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IL FAUDRAIT LA " MDIQUER UN PEU

Marc Hayat P.U.F. | Revue franaise de psychanalyse


2002/2 - Vol. 66 pages 529 540

ISSN 0035-2942

Article disponible en ligne l'adresse:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-francaise-de-psychanalyse-2002-2-page-529.htm

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hayat Marc , Il faudrait la " mdiquer un peu , Revue franaise de psychanalyse, 2002/2 Vol. 66, p. 529-540. DOI : 10.3917/rfp.662.0529
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Marc HAYAT

1. C. Chiland (1999), Identits sexues, Revue franaise de psychanalyse, no 4, LXIII, distingue : lorientation sexuelle pour dsigner ce qui a trait aux relations sexuelles, au choix htrosexuel, homosexuel, bisexuel du partenaire et lidentit sexue pour dsigner ce qui a trait la division de lespce humaine en deux sexes aux trois niveaux biologique, psychologique et social. Pour Esther, au moment de cette crise psychotique, nous verrons que son questionnement sur son orientation sexuelle renvoie en fait un questionnement sur son identit sexue.
Rev. fran. Psychanal., 2/2002

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Esther a 28 ans. Cest une jolie jeune femme, de taille moyenne, plutt menue. Elle est brune, de longs cheveux noirs encadrent son visage aux traits fins et rguliers. Ses yeux sont noirs et son regard est profond. Elle est avenante malgr la tension, langoisse et la perplexit qui transparaissent. Elle hsite un peu, mais assez rapidement, se laisse volontiers aller parler. Elle raconte alors langoisse terrifiante qui peut lenvahir pendant plusieurs heures et la couper du monde. Elle raconte ses ides obsdantes incoercibles et pourtant si stupides. Son langage est prcis, riche, imag. Elle raconte son sentiment de dralisation. Je suis l et pas l. Je suis avec vous, mais ailleurs. Cest comme sil y avait un voile, une sorte de brume entre le monde et moi. Je suis une trangre, je ne me reconnais plus. Tout a commenc quelques mois auparavant. Elle tait dans une soire et en regardant une amie homosexuelle, elle a pens quelle tait elle-mme homosexuelle. Cest pourtant impossible, dit-elle, puisquelle na aucune attirance pour les femmes. Lexcitation psychique est perceptible ; les penses senchanent les unes aux autres, la parole coule flots... Elle a bien fait une exprience homosexuelle ladolescence, mais na pas prouv de plaisir et cette ide maintenant lui fait horreur... Pourtant, cest plus fort quelle, cette ide revient, simpose elle, la harcle, la questionne sur son orientation sexuelle1. Elle vit avec un homme dont la religion diffrente de la sienne rend son amour impossible... Quelques mois avant cette soire, elle avait subi

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une IVG... Elle parle de sa sur morte adolescente, du drame familial, de sa peine et du rconfort quelle a trouv alors, devant le lit de sa sur morte, dans les bras de cet homme banni par sa famille. Un bloc complet de penses est l, spontan, facile. Le lien entre ces diffrents vnements, la mort de la sur, lIVG, lide de lhomosexualit est vident ; nous nen dirons rien ni lun ni lautre. Lentretien se maintiendra dans le registre des processus primaires. Elle a commenc consulter une collgue psychanalyste il y a trois mois et cest elle qui me la adresse pour que, compte tenu de limportance des troubles je la mdique un peu. Cest une situation banale pour le psychiatre de formation analytique que je suis et qui reoit de la part de collgues analystes certains de leurs patients qui vont (trop) mal.

QUEST-CE QUE

MDIQUER

UN PATIENT ?

LES PREMIERS ENTRETIENS

Au cours du premier entretien, elle voquera sa vie faite dexcentricit, de relations passionnelles, dexpriences en tout genre, damours fulgurantes et surtout sa formidable volont de matrise delle-mme et des autres. Cette instabilit signe lchec du moi contrler son impulsivit. Ltat dexcitation permanente dans lequel elle tait, surtout au cours de ses soires folles, ne la

