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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo clnico de estudios funcionales hipofisarios


J.A. Daz Prez
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los mtodos dinmicos de estimulacin y supresin de hormonas hipofisarias se utilizan en dos tipos de situaciones clnicas: evaluacin de hipersecrecin hormonal de tumores hipofisarios y estudio de la reserva hipofisaria en pacientes con patologa hipotlamo-hipofisaria.

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Evaluacin de hipersecrecin hormonal


Ante la sospecha clnica de determinadas patologas hipofisarias (acromegalia, enfermedad de Cushing...) o la presencia de un adenoma hipofisario, se solicitarn determinaciones hormonales y pruebas de estmulo o frenacin correspondientes a la patologa estudiada: sobrecarga oral de glucosa midiendo niveles de GH si se sospecha acromegalia, prueba de supresin con dexametasona para el diagnstico diferencial del hipercortisolismo y prueba de estimulacin con TRH y determinacin de -subunidad de TSH en presencia de hipertiroidismo secundario (ver captulos correspondientes en esta unidad temtica).

Estudio de la reserva de ACTH


De forma inicial se determinan los niveles plasmticos de cortisol y ACTH. Un valor de cortisol basal > 18 g/dl (normal: 5-25 g/dl) descartara afectacin del eje hipotlamohipofiso-adrenal. En los pacientes con niveles de cortisol < 3 g/dl con valores de ACTH bajos o normales (9-52 pg/ml) el diagnstico de insuficiencia suprarrenal secundaria es seguro. En los dems casos se realizar alguno de los siguientes mtodos dinmicos (fig. 1). Prueba de Synacthen 250 g de ACTH 1-24 (Synacthen) Muestras para cortisol plasmtico a los 0, 30 y 60 minutos. Se considera normal si el cortisol es mayor de 18 g/dl. Esta prueba mide la reserva de la glndula suprarrenal y de forma indirecta la hipofisaria. No es vlida si la causa del hipopituitarismo o la ciruga hipofisaria son recientes (menos de dos meses). Prueba de metirapona Se administran 750 mg de metirapona va oral a las 23 horas y determinaciones a las 8 horas de los dos das siguientes de ACTH, cortisol y deoxicortisol plasmticos. Respuesta normal: ACTH > 100 pg/ml, cortisol > 10 g/dl y deoxicortisol > 7 g/dl. Prueba de CRH: 1 g/kg de CRH Muestras de ACTH y cortisol a los minutos 15, 0, 15, 30, 45, 60, 90 y 120. El cortisol debe aumentar > 20% respecto al basal y la ACTH > 35%. Prueba de hipoglucemia insulnica Contraindicada en ancianos y antecedentes de crisis convulsivas o cardiopata isqumica. Se administrar 0,1 UI/kg de
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Evaluacin de la reserva hipofisaria


Se realizar en pacientes con sospecha clnica de hipopituitarismo, en pacientes con alguno de los ejes hipotlamo-hipofisario previamente alterado y en pacientes que presenten alguna patologa que comprometa la funcionalidad hipofisaria (adenomas hipofisarios, silla turca vaca, apopleja hipofisaria...). Inicialmente se deben evaluar las distintas hormonas hipofisarias y sus correspondientes hormonas perifricas (prolactina, TSH y T4 libre, ACTH y cortisol, GH e IGF1, LH, FSH y testosterona y estradiol) y en casos dudosos se realizarn las distintas pruebas de estimulacin1,2. En nios con talla baja y adultos con sospecha de dficit de GH es preciso demostrar la alteracin de dos pruebas de estmulo, adems de niveles bajos de IGF-1, para iniciar el tratamiento con GH recombinante.
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Sospecha clnica de insuficiencia adrenal hipofisaria

Cortisol plasmtico

> 18 g/ml

> 3 y < 18 g/ml

< 3 g/ml ACTH baja o normal

Eje hipfiso-adrenal normal

Pruebas dinmicas Insuficiencia suprarrenal secundaria

Hipopituitarismo o ciruga > 2 meses

Hipopituitarismo o ciruga < 2 meses

Prueba de ACTH

Dudas

Prueba de hipoglucemia insulnica

Contraindicaciones

Cortisol > 18 g/dl

Prueba de metopirona Prueba de CRH

No

Estudio normal

Insuficiencia suprarrenal hipofisaria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Estudio de la reserva de ACTH.


ministracin de 200 g de TRH y determinacin de TSH a los 0, 30 y 60 minutos. Para considerar adecuada reserva hipofisaria los niveles de TSH deben triplicarse.

peso de insulina rpida por va intravenosa (iv) y se determinarn glucemias y cortisol en los minutos 0, 15, 30, 45, 60 y 90. El paciente debe presentar niveles de cortisol > 18 g/dl con sntomas de hipoglucemia y glucemias < 40 mg/dl3.

Estudio de la reserva de TSH


Si los niveles de tiroxina libre estn descendidos (< 0,8 ng/dl) con niveles de TSH bajos o normales el diagnstico de hipotiroidismo de origen hipofisario es seguro. En casos dudosos podra ser til la prueba de estimulacin con TRH: ad808
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Estudio de la reserva de gonadotropinas (LH y FSH)


En mujeres la presencia de menstruaciones regulares es el mejor dato de la integridad del eje hipotlamo-hipfisogonadal. En caso contrario o en mujeres postmenopusicas los niveles descendidos de estradiol (< 30 pg/ml) con FSH
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Sospecha clnica de hipogonadismo hipogonadotropo

Mujeres

Varones

Reglas regulares

Testosterona LH

No Normales Testosterona baja LH baja o normal

Eje hipotlamohipfiso-gonadal ntegro

Estradiol LH, FSH

Eje hipotlamohipfiso-gonadal ntegro

Hipogonadismo hipogonadotrpico

Normales

Estradiol bajo FSH, LH bajas o normales

Resultados dudosos

Eje ntegro

Prueba de LHR Prueba de clomifeno

Hipogonadismo hipogonadotrpico

Ausencia de respuesta

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Estudio del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.


