Global Forum for Health Research

HELPING CORRECT THE 10 90 GAP

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Global Forum for Health Research Global Forum for Health Research

Global Forum for Health Research Global Forum for Health Research 1-5 route des Morillons 1-5 route des Morillons PO Box 2100 PO Box 2100 1211 Geneva 2 -- Switzerland 1211 Geneva 2 Switzerland

Matriz Combinada
Um instrumento para definio de prioridades de pesquisa em sade

The Combined Approach Matrix The Combined Approach Matrix

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Tel +41 22 791 4260 Tel +41 22 791 4260 Fax +41 22 791 4394 Fax +41 22 791 4394 info@globalforumhealth.org info@globalforumhealth.org

U ESC O

MATRIZ COMBINADA: um instrumento para definio de prioridades de pesquisa em sade Editado porAbdul Ghaffar,Andrs de Francisco e Stephen Matlin Global Forum for Health Research Publicado pelo Global Forum for Health Research em junho de 2004. A reproduo deste documento foi regulamentada em conformidade com o disposto no Protocolo 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais. Todos os direitos so reservados ao Global Forum for Health Research. O relatrio pode ser livremente utilizado e resumido, com o devido reconhecimento da fonte, mas no pode ser vendido ou utilizado no contexto de atividades comerciais. A permisso para reproduzir e/ou traduzir o relatrio, parcial ou integralmente, poder ser obtida mediante solicitao Secretaria do Global Forum for Health Research, que fornecer informaes sobre traduo ou reimpresso (ver endereo abaixo). Global Forum for Health Research 1-5 Route des Morillons PO Box 2100 1211 Geneva, Switzerland T + 41 22 - 791 4260 F + 41 22 791 4394 E-mail: info@globalforumhealth.org O texto original em ingls The Combined Approach Matrix: a priority-setting tool for health research e essa verso em portugus estaro disponveis no website www.globalforumhealth.org Para acessar a verso Matriz Combinada: um instrumento para definio de prioridades de pesquisa em sade, consulte tambm a seguinte pgina na Internet: www.saude.gov.br/bvs As designaes empregadas e o material presente neste documento no implicam a expresso de qualquer opinio da Secretaria do Global Forum sobre qualquer pas, territrio, cidade ou rea, ou sobre suas autoridades ou, ainda, acerca da delimitao de suas fronteiras ou limites. O Global Forum for Health Research (Frum Global para Pesquisa em Sade) uma fundao internacional independente com sede em Genebra, Sua, apoiada pelas doaes da Fundao Rockefeller, Banco Mundial, Organizao Mundial de Sade, bem como pelos governos do Canad, da Irlanda, do Mxico, da Noruega, da Sucia e da Sua.

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia

MATRIZ COMBINADA
Um instrumento para definio de prioridades de pesquisa em sade

Srie D. Reunies e Conferncias

Braslia DF 2006
1

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie D. Reunies e Conferncias Tiragem: 1. edio 2006 3.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia Coordenao-Geral de Desenvolvimento Institucional Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8. andar, sala 845 70058-900 Braslia DF E-mail: decit@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/sctie/decit

Organizadores: Moiss Goldbaum (Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade SCTIE/MS) Suzanne Jacob Serruya (Diretora do Departamento de Cincia e Tecnologia Decit/SCTIE/MS) Mrcia Luz da Motta e equipe tcnica (Coordenadora de Desenvolvimento Institucional CGDI/ Decit/SCTIE/MS) Equipe tcnica: Cristianne Aparecida Costa Haraki Ludmila Lafet de Melo Neves Margarete Martins de Oliveira Priscila Almeida Andrade Rita de Cssia Azevedo Martins Traduo e adaptao elaboradas por: Priscila Almeida Andrade

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Matriz Combinada : um instrumento para definio de prioridades de pesquisa em sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 87 p. (Srie D. Reunies e Conferncias) ISBN 85-334-1082-4 1. Pesquisa. 2. Prioridades em sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. NLM QW 520 _____________________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0203

Ttulos para indexao: Em ingls: The Combined Approach Matrix: a priority-setting tool for health research Em espanhol: Matriz Combinada: un instrumento para definicin de las prioridades de investigacin en salud

AGRADECIMENTOS DO MINISTRIO DA SADE

O Ministrio da Sade do Brasil agradece o apoio do Global Forum s questes relacionadas com a pesquisa em sade. A publicao da CAM em portugus possibilitar ao Brasil utilizar amplamente essa importante ferramenta no processo de definio de prioridades de pesquisa em sade. Moiss Goldbaum Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Suzanne Serruya Diretora do Departamento de Cincia e Tecnologia

PREFCIO DO MINISTRIO DA SADE

A Constituio Federal de 1988 define como competncia do Sistema nico de Sade (SUS) o incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico no campo da sade. Diante desse desafio, o Ministrio da Sade passou a liderar a gesto de cincia, tecnologia e inovao em sade, tornando-se um importante financiador, indutor e usurio da pesquisa em sade. Para cumprir com essa atribuio, em 2000, esse ministrio estruturou o Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit) e, em 2003, criou a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, viabilizando a elaborao da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade e da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade. Esses avanos fortaleceram as aes de fomento pesquisa em sade no pas. Os recursos para a pesquisa em sade, no entanto, ainda so escassos quando comparados ao alto benefcio que essas podem proporcionar. Soma-se a isso o fato de que, as atividades de pesquisa em sade eram tradicionalmente desenvolvidas de forma desarticulada da Poltica Nacional de Sade. Visando reverter esse quadro e otimizar os escassos recursos de fundamental importncia que a aplicao desses esteja baseada em um processo racional de definio de prioridades. A utilizao do conhecimento cientfico, de ferramentas e de mtodos adequados essencial para assegurar que a identificao de prioridades de pesquisa em sade proporcione um maior impacto sade de um maior nmero possvel de pessoas. Estabelecer prioridades to importante quanto a prpria realizao da pesquisa. O processo de definio de prioridades uma importante atividade. No cenrio internacional, o Global Forum for Health Research vem liderando esse processo, por meio da formao de consensos entre os diversos atores envolvidos com a pesquisa em sade - gestores, pesquisadores e populao. A participao desses atores confere legitimidade ao processo. A presente publicao apresenta a ferramenta Matriz Combinada (CAM), elaborada pelo Global Forum for Health Research, que auxilia no processo de definio de prioridades. Trata-se de um mtodo que permite organizar, apresentar e resumir as evidncias cientficas, possibilitando identificar prioridades de pesquisa a partir das lacunas de conhecimento. Na perspectiva de auxiliar o processo de definio de prioridades de pesquisa em sade em mbito nacional, o Decit elaborou esta verso em portugus da CAM. Esperase que essa ferramenta possa auxiliar os atores a elegerem prioridades de pesquisa em sade em conformidade com as necessidades da populao brasileira e com a Poltica Nacional de Sade. Suzanne Jacob Serruya Diretora do Departamento de Cincia e Tecnologia Ministrio da Sade

MATRIZ COMBINADA
Um instrumento para definio de prioridades de pesquisa em sade

Editado por Abdul Ghaffar Andrs de Francisco Stephen Matlin

Essa verso em portugus foi traduzida e editada pelo Ministrio da Sade do Brasil

Maio 2006

COLABORADORES

Esse documento foi compilado com as contribuies dos seguintes colaboradores: Nabeela Ali Zulfiqar Bhutta Nigel Bruce Andrs de Francisco Abdul Ghaffar Walter Gulbinat Lalit Kant Stephen Matlin Sania Nishtar

AGRADECIMENTOS

Os organizadores gostariam de agradecer aos presidentes dos Conselhos de Pesquisa Mdica da ndia e do Paquisto por facilitarem a aplicao da Matriz Combinada, aos participantes do Forum 5, 6 e 7 pelas sugestes, Susan Jupp pela reviso, pelo apoio no editorial e na proposta, e aos colegas da Unidade de Programas e Pesquisa do Global Forum pelos comentrios. Abdul Ghaffar, Andrs de Francisco, Stephen Matlin Global Forum for Health Research

Colaboradores e agradecimentos

SUMRIO
Colaboradores ........................................................................................................... 6 Agradecimentos ........................................................................................................ 6 Prefcio ..................................................................................................................... 9 Acrnimos e Abreviaes ......................................................................................... 10 Seo I - Definio de prioridade de pesquisa em sade ..................................... 12 1 Introduo .............................................................................................................. 13 2 Sade e pesquisa em sade .................................................................................... 15 2.1 Determinantes da situao de sade das populaes .......................................... 15 2.2 Contribuio da pesquisa em sade para o desenvolvimento humano ................ 18 3 Definio de prioridades ........................................................................................ 20 3.1 Princpios bsicos ................................................................................................ 20 3.2 Lgica e identificao das necessidades para a definio de prioridades de pesquisa em sade ............................................................................................. 20 3.3 Histrico das abordagens para a definio de prioridades .................................. 21 3.4 Principais ferramentas para definir prioridades ................................................... 24 3.5 Dimenses da pesquisa em sade ....................................................................... 26 Seo II- Matriz Combinada-CAM: princpios, elementos e funes ............... 32 1 Princpios ............................................................................................................... 33 2 Principais elementos da CAM ................................................................................ 34 2.1 Dimenses econmicas para a definio de prioridades ..................................... 34 2.2 Dimenses institucionais para a definio de prioridades ................................... 35 3 Funes da CAM ................................................................................................... 37 Seo III- Exemplos selecionados .......................................................................... 38 1 Aplicao da CAM ................................................................................................. 39 2 Exemplos selecionados .......................................................................................... 40 2.1 Aplicao da CAM em mbito global ................................................................. 40 2.2 Aplicao da CAM em mbito nacional .............................................................. 44 2.3 Aplicao da CAM para uma determinada doena ............................................. 47 2.4 Aplicao da CAM para um fator de risco.......................................................... 48 2.5 Aplicao da CAM para um grupo populacional vulnervel............................... 50 Seo IV- Desafios e oportunidades ...................................................................... 54 1 Lies aprendidas................................................................................................... 55 2 Desafios e oportunidades ....................................................................................... 57 3 Concluses ............................................................................................................. 58

Sumrio

Seo V - Anexos ..................................................................................................... 59 Anexo 1 - Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM .................. 60 Anexo 2 - Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis: aplicao da CAM .............................. 68 Anexo 3 - Esquizofrenia: aplicao da CAM ............................................................ 72 Anexo 4 - Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM.............. 77 Anexo 5 - Ateno sade perinatal e neonatal no Paquisto: aplicao da CAM .. 84 Anexo 6 - Prioridades de pesquisa em sade do recm-nascido (resumo da anlise) ..... 86 Anexo 7 - Referncias ............................................................................................... 87 FIGURAS E QUADROS Figura 1 - Principais atores e fatores que determinam a situao de sade de uma populao .......................................................................................... 17 Figura 2 - Anlise do grau de relevncia dos problemas de sade para identificar necessidades de pesquisa......................................................................... 22 Quadro 1 - Comparao das vrias abordagens de definio de prioridades ............ 23 Quadro 2 - Principais recomendaes, elaboradas desde 1990, para a pesquisa em determinantes e fatores de risco sade............................. 29 Quadro 3 - Principais recomendaes, elaboradas desde 1990, para prioridades de pesquisa em doenas e agravos .......................................................... 31 Quadro 4 - Matriz Combinada: desenvolvida pelo Global Forum para auxiliar no processo de definio de prioridades de pesquisa em sade .............. 33

Sumrio

PRFACIO
Em 1990, a Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento chamou ateno para a existncia do desequilbrio 10/90 (10/90 Gap). Trata-se de uma situao na qual menos de 10% dos recursos de origem pblica e privada so destinados a 90% dos problemas de sade no mundo. Desde que iniciou suas atividades, em 1998, o Global Forum concentrou seus trabalhos em contribuies para corrigir esse desequilbrio. Uma das formas mais importantes de se superar o desequilbrio 10/90 modificar as prioridades que determinam como os fundos destinados pesquisa em sade sero utilizados. De fato, considerando-se as vrias necessidades desatendidas, a definio de prioridades to importante quanto a prpria pesquisa em sade. No entanto, ainda no h uma maneira simples de se estabelecer prioridades. A pesquisa sobre mtodos para definir prioridades de pesquisa em sade bastante recente, tendo-se iniciado a partir das recomendaes do Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento, em 1990. Desde ento, surgiram diversas abordagens para desenvolver e implementar o processo de definio de prioridades para a pesquisa em sade. importante que se esclarea a diferena entre o processo de seleo de prioridades (um mecanismo que envolve atores para decidir as prioridades de pesquisa que sero adotadas) e as ferramentas utilizadas para esse propsito (instrumentos que permitem a coleta, a organizao e a anlise das informaes e dados necessrios para ajudar na seleo de prioridades). A presente publicao apresenta experincias com um desses instrumentos, a Matriz Combinada (Combined Approach Matrix- CAM). A CAM incorpora critrios e princpios metodolgicos pr-existentes, correlacionando atores e fatores que desempenham papel importante na definio da situao de sade de uma populao. Desse modo, a Matriz apresenta uma dimenso econmica e outra institucional. A dimenso econmica envolve as seguintes variveis: carga de doena, determinantes, nvel atual de conhecimento, custo-efetividade e fluxos financeiros. A dimenso institucional apresenta as seguintes variveis: indivduo, famlia e comunidade; Ministrio da Sade e outras instituies de sade, como setor sade; outros setores; e polticas macroeconmicas. A partir dessa dimenso, a CAM mostra que a pesquisa em sade deve abranger mais do que a rea biomdica; deve considerar, com efeito, no processo de definio de prioridades, o comportamento individual e comunitrio, a influncia de outros setores na situao de sade da populao e o impacto das polticas macroeconmicas governamentais sobre a poltica de sade. Este trabalho o resultado dos esforos realizados pelo Global Forum e seus parceiros. O Doutor Abdul Ghaffar foi o responsvel por compilar esta publicao, que apresenta o histrico da CAM, seus componentes, aplicaes anlise de algumas doenas, fatores de risco e programas; mostra, ainda, exerccios anteriores de definio de prioridades. A CAM, constitui, pois, um mtodo que visa a ajudar as instituies (nos planos nacional, regional e global) a definir suas prioridades de pesquisa em sade. A ampla aplicao da CAM muito pode contribuir para o processo de definio de prioridades, com base em evidncias de situaes especficas na rea de sade, assegurando o direcionamento de maior nmero de pesquisas para as doenas e fatores de risco mais importantes (em mbito global), as quais so freqentemente negligenciadas. O Global Forum incentiva os governos, instituies, financiadores e pesquisadores a adaptar e utilizar esse instrumento para definir prioridades de pesquisa em sade. Stephen A. Matlin Diretor Executivo Global Forum for Health Research

Prefcio

ACRNIMOS E ABREVIAES*
ACHR AIDS ALRI ARI BOD CAM COHRED COPD DALYs - Comit Assessor sobre Pesquisa em Sade (OMS) Advisory Commitee on Health Research (WHO) - sndrome da imunodeficincia humana adquirida acquired immunodeficiency syndrome - infeces agudas do trato respiratrio inferior acute lower respiratory infections - infeces respiratrias agudas acute respiratory infections - carga de doena burden of disease - Matriz Combinada Combined Approach Matrix - Conselho de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento Council on Health Research for Development - doena pulmonar obstrutiva crnica chronic obstructive pulmonary disease - anos de vida saudvel perdidos por morte prematura, deficincia ou incapacidade disability-adjusted life years - doenas e agravos no-transmissveis noncommunicable diseases - Departamento para o Desenvolvimento Internacional (Reino Unido) Department for International Development (United Kingdom) - Unidades de treinamento e de tratamento da diarria diarrhoea treatment and training units - Pesquisa Nacional Essencial em Sade Essential National Health Research - carga global de doena global burden of disease - vrus da imunodeficincia humana adquirida human immunodeficiency virus - poluio do ar em ambientes fechados Indoor air pollution

DANTs DFID DTUs ENHR GBD HIV IAP

* Nota da tradutora: a maior parte das siglas utilizadas nesta publicao manter a correspondncia com seus significados em ingls, dada a difuso de seu uso em publicaes tcnicas. Por exemplo, manter-se- a sigla CAM para fazer referncia Matriz Combinada.

