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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias macrocticas


A. Torres Gmez, J. Snchez Garca, J. Serrano Lpez y J.M. Garca Castellano
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las anemias macrocticas son aqullas cuyo volumen corpuscular medio (VCM) es superior a 97-100 fl. En primer lugar descartaremos la presencia de macrocitosis aislada sin anemia. Es muy frecuente observar un VCM elevado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o con hbito tabquico. Asimismo, la ingesta de alcohol y determinados medicamentos puede producir un aumento en el volumen de los hemates. Finalmente existen macrocitosis idiopticas sin anemia. En segundo lugar hay que descartar que el aumento del VCM sea debido a un error o artefacto del analizador debido a la presencia de hiperglucemia, hiponatremia, sangre conservada o por crioaglutininas.

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Estudio inicial
Cuando nos hallamos ante anemia macroctica, despus de la anamnesis y exploracin fsica, el primer bloque analtico para el acercamiento diagnstico sera la determinacin de vitamina B12, folato intraeritrocitario y parmetros de hemlisis (reticulocitos, lacticodeshidrogenasa [LDH], haptoglobina y bilirrubina). Es importante sealar que las anemias hemolticas por la presencia de reticulocitosis importante pueden provocar la aparicin de VCM elevado. La presencia de factores madurativos normales con elevacin de reticulocitos, LDH, bilirrubina indirecta y descenso de haptoglobina confirma la presencia de anemia hemoltica (ver siguiente protocolo). La presencia de reticulocitosis sin datos bioqumicos de hemlisis es muy sugerente de sangrado o bien de respuesta a tratamiento con factores madurativos1.

Estudio diagnstico etiolgico


Las causas de anemia macroctica no regenerativa son principalmente los dficits carenciales de vitamina B12 y cido flico2. Una vez confirmada la presencia de niveles
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descendidos de cobalamina y/o cido flico se ha de investigar la causa mediante las pruebas necesarias. La gastritis atrfica, entidad frecuente en mayores de 65 aos precisa la realizacin de prueba de Schilling, anticuerpos anti factor intrnseco (FI) o clulas parietales y biopsia gstrica. Asimismo, la gastritis atrfica se asocia a niveles descendidos de gastrina-17 y pepsingeno I sricos3,4. Es importante sealar que en las anemias megaloblsticas puede haber datos de hemlisis por aborto intramedular con elevacin de LDH, bilirrubina y descenso de haptoglobina, pero siempre los reticulocitos estn descendidos. Si los factores madurativos son normales, un segundo bloque de pruebas precisara descartar hepatopata con hipertensin portal (enzimas hepticas, ecografa abdominal), alteracin endocrinolgica (hormonas tiroideas) y determinacin de proteinograma para descartar la presencia de paraprotena srica. Si las pruebas antes mencionadas son normales, la presencia de anemia macroctica sin datos de hemlisis precisa la realizacin de un aspirado-biopsia medular para descartar principalmente sndromes mielodisplsicos, mieloma, aplasia e infiltracin por neoplasias extrahematolgicas. En la figura 1 queda resumido el proceso diagnstico de las anemias macrocticas.

Medicine 2004; 9(20): 1291-1292

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Valorar: Alcohol Tabaco Medicamentos

Anemia VCM > 97 fl

Vitamina B12 y cido flico Reticulocitos, LDH, bilirrubina, haptoglobina

Dficit de vitamina B12 o de cido flico

Reticulocitosis sin hemlisis

Reticulocitosis y hemlisis

Parmetros normales

Investigar causa

Anemia posthemorrgica

Anemia hemoltica

Hepatopata e HTP

Hipo-hipertiroidismo

Paraprotena srica

Ver protocolo NO

Aspirado-biopsia medular

Aplasia

SMD

Mieloma

Infiltracin tumoral

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de anemias macrocticas.


1. ABC of clinical Hoffbrand V, Provan D.1997;314:430-3. haematology: macrocytic anaemias. Br Med J 2. Laboratory of vitamin Snow CF.guide for the diagnosis Arch Intern B and folate deficiency: a physician. Med 1999;159:
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VCM: volumen corpuscular medio; LDH: lacticodeshidrogenasa; HTP: hipertensin portal; SMD: sndrome mielodisplsico.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1289-98. 3. Vaananen H, Vauhkonen M, Helske T, Kaariainen I, Rasmussen M, Tunturi-Hihnala H, et al. Non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. Correlation between gastric histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:885-91. 4. Sipponen P, Ranta P, Helske T, Kaariainen I, Maki T, Linnala A, et al. Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophic gastritis: an observational case-control study. Scand J Gastroenterol 2002;37: 785-91.

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