Prueba de GnRH Se utiliza para evaluar la reserva hipofisaria tras ciruga. La sensibilidad para diagnosticar hipogonadismos hipogonadotropos es baja. Se administran 100 g va iv de GnRH y se determinan LH y FSH en los minutos 0, 15, 30, 60 y 90. La LH debe subir ms de 6 veces sobre los niveles basales y la FSH al menos duplicarse.

o LH descendidas o normales son datos de hipogonadismo hipogonadotrpico. En varones los niveles de testosterona libre bajos (< 8 pg/ml) con niveles descendidos o normales de LH son suficientes para establecer el diagnstico. En casos dudosos se podrn realizar las siguientes pruebas (fig. 2). Prueba de clomifeno Valora la integridad del eje hipotlamo-hipofiso gonadal. La ausencia de respuesta junto a la prueba de LHRH normal apuntara a un defecto hipotalmico. Se administra clomifeno (50 mg/da va oral 5 das en mujeres y 100 mg/da 10 das en varones). Se determinan LH, FSH, testosterona y estradiol y progesterona. En varones los niveles de LH deben al menos duplicarse y en mujeres se suelen presentar dos picos de LH y FSH (das 5 y entre el 9 y 14).
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Dficit de GH
Los niveles basales de GH no son vlidos para evaluar la reserva hipofisaria, ya que se segregan de forma pulstil y estn influenciados por varios factores (edad, estadio puberal, estado nutricional...), por lo que es preciso realizar determinaciones de IGF-1 (evaluar con tablas segn edad, sexo y estadio puberal) y pruebas de estmulo para GH. Estn indicadas
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Sospecha clnica de dficit de GH


Nios Talla baja < P3 Talla < 2 DE para la edad Velocidad de crecimiento < 4 cm/ao Adultos Datos clnicos de dficit de GH Afectacin de otras hormonas hipofisarias Patologa hipofisaria previa Subsidiarios de tratamiento con GH

IGF-1 + Primera prueba de estmulo

Nios Ejercicio Arginina Clonidina Adultos Glucagn Hipoglucemia insulnica GHRH

GH > 10 ng/ml

No existe dficit de GH

GH < 10 ng/ml

Segunda prueba de estmulo

Nios Hipoglucemia insulnica GHRH Prepuberales: Impregnacin previa con esteroides Adultos Hipoglucemia insulnica Glucagn GHRH

GH > 10 ng/ml

GH < 5 ng/ml

Dficit de GH Dficit parcial de GH

GH: 5-10 ng/ml

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Diagnstico del dficit de GH.


pruebas los niveles son < 3-5 ng/ml y dficit parcial si son < 10 ng/ml4. Las pruebas ms utilizadas son las siguientes: Ejercicio Medicin de GH a los 0, 10, 20, 40 y 60 minutos tras 15 minutos de ejercicio en cinta ergomtrica (frecuencia cardaca mxima > 80%).
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P3: percentil 3; DE: desviacin estndar.

principalmente en dos situaciones: nios con retraso de crecimiento y sospecha de dficit de GH (talla < percentil 3 menos de 2 desviaciones estndar bajo la media de la edad del nio, con una velocidad de crecimiento menor de 4 cm/ao) y en adultos con sospecha clnica de dficit de GH de adulto subsidiarios de tratamiento con GH recombinante (fig. 3). Los niveles de GH estimulados en pacientes normales son > 10 ng/ml. Se considera un dficit total si en dos
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PROTOCOLO CLNICO DE ESTUDIOS FUNCIONALES HIPOFISARIOS

Arginina Infusin de 0,5 g/kg de arginina en 30 minutos y determinaciones de GH a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos. Clonidina Administracin de clonidina (0,15 mg/m2 va oral) y determinaciones de GH a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos. Glucagn Administracin de 1 mg por va subcutnea de glucagn y determinaciones de GH a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos. Prueba de GHRH Administracin de 1 g/kg de GHRH solo o con GHRP-6 y determinaciones de GH a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos. Prueba de hipoglucemia insulnica Considerada la mejor prueba de estmulo para el cortisol y la GH. Se utiliza el mismo protocolo que para la determinacin de cortisol. Impregnacin con esteroides sexuales Se utilizar en nios prepuberales si no hay respuesta de la GH a un primer estmulo, ya que la impregnacin con este-

roides sexuales favorece la respuesta de la GH a los diversos estmulos. Consiste en un tratamiento previo con testosterona en nios (100 mg de enantato de testosterona im 8 das antes de la segunda prueba) o etinilestradiol en nias (50-100 g/da durante 3 das ) antes de realizar un nuevo estmulo.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Soriguer Escofet JC. ga. Madrid: EditorialManual de pruebas diagnsticas en EndocrinoloDaz de Santos S.A. 1993. 2. Orth Debold CR. The FosterDN, Kovacs WJ,Williams texbookadrenal cortex. En: Wilson JD, DW, editores. of Endocrinology. Philadelp3. Gmez JM, Soler Manual pruebas Barcelona: SeptemJ.Ediciones,de2002. funcionales de Endocrinologa. 4. Shalet BDM. The diagnosis of growthSM, Toogood A, Rahim A, Brennanadults. Endorine Rewiews hormone deficiency in children and 1998;19:203. hia: Saunders, 1992;584.

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