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Quellenangabe:

Gunkel, S. (2005). Psychotisches Erleben und psychiatrische Behandlungsbedingungen als sekundär traumatisierende Welten. In: S. Gunkel & G. Kruse (Hg.), „Um-Welten“ – Psychotherapie und Kontext (Reihe „Impulse für die Psychotherapie“, Band 10, S. 81-148). Hannover: Hannoversche Ärzte Verlags Union.

Stefan Gunkel

Psychotisches Erleben und psychiatri- sche Behandlungsbedingungen als sekundär traumatisierende Welten

»Ein sekundärpräventiver Ansatz hinsichtlich PTSD kann Primärinterventionen, die vor allem darauf abzielen, das Vorkommen entsetzlicher, also traumatisierender Ereignisse zu verhindern, nicht das Wasser reichen.« Roger K. Pitman (2002)(1)

Zusammenfassung Krankheit und das Erleben eingreifender Therapie sind Welterfahrungen, de- ren Auswirkungen auf das Seelenleben beträchtlich sein können. Dass schwere körperliche Erkrankungen und darauf abzielende intensivmedizini- sche Krankenhausbehandlungen vielfach mit erheblichem Stress verbunden sind, aber auch negative psychischen Folgen haben können, wie Depressio- nen, Ängste, Süchte oder posttraumatische Belastungsstörungen, ist be- kannt und etwa für Krebs- und Herzerkrankungen empirisch gut untersucht. Von der Forschung weitgehend unbeachtet geblieben ist hingegen ein ent- sprechender Zusammenhang für akute und chronisch verlaufende psychi- sche Erkrankungen, insbes. schizophrene Psychosen, die der Autor als „facet- tenreiche Multitraumata“ beschreibt. Auch bei dieser Art von Gesundheits- störungen sind allein wegen der belastenden psychotischen Symptome (Pa- ranoia), aber auch bedingt durch den Einsatz von Polizei und Feuerwehr bei Zwangsunterbringungen sowie diverse repressive Vorgehensweisen wäh- rend einer akutpsychiatrischen Behandlung, sekundäre Traumatisierungen zu erwarten, die bei den betreffenden Patienten zu psychopathologischen Symptomen im Sinne einer PTSD führen können. Akutabteilungen psychia- trischer Krankenhäuser sind noch immer Orte, an denen Patienten nicht nur dem (eigenen und fremden) Wahnsinn in konzentrierter Form ausgesetzt sind, sondern auch Prozeduren und Umgangsformen zu ertragen haben, die schwer belastend sind. Es handelt sich quasi um ein „Schutzraumtrauma“ (»sanctuary trauma«), das hospitalisierte Psychosekranke durchleben und das iatrogene Schädigung hervorrufen kann. Der Beitrag erörtert komplexe Zusammenhänge zwischen Psychose, Trauma und Traumafolgestörungen unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten.

Einführung

Folgender wesentlicher Zusammenhang soll – auf den Punkt ge- bracht – in dieser Arbeit verdeutlicht werden: Wenn Menschen an

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Zitiert nach Doskoch (2002); Übersetzung: S.G.

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einer paranoid halluzinatorischen Psychose erkranken und dadurch zu psychiatrischen Patienten werden, sind mit dieser Erfahrung meist komplexe Prozesse einer sekundären psychischen Traumati- sierung verbunden, die in vielen Fällen seelische Beeinträchtigungen im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung auslösen und bei chronischem Verlauf langfristig zu einer psychosozialen Fehlent- wicklung beitragen, bei der sich nicht nur primäre und sekundäre Er- krankungssymptome überlagern, sondern auch dramatische Lebens- qualitätseinbußen eintreten. Anders formuliert könnte man Schizophrene als akkumulativ trau- matisierte Menschen bezeichnen, weil sie (1) oftmals eine mit Mikro- und Makrotraumata angefüllte Vergangenheit aufweisen, und weil sie (2) in akuten Krankheitsperioden in der Interaktion mit ihrer per- sonellen Umwelt schwere, oft folgenreiche seelische Belastungen erleben, die bei einer zwangsweisen Unterbringung und während der Behandlung im psychiatrischen Hospital ergänzt werden durch schädigende iatrogene Einflüsse (sog. „health care related factors“, vgl. Seng, 2002), z.B. invasive Formen der Ruhigstellung oder andere traumatisierende Situationen; zudem ist (3) die den Patienten bevor- stehende Zukunft beinahe regelhaft gekennzeichnet durch eine Kette einschneidend negativer Erfahrungen bzw. Verluste. Häufig kommt es zu einem »loss of resources«, d.h. einer fortschreitenden Reduzierung materieller Voraussetzungen (Wohnung, Arbeit, Geld), aber auch einem Schwund innerhalb familiärer und sozialer Netz- werke. Manche Betroffene lässt eine solche Entwicklung zum letzten Mittel der Beendigung subjektiven Leidens, dem Suizid, greifen. Die Selbstmordrate unter chronisch kranken schizophrenen Menschen ist bekanntlich extrem hoch (Haltenhof, 2003) und wirft ein Licht auf die traumatogene Natur eines psychosedominierten Daseins. Dass Krankenhausaufenthalte wegen damit einhergehender Angst vor bzw. tatsächlicher Erfahrung von Kontrollverlust, Bevormundung und ohnmächtigem Ausgeliefertsein grundsätzlich seelische Belas- tungen induzieren und darüber hinaus das Erleben von Grenzsitua- tionen mit sich bringen können, ist ebenso trivial wie unvermeidbar und trotz vielfältiger gesellschaftlicher und fachlicher Anstrengun- gen zur salutogenen Optimierung stationärer Behandlungsstan- dards unbestreitbare Realität. Ob sich jedoch mit einer notfallmäßi- gen Klinikeinlieferung und einem längeren Verweilenmüssen in

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fremdartigen und undurchschaubaren institutionellen Gebilden stets Deprivation verbindet und ob ein regelrechtes »Krankenhaus- trauma« (vgl. Schmidt, 1992) ausgelöst wird, mögen manche anzwei- feln. Denn auf die Zufriedenheit des Patienten (Druss et al., 1999; Rentrop et al., 1999) bzw. auf die subjektive Sichtweise des Nutzers (Hoffmann, 2004) wird doch im Zeitalter der Qualitätssicherung und Kundenorientierung, gerade auch i.S. nachhaltiger Wirksamkeit, in immer stärkerem Maße Rücksicht genommen. Außerdem verbessern sich die Rahmenbedingungen stationär durchgeführter Therapie fortlaufend in Richtung auf Freundlichkeit und angenehme Atmo- sphäre. Beispielsweise werden Zusammenhänge zwischen innenar- chitektonischer Gestaltung und Krankenhausangst mittlerweile „ökopsychologisch“ reflektiert (Durke et al., 1992) und in der Ausbil- dung von Anästhesiepflegepersonal ist die Minimierung von Patien- tenängsten ein herausragendes Thema geworden (Serbin, 2002). Man versteht inzwischen, dass der souverän geführte Schnitt des Operateurs für den Patienten einen Einschnitt im Leben bedeuten kann. In der gesamten Medizin beinhaltet diese Entwicklung die Ein- führung schonender Behandlungs- und Untersuchungsverfahren, die Reduktion psychischer Belastungen und die Verhinderung schockar- tiger Erfahrungen. Dennoch kommt es unweigerlich zu Traumata, in er- ster Linie wegen des Umstands, dass zahlreiche zu behandelnde Krankheiten und Verletzungen sowie hierzu führende vorangegan- gene Ereignisketten bereits traumatische Qualität haben.

Traumatischer Stress und seine Folgen

Im Rahmen der Darstellung der sog. »posttraumatischen Bela- stungsstörung« (PTBS; engl. PTSD für »posttraumatic stress disor- der«) wird eine traumatische Erfahrung bzw. ein störungsauslösen- der Stressor im DSM-IV exemplifiziert durch das Miterleben eines Todesfalles, unmittelbare eigene vitale Gefährdung oder eine schwere körperliche Verletzung. Subsummiert wird darüber hinaus eine ernsthafte Gefahr für die eigene physische Integrität sowie die direkt beobachtete Bedrohung Anderer (APA, 1994, p. 424). Mithin sind zumindest schwere körperliche Krankheiten als subjektiv trau- matische Stressoren aufzufassen, die nicht nur temporäre sekundäre Störungen des psychophysischen Wohlbefindens (Anpassungsstö- rungen) induzieren, sondern auch behandlungsbedürftige Stresser-

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krankungen im Sinne der PTSD hervorrufen (vgl. dazu Green et al., 1997; Mundy & Baum, 2004).

Stressorkriterium und Symptomatik der PTBS In Bezug auf das Eingangskriterium (A1) der PTBS, war in früheren Formulierungen des DSM bzw. des ICD vorausgesetzt worden, dass es dabei weder um alltägliche Schwierigkeiten (»daily hassles«) noch um sog. kritische Lebensereignisse (»critical life events«) geht, son- dern um seltene, extrem einschneidende bzw. katastrophenartige Vorkommnisse, die „außerhalb der üblichen menschlichen Erfah- rung“ liegen und „beinahe jeden Menschen schwer belasten wür- den“. Kerngedanke ist dabei, dass es sich bei einem traumatischen Stressor um ein bedrohliches Ereignis handelt, das plötzlich, uner- wartet und unkontrollierbar über einen Menschen hereinbricht und die „vitale Integrität des Individuums“ gefährdet. Kognitionspsycho- logisch betrachtet (Ehlers & Clark, 2000) impliziert ein traumatisches Ereignis Erfahrungen und Informationen, die inkompatibel sind mit bestehenden Wissensstrukturen über die eigene Person, die Welt und die Zukunft (Engelhard, 2004, p. 549). Zu erwähnen ist, dass im ICD-10 die Vorgaben bezüglich des auslösenden Stressors restriktiver gefasst sind als im DSM-IV, das „lebensbedrohliche Krankheiten“ ex- plizit einschließt. Eine solche, sich von gewöhnlichen, negativen All- tagserlebnissen abhebende Extrembelastung ist dadurch charakteri- siert, dass sie die Bewältigungskapazitäten des Individuums über- fordert und die betroffene Person drei unmittelbare Reaktionen zeigt: intensive Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen (=subjektives Krite- rium A2). Darüber hinaus bilden drei Symptomkomplexe, die – um eine Diagnose stellen zu können – mindestens vier Wochen bestan- den und eine erhebliche Einschränkung im sozialen Funktionieren hervorgerufen haben müssen, den eigentlichen Kern der Erkrankung:

(1) unkontrollierbare, eindringliche und wiederkehrende Erinnerungen an die traumatische Erfahrung (intrusions). Diese Nachhallerinnerun- gen werden auch als „Erinnerungsdruck“ bezeichnet und können als Flashbacks, Alpträume oder einschießende Gedanken in Erscheinung treten. (2) maladaptive Vermeidungsstrategien (avoidance), die dazu dienen, qualvolle Erinnerungen an das traumatische Situationsgefüge nicht auftreten zu lassen, sowie eine nach und nach eintretende emotio-

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nale Abstumpfung (numbing), die sich mit Interessenverlust und Teilnahmslosigkeit verbindet. (3) ein dauerhaft erhöhtes inneres Erregungsniveau (hyperarousal). Hierbei handelt es sich um eine psychobiologisch erklärbare Dysre- gulation, die mit Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit und Affektinkontinenz korrespondiert.

Gelegentlich kommen auch dissoziative Zustände(2) vor, welche phänome- nologisch an floride psychotische Symptome grenzen, so dass auch von ei- ner beachtlichen symptomatischen Überlappung zwischen den Krankheits- bildern einer chronifizierten PTSD und einer Schizophrenie auszugehen ist, die sich nicht nur auf produktive Symptome (Butler et al., 1996; Lindley et al., 2000), sondern auch auf die Minussymptomatik (Stampfer, 1990; Harrison & Fowler, 2004) bezieht (vgl. Morrison et al., 2003, p. 338). Wegen des erwähn- ten »symptom overlap« (hierzu z.B. Hamner et al., 2000; Seedat et al., 2003) kann es durchaus zu diagnostischen Zuordnungsschwierigkeiten kommen (McGorry et al., 1991; Uddo et al., 1998; Baker-Goodwin, 1995). Epidemiolo- gisch betrachtet weisen rund ein Zehntel (10,9%) aller Personen mit mani- fester PTSD gleichzeitig auch eine schizophreniforme oder schizophrene Er- krankung auf (Davidson et al., 1991), während bei klinischen Stichproben rat- suchender PTSD-Patienten etwa ein Drittel (28%-40%) auch psychotische Symptome berichtet (Hamner, 1997; Hamner et al., 1999; Hryvniak & Rosser, 1989; Ivezic et al., 2000; Jackson et al., 1996; Wilcox et al., 1991; Sautter et al., 1999; David et al., 1999).

Von einer Universalität des Auftretens traumatischer Störungen nach Extremstress ist ebensowenig auszugehen wie von einem na- türlichen, uniformen Verlauf entsprechender unbehandelter Zu- standsbilder. Neben Spontanremissionen innerhalb von Wochen und Monaten, kommt ein verzögerter Beginn, gefolgt von intermit- tierend auftretenden Symptomen, ebenso vor wie das Persistieren, Chronifizieren oder Progredieren einzelner, aber auch mehrerer Er- krankungszeichen (Solomon et al., 1991; Rothbaum & Foa, 1993).

2)

traumatic memories are retrieved, at least initially, in the form of

dissociated mental imprints of sensory and affective elements of the traumatic experience: as visual, olfactory, affective, auditory, and kin- esthetic experiences. Over time, subjects reported the gradual emer- gence of a personal narrative that can be properly referred to as »expli- cit memory«“ (van der Kolk & Fisler, 1995, p. 505). Es handelt sich um nichtsequentiell verarbeitete, fragmentierte Erinnerungen, quasi Bruch-

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)

stücke des Erlebens, die nicht in einen ganzheitlichen, integrierten Zu- sammenhang zu bringen sind (van der Kolk et al., 1999).

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Subjektivität der Bedrohung Innerhalb der Psychotraumatologie hat sich mittlerweile die Er- kenntnis durchgesetzt, dass keineswegs nur objektive Parameter ei- ner Belastung deren Traumatizität bestimmen, sondern dass es ent- scheidend auf die individuelle Verarbeitung ankommt, z.B. die emo- tionale Bewertung von Reizen und die kognitive Einschätzung von Gefahren (Stuber et al., 1997). Die psychologische Bewertung und präponderierende Bewältigungsmechanismen werden in aktuellen PTSD-Ansätzen (Joseph, 1997; Ehlers & Clark, 2000; Olff et al., 2005 McNally, 2003; Aldwin & Yancura, 2004) als Mediatorvariablen, die auch interindividuelle Reaktionsunterschiede erklären, in den Mit- telpunkt gestellt. Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass Personen, die später behandlungsbedürftige psychische Störungen im Sinne einer PTBS aufweisen, bereits während oder direkt im Anschluss an das ursprüngliche traumatische Geschehen dissoziative oder andere heftige peritraumatische Reaktionen aufweisen (Ursano et al., 1999; Pfefferbaum et al., 2002; Birmes et al., 2003, 2005; Simeon et al., 2003; Bennett et al., 2001; hierzu auch Candel & Merckelbach, 2004), z.B. auch eine erhöhte Herzfrequenz (Shalev et al., 1998). Es gibt allerdings auch Studien (Kangas et al., 2005a,b), in denen sich das Auftreten akuter Belastungsreaktionen (ASD) nur eingeschränkt (zu 53% bzw. 57%) als valider Indikator für PTSD-Erkrankungen erwies, die sich 6 Monate nach einem Krebsleiden entwickelt hatten. Was ein Mensch als existenziell bedrohlich empfindet, worauf er mit panischer Angst reagiert, und wovon er traumatisiert werden kann, ist kaum objektiv zu bestimmen. Folglich kommen zahlreiche, höchst subjektive Erfahrungen als mögliche Traumata in Betracht, wozu iatrogene Gewalterfahrungen und Zwangsmaßnahmen etwa im Zusammenhang mit Aggressionsbegrenzung oder Notfallinterven- tion in einer psychiatrischen Klinik (Cohen-Cole, 2002) ebenso gehören wie erhebliche körperliche Gesundheitsstörungen sowie schwere psychische Symptome psychiatrischer Erkrankungen. Zentral ist hierbei offenbar das Ausmaß erlebter Angst, selbst wenn es sich um eine – medizinisch betrachtet – minderschwere, eigentlich nicht bedrohliche Krankheit handelt (Mayou & Smith,

1997).