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Acrnimos e abreviaes

ICMR IUGR LBW OMS ONGs NICED ORS TRO P&D PHC PMRC SNL SWOT analisys TB TDR

- Conselho de Pesquisa Mdica da ndia Indian Council of Medical Research - retardo do crescimento intra-uterino intrauterine growth retardation - baixo peso ao nascer low birth weight - Organizao Mundial de Sade World Health Organization - organizaes no governamentais nongovernmental organizations - Instituto Nacional de Clera e Doenas Entricas (ndia) National Institute of Cholera and Enteric Diseases (India) - sais de re-hidratao oral oral rehydration salts - terapia de re-hidratao oral oral rehydration therapy - pesquisa e desenvolvimento research and development - ateno primria sade primary health care - Conselho de Pesquisa Mdica do Paquisto Pakistan Medical Research Council - Salvando a Vida dos Recm-Nascidos (Paquisto) Saving Newborn Lives (Pakistan) - Anlise dos pontos fortes e fracos, das oportunidades e ameaas Analysis of strengths, weaknesses, opportunities and threats - tuberculose tuberculosis - Programa Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais UNICEF/ UNDP/ World Bank/ Who Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases - Sistema de Informao sobre a Situao de Sade Visual Health Information Profile - Fundo das Naes Unidas para a Infncia United Nations Childrens Fund - Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional United States Agency for International Development

VHIP UNICEF USAID

Acrnimos e abreviaes

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SEO I

DEFINIO DE PRIORIDADES DE PESQUISA EM SADE

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1. INTRODUO
Considerando a escassez de recursos para a pesquisa em sade, e tendo presentes os grandes benefcios que essa pesquisa pode proporcionar, de fundamental importncia que a aplicao desses recursos esteja baseada em um processo racional de definio de prioridades. Nesse processo, a aplicao do conhecimento cientfico e de mtodos adequados essencial para assegurar a priorizao das pesquisas que produziro as maiores contribuies possveis para a sade da populao. Em outras palavras, estabelecer prioridades to importante quanto produzir pesquisas. Em 1990, a Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (Commission on Health Research for Development) afirmou que, ao definir prioridades de pesquisa e os investimentos em sade, o setor pblico desconsidera a magnitude do problema a ser abordado. Esse fato pode ser justificado com base na opinio cientfica que defende o desenvolvimento de novos produtos e iniciativas, fundamentada na afirmao de que esses podem apresentar maior custo-efetividade do que as alternativas j disponveis1. Embora seja absolutamente necessrio promover o desenvolvimento e ajudar a superar o crculo vicioso estabelecido pela doena e pobreza, a pesquisa em sade tem apresentado um grave desequilbrio, a que se tem feito referncia, na ltima dcada, com o termo desequilbrio 10/90 (10/90 Gap). Isso significa que menos de 10% dos estimados 70 bilhes de dlares gastos anualmente pelos setores pblico e privado com pesquisa na rea so dedicados a 90% dos problemas mundiais de sade2. Em 1996, o Comit Ad Hoc de Pesquisa em Sade da OMS publicou um importante relatrio, intitulado Investindo em pesquisa em sade e desenvolvimento (Investing in health research and development), que registrou o considervel progresso no desenvolvimento de mtodos e instrumentos para definir prioridades de pesquisa em sade nos planos nacional e global3. A Conferncia Internacional sobre Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (Bangkok 2000) identificou algumas caractersticas fundamentais para um sistema de pesquisa em sade*. Ressaltou, em suas recomendaes, que a agenda para pesquisa em sade deve ser elaborada de acordo com as necessidades e prioridades de cada pas, no marco de uma estrutura articulada com os nveis regional e global. Para isso, necessrio que os pases desenvolvam e dominem a capacidade de definir suas prioridades de pesquisa e que as agncias de pesquisa e desenvolvimento (P&D), os rgos financiadores e os atores internacionais reconheam as prioridades de um determinado pas4. Deve-se enfatizar, entretanto, que esse processo de definio de prioridades de pesquisa em sade no um empreendimento fcil e, certamente, no trar resultados imediatos. Frente a esse desafio, h trs anos, o Global Forum for Health Research vem
Nota da tradutora: de acordo com a OMS, entende-se por sistema de pesquisa em sade a articulao de medidas de planejamento, coordenao, monitoramento e gerenciamento de atividades e recursos da pesquisa em sade. A finalidade desse sistema promover as pesquisas necessrias para o desenvolvimento efetivo e eqitativo da sade em um determinado pas. Trata-se de um conceito que integra e coordena objetivos, estruturas, atores, processos, culturas e produtos de pesquisa em sade, visando ao desenvolvimento da eqidade em sade e no sistema nacional de sade. Fonte: Morel, CM. A pesquisa em sade e os objetivos do milnio: desafios e oportunidades globais, solues e polticas nacionais. Cinc. sade coletiva, Jun 2004, vol.9, no.2, p.261-270.
*

Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade

13

concentrando seus esforos no desenvolvimento de mtodos e instrumentos que possam ser utilizados para definir, com base em evidncias empricas e cientficas, as prioridades de pesquisa em sade2. Definir prioridades no constitui tarefa fcil. Observa-se dificuldade ainda maior no campo da pesquisa em sade, em que diversos fatores e atores interagem no contexto de uma complexa equao. Um dos papis da pesquisa em sade consiste em assegurar que as medidas propostas para romper o crculo vicioso de doena e pobreza sejam baseadas em evidncias, a fim de que os recursos disponveis para financi-las sejam utilizados de maneira mais efetiva e eficiente. importante diferenciar entre o processo de seleo de prioridades e as ferramentas utilizadas para defini-las. O processo de seleo o mecanismo por meio do qual os atores sociais discutem e decidem as prioridades de pesquisa. Garantir a participao da populao e da comunidade cientfica constitui etapa necessria desse processo. Por sua vez, as ferramentas so instrumentos que facilitam: A organizao de grande quantidade de informaes (sobre carga de doena, recursos disponveis, determinantes, conhecimento atual, etc.) necessrias para se definir cientificamente as prioridades. A apresentao dessas informaes de modo a permitir a anlise e a comparao dos diversos campos de pesquisa. A identificao de futuras reas que possam apresentar impacto na situao de sade da populao. Nessa perspectiva, este estudo tem como objetivo: Descrever um mtodo (um instrumento) que possa auxiliar as instituies no processo de definio de prioridades de pesquisa em sade nos mbitos nacional, regional e global. Descrever, brevemente, os esforos e progresso no desenvolvimento de diferentes instrumentos, concentrando-se especialmente na Matriz Combinada (The Combined Approach Matrix - CAM), um instrumento desenvolvido pelo Global Forum para definir prioridades de pesquisa em sade. Este trabalho est estruturado em quatro sees. Inicialmente, realiza-se uma breve exposio dos importantes fatores e atores que interferem no setor sade. Em seguida, apresenta-se um panorama sobre a lgica e a necessidade de se definir prioridades de pesquisa em sade. Posteriormente, ressaltam-se as quatro dimenses de pesquisa (pesquisa em mtodos para a definio de prioridades; pesquisa em determinantes e fatores de risco; pesquisa em polticas e questes transversais; e pesquisa em doenas e seus condicionantes), cujo desenvolvimento necessrio para se fundamentar o processo de definio de prioridades. Na seo subseqente, os conceitos e os mtodos baseados na CAM so delineados e sua aplicabilidade discutida de acordo com a abordagem das quatro dimenses de pesquisa mencionadas acima. Finalmente, apresentam-se exemplos de aplicao da CAM em programas nacionais e globais, em grupos vulnerveis, em doenas transmissveis e no-transmissveis, em transtornos mentais e neurolgicos e em casos de poluio do ar em ambientes fechados. Espera-se, portanto, que este estudo auxilie a identificar, compilar e apresentar informaes e dados necessrios para a tomada de deciso sobre a pesquisa em sade e oriente acerca de como se pode transformar evidncias em aes.
14 1. Introduo

2. SADE E PESQUISA EM SADE

A pesquisa em sade ajuda a definir e a quantificar os principais fatores determinantes da sade. A pesquisa estratgica, por exemplo, identifica, explora e descreve os fatores que se relacionam com uma doena, ou que contribuem para a sade, e que podem auxiliar na definio das intervenes necessrias na rea da sade. Os mtodos epidemiolgicos, por sua vez, auxiliam a quantificar o potencial impacto das intervenes planejadas, ao passo que a aferio de custos pode determinar a sustentabilidade dessas intervenes. A pesquisa biomdica abrange em seu escopo desde o desenvolvimento de novos instrumentos at a adaptao e implementao das intervenes j conhecidas na rea da sade. A pesquisa em sade mental examina o comportamento individual ou comunitrio, por meio de tcnicas qualitativas e quantitativas. A pesquisa sobre os fatores determinantes de sade no deve limitar-se ao setor sade; fundamental considerar, tambm, a influncia de outros setores (educao, trabalho, habitao, etc.) e os impactos das macro-decises globais sobre a situao de sade de uma populao.

2.1. Determinantes da Situao de Sade das Populaes A OMS define sade como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doenas e enfermidades5. Infelizmente, o perfeito estado de sade no pode ser definido em termos operacionais. Assim, impossvel determinar o volume de recursos necessrios para se atingir o completo estado de bemestar de uma populao. Dessa forma, cada sociedade deve decidir qual a quantidade de recursos que deseja direcionar para a rea de sade e, em seguida, definir suas prioridades; ou seja, a sociedade deve tomar decises conscientes a partir da reflexo sobre sua poltica de sade. Seria interessante refletir, brevemente, acerca do significado dos termos tomada de decises conscientes e poltica de sade. A tomada de decises conscientes em sade deve basear-se no entendimento da relao existente entre uma ao e o seu resultado na sade. Isso requer o acesso e o uso de informaes pertinentes para a tomada de deciso. O objetivo de qualquer poltica de sade deve ser a melhoria da situao de sade da populao, que pode ser mensurada por dois componentes: O coeficiente de morbi-mortalidade resultante de doenas, deficincias, violncia e desajustes sociais, caracterizando uma determinada carga de doena de uma comunidade especfica. O grau de bem-estar fsico e mental que caracteriza a populao. A situao de sade pode ser melhorada por meio de atividades de promoo da sade, de preveno de doenas e agravos, bem como por intervenes direcionadas para a cura e reduo da carga de doenas. importante, ento, considerar quatro reas de interveno:

Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade

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 O ambiente (incluindo moradia, famlia e comunidade) onde a exposio da populao aos riscos e perigos pode ser reduzida, ou onde capacidades individuais podem ser fortalecidas. O sistema de sade (incluindo servios sociais e de sade). Outros setores (por exemplo: trabalho, educao, judicirio, etc.). As polticas macroeconmicas. Existem vrias tentativas de se interpretar a complexidade da interao de atores e fatores e o modo como eles afetam a situao de sade de uma populao. A Figura 1 intitula-se Principais atores e fatores determinantes da situao de sade de uma populao, por reconhecer a existncia de instituies que so claramente responsveis por lidar com um grupo especfico de determinantes. Alm disso, a Figura 1 reala o fato de que a situao de sade de uma comunidade fortemente determinada por quatro grupos de atores que esto relacionados s quatro reas de interveno acima mencionadas. So os seguintes os atores principais: (a) Indivduo, famlia e comunidade Cada indivduo deve ponderar, em suas escolhas, qual o grau de riscos a que ir expor sua sade, j que os fatores genticos que predispem os indivduos a certas doenas no podem ser facilmente modificados. Com relao famlia, ela deve ser capaz de decidir, pelo menos parcialmente, sobre aspectos tais como: quantos filhos deseja ter, como sero educados, como mediar conflitos familiares e como cuidar dos parentes portadores de deficincia. A comunidade influencia fortemente a situao de sade da populao por meio de decises locais sobre saneamento, educao, moradia, desemprego e combate violncia. Um dos vnculos mais importantes na relao entre doena e pobreza decorre do fato de que as escolhas e opes so mais restritas para a populao pobre. Tal realidade indica que os benefcios para a sade esto diretamente associados a programas de reduo da pobreza6,7. (b) Ministrio da Sade e outras instituies de sade O Ministrio da Sade e os profissionais de sade so os responsveis pela legislao e pelas polticas de sade do pas, bem como pelo processo de educao e promoo da sade. Esses atores so centrais no sistema de sade do pas, pois a organizao, a disponibilidade e o acesso ao setor sade influenciam profundamente a situao de sade da populao. (c) Outros setores Praticamente todos os setores que desempenham atividades econmicas em um pas produzem impactos sobre a situao de sade de uma populao, devido s deci16 2. Sade e pesquisa em sade

Figura 1- Principais atores e fatores que determinam a situao de sade de uma populao
O indivduo, a famlia e a comunidade
Indivduo: gentica, exposio aos riscos sade, comportamentos de risco. Famlia: divrcio, capacidade dos pais, planejamento familiar, reproduo humana, violncia domstica, cuidado com pessoas portadoras de deficincia. Comunidade: educao, saneamento, moradia, questes sociais (crime, discriminao), condies de trabalho, desemprego. Habitat: ambiente natural de vida (clima), exposio a parasitas e desastres naturais ou causados pelo homem.

