Cdigo de tica. Conjunto de estndares para la construccin y funcionamiento de los principios de la moral aplicados a las acciones humanas. Confiabilidad. Factor fundamental que hace referencia a que el cliente pueda estar seguro del buen desempeo y respuesta de un proveedor de productos o servicios para cumplir sus cometidos.
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Confidencialidad. Respeto a los derechos del paciente para controlar la distribucin y difusin de los datos de su enfermedad1. Limitacin al acceso, a los datos y la informacin a los individuos que tengan necesidad, motivo y est autorizado su acceso. Consentimiento informado. Es el consentimiento otorgado por una persona responsable de ella misma, para participar en un tratamiento, investigacin, programa de inmunizacin, rgimen, etc., tras haber sido informada del propsito, mtodos, procedimientos, ventajas y riesgos inherentes. Este ltimo factor es fundamental para que un sujeto otorgue su consentimiento informado. Continuidad. Componente de la calidad de la asistencia al paciente que consiste en la coordinacin de la asistencia misma necesaria entre diferentes mdicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo. Control. Conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el funcionamiento, productividad, de algn proceso de acuerdo con unas directrices y planes establecidos. Declaracin de Derechos y Deberes. Poltica emanada de la alta gerencia, diseada en conjunto con los empleados de la organizacin, donde se estipula claramente la responsabilidad social de la organizacin frente a los derechos que legal y humanamente tienen los pacientes, as como los deberes que estos deben cumplir acorde con los lineamientos legales del sistema. Sirve de directriz para el comportamiento de los funcionarios de la organizacin frente a los pacientes que debe atender. Desastre. Suceso natural u ocasionado por el hombre que perturba el entorno de la asistencia, tales como daos ocasionados a terrenos y edificios del hospital como tormentas, tornados, huracanes o terremotos. Tambin sucesos que afectan a la asistencia al paciente y al tratamiento, como la prdida de suministros (luz, agua y telfono) debido a inundaciones, disturbios, accidentes o emergencias dentro del hospital o en la comunidad circundante. Desechos. Cualquier producto deficiente, inservible o inutilizado que su poseedor destina al abandono o del que quiere desprenderse. Direccionamiento Estratgico. Es un concepto amplio que significa focalizar esfuerzos y lograr solidaridad hacia propsitos comunes. No es un sistema gerencial ni un instrumento especfico. Busca orientar la organizacin hacia el futuro y hacia el mercado (entorno), para garantizar su supervivencia a largo plazo. Es un proceso o mtodo mediante el cual la direccin involucra la planificacin, la toma de decisiones y el establecimiento de los procedimientos para ejecutar las decisiones as como hacer que las dems personas de la organizacin hagan las tareas encomendadas y supervisadas.
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Efectividad. El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta, segn el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el paciente. Efectos colaterales o secundarios. Resultados paralelos y generalmente de menor importancia de un proceso o accin. Eficiencia. Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los resultados (resultados de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente. Equipo de Salud. Grupo de personas del sector salud que realizan diferentes aportes con una metodologa compartida, de cara a un objetivo comn centrado en el diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la salud, as como las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; donde cada miembro tiene claramente asumidas sus propias funciones y los intereses comunes, y todos los miembros comparten la responsabilidad de los resultados. Equipo Administrativo. Grupo de personas dedicadas a acciones de gua, coordinacin y direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus objetivos y el cumplimiento de sus fines. Estndar. Nivel alcanzable y deseable del desempeo contra el cual puede ser comparado el desempeo actual. Estrategia. Accin de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visin. Camino que ha de seguir por la organizacin para garantizar su supervivencia en el largo plazo. Medios o caminos escogidos (necesarios) para alcanzar posiciones futuras favorables (metas) con relacin a otros competidores en determinado mercado. Exmenes Diagnstico. Es la suma del nmero de pruebas y sus tcnicas realizadas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de contribuir a la investigacin y esclarecimiento de las caractersticas y circunstancias del estado de salud de los usuarios y sus patologas (incluye exmenes de laboratorio clnico, patolgico, inmunolgico, gentico, biolgico, electrofisiolgico, oftalmolgico, auditivo, etc.; as como tambin pruebas imagenolgicas invasivas y no invasivas. Ficha Tcnica. Documento de carcter tcnico que soporta y estandariza al interior de la organizacin los aspectos bsicos de cada uno de los indicadores. Esta Ficha Tcnica incluye la conceptualizacin y referencia bibliogrfica importante del indicador incluyendo sus ventajas y limitaciones, el uso que la organizacin pretende darle, la forma de estandarizacin, la cual comprende las fuentes de recoleccin de la informacin, los responsables de la misma, los datos necesarios para conformar el numerador y el denominador y la frmula
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de construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la Ficha Tcnica la periodicidad de medicin. Guas de Prctica Clnica. Las guas de manejo clnico basadas en evidencia cientfica son recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica que buscan ayudar al mdico y al paciente en decisiones sobre el cuidado apropiado en salud en circunstancias clnicas especficas. Las guas de manejo clnico han sido promovidas como una estrategia para apoyar las decisiones clnicas, buscando mejorar la efectividad y optimizar costos de los servicios de salud. Promueven una apreciacin mas explcita de los determinantes de la toma de decisiones clnicas y facilitan la estandarizacin y evaluacin de la calidad de la prctica mdica mediante parmetros confiables y cientficamente slidos. Historia Clnica nica. Es la historia clnica de los tratamientos ambulatorios archivada en el mismo lugar de la historia clnica de tratamientos intrahospitalarios hechos al paciente y que es de fcil acceso y consecucin. Tambin incluye los resultados de los exmenes clnicos, radiolgicos y de laboratorio realizados al paciente. Incidente. Suceso que surge en el desarrollo de otro. Infecciones nosocomiales (u hospitalaria). Todas las infecciones que se presentan en el hospital, excepto los casos en los que el paciente ingresa con la infeccin activa o en perodo de incubacin. Infecciones adquiridas en el hospital que no se ponen de manifiesto hasta despus del alta. Infecciones entre el personal sanitario. Insumos. Son los recursos humanos, financieros, de infraestructura, materiales, etc., que utilizan una institucin para producir servicios. Integralidad. Papel de coordinacin de una organizacin para que un paciente use una serie de prestadores cuyo trabajo en conjunto sea complementario dentro de un mismo proceso de atencin en un punto del tiempo o a lo largo del mismo. Monitoreo. Se refiere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un fenmeno, se utiliza para detectar tempranamente cualquier alejamiento del buen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utilizan criterios explcitos para temas considerados como importantes, esenciales o bsicos, manejados en condiciones especficas. Oportunidad. Dimensin de la actuacin referente a la manera en que se presta la asistencia o se realiza una intervencin en el paciente en el momento ms beneficioso o necesario. Pares, revisin por. Evaluacin de la actuacin de un profesional realizada por un compaero de profesin.
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Personal. Funcionarios que laboran en o para la organizacin. Incluye a los profesionales de la salud, a los profesionales de reas diferentes de la salud y a los dems trabajadores no profesionales de cualquier nivel. Pertinencia. Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objetivo que se trate. Plan de Egreso. Documento que contiene el reporte final de la estada del paciente, los requerimientos futuros necesarios, el proceso para identificar las necesidades; y la estrategia para el continuo de cuidados al usuario despus de su egreso. Prevencin y Control de Infecciones. Programa de asistencia en salud de la organizacin incluyendo normas y procedimientos para la supervisin, prevencin y control de la infeccin. Todos los servicios de asistencia y ayuda al paciente estn incluidos en l. Proceso. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de causas que provocan un o unos efectos. Es una serie de acciones, sucesos, mecanismos, o pasos interrelacionados y orientados hacia un objetivo. Tambin puede ser definido como la secuencia de tareas organizadas, repetitivas que producen un resultado (producto / bien /o servicio) predeterminado, y tienen un solo responsable. En este documento se entender por proceso una forma de articular el conjunto de actividades, prcticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos repetitivos con los cuales opera una organizacin. Productividad. Es la relacin entre la cantidad de un bien o servicio y la cantidad de factores que han servido para producirlo. La productividad se relaciona con la capacidad de los recursos para producir o no los servicios necesarios. Producto. (1) Es la combinacin de bienes y/o servicios que se ofrece al mercado para su adquisicin, uso o consumo y que satisface una necesidad o un deseo. As los productos en salud pueden verse representados en una glicemia, una curva de glicemia, una apendicectoma, una curacin de una herida, la atencin de un parto, un da de hospitalizacin o una comida. La definicin de cada uno de los productos lleva implcita un costeo y una fijacin de precio, pues cada producto se debe manejar como un ente independiente. Habitualmente suele distinguirse entre productos intermedios y finales. Los productos intermedios (outputs) se refieren a las diversas actividades que (de forma diferenciada segn la naturaleza del producto) se integran en el proceso global de produccin componiendo el producto final; mientras que los productos finales (Outcomes) se refieren a la integralidad de tales bienes o servicios, que constituyen en cada caso los objetos bsicos (unitariamente facturables) de la actividad considerada.
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Promocin. Cualquier cambio real en la posicin o status dentro de la empresa que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y especialmente a una empresa, producto o servicio. Reclutamiento. Conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la organizacin. Es. por tanto. una actividad positiva de invitacin, de incremento de input. Resultado (Outcomes). Efecto y consecuencia de la actuacin (o no actuacin) de una funcin o proceso(s). Resultados Adversos Efectos o consecuencias no esperados y no deseables de un proceso de atencin a un usuario, el cual no es dependiente de la historia natural de la enfermedad. Salud Ocupacional: Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en relacin con su trabajo y su ambiente laboral. Incluye la capacidad de los individuos para adaptarse a su actividad laboral y, a su vez, la adaptacin del ambiente laboral a los individuos que en l trabajan. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Seguridad Industrial. Conjunto de medidas tcnicas, educacionales, mdicas, sociolgicas empleadas para prevenir accidentes, eliminar las condiciones inseguras del ambiente e instruir o convencer a las personas sobre la implantacin de medidas preventivas. Su empleo es indispensable para el desarrollo satisfactorio del trabajo. Seleccin. Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms ampliamente entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los cargos existentes en la empresa con miras a mantener o aumentar la eficiencia y el desempeo del personal. Triage. Es un trmino de origen francs que significa clasificar para definir prioridades; se aplica en la medicina de desastres para establecer no cules pacientes estn ms graves, sino para establecer el orden en el cual deben ser manejadas (rescate, estabilizacin, remisin, tratamiento). Unidad Funcional. Conjunto organizado de factores o recursos productivos que interactan de una manera armnica, se encuentran bajo el control de un centro de decisin nico y estn dedicados a la obtencin de productos o resultados concretos.
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Validez (de datos). Verificacin de la correccin de los datos, refleja una situacin verdadera. Tambin se refiere a la caracterstica de un instrumento de medir lo que se propone medir. Vinculacin: Establecer una unin o un vnculo entre dos partes o personas (el trabajador potencial y el empleador).
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MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, ADMINISTRADORAS DEL RGIMEN SUBSIDIADO, ENTIDADES ADAPTADAS Y EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA
El manual de estndares para la acreditacin para EPS, ARS, entidades adaptadas y empresas de medicina prepagada, el cual, como su nombre lo indica, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiaran el proceso de acreditacin para dichas instituciones. Se constituye este manual en pieza fundamental para las instituciones que pretendan adelantar procesos de mejoramiento continuo de calidad, a los evaluadores del proceso y los profesionales en salud en general.
BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN

