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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la hipocalcemia

J.M. Cabezas Agrcola
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago. SERGAS y USC.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La presencia de hipocalcemia en analticas de rutina es un hecho relativamente frecuente. Se puede presentar de forma aguda, comprometiendo la vida, o de forma ms crnica. Por ello es esencial su correcto diagnstico.

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Aproximacin diagnstica a la hipocalcemia

El calcio es esencial para la actividad celular normal y es vital para la integridad de los sistemas neuromuscular y cardiovascular, entre otros. La hipocalcemia es un trastorno frecuente en pacientes hospitalizados, sobre todo en pacientes crticos donde se hallan hasta un 80% con calcio total disminuido, porcentaje ste que, al corregirlo para la albmina o midiendo directamente la forma metablicamente activa del calcio (el calcio inico), desciende hasta un 20%. En general, las causas de la hipocalcemia se pueden agrupar en aquellas que son debidas a trastornos en la secrecin (hipoparatiroidismos) o accin de la parathormona (PTH), trastornos de la vitamina D (sntesis o accin) y otros mecanismos. En la prctica clnica, las causas ms frecuentes de hipocalcemia son los hipoparatiroidismos, sobre todo el posquirrgico, la hipomagnesemia, las enfermedades agudas graves y los trastornos de la vitamina D, sobre todo el dficit.

mo, seudohipoparatiroidismo[seudoHP] o raquitismo vitamina D dependiente [RVDD] y examen fsico con las anormalidades esquelticas distintivas de la osteodistrofia de Albrigth).

Pruebas analticas
Los anlisis de laboratorio a realizar para llegar a un correcto diagnstico etiolgico incluyen la determinacin de fosfato y magnesio sricos, PTH intacta (PTHi) y niveles de 25(OH)D (o calcidiol o calcifediol) y 1,25(OH)D (o calcitriol). As, cifras de magnesio inferiores a 1 mg/dl (0,8 meq/l) sugieren que sea sta la causa de la hipocalcemia. Por otra parte, la determinacin de la PTHi srica es clave para distinguir las causas de hipocalcemia ocasionadas por mal funcionamiento de las paratiroides, de aquellas que no son debidas a trastornos paratiroideos. De esta forma, cifras inapropiadamente bajas de PTHi apoyan el diagnstico de hipoparatiroidismo, mientras que cifras elevadas son consistentes con hiperparatiroidismo secundario a dficit de vitamina D u otros trastornos de la vitamina D, a seudoHP, etc. Cifras elevadas de fosfato, con PTHi baja o suprimida indicaran hipoparatiroidismo, mientras que cifras bajas con PTHi elevada sugeriran hiperparatiroidismo secundario a dficit de vitamina D o RVDD, aunque para confirmarlo es imprescindible la determinacin de 25(OH)D y calcitriol. Cifras de fosfato elevadas en presencia de PTHi elevada apuntan como posibilidades diagnsticas al seudoHP, insuficiencia renal, etc. Por ltimo, si se sospecha el seudoHP, se puede realizar (si se dispone) la prueba de infusin de PTH sinttica (1-34) con medicin de monofosfato de adenosina cclico (AMPc) urinario y discriminar entre los distintos subtipos (fig. 1).
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Etiologa
Teniendo esto en mente, y una vez confirmado que se trata de una hipocalcemia verdadera (es decir, no es una bajada espuria por la existencia de hipoalbuminemia, y para ello se realiza la correccin del calcio total segn las cifras de albmina, o mejor an, medir directamente, si se dispone, el calcio inico), se debe indagar en datos de la historia y exploracin fsica que apunten hacia la etiologa (por ejemplo, antecedentes de ciruga cervical, insuficiencia renal, malabsorcin, uso de ciertos medicamentos como anticomiciales o antituberculosos, historia familiar de hipoparatiroidis1080
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Hipocalcemia (confirmar) Ca2+ total (corregir para albmina) < 8,5 mg/ dl Ca2+ inico < 2,5 mg/dl
Enfermedad aguda grave Pancreatitis Magnesio < 1 mg/dl

Historia y examen fsico exhaustivo en busca de posibles causas, medicaciones (OHA, IR, hepatopata, frmacos) Medir PTHi, fsforo, magnesio sricos, 25(OH)D

PTHi elevada

PTHi baja

Hipomagnesemia

Fsforo srico

Hipoparatiroidismo

o normal

25(OH)D

SeudoHP IR Rabdomilisis Sndrome lisis tumoral Ingestin de fosfato

25(OH)D

Normal 25(OH)D

Dficit vitamina D

1,25(OH)D

1,25(OH)D

1,25(OH)D

RVDD-I

RVDD-II

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la hipocalcemia.

cambios electrocardiogrficos. En los casos debidos a hipomagnesemia se administrar magnesio por va parenteral si es grave o por va oral si no lo es, pero con mucha precaucin en casos de insuficiencia renal crnica. En hipocalcemias agudas pero asintomticas el tratamiento puede iniciarse con sales de calcio por va oral, y aadirse al cabo de varios das, y si es necesario, vitamina D o sus metabolitos (por ejemplo, calcitriol).

OHA: osteodistrofia de Albright; IR: insuficiencia renal; PTHi: parathormona intacta; HP: hipoparatiroidismos; RVDD: raquitismo vitamina D dependiente.

Tratamiento de la hipocalcemia
Hipocalcemia aguda
Una hipocalcemia aguda y sintomtica puede ocurrir en varias situaciones y requerir un tratamiento de emergencia. Los pacientes pueden desarrollar tetania, convulsiones, arritmias e incluso insuficiencia cardaca, requiriendo en estos casos tratamiento agresivo con calcio en perfusin intravenosa en forma, por ejemplo, de gluconato clcico (el de eleccin) o cloruro clcico (ms irritante y puede producir acidosis metablica) con objeto de mantener cifras de calcemia en el lmite bajo de la normalidad (entre 8 y 9 mg/dl), monitorizando durante su administracin posibles
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Hipocalcemia crnica
En la hipocalcemia crnica deber iniciarse tratamiento a largo plazo con sales de calcio y vitamina D o sus metabolitos (ms concretamente calcitriol debido a su menor vida
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

media y, por lo tanto, su menor toxicidad), con objeto de mantener cifras de calcemia en el lmite bajo de la normalidad para aliviar los sntomas y evitar hipercalcemia e hipercalciuria. En un futuro prximo, en los casos de hipocalcemia por hipoparatiroidismo dispondremos del tratamiento con PTH(1-34), que en un reciente estudio se ha comprobado su idntica eficacia en normalizar la calcemia, pero sin los efectos secundarios del tratamiento convencional.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Lancet, 1998;352:306-11. Bushinsky DA, Monk RD. Calciumof hypocalcemia in children and Evaluation Guise TA, Mundy GR. Metab 1995;80:1473-78. adults. J Clin Endocrin E. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and manage Shane Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metament.
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