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Quelle molcule choisir ? quelle posologie ? Le moment est-il bien choisi pour prescrire des psychotropes ? Quelles sont les forces psychiques en jeu ? Peut-on toucher ses dfenses actuelles sans prendre trop de risques ? Peut-on chercher abraser ses ides obsdantes prdlirantes ? Acceptera-t-elle de renoncer son sentiment de toute-puissance mgalomaniaque qui, depuis ladolescence, la pousse vers les expriences les plus extrmes (frquentation de milieux interlopes, voyages impulsifs, drogues), voire de conduites risques (rapports sexuels non protgs) ? Acceptera-t-elle dabsorber un mdicament rput agir sur le psychisme et de perdre ainsi la matrise obstine quelle exige delle-mme ? Quelles consquences la prescription mdicamenteuse aura-t-elle sur la psychothrapie, sur les mouvements de transfert ? Vais-je mentendre , via cette patiente, avec cette collgue psychanalyste que je connais peu ? partir du moment o lon se pose toutes ces questions, la prescription de psychotropes devient une affaire complexe et difficile que nous allons tenter dclaircir.

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rendait pas franchement joyeuse. Ce qui lui arrive, ses penses compulsives, cette perte de contrle est ressentie comme une profonde blessure narcissique. Bien que la prise de psychotrope serait mme de contenir langoisse terrorisante et de rduire le sentiment de dralisation qui lui est li, il ne saurait tre question de lui prescrire quoi que ce soit au cours de ce premier entretien. Il faut dabord faire connaissance et laisser sinstaller un tant soit peu un lien fait de confiance et de respect. Je lui propose donc de nous revoir en lui prcisant que si je ne lui prescris rien ce jour, je me rserve la possibilit de le faire la fois prochaine, voire de lui proposer une hospitalisation, si je le jugeais ncessaire. Ainsi commence ma rencontre avec Esther. Les deux entretiens suivants seront espacs de quelques jours, Esther racontera son enfance trop sage de bonne lve lcole et denfant obissante la maison. Elle est la 2e dune fratrie de 4 filles. Il ne fallait pas dranger la famille tout attentive la petite sur malade, atteinte dune cardiopathie congnitale. Puis ladolescence, Esther se rvle curieuse de tout, frquentant des milieux trs diffrents du milieu familial. Elle adore les discussions interminables entre amis o ils refont le monde et au cours desquelles un joint de haschich circule volontiers. Elle utilise sa lucidit, son extrme clairvoyance pour faire une critique pertinente du monde. Son intelligence, son got du langage, de la rhtorique, lutilisation de nologismes trs imags sduit. Elle est trs entoure et aime par toute une cour damis. Ladolescence se poursuit ; lentre dans lge adulte ne se fait pas. Elle devient rebelle, passionne ; elle court, elle vit intensment ses multiples expriences affectives et sexuelles. Puis survient la mort de la petite sur, Esther a alors 24 ans. La mre ne peut pas faire le deuil. Sa fille est toujours l, dans son cur, cest--dire dans le monde. Lenfant morte est l, participe pleinement la vie de la famille ; on en parle sans cesse. La fantasmatique homosexuelle qui la trouble tant reprend-elle la passion de la mre pour la jeune sur ? Hormis son effondrement dans les bras de son ami le jour de la mort de sa sur, Esther ne pleurera pas. Pour elle, le deuil semble interdit par la mre. Le pre se replie, incapable de contenir la folie de sa femme, se mlant peu au gynce. Lorsque Esther raconte le roman de sa vie, je fais systmatiquement rfrence sa psychothrapie, ses sances, au travail qui sy fait. A-t-elle voqu avec sa psychothrapeute telle priode de sa vie ? Que comprend-elle de lassociation dide qui vient de faon rpte propos de la mort de sa sur, de son IVG et de son interrogation sur son orientation sexuelle qui la terrifie ? Il serait bon quelle en reparle dans ses sances et quelle tente de donner du sens ces ides qui la hantent.

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Marc Hayat

LE TRAITEMENT PSYCHIATRIQUE

PRESCRIRE

Peu peu, la confiance sinstalle entre Esther et moi dans un climat damiti et de sympathie. Le respect mutuel et rciproque est constant. Esther est plus rassure quant la qualit du cadre et sa solidit. Le moment est venu de prescrire. Lutilit de la prescription de psychotropes dans le traitement de la psychose nest plus dmontrer3. Pourtant, si
1. M. Hayat (1999), Rle et fonction du traitement psychiatrique dans les cothrapies, in Monographies de la Revue franaise de psychanalyse. Psychoses III. Pratiques, p. 144-162, Paris, PUF. 2. C. Parat (1995), Laffect partag, Paris, PUF. 3. Confrence de consensus (1994), Stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses schizophrniques.