„Subjektives Erleben eines objektiven Ereignisses ist das, was ein Trauma konstituiert. Je gefährdeter man sich glaubt, um so traumatisierter ist man. Psychologisch betrachtet bilden zwei Dinge die Basis eines Traumas: emo-

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tionale Überwältigung und das Gefühl totaler Hilflosigkeit. Es braucht gar keine körperliche Verletzung eintreten, um ein psychologisches Trauma her- vorzurufen, bei dem heftige physiologische Reaktionen im Vordergrund ste- hen“ (Allen, 1995, S. 14). „The subjective sense of life-threat is paramount for the development of PTSD“ (Mundy & Baum, 2004).

Es sei lediglich erwähnt, dass im Zusammenhang mit der Konstituie- rung einer traumatischen Stresserfahrung bzw. dem Manifestwer- den von Belastungsstörungen naturgemäß zahlreiche weitere Fakto- ren wirksam sind, u.a. die psychische und physische Grundkonstitu- tion (z.B. vorhandene Resilienz), negative und positive Vorerfahrun- gen, Ressourcen, Verfügbarkeit sozialer Unterstützung, Geschlecht, soziale Stellung oder Persönlichkeitsmerkmale.

So haben Ozer el al. (2003) in einer Meta-Analyse von 68 methodisch an- spruchsvollen Studien mehrere signifikante Prädiktoren einer PTSD heraus- gefiltert, die zeigen, dass der posttraumatische Anpassungsprozess in ho- hem Maße durch folgende Umstände determiniert wird: (1) zurückliegende Traumata, (2) die frühere psychologische Fehlanpassung, (3) psychopatholo- gische Auffälligkeiten in der Familie, (4) während des Traumaereignisses empfundene Lebensbedrohung, (5) geringe postexpositorische soziale Un- terstützung sowie vor allem (6 u. 7) ausgeprägte emotionale bzw. dissozia- tive peritraumatische Reaktionen.

Sonderformen der PTBS: partielle und komplexe Störungen Klinische Bedeutsamkeit im Zusammenhang mit Traumatisierungs- prozessen bei psychisch schwer erkrankten bzw. wegen einer Psy- chose hospitalisierten Menschen haben neben akuten und Vollbil- dern einer PTBS auch subsyndromale, d.h. partielle Störungen; ebenso aber komplexe, mithin chronifizierte Belastungsstörungen. Bei einer partiellen Belastungsstörung liegen nicht alle zur Diagnose- stellung erforderlichen PTBS-Symptome vor (Carlier & Gersons, 1995; Stein et al., 1997b), dennoch können mit der Symptomatik erhebliche psychosoziale Funktionseinbußen und subjektive Beschwerden ein- hergehen (Schützwohl & Maercker, 1999; Weiss et al., 1992). Manche Autoren sprechen in diesen Fällen auch von unterschwelliger oder subsyndromaler PTSD (subthreshold PTSD; vgl. Zlotnick et al., 2002). Generell scheint es so zu sein, dass klinisch-psychiatrische Inan- spuchnahmepopulationen eine hohen Anteil subklinischer, also par- tieller Belastungsstörungen aufweisen, die – trotz erheblicher sub- jektiver Beschwerden – wahrscheinlich wegen im Vergleich zur Pri- märerkrankung geringer Symptomausprägung diagnostisch weitge-

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hend unberücksichtigt bleiben. Diagnostische Differenzierungen wären sicher sinnvoll (Schützwohl & Maercker, 1999). Eine akute posttraumatische Belastungsstörung kann, falls dauer- haft keine Spontanremission erfolgt, eine Therapie nicht anschlägt und z.B. während eines Begutachtungsverfahrens oder innerhalb ei- ner psychiatrischen Behandlungseinrichtung demütigende Erfah- rungen der Entsubjektivierung und Instrumentalisierung gemacht werden, in eine chronische Verlaufsform einmünden, die gem. ICD- 10 als »Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung« (F62) be- zeichnet wird und oft die Überzeugung eigener Wertlosigkeit und Schuldhaftigkeit umfasst (vgl. Wöller et al., 2002, S. 43). Eine Unter- form dieses Störungsbildes stellt die »Andauernde Persönlichkeits- änderung nach psychischer Krankheit« (F62.1) dar. Im amerikani- schen Sprachraum ist ein anderer Terminus gebräuchlich, um diese chronifizierte Variante einer PTBS zu bezeichnen. Als »Complex PTSD« oder »Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified« – akronymisch DESNOS – werden dort Verlaufsformen deklariert, die nach Extremtraumatisierung auftreten, wobei es sich weniger um schwer belastende Einzelereignisse handelt, sondern um sequentiell bzw. über längere Zeiträume stattfindende Traumatisierungen (nach Terr, 1995, sog. „Typ II Traumata“), bei denen es für das hilf- und machtlose Opfer kaum oder keine Möglichkeiten des Auswei- chens, Kämpfens oder Kontrollierens der Situation gibt (Frederick, 1987). Das gilt für frühkindlichen sexuellen Missbrauch oder Folter, kann jedoch auch bei jahrelanger Belastung durch eine schwere psy- chische Störung in Verbindung mit einer nachfolgenden Psychiatri- sierung zutreffen.

Bei DESNOS (vgl. Herman, 1993; Pain, 2002) bzw. bei der »komplexen post- traumatischen Belastungsstörung« (Herman, 1992; Roth et al., 1997; Jongedijk et al., 1996; Ide & Paez, 2000, van der Kolk, 2002; Kunzke & Güls, 2003; Sack, 2004) handelt es sich um eine Konstellation von persistierenden Stresssymptomen, die sich phänomenal vom Krankheitsbild der PTSD da- durch abhebt, dass auch innerliche Leere, Hoffnungslosigkeit, Störungen der Affektregulation (Feindseligkeit, Misstrauen), eine gestörte Selbstwahrneh- mung, Rückzugsverhalten, Schwierigkeiten im Bereich der Sexualität und Beziehungsgestaltung sowie Veränderungen persönlicher Glaubens- und Wertvorstellungen sowie Selbstwahrnehmungs- und Somatisierungsstö- rungen in stärkerem Maße vorkommen (van der Kolk, 1996; van der Kolk & McFarlane, 1996; Luxenberg et al., 2001a,b; Sack, 2004). Als Charakteristikum der komplexen PTSD bezeichnen Ebert & Dyck (2004) etwas theatralisch ein

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„mentales Abgestorbensein“ (mental death). Die beiden Autoren arbeiten in ihrem Modell heraus, dass bei schwerer, komplexer Traumatisierung syn- dromhaft und unumkehrbar nicht nur die prätraumatische Identität mit Kernüberzeugungen und -werten verloren geht, sondern dass bei den Trau- matisierten auch eine Entfremdung von anderen sowie ein Gefühl dauer- haften Zerstörtseins eintritt.

Das zuvor skizzierte chronische Störungsbild ist allerdings bislang nicht als eigene nosologische Kategorie in die psychiatrischen Klassi- fikationssysteme übernommen worden.

Körperliche Krankheit als traumatischer Stressor

Die sekundären psychischen Auswirkungen gravierender Körperver- letzungen sowie schwerer körperlicher Funktionsstörungen sind häufig psychiatrisch behandlungsbedürftig, insbesondere wenn es sich um posttraumatische Belastungsstörungen im Gefolge lebens- bedrohender Krankheiten handelt. Derartige Beschwerden sind in- zwischen recht gut untersucht, insbesondere was Krebsleiden als Auslöser betrifft (Krauseneck et al., 2005). Allein die Mitteilung einer schwerwiegenden Diagnose, also die unerwartete Konfrontation mit einer extrem bedrohlichen Krankheit, wirkt im Sinne eines internalen Schocks (information stressor, vgl. Green et al., 1998) desintegrierend auf das seelische Gleichgewicht und induziert mitunter Todesängste bzw. ständiges Grübeln über die Prognose, wie neuerdings auch bei Multiple-Sklerose-Kranken festgestellt wurde (Chalfant et al., 2004); ähnliches gilt auch für Diabetes (Goodwin & Davidson, 2005; Myers, 2003). Nach Diagnosestellung oder überstandener Intensivtherapie treten häufig „zukunftsbezogene Intrusionen“ (Mundy & Baum, 2004; Green et al., 1997, p. 166) auf, welche die persistierende Angst vor Rezidiven bzw. einem ungünstigen Verlauf wiederspiegeln. Kor- respondierend fand man in groß angelegten epidemiologischen Un- tersuchungen bei Krebskranken eine PTSD-Prävalenz von 60% (Breslau et al., 1998). Eine tabellarische Übersicht relevanter Literatur zur Traumatisierung durch schwerwiegende gesundheitliche Prob- leme, wie Krebs, HIV und Herzkrankheiten, ist anderenorts publiziert (Gunkel, 2004; Krauseneck, 2005).

Krebs

Mittlerweile belegen mehr als 70 psychoonkologische Studien die psychi- sche Durchschlagskraft der Feststellung bösartiger Tumoren sowie nachfol- gender eingreifender Behandlungen für Betroffene (vgl. Gunkel, 2004). Krebs

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zieht in erheblichem Umfang behandlungsbedürftige Stressstörungen nach sich, was durch zahlreiche Untersuchungen nachgewiesen ist (siehe Über- sichten von Kangas et al., 2002; Smith et al., 1999). Beispielsweise fanden Pitman et al. (2001) 21 Monate nach erfolgter Brustkrebs-OP eine PTSD-Quo- te von 14%. Auf das gesamte Jahr seit Diagnosestellung bezogen beträgt die Erkrankungshäufigkeit circa 35% (Mundy et al., 2000). Die Durchsicht von 20 empirischen Arbeiten (Taieb et al., 2002) über krebskranke Kinder und Ju- gendliche (vgl. die Übersicht von Stuber et al. 2003) ergab eine PTSD-Präva- lenz von 2%-20% bei den jungen Patienten und eine Erkrankungsrate von 10%-30% bei deren Eltern. Demgegenüber fanden Palmer et al. (2004) kürz- lich, dass zwar mehr als ein Drittel der untersuchten Brustkrebserkrankten Stresssymptome aufweisen, jedoch nur in 4% eine PTSD-Diagnose zu recht- fertigen ist. In der Studie von Manne et al. (2004) waren bei mindestens 20% aller Mütter krebskranker Kinder behandlungsbedürftige Stressreaktionen festzustellen. Wenn man auch grenzwertige Syndrome (subthreshold/par- tial PTSD) einbezog, kam man sogar auf ein Drittel. Die umfangreichen, kör- perlich eingreifenden und ausgesprochen unangenehmen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Chemotherapie, Bestrahlung, operative Eingriffe) werden von Betroffenen, gerade auch von Kindern, oft als stärker belastend empfunden als die von der Krankheit selbst ausgehende Gefahr (Armstrong & Horn, 1995). Krebsinduzierte psychische Beschwerden, die in einer prospektiv angelegten Studie (Tjemsland et al., 1998) nach einer Brustkrebsoperation zwischen der 6. und 52. Woche abnahmen (intrusive Symptome von 18% auf 9%, Vermei- dungsverhalten von 14% auf 10% und PTBS-Diagnosen von 14% auf 12%), lie- ßen sich – was ihre Ausprägung am Ende des Untersuchungszeitraumes be- traf – gut vorhersagen durch das Ausmaß der Belastung 6 Wochen nach der Operation. Die höchste prädiktive Bedeutsamkeit wiesen jedoch prämorbide Variablen auf, v.a. vermindertes psychosoziales Funktionieren und kritische Lebensereignisse im Jahr vor dem Eingriff sowie gesundheitliche Probleme innerhalb der letzten 10 Jahre, aber auch emotionale Reaktivität (als Persön- lichkeitsfaktor), während das Auftreten von Metastasen, die Art der Opera- tion bzw. postoperativ zum Einsatz gelangter adjuvanter Verfahren (Chemo- therapie) wenig Voraussagewert hatten. Psychische Folgen von Krebserkrankungen können lange anhalten und nach mehr als 20 Jahren noch ein behandlungsbedürftiges Ausmaß aufweisen, wie eine kürzlich publizierte Studie ergab (Langeveld et al., 2004). Die Tatsa- che, dass mindestens 12% aller Untersuchten eine akute PTBS hatten – wo- bei sich Frauen gegen über Männern deutlich störungsanfälliger erwiesen (20% vs. 6%) und Arbeitslose sowie Personen mit geringer Schulbildung häufiger betroffen waren –, zeigt, wie wichtig eine frühzeitige psychodia- gnostische bzw. psychotherapeutische Intervention ist. Neuere Studien über eine teilweise auch positive Verarbeitung von extre- men Belastungen (posttraumatic growth, adversarial growth, z.B. Weiss, 2002, 2004; Ho et al., 2004; Woike & Matic, 2004; Linley & Joseph, 2004; Maercker & Herrle, 2003; Cadell et al., 2003) haben zu der modifizierten (sa-

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lutogenen) Sichtweise geführt, dass ein traumatischer Stressor wie Krebs nicht per se psychisch krank macht, sondern einen „kritischen Übergang“ darstellt, der sich positiv oder negativ auswirken kann (Cordova & Andrykowski, 2003; Bates et al., 2004, Tebes et al., 2004; Joseph, 2004; Christopher, 2004; Linley, 2004; Woodward & Joseph, 2003).

HIV/AIDS

Eine andere inzwischen hinsichtlich ihrer traumatogenen Potenz mehrfach untersuchte, chronisch-progrediente und bislang tödlich endende Krankheit ist HIV/AIDS (ca. 16 Studien, vgl. Gunkel, 2004). Ein konkretes traumatisches Ereignis ist hier – abgesehen von der Diagnosestellung – nicht spezifizierbar, dennoch zeigen Befunde einer kalifornischen Studie, dass fast die Hälfte (42%) betroffener Frauen das Vollbild einer PTSD und weitere 22% aktuell eine partielle Belastungsstörung aufweisen (Martinez et al., 2002). Dabei ist die Symptomatik besonders verbreitet unter Personen mit traumatischer Vorschädigung und/oder geringer sozialer Unterstützung. Auch bei männli- chen Infizierten sind rd. 50% von PTSD betroffen; wobei die Angst vor dem Tod eine zentrale vermittelnde Rolle spielt (Safren et al., 2003). Das Auftreten einer PTSD-Symptomatik ist mit der Tendenz verknüpft, eine lebensverlän- gernde hochaktive antiretrovirale Therapie zu vermeiden (Delahanty et al., 2004) und auch anderweitig riskantes Verhalten zu zeigen (Hutton et al., 2001; Brief et al., 2004).