Es importante, antes de comenzar el desarrollo de este documento, definir algunos trminos y conceptos que utilizaremos permanentemente, con el fin de homologar significados y de esta forma seguir los planteamientos y procesos aqu desarrollados. GARANTA DE LA CALIDAD Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad. Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la obtencin de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del sistema de salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias. El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) Y ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE.
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El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus acciones hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta transicin de los prestadores de servicios de atencin hacia el enfoque de satisfacer a sus clientes, implica un compromiso contino de la organizacin para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin cumplieron con dichas expectativas. Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse a este enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la institucin, en el tipo de liderazgo, en la planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en hacer cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las personas y en las relaciones y coordinacin del trabajo entre los profesionales dentro de la organizacin .
DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

DEFINICIN La definicin de acreditacin adoptada para Colombia es: Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para dicha funcin. PROPSITOS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN Misin. Mejorar la gestin por calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos estndares ptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos.
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Visin. Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia. Principios. El Sistema nico de Acreditacin en Salud se orienta por los siguientes principios: Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditacin, as como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales. No obstante, la calificacin final de las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr hacerse pblica, previa autorizacin de las instituciones acreditadas. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del Sistema nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO, ENTIDADES ADAPTADAS Y ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO
Tipo de estndares: Orientados inicialmente a procesos y posteriormente se involucrarn algunos estndares de resultados. Amplitud de los estndares: Los estndares evaluarn integralmente la organizacin. Contenido de los estndares: Est dirigido al proceso de atencin de los clientes, centro y razn de ser de una organizacin de servicios de salud. ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES Los procesos objeto de la acreditacin. Es importante mencionar, antes de presentar los estndares, y dada algunas particularidades que diferencian entre si a las Empresas Promotoras de Salud, las Administradoras de Rgimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada, se har referencia explicita cuando un estndar no aplique a una de estas organizaciones o cuando se redacte un estndar especifico para alguna de estas. Lo anterior no significa que el resto de estndares de una determinada seccin dejen de aplicar en los casos anteriormente mencionados Afiliacin y Activacin de Derechos: se analizan tres grandes tpicos El primer tpico es la Informacin que la EPS brinda al ciudadano como pilar fundamental para la toma acertada de las decisiones del mismo. Esta informacin debe incluir, como mnimo: El segundo tpico son las actividades de Registro y Afiliacin del ciudadano que ha decidido, con base en la informacin suministrada por la EPS, afiliarse a una determinada organizacin. El tercer tpico es el Recaudo, donde es importante que la organizacin describa cules son las actividades de educacin al empleador y cotizante para
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identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al cliente debido a una inadecuada liquidacin de aportes. Planeacin de la Atencin. Esta planeacin de actividades se realiza de acuerdo con informacin captada del propio cliente y genera: Identificacin de grupos de riesgo. Perfiles de esos grupos. Planeacin a futuro de actividades de promocin y prevencin. Identificacin y planeacin de actividades de educacin, promocin y prevencin.
Red de servicios, la cual provee el soporte al cliente para la resolucin de sus necesidades. Contacto del cliente con los prestadores Acciones permanentes en el tiempo Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los rganos de gobernabilidad de la organizacin. Gerencia: es le trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobernabilidad interna de la institucin frente a las diferentes reas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institucin. Recursos humanos: se enfoca en la gestin del recurso humano desde su planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo. Sistema de informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas asistenciales y administrativas frente a la informacin y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la organizacin. Ambiente fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales. Cada uno de los estndares mencionados anteriormente cuenta con una particularidad en comn: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso se encuentra reflejado en los ltimos estndares, los cuales son comunes a todas las secciones de estndares e idnticos. Este proceso, que parte desde su planeacin misma, pasando por las labores de monitorizacin, identificacin de prioridades y su puesta en marcha, con su correspondiente evaluacin de resultados y comunicacin de los mismos, hace parte integral del ncleo a donde quiere apuntar el Sistema nico de Acreditacin, esto es, que la organizacin no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en documentos tcnicos, sino que a partir de ese planteamiento
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inicial se desarrollen unos enfoques y se cuente con evidencia y soportes que permitan a la propia organizacin y al pblico en general constatar su compromiso con las labores de calidad.
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ESCALA DE CALIFICACIN DIMENSIONES A EVALUAR ENFOQUE: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. IMPLEMENTACIN: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. RESULTADOS: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques. VARIABLES DE CADA DIMENSIN ENFOQUE Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del captulo Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque. Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados. IMPLEMENTACION Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo. Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar.
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Variables
3 ENFOQUE El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar. en reas claves.
Sistematicidad y amplitud
Comienzo de un enfoque El enfoque es sistemtico para los espordico, no est propsitos bsicos del presente en todas las estndar y empieza a reas, no es sistemtico estar presente en y no se relaciona con el algunas reas direccionamiento estratgico. Los enfoques son mayoritariamente reactivos Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas
Proactividad
Ciclo de evaluacin y mejoramiento
La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)
Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, an cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente. El proceso de La evidencia de un mejoramiento est proceso de evaluacin y basado en hechos y mejoramiento del datos (acciones enfoque es limitada. especficas realizadas y Esbozo de algunos registradas) sobre reas hechos y datos, claves que abarcan la desarticulados mayora de productos y servicios. .
El enfoque es sistemtico El enfoque es explcito y se aplica de manera tiene buen grado de integracin que responde organizada en todas las reas, responde a los a todos los propsitos del distintos criterios del estndar en la mayora de estndar y est las reas. Relacionado con relacionado con el el direccionamiento direccionamiento estratgico estratgico. El enfoque es proactivo El enfoque es y preventivo en todas mayoritariamente las reas. proactivo y preventivo.
Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.
Impacto
Existe alguna evidencia que indica que el enfoque est incidiendo en la implementacin y en los procesos ms importantes
Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento. La incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados es demostrable.
ESCALA DE CALIFICACIN
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE La implementacin est La implementacin del ms avanzada en reas enfoque se da en claves y no existen algunas reas operativas grandes brechas con principales y existen respecto a otras reas, brechas muy significativas en procesos importantes Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es consistente. Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de consistencia.
Despliegue en la institucin
El enfoque se ha implementado en algunas reas pero se refleja su debilidad.
Despliegue al cliente interno y/o externo (segn la naturaleza y propsito del estndar)
El enfoque no se despliega hacia los clientes
La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves. El enfoque se despliega a El enfoque se despliega la mayora de los usuarios a la totalidad de los y es medianamente usuarios y es totalmente consistente consistente Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte
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INSTRUCTIVO PARA CALIFICAR 1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e implementacin, y el de sus correspondientes variables, as como el estndar a evaluar. 2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin. 3. Remtase a la tabla de calificacin 4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementacin del mismo. Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3 Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este numeral. Ponga 4 Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2 Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin como un todo. No se califican por separado.
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PROCESO DE AFILIACIN Y ACTIVACIN DE DERECHOS PROPSITO La libertad de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud para elegir la EPS (ARS) encargada de ofrecer los servicios de salud requeridos, pretende garantizar la eficiencia del sistema y favorecer el acceso a los servicios de salud al incentivar la competencia por calidad, esto debido a que el afiliado al tener la posibilidad de trasladarse, las EPS (ARS) se ven forzadas a planear sus servicios de salud con base en las necesidades de sus afiliados, garantizando oportunidad y calidad tcnica en los servicios, para retener a la poblacin. Por este motivo, la capacidad de las personas para ejercer su derecho de libre eleccin se convierte en pieza fundamental del sistema de calidad enfocado al cliente, y el acceso a la informacin necesaria para ejercer este derecho debe ser promovido por las EPS (ARS) por medios claramente entendibles de acuerdo con el perfil de los diferentes tipos de personas potenciales afiliados, garantizando amplia cobertura. El proceso de afiliacin a una EPS (ARS), que consta del proceso comercial y el proceso de registro, es el primer contacto del potencial afiliado con la organizacin, donde debe recibir una informacin bsica en cuanto a deberes y derechos, conformacin de la red de prestadores y forma de operar el sistema (acceder a los servicios), de manera que la eleccin de EPS (ARS) se ajuste a sus necesidades particulares. As mismo, la viabilidad financiera del sistema depende en gran medida del uso adecuado de los servicios disponibles, la oportunidad y honestidad en los aportes y la conformacin adecuada de grupos familiares, por lo que se hace indispensable que el potencial afiliado conozca sus deberes y posibles sanciones a que se enfrenta en caso de un mal uso de los servicios, as como el derecho de servir de veedor a los aportes que realiza su empleador o entidad pensionadora para garantizar el derecho a utilizacin de servicios. Este proceso, a su turno, debe garantizar que una vez registrado como afiliado tiene asegurado el cubrimiento de sus riesgos en salud, acorde con sus derechos definidos en la ley.