Outros setores

Nvel de sade
Enfermidades Mortalidade, morbidade, incapacidades, violncia e desajuste social (medo, revoltas, isolamento social). Bem-estar Fsico (funcionamento fsico pleno, condicionamento fsico, resistncia a fatores de risco); Mental (pleno funcionamento intelectual e emocional, enfrentamento dos risco e problemas); Social (incluso social).

Polticas macroeconmicas Polticas oramentrias; Polticas de pesquisa; Boa governana, medidas administrativas eficazes para limitar a corrupo.

Agricultura; Indstria e energia; Transporte/infra-estrutura (abastecimento de gua, saneamento); Meio-ambiente (controle da poluio); Desenvolvimento rural; Emprego, condies de trabalho; Desenvolvimento urbano/ habitao; Educao; Previdncia social; Segurana (combate violncia e ao crime).

Ministrio da sade e outras instituies de sade

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Ministrio da sade (polticas) Educao em sade (higiene pessoal, nutrio); Legislao de sade (controle de lcool e drogas); Nutrio e segurana alimentar; Promoo da sade e qualidade de vida; Polticas de grupos de alto risco e marginalizados (refugiados, imigrantes, minorias); Financiamento para pesquisa em sade. Comunidade cientfica envolvida com a pesquisa em sade Sistemas e servios de sade Organizao (privada e pblica) e infra-estrutura (ateno primria/especializada/ hospitalar); Atividades (curativas, preventivas e promoo da sade) e qualidade das mesmas; Disponibilidade, cobertura e acessibilidade (geogrfica, financeira, social, tnico/cultural).

ses, atividades e polticas nacionais ou regionais desses setores. Isso inclui, por exemplo, reas como desenvolvimento agrcola, sistemas de transportes, saneamento e abastecimento de gua, indstria, meio-ambiente, educao, trabalho e segurana pblica (combate violncia e criminalidade).

(d) Polticas macroeconmicas Embora paream alheias ao cenrio da sade, as polticas macroeconmicas do governo e os princpios de boa governana, em geral, causam impacto direto na situao de sade dos cidados. Essa influncia decorre do nvel de atividade econmica do pas (determinado pelo nmero de atores externos e pelas polticas governamentais), das polticas de comrcio exterior, da alocao oramentria entre os vrios ministrios, da formulao de polticas de combate pobreza (que assegure servios sociais pblicos e redes de segurana social para amparar a populao em casos de calamidade), do grau de comprometimento dos ministrios com suas misses, da eficincia e efetividade da administrao pblica e das polticas de pesquisa adotadas pelo governo7.

2.2. Contribuio da Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento Humano A morbidade afeta, diretamente e intensamente, a situao econmica e o bemestar do indivduo, em qualquer sociedade. Esse fato pode ser constatado ao se observar os indivduos que vivem em situao de pobreza absoluta, devido ao crculo vicioso da doena e pobreza, bem como nos pases em desenvolvimento e nos pases subdesenvolvidos, onde as redes de segurana social so frgeis ou inexistentes6,7,8. Em contraste, um indivduo que apresenta um bom estado de sade aumentar seu nvel de renda (devido ao menor custo com tratamentos, a melhores oportunidades de trabalho, maior expectativa de vida, etc.); desenvolver, ainda, suas habilidades pessoais, por meio da educao, aumentar as oportunidades econmicas e de bemestar para si e para sua famlia. Os benefcios gerados em conseqncia de um bom estado de sade sero ainda mais impactantes nos indivduos que vivem em situao de pobreza absoluta, uma vez que esses benefcios podero transformar o crculo vicioso da pobreza em um crculo virtuoso, mediante o acesso a fatores tais como: alimentao e nutrio mais saudveis; melhores condies de moradia; reduo do desemprego e do subemprego; pleno aproveitamento de oportunidades; e maior produtividade. Isso possibilitar que esses indivduos e suas famlias tenham maior controle sobre a situao econmica e social em que se inserem. O processo sade-doena , entretanto, complexo e difcil de ser quantificado. No obstante, mesmo as estimativas mais conservadoras indicam que os investimentos em sade freqentemente apresentam os mais altos nveis de retorno, quando comparados a outros investimentos pblicos.
18 2. Sade e pesquisa em sade

Existem fortes evidncias de que um bom estado de sade esteja associado ao acesso a informaes. Por exemplo, o ndice de mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento encontra-se diretamente relacionado ao grau de escolaridade da me. Isso significa que pais instrudos apresentam, com maior probabilidade, comportamentos que promovem a sade, evitando expor seus filhos a riscos e buscando auxlio profissional quando necessrio9. O conhecimento gerado pelas pesquisas proporcionou o desenvolvimento de vacinas, medicamentos, diagnsticos, procedimentos para tratamento da gua, equipamentos teraputicos e tecnologias para tratamentos clnicos. O impacto dessas descobertas no mbito da sade tem sido profundo. Esse fato pode ser constatado em muitos pases em desenvolvimento, onde a mortalidade infantil decresceu mesmo em perodos de estagnao econmica, provavelmente em decorrncia das intervenes tecnolgicas mencionadas acima, as quais contriburam significativamente para a melhoria da situao de sade da populao. O desenvolvimento de contraceptivos proporcionou s mulheres um maior controle da fertilizao, assim como a terapia de re-hidratao oral (TRO) revolucionou o tratamento de doenas diarricas. Desde o estabelecimento da relao entre tabagismo e cncer de pulmo pelos epidemiologistas, na dcada de 50, os governos vm gradualmente introduzindo polticas de restrio ao fumo, incentivando milhes de indivduos a pararem de fumar. J a pesquisa em sade mental proporcionou melhorias sade, especialmente na ateno sade. Os resultados das pesquisas em economia da sade e em epidemiologia puderam ampliar o custo-efetividade de intervenes, otimizando, assim, o uso de recursos para a ateno sade 1,7. Nas ltimas dcadas, o conceito de desenvolvimento evoluiu consideravelmente: da nfase no capital fsico, nas dcadas de 60 e 70, maior relevncia ao capital humano, nos anos 80 e 90. Atualmente, as Metas de Desenvolvimento do Milnio (UN Millennium Development Goals MDGs), adotadas pela Organizao das Naes Unidas (ONU) em setembro de 2000, concentram-se nos seguintes eixos estruturantes: fome e pobreza, igualdade de gnero, sade, educao, meio-ambiente e parcerias mundiais para o desenvolvimento 1,3,6,7,8. A cultura de pesquisa proporciona uma estrutura lgica de conhecimento direcionada para o progresso do setor sade e para a melhoria da situao de sade da populao. Os governos possuem, pois, fortes interesses polticos e econmicos em investir mais em sade e em pesquisa em sade, como recomenda o relatrio da Comisso de Macroeconomia e Sade de dezembro de 20017.

Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade

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3. DEFINIO DE PRIORIDADES
3.1.Princpios Bsicos Na literatura sobre a avaliao econmica da ateno sade, o critrio recomendado para a definio de prioridades , essencialmente, a maximizao da sade. Essa base normativa deve ser considerada pelos diversos pases como um dos objetivos dos servios de sade pblica, referindo-se eficincia em termos de o valor em troca do recurso, ou o mximo de sade possvel dentro de um determinado oramento. Um outro objetivo, que tem sido alvo de crescente interesse na atualidade, a eqidade em servios de sade pblica10. Outros objetivos, tais como mensurar a gravidade da doena, tambm foram incorporados aos critrios utilizados pelas naes em seus processos de tomada de deciso. Assim, antes de iniciar o exerccio de definio de prioridades, as instituies devem entender claramente os princpios bsicos com os quais iro trabalhar. 3.2. Lgica e Identificao das Necessidades para a Definio de Prioridades de Pesquisa em Sade Dado que diversas prioridades competem pelos escassos recursos destinados pesquisa em sade, a definio de prioridades de pesquisa to essencial quanto a prpria realizao de pesquisas. Desse modo, o processo de definio de prioridades uma importante atividade, pois estimula instituies e indivduos a avaliar diferentes premissas. No entanto, essencial que se realize uma reviso contnua das prioridades e dos mecanismos para a sua definio, j que ambos evoluem dinamicamente, como resultado de mudanas epidemiolgicas, demogrficas e econmicas. O investimento no processo de definio de prioridades de pesquisa em sade deve ser visto como complementar implantao e implementao de intervenes, a fim de melhorar a situao de sade da populao. Porm, a importncia da pesquisa em sade freqentemente desconsiderada 1,2. Os recursos destinados para este fim so, freqentemente, compreendidos como um luxo, tornando-se alvos fceis dos cortes oramentrios em pocas de restries econmicas. Outra questo importante a ser considerada consiste no nvel geogrfico de aplicao das prioridades a serem definidas: local, nacional, regional e global. Embora esses diferentes nveis geogrficos apresentem questes comuns, relacionadas com o uso adequado de recursos, em cada um deles h diferentes necessidades e lgicas para a tomada de deciso. Por conseguinte, como os desafios de cada nvel so diferentes, as prioridades e respostas tambm devero adequar-se s suas respectivas necessidades. A Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento concluiu que a maioria dos recursos para pesquisa e desenvolvimento utilizada em assuntos que so relevantes apenas para uma minoria da populao mundial1. Isso se reflete no fato de que pouca ou nenhuma pesquisa contempla as doenas que atingem principalmente os pobres. Alm disso, a aplicao dos resultados de pesquisas realizadas em pases mais avanados no diretamente transfervel a pases em desenvolvimento. Tal fato ocorre
20 3. Definio de prioridades

devido ao alto custo das intervenes propostas ou natureza especfica do pas onde a pesquisa foi realizada. Constata-se, portanto, que a populao excluda dos benefcios da pesquisa em sade est predominantemente localizada nos pases em desenvolvimento, os quais em geral so pobres e esto margem dos processos polticos e decisrios mundiais. Tal situao refora questes de natureza econmica, social, tica e poltica2. Uma das principais contribuies do relatrio do Comit Ad Hoc de Pesquisa em Sade foi a identificao de reas especficas, nas quais o aumento de investimentos em P&D causaria maiores impactos na sade em mbito global3. Essa identificao baseouse em um processo de cinco etapas analticas, em consideraes sobre a carga de doena e sobre as intervenes que provavelmente causariam sua reduo e na avaliao dos custos associados a seu tratamento. A inteno era identificar um nmero limitado de reas em que se observasse insuficiente P&D em relao magnitude do problema e o potencial dessas reas para significativo avano. Alm disso, objetivava destacar, em mbito global, a importncia e a necessidade de captao de recursos nessas reas, monitorando os avanos a partir de uma atuao mais constante nelas. Um importante aspecto desse trabalho do Comit Ad Hoc para a definio de prioridades consistiu em determinar a necessidade de anlise econmica na rea de sade. Constatou-se que, alm de apresentar alto custo, a alocao de recursos para a ateno sade e, especialmente, para a pesquisa em sade, abrange, tambm, questes ticas. De acordo com esse Comit, o uso custo-efetivo dos fundos destinados a P&D em sade, principalmente os fundos pblicos, coerente com os objetivos de sade pblica, pois essa lgica possibilita o desenvolvimento de processos de priorizao de pesquisa em sade, alm de maior eficincia no dispndio dos recursos. A Figura 2 mostra como o Comit Ad Hoc prope a anlise do grau de relevncia de um problema de sade para que se identifiquem as necessidades de pesquisa.

3.3. Histrico das Abordagens para a Definio de Prioridades Nos ltimos 15 anos, realizaram-se diversas tentativas de sistematizao do processo de definio de prioridades de pesquisa em sade, a fim de tornar esse processo mais transparente e de auxiliar os gestores pblicos a tomar decises mais conscientes para alocar adequada e produtivamente os limitados fundos para pesquisa. Embora diversas abordagens analisem o problema a partir de diferentes ngulos e com diferentes mtodos e terminologias, observa-se aparente consenso, talvez implcito, de que o objetivo central da pesquisa em sade causar o maior impacto possvel na sade do maior nmero possvel de indivduos de uma dada comunidade, em mbito nacional ou global, a partir de um investimento fixo. A partir da Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (1990), os exerccios para definir prioridades tm utilizado vrios mtodos e processos. O objetivo desta seo comparar esses diversos esforos para ordenar prioridades de pesquisa em sade, visando a realar suas semelhanas e complementaridades. A Figura 2 apresenta um panorama desta anlise.
Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade 21

Figura 2- Anlise do grau de relevncia dos problemas de sade para identificar as necessidades de pesquisa
Eficcia com a combinao das intervenes

100%

Problemas inevitveis com as intervenes existentes

Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) para identificar novas intervenes.

Problemas evitveis com a combinao das atuais intervenes existentes, promovendo a devida cobertura populacional

Problemas evitveis com a melhoria da eficincia das intervenes

Problemas evitveis por meio das intervenes existentes, mas que no so custoefetivas.

Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) para reduzir o custo das intervenes existentes.

0%

x
Efetiva cobertura populacional

100%

Pesquisa sobre polticas e sistemas de sade.

X =Cobertura da populao, por meio da combinao de intervenes atuais. Y =Alcance mximo da cobertura, por meio da combinao de intervenes custo-efetivas. Z =Eficcia associada, por meio da combinao de todas as intervenes disponveis.

Fonte: Adaptao do relatrio do Comit Ad Hoc de Pesquisa em Sade, intitulado Investing in health research and development (OMS, 1996).

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3. Definio de prioridades

Quadro 1- Comparao das vrias abordagens de definio de prioridades

Caractersticas 1. Objetivo da definio de prioridade Pesquisa Nacional Comit Ad Hoc de Essencial em Sade Pesquisa em Sade - Promover sade e desenvolvimento, considerando o princpio da eqidade. - Ajudar os gestores a realizar escolhas racionais sobre investimentos. - Ajudar os gestores a realizar escolhas racionais sobre investimentos para reduzir a carga de doena, com um determinando investimento (medido pelo nmero de DALYs evitado). - nfase sobre a anlise situacional em nvel nacional. Os problemas residuais so estudados em nvel global. Comit Assessor sobre Global Forum: Matriz Combinada Pesquisa em Sade - Abordar problemas de extrema importncia para a sade global, tais como: dinmica populacional, urbanizao, escassez de alimentos e gua, novas doenas infecciosas e as reemergentes. - Ajudar os gestores a realizar escolhas racionais sobre investimentos, para reduzir a carga de doena com um determinando investimento (medido pelo nmero de DALYs evitado), a partir de uma estrutura prtica de definio de prioridades de pesquisa em sade.