Myocardinfarkt und andere Herzerkrankungen

Ein weiterer intensiv beforschter Sektor psychischer Belastungsstörungen sind akute und chronische Syndrome, die durch schwere Herzerkrankungen (Pedersen, 2001) bzw. einen plötzlichen Herzinfarkt (Jordan & Bardé, 2005; Kutz et al., 1988; Tedstone & Tarrier, 2003; Pedersen et al., 2003; Owen et al., 2001; Bennett & Brooke, 1999) ausgelöst werden. In der Herzchirurgie und Transplantationsmedizin sind sekundäre psychische Traumatisierungen durch schmerzhafte Symptome und bedrohliche Zustände, aber auch mul- tiple Hospitalisierungen bzw. längere Intensivbehandlungen, bekannt. Von herzchirurgisch behandelten Kindern wiesen postoperativ 12% eine PTSD auf, wobei sich die Länge der Krankenhausunterbringung als aus- schlaggebend für die Vorhersage von Störungen erwies (Connolly et al., 2004). Jordan & Bardé (2005) beziffern aufgrund einer Literaturübersicht die PTSD-Prävalenz nach einem Herzinfarkt generell auf 5%-25%, speziell für die ersten 6 Monate auf 11%-12%. Doerfler et al. (1994) berichten über eine PTSD- Prävalenz nach Herzinfarkt oder Bypass-OP von 8%, während Kutz et al. (1994) bei 16% schwer herzkranker Patienten eine chronische und bei 9% eine akute PTSD fanden, und zwar insbes. bei Re-Infarkten sowie anderwei- tig vortraumatisierten Personen. Ein direkter Zusammenhang zwischen me- dizinisch definierter Infarktstärke und dem Ausprägungsgrad bzw. der Häu- figkeit von posttraumatischen Belastungsstörungen ergab sich hier nicht. Shemesh et al. (2001, 2004) wiesen nach, dass besonders Patienten mit PTSD

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ihre Behandlungsauflagen im Jahr nach einem Infarkt nicht einhalten und verordnete Präparate (Captopril, Aspirin) eigenmächtig absetzen. Auf eine gesteigerte Non-Compliance unter Infarktpatienten, die unter PTSD leiden, hatte bereits Alonzo (1999, 2000) hingewiesen. Zu bewerten sind solche für den Krankheitsverlauf maladaptiven Bewältigungsstrategien als Vermei- dungsreaktion des chronisch Kranken – weniger bezogen auf die Diagnose, sondern eher bezogen auf invasive Therapien (Mundy & Baum, 2004). Be- wusst oder unbewusst sind die Patienten bestrebt, die unerwartet aufgetre- tene, lebensbedrohende und damit ängstigende Erkrankung abzuwehren. Ginzburg und seine Mitarbeiter stellten hingegen bei Myocardinfarktpatien- ten fest, dass ein „repressiver Copingstil“ gewissermaßen als Stress-Puffer fungiert. Tendenzielles Verdrängen sei prognostisch letztlich sogar günsti- ger, weil unter dieser Bedingung kurz- und mittelfristig (7 Monate) weniger Belastungsstörungen aufträten (Ginzburg et al., 2002). Mit Blick auf den wei- teren Verlauf unbehandelter Störungen sind zwischen der ersten und 28. Woche nach einem Infarkt unterschiedliche Symptomverläufe zu beobach- ten: 6% der Betroffenen weisen sowohl kurz- als auch mittelfristige Störun- gen auf, 10% keine frühen, wohl aber später auftretende Symptome und 12% lediglich eine initiale Akutbelastung. Mit der tatsächlichen Infarktschwere steht der Verlauf in keinem signifikanten Zusammenhang, ein nennenswer- ter Vorhersagewert ergibt sich aber für die subjektiv wahrgenommene Krankheitsschwere und die Intensität aufgetretener Angst sowie für das Vorkommen somatischer Beschwerden (Ginzburg et al., 2003).

Schwere Unfälle und Verletzungen

Zahlreiche empirische Untersuchungen belegen, dass nach schweren Un- fällen, die mit erheblichen Verletzungen verbunden sind, nahezu regelhaft psychotraumatische Störungen vorkommen. So fanden Starr et al. (2004) unter orthopädischen Patienten bei mehr als der Hälfte (51%) die diagnosti- schen Kriterien der PTSD erfüllt, wobei ein Zusammenhang zwischen Sym- ptomschwere und Verletzungsgrad bestand und insbesondere solche Perso- nen Störungen ausbildeten, die unfallbedingte emotionale Probleme im Ver- gleich zu körperlichen Beeinträchtigungen als gravierender empfanden. Auch Brandverletzungen sind oft (8-45%) die Ursache für erhebliche Stress- syndrome (Yu & Dimsdale, 1999; Ehde et al., 1999, 2000). Grundsätzlich und nach Datenlage unbestreitbar ist die Häufigkeit und Aus- prägung posttraumatischer Störungen nicht nur von der subjektiven Be- drohlichkeit auslösender Ereignisse abhängig, sondern auch von der Stärke des auslösenden Traumas, also dem Intensitätsgrad einer Verletzung (einfa- che Verletzung vs. Polytrauma) sowie dem Ausmaß assoziierter Lebensbe- dohung und der bio-psycho-sozialen Folgenschwere aufgetretener Gesund- heitsbeeinträchtigungen. So wiesen in der Studie von Radnitz et al. (1998a,b, 2000) Veteranen mit kriegsbedingter Kopfverletzung oder Paraplegie häufi- ger PTSD-Symptome auf als Quadriplegiker. Eine direkte Dosis-Wirkungs-Be- ziehung zwischen ursächlicher Gesundheitsstörung (auch kumulative Belas- tungen) und nachfolgendem Stress-Syndrom ergab sich auch in anderen

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Studien (Mollica et al., 1998; Snow et al, 1988; Shore et al., 1986; Chung et al.

2004).

Allerdings sind diverse Studien entgegenzuhalten, in denen nicht oder nicht nur objektive Dimensionen der traumatischen Exposition (Intensität, Fre- quenz, Dauer) einen signifikanten Vorhersagewert hinsichtlich Chronizität und Schwere nachfolgender Störungen hatten, sondern auch oder vor allem subjektive Größen, insbesondere die persönlich erlebte Gefährdung. Auch ohne unmittelbare Konfrontation mit einer Gefahrenquelle oder ohne tat- sächlich vorliegende vitale Gesundheitsgefährdung kann die individuelle Be- wertung der Belastung hoch sein und die Intensität von Todesangst errei- chen (Taieb et al., 2003; Schnyder et al., 2000). Eine Studie an (n=368) Be- wohnern der beiden Ortschaften Novi Sad und Zrenjanin, in deren Nähe 78 Tage lang Nato-Bombardements stattfanden, ergab zwar bei 63,5% ausge- prägte Symptome einer PTSD (Kapor-Stanulovic & Zotovic, 2001), jedoch auch, dass der verwendete objektive Stressparameter (Entfernung zwischen Aufenthaltsort und Bombenabwurfpunkt) im Gegensatz zur subjektiven Be- wertung der eigenen Bedrohung kaum mit dem Ausmaß späterer Störungen korrelierte. Fehlzeiten nach einem schweren Autounfall sind einer Schweizer Studie zufolge zwar auch abhängig von der Art und Schwere stattgefunde- ner Verletzungen, in erster Linie aber von subjektiven Bewertungen, welche das Opfers (entwickelt) hat über die Schwere seines Unfalls sowie eigener Möglichkeiten, damit zurechtzukommen bzw. Einschätzungen späterer be- ruflicher Folgen (Schnyder et al., 2003). Dass eine aversive Erlebnissequenz traumatische Qualität gewinnt, hängt demnach maßgeblich von der Subjektivität des Erlebens ab, oder wie Cheryl Tatano Beck (2004) es mit Blick auf eine von Außenstehenden als unspekta- kulär erlebte Kindsgeburt formulierte, konstituiert sich ein (Gebär-)Trauma im persönlichen Erleben der Mutter („in the eye of the beholder“).

Schizophrene Psychosen und traumatischer Stress

Schwerwiegende psychische Krankheiten sind „ongoing stressors“, d.h. sie sind oft chronischer Natur bzw. mit einer unklaren Prognose verknüpft und stellen – wenn auch in anderer Weise als körperliche Erkrankungen – eine „biographische Bruchstelle“ mit weitreichenden negativen Konsequenzen für den Betroffenen und seine Angehöri- gen dar. Bei einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie haben wir es mit einer fortgesetzten inneren Bedrohung des Selbst zu tun, m.a.W. mit einer komplexen Form internaler, prolongierter und mul- timodaler Traumatisierung. Spitzer et al. (2000) haben auf die klini- sche Bedeutung von high-, aber auch low-magnitude stressors bei psychiatrischen Patienten hingewiesen. Hinsichtlich traumatischer Stressoren, denen schizophrene Menschen lebens- und krankheits- geschichtlich ausgesetzt sind, muss theoretisch unterschieden wer-

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den zwischen solchen Belastungen, die der Diagnosestellung, besser gesagt dem Ausbruch der Psychose vorausgehen, und solchen, die mit dem symptomatischen Manifestwerden der Krankheit verbun- den sind sowie einhergehen mit der weiteren Entwicklungsdynamik, etwa im Zusammenhang mit einer unfreiwilligen Klinikunterbrin- gung, einer stationären psychiatrischer Behandlung sowie nachteili- gen Spätwirkungen chronischen Krankseins.

Traumata als Vorläufer der Psychose Die Entstehung schizophrener Psychosen ist ein komplexer Prozess, dessen Verlauf allerlei ungünstige Faktoren im Zusammenwirken mit protektiven Bedingungen mitbestimmen. Krankengeschichten- auswertungen zeigen, dass im Zeitraum bis zur ersten psychotischen Dekompensation oft mehrere traumatische Erfahrungen akkumulie- ren und damit mögliche Auslöser schizophrener Episoden bilden (vgl. das sog. „Vulnerabilitäts-Stress-Modell“ der Entstehung der Schizo- phrenie nach Zubin & Spring, 1977). Eine Reihe empirischer Studien belegt, dass Menschen, die später an einer schweren psychischen Er- krankung, insbesondere an einer Schizophrenie leiden, vielfach eine „history of trauma“ aufweisen und in ihrer Kindheit und Jugend sexuellem Missbrauch und körperlichen Misshandlungen ausgesetzt waren (Mueser et al., 2002; Rosenberg et al., 2001, 2002; Read & Ross, 2003; hierzu auch die Übersicht von Morrison et al., 2003). Honig (1988) betont die Bedeutung einer kumulativen Prätraumatisierung chronisch schizophrener Menschen. Besonders viele traumatische Vorerfahrungen sind offenbar bei Doppeldiagnosepatienten festzu- stellen, bei denen neben der Schizophrenie eine Abhängigkeitser- krankung(3) vorliegt (Scheller-Gilkey et al., 2004). In der oft zitierten Studie von Mueser et al. (1998) berichteten nahezu alle (98%) der be- fragten psychisch Kranken (zahlreiche Schizophrene und andere Psy- chosekranke) über mindestens einen traumatischen Vorfall in der Vorgeschichte (im Durchschnitt 3,5 entspr. Ereignisse).

Eine Metaanalyse, die 15 einschlägige Studien mit insges. 817 stationären Psychiatriepatientinnen einbezog, erbrachte, dass 64% im Kindesalter physi- schem (44%) oder sexuellem Missbrauch (50%) ausgesetzt waren (Read, 1997), was selbst konservativ geschätzt etwa doppelt so viel ist wie bei Frau-

3)

Meist spielt Alkohol als »traumakompensatorische Selbstmedikation« (Bering et al., 2002) eine herausragende Rolle.

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en insgesamt; zumal psychiatrische Patienten traumatische Erfahrungen eher nicht spontan äußern, oft verschweigen und sogar verneinen (Dill et al., 1991; Pruitt & Kappius, 1992; Read & Fraser, 1998). Neria et al. (2002) ermittel- ten bei 426 erstmalig psychiatrisch behandelten Psychosekranken eine Le- benszeitprävalenz traumatischer Expositionen von insgesamt 68,5% (insbes. bei Frauen und Drogenkonsumenten) und eine PTSD bei 14,3%; unter Trau- matisierten bei jedem vierten (26,5%).

Typisch für chronisch erkrankte Schizophrene ist eine hohe Viktimi- sierungsgefahr, die weitere Traumatisierungen begünstigt (Goodman et al., 2001). Die Wahrscheinlichkeit, immer wieder in ris- kante Situationen zu geraten und damit (unbewusst) eine Reinsze- nierung traumatischer Erlebnisse oder auch Reviktimisierung her- beizuführen (vgl. Wöller, 2005), hat mit der erhöhten Psychopatholo- gie und damit einhergehender unrealistischer Gefahreneinschät- zung ebenso zu tun, wie mit Armut und Instabilität der Wohnsitua- tion sowie einer beträchtlichen Rate komorbider Abhängigkeitsstö- rungen, was gemeinsam zu milieubedingten Traumaexpositionen bzw. Gewalterfahrungen prädestiniert (hierzu Rosenberg et al., 2002, p. 2; MIMH, 2002). Das betrifft v.a. Psychotikerinnen, die wegen inad- äquater Selbstschutzmechanismen sexuell missbraucht werden oder sich mitunter für ein Zigarettenpäckchen prostituieren. Gearon et al. (2003; s.a. dies., 2004) fanden unter 54 drogenabhängigen schi- zophrenen Frauen eine PTSD-Rate von 46%, sexuellen bzw. physi- schen Missbrauch im Kindesalter bei 61% bzw. 48%, entsprechende Erfahrungen im Erwachsenenalter bei 59% bzw. 82%. Rund zwei Drittel (67%) waren sowohl in der Kindheit, als auch später in der ei- nen oder anderen Weise missbraucht worden.

Psychose und schizophrene Zustände als traumatische Belastung Depressive Störungen und kollapsartige Zustände sind als psychi- sche Reaktion auf erschreckende psychotische Zustände allgemein bekannt (McGlashan & Carpenter, 1976; Mino & Ushijima, 1989), pu- bliziert sind gleichfalls Berichte über traumatische Folgewirkungen eines am eigenen Leibe erlebten Delirs (MacKenzie & Popkin, 1980) oder Suizidversuches (Wulsin & Goldman, 1993). Dass die schizo- phrene Erkrankung selbst – nicht nur wegen des Diagnoseschocks – als Bündel traumatisierender Einzelerfahrungen bezeichnet werden kann, das oft sekundäre psychische Schäden nach sich zieht, ist zwar psychiatriehistorisch nicht ganz neu (Jeffries, 1977), hat aber bisher

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kaum signifikante Auswirkungen auf die Sichtweisen von bzw. Um- gangsweise mit schizophren Erkrankten gehabt. Die Annahme einer beträchtlichen Traumatizität schizophrener Episoden, aber auch der gesamten psychotischen Existenz, ist bereits vor 15 Jahren in psycho- therapeutischen Fallstudien als möglicher Grund für das Auftreten posttraumatischer Störungen bei Psychosekranken formuliert wor- den (Shaner & Eth, 1989; Lundy, 1992; Williams-Keeler et al., 1994). Schizophrenie ist vielfach ein schleichender und demoralisierender Vorgang des Verrücktwerdens und der umfassenden Entfremdung (Arieti, 1994), den Betroffene in Selbstschilderungen als Tyrannei, Terror oder „hilfloses Dahintreiben in der ankerlosen Psychosereali- tät“ (Jordan, 1995) charakterisieren. Ergriffen ist stets die gesamte Person mit ihrem Erleben, Denken und Handeln, was die „psycholo- gische Integrität“ (Shaw et al., 1997) bedroht und etliche Belastungen beim Betroffenen – sowie seinen Angehörigen – impliziert (Wagenblass, 2004). Dennoch werden vorliegende »psychose-indu- zierte posttraumatische Belastungsstörungen« in der klinischen Pra- xis selten diagnostiziert (Hohl-Radke, 2004), wahrscheinlich nur in 2%-3% der vorkommenden Fälle (Mueser et al., 1998; Uddo et al., 1998; Seedat et al., 2003). Postpsychotische Belastungsstörungen sind jedoch empirisch evident, wie eine ganze Reihe von Untersu- chungen belegen (siehe einschlägige Übersichten von Rosenberg et al., 2002; Seedat et al., 2003; Morrison et al., 2003; Braga et al., 2004, p. 462).