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Il consiste en loffre dun lien durable et constant assurant la continuit des soins, au-del des crises dans le traitement (J. Azoulay). Ce lien pourra tre maintenu quels que soient les alas du traitement psychothrapique lorsquil existe, et par l mme tre trouv par le patient comme un des dpositaires de son sentiment continu dexister1. Dans le cas dEsther, lexistence dun traitement psychothrapique paralllement au traitement psychiatrique me permet une plus grande libert dintervention. Le transfert est de fait diffract, rparti en quelque sorte entre les thrapeutes. Le risque dun transfert massif, voire fusionnel, est toujours prsent car le travail psychiatrique se fait au plus prs de lintimit quotidienne de la patiente. Comment vit-elle au jour le jour ? Comment dort-elle ? Mange-t-elle avec plaisir ? A-t-elle faim ? prouve-t-elle du dsir sexuel ? quels moments de la journe est-elle le plus angoisse, ressent-elle le plus ces phnomnes de dralisation ? Cette investigation qui se garde dtre intrusive doit se faire dans un climat de confiance suffisant. Le lien avec le psychiatre devrait tre au plus prs de ce que Catherine Parat2 a dcrit comme tant le transfert de base, cest-dire un lien proche, chaleureux, substitut dun accueil maternel le moins rotis possible, vritablement neutre et bienveillant. Lorsquelle est accepte par le patient, la prescription du traitement mdicamenteux sert, entre autres, alimenter le transfert de base dans la mesure o il peut servir de prtexte la rencontre et la dsrotiser.

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1. P. Lambert, Psychose, mdicaments et dualit pulsionnelle, in Psychiatrie franaise, numro spcial 95, p. 174-182. 2. Houchang Guilyardi propose le terme de psycho-pharmacologie pour dsigner ltude de laction des psychotropes sur les forces psychodynamiques en jeu dans le fonctionnement psychique. Sminaire Mdecine et psychanalyse, La Salptrire, 1996, indit. 3. S. Freud (1939), Abrg de psychanalyse, Paris, PUF, 1950. 4. G. Swain, Le sujet de la folie, prface de Marcel Gauchet, d., Calmann-Lvy, 1997, 1 993 p.

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lon commence mieux comprendre laction neuro-pharmaco-biologique des psychotropes, lapprhension de leur action clinique reste complexe. Quel est le lien entre labsorption de telle molcule et tel remaniement psychique chez tel patient ? Quels sont les interactions entre les divers traitements (chimiothrapie, psychothrapie, thrapie institutionnelle) mis en uvre pour soigner les patients psychotiques ? Des articles sont rgulirement publis sur ce sujet. Pierre Lambert1 tente danalyser ces phnomnes en sappuyant sur la thorie psychanalytique des psychoses. Force est de constater que, hormis la pulsion, nous manquons doutil conceptuel pour penser le lien et linteraction entre soma et psych. Aujourdhui, nous ne pouvons penser le problme quen termes psychodynamiques2 tel que Freud le postulait dj en 1938 : Il se peut que lavenir nous apprenne agir directement, laide de certaines substances chimiques sur les quantits dnergie et leur rpartition dans lappareil psychique. Peut-tre dcouvrirons-nous dautres possibilits thrapeutiques encore insouponnes. 3 Dans le cas dEsther, la prescription a donc pour ambition de rduire la violence des mouvements pulsionnels, de ralentir le flot de la pense, de contenir langoisse et peut-tre dendiguer (un peu) le processus dissociatif. Je lui propose un traitement mdicamenteux. Elle est rticente. Elle craint de ne plus tre elle-mme. Cest bien l le paradoxe qui signe que la folie est folie du sujet4. Esther se sent trangre elle-mme, possde par des ides qui ne sont pas les siennes habituellement. Pourtant, lide quil faut quelle fasse appel une aide extrieure pour matriser ce qui lui arrive est difficile accepter. De surcrot, le fait que cette aide passe par labsorption dun mdicament rput avoir une influence sur son psychique hors de son contrle lui est insupportable. Aprs tout, pour elle, mieux vaut penser que ces ides, mme si elles lui sont inconnues, viennent delle-mme et quelle aura donc la force, comme dhabitude, de les matriser et de les vaincre. Labsorption dun traitement psychotrope est une figuration du processus dincorporation. On comprend que dans ces moments psychotiques o les processus dintrojection et didentification sont fortement mobiliss, la patiente hsite. Elle finit par accepter du bout des lvres aprs que je lai rassure sur la faiblesse de la posologie prescrite. Je choisirai comme psychotropes,