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Estndar I.1.A. La organizacin garantiza la provisin de informacin a cada potencial afiliado sobre los deberes que tendr como afiliado de forma tal que: Las sanciones por utilizar informacin falsa o por facilitar la suplantacin en la utilizacin de servicios La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de acuerdo con su nivel de comprensin o educacin. I.1.B. La organizacin garantiza la provisin de informacin a cada potencial afiliado sobre los derechos que tendra como afiliado de forma tal que: Tenga concordancia con los contenidos legales vigentes del sistema y explique los derechos adicionales que le brinda esta institucin. Incluya explicacin sobre la red de atencin contratada y los derechos no implican obligaciones infinitas. La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de acuerdo con su nivel de comprensin o educacin. Estndar I.1.C. La organizacin provee informacin al cliente sobre su responsabilidad en la conformacin del grupo familiar y los criterios que deben cumplir sus familiares para ser beneficiarios. El afiliado comprende sus derechos y las sanciones a que se expone por una conformacin irregular. 20 Para el caso especifico de las ARS Existe un proceso para verificar e informar al ente territorial en caso de conformaciones familiares inadecuadas o familias fraccionadas. Estndar I.1.D. La organizacin cuenta con un proceso para proveer informacin a los afiliados sobre cotizaciones, este proceso:21 A todos los afiliados se les informa sobre las consecuencias, sanciones, multas o causales de no atencin derivadas de una falla en la cotizacin inherente al afiliado o al patrono. Se evala para conocer el nivel de la comprensin y la utilidad de la informacin entregada tanto a pensionados como independientes y empleados dependientes. A los empleadores, cuando es pertinente, se les da informacin sobre sus obligaciones y derechos, y sobre los lugares y mtodos en donde conseguir apoyo adicional.
20 21
Este estndar especifico no aplica para las Empresas de Medicina Prepagada. El resto de estndares de esta seccin aplican en su totalidad. Este estndar especifico no aplica para las ARS, el resto de estndares SI aplica.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar I.1.E. El usuario cuenta con la informacin acerca de la conformacin de la red de prestadores tanto en su ciudad como en otras regiones del pas. Lo anterior incluye: El sistema de acceso a los servicios (puerta de entrada urgencias, consultas) y sus posibilidades de eleccin Los servicios que brinda cada uno de estos prestadores segn sus niveles de complejidad La localizacin de cada uno de los prestadores Estndar I.1.F. la organizacin cuenta con un proceso para proveer al usuario con informacin sobre el uso de servicios. Lo anterior incluye: Cul es el proceso administrativo de solicitud y obtencin de citas Cmo es el proceso para la obtencin de medicamentos Cmo se realiza el acceso a los servicios en regiones donde la EPS no tenga red de prestadores Cmo se tramitan las licencias de maternidad e incapacidades Estndar I.1.G. La organizacin provee informacin al usuario sobre los servicios institucionales, lo cual incluye: Localizacin geogrfica de sus oficinas. Personal clave de contacto segn la necesidad a tratar (incluyendo telfonos, fax, e-mail, direcciones correo). Horarios de atencin. Estndar I.1.H. La EPS garantiza que el usuario entienda y conozca los valores mnimos y mximos de los copagos y cuotas moderadoras y los servicios que son sujetos a dichos pagos Estndar I.1.I. La organizacin provee informacin bsica al usuario referente a los planes de beneficios, incluyendo: Exclusiones al POS. Los perodos de carencia. Los perodos mnimos de cotizacin. Los medicamentos incluidos. El manejo de las prestaciones econmicas. Estndar I.1.J. La organizacin provee al usuario informacin acerca de cmo realizar una queja, el personal clave que se ha de contactar, los tiempos de resolucin y la forma de responder.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la organizacin
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Estndar I.1.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de afiliacin y activacin de derechos El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar I.1.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar I.1.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar I.1.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Registro y afiliacin. PROPSITO El proceso de registro (como parte de la afiliacin a la EPS) es el mecanismo por el cual la informacin bsica del nuevo afiliado y su grupo familiar se ingresa a las bases de datos de la organizacin. La informacin capturada debe cumplir los requisitos legales y debe permitir a la organizacin la adecuada identificacin de los usuarios del sistema y sus respectivos beneficios, de manera que al momento de hacer uso de los mismos no se presenten limitaciones de acceso por deficiencias en las bases de datos que impidan realizar una correcta validacin de derechos. En su funcin de administrador de recursos del sistema general de seguridad social, la EPS debe garantizar que la calidad de la informacin de los afiliados y sus beneficiarios, le permita realizar adecuadamente el proceso de compensacin con el Fondo de Solidaridad y Garanta y obtener la UPC que garantiza la atencin de los afiliados que se encuentren al da en sus pagos. En el caso de las ARS, la buena calidad de la informacin es indispensable para la formalizacin de contratos con los entes territoriales y la carnetizacin de los beneficiarios. Simultneamente, la informacin capturada debe permitir el conocimiento del perfil de la poblacin usuaria, sus riesgos de salud y los requerimientos bsicos de salud, con el cual se pueda llevar a cabo el proceso de planeacin de la red de prestadores y de la atencin, y el desarrollo de actividades de promocin y prevencin.
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Estndar I.2.A. La EPS cuenta con procesos estandarizados para identificar y evaluar peridicamente las causas relacionadas con la negacin o rechazo de la solicitud de servicios de los usuarios por mal procesamiento del registro de la afiliacin. Estndar I.2.B. La EPS cuenta con procesos estandarizados para identificar y evaluar peridicamente las causas de desafiliacin y traslados de los usuarios. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Estndar I.2.C. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de registro y afiliacin El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar I.2.D. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar I.2.E. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar I.2.F. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Recaudo PARA EPS: El proceso de autoliquidacin de aportes es el mecanismo por el cual el cotizante independiente, el empleador o la entidad pensionadora realizan los aportes o cotizaciones de ley a travs de la EPS, reportan las novedades administrativas (incapacidades, licencias, retiros, etc. y actualizan la informacin bsica del afiliado. El adecuado manejo de los formatos (magnticos o fsicos) por parte de los cotizantes y la EPS garantiza que se identifiquen correctamente los derechos de cada afiliado y no se limite el acceso a los servicios por error en la informacin. De acuerdo con las revisiones efectuadas en varias EPS, los errores en el diligenciamiento de formatos de autoliquidacin son la primera causa de negacin equivocada de servicios por fallas administrativas. Por este motivo, los esfuerzos realizados en materia de capacitacin a los cotizantes benefician directamente el acceso de los usuarios al servicio. Debido a que las EPS deben suspender servicios programados en caso de mora de los aportes y cancelar la afiliacin al completar seis meses de mora, con implicaciones sobre la antigedad en el sistema, la mora en la realizacin de aportes puede representar riesgos importantes para los afiliados al limitar su acceso y oportunidad de servicios. Por este motivo, las EPS deben contar con procesos estandarizados de seguimiento de los aportes y de reporte de la mora al usuario, y en los casos pertinentes al empleador, de tal manera que este pueda exigir a su empleador la realizacin de aportes en forma oportuna.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA Estndar I.3.A. La EPS evala y ajusta sus procesos de capacitacin al empleador y cotizante, y para identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al usuario debido a una inadecuada liquidacin de aportes. As mismo, tiene controles para evitar fraudes o pagos incompletos22. Estndar I.3.B. La EPS cuenta con procesos estandarizados para adelantar actividades de concertacin, capacitacin y seguimiento de las entidades recaudadoras, y para identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atencin al usuario debido a una inadecuada liquidacin de aportes.23 Estndar I.3.C. La EPS cuenta con procesos para proveer informacin y evaluar su impacto a empleados y empleadores sobre los procesos de autoliquidacin, lugares de recaudo y explicacin de trmites que se han de seguir. As mismo, para promover la legalidad de los aportes y las sanciones en caso de fraude.24 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Estndar I.3.D. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de recaudo El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar I.3.E Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada se reemplaza las palabras empleador y cotizante por la de aportante y liquidacin de aportes por pagos. 23 Este estndar no aplica para el caso de las Empresas de Medicina Prepagada. 24 Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada se reemplaza las palabras empleados y empleadores por la de aportante y autoliquidacin por pagos.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
Estndar I.3.F. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar I.3.G. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. PARA ARS: Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA Estndar I.3.H. La ARS verifica, cuantifica y aplica correctivos en los casos que su sistema de informacin no provea los recursos necesarios, en el tiempo requerido, para el adecuado cobro de los aportes a los entes territoriales con los cuales tiene firmados contratos de afiliacin. Los estndares mencionados en la seccin especfica para EPS desde el I.3.D hasta el I.3.G tambin aplican para las ARS.
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PLANEACIN DE LA ATENCIN PROPSITO Dentro de las funciones de las EPS - ARS se encuentran la promocin de la salud y el manejo del riesgo de enfermar de sus afiliados, y la organizacin de la prestacin de servicios de salud. Para ello requieren conocer las caractersticas de su poblacin y perfil de uso de servicios, de forma que la red de prestadores responda a estos objetivos. Existen enfermedades crnicas, as como riesgos de enfermedades futuras que son susceptibles de manejar y que si no tienen un adecuado manejo pueden acarrear complicaciones importantes. As mismo, condiciones como el embarazo o caractersticas como edad y gnero conllevan mayores riesgos de enfermar. Una EPS (ARS) que tiene informacin acerca de las caractersticas de su poblacin y conoce sus necesidades puede intervenir para disminuir estos riesgos, al identificar los afiliados que requieren actividades preventivas y de educacin, y facilitar el acceso a los diferentes programas. La participacin activa de los prestadores es fundamental en el logro de este objetivo, por lo tanto, la coordinacin que realice la EPS para mantener informados y motivados a los profesionales vinculados a los diferentes programas, debe garantizar el impacto esperado. Por este motivo, dentro del sistema de calidad debe establecerse un seguimiento estricto de las actividades de planeacin, implementacin y mejoramiento de los programas de salud, de manera que su estructura y operacin respondan en forma permanente a las necesidades identificadas.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 Estndar II.1. La EPS recolecta y procesa, para todo afiliado o beneficiario de su organizacin, una informacin bsica sobre el estado de salud al momento de la afiliacin o durante su contacto posterior con la EPS, tomando como fuente misma al usuario. Estndar II.2. La informacin recolectada anteriormente lleva a la descripcin e identificacin de grupos de riesgo poblacionales. Las personas o ncleos familiares incluidos en esos grupos comparten una serie de caractersticas comunes en estados de salud o factores de riesgo sobre su salud que generan procesos y programas especiales de atencin. Estndar II.3. La EPS planea y conforma su red con base en los hallazgos de los anlisis de riesgo de su poblacin (es decir mas all del nmero de afiliados y su localizacin) y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de Educacin, Promocin y Prevencin. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar II.4. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de afiliacin y activacin de planeacin de la atencin El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar II.5. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