Bei erstmalig psychiatrisch behandelten Schizophrenen fanden Neria et al. (2002) bei lediglich 10% der Fälle eine komorbide PTSD, während Jackson et al. (2004) 1,5 Jahre nach einer Erstbehandlung bei 31% der Psychosepatienten eine aktuell bestehende PTSD diagnostizierten. Mueser et al. (1998) berich- ten über eine PTSD-Rate von immerhin 28%, während McGorry et al. (1991) je nach Untersuchungszeitpunkt 46% (4 Monate nach Entlassung) bzw. 35% (11 Mon.) feststellten. Frame & Morrison (2001), die 4-6 Monate nach Behand- lungsabschluss zu einem ähnlichen Ergebnis (50%) kamen, stellten bei der Entlassung eine noch höhere PTSD-Quote (67%) fest. Auch Shaw et al. (1997, 2002) ermittelten bei Schizophrenen im Zeitraum vor der Entlassung 52% komorbide Belastungsstörungen (PTSD), insbesondere bei jenen Patienten, die stärker unter produktiv psychotischen Symptomen, z.B. Gedankeneinge- bung oder -entzug, paranoiden Ideen, akustischen und visuellen Halluzina- tionen, litten. Meyer et al. (1999), die bei nur 11% finnischer Schizophreniepa- tienten eine PTSD diagnostizierten, stellten fest, dass die Befragten quälen- de Wahnvorstellungen traumatischer bewerteten als psychiatrische Zwangsmaßnahmen, die zu ihrer Begrenzung bzw. Kontrolle angewendet

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worden waren. Die PTSD-Prävalenz chronisch Schizophrener, die dauerhaft gemeindepsychiatrisch betreut werden, ist recht hoch; sie beträgt 52% (Priebe et al., 1998) und sowohl der PTSD-Gesamtscore, als auch die Sub- scores für Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal korrelieren statistisch signifikant (bis r=.50; p<.001) mit der aktuellen Psychopathologie, insbes. der BPRS-Skala „Angst/Depression“. Auch in einer größeren unselegierten psy- chiatrischen Stichprobe von n=782 Patienten („severely mental ill“) ergab sich eine hohe PTSD-Rate von 34,8% (Mueser et al., 2004b), was Mueser et al. (2002) zu einen Erklärungsmodelle brachte, innerhalb dessen PTSD als Vari- able angesetzt wird, die den Verlauf einer psychotischen Erkrankung negativ moderiert. In einer kurzlich veröffentlichten Studie (Mueser et al., 2004a) wiesen 13% der schizophrenen Patienten akute posttraumatische Belas- tungsstörungen auf, die zwar nicht in nennenswertem Umfang auf Belas- tungen durch die Psychose oder die psychiatrischen Behandlung zurückzu- führen waren, wohl aber mit gegenwärtig bestehenden psychopathologi- schen Symptomen (Depressivität, Angst u. psychotische Symptome) sowie einer schlechteren Eigenbewertung des Gesundheitszustandes und der per- sönlichen Lebensqualität deutlich korrelierten. Im übrigen erbrachten keineswegs alle Prävalenzstudien substanzielle Co- morbiditätsraten. In konsekutiv gewonnenen ambulanten Stichproben von 80 bzw. 53 Schizophrenen fanden Pallanti et al. (2004) und Braga et al. (2005) lediglich 1,3% bzw. 3,8% Fälle mit gleichzeitig bestehender PTSD; in einer anderen aktuellen Studie (n=32 chronisch Schizophrene) ergab sich so- gar eine PTSD-Prävalenz von 0% (Tibbo, et al., 2003).

In den zuvor erwähnten Untersuchungen konnte zwischen im enge- ren Sinne durch die Psychose, d.h. quälende Krankheitsphänomene (bedrohliche Wahnvorstellungen oder ängstigende Halluzinationen), verursachten und behandlungsassoziierten Belastungen (Zwangs- hospitalisierung, Fixierung, Isolierung, Zwangsmedizierung) nicht klar differenziert werden, da es sich naturgemäß um eine komplexe, heterogene und intensive Gesamterfahrung handelt. Insofern sind empirisch abgesicherte Aussagen über differentielle Effekte ver- schiedener traumatogener Einzelkomponenten prinzipiell nicht zu treffen. Immerhin deuten die Befunde generell darauf hin, dass er- stens die subjektive Bewertung der primäre Faktor für die Bedroh- lichkeit (Traumatizität) von Einzelaspekten ist (vgl. Jackson et al., 2004) und zweitens die als besonders erschreckend bewerteten Er- fahrungen weniger mit der Behandlung als vielmehr mit der Psy- chose selbst verbunden sind.

So berichten z.B. Meyer et al. (1999), dass 69% der genannten traumatischen Aspekte schizophrene Symptome betrafen und lediglich 24% die Hospitali- sierung. Auch in der Studie von Frame & Morrison (2001) ließ sich der größte Anteil der PTSD-Varianz (52%) durch traumatogene Psychoseerfahrungen

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aufklären, nur ein geringer Teil (6%) durch belastende Behandlungserfah- rungen. Zu identischen Ergebnissen kamen Kennedy et al. (2002), indem sie in 60% der Fälle Halluzinationen und Wahnideen als traumatisches Agens identifizierten.

Eine im vergangenen Jahr publizierte Studie (Harrison & Fowler, 2004) zeigt übrigens, dass Patienten, die traumatische Erinnerungen an ihre Psychose und eine damit verbundene psychiatrische Be- handlung vermeiden, vermehrt eine Negativsymptomatik aufweisen und auch zu unspezifischen autobiografischen Erinnerungen tendie- ren. Abgesehen von erschreckenden Symptomen und extremen Angstzu- ständen in akuten floriden Phasen einer schizophrenen Psychose bringen chronische Verläufe zahlreiche zusätzliche psychosoziale Belastungen mit sich: Schulabbruch, Arbeitsplatzverlust, Frühverren- tung,(4) leidvolle Einschnitte in der Eigenständigkeit (Wohnung) und Einbußen beim sozialen Funktionieren, meist verbunden mit erhebli- cher Verschlechterung der Lebensqualität (Lambert, 2004a,b). Dar- über hinaus ergeben sich – bedingt durch die Erkrankung sowie da- mit einhergehende Verhaltensveränderungen – gravierende negati- ve Entwicklungen innerhalb der familiären und partnerschaftlichen Beziehungen (hierzu Brady & McCain, 2004). Solche zermürbenden Erfahrungsprozesse induzieren erfahrungsgemäß Beeinträchtigun- gen der personalen Identität, des psychosozialen Funktionierens und der gesellschaftlichen Stellung. Wie an anderer Stelle ausführlicher dargestellt (Gunkel, 2003, 2004a,b,c) kann die paranoid-halluzinatorische Psychose wegen da- mit einhergehender subjektiv penetranter Symptome geradezu als Prototyp eines Psychotraumas angesehen werden. Der betreffende Mensch nimmt – oft ohne sich psychisch krank zu empfinden –, sehr real und ohne sich distanzieren zu können, ansonsten harmlose Ge- genstände z.B. farb-, form- oder größenverändert wahr. Viele erleben Personen oder Reizkonstellationen ihrer sozialen Umgebung als in negativer Weise bedeutsam oder anderweitig bedrohlich wahr (Ver-

4) Von 200.000 jährlich in Deutschland frühverrenteten Menschen sind 6.000 Schizophreniekranke. Die Diagnose Schizophrenie ist die häufig- ste Einzelursache für dauerhafte Arbeitsunfähigkeit bei unter 40jäh- rigen (14,7% bei Männern; 12% bei Frauen); vgl. dazu Schnabel & Clouth

(2002).

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kennungen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen) und fühlen sich dadurch in ihrer vitalen Existenz bedroht. Einige Patienten empfin- den sich selber physisch unnormal, manche haben den Eindruck vom Teufel besessen zu sein, verfolgt zu werden, fürchterliche Aufträge erfüllen oder der eigenen Hinrichtung entgegenwarten zu müssen. Für viele Betroffene ist das hier angesprochene psychotische Angst- erleben derart leibnah und echt, dass sie in solchen Situationen so- gar aus Verzweiflung einen „Selbstmordversuch“ unternehmen, um einem quälenden Gedanken oder einer vermeintlichen Todesgefahr zu entkommen.

Ein Patient sprang durch eine Fensterscheibe der ersten Etage, um ins Jen- seits zu flüchten, ein anderer befürchtete den eigenen Tod, wenn er durch den offenen Mund atmet, ein dritter Patient verkroch sich eine Woche in der Großstadtkanalisation und in Erdlöchern, um seinen Mördern zu entkom- men. Wieder ein anderer überquerte wie in schlafwandlerischer Trance nachts eine befahrene Autobahn, sprang in einen Fluss und überwand schließlich einen mit Natodraht gesichertes Armeegelände, bis er dort zu sich kam und in ärztliche Obhut gebracht werden konnte. Erst später reali- sierte der Mann zu seinem Entsetzen die Lebensgefahren, in die ihn seine Psychose gebracht hatte. Auch Selbstverstümmelungen und lebensbedro- hende Fremdverletzungen aus psychotischen Gründen kommen vor.

Der Horror bzw. das angstvolle Entsetzen angesichts akuter schizo- phrener Zustände ist in verschiedenen Kunstwerken eindrucksvoll auf die Leinwand gebracht worden. Beispielhaft erwähnt seien hier die Darstellungen von dysmorphen Personen und Objekten des Sur- realisten Salvatore Dali (»Versuchung des heiligen Antonius«, 1946, in der langbeinige Tiergestalten imponieren, und »Die brennende Gi- raffe«, 1936/37) oder das weithin bekannte Bild »Der Schrei« (1893) von Edvard Munch.

Krankenhausaufenthalte, operative Eingriffe und medi- zinische Intensivbehandlung als traumatischer Stress

Trotz größter Anstrengungen, entängstigend und behutsam vorzu- gehen, beinhaltet die invasive Medizin traumatisierende Erfahrun- gen für ihre Patienten und zwar nicht nur für Kinder, bei denen ne- ben der Krankheitsschwere auch die Länge der Unterbringung von Bedeutung ist (Rennick et al., 2002). In Krankenhäusern ereignen sich regelhaft bedrohliche Situationen, die selbst bei nicht unmittelbar Beteiligten Ängste hervorrufen. Klinische Erfahrung und Forschungs- literatur zeigen, dass wegen schwerer Erkrankungen und aufgrund

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von Notfällen vorgenommene Operationen, aber auch extrem unan- genehme und riskante diagnostische Eingriffe sowie manche Be- handlungsmaßnahmen zu iatrogenen Traumatisierungen mit er- heblichen psychischen Folgestörungen führen können. Zu erwähnen sind hier Intensivmaßnahmen im Zusammenhang mit der Wieder- belebung nach einem Herzstillstand (Baumert et al., 2005; Ladwig et al., 1999; Gamper et al., 2004), ein längerer Aufenthalt auf der Inten- sivstation nach respiratorischem Stresssyndrom (ARDS), Kapfhammer et al., 2004) oder septischem Schock (Schelling et al., 1997, 1999, 2001), koronare Bypassoperationen (Doerfler et al., 1994), aber auch intraoperative Wachheit aufgrund inakkurater Anästhesie (awareness, vgl. Schneider, 2003), Organtransplantationen, die Inten- sivversorgung von Schwerverbrannten und sonstige schwerwie- gende Eingriffe (vgl. Kapfhammer, 2005; Rothenhäusler, 2005). Zahlreiche retro- und prospektive Untersuchungen belegen, dass die PTSD eine hinsichtlich ihrer Prävalenz weithin unterschätzte Sekun- därschädigung jener Patienten darstellt, die innerhalb medizinischer Behandlungsbereiche gravierenden Angsterlebnissen ausgesetzt waren. Nachfolgend werden einige typische sekundär traumatisie- rende Erfahrungen aus dem Bereich der Organmedizin aufgeführt.

Transplantationen und andere Operationen

Organverpflanzungen sind erfahrungsgemäß mit massivem Stress und oftmals mit Komplikationen, Abstoßungsreaktionen, vielfach auch mit chro- nischen Belastungsstörungen verbunden. Seelisch stark beeinträchtigend zu sein scheint hier u.a. die unkalkulierbar lange Wartezeit auf ein Spenderor- gan (Dew et al., 1996). Empirisch gut untersucht sind Herz- und Lebertrans- plantationen (Walker et al., 1999; Köllner et al., 2001, 2002, 2003). Dew et al. (1996) stellten bei Herzempfängern im 1-Jahres-Follow-up 13,7% PTSD-Fälle fest, Stukas et al. (1999) berichten über 10%-15,5%. Rothenhäusler et al. (2002) fanden knapp 4 Jahre nach einer Leberverpflanzung bei 2,7% eine PTSD (plus 16% Fälle mit partieller PTSD). Shemesh et al. (2000) fanden bei Lebertrans- plantierten, die eine posttraumatische Stressstörung aufwiesen, gehäuft noncompliantes Verhalten. Offenbar werden die erforderlichen immunsup- pressiven Medikamente häufig fortgelassen, da sie an leidvolle Situationen, das Kranksein und die erhöhte Mortalität erinnern. Brustkrebspatientinnen, die eine aggressive Chemotherapie, Resektion oder Knochenmarktransplan- tation überstanden hatten, litten zu 12-19% unter PTSD (Jacobsen et al., 1998), wobei auch die verfügbare soziale Unterstützung einen Einfluss hat und traumatogene Effekte der Krankheit natürlich nicht von Auswirkungen operativer Eingriffe zu trennen sind (Jacobsen et al., 2002). Vier Jahre nach

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einer Knochenmarkverpflanzungen (KMT) konnten in der Studie von Widows et al. (2000) bei 5% der Untersuchten akute und bei weiteren 4% zurücklie- gende traumatische Belastungsstörungen festgestellt werden. Mundy et al. (2000) ermittelten eine deutlich höhere PTSD-Rate von 35% im ersten Jahr, wobei von der KMT als zusätzlicher invasiver Behandlungskomponente kei- ne besondere traumatogene Wirkung ausging.