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AMBIVALENCE

Au bout de quelques semaines, elle se plaint de nouveau de crises de dralisation. Elle me fait comprendre demi-mots quelle ne prend pas rgulirement son traitement car une question lobsde : Va-t-elle mieux unique-

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lassociation dune molcule rcente de la srie dite des antipsychotiques ayant peu ou pas deffets secondaires une trs faible posologie (Risperdal 1 mg : 1/2 comprim) et dun anxiolytique (Lexomil) prendre la demande. Hlas, je dois mabsenter pour quelques jours ltranger pour un colloque professionnel. Ceci est mal venu car il est de rgle dtre disponible pour recevoir ou avoir au tlphone la patiente dans les jours qui suivent une prescription de psychotropes. Comme on la vu, lenjeu est dimportance puisquon va lui faire subir brutalement des modifications de son fonctionnement psychique, de lextrieur avec son consentement actif tant quelle absorbera le traitement. Il faut donc tre trs lcoute de ce qui se passe ce moment-l. Il est ncessaire que le patient ait le sentiment que le thrapeute est disponible, naturellement et sans effort, tel que Winnicott le prconise. Sur mes conseils en mme temps qu sa demande, elle est momentanment retourne habiter chez ses parents qui la soutiennent efficacement. Nous convenons dun rendez-vous tlphonique et je lui donne la possibilit, en cas durgence, de me laisser un message sur le rpondeur de mon tlphone portable. Ceci est trs inhabituel de ma part. Elle nutilisera le numro de mon tlphone portable que dans de trs rares occasions, avec mon autorisation, lors de mes absences prolonges ltranger. une seule occasion, au cours dun week-end, elle me tlphonera de son propre chef sur mon tlphone portable. Nous y reviendrons. Au dbut, elle encensera le traitement mdicamenteux. Il la soulage, elle na plus, ou en tout cas beaucoup moins, de crises de dralisation ; langoisse est moindre. Elle va mieux. elle se sent encore trs fragile mais elle arrive assurer une vie professionnelle peu prs normale et une vie amicale a minima. Le traitement mdicamenteux a transform la dsorganisation et a entran une stase de la libido sur la perception de son corps. Esther se laisse aller exprimer sa souffrance. Je ressens comme une dcharge lectrique qui part de la nuque et qui remonte le long du crne. Jai un trou derrire la nuque (sic) do mon cerveau schappe, emportant avec lui toute mon me. Cest pour cela que je me retourne souvent dans la rue. Jai peur quon me regarde et quon sen aperoive. Cette sensation de la fuite irrpressible de son me annonce-t-elle un mouvement dpressif ?

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MISE EN PLACE DE LA COTHRAPIE

Pendant cette phase dinstallation du processus psychotique, Esther reste mfiante. Elle va mme parfois jusqu attaquer non seulement le traitement mdicamenteux mais aussi sa psychothrapie. Elle se plaindra de sa psychanalyste qui ne fait pas le poids. Elle est bien pour des nvroses de MarieClaire, mais moi, cest trop costaud pour elle. Elle porte des tailleurs Chanel, sa pense aussi. Jinsiste pour quelle continue la voir1. Mais Esther se braque de plus en plus. Elle ne comprend rien. Elle est trop lgre. Alors moi je flotte. Un peu plus loin, au cours du mme entretien, tandis que jessaye de mettre des mots, de faon phnomnologique, sur
1. Certains psychiatres dans une situation analogue resteraient silencieux. Cependant dans le cas dEsther, compte tenu de limportance que nous attachons au dispositif de la cothrapie dans le traitement de la crise psychotique, il nous a sembl utile dinsister.