Estndar II.6. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar II.7. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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RED DE SERVICIOS PROPSITO La libertad de eleccin del prestador por parte del usuario es un estmulo para la eficiencia del sistema de salud como un todo, al fomentar la calidad, sin embargo, la complejidad tcnica de los servicios que se ofrecen dificulta que el usuario comn tenga la capacidad de elegir bajo este criterio. Por esta dificultad tcnica en el anlisis de la calidad, la legislacin colombiana deleg en las EPS (ARS) la responsabilidad de conformar una red de acuerdo con criterios tcnicos, sobre los cuales el afiliado puede elegir el prestador que se acomode a sus necesidades. As, la EPS (ARS) debe conformar una red suficiente e idnea para los servicios ofrecidos de manera que garantice a sus afiliados adecuada calidad, facilidad de acceso y oportunidad de los servicios que recibe. Para ello, debe contar con procesos de seleccin que evalen las condiciones tcnicas de los profesionales que inscribe, las caractersticas personales que se adapten a las polticas de la organizacin y actitud de servicio; as mismo, debe llevar a cabo procesos de induccin, capacitacin y monitoreo de la calidad de servicio prestada por esta red y realizar los correctivos requeridos. La motivacin de los profesionales que prestan sus servicios a travs de la EPS (ARS) y la identidad con las polticas de calidad de la organizacin son factor clave en la satisfaccin de los afiliados al recibir el servicio, por lo tanto, se debe contar con programas de trabajo conjunto con los prestadores que permitan identificar dificultades para ser corregidas.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
5 Estndar III.A. La organizacin cuenta con un proceso que permanentemente permite planear y redimensionar las necesidades de su red (cantidad, tamao y caractersticas) de prestadores de acuerdo con: El nmero de afiliados (demanda potencial). Las necesidades de los usuarios, de acuerdo con los servicios contenidos en el POS y de acuerdo con la informacin recolectada segn el estndar II.1. y los grupos de riesgo identificados en el estndar II.2. La localizacin geogrfica de sus usuarios. Estndar III.B. La EPS selecciona sus prestadores de acuerdo con una serie de criterios explcitos diseados para tal fin, entre los que se cuentan: Para las organizaciones de salud: Un proceso que garantiza que no se contrata a ningn prestador que no cumpla con las condiciones de habilitacin. Para los profesionales independientes: un proceso para verificar la informacin en trminos de tiempos de entrenamiento, experiencia laboral y ttulos obtenidos. Indicadores de desempeo o calidad tcnica. Estndar III.C. Al momento de la contratacin de los prestadores de servicios se identifican los siguientes criterios. Estos deben ser garantizados en caso de que la contratacin se haga con entidades de una red propia Condiciones de la atencin en salud, se conciertan los protocolos de manejos (si existen) y los procesos de autorizacin de servicios, las formas de facturacin y las condiciones de auditora. Se hace un proceso de anlisis y concertacin sobre la tecnologa a emplear y se evala la pertinencia y la costo efectividad de la misma Los sistemas de evaluacin de desempeo de los prestadores, entre los cuales se debe incluir la calidad tcnica del servicio y la satisfaccin del usuario. Las dems formas de evaluacin de desempeo sern definidas y concertadas entre las dos partes. Deberes y derechos de los prestadores hacia la EPS. Proceso para protestar una decisin o solicitar una segunda opinin. Estndar III.D. La EPS debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con:
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al usuario. Cul es la filosofa de la EPS frente al usuario. Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la EPS que soportan e impactan sobre la atencin de los usuarios. Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar servicios. Estndar III.E. Existen planes de calidad entre las EPS y las IPS frente a los servicios a brindar a los usuarios. Estos planes debern: Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato. Contar con estndares mnimos de calidad para brindar por parte de los prestadores y de verificacin por parte de las EPS frente a los servicios que se van a contratar. Estndar III.F. La EPS cuenta con un sistema peridico de monitoreo de la satisfaccin del usuario frente a: El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos de parte de los prestadores. El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos del personal de la EPS. El grado de satisfaccin de los prestadores con la EPS MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar III.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la red de servicios El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar III.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar III.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar III.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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CONTACTO CON PRESTADORES PROPSITO El artculo 49 de la Constitucin Poltica de Colombia garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y entrega al Estado la responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de salud, conforme a principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Es as como el Estado delega en las EPS-ARS la organizacin de la prestacin de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con cargo a la unidad de pago por capitacin. Corresponde entonces a las EPS (ARS) garantizar el acceso a los servicios de salud contenidos en dicho plan, con criterios de eficiencia (calidad y costo) y efectividad (impacto en las condiciones de salud). La Gerencia de Utilizaciones (salud administrada) implica contar con un sistema de autorizacin de servicios apoyado en informacin, que sin limitar el acceso a los servicios garantice su racionalidad y efectividad. Su implementacin debe guardar el equilibrio necesario para satisfacer las necesidades de sus afiliados y simultneamente orientar el correcto uso de los beneficios de acuerdo con la reglamentacin vigente. Dada la complejidad de las variables existentes en el proceso de autorizaciones, el perfil y entrenamiento de los funcionarios encargados de autorizar los servicios deben garantizar capacidad de anlisis, solucin de problemas y actitud de servicio, de manera que el usuario comprenda claramente las razones que llevan a una negacin o a una autorizacin parcial. Solicitud de servicios y validacin de derechos. PROPSITO La organizacin de servicios de salud, con criterios de eficiencia y las restricciones contenidas en la reglamentacin vigente, obligan a las EPS (ARS) a que en el momento en que el usuario solicite servicios de salud, realicen procesos de validacin de derechos de acuerdo con la antigedad en el sistema; condicin de pensionado, trabajador cotizante o beneficiario; oportunidad en los pagos de aportes al sistema o servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
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Sin embargo, este proceso de validacin no se debe limitar al acceso a los servicios de usuarios con derechos y en caso de existir limitaciones legales para la atencin se debe brindar informacin y orientacin al usuario sobre la mejor forma de recibir la atencin requerida o solucionar los problemas existentes.
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5 Estndar IV.1.A. La organizacin cuenta con un proceso sistemtico para tramitar y dar respuesta a las solicitudes de servicios de los usuarios. Este sistema Debe tener un responsable definido Debe contemplar atencin las 24 horas y permitir que se hagan solicitudes por diferentes medios segn el tipo de usuarios (de manera presencial o a distancia). Estndar IV.1.B. La institucin cuenta con un sistema de informacin formal que permita: Identificar los usuarios de la EPS, los beneficios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de servicio. Tendencias de uso de servicios por usuario. Estndar IV.1.C. La organizacin cuenta con un proceso para la toma de decisiones de las autorizaciones, el cual: Tiene en cuenta los acuerdos realizados en el momento de contratar con los prestadores, y adems incluye una serie de algoritmos basados en evidencia clnica para las entidades y casos ms frecuentes, que ayudan a la decisin de acuerdo con la presentacin del paciente. Personal especficamente entrenado en el proceso. Proceso para informar al paciente la decisin tomada y para explicar otras opciones existentes dadas las condiciones del mismo. Segundas instancias para dirimir casos complicados o de difcil decisin. Estndar IV.1.E. La organizacin cuenta con un proceso para identificar los usuarios que tienen restricciones al uso de servicios, incluye:25 Las causas relacionadas con actividades No POS. Perodos Mnimos de Carencia. No pago de cotizaciones Perodos de traslado. Beneficiarios adicionales que generen restriccin. Estndar IV.1.F. La organizacin cuenta con un sistema de revisin y seguimiento de servicios negados a los usuarios, por causa de negacin.
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Para el caso especifico de las Empresas de Medicina Prepagada hace mencin a la informacin consignada en la pliza o contrato.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar IV.1.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de solicitud de servicios y validacion de derechos El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar IV.1.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar IV.1.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar IV.1.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Monitorizacin del contacto del usuario con los prestadores. PROPSITO La oportunidad y facilidad de acceso a los servicios, en especial los de primer nivel de atencin (o puerta de entrada), han sido identificadas como aspectos prioritarios para el usuario. As mismo, la calidez y el respeto de los prestadores son factores de alto impacto en la satisfaccin de los usuarios. Siendo las EPS (ARS) empresas de servicios en las que su producto es la atencin mdica, la satisfaccin de los clientes en el momento de recibir esa atencin por parte de los prestadores de servicios constituye el elemento principal del sistema de calidad. Por este motivo, el sistema de calidad centrado en el cliente debe dar prioridad a los aspectos de la atencin y monitorizar en forma permanente la satisfaccin de sus afiliados en el momento del contacto con los prestadores, con objeto de identificar oportunidades de mejoramiento. Este punto tiene una clara relacin con lo que se defini en la planeacin de la atencin y conformacin de la red, as como con los acuerdos a los que se lleg durante el proceso de contratacin de prestadores.
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5 Estndar IV.2.A. La organizacin tiene definidos estndares para la oportunidad del acceso a los servicios contemplados dentro del plan de beneficios. Estndar IV.2.B. La EPS cuenta con un sistema de monitorizacin permanente para identificar las causas de no atencin o de falta en la oportunidad al usuario en un prestador de servicios Estndar IV.2.C. La EPS verifica el trato y el servicio que sus afiliados reciben, lo anterior incluye: Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. Esta privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. Se explica claramente el problema y el tratamiento planteado. Estndar IV.2.D. La EPS cuenta con un sistema para evitar las suplantaciones y dems prcticas ilegales, en el contacto de los usuarios con los prestadores. Estndar IV.2.E. La EPS cuenta con un sistema de recoleccin y trmite de quejas de sus afiliados, bien sea por la atencin en la EPS o en alguna de las IPS que hacen parte de la red de prestacin. Estndar IV.2.F. La organizacin evala peridicamente la satisfaccin del usuario con la calidad del servicio en las IPS y del apoyo prestado en la EPS en la coordinacin de dicho contacto. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar IV.2.G. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de monitorizacion del contacto del usuario con los prestadores El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar IV.2.H. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar IV.2.I. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar IV.2.J. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Auditora. PROPOSITO Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica: 1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas. 3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. Las EPS deben establecer acciones y mecanismos que permitan evaluar en forma previa las acciones y mecanismos utilizados por las instituciones prestadoras de servicios de salud para autocontrolar los estndares e indicadores de calidad de los procesos prioritarios de prestacin de servicios, definidos en forma conjunta para ser recibidos por los afiliados a la EPS. Debern precisar en forma clara el proceso de seguimiento y monitoreo de las acciones y mecanismos de auditora implementados por las instituciones prestadoras de servicios, al igual que las acciones y mecanismos para utilizar en caso de presentarse eventos no previstos o de no acuerdo en lo pactado previamente. La auditora externa se realiza bajo el prototipo del control de segundo orden. Constituye un tipo de control que promueve auditar lo auditado, es decir, evaluar el autocontrol efectuado por las organizaciones. Su objetivo consiste en permitir que las instituciones mejoren su desempeo ya que se logran los