Intensivstation

Empirisch erwiesen ist, dass der Aufenthalt auf einer Intensivstation nicht nur Ängste hervorruft, sondern auch posttraumatische Belastungsstörun- gen induziert (27,5% bei Schelling et al., 1998; 38,9% bei Schelling et al., 1999; 18,8% bei Stoll et al., 2000; 3 Monate nach Entlassung 14% PTSD + 8% parti- elle PTSD bei Cuthbertson et al., 2004; 15% PTSD + 13% partielle PTSD bei Scragg et al., 2001). Die betroffenen Patienten berichten von bizarren, hor- rorhaften Alpträumen (64%), intensiven Ängsten (42%), Atemstress (38%) und starken Schmerzen (40%) (vgl. Schelling et al., 1998), manche auch von Panikgefühlen (Stoll et al., 1999) oder paranoid-wahnhaftem Erleben (z.B. der Eindruck, die Krankenschwester wolle den Pat. umbringen), was verursacht sein kann durch Medikamente, Schlafstörungen bzw. hypnagoge Halluzina- tionen (dazu Jones et al., 2001). Seltenere Ereignisse, die bei zu geringer Se- dierung schwer belastend sein können, sind das Miterleben von Todesfällen und Wiederbelebungsmaßnahmen bei Mitpatienten. Bei Intensivpatientin- nen nach einem septischen Schock hatten – wenn man einer postalischen Nachbefragung trauen kann – immerhin 66% eine PTSD ausgebildet (Schelling et al., 1999). In einer retrospektiven Studie der gleichen Forscher- gruppe (Kapfhammer et al., 2004) ergab sich an einer selegierten Stichprobe für den Zeitpunkt der Entlassung aus einer Intensivbehandlung nach ARDS eine PTSD-Vollbildrate von 43,5% (plus 8,7% subklinische Fälle), während beim 8-Jahres-Follow-up noch Störungsquoten von 23,9% (plus 17,4%) zu diagnostizieren waren. Nelson et al. (2000) fanden zwar einen statistischen Zusammenhang zwischen der Anzahl von Tagen, an denen ein Patient nach einer Lungen-OP auf der Intensivstation sediert worden war (=Indikator für die Traumaintensität), und der Ausprägung von posttraumatischen Störun- gen 6-41 Monate später. Allerdings halten es die Autoren für möglich, dass ohnehin ängstlichere und von daher für die Ausbildung einer PTSD prädesti- nierte Patienten häufiger sediert wurden. Dass weder die Dauer einer Un- terbringung auf der Intensivstation, noch die tatsächliche Krankheitsschwe- re als Prädiktoren für PTSD bedeutsam sind, wohl aber die Dauer künstlicher Beatmung, zeigte eine Studie von Cuthbertson et al. (2003). Die Daten von Kapfhammer et al. (2004) bestätigen die geringe prognostische Bedeutung der „objektiven“ Krankheitsschwere, sprechen aber mit Blick auf PTSD durchaus für einen ungünstigen Einfluss der Dauer intensivmedizinischer Betreuung.

Traumatische Geburt

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Dass ein tatsächliches oder wenigstens subjektiv als traumatisch empfun- denes Geburtsgeschehen (traumatic birth experience, Reynolds, 1997), ins- bes. der Verlust einer Schwangerschaft bzw. folgenreiche Komplikationen (Engelhard et al., 2001; Turton et al., 2001; Bowles et al., 2000), aber auch hef- tige Schmerzen (Fones, 1996), das Notwendigwerden eines Kaiserschnitts oder der Einsatz spezieller Instrumente (Fisher et al., 1997) und der Anblick von Blut etc. (Speckhard, 1997), erhebliche psychische Folgeschäden im Sinne einer PTSD bei den betroffenen Frauen verursachen kann, zeigen klinische Erfahrungen und zahlreiche empirische Untersuchungen (hierzu auch Ehlert, 2001; Joseph & Bailham, 2004). Auf der Basis eingehender Studien an Frauen, die unerwartet gezwungen waren, einen Kaiserschnitt durchführen zu lassen, sind Ryding et al. (1998) deshalb der Ansicht, diese Erfahrung er- fülle das A1-Kriterium des DSM-IV für einen traumatischen Stressor. In Anbe- tracht einer anstehenden Operation, die Gefahren für Kind und Mutter im- pliziert, kann die Entbindungsstation bzw. der Kreissaal für betroffene Frauen unvermittelt vom Ort des Vertrauens und der Sicherheit zu einem Ort existenzieller Angst werden. Beck (2004a,b) beziffert die Prävalenz von PTSD nach Kindsgeburt, selbst wenn diese medizinisch betrachtet normal abläuft, auf 1,5% bis maximal 6% (Menage, 1993; dazu auch Ehlert, 2004); Czarnocka & Slade (2000) ermittel- ten 6 Wochen post partum eine Quote von 3%, Ayers & Pickering (2001) stell- ten von der 6. bis zur 24. nachgeburtlichen Woche eine Halbierung der PTSD- Quote auf 1,5% fest, hingegen fanden Priest et al. (2003) ein Jahr nach der Entbindung nur bei 0,8% der Frauen entsprechende Störungen; ähnliche Zahlen berichten auch Pantlen und Rohde auf der Basis einer retrospektiven Befragung von 424 Patientinnen der Uniklinik Bonn (4 PTSD Fälle plus 10 subsyndromale Ausprägungsstufen; Pantlen & Rohde, 2001a,b,c; Pantlen, 2001). Als traumatisierend erlebte Geburten führen einer Studie von Zaers & Ehlert (in press) zufolge bei 6% der betroffenen Frauen 6 Monate später zu einer vollbildhaften PTSD, während bei weiteren 10% Depressionen auftre- ten, wobei als Prädiktoren nicht nur das Ausmaß erlittenen Schmerzes und medizinischer Komplikationen während der Geburt, sondern auch präpar- tale Angst und mangelhafte soziale Unterstützung eine wesentliche Rolle spielen. Andere Faktoren, die posttraumatische Störungen nach Schwanger- schaftsverlust mitbedingen, sind anscheinend ein niedriges Bildungsniveau und erhöhte prämorbide Neurotizismuswerte (Engelhard et al., 2004). Eine andere Forschergruppe (Soet et al., 2003) stellte im ersten Monat nach einer Geburt (die von einem Drittel als traumatisch eingestuft wurde) zwar nur bei 1,9% der Mütter eine Vollbild-PTSD fest, fand aber bei 30% der Frau- en eine entsprechende partiell ausgebildete Symptomatik. Regressionsana- lysen zeigten, dass auftauchende Belastungsstörungen mit antezedenten Faktoren (Vortraumatisierungen, soziale Unterstützung, Trait-Angst) ebenso korrelieren wie mit negativen Umständen der Geburt (Schmerzen, medizini- sche Interventionen, mangelnde Kooperation mit den beteiligten Fachkräf- ten, Kraftlosigkeit, Erwartungshaltung). In einer weiteren kulturvergleichen- den Studie (Rue et al., 2004) ergab sich, dass bei 65% aller untersuchten

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Frauen amerikanischer Herkunft im Gefolge einer schwierigen Geburt sub- stanzielle Symptome von Hyperarousal, Intrusionen sowie Vermeidungsver- halten bzw. bei 14,3% eine akute PTSD zu diagnostizieren waren, während bei russischen Frauen wesentlich weniger Symptome (13,1%) und krankheits- wertige Störungen (0,9%) aufgetreten waren. Eine Nachuntersuchung von 1.550 letztlich erfolgreichen Geburten (Söderquist et al., 2002) ergab, dass zwar Kaiserschnitte und der Einsatz von Saugglocke oder Zange häufiger PTSD-typische Störungsbilder nach sich zogen, dass aber aus der Art und Dauer der Entbindung, anästhesistischen Parametern und der Länge der Austreibungsphase keine klaren Vorhersagen über das Auftreten späterer psychischer Störungen ableitbar waren. In einer Folgestudie diagnostizier- ten die gleichen Autoren (Söderquist et al., 2004) in einem Kollektiv von 1.224 Frauen bereits während der Spätschwangerschaft bei 2,3% bis 5,8% eine substanzielle PTSD-Symptomatik, die von den Autoren als „prätraumatischer Stress“ bezeichnet wurde und besonders bei ängstlichen und psychisch vor- belasteten Schwangeren auftrat, vor allem bei solchen, bei denen bereits in der frühen Phase ihrer Schwangerschaft depressive oder andere psychische Störungen vorgelegen hatten (hierzu auch Wijma et al., 1997). In der Unter- suchung von Creedy et al. (2000) wurden statistisch signifikante Zusam- menhänge gefunden zwischen der Intensität gynäkologischer Interventio- nen sowie dem Gefühl, während des Geburtsgeschehens nicht gut versorgt gewesen zu sein (siehe dazu auch Wijma et al., 1997), und dem Ausmaß von Belastungsstörungen 4-6 Wochen nach der Geburt. In der Untersuchung von Cohen et al. (2004) ergaben sich gleichfalls einige Zusammenhänge zwi- schen einem dramatischen Geburtsverlauf (Auftreten von zwei oder mehr Komplikationen) und dem nachgeburtlichen (10 Wochen) Bestehen einer PTSD; dennoch erwiesen sich anderweitige kritische Lebensereignisse sowie depressive Prämorbidität als bessere Prädiktoren einer PTSD. Cook et al. (2004) berichten von einem 5-fach höheren Prozentsatz Depressiver und dreimal mehr komorbiden Angststörungen unter PTSD-erkrankten Gebären- den; einen weiteren Risikofaktor bildete hier eine im zurückliegenden halben Jahr vollzogene Trennung vom Kindsvater. Nach krisenhaften Entbindungen sind psychotherapeutische Gespräche, die dazu geeignet sind, traumatische Erfahrungen im Zusammenhang mit der zurückliegenden Schwangerschaft und Geburt zu verarbeiten, grundsätzlich angezeigt (Ehlert, 2004).

Unzureichende Narkose (Awareness)

Intraoperatives Wachsein ist auf mangelhafte Anästhesie zurückzuführen und stellt für den Patienten nicht nur temporär eine schwere psychische Belastung dar (MacLeod & Maycock, 1992; Schwender et al., 1998, Daunderer & Schwender, 2004; Cundy, 1995; JCAHO, 2004), sondern kann zu persistie- renden psychischen Belastungsstörungen führen. Osterman et al. (2001) be- richteten, dass 9 der 16 untersuchten Patienten mit awarenessbedingtem Operationstrauma (=56%) noch Jahrzehnte später eine manifeste PTSD aufwiesen; Schwender et al. (1998) nennen demgegenüber eine Quote von 6,7%. Typische traumatisierende Erfahrungen, die berichtet wurden, waren

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die Unmöglichkeit sich bemerkbar zu machen, hilfloses Entsetzen und hef- tige Schmerzen.

Schwer belastende Quarantänemaßnahmen

Auch über die psychische Folgen einer längerfristigen Quarantäne, die we- gen SARS verhängt worden war, und Auswirkungen stattgefundener Kon- takte mit ansteckend erkrankten Personen liegen Forschungsarbeiten vor. Die gefundene Rate von Personen mit einer PTSD war mit 28,9% beträchtlich (Hawryluck et al., 2004). Berichtet wurde, dass ein Fünftel des bei der SARS- Bekämpfung beteiligten medizinischen Personals (Ärzte doppelt so häufig wie Krankenpflegepersonal) substanzielle posttraumatische Belastungsstö- rungen entwickelte (Chan & Huak, 2004a; Sim et al., 2004), was bei der Dis- kussion über die Prävention sekundärer psychischer Schäden, Arbeitszufrie- denheit, Fehlzeiten und somatischer Beschwerden bei therapeutischen Mit- arbeitern nur selten bedacht wird Chan & Huak (2004b).

Rettungs- und Notfallmedizin

In dieser Auflistung traumatogener medizinischer Interventionen sind nicht zuletzt auch spezielle diagnostische Verfahren der Notfallmedizin wenigs- tens zu erwähnen, die naturgemäß eingreifend sind und von daher iatro- gene Effekte im Sinne der Provozierung einer PTSD haben; beispielhaft an- gesprochen seien hier die Defibrillation, Herzkatheteruntersuchungen oder die Craniotomie (vgl. dazu Shalev et al., 1993). Für die Psychiatrie ist in die- sem Zusammenhang auf die Elektrokrampftherapie hinzuweisen, die in sel- tenen Fällen, z.B. bei gefährlichen Zuständen kataton-schizophrener Erkran- kungen (unter Vollnarkose) zum Einsatz kommt, aber auch bei schwersten Depressionen, die auf Psychopharmaka und andere Therapien nicht anspre- chen.

Psychiatrische Behandlung als Trauma

Entsetzen angesichts einer akuten schizophrenen Erkrankung mit psychotischen Ängste oder Verfolgungsideen und Misstrauen ge- genüber Nervenärzten sowie der Psychiatrie insgesamt gehen häufig Hand in Hand. Beides bildet eine untrennbare phänomenale Einheit und erschwert in seinem komplexen Zusammenwirken eine thera- peutisch fruchtbare Kooperation mit dem Kranken. Dass schizo- phrene Patienten vielfach unter der als Hilfe konzipierten und ord- nungsgemäß durchgeführten Behandlung leiden, sie aus einer krankheitsbedingten Defensivhaltung heraus, aber auch aufgrund subjektiv negativer Erfahrungen ablehnen, ist bekannt und stellt eine schwer zu überwindende Barriere zwischen therapeutischen In- stitutionen und den dort Behandelten dar. Trotz vielfältiger Verbes-

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serungen der äußeren Bedingungen (Abbau von Restriktionen) und trotz erreichter Fortschritte in der Behandlungstechnik ist eine psy- chiatrische Hospitalisierung noch immer als einschneidende, oft traumatische Erfahrung zu betrachten, die auf psychischer Ebene iatrogene Schäden nach sich ziehen kann (Cohen, 1994).

Wieder geht die Tür auf, noch mehr Männer und Frauen kommen

herein, alle stürzen sich auf mich, drücken meinen Körper fest aufs Bett, halten mich eisern umklammert an den Händen und Beinen fest, einer kniet auf meinem Unterarm. Kommandos werden ausgetauscht. Ich habe nackte Angst. Sie werden mich töten, das weiß ich. Die Menschen kennen kein Erbarmen, sie reagieren überhaupt nicht auf mich, sie werden mich fol- tern und vergewaltigen.

Einige haben weiße Kittel an. Sind es Organdiebe oder aber bösartige Wissenschaftler, die mir einen Chip ins Gehirn einpflanzen, um mich fortan als Marionette durchs Leben gehen zu lassen? Ich kann kaum atmen. ( ) Bitte, Gott, mach dass es schnell vorbeigeht. Lass sie mich umbringen, ohne mich vorher zu vergewaltigen. Ich denke an meine Kinder. Ich werde sie nie wiedersehen. Ich weine und bete. ( ) Eine Frau schlägt die Bettdecke zurück und drückt die Oberschenkel aus-

einander. »Ich werde sie jetzt katheterisieren«, sagt die andere und streift sich umständlich sterile Handschuhe über. Sie will mich umbringen, ich

Ich schreie und wimmere so lange, bis mir eine Spritze in den

weiß es. (

Oberschenkel gestoßen wird, die mich in einen ungnädigen Psychophar- maka-Halbschlaf fallen lässt.“

„(

)

)

Abb. 1: Bericht einer Betroffenen in der Akutpsychiatrie (Kleinsorge, 2004, S. 28), in dem sich reale Traumaerfahrungen und wahnhaftes Erleben mischen.