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ment grce aux mdicaments ou bien parce quelle domine la maladie ? Un des aspects de la paradoxalit de la psychose sexprime dans ce rapport au mdicament : Je vais mieux grce au traitement, alors je ne suis plus moimme, je perds la matrise du monde. Il faut que jattaque ce qui est bon pour moi, pour retrouver ce sentiment de toute-puissance. La mise en place dun traitement mdicamenteux cette phase dinstallation du processus psychotique est des plus dlicates. Les mouvements pulsionnels sont vifs et de courte priode. La destructivit qui est lexpression de la pulsion de mort dsintrique sy dploie sans cesse, au point quelle est au cur de la relation avec le patient. La destructivit doit tre prise en compte par le thrapeute comme une composante essentielle du fonctionnement psychique. Si, par mgarde, elle est assimile un trouble du comportement devant comme tel tre contenue, voire rejete, cest le lien et le traitement dans son ensemble qui risquent dtre attaqus par le patient. Il est donc essentiel daccepter les mouvements ambivalents du patient lgard des mdications psychotropes. Pendant cette phase le traitement mdicamenteux est un bon indicateur et un bon support des mouvements dintrication/dsintrication pulsionnels. Dans les cas plus franchement schizophrniques, peu peu, les mouvements pulsionnels seront moins vifs, le tableau clinique se stabilisera. La compliance au traitement dans son ensemble sera meilleure et le traitement mdicamenteux sera peu peu ftichis. Le patient verra venir les crises, modifiera le traitement ; il acceptera ce qui est bon pour lui ; il prviendra son mdecin en temps utile.

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1. P.-C. Racamier (1956), Psychothrapie psychanalytique des psychoses, in S. Nacht, La psychanalyse aujourdhui, Paris, PUF, vol. 2, p. 375-690. 2. G. Bayle (1996), Les clivages et les dfaillances de la fonction synthtique du moi, Revue franaise de psychanalyse, spcial congrs, no 5, Paris.

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ce quelle tente de dcrire de son prouv, elle me regarde comme blouie : Vous avez tout compris. Le mouvement conjoint dattaque de la thrapeute et didalisation de ma personne est proccupant. Lai-je inconsciemment sduite ? Comme nous lavons indiqu plus haut, la cothrapie tempre les mouvements transfrentiels. Mais il peut arriver que le clivage fonctionnel ainsi instaur fixe les deux cothrapeutes dans des positions exclusives de bon et mauvais objet. La nouvelle position de bon objet, comme cela semble avoir t le cas pour moi ce moment du traitement, nest pas la plus favorable car, son tour, elle est la plus susceptible dtre attaque par la destructivit. Jinsiste donc pour que, dans tous les cas, elle continue tre suivie en psychothrapie. Elle passe lacte. Elle rompt avec sa psychothrapeute. Quel sera le destin de cette femme dans la psych dEsther ? Comment cette disparition induite sera-t-elle lie au dcs de la sur ? Jvite bien entendu de lui proposer quelquun dautre et elle finira par trouver un autre psychothrapeute, un homme cette fois-ci, indiqu par des parents proches en qui elle a toute confiance. Je situe le collgue en question. Elle est rassure par son nouveau thrapeute. Il est costaud, vous savez, il assure. Elle loue ses capacits comprendre et sa rapidit interprter. Il est trs fort. Il tire plus vite que son ombre. La diffraction des mouvements transfrentiels entre le thrapeute et moi est plus dynamique. Parfois, elle me vante ses qualits, bien suprieures aux miennes ; dautres fois, elle me trouve vraiment trs intelligent. Ainsi, alternent entre nous les positions de bon et de mauvais objet. Le dispositif de la cothrapie est devenu classique. Dj en 1956, P..C. Racamier1 introduit la notion de bifocalit pour dsigner une organisation de cure o se distinguent le ple psychothrapique et le ple de la gestion pratique et mdicamenteuse. En fait, pour nous, le traitement psychique ne peut pas se concevoir en dehors du traitement psychothrapique dans son ensemble, ne serait-ce que parce que un entretien psychiatrique se fonde sur une relation profonde comme nous lavons indiqu. Le dispositif de la cothrapie vient en cho aux clivages fonctionnels2 instaurs par le patient dans certains fonctionnements psychotiques quil faut savoir respecter. Les cothrapeutes ne doivent pas communiquer entre eux et la circulation du matriel clinique est assure par le patient uniquement, son gr, en fonction de la mobilisation de ses clivages fonctionnels.

