HISTORIA CLINICA 42.239.

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ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACION

FECHA DE ELABORACIN DE LA H.C: 15/septiembre /2011 HORA DE ELABORACIN DE LA H.C: 9:08 am NOMBRES: Juanita APELLIDOS: DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION: CC: 42.239.522 EDAD: 47 ESCOLARIDAD: Primaria RELIGION: Adventista LUGAR DE PROCEDENCIA: Pitalito-Huila LUGAR DE RESIDENCIA: SEGURIDAD SOCIAL: Coomeva INFORMANTE: Juanita CONFIABILIDAD: aceptable para una persona de su edad. INTERROGADOR: Suarez Camargo Ginna Marisel

MOTIVO DE CONSULTA: tos

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente CON cuadro clnico de aproximadamente 1 mes de evolucin consistente en tos productiva con expectoracin verdosa no purulenta, y LOS ULTIMOS 5 das fiebre no cuantificada, escalofros, dolor retro esternal con una intensidad de 6/10 en la escala subjetiva del dolor, que se exacerba con la inspiracin, disnea tipo III. O tambn:: Y LOS 5 DIAS PREVIOS A LA CONSULTA FIEBRE NO CUANTIFICADA, ANTECEDENTES

2. PERSONALES: MEDICOS: DM 5 aos FARMACOLOGICOS: Glibenclamida 5 mg VO 2 veces dia Metformina 850 mg VO 1 pre-almuerzo Acetaminofen 500 mg QUIRURGICOS: TRAUMATICOS

a. b. c. d. e. f. g. h.

PATOLOGICOS: Diabetes Mellitus, rinofaringitis, diarreas, Traumticos: niega HOSPITALARIOS: niega QUIRURGICOS: Niega TOXICO: exposicin del humo de lea desde la infancia. ALERGICOS: Niega TRANSFUCIONALES: Niega FARMACOLOGICOS: Glibenclamida 5 mg VO 2 veces dia Metformina 850 mg VO toma pre-almuerzo Acetaminofen 500 mg VENEREOS: niega

i.

j. OCUPACIONALES: encargada k. EPIDEMIOLOGICOS: fiebre amarilla hace 5 aos l. GINECOLOGICOS: MENARQUIA: 13 aos FUM: 15 julio 2010 FUP: 1996 G: 5 embarazos P: 4 partos A: 1 C: 0 M: 0 FAMILIARES: niega

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: No refiere

Gastrointestinall: no refiere. Hbito intestinal del paciente es de 1 vez al da, sus deposiciones son de consistencia, color y olor normal ENDOCRINO: prdida de peso 6 kg (1) un mes GINECOLOGICO: oleadas de calor

EXAMEN FISICO

ESTADO GENERAL: Paciente consiente, alerta, febril, hidratado, ubicado en las tres esferas (lugar, tiempo y espacio), con un buen aspecto general con Glasgow 15/15. ESTO EN AZUL VA EN ESTADO NEUROLOGICO

SIGNOS VITALES

SIGNOS NO VITALES

Tension arterial: D: 120 S: 70 PAM: T TALLA: 1.56m PESO: 87 kg

Frecuencia Cardiaca : 116 latidos por minuto Pulso: 80 pulsaciones por minuto Frecuencia Respiratoria : 32 respiraciones por minuto T: 36.5 C IMC: 35 Relacion cintura-cadera: 112/102 RCC: 1.09 Perimetro abdominal: 112cm

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS: pupilas anisocricas, reflejos pupilares (consensual y foTomotor), conjuntivas normocromicas cejas y pestaas de distribucin uniforme. Fondo de ojo no realizado OIDOS: pabelln auricular normoimplantado no doloroso al movimiento de retraccion. Otoscopia: odo izquierdo, conducto auditivo externo sin presencia de

cerumen que permite visualizar a membrana timpnica de color gris naca.. Y LA OTOSCOPIA DERECHA? NARIZ: normo implantada sin desviacin del tabique nasal fosas nasales permeables, no dolorosa a la palpacin y a las percusin de los senos paranasales, no presenta deformidad del tabique nasal, PRESENCIA DE RINORREA ANTERIOR HIALINA; a la rinoscopia cornetes nasales sanos mucosa nasal sin lesiones. Normo implantada, conducto permeable, mucosas humedad de color rosado, no presenta deformacin ni desviacin del tabique nasal; presencia de rinorrea anterior hialina; a la rinoscopia cornetes nasales sanos mucosa nasal sin lesiones. O TAMBN LO PUEDE PONER ASI.. BOCA: mucosa oral hmeda. Sin presencia de heridas. En la arcada superior con evidencia de prtesis dentaria REMOVIBLE?. En la arcada inferior evidencia mal estado. Amgdalas hipertrofiadas, faringe rosada, sin eritema ni exudados. CUELLO: Adenopatia izquierda, tiroides normal, TORAX: Inspeccin: tirajes universales Retraccion Xifoidea Auscultacin: murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares, presencia de ruidos agregados tipo roncos durante los dos tiempos, hipoventilacion izquierda, sibilancias durante la expiracin. Percusin: matidez basal izquierda CARDIACO: Palpacin: no se palpa choque apexiano Percusin: matidez cardiaca desde el 3 espacio intercostal hasta el 5 espacio intercostal con lnea medio clavicular izquierda. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos atenuados, regulares sin reforzamientos ni velamientos, ni desdoblamientos ni soplos. ABDOMEN: normal FALTA ABDOMEN GLOBOSO? PLANO? DEPRESIBLE? DOLOROSO O NO A LA PALPASION SUPERFICIAL Y PROFUNDA?? O NO LES DIJO NADA DE ESO?

EXTREMIDADES: miembros superiores e inferiores simtricos con movimientos activos y pasivos normales. PIEL: presencia de lentigo solar en miembros superiores. SEGN EL DR LUIS F EL LENTIGO SOLAR ES UN DX.. OSEA TAMBN SE PONE EN DX.. Pulsos: Radial. 2t Cubital. 2 t Femoral. 2t Poplteo. 2t Tibial posterior. 2t Pedial. 2t

NEURO-MUSCULAR Paciente normal Signos menngeos negativos Fuerza Muscular Escala de Reflejos 4/5 4/5 ++ ++

4/5

4/5

++

++

4/5

4/5

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4/5

4/5

++

++