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resultados deseados promoviendo el buen funcionamiento de las organizaciones y fortaleciendo la actividad primaria de control (autocontrol y auditora interna). Su implementacin requiere pasar de relaciones estratgicas de dominacin, a relaciones comunicativas de alineamiento de intereses. Estas son relaciones basadas en el respeto mutuo, en las que cada parte reconoce el valor de la contribucin al otro y por lo tanto est dispuesta a conversar y a negociar; su condicin esencial es la actitud de dilogo.
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5 Estndar IV.3.A. La EPS tiene identificada una serie de eventos de atencin o patologas, con una serie de criterios explcitos, que una vez ocurridos llevan a realizar procesos de auditora en el interior del prestador. Estos criterios incluyen las generalidades del proceso de la atencin, as como los pasos que se han de seguir en excepciones. Estos criterios son tenidos en cuenta desde los compromisos adquiridos en el momento de la contratacin. Estndar IV.3.B. De las labores de auditora se tienen registros que sealan las causales que motivaron la realizacin de la auditora, los hallazgos de la misma y un plan que se ha de seguir acordado por los actores involucrados. Estndar IV.3.C. La organizacin cuenta con un sistema de informacin que permita monitorear la sobreutilizacin de servicios por parte de prestadores y usuarios. Estndar IV.3.D. La EPS cuenta con un proceso de conformacin de comits de pares externos para la revisin de casos clnicos que tengan un resultado adverso o que haya de por medio un proceso legal que necesite un concepto experto. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar IV.3.E. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de auditoria El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados. Estndar IV.3.F. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar IV.3.G. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar IV.3.H. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Integralidad y continuidad de la atencin. PROPSITO La integralidad y continuidad de la atencin desarrolla el papel de coordinacin de la EPS frente a sus afiliados para que estos accedan a diferentes prestadores cuyo trabajo en conjunto sea necesario y complementario dentro de un mismo proceso de atencin, con el fin de lograr un objetivo propuesto en un tratamiento, bien sea en un momento especfico o durante un perodo de tiempo. Gran parte de los problemas de calidad en la atencin resultan de la fragmentacin de los servicios, sin embargo, la atencin mdica requiere un trabajo multidisciplinario y diferentes niveles de complejidad que exigen excelentes mecanismos de comunicacin y coordinacin entre prestadores y EPS (ARS). Si no se garantizan procesos que permitan el flujo de informacin entre los diferentes profesionales e instituciones prestadores se tiende a presentar duplicidad en el uso de medios diagnsticos y teraputicos aumentando el riesgo de complicaciones mdicas y la insatisfaccin de los usuarios de los servicios. La EPS (ARS) como responsable de la organizacin de los servicios de salud debe garantizar la coordinacin y flujo de informacin mdica entre los diferentes prestadores que atienden un mismo paciente o la continuidad de la atencin en caso de que determinado prestador no se encuentre disponible en un momento dado, de manera que los usuarios reciban una atencin similar y apropiada para sus condiciones de salud.
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5 Estndar IV.4.A. La organizacin cuenta con un proceso que surja de la informacin contemplada en los planes de egreso o solicitudes de servicios, de los usuarios tratados en las diferentes IPS, para garantizar una continuidad e integralidad en la prestacin de servicios de salud en un momento dado. Esta informacin incluye, adems, la de servicios o atenciones ambulatorias. Estndar IV.4.B. La organizacin cuenta con un proceso para asegurar la integralidad y disponibilidad de acceso a las historias clnicas de sus afiliados en todos los niveles de su red de atencin, evitando as las duplicaciones o las informaciones incompletas que puedan producir problemas de calidad. Este proceso es conocido por los prestadores Cuenta con un responsable en la EPS Garantiza que la informacin producida fluya y se almacene correctamente Estndar IV.4.C. Existe un responsable organizacional para garantizar las labores de integralidad y continuidad. Estndar IV.4.D. La organizacin cuenta e integra los protocolos farmacuticos y sus centros de despacho de medicamentos a las labores de continuidad e integralidad. Este proceso incluye la evaluacin de la calidad de los medicamentos entregados y en que grado estn completas las prescripciones. Estndar IV.4.E. La organizacin cuenta e integra los centros prestadores de servicios de laboratorio y de complemento diagnstico (rayos X, imagenologa) a las labores de continuidad e integralidad, y se hace un proceso formal de seleccin de la tecnologa a emplear. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar IV.4.F. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de integralidad y continuidad de la atencin El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar IV.4.G. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar IV.4.H. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar IV.4.I. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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ACCIONES PERMANENTES EN EL TIEMPO PROPSITO Como se mencion anteriormente, dentro de las funciones de las EPS (ARS) se encuentra la responsabilidad de promover la salud, controlar y manejar el riesgo de enfermar de sus afiliados, y la organizacin de la prestacin de servicios de salud. Estas actuaciones obligan a las EPS (ARS) a realizar actividades permanentes en el tiempo que garanticen que el afiliado puede acceder fcilmente a los servicios de salud brindados por la red de prestadores en caso de requerirlos (y que son tratadas en otro aparte de este manual), y la generacin y administracin de un conjunto de procesos educativos y preventivos para tratar de mantener y mejorar las condiciones de salud de sus usuarios. Estas acciones deben ser planeadas y adelantadas por la EPS por iniciativa propia, independientemente de que el usuario use con mucha frecuencia la red de prestadores, y puede implicar la induccin de la demanda de servicios con objetivos muy claros. El sistema de calidad debe monitorear que estas actividades se lleven a cabo y que se evale permanentemente su efectividad a travs de indicadores de acceso y perfiles de morbilidad.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA Estndar V.1.A. La EPS provee peridicamente, durante el tiempo que el usuario permanezca como afiliado, informacin sobre cambios en la conformacin (ingresos o egresos) de la red de prestadores o de la legislacin vigente en temas que lo afecten. La organizacin tiene en cuenta las caractersticas de los evaluados para preparar y particularizar esta informacin Se evala el impacto y el entendimiento de la informacin entregada Estndar V.1.B. En concordancia con la planeacin de la atencin realizada, y con base en los grupos poblacionales de riesgo, ms all de la normatividad vigente la EPS realiza un conjunto sistemtico de actividades de prevencin y promocin para las principales entidades de salud segn las particularidades de sus afiliados, teniendo en cuenta criterios de frecuencia de presentacin, severidad, etc. Para esto: Desarrolla o adapta guas especficas de atencin para dichos grupos. Planea y ejecuta los resultados de estas actividades. Evala el impacto generado en sus afiliados mediante el uso de indicadores trazadores. Estndar V.1.C. La organizacin cuenta con un proceso peridico de planeacin de actividades de Educacin, Promocin y Prevencin mas all de su obligacin legal y con base en los diferentes grupos de riesgo identificados Estndar V.1.D. La organizacin realiza actividades de capacitacin permanente a sus usuarios en: Hbitos saludables de vida. Deteccin temprana de riesgos de patologas prioritarias. Guas o protocolos para seguir en caso de presencia o deteccin temprana de factores de riesgo. Uso de servicios para el adecuado diagnstico y tratamiento. Estndar V.1.E. La EPS comunica a su red los hallazgos de los anlisis de riesgo de su poblacin y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de educacin, promocin y prevencin. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar V.1.F. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de acciones permanentes en el tiempo El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar V.1.G. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar V.1.H. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
Estndar V.1.I. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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FUNCIONES DE APOYO Direccionamiento. PROPSITO Se evala la importancia que da la institucin al desarrollo de la capacidad de liderazgo en todos los niveles y la participacin directa de la alta direccin como lder y responsable principal de la creacin y mantenimiento de un direccionamiento estratgico claro y visible, que sirva de gua al trabajo diario del equipo humano y acte como promotor de un proceso permanente de mejoramiento, buscando dar una respuesta ms efectiva a los usuarios, otros clientes y la comunidad. El compromiso y el ejemplo impartido por la alta direccin (junta directiva, gerentes y directores de reas funcionales) en la construccin de una cultura de calidad en la organizacin es lo que garantiza el xito de la implementacin de polticas y el cumplimiento de objetivos y metas previamente definidos. As mismo, la claridad de la misin, la visin y los valores de la organizacin facilitan al equipo humano el desarrollo de sus actividades con criterios de calidad. Esto implica que una poltica de la alta direccin sea controlar y monitorear la calidad de la gestin en salud para el usuario. El perfil de los miembros de la alta direccin debe reflejar la cultura organizacional, valores y polticas de la organizacin. Por este motivo, el proceso de seleccin del cuerpo directivo debe estar estructurado y responder a estos criterios.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 Estndar VI.1.A. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin. Estndar VI.1.B. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno y ejercicios de referenciacin con su competencia. Estndar VI.1.C. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la Junta Directiva, este proceso considera: Todos los integrantes de la Junta Directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud Cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo. Estndar VI.1.D. Existe un proceso para definir los valores, misin y visin de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno. Esta definicin contempla al menos los siguientes criterios.. La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el cliente y su familia. Aspectos que guan la tica de la organizacin. La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios. Estndar VI.1.E. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan de accin. Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin, implementacin y evaluacin. La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin. Estndar VI.1.F. Los lderes estn involucrados en la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. Estndar VI.1.G. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin Estndar VI.1.H. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los usuarios que, con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, les haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como: Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Oportunidad de la atencin por tipos de servicios. Utilizacin de servicios por afiliado (por ejemplo, tratando de incentivar la consulta y desincentivar la hospitalizacin). Satisfaccin global del usuario con la atencin recibida. Calidad de la atencin. Nmero de desafiliaciones por problemas de la calidad de la atencin. Estndar VI.1.I. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Existe un proceso para determinar el nmero y perfil del personal requerido para resolver las necesidades de los usuarios. Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales creados para tal fin. Estndar VI.1.J. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos. Entrega de informes sobre solicitudes especficas. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar VI.1.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de direccionamiento El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar VI.1.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar VI.1.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar VI.1.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Gerencia. PROPSITO Una vez definidas la misin, visin, valores, objetivos y metas de la organizacin estos deben llegar a todos los niveles de la organizacin, de manera que se facilite la implementacin de los planes y el logro de las metas. La forma como el staff participa en la difusin e implementacin de cada una de sus reas del sistema de calidad contribuye al xito de los resultados. La misin, visin, objetivos y metas de cada una de las reas de la organizacin deben estar alineados con los grandes objetivos de la organizacin y deben evidenciar el respeto hacia el paciente y su familia. Por conducto de la alta direccin, la organizacin debe garantizar la adecuada asignacin de recursos para el logro de los objetivos formulados y establecer mecanismos de seguimiento que garanticen los resultados propuestos.