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Esther raconte parfois au cours de nos entretiens quelques moments dune sance de psychothrapie comme si elle avait besoin, grce cet effort de remmoration, de mettre des mots sur ce quelle a voqu ou vcu pendant cette sance. Nous avons essay ailleurs de montrer lintrt dune cothrapie active o, dans certaines conditions, le matriel clinique peut tre retravaill dun lieu un autre linstigation des thrapeutes eux-mmes1.

DESTRUCTIVIT, CULPABILIT

LENTRETIEN FAMILIAL

Aprs quelques mois de stabilit du tableau clinique o les obsessions deviennent prvalantes par rapport aux moments de dralisation, survient
1. M. Hayat, I. Salem (2001), Les cothrapies : psychodrame et consultation psychiatrique, in ETAP, Confrences 2001 ( paratre).

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Son ambivalence par rapport au traitement mdicamenteux persiste. Elle me demande chaque fois de lui raconter les vertus des molcules. Va-t-elle tre oblige den prendre toute sa vie ? Ce qui voudrait dire, pour elle, quelle est schizophrne. chaque entretien, je dois prciser les posologies et accepter de lentendre dire quelle ne les a pas respectes. Cest dans ces moments que je peux me figurer ladolescente rebelle et opposante quelle a t. Derrire cette ambivalence on peroit, certes son dsir de matrise de sa propre psych, mais aussi peut-tre un attachement masochiste la douleur des crises. Ces accs de mort psychique quelle sinflige en ne prenant pas son traitement mdicamenteux qui sans nul doute la soulagerait, sont-ils lexpression dune autopunition en rponse son sentiment de culpabilit li la mort de sa sur ? Il ny eut pas la place pour lui proposer ce type de construction travailler dans le cadre de sa psychothrapie. Les accs de dralisation se font moins violents, peut-tre plus brefs et moins frquents. Mais les ides obsdantes deviennent plus harcelantes. Le moindre contact avec un homme oblige Esther penser quelle a attrap le sida ou quelle est enceinte. chaque fois, elle se prcipite pour faire test HIV et test de grossesse. Elle se plaint du caractre envahissant, rpt et incoercible de ses ides et surtout de leur absurdit. Elle a chang des caresses avec un homme qui a jacul et alors quils taient rests tous les deux entirement habills, elle attend larrive de ses rgles avec anxit.

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LA CRISE DPRESSIVE

Quelques lments dpressifs apparaissent depuis quelques semaines, sous la forme de dngation. Jai un trs bon moral. Bien meilleur que quelquun de dprim, je suis forte, je vais men sortir. Est-elle en train de sidentifier sa mre ? Un important problme diagnostique commence se poser, dautant plus important que la stratgie de la prescription mdicamenteuse va en dpendre. Ces lments dpressifs qui signent un certain renoncement la tentative de matrise mgalomaniaque delle-mme et du monde, et qui indiquent une dflation du moi vont-ils ncessiter la mise en place dun traitement antidpresseur ? Ce moment psychotique est-il le dbut dun processus psychotique plus long terme ou une simple dchirure dans un fonctionnement limite ?

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une crise particulirement violente pendant un week-end. On ne retrouvera pas de cause dclenchante. Ce qui amne penser quil sagissait dune reprise du processus psychotique. Esther refuse daugmenter la posologie des psychotropes malgr linjonction de ses parents, ce qui entrane une crise familiale. Esther me laisse un message de dtresse sur les conseils de ses parents. Je rappelle. Jessaye de la rassurer et jinsiste avec le pre, qui je parle pour la premire fois, sur la ncessit de la prise des mdicaments. Rendez-vous est pris avec Esther et ses parents pour le lendemain soir. Au cours de cet entretien familial, la souffrance de la mre clate au grand jour. Elle ne parlera que de sa fille dcde, qui est toujours l, vivante, dans son cur, dans le monde. Elle nest pas dprime, elle a tenu le coup, dit-elle dans un grand tat dexaltation. Il faut quEsther comprenne ! Esther et son pre changent des regards gns. Ils sont consterns par cette scne, par les propos de la mre qui sont manifestement un leitmotiv familial. Depuis cette scne qui a peut-tre permis lexposition de la culpabilit familiale autour du dcs de la fille , Esther prend plus facilement, sinon plus volontiers, son traitement. Le pre a repris sa place dautorit et cest lui qui discute avec elle des doses et de la frquence des prises de psychotropes. Le ton change. Elle parle de ses crises de dralisation comme de pannes de vision . Le monde, dit-elle, devient en noir et blanc. a sarrte et moi je reste suspendue. Mais je sais, ajoute-t-elle que a va sarrter. Est-ce l le signe de lamorce dun remaniement psychique ? Le travail avec son psychothrapeute se poursuit activement. Avec lui, elle retrouve ses racines culturelles, dit-elle, et par l mme des pans entiers de son enfance.