2. nfase em nveis global ou nacional?

- nfase sobre a anlise situacional em nvel global; mtodo tambm aplicvel em nvel nacional.

- Prioridade para - Mtodo aplicvel em nvel global e problemas nacional. significativos e globais, que requerem ateno imediata.

3. Estratgia/ princpios

- Processo de 5 fases. - Prioridades definidas por todos - Processo deve ser os atores envolvidos. transparente. - Processo de definio de prioridades deve ser interativo e transparente.

- Prioridades definidas por todos os atores envolvidos. - Processo deve ser transparente e comparativo. - Abordagem multidisciplinar.

- Prioridades definidas por todos os atores envolvidos - Processo interativo e transparente. - Abordagem deve ser multidisciplinar (cincias biomdicas, sade coletiva, cincias humanas, educao, cincias biolgicas, economia e cincias sociais).

4. Critrios para a definio de prioridades 4.1 Carga de doena - Baseia-se na estimativa da gravidade e prevalncia da doena. - Mensurada pelos DALYs (nmero de anos de vida saudveis perdidos para cada doena). - Anlise, sobretudo, de determinantes biomdicos. - Outros determinantes implcitos. - Alocao de recursos para os problemas considerados de maior relevncia global. - Anlise dos determinantes multidisciplinares (biomdico, econmico, social, comportamental, etc.). - Mensurada pelos DALYs (nmero de anos de vida saudveis perdidos para cada doena) e por outros indicadores adequados. - Anlise de determinantes nos seguintes nveis de interveno: individual/ familiar/ comunitrio; Ministrio da Sade e outras instituies de sade; outros setores; polticas macroeconmicas governamentais.

4.2 Anlise dos deter- -Anlise dos minantes da carga de determinantes multidisciplinares doena (biomdico, econmico, social, comportamental, etc.). -Algumas tentativas de mensurao em termos de impacto sobre a gravidade e/ou prevalncia.

4.3 Custo-efetividade das intervenes (resultado de pesquisas anteriomente planejadas)

- Custo-efetividade -Referncia implcita - Custo-efetividade medido em medido em termos anlise de custotermos de DALYs salvos com um de DALYs salvos efetividade determinado recurso. com um determinado custo.

Fonte: Global Forum for Health Research Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade 23

3.4. Principais Ferramentas para Definir Prioridades (a) Definio de prioridades com base na estratgia da Pesquisa Nacional Essencial em Sade Com base na recomendao da Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (1990), segundo a qual todos os pases devem ser encorajados a realizar a Pesquisa Nacional Essencial em Sade (Essential National Health Research - ENHR), estabeleceu-se, em 1993, o Conselho de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (Council on Health Research for Development - COHRED), com o objetivo de auxiliar os pases em desenvolvimento a implementar a ENHR. Com vistas a promover a realizao da ENHR, o COHRED enfatizou os princpios listados a seguir. Os pases so os atores principais na pesquisa em sade para o desenvolvimento. Deve-se elaborar uma agenda de pesquisa em sade a partir de evidncias consistentes. Todos os atores devem participar do processo de priorizao. Os resultados de pesquisa devem ser utilizados em polticas e aes no setor sade. O COHRED recomenda, a seguir, trs estgios essenciais para o garantir o sucesso da definio de prioridades: Planejamento do processo de definio de prioridades Identificar a liderana do processo, ou seja, o governo central ou o rgo oficialmente designado pelo governo para coordenar a pesquisa em sade no pas. Identificar e envolver os atores (gestores nos vrios nveis, pesquisadores, prestadores de servio e populao). Reunir e analisar as prioridades de pesquisa em trs aspectos principais: - situao de sade (principais problemas de sade, doenas, determinantes e fatores de risco); - sistema de sade (estado atual, deficincias e problemas); - sistema de pesquisa em sade (disponibilidade de recursos humanos, financeiros e institucionais para a pesquisa). Definio de prioridades Elaborar uma lista de problemas de sade prioritrios, relacionando-os com temas e reas especficas de pesquisa. Pactuar, entre os atores, os critrios que sero utilizados para a seleo das prioridades. Selecionar um mtodo para ordenar as prioridades, atribuindo peso especfico a cada uma. Determinar os resultados esperados a partir da lista de problemas de sade prioritrios, a fim de possibilitar um detalhamento da lista de temas prioritrios de pesquisa.
24 3. Definio de prioridades

Implementao de prioridades Transformar a lista de temas prioritrios de pesquisa em um portfolio de pesquisa. Integrar as prioridades em uma poltica, agenda ou plano governamental, a fim de garantir apoio poltico. Revisar e atualizar periodicamente as prioridades. Investir recursos para atender s prioridades de pesquisa.

(b) Processo de cinco fases do Comit Ad Hoc para a Pesquisa em Sade Fase 1: Magnitude do problema ou Carga de doena Estimar a magnitude do problema ou a carga de doena, por meio da utilizao de mtodos j padronizados. Fase 2: Determinantes e Fatores de risco Analisar os determinantes e fatores de risco responsveis pela persistncia das doenas, agravos ou problemas. Fase 3: Conhecimento Avaliar o conhecimento disponvel que pode auxiliar a solucionar um problema, bem como reduzir ou eliminar a carga de uma doena especfica, agravo ou fator de risco. Fase 4: Custo-efetividade Analisar o custo-efetividade* das intervenes necessrias para reduzir a magnitude de um problema ou a carga de doena. Fase 5: Recursos Calcular e identificar a quantidade de recursos atualmente disponveis para um grupo de doenas e agravos, para uma doena especfica, ou para os fatores de risco.

* Nota da tradutora: entende-se por anlise de custo-efetividade a avaliao econmica completa, no mbito da sade, que compara distintas intervenes de sade, cujos custos so expressos em unidades monetrias e os efeitos, em unidades clnico-epidemiolgicas. Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Glossrio temtico: economia da sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005, p.56.

Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade

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(c) Sistema de Informao sobre a Situao de Sade Em sua publicao de 1997, o Comit Assessor sobre Pesquisa em Sade - ACHR (Advisory Committee on Health Research-ACHR) desenvolveu o Sistema de Informao sobre a Situao de Sade (Visual Health Information Profile VHIP). Trata-se de um programa computadorizado que permite visualizar a situao de sade da populao de um pas, traar perfis e comparar a situao de sade das populaes de diferentes pases 11. O VHIP destaca a grande diversidade de atores e fatores que afetam a situao de sade de uma populao, define os indicadores necessrios para mensurar a situao de sade de um determinado pas e permite realizar, posteriormente, anlises comparativas entre pases.

(d) Matriz Combinada- CAM: um instrumento desenvolvido pelo Global Forum for Health Research Esse mtodo ser descrito detalhadamente na prxima seo.

3.5 Dimenses da Pesquisa em Sade Tradicionalmente, as prioridades de pesquisa em sade foram definidas com base nas doenas e agravos sade. Essa , no entanto, apenas uma rea da pesquisa em sade; importante tambm considerar os determinantes de sade, que competem pelos escassos recursos at hoje destinados predominantemente para prioridades que enfatizam doenas e agravos. Alm disso, necessrio, tambm, priorizar outras reas da pesquisa em sade, tais como os mtodos para definir prioridades e as questes transversais pesquisa em sade (por exemplo, polticas pblicas, pobreza, gnero e fortalecimento da capacidade de pesquisa). fundamental, pois, que o exerccio de priorizao de pesquisas em sade considere todas essas outras reas, no se limitando a doenas e agravos. (a) Pesquisa em mtodos para definir prioridades Em praticamente todos os pases fracassou o esforo de se estabelecer um processo para definir prioridades com base na carga de doenas e em suas causas. Como resultado, observa-se uma situao, em que apenas cerca de 10% dos fundos para pesquisa em sade, oriundos dos setores pblicos e privados, so destinados a 90% dos problemas mundiais de sade (medidos em DALYs). Essa distoro no financiamento da pesquisa em sade, denominada desequilbrio 10/90, apresenta um alto custo social e econmico nos planos individual e coletivo, em mbito nacional e global. Como agravante, verifica-se que mesmo esses 10% dos fundos de pesquisa alocados para 90% dos problemas mundiais de sade no so utilizados to efetivamente quanto deveriam2. Apresentam-se, a seguir, algumas das razes para o desequilbrio no financiamento da pesquisa em sade.

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3. Definio de prioridades

No setor pblico Mais de 90% dos fundos de pesquisa so gastos por poucos pases, que freqentemente priorizam suas prprias necessidades imediatas de pesquisa em sade. No entanto, esse posicionamento pode ser limitado e negligente com relao s necessidades de pesquisa em sade em mbito global. Os gestores pblicos freqentemente desconsideram a magnitude dos problemas de sade presentes em outros pases. Desse modo, verifica-se que os tomadores de deciso desconsideram os impactos diretos (decorrentes de viagens, doenas reemergentes, resistncia antimicrobiana) e indiretos (devidos s crises econmicas e migrao) que os problemas dos outros pases podem causar na situao de sade de seu pas. O processo de tomada de deciso influenciado por uma srie de fatores entre os quais se pode destacar: preferncias pessoais de cientistas influentes ou gestores; ambies de carreira e tradies (vocaes); competio entre instituies; e preferncias dos rgos de fomento pesquisa. No h um entendimento suficientemente claro acerca da posio que o setor pblico deve assumir para apoiar o setor privado na descoberta e desenvolvimento de medicamentos para doenas negligenciadas (rfs). No setor privado Os gestores do setor privado so responsveis pela manuteno e sucesso de seus empreendimentos, bem como pela satisfao dos seus acionistas. Suas decises orientam-se principalmente pela expectativa de gerao de lucros, o que inevitavelmente contribui para limitar os investimentos privados no combate a doenas prevalentes nos pases em desenvolvimento e nos subdesenvolvidos, cujo potencial de mercado freqentemente subestimado. As indstrias farmacuticas tm o potencial de desenvolver e fabricar produtos para tratar as doenas prevalentes em pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Entretanto, esse potencial permanece inexplorado, pois essas indstrias investem nesses pases apenas uma pequena parcela de sua capacidade de financiamento de pesquisa.

(b) Pesquisa em polticas e questes transversais que afetam a sade e a pesquisa em sade A Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento recomendou a avaliao do impacto da sade em outros setores. Constatou-se que a maioria dos investimentos para pesquisa em sade concentra-se nas reas clnica, biomdica e laboratorial, variando entre 60 a 90% nos pases estudados. Verificou-se, ainda, que essas pesquisas se limitavam s reas de sistemas de informao em sade, epidemiologia, demografia, cincias humanas, gesto e economia da sade. A Comisso sugeriu que pesquisas multidisciplinares e orientadas para pases especficos contribuiriam para superar essa deficincia. Observou, ainda, que pesquisas sobre polticas pblicas, sistemas e determinantes de sade apresentam potencial equivalente ao da pesquisa biomdica.
Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade 27

O Comit Ad Hoc de Pesquisa em Sade elaborou recomendaes direcionadas, principalmente, rea de gesto da pesquisa em sade1, entre as quais se pode destacar: identificar reas e projetos de pesquisa com maior probabilidade de produzir impacto significativo sobre um maior nmero de pessoas; usar intervenes mais custo-efetivas para reduzir os nveis mais altos da carga de doena; realizar estudos nacionais sobre os principais determinantes da situao de sade da populao, incluindo: dinmica populacional, urbanizao, ameaas ambientais, escassez de alimentos e gua, problemas sociais e comportamentais3.

A recomendao da OMS para desenvolver projetos de Pesquisa Nacional Essencial em Sade (ENHR) sugere a criao de incentivos, em cada pas, para iniciar um processo de identificao de fatores de risco e da magnitude dos problemas de sade a partir das demandas da populao. Essa identificao se basearia nos seguintes aspectos: eqidade; e pesquisas em polticas de sade, gesto e desempenho do sistema de sade pblica do pas em questo10. As prioridades devem ser identificadas com base em seu potencial de contribuio para eqidade e justia social , considerando o grau de sua aceitabilidade em termos polticos, sociais, ticos e culturais. A Conferncia Internacional de Bangkok, realizada no ano 2000, recomendou esforos no sentido de fortalecer os sistemas de pesquisa em sade e de estabelecer um elo entre a pesquisa em sade e o desenvolvimento, assegurando que esses estudos sejam realizados no contexto dos problemas prevalentes em cada pas. As principais recomendaes concentraram-se na gesto do conhecimento, no fortalecimento da capacidade de pesquisa e na governana dos sistemas de pesquisa em sade. Essas adotaram a eqidade em sade e a sustentabilidade da pesquisa em sade como princpios bsicos 4. (c) Pesquisa em determinantes e fatores de risco Enfatizar a anlise dos riscos sade essencial para prevenir doenas e agravos. No Relatrio sobre Sade Mundial de 2002 (World Health Report 2002), a OMS observou que muitos esforos cientficos e a maioria dos recursos financeiros destinam-se ao tratamento de doenas. Dados sobre doenas e suas conseqncias, como morte e hospitalizao, tendem a enfatizar a necessidade de servios assistenciais e de procedimentos curativos. Em contraste, as avaliaes sobre o grau de relevncia dos fatores de risco possibilitam estimar o potencial de preveno das doenas12. As autoridades de sade de um pas devem conhecer os principais riscos para a sade da populao. Se existem ameaas importantes para as quais ainda no se produziram solues custo-efetivas, ento elas devem receber alta prioridade na agenda nacional de pesquisa. Informaes confiveis, comparveis e localmente relevantes sobre a dimenso dos riscos sade, tambm, so cruciais para a priorizao, especialmente para governos que estejam definindo diretrizes para a poltica de sade e para a pesquisa em sade. O Quadro 2 apresenta um resumo das principais recomendaes elaboradas desde 1990 para a pesquisa em determinantes e fatores de risco sade.
28 3. Definio de prioridades

Quadro 2 Principais recomendaes, elaboradas desde 1990, para a pesquisa em determinantes e fatores de risco sade
Prioridades de pesquisa em sade Relatrio da Comit ACHR Projetos Conferncia Global Comisso de Ad Hoc (1997) ENHR Internacional Forum Pesquisa em (1996) (1999) (2000) (2002) Sade para o Desenvolvimento (1990)