Viele im Internet oder in gedruckter Form nachlesbare Schilderungen aufwühlender Individualerfahrungen mit Psychosen und mit der Psychiatrie (siehe Abb. 1) enthalten herbe Kritik und beschreiben ein inneres Ausgeliefertsein an die psychische Krankheit ebenso wie de- ren äußeres Pendant des Ausgeliefertseins an die Psychiatrie (Bauer, 2004; Lessig, 1996, 1999). Berichte „Psychiatrieerfahrener“ zeugen von einem patientenseitig erlebten Gefühl des Unverstandengeblie- benseins, einem – wie eine Betroffene schrieb – „Nicht-Ernst-Ge- nommen-Werden (sowie) Ohnmacht gegenüber Ärzten, die den Wunsch nach verständnisvollem Gespräch häufig genug nur mit Medikamenten beantworten – »zuschütten«“ (Lessig, 1996, Vorwort). Krankheits- und Behandlungsgeschichten Schizophrener gleichen sich selten. Von daher bestehen erhebliche interindividuelle Unter- schiede in Bezug auf die Art, Häufigkeit, Dauer, Intensität und sub-

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jektive Wirksamkeit einzelner aversiver Erfahrungen, die sich zu ei- ner Gesamterfahrung ergänzen und letzten Endes ein kumulatives Trauma konstituieren. Ähnlich dem Arbeitsleben, wo multiple Stress- erfahrung (z.B. „mobbing“, „bullying“ und „bossing“, Brinkmann, 1995) das Entstehen von Anpassungs- oder traumatischen Belas- tungsstörungen begünstigt (Field, 2005; Leymann, 1990, 1993), summieren sich auch bei Psychiatrisierten einzelne heftige, sowie zahlreiche weniger intensive Negativerfahrungen. Auch solche Se- rien zermürbender Erlebnisse (Ravin & Boal, 1989) können entspre- chende psychische Reaktionen mit Krankheitswert auslösen. Alonzo (2000) beschrieb die angesprochenen chronischen Belastungen zu- treffend als „sich anhäufende Unglückslast“ (»accumulated burden of adversity«). Dass unter lebensgeschichtlicher Perspektive bei hos- pitalisierten Schizophreniekranken zahlreiche Belastungserfahrun- gen zusammenkommen und komplex interagieren, belegt eine Stu- die von Shaw et al. (2002). Hier war eine multiple Traumaexposition eher die Regel als die Ausnahme: 36,8% konnten über zwei und 43,4% sogar über drei und mehr extreme Belastungen in früherer Zeit berichten, entweder einen Autounfall (44%) oder einen sonsti- gen Unfall (18%), einen gewalttätigen Übergriff (33%), eine Naturka- tastrophe (20%), die Beobachtung eines traumatischen Zwischen- falls (18%), einen physischen Missbrauch im Kindesalter (13%), einen sexuellen Missbrauch oder eine Vergewaltigung im späteren Alter (13%) oder ein sonstiges Trauma (24%). Wegen des hohen Grades an Vortraumatisierung ist in dem komplexen Gesamtgefüge die spezifi- sche Wirkung einzelner Stresskomponenten, z.B. behandlungs- oder erkrankungsbezogener Belastungen, unmöglich zu bestimmen (Shaw et al., 2002, p. 45). Historisch, wenn auch mit abnehmender Tendenz, ist mit der Psy- chiatrie die Ausübung von Zwang eng verbunden. Eugen Bleuler soll den Zwang noch als „ausgezeichnetes Erziehungsmittel“ betrachtet haben (1911, vgl. Smolka et al., 1997, S. 888), demgegenüber sind aus heutiger Sicht unter dem Begriff zahlreiche Maßnahmen zu subsu- mieren, welche die Integrität der Behandelten – ohne dies zu inten- dieren und vorgeblich zu ihrem Wohle – untergraben: Zwangsein- weisung in die Klinik, Zwangsisolation und -fixierung, Zwangsernäh- rung und Zwangsmedikation (vgl. hierzu Schaub-Römer, 1997), aber auch die Beschlagnahme persönlicher Gegenstände. Die Anwen-

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dungshäufigkeit einzelner Zwangsformen ist nicht nur abhängig von deren jeweiliger Definition, sondern kann auch regional stark va- riieren. Beispielsweise wird in Finnland bei jedem dritten Patienten Zwang angewendet, wobei dort die mechanische Fixierung mit 10% und die Zwangsmedikation mit 8% aller Behandlungsfälle etwa gleichauf liegen (Kaltiala-Heino et al., 2000). Die genannten Kompo- nenten gelangen vielfach kombiniert zum Einsatz und tragen damit zu einer multimodalen repetitiven Traumatisierung bei (Ray et al., 1996). Diese impliziert in unterschiedlichem Ausmaß Kontrollverlust (Shaw et al., 2002), erscheint aus Patientensicht meist inakzeptabel und ereignet sich in einem Schutzraum, der eigentlich der Restitu- tion von Gesundheit, mithin der Heilung und nicht der Beeinträchti- gung des geistigen, körperlichen und seelischen Befindens dienen sollte. Treffend ist hier der Begriff »sanctuary trauma« als Synonym für iatrogene oder sekundäre Schädigung von kranken Menschen in einer konzeptuell auf Schonung ausgerichteten Heilstätte (Frueh et al., 2000, p. 150; Cusack et al., 2003; DMH, o.J.(5); Williamson, o.J.). Erstmals verwendete Silver (1986) den Begriff »sanctuary trauma«, um die Situation von kriegstraumatisierten Vietnamheimkehrern zu beschreiben, die in traumainsensitiven Einrichtungen des nordame- rikanischen Gesundheitssystems seinerzeit Erfahrungen von Un- gastlichkeit, Unsicherheit und Despektierlichkeit machten.

Poulsen & Engberg (2001) stellten fest, dass durchgeführte Zwangsmaß- nahmen nicht immer in Krankenblättern verzeichnet werden, was vermuten lässt, dass eine häufige Dokumentation von Zwang als therapeutisches Ver- sagen gedeutet würde und deshalb tendenziell unterbleibt. Andererseits könnte die gefundene Differenz zwischen ärztlich-pflegerischer Dokumen- tation und Patientenberichten auf unterschiedliche subjektive Kriterien von Zwang zurückzuführen sein; auch Krankheitsbewusstsein und Psychopatho- logie haben hier einen signifikanten Einfluss (Poulsen & Engberg, 2001). Die Autoren sehen hier eine „bewertungsmäßige Grauzone“. Abgesehen hiervon

5) »Sanctuary trauma«: „Events that occur in the psychiatric setting, and which meet DSM-IV criteria for traumatic event; »Sanctuary harm«:

are nevertheless distres-

sing, frightening, humiliating, and/or insensitive, especially given the

vulnerability of the consumer. These traumas may serve as »triggers«, that evoke memories of and/or responses to previous traumatic experi- ence. Examples: being handcuffed, strip-searched, restrained, subjected to a »take-down« confined.” (vgl. zur Abgrenzung auch Cusack et al., 2003, p. 454).

events

while not meeting DSM-IV criteria

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kann auch Verleugnung, die eine Folge von Schamgefühlen ist, die Registrie- rung eingreifender Maßnahmen unmittelbar nach deren Anwendung mit- bestimmen, wie Smolka et al. (1997) zeigen konnten. In deren Studie vernein- ten direkt nach einer Zwangsmaßnahme 25% und gegen Ende der stationä- ren Behandlung sogar 42% der Befragten, während des Aufenthaltes einer Maßnahme gegen ihren Willen unterworfen gewesen zu sein!

Potentiell traumatogene Situationen, denen Patienten im Psychiatri- schen Krankenhaus begegnen, sind vielgestaltig und höchst indivi- duell, zumal stets der unkalkulierbare Faktor Mensch beteiligt ist. Stark ängstigend und angesichts einer ohnehin fragilen psychischen Integrität besonders beeinträchtigend ist gerade für erstmals mit ei- genen psychotischen Symptomen konfrontierte Patienten die raum- zeitliche Nähe zu anderen Kranken. Diese stecken mitunter noch heftiger als der Patient selbst in den Wirren ihres Wahns, imponie- ren durch Verkennungen, bizarre oder skurrile Verhaltensweisen, akute Erregungszustände oder auch durch ebenso ausgeprägte wie erschreckende extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen der Neu- roleptika (Frueh et al., 2000). Das hexenkesselartige Milieu einer akutpsychiatrischen Station kann für unerfahrene, erstmals hospita- lisierte und hoch vulnerable Psychotiker durchaus schockierend sein, insbesondere wenn der Kontakt zum Pflegepersonal, zu Ärzten und zu anderen Therapeuten durch geringe Empathie bzw. einen kühl- distanzierten Schematismus oder anderweitig unprofessionelles Verhalten im Umgang mit dem Patienten charakterisiert ist. In hohem Maße eingreifend, oft mit dramatischen Umständen ein- hergehend und damit stets belastend sind jedoch Fixierungen, die von Patienten deutlich unangenehmer erlebt werden als etwa die zwangsweise Verabreichung von Psychopharmaka (33% vs. 17%, Naber et al., 1996). Das gilt in erster Linie für den betreffenden fremd- oder autoaggressiven Patienten, der fixiert wird, d.h. gegen seinen Willen mit Gurten an sein Bett geschnallt wird, es gilt teilwei- se aber auch für Pflegemitarbeiter, die eine Fixierung durchführen.

Mechanische Bewegungseinschränkungen zum Zwecke der Ruhigstellung aggressiver, agitierter und extrem unruhiger Patienten, sind dokumenta- tions- und bei gehäuftem Einsatz auch (per Einwilligung bei einsichtsfähi- gen Personen, ansonsten per Gerichtsbeschluss) genehmigungspflichtig, da sie sonst als Freiheitsberaubung einzustufen und damit strafbar sind. Eine Fixierungsmaßnahme ist z.B. bei randalierenden und andere Personen an- greifenden Patienten im Sinne der Notwehr gerechtfertigt, aber auch hier ärztlich anzuordnen. Der Einsatz von Fixiergurten als letztes Mittel zur Ver- hütung eines zu erwartenden Schadens, zur Abwendung erheblicher, unmit-

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telbar drohender Gefahren oder zum Schutz eines Kranken, bei dem Eigen- oder Fremdgefährdung vorliegt, basiert auf dem sog. rechtfertigenden Not- stand (Großkopf, 2004). Zu unterscheiden ist das Angebundenwerden vom Angebundensein. Selten wird nämlich bedacht, dass über den Schrecken und die Dramatik des Fixierungsaktes hinaus die fortan gefesselte Person in jeder Hinsicht und mit zeitlich unklarer Perspektive mit sich selbst allein ge- lassen bzw. vom beaufsichtigenden Pflegepersonal abhängig ist. Das ruft häufig existenzielle Befürchtungen hervor, z.B. wie ein eingesperrter Hund seine Notdurft nicht selbständig verrichten zu können bzw. in der Fixierung rettungs- und schutzlos einem Zwischenfall – z.B. einem Brand, Angriff oder sexuellen Übergriff durch Mitpatienten – zum Opfer zu fallen (Johnson, 1998, pp. 197-201).

Abgesehen von medizinischen, ethisch-moralischen oder rechtlichen Gesichtspunkten, stellen Fixiermaßnahmen, selbst wenn sie in eine bestehende therapeutische Beziehung eingebettet sind, psycholo- gisch einen traumatischen Vorgang dar, bei dem Betroffene Ohn- machtsgefühle und Todesängste entwickeln können. Zudem können Fixierungen reale traumatische Vorerfahrungen reaktualisieren (Smith, 1995; Frueh et al., 2000; Cusack et al., 2003; Jennings, 1994) oder auch deren Reenactment darstellen (Gallop et al., 1999) und da- bei psychotische Exazerbationen auslösen. Einer Fixierung ausge- setzte Patienten sind trotz gezeigter Aggressivität vielfach emotio- nal sehr verletzlich (Cohen, 1994) und erleben sich selbst dement- sprechend in den Ledergurten als vollkommen hilflos und jedem körperlichen und medizinischen Zugriff ausgeliefert. Oft empfinden sie das Festgeschnalltwerden als unnötige Zusatzbelastung, gele- gentlich (teilweise auch zurecht) als psychische und körperliche Be- strafung für vorherige eigene Gewaltausbrüche (Richardson, 1987; Soliday, 1985; Tooke & Brown, 1992; Soloff et al., 1985) und nur sehr selten als Sicherungsmittel bzw. Begrenzungshilfe. Auch die von Pieters (2003a,b) mit gerichtlich untergebrachten Patienten durchge- führte Befragung zeigte, dass Fixierungen als hochgradig belastend erlebt werden, weil die Betreffenden hierin eine Demonstration von Macht bzw. ein Disziplinierungsmittel sehen. Dutzende weiterer Untersuchungen (z.B. Johnson, 1998; Meehan et al., 2002; Norris & Kennedy, 1992; Sagduyu et al., 1995; Roe et al., 2002; Petti et al., 2001) belegen, dass repressive psychiatrische Maß- nahmen von Patienten durchweg negativ bewertet werden, weil sie Hilflosigkeit, Ärger, Traurigkeit, Ohnmacht und Frustration implizie- ren. Den Mitarbeitern des Pflegedienstes, die im übrigen gelegent-

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lich selbst traumatische Störungen aufweisen (Schwarz, 2005), geht es manchmal ähnlich. Auch sie beurteilen grundsätzlich die Anwen- dung von Zwangsmitteln als therapeutisch eher unwirksam, sehen jedoch unter Sicherheits- und Beruhigungsaspekten keine wirkliche Alternative (Marangos-Frost & Wells, 2000; Quinn, 1993; Frengley & Mion, 1998; Soliday, 1985). Nicht selten kommt es in der Fixierung zu erheblicher Gegenwehr und Hilfeschreiattacken; manche (v.a. akut paranoide Patienten) wähnen sich kurz vor einer Hinrichtung, erle- ben im fixierten Zustand die Injektion eines Beruhigungsmittels oder Neuroleptikums als Todesspritze. Die zwangsweise Verabreichung von sedierenden bzw. antipsychoti- schen Medikamenten ist ein weiterer traumatisierender Gesichts- punkt psychiatrischer Akutbehandlung, den Patienten spontan kriti- sieren, wenn man Interesse an ihren Erfahrungen zeigt. In wissen- schaftlichen Befragungen (Finzen et al., 1993) – v.a. auch im thera- peutischen Gespräch – findet die Erfahrung einer Zwangsmedikation (33%) Erwähnung, und zwar fast immer als erschreckendes bzw. in der Rückerinnerung an die Klinik bedrohliches, aber auch kränken- des, demütigendes Erlebnis. Erneut sei angemerkt, dass viele Patien- ten, wenn man Ereignisse wie eine geschlossene Unterbringung, die Verhängung eines Unterbringungsbeschlusses, eine Zwangsfixie- rung oder auch die Erzwingung einer nicht gewünschten Medika- menteneinnahme, offen und einfühlsam anspricht, die genannten Maßnahmen retrospektiv sogar für den einzig richtigen Weg halten. Bei Finzen et al. (1993) empfanden immerhin 40% die erhaltene Zwangsinjektion als hilfreich! Was allerdings bestehen bleibt, ist die Kritik an der jeweils inakzeptablen Art und Weise der Durchführung einer Zwangsmaßnahme. Demnach kommt es im wesentlichen auf den atmosphärischen Kontext an, d.h. auf situative und interaktive Faktoren, die in ihrer Summe eine traumatische Sequenz konstituie- ren. Abgesehen davon stimmen viele Patienten einer ungewollten Medikation zu, um bei einer Rehospitalisierung einer erneuten Zwangsinjektion zu entgehen (Pieters, 2003b). Vermutlich ist die Dunkelziffer jener Patienten, die eingreifende Maßnahmen während des Aufenthaltes auf Akutstationen zwar als stark belastend wahr- genommen haben, sich jedoch in entsprechenden Befragungen (aus Angst vor irgendwelchen Repressionen) nicht oder nicht entspre- chend drastisch äußerten, sehr hoch (vgl. Frueh et al., 2000).