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Le fonctionnement psychotique, de type schizophrnique ou non, connat au fil du temps, comme tout fonctionnement psychique, de constants et profonds remaniements chez tous les patients. Au processus psychotique doit correspondre quelque chose dans le processus thrapeutique1. La prescription mdicamenteuse doit suivre lvolution du patient, laccompagner, parfois la prcder mais jamais la contrarier en ne respectant pas les dfenses psychiques parfois vitales pour le patient. La prescription est un support de prdilection pour que sexpriment deux des tendances majeures du fonctionnement psychotique : lambivalence et la destructivit.

STRATGIE THRAPEUTIQUE

1. M. Hayat, C. Ponnelle (2001), Processus psychotique, processus thrapeutique, in Revue des hpitaux de jour, no 4 ( paratre).

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Pour Esther, la stratgie thrapeutique va dpendre de son volution cest--dire essentiellement du travail psychothrapique dans son ensemble. La crise dpressive qui sannonce va-t-elle tre ce remaniement essentiel qui permettrait Esther de renoncer la richesse potentielle de ladolescence pour accder une position adulte ? Dans ce cas, le traitement antidpresseur pourra tre lger et de courte dure. Le renoncement prendra-t-il une allure mlancolique ? Dans ce cas, le traitement sera plus intense et plus long. La poursuite du refus du renoncement ncessiterait peut-tre une mdication neuroleptique ou antipsychotique de longue dure. Ces moments de remaniement psychique sont les plus dlicats aborder sur le plan de la stratgie mdicamenteuse car cest pendant ces phases que les ractions thrapeutiques ngatives se manifestent avec le plus dacuit. La recrudescence des troubles, lintensit du masochisme moral peut donner limpression quil sagit dun syndrome dpressif. Ce nest pas toujours le cas. Pour Esther, la crise psychotique a permis de rvler la fragilit de son identit sexue. Au cours dun entretien rcent, elle a voqu son angoissante inquitude lide quelle pourrait tre mre, femme installe dans une vie affective. Elle narrive pas se figurer ce genre de scne. Pourtant, ajoutet.elle, je nai pas le look de la vieille fille soccupant de ses neveux et nices. Ce questionnement est actuellement dans ses sances au cur , dit-elle, de son travail psychothrapique. La gurison de la crise passera par la reconnaissance de la diffrence des sexes et par l mme, par lacceptation de lexistence de la scne primitive. Lentretien familial a pu mobiliser ses dfenses et permettre la reprise de cette problmatique dans le cadre de sa psychothrapie.

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Marc Hayat

Esther accepte mieux le traitement mdicamenteux et plus largement le traitement psychiatrique comme tant seulement lun des lments du traitement avec un effet moins stigmatisant.

CONCLUSION

Marc Hayat 13, rue de Lige 75009 Paris

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Prescrire ne consiste pas choisir tel type de molcule pour tel type de symptme telle posologie en fonction du poids, de la taille, de la gravit des troubles ou dautres caractristiques du patient. La prescription fait partie du traitement psychiatrique. Celui-ci, pour toutes ses interventions (prescription mdicamenteuse, entretien familial, prescription darrt de travail, etc.), prend en compte les forces psychodynamiques en jeu, les dfenses, ainsi que les remaniements psychiques. Le traitement psychiatrique doit donc tre intgr au traitement psychothrapique dans son ensemble. Dans le traitement des crises psychotiques, la mise en place demble dune cothrapie nous parat utile, voire ncessaire en ce quil favorise la dynamique des mouvements psychiques et permet que la prescription de psychotropes prenne tout son sens.

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