Sistemas e polticas de sade Sistemas de informao em sade Desigualdades socioeconmicas e de gnero Eqidade em sade Financiamento e custo em sade Desenvolvimento de capacidades para polticas de sade Pesquisa em sade mental Impacto do desenvolvimento de outros setores na sade Sustentabilidade e desenvolvimento da pesquisa em sade Degradao ambiental Pesquisa em nutrio infantil Segurana alimentar Educao formal Educao em sade Gesto de alimentos e gua Pesquisa em justia social Sade ocupacional Reproduo e contracepo Dinmica populacional

Fonte: Global Forum for Health Research

Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade

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(d) Pesquisa em doenas e agravos A Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento recomendou o fomento a pesquisas sobre doenas especficas que apresentem alto grau de relevncia nos pases em desenvolvimento. Essa Comisso diferenciou as causas de morte observadas nos pases desenvolvidos das que se verificam nos pases em desenvolvimento, destacando nesses ltimos o baixo investimento em pesquisa. Alm disso, observou que, devido transio epidemiolgica, os pases em desenvolvimento enfrentaro cada vez mais uma carga dobrada de doenas, como resultado da ocorrncia simultnea das doenas pr-transicionais (doenas transmissveis) e das ps-transicionais (doenas notransmissveis e agravos sade). Em seu relatrio, o Comit Ad Hoc de Pesquisa em Sade associou as doenas a seus determinantes3. Com base no uso do Sistema de Informao sobre Situao de Sade (VHIP), em 1997 o Comit Assessor sobre Pesquisa em Sade (ACHR) da OMS concentrou suas recomendaes nas doenas com maior grau de relevncia nos pases em desenvolvimento e nos principais determinantes da situao de sade da populao desses pases11. Em 1999, as recomendaes da OMS para o desenvolvimento dos projetos de Pesquisa Nacional Essencial em Sade (ENHR) enfatizaram a importncia de os pases desenvolverem pesquisa em sade. A Conferncia Internacional de Bangkok (2000) mudou seu enfoque, passando a recomendar a revitalizao dos sistemas de pesquisa em sade para lidar com as doenas mais prevalentes nos pases em desenvolvimento e nos pases subdesenvolvidos, bem como o fortalecimento da capacidade de pesquisa deles. Busca-se, com isso, reduzir a carga de doena, ao se promover a eqidade em sade e a reduo das desigualdades em sade. O Quadro 3 apresenta um resumo das principais recomendaes elaboradas desde 1990 para a pesquisa em doenas e agravos.

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3. Definio de prioridades

Quadro 3- Principais recomendaes, elaboradas desde 1990, para prioridades de pesquisa em doenas e agravos

Prioridades na pesquisa em sade

Relatrio da Comisso (1990)

Comit Ad Hoc (1996)

ACHR (1997)

Projetos ENHR (1999)

Conferncia Internacional (2000)

Global Forum (2002)

Doenas tropicais (malria, esquistossomose, lepra) TB-HIV Doenas infantis (respiratrias e diarricas) Doenas sexualmente transmissveis Dengue Mortalidade materna Cncer e Diabetes Doenas cardiovasculares Transtornos mentais e neurolgicos Violncia e seqelas Doenas crnicodegenerativas

A Conferncia Internacional de 2000

destacou a necessidade

de melhorar os sistemas de pesquisa em sade para lidar com as doenas prevalentes em mbito nacional

Fonte: Global Forum for Health Research

Seo I. Definio de prioridades de pesquisa em sade

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SEO II

MATRIZ COMBINADA-CAM: PRINCPIOS, ELEMENTOS E FUNES

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1. PRINCPIOS
A Matriz Combinada (CAM) uma ferramenta desenvolvida com os seguintes objetivos: (i) ajudar a classificar, organizar e apresentar a numerosa quantidade de informaes necessrias para o processo de definio de prioridades; (ii) identificar as lacunas na pesquisa em sade; (iii) estabelecer, com a participao dos principais atores atuantes no setor sade e na pesquisa em sade, as prioridades de pesquisa em sade, com base nas lacunas de conhecimento constatadas. A definio de prioridades de pesquisa em sade deve considerar a dimenso econmica, conforme determinado no processo de cinco fases do Comit Ad Hoc (1996), assim como a dimenso institucional enfatizada pela abordagem da ENHR (1991) e pelo sistema de informao VHIP (1997), proposto pelo Comit Assessor sobre Pesquisa em Sade. Essa abordagem institucional considera que a situao de sade de uma populao depende do sistema de sade pblica nacional e dos atores e fatores relacionados com outros setores. O objetivo da CAM incorporar as dimenses econmicas e institucionais em uma nica ferramenta a ser utilizada para definir prioridades. A Matriz resultante desse processo apresentada no Quadro 4. A vantagem da Matriz que ela auxilia a organizar, resumir e apresentar todas as informaes disponveis sobre um problema, doena, fator de risco ou grupo populacional especfico, facilitando a comparao do custo-efetividade provvel de diferentes tipos de interveno em diversos nveis (nacional, regional, global). A informao obtida poder ser parcial, em alguns casos at precria; mas ela tende a melhorar progressivamente. Mesmo informaes limitadas sero suficientes para indicar caminhos promissores para a pesquisa em sade. Quadro 4 - Matriz Combinada: desenvolvida pelo Global Forum para auxiliar no processo de definio de prioridades de pesquisa em sade Indivduo, Ministrio da Outros Polticas famlia, Sade e outras setores macroeconmicas comunidade instituies de sade 1. Carga de doena 2. Determinantes 3. Nvel atual de conhecimento 4. Custo-efetividade 5. Fluxos de recurso
Fonte: Global Forum for Health Research

1. Princpios

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2. PRINCIPAIS ELEMENTOS DA CAM

2.1. Dimenses Econmicas para a Definio de Prioridades Expressas no mtodo de cinco fases do Relatrio do Comit Ad Hoc de 1996, as dimenses econmicas a serem consideradas no processo de definio de prioridades3 so representadas na CAM pelas seguintes variveis: (a) Carga de doena Observa-se que o termo carga de doena tem sido amplamente utilizado nas fontes de dados disponveis, ou seja, em relatrios nacionais, pesquisas cientficas, relatrios internacionais e estudos globais da carga de doena. Ao mensurar a carga de doena possvel constatar os anos de vida saudvel perdidos, devido mortalidade, morbidade ou deficincia prematura. O DALY pode ser usado para mensurar a magnitude da carga de doena. Outros indicadores com o mesmo propsito tambm podem ser utilizados; no entanto, o ideal obter dados disponveis como os proporcionados pelo DALY. Caso isso no seja possvel, a aplicao da CAM no inviabilizada, como ilustram os exemplos apresentados na Seo III deste estudo. (b) Determinantes Cabe empreender a anlise dos fatores responsveis pela persistncia da carga de doena, tais como: falta de conhecimento sobre o problema, doena ou agravos; ausncia de estratgias para a interveno; fracasso no emprego das estratgias existentes; limitaes das estratgias existentes; ou fatores externos rea da sade. Essas informaes se encontram disponveis nos relatrios globais e na literatura internacional. importante considerar tambm as razes locais que explicam a persistncia de alguns problemas. Essas devem ser examinadas cuidadosamente para eleger as prioridades de pesquisa em sade. (c) Nvel atual de conhecimento preciso analisar a base de conhecimento atualmente disponvel que possa contribuir para solucionar os problemas de sade, bem como avaliar a aplicabilidade das solues propostas, considerando o custo-efetividade das intervenes existentes. Para esse propsito, os relatrios e a literatura internacional fornecem diversas informaes. No entanto, ao se avaliar os exemplos de custo-efetividade de outros pases ou regies, cabe ter presente a necessidade de se considerar tambm as condies e peculiaridades do local em questo. (d) Custo-efetividade Deve-se avaliar, em comparao com outras potenciais intervenes, os esforos de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) em determinada rea. Esse exerccio possibilita
34 2. Principais elementos da CAM

analisar o impacto de pesquisas futuras e se essas podem produzir resultados capazes de reduzir custos, permitindo que as intervenes sejam comparadas e aplicadas a diversos segmentos populacionais. Essas informaes so difceis de se obter, pois poucas organizaes e instituies podem fornec-las. Trata-se, portanto, de um desafio para quem busca aplicar a CAM em nvel local e nacional. (e) Fluxo de recursos Por fim, cabe calcular o investimento atual direcionado para a pesquisa em doenas especficas e/ou determinantes. No fcil desenvolver esse clculo, pois, na maioria dos pases em desenvolvimento, o oramento nacional e local para a sade no distingue entre informaes sobre doenas especficas e agravos, nem especifica os recursos que se destinam pesquisa em sade. Isso representa outro problema enfrentado, nos diversos nveis (global, nacional ou local), pelos gestores e pesquisadores de sade durante o processo de definio de prioridades. 2.2. Dimenses Institucionais para a Definio de Prioridades As dimenses institucionais presentes na CAM incluem os seguintes grupos de atores e fatores. (a) Indivduo, famlia e comunidade Esta coluna da CAM apresenta, novamente, os elementos relevantes para promover a reduo da carga de doena que podem ser modificados no mbito individual, familiar ou comunitrio. Isso inclui intervenes preventivas, educativas e em ateno primria (bsica). Por exemplo, no caso da malria, a preveno por meio de mtodos de barreiras, como mosquiteiros impregnados de inseticida, representa uma interveno significativa no mbito individual. (b) Ministrio da Sade e outras instituies de sade Esta coluna da CAM apresenta as contribuies do Ministrio da Sade e dos sistemas de pesquisa em sade para o controle de doenas especficas e agravos que ainda precisam ser explorados. Esta coluna enfatiza: intervenes biomdicas e suas aplicaes em todo o sistema de sade; polticas e estruturas que podem ajudar o sistema de sade a reduzir o impacto de uma condio especfica; o potencial da comunidade cientfica da rea de sade para prover instrumentos, processos e mtodos que aumentem a capacidade do sistema de sade de reduzir a carga de uma doena ou a magnitude de um problema.

Seo II. Matriz Combinada - CAM: princpios, elementos e funes

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(c) Outros setores Esta coluna enfatiza todos os ministrios, departamentos e instituies que contribuem para a melhoria da situao de sade da populao. Esses setores no so, necessariamente, vinculados ao Ministrio da Sade ou a seus departamentos subordinados. Destacam-se os seguintes exemplos: o papel do setor de transportes na preveno de seqelas causadas por acidentes automobilsticos; a relevncia do sistema educacional (formal e informal) para mudar os hbitos de sade (lavar as mos, praticar esportes, no fumar, no usar drogas e controlar outros comportamentos de risco, etc.); e a importncia das agncias de proteo ambiental na reduo dos riscos sade. (d) Polticas macroeconmicas Esta coluna da Matriz enfatiza os elementos, nos mbitos nacional (governo) e internacional, que podem ser relevantes para controlar doenas e agravos. Por exemplo, o impacto dos acordos sobre propriedade intelectual da Organizao Mundial do Comrcio na distribuio de anti-retrovirais para o tratamento de portadores de HIV/ Aids.

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2. Principais elementos da CAM

3. FUNES DA CAM
A aplicao da CAM possibilita definir, gradativamente, prioridades de pesquisa em sade nas esferas global, regional, nacional ou local. A Matriz uma ferramenta til para organizar, apresentar e resumir as evidncias constatadas, possibilitando identificar prioridades de pesquisa em sade a partir das lacunas de conhecimento. Em resumo, a CAM apresenta as funes listadas a seguir: rene, de forma sistemtica, todas as informaes atualmente disponveis sobre uma doena especfica ou fator de risco. Identifica lacunas de conhecimento e desafios futuros. Relaciona, ao definir prioridades, as dimenses econmicas (processo de cinco fases) com as dimenses institucionais (atores e fatores), permitindo determinar a situao de sade da populao. Permite identificar as caractersticas comuns entre as doenas e fatores de risco. Possibilita definir prioridades com base nos problemas locais, nacionais, regionais ou globais. Auxilia, principalmente, o processo de definio de prioridades de pesquisa em doenas e fatores de risco. Viabiliza relacionar problemas de sade com problemas de pesquisa; Permite identificar rapidamente os efeitos que uma mudana em um compartimento (clula) da Matriz pode acarretar sobre os demais; Torna possvel avaliar diversos fatores externos ao setor sade, os quais tambm produzem impactos significativos sade da populao. importante ter presente, contudo, que a CAM sintetiza o conjunto de evidncias disponveis para se eleger prioridades de pesquisa em sade, mas no se constitui, ela prpria, em um algoritmo ou frmula que estabelece tais prioridades.

Seo II. Matriz Combinada - CAM: princpios, elementos e funes

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SEO III

EXEMPLOS SELECIONADOS

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1. APLICAO DA CAM
Com o objetivo de simplificar a compreenso da CAM, esta seo concentra-se na anlise de sua aplicao apenas no plano nacional. Entretanto, processos semelhantes podem ser utilizados por instituies, agncias de desenvolvimento, governos locais e nacionais para identificar as reas prioritrias para o desenvolvimento de pesquisa em sade, nos mbitos local e global. O preenchimento da CAM um processo gradual que ocorre em etapas. importante completar os compartimentos (clulas) dessa Matriz com informaes consistentes, baseadas em evidncias, o que implica esforo de longo prazo. Inicialmente, preciso avaliar o impacto das principais doenas e fatores de risco em um dado pas, processo que demanda reunir todos os atores e instituies nacionais que tenham conhecimento sobre a doena, agravo, fator de risco ou problema a ser analisado. Cada instituio deve inserir na Matriz a informao de que dispe. Como resultado, a Matriz gradualmente incorporar as melhores informaes disponveis sobre uma determinada doena, agravo, fator de risco ou problema. Em muitos casos, a CAM poder constatar a existncia de pouca informao disponvel para a tomada de decises efetivas, racionais e de baixo custo que possam contribuir para o controle de alguma doena ou problema especfico. Por conseguinte, todas essas lacunas de informao sero consideradas como candidatas pesquisa. Posteriormente, necessrio identificar as informaes que apresentam o maior impacto na situao de sade da populao. Esta etapa pode caracterizar-se por um processo de interao que consuma muito tempo, pois provvel que diversos atores tenham opinies diferentes sobre quais so os principais determinantes, fatores de risco e doenas a serem pesquisados, por apresentarem maior potencial para reduzir a carga de uma doena especfica ou solucionar um dado problema. A priorizao de doenas requer outro processo que considere, entre outros fatores, as reas de pesquisa que provavelmente apresentaro maior impacto na reduo da carga de doena ou da magnitude do problema de um determinado pas. A seguir ser apresentada a aplicao da CAM para identificar as prioridades de pesquisa em nvel global e nacional. importante salientar que a lista de prioridades nacionais de pesquisa selecionadas deve ser distribuda entre as instituies de pesquisa do pas, com base em suas respectivas vantagens comparativas. Nos primeiros exerccios de aplicao da CAM para a definio de prioridades, a informao pode ser parcial ou vaga. Apesar da limitao de informaes disponveis, este instrumento mostra sua utilidade ao destacar as principais lacunas de informaes, cujo conhecimento essencial para a tomada de decises baseada em evidncias.