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 Estndar VI.2.A. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. Estndar VI.2.B. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso incluye Una metodologa para la identificacin de las necesidades. Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades. Estndar VI.2.C. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a travs de: Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin. Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento. Asignacin de recursos. Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin. Estndar VI.2.D. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. Las metas y objetivos: Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente. Estndar VI.2.E Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye. Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento. La evaluacin del logro de las metas y objetivos Estndar VI.2.F. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los usuarios. El respeto por el paciente incluye: Dignidad personal. Privacidad. Seguridad. Estndar VI.2.G. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin. Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas. Estndar VI.2.H. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer. Estndar VI.2.I. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin. Este incluye: Las prioridades en el plan. La evaluacin de la calidad provista en los servicios. Estndar VI.2.J. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de: Medicin de la productividad. Costeo. Monitorizacin de los presupuestos. Manejo de inventarios. Manejo de seguros. Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Auditora de procesos. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar VI.2.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gerencia El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar VI.2.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar VI.2.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar VI.2.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Recursos humanos. PROPSITO El componente ms valioso, as como el motor de mejoramiento de una empresa promotora de salud, son sus empleados; garantizar que la entidad cuenta con un grupo humano competente motivado y con voluntad de participacin es esencial para una gestin que produzca los mejores resultados. Con este propsito, el perfil de los funcionarios, su actitud de servicio, el tipo de formacin, la capacidad tcnica para desarrollar las actividades propias del cargo que se desempea, deben estar acordes con las necesidades de la organizacin. La implementacin del sistema de calidad depende en gran medida de la importancia que la institucin d a la conformacin de un grupo humano idneo, a promover el desarrollo de todas las personas que lo constituyen y a generar un adecuado ambiente de trabajo. Aspectos como la autonoma, la creatividad, capacidad de compromiso y colaboracin con el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios que presta la institucin, son factores crticos de xito en una organizacin enfocada al cliente. Por este motivo, la EPS (ARS) debe contar con un proceso de planeacin del recurso humano y tener criterios claros para la seleccin, induccin y entrenamiento de sus funcionarios, adaptndose en forma permanente a los requerimientos de la organizacin.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 Estndar VI.3.A. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin. Estos procesos incluyen: Legislacin relevante. Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial. Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal. Evaluacin de desempeo. Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional. Polticas de compensacin. Estmulos e incentivos. Bienestar laboral. Necesidades de comunicacin organizacional. Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin. Estndar VI.3.B. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano. El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica. Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con: Requisitos y perfil del cargo. Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin. Estndar VI.3.C. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas competencias. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo. Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se relacionan con: Experiencia. Licenciamiento o certificacin, si aplica. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen: Conocimiento y habilidades. Relaciones interpersonales. Habilidades de liderazgo y administrativas. Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad. Estndar VI.3.D. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen: Valores. Misin y visin. Plan estratgico. Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. Servicios disponibles. Objetivos y metas de la organizacin Estructura organizacional. Expectativas del desempeo. Legislacin relevante. Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su familia.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar VI.3.E. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba. El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa. Se provee retroalimentacin al personal evaluado. Estndar VI.3.F. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con: El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa. Investigacin cientfica. Entrenamiento de estudiantes, si aplica. Conciliacin de protocolos mdicos. Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional. Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo. Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados. La atencin al cliente y su familia. Estndar VI.3.G.. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin. Estndar VI.3.H. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye: Acceso a los registros. Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin. Estndar VI.3.I. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organizacin. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud. Estndar VI.3.J. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar VI.3.K. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso humano El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente , su familia y los trabajadores en general. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar VI.3.L. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar VI.3.M. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar VI.3.N. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Sistemas de informacin. PROPSITO Las EPS (ARS) son organizaciones altamente dependientes de informacin en todos sus procesos, debido a que requieren coordinar diferentes tipos de actividades en forma simultnea y garantizar que el afiliado demandante de servicios pueda acceder fcilmente a aquellas actividades que demanda. La infraestructura de sistemas y la seguridad y confiabilidad con que la organizacin maneja sus bases de datos es factor clave de xito en los servicios; as mismo, la capacidad de la organizacin para procesar sus bases de datos, analizarlas y generar informacin confiable y segura es lo que le permite realizar adecuados procesos de planeacin que respondan a las necesidades de su poblacin afiliada. Por este motivo, la importancia que se les d y los recursos que la organizacin destine a estas actividades deben ser evaluados en un sistema de calidad enfocado al cliente. El diseo del sistema de informacin y el uso que se d a sus bases de datos deben responder a las necesidades de la poblacin afiliada y debe garantizar el cumplimiento de los requerimientos legales del sistema. De esta manera, los estndares se encuentran enfocados a evaluar el gerenciamiento que la organizacin realiza de su sistema de informacin, resaltando aspectos de planeacin y uso como soporte del mejoramiento de los procesos, productos y servicios.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 Estndar VI.4.A. Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades de informacin dentro de la organizacin en cada uno de los procesos mencionados en cada seccin de estndares del presente manual y responder a dichas necesidades. Estndar VI.4.B. Existe un proceso para la recoleccin sistemtica y permanente de aquellos datos e informacin identificada como relevante o crtica por las diferentes dependencias de la organizacin. La informacin debe contemplar aquella generada en los prestadores de su red como en los procesos administrativos de la EPS. Estndar VI.4.C. La informacin recolectada cuenta con protocolos explcitos para su procesamiento y anlisis, identificando la periodicidad y el personal responsable. Estndar VI.4.D. Existe un proceso para transmitir o distribuir la informacin recolectada y analizada. La transmisin debe garantizar la Oportunidad. Facilidad de acceso. Confiabilidad y validez de la informacin. Confidencialidad y seguridad. Estndar VI.4.E. Existe un proceso para garantizar el adecuado almacenamiento mantenimiento de la informacin. Este almacenamiento y mantenimiento debe contemplar: Acceso no autorizado. Prdida de informacin. Manipulacin. Mal uso de los equipos y de la informacin. Deterioro fsico de los archivos. y Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
Estndar VI.4.F. Existe un proceso peridico para recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los usuarios del sistema de informacin. Estndar VI.4.G. La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones observadas. Estndar VI.4.H. Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar VI.4.I. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de sistemas de informacin El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar VI.4.J. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Estndar VI.4.K. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar VI.4.L. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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Gerencia del ambiente fsico. PROPSITO Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica y procesos de gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y desastres. Para el control y manejo de emergencias y desastres se debe contar con procesos definidos debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se contempla la realizacin de ejercicios peridicos para revisar protocolos y mantener una disciplina y organizacin de responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se cuente con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones de emergencia, la activacin de alarmas, sistemas de evacuacin y desactivacin de sistemas inflamables; proceso de recepcin de personas involucradas en emergencia o desastre, reas dispuestas. Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad, y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. 5 Estndar VI.5.A. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades de los usuarios de la organizacin. Lo anterior incluye: La gerencia de los riesgos fsicos y la seguridad industrial. La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades. La adecuada sealizacin Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los usuarios y trabajadores dentro de la institucin Estndar VI.5.B. Existen procesos para asegurar que el espacio, equipos e insumos cumplan con la legislacin aplicable, cdigos y regulaciones acordes con cada una de las organizaciones que regulan estos aspectos. Estndar VI.5.C. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes. a travs de: Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos Mantenimiento preventivo. Inspecciones regulares de seguridad. Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia. Provisin de energa de emergencia. Programaciones de limpieza. Estndar VI.5.D. Existen procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera: Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente. No reutilizacin de materiales. Impacto ambiental. Reciclaje y comercializacin de materiales. Estndar VI.5.E. Existe un proceso para asegurar la seguridad del usuario al visitar las instalaciones de la EPS Estndar VI.5.F. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos relacionados con la preparacin para emergencias y desastres (internos o externos). Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. Existe un plan organizacional que incluye: Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables. Conexin a la red de urgencias. Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan organizacional. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirn: Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin. Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades: Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta. Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. Recolectar y difundir la informacin necesaria. Relaciones con las agencias de emergencias y desastres. Estndar VI.5.G. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios. El proceso est asesorado por guas de departamento de bomberos. Capacitacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos. Instrucciones para el uso de sistemas de comunicacin y para utilizacin de ascensores. Sistemas de evacuacin. Sealizacin de sistemas de evacuacin . Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 Estndar VI.5.H. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gerencia del ambiente fisico El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, el paciente y su familia. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados Estndar VI.5.I. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad Estndar VI.5.J. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