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Auch die Isolierung eines Patienten, die hierzulande nur noch selten vorkommt und der Minimalisierung des Aktionsraumes, aber auch dem begrenzten Ausleben von Handlungsimpulsen dient (Hrachovech, 2004), kann erhebliche seelische Belastungen hervorrufen (Hammill et al., 1989; Soloff et al., 1985). Früher erfolgte die Separierung oft durch vorübergehendes Einsperren in sog. Gummizellen (auch als Tobe- oder time-out-Räume bezeichnet), wo sich einerseits aggressiv gespannte Psychotiker ohne Selbst- oder Fremdgefährung körperlich ausagieren konnten, während heute bei der Isolierung eher die Reiz- abschirmung in einem stimulusarmen Klima im Vordergrund steht. Dennoch erleben viele Patienten diese Form der Absonderung von der Stationsgemeinschaft als Einzelhaft. Grundsätzlich stellt die unerwartete Zuführung in eine psychiatri- sche Klinik und die dortige Aufnahme für einen hiervon überrasch- ten bzw. überrumpelten, akut kranken Menschen einen Schock dar. Abgesehen davon ist auch die zwangsweise, d.h. unter Einsatz von Polizei, Feuerwehr und unter Beteiligung eines Gerichts (sog. Unter- bringungsbeschluss) durchgeführte Hospitalisierung als traumati- sierender Faktor zu betrachten (Beveridge, 1998), wenn man die Aus- sagen von Patienten subsummiert, die in Gesprächen – oft spontan – hiervon als schrecklichem Erlebnis berichten. Im Verlaufe einer Kli- nikunterbringung, die ohne eigene Zustimmung vollzogen wird, spielt oft auch reaktive Aggressivität des betreffenden Patienten eine Rolle, was wiederum die Gefahr einer gewalttätigen Eskalation im Kontakt mit Ordnungshütern, Sanitätern oder Klinikfachpersonal und damit auch die Wahrscheinlichkeit des Einsatzes von Zwang er- höht. In der Studie von Jackson et al. (2004) gaben immerhin 63% der (n=35) erstmals hospitalisierten schizophrenen Patienten an, dass bei ihrer Unterbringung die Polizei beteiligt gewesen wäre; 29% wa- ren von einer gerichtlichen Anordnung betroffen und 40% kamen (im Mittel für 32 Tage) auf eine geschlossene Station. Die dort absol- vierte Behandlung beschrieben 82% als ziemlich oder sehr belastend und 77% aller Befragten bewerteten die erste Erkrankungsepisode als extrem stressig! Andererseits zeigen zwei empirische Studien, von denen eine vom Autor selbst durchgeführt wurde, eindeutig, dass die Häufigkeit bzw. Intensität aktueller posttraumatischer Belastungsstörungen bei chronisch schizophrenen Patienten mit zurückliegenden, selbst er-

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lebten Unterbringungen mittels Zwang in keinem Zusammenhang steht (Priebe et al., 1998; Frame & Morrison, 2001). Dies korrespon- diert auch mit Ergebnissen einer Befragung erstmals psychiatrisch behandelter Schizophrener (Jackson et al., 2004), deren Stresssym- ptomatik z.B. in keiner Weise mit einer (ca. 18 Monate zurückliegen- den) gerichtlichen Anordnung der Unterbringung oder einer Inge- wahrsamnahme vor der Aufnahme korrelierte, wohl aber mit der re- trospektiv vorgenommenen subjektiven Bewertung des damaligen persönlichen Belastetseins auf der Station. Zahlreiche Patienten mo- difizieren ihren ablehnenden Standpunkt zum Einsatz von Zwangs- maßnahmen im Laufe ihrer Krankheitsgeschichte (Kane et al., 1983; Adams & Hafner, 1991; Hammill et al., 1989; Kjellin & Nilstun, 1993). Nicht wenige betrachten solche Schritte im Nachhinein als unab- wendbare Intervention zur Verhinderung schlimmerer Entwicklun- gen, selbst wenn sie invasive Handlungen in einer konkreten Situa- tion stets als qualvolle Prozedur erlebten. Positive Einstellungen zu restriktiven Maßnahmen waren in der Studie von Sheridan et al. (1990) recht häufig (41%) festzustellen und machen deutlich, dass Fixierungen zugestimmt wird, wenn hiermit auch eine beruhigende Wirkung erzielt wird. Der Anteil derjenigen, die eine ursprünglich als barbarisch erlebte Zwangsmedikation im nachhinein billigen, vari- iert allerdings je nach zeitlichem Abstand zwischen Befragung und der betreffenden Erfahrung zwischen 18% (Haglund et al., 2003) und 60% (Greenberg et al., 1996). Auf der Basis einer eigenen Studie (Gunkel et al., 1996), bei der 110 chronisch erkrankte Schizophrene in ausführlichen Interviews u.a. gefragt wurden, welche Komponenten psychiatrischer Hospitalisie- rung sie als besondere Belastung empfunden hätten, sollen einige Ergebnisse herausgegriffen werden: 40% der Patienten fühlten sich durch Mitpatienten stark belastet, was auch Befunden einer anderen Untersuchung entspricht (Cusack et al., 2003, ermittelte hier 56%); in der erwähnten Studie gaben übrigens auch viele an, dass sie sexuelle Übergriffe seitens anderer Patienten hätten fürchten müssen (7% gaben an, dies erlebt zu haben, weitere 5% erwähnten derartige Be- obachtungen). Korrespondierend ergab eine Untersuchung von Gallop et al. (1999), dass 85% der Patientinnen sich auf geschlechts- gemischten Stationen unsicher fühlten und der weit überwiegende

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Teil der Befragten die Präsenz von Krankenschwestern zur Gewähr- leistung körperlicher Sicherheit für erforderlich hielt. In unserer Befragung klagten 31% über mangelndes Interesse und Einfühlungsvermögen von Therapeuten, und 42% kritisierten gene- rell die pharmakologisch ausgerichtete Therapie, wobei 29% Art und Dosierung der verordneten Präparate als unzureichend erlebten und 22% arge Belastungen wegen aufgetretener Nebenwirkungen be- klagten. Hinsichtlich traumatisch erlebter Zwangsmaßnahmen ver- wiesen im Interview immerhin 51% auf den einschneidend negativen Umstand, geschlossen untergebracht worden zu sein, was als Kon- trollverlust und Kränkung erlebt wurde. Allerdings ergab die Explora- tion meist, dass es weniger der rechtliche Status selbst war, der als Qual empfunden wurde, sondern eher hieraus resultierende zwi- schenmenschliche Situationen, z.B. das konkrete Eingesperrtwerden, direkt ausgeübte Freiheitsentziehung sowie durch Ordnungskräfte oder Pfleger realisierter Zwang bzw. erlebte Gewalt bei der Einliefe- rung (ca. 25%), bei Fixierungen (23%) und bei Medizierungen gegen den eigenen Willen (15%). Jeweils von weniger als 5% wurden Isolier- maßnahmen und Elektrokrampftherapie als traumatische Erfahrung erwähnt.

Vermeidung sekundärer Traumatisierung schizophren erkrankter Patienten

Erfahrungsgemäß befindet sich die Psychiatrie in dem Dilemma zwi- schen dem ethischen Gebot des Gewaltverzichts und der Verpflich- tung, ernste Gefahren notfalls durch Zwang abzuwehren, so dass ein Nichthandeln ggf. unterlassene Hilfeleistung sein kann. Finzen (1986) sprach pointiert vom Recht psychisch Kranker auf Zwang, meinte al- lerdings damit verantwortliches und abgewogenes, aber entschlos- senes Reagieren auf gefahrvolle Situationen. Abgesehen von ideolo- gischen und philosophischen Überlegungen zum Sinn und Zweck von Zwang, dürfte im Zusammenhang mit dem Präventionsgedan- ken ein wichtiges Ziel die von der Institution ausgehende Gewaltpro- phylaxe auf beiden Seiten sein, d.h. die Vermeidung von Gewaltaus- übung durch Patienten, aber auch durch das psychiatrische Behand- lungsteam. Angesprochen ist damit die sog. „De-Eskalation“, d.h. die Schaffung eines positiven Behandlungsklimas, einer therapeutisch fruchtbaren Atmosphäre, sowie die Etablierung von Umgangswei-

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sen, die aggressiven Entwicklungen entgegenwirken und Gewaltre- aktionen vermeiden. In psychiatrischen Akutbereichen ist stets ein hohes Gewaltpotential vorhanden, das ist naturgemäß durch die unbehandelten Krankheitsbilder selbst bedingt (insbes. bei Kombi- nationserkrankungen: Schizophrenie und Alkoholmissbrauch; vgl. Steinert, 2002; Trenckmann, 2004). Allerdings kann eine emotional aufgeladene Situation im Zusammenhang mit dem Einsatz von Ord- nungskräften bei zwangsweise durchgeführten Aufnahmen oder nicht gewünschten Injektion von Arzneien gewalttätiges Handeln auslösen, weil der betroffene Patient sich in eine auswegslose, be- drohliche Lage manövriert fühlt, keine Rückzugsmöglichkeit sieht und dabei manches auch fehlinterpretiert (Trenckmann, 2004). Eine zentrale Rolle spielt außerdem Überbelegung in Verbindung mit Per- sonalmangel (Reimer & Starz, 1989; Brooks et al., 1994), was zu einer hexenkesselartig angespannten Lage beitragen kann, in der kleine Provokationen einen Hausalarm und entsprechende disziplinierende, aggressive Überreaktionen („dirty work“) zur Folge haben können. Zu einer „Aggressivierung“ des therapeutischen Milieus kann im übri- gen Unter- wie auch Überstrukturierung des Behandlungssettings beitragen (Zeiler, 1993). In jedem Fall gilt es „gekonnt zu deeskalieren, damit alle gewinnen“, wie die Rezension eines Buches über Möglich- keiten der Gewaltbegrenzung in der Psychiatrie überschrieben ist (Ketelsen et al., 2004). Gewaltvermeidung oder -verminderung durch professionelles Verhalten dürfte die Gefahr einer Traumatisierung bzw. das Risiko sekundärer seelischer Gesundheitsschäden sicher er- heblich senken, denn in Deutschland wird immerhin bei ca. 5 bis 10% aller geschätzten 850.000 akuten stationären Behandlungsfälle mindestens einmal Zwang ausgeübt (Ketelsen et al., 2004, S. 9). Frühzeitiges Erkennen von Konflikten und Spannungen, schnelles und nichtgefährdendes Intervenieren (i.S. eines gewaltarmen, „alter- nativen Managements“, Guirguis, 1978) sowie direkte offene Gesprä- che mit dem Patienten gehören unbedingt zu einer gewaltminimie- renden, professionellen Strategie. Das geht selbstverständlich nur mit sensiblem motiviertem, geschultem, (selbst)erfahrenem, fortbil- dungsinteressiertem und fortlaufend supervidiertem Fachpersonal (Krankenpflege, Ärzte, Sozialarbeiter, Psychologen, Ergotherapeuten etc.). Zwar wissen das die Entscheider, aber vielfach ermöglichen die finanziellen Ressourcen nur kleine oder langsame Schritte in die rich-

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tige Richtung, etwa die Durchführung von speziellen De-Eskalations- trainings (Forster et al., 1999) oder Kursen zum „kontrollierten Um- gang mit Gewalt und Aggression“ in Notfällen (KUGA, Richter et al., 2001), d.h. Extremsituationen, in denen eine akute Gefährdung we- der durch Überzeugung und Überredung, noch durch Drängen ab- wendbar erscheint. Neben politisch-humanitären und ethisch-moralischen Gründen, die für eine prioritär zu betreibende Traumavermeidung sprechen, ist auch das folgende pragmatisches Argument zu bedenken. Patienten, die in einer Klinik den Eindruck von unmenschlicher Behandlung hat- ten, unter eingreifenden Maßnahmen litten und eine erhaltene me- dikamentöse Therapie eher als Tortur denn als effektive Hilfe erleb- ten, werden künftig Kliniken als „potentielle Orte des Grauens“ wahrnehmen und diese, ebenso wie eine Medikamenteneinnahme, fortan meiden (Frueh et al., 2000, p. 151; Mueser & Rosenberg, 2003, p. 104/106). Ausgeübter Zwang, gegen den sich der betroffene Mensch nicht wehren kann, führt einerseits zu generalisierender Abwertung, andererseits zu Rückzug und Flucht.(6) Die notwendige Vertrauens- basis innerhalb der therapeutischen Beziehung kann nachhaltig ge- schädigt oder gar zerstört werden, was die erforderliche Kooperation erschwert (Hrachovec, 2004). Das angesprochene behandlungsver- meidende Verhalten wird als »Non-Compliance« bezeichnet und lei- der oft als unverständliche, kontraproduktive und krankheitsdeter- minierte Handlungsstrategie abgetan. Gerade Ersterkrankte neh- men aber repressive Behandlungsbedingungen mitunter als schlim- mer wahr als die Symptomatik, die eine psychiatrische Therapie er- forderlich gemacht hat, und entziehen sich anschließend einer ange- zeigten langzeitigen Behandlung (Mueser & Rosenberg, 2003, p. 104). Eine noch zu selten genutzte Möglichkeit zur Verhinderung bzw. Be- grenzung invasiver Behandlungsprozeduren ist die sog. Behand-

6) Ein ehemaliger Patient beschrieb seine eigene, vor Jahren erlebte Fixie- rung als derart einschneidend, dass er nicht nur die Gesichter der betei- ligten Pfleger immer noch präzise vor Augen habe, sondern auch der Geruch von Leder bei ihm intensive, emotionsgeladene und kaum be- herrschbare Rückerinnerungen an Fixiergurte hervorrufe. Außerdem hät- te ihn das Entsetzen über das Eingesperrtsein und die schmerzhafte Fes- selung, aber auch die seelische Verwundung dazu gebracht, sich so weit wie möglich vom Gesundheitssystem fernzuhalten (Pflueger, 2002, p. 7).

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lungsvereinbarung. Hierbei handelt es sich um einen gemeinsam mit dem Patienten (ggf. auch weiterer Vertrauenspersonen) erarbeiteten Kontrakt, der für erneut erforderlich werdende Unterbringungen ori- entierende Angaben enthält über favorisierte und auf keinen Fall gewünschte Hilfsmaßnahmen. Das Schriftstück liegt dem aufneh- menden Klinikarzt quasi als dokumentierter eigentlicher Wille des Kranken vor und sollte in entscheidenden Situationen Berücksichti- gung finden (Dietz et al., 1998). Einen einklagbaren Vertrag stellt die Vereinbarung zwar nicht dar, schafft bzw. stärkt aber schon im Pro- zess ihrer Erstellung Vertrauen zwischen dem chronisch Kranken und der behandelnden Institution.

Minimierung iatrogener Schäden durch Cortisol oder Propranolol?