1. Aplicao da CAM

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2.EXEMPLOS SELECIONADOS
A viabilidade e utilizao da CAM j foram testadas. Durante esses testes, a CAM foi aplicada em vrios cenrios, incluindo programas globais e planos nacionais, bem como para avaliar doenas transmissveis e no-transmissveis, fatores de risco e grupos populacionais vulnerveis. Alguns exemplos selecionados sero apresentados a seguir. 2.1.Aplicao da CAM em mbito Global TDR* O Programa Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais (Special Programme on Research and Training in Tropical Diseases - TDR) um programa de pesquisa internacional co-patrocinado pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), pelo Banco Mundial e pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Em 2002-2003, iniciou-se um exerccio para definir prioridades com o objetivo de redirecionar o foco estratgico do TDR em pesquisa e de definir as prioridades para o controle de doenas nos cinco anos seguintes13. Abaixo, apresenta-se um resumo deste exerccio. A primeira etapa do processo de priorizao do TDR consistiu em reunir coordenadores de pesquisa em doenas, pesquisadores do TDR, especialistas em controle de doenas da OMS, gestores de programas nacionais de sade e especialistas em doenas (grupo de referncia em doenas e grupos de pesquisa) para analisar, de forma racional e transparente, a situao de cada doena. Nessa etapa, tambm foram abordadas a situao da pesquisa em doenas e as vantagens comparativas do TDR. Como resultado, definiram-se as principais estratgicas do TDR (prioridades) nas reas tcnico-cientficas para os prximos anos. Esse exerccio se baseou nos seguintes documentos: o relatrio do Comit Ad Hoc (1996), que resultou das anlises realizadas pelo TDR, OMS e Banco Mundial entre 1993 e 1996 3; e a Matriz Combinada (CAM) proposta pelo Global Forum para a definio de prioridades de pesquisa em sade. Procedeu-se a uma adaptao da CAM, que contribuiu para a elaborao de sete perguntas fundamentais para definir as prioridades do TDR: Qual o tamanho e a natureza da carga de doena e suas tendncias epidemiolgicas? Qual a estratgia atual de controle da doena em questo?
O TDR trabalha com as seguintes doenas: tripanossomase africana, doena de Chagas, dengue, leishmaniose, hansenase, filariose linftica, oncocercose, esquistossomose, tuberculose e, desde 2004, HIV/AIDS.
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Seo III. Exemplos selecionados

 Quais so os principais problemas e desafios para o controle da doena em questo? Que tipo de pesquisa necessrio para se enfrentar estes problemas e desafios? O que est sendo feito, atualmente, em termos de pesquisa e desenvolvimento (P&D)? Quais so as oportunidades de pesquisa existentes? Quais so as vantagens comparativas do TDR? Quais so as principais estratgias para P&D? Por meio da CAM, o TDR definiu as seguintes etapas para priorizar os projetos de pesquisa em nvel nacional: Avaliar o impacto de cada uma das principais doenas e fatores de risco. Para cada uma das principais doenas e fatores de risco, reunir todas as instituies e atores nacionais com conhecimento especfico sobre uma determinada doena ou fator de risco. Para cada uma das doenas ou fatores de risco selecionados, adicionar as informaes fornecidas por cada instituio, incorporando gradualmente na Matriz a melhor informao sobre a doena ou fator de risco. Completar a Matriz com informaes de outras fontes que possam ser relevantes para o pas em questo. Identificar quais so as informaes ausentes que, se estivessem disponveis, provavelmente auxiliariam a diminuir a carga de uma determinada doena ou de um fator de risco especfico; Identificar os projetos de pesquisa que possam completar as lacunas de informaes, baseando-se nos valores fundamentais e nas vantagens comparativas da instituio. Essa seria a lista de prioridades de pesquisa para uma determinada doena ou fator de risco. Comparar as prioridades de pesquisa identificadas para as doenas e fatores de risco e produzir uma lista final com as principais prioridades nos vrios campos de pesquisa. Com a aplicao da CAM, o TDR desenvolveu uma lista de perguntas cujas respostas possibilitam realizar a anlise estratgica das necessidades de pesquisa em sade. Eis, a seguir, a lista de perguntas. (a) Qual o tamanho e natureza da carga de doena? Quais so as tendncias epidemiolgicas?

2. Exemplos selecionados

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 Que fatores atuais ou provveis podem produzir impacto sobre a carga de doena, e de que modo, nos seguintes nveis: - individual, familiar e comunitrio? - setor sade (Ministrio da Sade, servios e outras instituies de sade)? - outros setores? - nacional e internacional? (b) Qual a estratgia de controle? Existe um conjunto de mtodos de controle efetivos reunidos em uma estratgia de controle para a maioria dos quadros epidemiolgicos? Quais so seus componentes atuais? Se necessrio, estratificar por reas geogrficas. Existe uma estratgia de controle? Que grau de efetividade ela apresenta (baseada em observao) ou poderia apresentar (baseada em modelos epidemiolgicos) para: - reduzir a morbidade? - prevenir a mortalidade? - reduzir a transmisso da doena? - reduzir a carga de doena? Com relao ao custo-efetividade, o que se sabe sobre a viabilidade e sustentabilidade da estratgia de controle? (c) Por que a carga de doena persiste? Quais so as limitaes para melhor controlar a carga de doena nos seguintes nveis: - individual, familiar e comunitrio (por exemplo: pobreza, questo de gnero e acesso aos servios)? - setor sade (por exemplo: baixo comprometimento poltico para controlar a doena, recursos humanos insuficientes ou desqualificados, gesto inadequada, desorganizao na distribuio dos servios de sade, financiamento escasso, sistema de fornecimento de medicamentos deficiente, desconhecimento sobre como controlar uma determinada doena, carncia de instrumentos efetivos, recursos escassos para implementar as ferramentas e estratgias efetivas)? - outros setores (por exemplo: o impacto positivo ou negativo da doena sobre as polticas sociais, de agricultura, etc.)? - nacional e internacional (por exemplo: o impacto dos programas de ajustes estruturais, das estratgias de combate pobreza e das polticas macroeconmicas)?
42 Seo III. Exemplos selecionados

(d) O que necessrio para abordar essas limitaes de forma efetiva? (Aspectos relacionados tanto com a pesquisa quanto com o controle de uma doena especfica devem ser includos.) Entre essas limitaes, quais poderiam ser abordadas por pesquisas? Se examinadas pelas pesquisas, quais dessas limitaes poderiam: - melhorar o sistema de controle e de servio de sade? - reduzir a carga de doena? - ser analisadas nas pesquisas a custo razovel? - ser respondidas em um prazo de cinco anos? Quais so as dificuldades ou riscos para essas pesquisas? (e) O que se pode aprender a partir das pesquisas concludas e em curso? O que se pode aprender a partir das pesquisas concludas e em curso, apoiadas ou no pelo TDR? O que se sabe sobre a existncia de fluxos de recursos para a pesquisa? (f) Quais so as oportunidades para a pesquisa? Qual o estado da arte da cincia (pesquisa bsica e aplicada) nesta doena? Que oportunidades podem ser identificadas? Qual a situao atual das instituies e a disponibilidade de recursos humanos para examinar uma determinada doena? (g) Quais so as lacunas entre as pesquisas atualmente em curso e os temas de pesquisa potencial que dariam contribuio relevante, so viveis e poderiam ser conduzidos: No prazo de cinco anos? Em prazo mais Longo? (h) Existem oportunidades para pesquisa a respeito de cada uma dessas lacunas? Com base em diagnstico realista, que questes requerem aumento do apoio financeiro ou do investimento na capacidade humana e institucional para serem examinadas? O TDR apresenta vantagens comparativas para examinar que questes? A estratgia de priorizao adotada pelo TDR13 apresentou os seguintes resultados:

2. Exemplos selecionados

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 Processo de priorizao objetivo e transparente. Participao ativa dos parceiros envolvidos com a pesquisa em sade e com o controle de doenas. Relao direta entre as principais estratgias e as necessidades de pesquisa. Mecanismo eficiente para viabilizar a comunicao, entre os parceiros, de suas escolhas estratgicas. Sistema de monitoramento contnuo para incorporao de novas prioridades necessrias. Com o propsito de facilitar a elaborao de uma futura agenda de pesquisa, o resultado desse exerccio categorizou as doenas com as quais o TDR trabalha em trs grupos, expostos a seguir. Grupo 1: Doenas emergentes ou fora de controle As doenas deste grupo incluem a tripanossomase africana, a dengue e a leishmaniose. O padro epidemiolgico dessas doenas indica o aumento de sua prevalncia e o fato de que os instrumentos existentes no esto suficientemente desenvolvidos ou no so aplicveis a grandes segmentos populacionais. A pesquisa necessria para aperfeioar as estratgias e instrumentos destinados a implementar programas de interveno coletiva. Grupo 2: Doenas para as quais existem estratgias de controle, mas cuja carga persiste As doenas deste grupo incluem a malria, esquistossomose e a tuberculose (TB). Apesar de existirem intervenes efetivas e disponveis, que podem ser aplicadas em ampla escala para reduzir sua carga, isso ainda no ocorre. Grupo 3: Doenas para as quais existem estratgias de controle efetivas e cuja eliminao est planejada As doenas deste grupo incluem a doena de Chagas, a hansenase, a filariose linftica e a oncocircose. Existem ferramentas e estratgias disponveis para controlar essas doenas e, provavelmente, elimin-las em mdio prazo. No entanto, requer-se a realizao de pesquisa aplicada para alcanar esse objetivo, dado que sua incidncia vem se reduzindo e a eliminao de focos especficos evidente. 2.2.Aplicao da CAM em mbito Nacional (a) Pesquisa em doenas diarricas na ndia O Conselho de Pesquisa Mdica da ndia (Indian Council of Medical Research ICMR) uma organizao autnoma de pesquisa em sade vinculada ao Ministrio da
44 Seo III. Exemplos selecionados

Sade e do Bem-Estar Familiar. O Conselho apia e gerencia o desenvolvimento de pesquisas que indiquem solues factveis para os problemas de sade existentes na ndia. No ano 2000, em Nova Dli, uma equipe do Global Forum apresentou o conceito e os princpios da CAM a um grupo de pesquisadores do ICMR. Em 2002-03, o Instituto Nacional de Clera e Doenas Entricas (National Institute of Cholera and Enteric Diseases - NICED) aplicou a CAM para definir prioridades de pesquisa em doenas diarricas na ndia. Para executar esse trabalho, criou-se um grupo multidisciplinar de especialistas. Com o objetivo de preencher os campos da CAM, esse grupo se encarregou de resumir os conhecimentos atuais sobre doenas diarricas. O NICED realizou a anlise dos pontos fortes e fracos, das oportunidades e ameaas (Strentghs, Weaknesses, Opportunities and Threats - SWOT), a fim de destacar suas principais contribuies e realizaes e as reas em que ele apresenta maior possibilidade de alcanar sucesso. Para aplicar a CAM, o grupo de especialistas reuniu-se com gestores de programas estaduais e nacionais e com outras intuies de pesquisa e organizaes no-governamentais (ONGs) envolvidas no controle de doenas diarricas. Esse grupo tambm analisou os dados disponveis em diversas fontes consistentes (por exemplo, pesquisas cientficas, publicaes e relatrios governamentais). No entanto, os dados utilizados para o preenchimento da CAM foram os notificados pelo Programa Nacional de Controle de Doenas Diarricas da ndia. Durante esse processo, verificou-se que a provvel razo para a persistncia da carga dessas doenas resultava da prtica dos profissionais de sade, principalmente dos mdicos particulares (assistncia privada), que no aplicavam de forma consistente os procedimentos-padro para o controle das doenas diarricas. Observou-se que a alta prevalncia de concepes equivocadas sobre alimentao de bebs e crianas era, em muitos casos, conseqncia de uma orientao inadequada realizada pelos mdicos. Alm disso, o grupo de especialistas constatou que a prescrio de antimicrobianos se tornara uma prtica, embora a literatura cientfica j tenha demonstrado que o papel desses medicamentos limitado nos quadro de diarria. A aplicao da CAM permitiu realar a necessidade de se obter um entendimento mais profundo das normas socioculturais e do treinamento dos profissionais de sade da ndia. Esse exerccio registrou, ainda, que as informaes sobre as doenas diarricas eram insuficientes nos mbitos individual e comunitrio, mas que seria possvel, por meio da mdia (televiso e rdio), conscientizar as mes acerca da importncia do tratamento de re-hidratao oral. No entanto, esse exemplo de aplicao da CAM no aprofundou a anlise nas seguintes variveis: outros setores (dimenso institucional), custo-efetividade e fluxo de recursos (dimenses econmicas). Com exceo do oramento do Programa Nacional de Controle de Doenas Diarricas, no se pde examinar qualquer outro fluxo de recurso ou fonte de financiamento. A estrutura de finanas e de contabilidade pblica da ndia no permite desagregar os nmeros sobre investimentos direcionados para os servios de sade, recursos humanos e diferentes atividades de pesquisa. Tampouco os doadores forneceram dados dessa natureza, o que dificulta a produo de informao sobre essa questo. O Anexo 1 contm os resultados desse caso.