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RESOLUCIN NMERO 001474 DE 2.002 Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Estndar VI.5.K. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
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GLOSARIO
Para efectos del presente manual se adoptan las siguientes definiciones. Ambiente fsico. Medio en el que se desarrollan los seres humanos y que potencialmente puede condicionar su crecimiento, desarrollo, supervivencia y comportamientos. Comprende todos los aspectos externos al organismo humano de tipo fsico, qumico o biolgico, que ejercen alguna influencia sobre su salud, y respecto del cual tiene limitada capacidad de control. Auditora de calidad: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica: 1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas. 3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. Benchmarking (referenciacin competitiva). Es el proceso de compararse y evaluarse continuamente con otras organizaciones consideradas como las mejores para lograr informacin sobre filosofas, estrategia, procesos, medidas que le pueden ayudar a su organizacin a tomar acciones para mejorar su desempeo Bienestar laboral. Concepto relacionado con la calidad del ambiente de trabajo, que se refiere a una sensacin individual medible a travs de una valoracin subjetiva por parte del trabajador construida por la incidencia de los
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factores fsicos de su entorno, los sentimientos de autoestima y la sensacin de pertenencia a una comunidad mediante la integracin social en la organizacin. Cliente. Cualquier individuo, familia, grupo o comunidad (interno o externo a la organizacin) que recibe cuidados y tratamientos o servicios de la organizacin. En el contexto de este manual de estndares se homologara la palabra cliente externo con la de paciente o afiliado. Comit ad hoc. Grupo de personas idneas y especialistas para algn fin que operan para realizar o promover determinadas actividades o iniciativas de inters comn. Confidencialidad. Respeto a los derechos del paciente para controlar la distribucin y difusin de los datos de su enfermedad. Limitacin al acceso, a los datos y la informacin a los individuos que tengan necesidad, motivo y est autorizado su acceso. Continuidad. Componente de la calidad de la asistencia al paciente que consiste en la coordinacin de la asistencia misma necesaria entre diferentes mdicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo. Control. Conjunto de operaciones encaminadas a verificar y comprobar el funcionamiento, productividad, etc., de algn proceso de acuerdo con unas directrices y planes establecidos. Dato. Variable asociada a un acontecimiento. Cuantificacin de un fenmeno. Representacin de un trmino de un mensaje (conocimiento) en forma digital. Registro individual y puntual de un hecho. Materia prima de la informacin. Direccionamiento estratgico. Es un concepto amplio que significa focalizar esfuerzos y lograr solidaridad hacia propsitos comunes. No es un sistema gerencial ni un instrumento especfico. Busca orientar la organizacin hacia el futuro y hacia el mercado (entorno), para garantizar su supervivencia a largo plazo. Es un proceso o mtodo mediante el cual la direccin involucra la planificacin, la toma de decisiones y el establecimiento de los procedimientos para ejecutar las decisiones as como hacer que las dems personas de la organizacin realicen las tareas encomendadas y supervisadas. Efectividad. El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta, segn el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el paciente. Eficiencia. Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los
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resultados (resultados de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente. Equipo de salud. Grupo de personas del sector salud que realizan diferentes aportes con una metodologa compartida, de cara a un objetivo comn centrado en el diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la salud, as como las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; donde cada miembro tiene claramente asumidas sus propias funciones y los intereses comunes, y todos los miembros comparten la responsabilidad de los resultados. Equipo administrativo. Grupo de personas dedicadas a acciones de gua, coordinacin y direccin de una institucin, orientadas hacia la mejora de sus objetivos y el cumplimiento de sus fines. Estndar. Nivel alcanzable y deseable del desempeo contra el cual puede ser comparado el desempeo actual. Estrategia. Accin de largo y mediano plazo necesaria para alcanzar la visin. Camino que ha de seguir la organizacin para garantizar su supervivencia en el largo plazo. Medios o caminos escogidos (necesarios) para alcanzar posiciones futuras favorables (metas)en relacin con otros competidores en determinado mercado. Ficha tcnica. Documento de carcter tcnico que soporta y estandariza en la organizacin los aspectos bsicos de cada uno de los indicadores. Esta Ficha tcnica contiene la conceptualizacin y referencia bibliogrfica importante del indicador incluyendo sus ventajas y limitaciones, el uso que la organizacin pretende darle, la forma de estandarizacin, la cual comprende las fuentes de recoleccin de la informacin, los responsables de la misma, los datos necesarios para conformar el numerador y el denominador, y la frmula de construccin del indicador. Adicionalmente se incluye en la Ficha tcnica la periodicidad de medicin. Integralidad. Papel de coordinacin de una organizacin para que un paciente use una serie de prestadores cuyo trabajo en conjunto sea complementario dentro de un mismo proceso de atencin en un punto del tiempo o a lo largo del mismo. Una herramienta, tablero o seal de medicin, que se utiliza como una gua para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de la atencin del cliente, los servicios de apoyo y las funciones de la organizacin que afectan los resultados del cliente. Monitoreo. Se refiere a la vigilancia constante y la medicin sistemtica de un fenmeno, se emplea para detectar tempranamente cualquier alejamiento del buen manejo o estndar del proceso y su correccin inmediata. Se utilizan
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criterios explcitos para temas considerados como importantes, esenciales o bsicos, manejados en condiciones especficas. Objetivo. Resultado o condicin esperada que lleva un tiempo alcanzar y que se especifica en una declaracin mensurable que sirve de gua para establecer los objetivos intermedios. Oportunidad. Dimensin de la actuacin referente a la manera en que se presta la asistencia o se realiza una intervencin en el paciente en el momento ms beneficioso o necesario. Pares, revisin por. Evaluacin de la actuacin de un profesional realizada por un compaero de profesin. Personal. Funcionarios que laboran en o para la organizacin. Incluye a los profesionales de la salud, a los profesionales de reas diferentes a la salud y a los dems trabajadores no profesionales de cualquier nivel. Pertinencia. Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objetivo que se trate. Plan de egreso. Documento que contiene el reporte final de la estada del paciente, los requerimientos futuros necesarios, el proceso para identificar las necesidades; y la estrategia para el continuo de cuidados al cliente despus de su egreso. Proceso. El concepto de proceso puede ser entendido como el conjunto de causas que provocan un o unos efectos. Es una serie de acciones, sucesos, mecanismos, o pasos interrelacionados y orientados hacia un objetivo. Tambin puede ser definido como la secuencia de tareas organizadas, repetitivas que producen un resultado (producto / bien / o servicio) predeterminado, y tienen un solo responsable. En este documento se entender por proceso una forma de articular el conjunto de actividades, prcticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos repetitivos con los cuales opera una organizacin. Promocin (laboral.) Cualquier cambio real en la posicin o status dentro de la empresa que suponga un ascenso. Impulso a una determinada accin, y especialmente a una empresa, producto o servicio. Reclutamiento. Conjunto de procedimientos que tienden a atraer candidatos potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la organizacin. Es, por tanto, una actividad positiva de invitacin, de incremento de insumos.
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Recurso humano. Nmero de puestos de trabajo ocupados realmente, con independencia de la vinculacin jurdica del personal, por lo que no se incluyen las suplencias. Resultado (Outcomes). Efecto y consecuencia de la actuacin (o no actuacin) de una funcin o proceso(s). Resultados adversos. Efectos o consecuencias no esperados y no deseables de un proceso de atencin a un cliente, los cuales no son dependientes de la historia natural de la enfermedad Salud ocupacional. Se interesa de la salud de los individuos o los grupos en relacin con su trabajo y su ambiente laboral. Incluye la capacidad de los individuos para adaptarse a su actividad laboral y, a su vez, la adaptacin del ambiente laboral a los individuos que en l trabajan. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.. Seguridad industrial. Conjunto de medidas tcnicas, educacionales, mdicas, sociolgicas, empleadas para prevenir accidentes, eliminar las condiciones inseguras del ambiente e instruir o convencer a las personas sobre la implantacin de medidas preventivas. Su empleo es indispensable para el desarrollo satisfactorio del trabajo. Seleccin. Eleccin del candidato adecuado para el cargo adecuado o, ms ampliamente, entre los candidatos reclutados, aquellos ms adecuados a los cargos existentes en la empresa con miras a mantener o aumentar la eficiencia y el desempeo del personal. Unidad funcional. Conjunto organizado de factores o recursos productivos que interactan de una manera armnica, se encuentran bajo el control de un centro de decisin nico y estn dedicados a la obtencin de productos o resultados concretos.
REPBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD RESOLUCIN NMERO 1474 DE 2.002 (7 de Noviembre)
Por la cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin.
EL MINISTRO DE SALUD En ejercicio de sus facultades legales y en especial las conferidas por el numeral 2 del Artculo 173 y los Artculos 185 y 186 de la Ley 100 de 1.993, los artculos 4 y 7 del Decreto 1152 de 1.999, el Artculo 42 de la Ley 715 de 2.001 y por el Ttulo V del Decreto 2309 de 2.002. RESUELVE: ARTCULO 1. Adoptar el Manual de Estndares de Acreditacin de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y el Manual de Estndares de las Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Rgimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada del Sistema nico de Acreditacin, los cuales forman parte integrante de la presente Resolucin. ARTCULO 2. FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA. La Entidad Acreditadora que seleccione el Ministerio de Salud tendr las siguientes obligaciones: 1. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirn las funciones de evaluacin en el Sistema nico de Acreditacin. 2. Estandarizar los procedimientos de evaluacin. 3. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las organizaciones de Salud para presentarse al proceso de acreditacin. 4. Conformar un grupo especfico integrado por conocedores de los temas de gestin, evaluacin o mejoramiento de la calidad y con experiencia como directivos de instituciones de salud del sector salud, para conferir o negar la acreditacin a las entidades que se sometan a este proceso. 5. Crear un Comit de Apelaciones en el que tenga participacin por lo menos un miembro de la institucin que apela su decisin. 6. Revocar o suspender la acreditacin otorgada, cuando se configuren los supuestos previstos para dichos eventos.
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7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la informacin relativa a las instituciones que participen en el Sistema nico de Acreditacin. 8. Realizar la divulgacin sobre las organizaciones que han obtenido la Acreditacin. 9. Promover el Sistema nico de Acreditacin. 10.Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud. 11.Las dems que se establezcan en las Bases del Concurso de Mritos que adelantar el Ministerio de Salud. ARTCULO 3. VIGENCIA. La presente resolucin rige a partir de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias. PUBLQUESE Y CMPLASE Dada en Bogot D. C. a 7 de Noviembre de 2002
JUAN LUIS LONDOO DE LA CUESTA