2. Exemplos selecionados

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(b) Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Promoo da Sade, Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis. O Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Promoo da Sade, Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis foi elaborado pelo Ministrio da Sade em parceria com o escritrio da OMS no Paquisto e com Heartfile*. Constituiu-se uma parceria pblico-privada, a que se incumbiu o desenvolvimento de um plano de ao estratgica de longo prazo, baseado em evidncias, para preveno e controle de doenas e agravos no-transmissveis (DANTs). A definio tradicional de DANTs incorpora as principais doenas crnicas, tais como doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas, diabetes, cnceres, bem como os fatores de risco relacionados. No entanto, o Plano de Ao do Paquisto tambm incluiu em seu escopo os transtornos mentais e agravos, dada necessidade de enfrent-los com medidas de sade pblica, no marco de uma estratgia sincronizada. Assim, o Plano de Ao foi desenvolvido a partir de uma anlise situacional e das deliberaes consultivas dos diversos atores e especialistas em DANTs. Alm disso, realizou-se em, Islamabad, uma oficina para definir prioridades. Nesse evento, a CAM foi apresentada como um instrumento til para ordenar prioridades de pesquisa em sade. O Plano de Ao do Paquisto apresentou uma abordagem integrada para a preveno e controle de DANTs. A anlise situacional resultou de um processo constitudo das seguintes etapas: reviso sistemtica dos dados disponveis sobre as atuais evidncias epidemiolgicas; resumo das estratgias e medidas polticas existentes; identificao das lacunas no sistema de sade e das oportunidades de integrao dos programas existentes; e anlise do potencial de implementao do programa de preveno e controle de DANTs. Utilizou-se a CAM como instrumento para definir prioridades, o que possibilitou organizar as informaes sobre as DANTs que apresentavam impactos significativos na situao de sade da populao. Entre outros resultados teis produzidos pela aplicao da CAM, possvel listar: organizao das informaes necessrias, para subsidiar o processo de tomada de decises consciente; interpretaes das razes pelas quais as DANTs persistiam como um grande problema de sade pblica no Paquisto;
A Heartfile uma organizao no-governamental lder do Paquisto, que, em parceria com o Ministrio da Sade paquistans e com a OMS, tem auxiliado no desenvolvimento do Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Promoo da Sade, Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis.
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Seo III. Exemplos selecionados

 indicaes das reas de pesquisa que deveriam ser prioritariamente incrementadas pelos esforos e trabalhos futuros; e utilizao da varivel custo-efetividade como medida para definir prioridades. Esse exerccio sublinhou a necessidade de gerao desses dados, ainda indisponveis no plano local. No entanto, devido a essa limitao, a seleo das intervenes de sade se baseou no conhecimento atual sobre o custo-efetividade das intervenes bem-sucedidas nos pases desenvolvidos. Resultados mais detalhados desse exemplo encontram-se no Anexo 2.

2.3.Aplicao da CAM para uma Determinada Doena Esquizofrenia Desde a publicao do primeiro estudo sobre sua carga de doena, em 199615, os transtornos mentais e neurolgicos vm alcanando grande visibilidade internacional. Apesar disso, ainda h lacunas nas intervenes e no tratamento desses transtornos nos pases em desenvolvimento. Nesses pases, existe pouca infra-estrutura para pesquisa em sade mental, devido ao estigma e ao descaso que ainda se observam nessa rea da sade pblica, no obstante ela ser extremamente importante para reduzir riscos e promover a sade. imperativo, ento, que os pases em desenvolvimento utilizem racionalmente seus escassos recursos, aplicando mtodos j padronizados e testados para definir prioridades de pesquisa em sade mental. Face a esse desafio, um epidemiologista senior familiarizado com a CAM selecionou a esquizofrenia (distrbio psiquitrico) para exemplificar o uso desse instrumento. A fim de preencher os campos da Matriz, realizou-se, inicialmente,uma reviso da literatura sobre essa doena, a partir de estudos da OMS, publicaes cientficas e relatrios internacionais. A anlise da Matriz demonstrou que existia uma lacuna nas reas de pesquisa listadas a seguir. O conceito de carga de doena deve ir alm do indivduo acometido pelo distrbio neuropsquico. Normalmente, a carga dessa doena para a famlia ou para o cuidador do paciente com transtorno mental ou neurolgico expressiva e de longa durao. O indicador DALY no reflete isso de forma satisfatria. Questes relacionadas com o custo-efetividade. Sabe-se pouco sobre a efetividade de muitas das intervenes existentes e menos ainda sobre clculos eficientes para mensurar o custo-efetividade dessas intervenes. Desse modo, necessrio produzir pesquisas sobre custo-efetividade que utilizem um conceito ampliado da carga de doena, como mencionado acima. Questes relacionadas com as lacunas no tratamento dos transtornos mentais e neurolgicos. Nos pases em desenvolvimento, muitos portadores dessas doenas no se beneficiam dos medicamentos ou dos mtodos de tratamento disponveis. As razes desse desequilbrio esto relacionadas com aspectos
2. Exemplos selecionados 47

socioculturais tradicionais, tais como: - representao social do transtorno mental, o que conduz baixa adeso s consultas nos postos de sade e, conseqentemente, ao uso inadequado de medicamentos eficazes; - falta de acesso e indisponibilidade de tratamentos eficientes; - deficincias na estrutura do sistema de sade; e - carncia de recursos humanos e de servios de diagnstico. Superao do estigma e do isolamento social. Essa questo atinente ao paciente, sua famlia e comunidade a qual pertence. A educao em sade pode minimizar este problema ao abordar essa questo junto comunidade, famlia, indivduo e profissionais de sade. O Anexo 3 apresenta resultados mais detalhados dessa pesquisa sobre esquizofrenia. 2.4.Aplicao da CAM para um Fator de Risco Poluio do ar em ambientes fechados A poluio do ar em ambientes fechados (Indoor Air Polluion- IAP) resulta principalmente do uso de combustveis simples (madeira, esterco e resduos agrcolas) por pessoas de baixa renda e constitui um dos principais problemas de sade pblica nos pases em desenvolvimento e nos subdesenvolvidos. Nesses pases, a IAP responsvel por cerca de 53 milhes de DALYs , ou seja, aproximadamente 4% do DALY total deles2, embora existam variaes marcantes entre os pases desses dois grupos. A IAP , pois, fator de risco importante, consistindo em uma prioridade de pesquisa em sade. Nos pases em desenvolvimento e nos subdesenvolvidos, aproximadamente trs bilhes de pessoas e mais de 80% das residncias ainda dependem de energia proveniente de combustveis simples para satisfazer suas necessidades domsticas. Esses combustveis so geralmente usados em foges simples, que ficam em ambientes fechados e sem ventilao adequada. Essa prtica expe principalmente mulheres e crianas a altos nveis de fumaa, resultante da combusto. Frente a esse cenrio, as tendncias epidemiolgicas atuais relacionam o uso de energia domstica proveniente da queima de combustveis simples com questes de pobreza, gnero, meio ambiente e qualidade de vida, indicando a tendncia da IAP a persistir, a menos que medidas mais eficazes sejam urgentemente adotadas. O desenvolvimento do setor energtico tende a produzir melhorias nos combustveis, tornando-os mais eficientes, puros, limpos e seguros, porm mais caros. Devido ao alto custo desses combustveis, as famlias de baixa renda geralmente utilizam uma combinao de combustveis simples para abastecer a energia domstica, como, por exemplo, o uso da madeira para cozinhar e aquecer; do querosene, para iluminar; e do carvo, para fazer bebidas quentes. Desse modo, as intervenes necessrias para reduzir a exposio IAP no se restringem ao setor sade, sendo tambm responsabilidade de outros setores (tal como o setor energtico).
48 Seo III. Exemplos selecionados

Essas constataes apontam para a necessidade de definir prioridades de pesquisa sobre meios de se reduzir a exposio IAP, razo pela qual se buscou aplicar a CAM para identificar lacunas de pesquisa sobre o assunto. Inicialmente, um epidemiologista senior realizou extensa reviso da literatura cientfica disponvel, com vistas a sistematizar suas concluses. Posteriormente, realizou-se uma sntese das publicaes internacionais, que foi apresentada a um grupo de especialistas para debate. Os resultados desse exerccio indicaram a necessidade de se realizarem pesquisas sobre IAP, realando as seguintes recomendaes para o desenvolvimento dessas pesquisas: coordenao e colaborao intersetorial para pesquisa; realizao de pesquisa multidisciplinar e de larga escala; desenvolvimento e implementao de polticas; desenvolvimento de mecanismos para assegurar a disseminao e a aplicao dos novos conhecimentos gerados a partir de pesquisas cientficas. Com a aplicao da CAM, foram identificadas as prioridades de pesquisa indicadas a seguir. Pesquisar para comprovar a exposio da populao ao fator de risco IAP, identificar os impactos sade e o potencial para reduo desse risco. Desenvolver mtodos para avaliar o risco a que a comunidade est exposta (tipos de combustveis usados, poluio do ar, exposio IAP, sistemas de energia dos domiclios, etc.). Desenvolver mtodos para avaliar a mudana de hbitos. Desenvolver e testar instrumentos que forneam indicadores para mesurar a exposio ao fator de risco IAP, bem como seus impactos sobre a sade. Avaliar a prevalncia de outros impactos diretos na sade (no resultantes da IAP), devido ao uso da energia domstica proveniente de combustveis simples (por exemplo, queimaduras, envenenamento por querosene, incndio, etc.). Avaliar os impactos indiretos na sade, incluindo a avaliao do custo de oportunidades perdidas pelas mulheres devido morbidade. Pesquisar mtodos para entender e estimar os impactos secundrios das intervenes sobre o tempo gasto para cozinhar, a obteno de combustvel e a produo agrcola. Obter novas evidncias dos riscos da IAP para a sade, a fim de demonstrar os impactos sobre a situao de sade da populao ao se reduzir sua exposio IAP.

2. Exemplos selecionados

49

 Indicar a relao de causa e efeito entre a exposio IAP e os principais problemas de sade a ela associados, a exemplo das infeces agudas do trato respiratrio inferior (Acute Lower Respiratory Infections - ALRI) em crianas. Pesquisa sobre intervenes Disseminar as experincias de intervenes que proporcionam outras alternativas de energia domstica. Conduzir avaliao econmica de intervenes especficas. Avaliar o impacto de novas intervenes e o desenvolvimento de polticas que beneficiem a sade. Identificar os modelos de parcerias eficientes (estudos de casos) na rea de energia domstica, com nfase especial nas comunidades e domiclios de famlias de baixa renda. Pesquisa sobre formulao e implementao de polticas pblicas Elaborar estudos econmicos sobre as polticas implementadas. Avaliar o potencial de uma poltica de energia domstica em abordar as desigualdades em sade. Desenvolver e testar indicadores padronizados de aplicao rotineira nos pases. Avaliar os impactos nacionais das medidas polticas que incentivam e fornecem energia mais pura e segura para os domiclios da populao de baixa renda. Pesquisar os benefcios para a sade da populao decorrente da reduo da exposio IAP, baseando-se na avaliao do custo das doenas e da disponibilidade de recursos para custear seu tratamento. O Anexo 4 apresenta os resultados mais detalhados da aplicao da CAM.

2.5. Aplicao da CAM para um Grupo Populacional Vulnervel Ateno sade perinatal e neonatal no Paquisto A taxa de mortalidade perinatal e neonatal alta no Paquisto, o que a torna objeto de pesquisas regulares. A maior parte das informaes disponveis, contudo, no provm de estudos epidemiolgicos representativos16. Frente a esse desafio, um grupo de pesquisa utilizou a CAM para avaliar a situao de sade de recm-nascidos (neonatais e perinatais). Inicialmente, realizou-se uma ampla reviso da literatura sobre sade perinatal e neonatal no Paquisto.
50 Seo III. Exemplos selecionados

Constatou-se que as taxas de mortalidade perinatal variavam de 50 a 90 bitos por mil nascidos vivos. Quase dois teros de todos os bitos neonatais aconteciam na primeira semana de vida e, ao todo, quase 25% das mortes neonatais estavam relacionadas asfixia ao nascer. Alm disso, era significativa a carga de doenas infecciosas graves nos recm-nascidos, resultando em quase 62% do total de bitos neonatais, devido ao ttano, septicemia, diarria e pneumonia. Mesmo com a indisponibilidade de dados nacionais sobre o baixo peso ao nascer (Low Birth Weight - LBW), pesquisas realizadas em comunidades indicaram que a taxa de mortalidade perinatal e neonatal superou 40% em algumas populaes rurais, apresentando uma prevalncia total que variava entre 25% e 33%. Alm disso, havia poucos dados sobre os determinantes socioculturais da mortalidade perinatal e neonatal. As informaes disponveis indicavam a existncia de obstculos sistemticos para a oferta de ateno sade perinatal e neonatal, evidenciando, tambm, forte relao entre gnero e iniqidade na ateno sade dos recm-nascidos. O Anexo 5 apresenta a Matriz utilizada nesse exerccio, com explicaes das informaes necessrias para cada componente. O Anexo 6 lista as lacunas de pesquisa mais evidentes a partir dos dados disponveis no Anexo 5. Dessa forma, utilizou-se a CAM, entre outros aspectos, para subsidiar as atividades relacionadas ao processo de consulta.

Processo de consulta Seguiu-se um processo sistemtico para compreender as prioridades de pesquisa em sade, bem como a relao da sade do recm-nascido com a carga de doena, os determinantes e as dimenses sociais. Esse processo envolveu: reviso profunda da literatura, coleta de dados locais e regionais, consultas a especialistas e pesquisadores da rea, alm da realizao de numerosas reunies e oficinas, algumas das quais se mencionam abaixo. Oficina sobre as estratgias comunitrias para a ateno ao perinatal e ao recmnascido (Karachi, Fevereiro 2002). Consulta nacional, no Paquisto, sobre as prioridades para a sade maternoinfantil (Islamabad, Janeiro 2003). Consulta sobre as prioridades de pesquisa para a sade da criana, apoiada pelo Conselho de Pesquisa Mdica do Paquisto (Pakistan Medical Research Council - PMRC), no Centro de Atendimento a Criana (Karachi, Agosto, 2003). Discusso sobre estratgias de ateno sade materno-infantil no Comit Nacional de Sade Materna (Karachi, Outubro 2003). Simpsio sobre a ateno sade do recm-nascido no Paquisto (Islamabad, Novembro, 2003).
2. Exemplos selecionados 51

 Consulta nacional sobre estratgia e situao nutricional no Paquisto (Karachi, Dezembro, 2003). Reunio para o desenvolvimento de uma estratgia nacional para micronutrientes (Islamabad, Janeiro, 2004). Simpsio sobre ateno sade do recm-nascido, em parceria com a Associao Peditrica do Paquisto e com o grupo nacional neonatal (Lahore, Fevereiro, 2004). Ademais, vrias consultas informais foram realizadas com grupos que trabalhavam com a sade materno-infantil no Paquisto, incluindo o grupo Salvando a Vida dos Recm-Nascidos (Saving Newborn Lives), a UNICEF, o escritrio da OMS no Paquisto, o Departamento para o Desenvolvimento Internacional (DFID) e a Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID). O grupo de pesquisa que aplicou a CAM tambm consultou os relatrios sobre a anlise situacional da ateno sade ao recm-nascido no Paquisto (SNL 2002) e a poltica de sade para a ateno perinatal, financiada, em 2002, pela Aliana para Poltica em Sade e Sistemas de Pesquisa. Embora as sees da CAM no tenham sido preenchidas integralmente, o grupo responsvel pela utilizao desse instrumento foi capaz de abordar todas as reas, por meio de consultas realizadas entre agosto de 2003 e fevereiro de 2004. Um sistema de dupla listagem foi usado para analisar as lacunas de pesquisa evidentes. Inicialmente, listaram-se essas lacunas; em seguida, avaliou-se, em termos qualitativos, as lacunas existentes, classificando-as em uma grade numrica da seguinte forma: 1 = dados suficientemente disponveis. 2 = alguns dados disponveis. 3 = dados insuficientes (necessidade de mais pesquisa). 4 = sem informao / lacuna crtica / pesquisa de alta prioridade. As reas 3 e 4 seriam os principais focos de pesquisa, j que a necessidade de informao era imediata e as intervenes limitadas. Orientados pelas informaes disponveis sobre a morbi-mortalidade perinatal e neonatal no Paquisto, por meio da CAM foi possvel identificar as principais reas que necessitavam de uma anlise mais profunda, podendo-se destacar as seguintes: Asfixia ao nascer. Baixo peso ao nascer, incluindo a pr-maturidade e retardo do crescimento na fase intra-uterina. Infeces neonatais graves.

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Seo III. Exemplos selecionados

Concluses: o contexto da pesquisa sobre ateno aos recm-nascidos (lacunas de pesquisa e iniciativas propostas) Os dados analisados indicam a urgente necessidade de se avaliar objetivamente as taxas de mortalidade e de morbidade relacionadas ao perodo neonatal. Esses dados devem ser obtidos mediante estudos sistemticos das comunidades e devem refletir a diversidade populacional do Paquisto. Os aspectos socioculturais e comportamentais de familiares e outros responsveis pela ateno ao recm-nascido foram considerados uma rea importante para a pesquisa. importante conhecer esses aspectos antes de realizar intervenes institucionais, principalmente aquelas que envolvem mudanas comportamentais. Os aspectos relacionados com alimentao adequada, controle de temperatura, cuidados com a pele e assepsia do recm-nascido foram identificados como reas prioritrias de pesquisa em sade, pois se observou amplo desconhecimento a seu respeito. Em muitas comunidades, constataram-se elevados ndices de baixo peso ao nascer (LBW). Os resultados revelaram que os principais desafios consistiam em melhorar as estratgias de preveno e de cuidado ps-natal. A partir de pesquisas representativas realizadas nas comunidades, constatou-se a necessidade de desenvolver uma avaliao mais profunda sobre os fatores de riscos do LBW. No Paquisto, grande parte dos nascimentos ocorre dentro de casa e freqentemente com a ajuda de parteiras tradicionais, que jamais receberam treinamento. Os resultados da CAM indicaram a necessidade de se conferir prioridade a pesquisas que se destinem a identificar alternativas viveis de otimizao das oportunidades de ateno sade do recm-nascido. Sugeriu-se como opo trabalhar com as parteiras treinadas e as profissionais de sade (do sexo feminino) no sentido de melhorar o atendimento me e ao recm-nascido durante e logo aps o parto. Entre os conhecimentos a serem compartilhados com as profissionais de sade, figuram mtodos bsicos de ressuscitao de recm-nascidos, o atendimento ao recm-nascido com baixo peso, a preveno de infeces e a ateno bsica. A colaborao com as profissionais de sade nessas iniciativas mostrou resultados promissores, podendo ser uma rea importante de pesquisa. Em resumo, a CAM permitiu produzir anlise sistemtica e avaliao das evidncias disponveis sobre a ateno sade perinatal e neonatal no Paquisto. Esse exerccio possibilitou uma avaliao das lacunas de conhecimento referentes carga de doena, aos determinantes bsicos e estrutura poltica do Ministrio da Sade e de outros departamentos do governo do Paquisto.

2. Exemplos selecionados

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SEO IV

DESAFIOS E OPORTUNIDADES

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1. LIES APRENDIDAS

Para ter credibilidade e aceitao, e para servir de base para definir prioridades nos mbitos nacional e internacional, as informaes apresentadas por um instrumento de priorizao precisam ser confiveis. Os pontos fortes da CAM so a flexibilidade e a diversidade de sua aplicao. Dependendo dos recursos, da rea de pesquisa e da disponibilidade da informao requerida, esse instrumento pode ser aplicado por um pesquisador, por um grupo de especialistas, por atores envolvidos ou mesmo por todos esses atores em conjunto, como ilustram os exemplos apresentados na seo anterior. A CAM oferece uma estrutura conceitual para compilar informaes relevantes para o processo de priorizao da pesquisa em sade. Principalmente, uma ferramenta prtica e padronizada para a apresentao de dados, que contribui para conferir transparncia s decises a serem tomadas neste processo. O mtodo implica a necessidade de se condensar, em uma clula da Matriz, conjuntos de informaes complexas. Os especialistas em uma determinada doena podem achar difcil, e at inaceitvel, ter que reduzir a literatura cientfica pertinente a poucas frases-chave. Os crticos podem considerar esse processo uma simplificao que desconsidera o rigor pertinente a uma anlise situacional. Outros, no entanto, aceitam essa limitao como um desafio para ater-se apenas aos dados mais importantes, ignorando aquilo que no se pode expressar de forma concisa. As duas ltimas fases do processo de priorizao esto relacionadas com o custoefetividade de intervenes futuras e com os fluxos de recursos para enfrentar a doena, agravo, fator de risco ou problema em questo. A maioria dos pesquisadores encontrou dificuldade para localizar esses dados. Na verdade, essas informaes raramente existem, com exceo dos dados apresentados pelos eventuais estudos do prprio sistema de sade e pelas pesquisas em servios de sade. No se deve interpretar isso como uma falha da CAM, mas, antes, como um resultado do exerccio de definio de prioridades que aponta as lacunas de conhecimento que cabe priorizar. A nfase na definio de prioridades de pesquisa em sade no se restringe s questes tcnicas sobre a doena ou o fator de risco, mas abrange os vrios aspectos relacionados com a questo analisada, de o ambiente domiciliar s polticas macroeconmicas, realando as reas em que as intervenes so possveis e desejveis. A maioria dos profissionais de sade e dos gestores pode ter conhecimento dessas questes em termos gerais, mas, ao aplicar a CAM, torna-se bvio que a situao de sade de uma populao depende, em grande parte, de muitos setores da sociedade, no se restringindo s aes ou omisses do setor sade. A utilizao da CAM aponta para a existncia de um volume de informaes mais amplo do que o que se utiliza comumente. Apesar de haver muitas intervenes custoefetivas, observa-se grande desequilbrio entre a existncia e o emprego dessas para a assistncia sade; ou seja, existe uma importante diferena entre aqueles que precisam e aqueles que de fato se beneficiam das intervenes inerentes a um determinado tratamento. A CAM evidencia, ainda, que a persistncia de um determinado problema de
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Seo IV. Desafios e oportunidades

sade pode se atribuir a razes presentes em outros setores. Por fim, demonstra que, quando esses obstculos se encontram no setor de sade, sua origem pode estar relacionada a fenmenos cuja natureza no clnica, como, por exemplo, a distncia sciocultural entre os profissionais de sade e os pacientes. Esses resultados mostram claramente que, alm do conhecimento cientfico usualmente aplicado nos servios de sade, pesquisas em outras reas so necessrias para melhorar as condies de sade de uma populao, entre as quais se pode destacar: fatores de risco; servios de sade; gesto; polticas; e mtodos de definio de prioridades. A CAM provou-se, portanto, um instrumento extremamente til para definir prioridades de pesquisa em sade a partir de problemas decorrentes de doenas, fatores de risco ou outras condies. Por exemplo, a aplicao da CAM ao tratamento de transtornos mentais como depresso e esquizofrenia pode prover informaes para que se estabeleam prioridades no apenas para essas distrbios, mas tambm para a carga global de doenas mentais.

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1. Lies aprendidas

2. DESAFIOS E OPORTUNIDADES

A compilao de dados e de informaes necessrias para completar a CAM um desafio, por varias razes. Alguns pesquisadores encontraram dificuldade para ter acesso a informaes adequadas e representativas; foi difcil, em alguns casos, verificar a veracidade e a validade dos dados existentes. Os gestores pblicos consideraram a limitao da memria institucional, no que concerne experincia das intervenes e dos programas, um obstculo para definir prioridades de pesquisa. As informaes necessrias no se restringem s questes tcnicas relacionadas com a doena ou com o fator de risco, nem com a pesquisa, mas tambm demandam reflexo, conhecimento e anlise dos fatores determinantes de sade em vrias esferas (da individual e familiar polticas macroeconmicas). Embora se considere isso uma importante vantagem do mtodo CAM, por induzir o usurio a pensar em termos gerais e especficos, s vezes pode ser difcil encontrar especialistas que tenham conhecimento e habilidades relevantes no controle de doenas. Em algumas situaes, na medida em que a CAM forneceu uma base slida e consistente de informaes, foi preciso realizar adaptaes de acordo com as necessidades especficas do programa ou da organizao. Os usurios da CAM tiveram, ento, que modificar e adaptar os resultados de acordo com suas necessidades organizacionais. Dois excelentes exemplos desse aspecto so a aplicao da CAM pelo TDR e pelo Conselho de Pesquisa Mdica do Paquisto para prover ateno sade perinatal e neonatal. importante considerar que essas adaptaes devem ser contnuas, e dinmico deve ser o debate sobre definio de prioridades. As estratgias de pesquisa em doenas precisam ser avaliadas e atualizadas, medida que apaream novos resultados. Isso ser uma prtica contnua para doenas como malria e HIV/Aids, para as quais a pesquisa j constante. O processo de definio de prioridades , portanto, interativo e dinmico. Um grupo nacional de pesquisa afirmou que a abordagem da CAM os motivou a pensar em termos nacionais e a concentrar-se em aspectos institucionais. Alm disso, muitos usurios desse instrumento consideraram que o processo de aplicao da CAM lhes proporcionou a oportunidade de desenvolver e fortalecer capacidades, de aperfeioar habilidades e de ampliar o conhecimento sobre o processo de definio de prioridades de pesquisa em sade.

Seo IV. Desafios e oportunidades

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3. CONCLUSES

O mtodo empregado pela CAM no produz prioridades, mas consiste em um instrumento que possibilita organizar e apresentar as evidncias disponveis para definir prioridades de pesquisa em sade. Dificilmente se poderia esperar que um procedimento, uma frmula ou um algoritmo pr-definido aponte automaticamente as prioridades de pesquisa, uma vez inseridos os dados e informaes relativos rea de sade. possvel esperar, contudo, que diretrizes padronizadas se tornem disponveis, de modo a facilitar a seleo de prioridades com base na CAM. A definio de prioridades de pesquisa em sade um processo dinmico. realista ter como expectativa que as ferramentas elaboradas para facilitar a priorizao de pesquisas nos planos nacional, regional e global sero objeto de aperfeioamentos, e que as limitaes de informaes e as respostas para as lacunas de conhecimento sero alcanadas com o auxilio dos atores envolvidos no mbito da pesquisa em sade.

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3. Concluses

SEO V ANEXOS

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Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

Anexo 1-Pesquisa em doenas diarricas na ndia: aplicao da CAM

(continuao)

Fonte: Conselho de Pesquisa Mdica da ndia

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Anexo 2- Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis: aplicao da CAM

Anexo 2- Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis: aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 2- Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis: aplicao da CAM

Anexo 2- Plano Nacional de Ao do Paquisto para a Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis: aplicao da CAM

(continuao)

Fonte: Conselho de Pesquisa Mdica do Paquisto

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Anexo 3-Esquizofrenia: aplicao da CAM

Anexo 3-Esquizofrenia: aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 3-Esquizofrenia: aplicao da CAM

Anexo 3-Esquizofrenia: aplicao da CAM

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(continuao)

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Anexo 3-Esquizofrenia: aplicao da CAM

Fonte: Global Forum for Health Research

Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

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(continuao)

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Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

(continuao)

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(continuao)

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Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

Anexo 4- Poluio do ar em ambiente fechado (IAP): aplicao da CAM

(continuao)

Fonte: Global Forum for Health Research

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Anexo 5-Ateno sade perinatal e neonatal no Paquisto: aplicao da CAM

Anexo 5-Ateno sade perinatal e neonatal no Paquisto: aplicao da CAM

(continuao)

Fonte: Conselho de Pesquisa Mdica do Paquisto

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Anexo 6- Prioridades de pesquisa em sade do recm-nascido (resumo da anlise)

1 = Disponibilidade suficiente de dados

2 = Alguns dados disponveis

3 = Dados insuficientes (necessidade de mais pesquisas)

4 = Sem informao/lacuna crtica/rea de alta prioridade de pesquisa

Fonte: Conselho de Pesquisa Mdica do Paquisto

Anexo 7 Referncias
1. 2. 3. Health Research, Essential Link to Equity in Development. Commission on Health Research for Development, 1990. The 10/90 Report on Health Research 20012002 and The 10/90 Report on Health Research 20032004. Geneva: Global Forum for Health Research, 2002 and 2004. Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options Investing in health research and development. Geneva: World Health Organization (WHO), 1996. Conference report. International Conference on Health Research for Development, Bangkok, 1013 October 2000. Definition of health. Preamble to the Constitution of the World Health Organization. Adopted by the World Health Organizations International Conference, New York, 1922 June 1946. World Bank. World Development Report 2000-2001: Attacking poverty. Washington DC: World Bank and Oxford University Press, 2000. World Health Organization. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of the Commission on MACroeconomics and Health, December 2001. United Nations. Millennium Development Goals. UN General Assembly Resolution A/55/L.2, 18 September 2000. Martin TC, Juarez F. The impact of womens education on fertility in Latin America: Searching for explanations. Family Planning Perspectives, 1995; 21(2). Health research priority setting: Lessons learned. Council on Health Research and Development (COHRED) Learning Brief, 2002.6., 2002. Advisory Committee on Health Research. A research policy agenda for science and technology to support global health development, A synopsis. Geneva: WHO, 1997. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002. Investing in health research and development. UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), TDR/RCS/ GEN/03.1, 2003. Heartfile, Islamabad, Pakistan, 2004 (http://www.heartfile.org). Murray CJL, Lopez AD. A global burden of disease: a comparative assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, USA: Harvard University Press, 1996. Bhutta ZA. Why has so little changed in maternal and child health in south Asia? British Medical Journal, 2000; 321:809-812.
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