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Tabla 1. Estndar de recursos humanos. Detalle por servicio.

SERVICIO UNIDAD DE QUEMADOS, ADULTO Y PEDITRICO

MEDICINA NUCLEAR RADIOTERAPIA

MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

Tabla 2. Estndar de instalaciones fsicas. Detalle por servicio

HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA, FARMACODEPENDENCIA

SERVICIO SERVICIOS QUIRRGICOS

SERVICIOS OBSTTRICOS BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

SERVICIOS OBSTTRICOS ALTA COMPLEJIDAD

ESTERILIZACIN LACTARIO SERVICIO FARMACUTICO

CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGA URGENCIAS

SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O

SERVICIOS EXTRAMURALES SERVICIO DE VACUNACIN

SERVICIO HOSPITALIZACIN EN TODOS LAS COMPLEJIDADES

UNIDAD DE QUEMADOS ADULTO Y PEDITRICO

CIRUGIA DE OTORRINOLARINGOLOGIA CIRUGIA PLASTICA, MAXILOFACIAL Y DE LA MANO CIRUGIA UROLOGICA

SERVICIO SERVICIOS OBSTETRICOS DE MEDIANA, BAJA Y ALTA COMPLEJIDAD

SERVICIO SERVICIOS OBSTTRICOS DE MEDIANA, COMPLEJIDAD SERVICIOS OBSTTRICOS DE ALTA COMPLEJIDAD

CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL Y ESPECIALIZADA

CONSULTA DE OFTALMOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA

LABORATORIO CLNICO BAJA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

SERVICIO MEDICINA NUCLEAR

ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS

SERVICIO AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO

4. Insumos Gestin de Insumos.

5. Procesos prioritarios asistenciales.

Tabla 4. Estndar de procesos prioritarios asistenciales. Detalle por Servicio

NEFROLOGIA (DIALISIS RENAL)

HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Tabla 5. Estndar de referencia. Detalle por servicio.

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios.

MANUAL DE ESTANDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD INTRODUCCIN

BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

ESTNDARES DE ACREDITACIN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

ESTRUCTURA DE LOS ESTNDARES

ESCALA DE CALIFICACIN 2 3 ENFOQUE

Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas

Ciclo de evaluacin y mejoramiento

La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)

Impacto IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE Despliegue en la

El enfoque no se despliega hacia los clientes

ESTNDARES DEL ASISTENCIAL

PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.

Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.

ESTNDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN

6. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel.

BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN

DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS

Ciclo de evaluacin y mejoramiento

La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)

El enfoque se ha implementado en algunas reas pero se refleja su debilidad.

El enfoque no se despliega hacia los clientes

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