Einen ganz anderen Ansatz, das Entstehen von Belastungssyndro- men nach invasiven medizinischen Eingriffen zu verhindern, eröff- nen Untersuchungen und Erkenntnisse der Notfall- und Intensivme- dizin. Zum Beispiel steht die nach 6 Monaten festgestellte Verringe- rung der PTSD-Symptomatik bei Kindern mit schweren Verbrennun- gen in direktem Zusammenhang mit der Dosis während des Kran- kenhausaufenthaltes verabreichten Morphiums (Saxe et al., 2001). Auch die Ergebnisse mehrerer, in der Psychotraumatologie bisher kaum rezipierter herzchirurgischer Studien, die an der Münchener Universität durchgeführt wurden und den Einfluss prä- und peri- traumatischer Arzneimittelgabe auf das postexpositorische psychi- sche Gleichgewicht betreffen, sind ausgesprochen interessant und lassen sich möglicherweise auf die PTSD-Sekundärprävention bei hospitalisierten Schizophreniekranken transferieren. Die Gruppe um Schelling stellte zunächst fest, dass traumatische Erinnerungen als ein Symptomkomplex psychischer Belastungsstö- rungen, die sich nach extrem belastenden operativen Eingriffen ent- wickeln, um so häufiger und kategorial breiter facettiert auftraten, je höhere Dosen von Stresshormonen (Epinephrin, Norepinephrin und Cortisol) den betreffenden Patienten auf der Grundlage einer medi- zinischen Indikation gegeben worden waren, ohne dass andererseits vermehrte Cortisolgabe die PTSD-Symptomatik insgesamt ansteigen ließ (Schelling, 2005). Eine geringfügige Menge des Hormons (orale Cortisoldosis von 10mg/d) trug sogar zur einer Reduktion der Sym-

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ptomatik bei und erbrachte eine erhebliche Verbesserung hinsicht- lich der PTSD-Symptomatik (Aerni et al., 2004), insbesondere was einschießende traumatische Erinnerungsfragmente betrifft. In wei- teren Studien der Forschungsgruppe (Schelling et al., 1997, 1999, 2001, 2004a) ergaben sich signifikante Reduktionen der PTSD-Sym- ptome unter einer peri- und postoperativen Hydrocortisonzufuhr auf dem Dosierungsniveau stresstypischer Sekretion der Nebennieren- rinde (z.B. 100mg initial i.v.; danach ca. 300mg/d) (hierzu auch Dagge, 2004; Schelling, 2002). Vermutlich kommt es durch prolon- gierte Zufuhr von Cortisol und dessen Zirkulation im Blutkreislauf zu einer temporären Störung der Gedächtnisformierungsvorgänge bzw. auch zu einer Hemmung des exzessiven Abrufs von traumatischen Erinnerungen und damit zu einer prophylaktischen, um nicht zu sa- gen therapeutischen Wirkung in Bezug auf PTSD (Schelling, 2002; Schelling et al., 2004b; de Quervain, 2005). Der protektive Effekt des Cortisols beruht anscheinend auf einer Unterbrechung komplexer Selbstkonditionierungsabläufe des permanenten Speicherns und Wiederabrufens traumatischer Erinnerungen, die positive Feedback Schleifen darstellen und bei Personen mit einer PTSD zu beobachten sind (Pitman et al., 1993; McFarlane et al., 2002).

Eine zweite PTSD-präventive Substanz stellt das Propranolol dar (Reist et al., 2001; Pitman & Delahanty, 2005). Dieser Wirkstoff besitzt als beta-adrenerger Antagonist antihypertensive Eigenschaften und wurde schon erfolgreich zur Behandlung von Angsterkrankungen eingesetzt (Laverdure & Boulenger, 1991). Famularo et al. (1988) ver- wendeten die Substanz effektiv bei Kindern mit PTSD, Kolb et al. (1984) behandelten damit erfolgreich Kriegsteilnehmer mit chroni- schen Belastungsstörungen und auch Pitman et al. (2002) konnten in ihrer Pilotstudie zeigen, dass das Präparat, wenn die Einnahme wenige Stunden nach einem traumatischen Ereignis bzw. mit dem Einsetzen erster Stressreaktionen beginnt und ca. 10 Tage fortge- setzt wird (4 x 40mg/d), einer Plazebobedingung, was die Verringe- rung der Stresssymptomatik binnen vier Wochen betraf, überlegen war.

Eine andere Forschergruppe (Vaiva et al., 2003) konnte die Befunde replizie- ren: 2-20 Stunden nach traumatischer Exposition wurden in der Proprano- lolgruppe bei einer Tagesdosis von 3 x 40mg (7 Tage, danach ausschlei- chend) deutlich weniger PTSD-Fälle (9% vs. 37,5%) und auch weniger ausge-

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prägte Symptome festgestellt als in der unmedizierten Gruppe. Taylor & Cahill (2002) berichten von einer Propranolol-Behandlung, die 48 Stunden nach einem Autounfall des Patienten begonnen wurde (2x 60mg tgl.) und zu einer guten Stabilisierung führte, die v.a. daran abzulesen war, dass – im Gegensatz zu sechs (!) vorhergehenden Unfalltraumata gleicher Art, die der Patient zwar überstanden, jedoch nachfolgend eine schwere PTSD ausgebil- det hatte – dieses Mal lediglich schwache und schnell remittierende Stress- symptome auftraten.

Zu erklären ist der therapeutische Effekt des Propranolols durch eine Abschwächung bzw. Blockade der Einwirkung von Stresshormonen (Adrenalin) auf die Amygdala, einem für emotionales Lernen zustän- digen Hirnareal, das an der Erzeugung lebendiger Erinnerungsspu- ren maßgeblich beteiligt ist (Cahill et al., 1996; Cahill, 1997; Cahill & McGaugh, 1998) und als Relaisstation für das nondeklarative Ge- dächtnis fungiert. Eine anhaltende adrenerge Dysregulation ist pa- thogenetisch eng assoziiert mit ständiger Übererregung (hyperarou- sal) und letzten Endes Ursache und Korrelat einer chronischen trau- mabedingten Störung (Southwick et al., 1999). In einer plazebokon- trollierten experimentellen Studie von Reist et al. (2001) ergaben sich Hinweise auf eine abgeschwächte Perzeption bzw. Gedächtnisspei- cherung emotional bewegender Szenen unter Propranolol, wenn man das Erinnerungsvermögen eine Woche später betrachtet. Auch in der Studie von Cahill et al. (1994) ergab sich eine signifikante, pro- pranololinduzierte Inhibition emotional aversiv geladener, nicht je- doch neutraler Gedächtnisinhalte. Propranolol dämpft somit die peri- und posttraumatisch eintretende adrenerge Aktivierung und induziert eine symptomreduzierende Katecholaminsuppression, was die Verfestigung emotional intensiver Erinnerungen (imprinting, vgl. van der Kolk et al., 1996) unterdrückt. Im Prinzip handelt es sich bei der oben skizzierten Applikation von Cortisol bzw. Propranolol kurz vor, während und unmittelbar nach einem Trauma um ein Verfahren, das medikamentös verhindert bzw. erschwert, dass traumatische Erfahrungsinhalte im menschlichen Gedächtnis ein irreversibles Abbild hinterlassen. Man hat diese Strate- gie auch als »therapeutic forgetting«, »memory eraser« und »cushion- ing hard memories«(7) bezeichnet, weil hier gezielt in den Informa- tionsverarbeitungsprozess eingegriffen wird, um die Verfestigung/Po-

7)

Washington

Post,

19.10.2004

(vgl.

Stein,

Jul./Aug. 2004 (Dupree, 2004).

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2004);

Harvard

Magazine,

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tenzierung von negativen Erfahrungen zu unterdrücken, quasi deren irreversibles Einbrennen in die „autobiographische Festplatte“ aus- zuschließen. Mit Blick auf die psychiatrische Akutstation, wo – wie im unfallchirurgischen Schockraum – nahezu unausweichlich trau- matisierende Maßnahmen zur Anwendung kommen (Fisher, 1994), könnte eine entsprechende (Prä-)Medikationen mit Propranolol oder Cortison dem Entstehen posttraumatischer Syndrome vor/nach un- abwendbaren Fixierungen oder Zwangsinjektionen entgegenwirken bzw. solche wenigstens abmildern.

Flesher et al. (2001) hat neuroendrokrine Sofortreaktionen nach einem Auto- unfall und ihren Zusammenhang mit kurz- und mittelfristig auftretenden Belastungsstörungen untersucht und dabei festgestellt, dass Amnesien durchaus ein protektiver Einfluss (stress buffering function) zukommt, was die Ausbildung von Stresssymptomen angeht. Wenn die traumatisierte Per- son, bedingt durch akute Bewusstseinsschwächung, emotional belastende Gesichtspunkte lediglich eingeschränkt oder gar nicht mitbekommt und diese nur selektiv bzw. abgemildert in die Informationsverarbeitung und damit in das Gedächtnis Eingang finden, werden die entsprechenden orga- nismischen Systeme zur Produktion von Stresshormonen weniger stark akti- viert und reagieren nicht dysfunktional. In die gleiche Richtung weisen Un- tersuchungsbefunde von Ladwig et al. (1999) über den PTSD-Schutz mittels initialer Sedierung bei Patienten mit Herzstillstand. Personen, die an ihnen durchgeführte Wiederbelebungsmaßnahmen bewusst miterleben mussten, hatten fünf mal so häufig psychische Folgestörungen wie sedierte(8) Glei- ches gilt für Ergebnisse einer von Maes et al. (2001) durchgeführten Studie, die zeigen, dass offenbar Alkoholkonsum und -intoxikation vor und während eines Traumas die Auftretenswahrscheinlichkeit von Belastungsstörungen deulich reduziert. Die Autoren stellten bei 127 während eines Brandes einge- schlossenen Gästen einer Feierlichkeit fest, dass es vermutlich wegen einer alkoholbedingten GABA-ergen Hemmung zu protektiven Veränderungen in der Wahrnehmung und Informationsverarbeitung und damit v.a. bei ange- trunkenen Personen 7-9 Monate später seltener zu psychischen Nachwir- kungen im Sinne einer PTBS kam.

Die hier angesprochenen medikamentösen Strategien zielen auf Se- dierung, drastisch gesprochen auf Betäubung ab und sind von daher ethisch zu diskutieren bzw. kritisch zu hinterfragen, weil die Beein- flussung von Erinnerungen stets den Geruch der böswilligen Mani- pulation bzw. der Gehirnwäsche hat, d.h. einen weitreichenden Ein-

8) Gamper et al. (2004) konnten hingegen bei Patienten, die nach Herzstill- stand erfolgreich reanimiert worden waren, keinen Einfluss von Sedie- rung und Analgesierung auf die Häufigkeit bzw. Intensität späterer PTBS nachweisen.

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griff in die Persönlichkeit darstellt, auch wenn dieser als präventive, immunisierende Hilfestellung zur Reduzierung der Traumatizität konzipiert ist.(9) Zudem deuten empirische Daten (Jones et al., 2001) darauf hin, dass maximal sedierte Intensivpatienten dazu tendieren, die entstandene Lücke faktischer Erinnerungen aufzufüllen mit Erin- nerungen an internal ablaufende Prozesse wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen (vgl. hierzu auch Cappuzzo et al., 2005). Wenn sich der behandelnde Arzt, der nicht selten und ohne es zu wollen, zuvor „traumatisierend“ tätig geworden ist (Fixierung oder andere Zwangsmaßnahmen), nach gründlicher Abwägung von Pro und Contra für die Verabreichung eines „gedächtnisschonenden“ Medikaments entscheidet, ist ein möglichst rascher Behandlungs- einstieg ratsam. Die für das irreversible Einspeichern aversiver und andere Erlebnisse sensible Periode wird in der gedächtnispsychologi- schen Literatur mit ca. sechs Stunden angegeben (Shadmehr & Holcomb, 1997). Während dieser Zeit, die auch als »window of oppor- tunity« (Larkin, 1999) bezeichnet wird, prägen sich traumatische Er- fahrungen durch repetitives Memorieren gewissermaßen ein.

Therapeutische Prinzipien für den Umgang mit traumati- sierten Psychosekranken

Sind bei psychosekranken Patienten psychiatrisierungs- oder psy- chosebedingte Traumatisierungen vorgekommen bzw. ist zu vermu- teten, dass aufgrund traumatischen Erlebens bereits psychische oder physische Störungen aufgetreten sind, sollte dies möglichst rasch therapeutisch aufgegriffen werden, um weitere Verschlechterungen abzuwenden, Stabilisierung zu erreichen und zu einer psychischen Verarbeitung traumatischer Situationen beizutragen. Leider werden

9) In der teilweise moralisierenden Debatte um die Beeinflussung von Gedächtnisinhalten bzw. das Recht auf ein Traumagedächtnis verweist Davis (2004) auf den von vielen Holocaustüberlebenden artikulierten Wunsch nach Verblassen jenes innerlichen Terrors, der von den schreck- lichen Erinnerungen ausgeht, und stellt zudem fest, dass es ja nicht um die Auslöschung von Gedächtnisspuren mittels „Amnesietabletten” oder „morning after pills“ (Leon Kass, Bioethiker) geht, sondern um eine auf Normalisierung, d.h. Intensitätsabschwächung abzielende Interven- tion. Oder wie Taiana (2005) es formulierte, es geht hier um die „Rebalan- cierung organismischer Reaktionen“ und eben nicht – wie in der Trau- matherapie – um die Integration eines belastenden Ereignisses.

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traumatische Erfahrungen im herkömmlichen psychiatrischen Be- handlungskontext nur selten thematisiert, da ihnen gerade im Zu- sammenhang mit der Entstehung und dem Verlauf schizophrener Erkrankungen eine untergeordnete Bedeutung zugemessen wird. Diese Ignoranz und die verbreitete Tendenz, stärker auf die „Chemie der Substanz“ als auf die „Chemie der Beziehung“ (Bock, 2004) zu vertrauen, führt dazu, dass Patienten sich unverstanden fühlen und mit entsprechenden Erfahrungen allein bleiben (Kokai, 2004). Es besteht jedoch – auch wenn man die Ergebnisse von einschlägi- gen Befragungen betrachtet – ein Bedarf, sowohl weiter zurücklie- gende Erfahrungen, als auch aktuelle freiheitsentziehende Maßnah- men, die sich im stationären Rahmen ereignet haben, in „subjektori- entierter Weise“, d.h. einfühlsam, zeitnah, offen und konkret, nach- zubesprechen (vgl. Pieters, 2003; Gunkel et al., 1996). Dies dürfen Pa- tienten nicht nur erwarten, sondern erleben es i.d.R. auch als span- nungsreduzierend bzw. allgemein hilfreich (Goodman et al., 1999; Cusack et al. 2003; Ketelsen & Pieters, 2004). Die Existenzbedingungen vieler schizophrener Patienten sind oft de- solat, ihre subjektive Lebensqualität aufgrund zusätzlicher Belas- tungsstörungen herabgesetzt (D'Ardenne et al., 2005), ihre Verletz- lichkeit ist hoch, ihre psychische Resilienz und ihre Ressourcen hin- gegen gering, der ihnen zur Verfügung stehende bzw. in Anspruch genommene „social support“ oft unzureichend, so dass viele Psycho- sekranke zusätzliche Traumatisierungen ohne therapeutische Unter- stützung kaum überwinden können. Andererseits kann eine herab- gesetzte generelle Belastbarkeit sowie eine bestehende Anfälligkeit in die Psychose zurückzugleiten auch eine Kontraindikation für die Bearbeitung traumatischer Erfahrungsinhalte und deren psychischer Auswirkungen darstellen, zumal Remissionen abzuwarten sind. Eine sehr schnell und intensiv zum Ansatz gebrachte Intervention kann durchaus schädlich sein, wie empirische Daten von traumati- sierten Infarktpatienten zeigen (Bennett et al., 2001). Als oberstes Gebot ist zu beachten, dass der Betroffene direkt nach einem trau- matischen Geschehen zunächst ausschließlich Stabilisierung und Si- cherheit benötigt. Aufwühlende Gespräche können in der Initial- phase kontraproduktiv sein. Trotzdem sind behutsam praktizierte Frühinterventionen zum Zwecke einer PTSD-Prävention, d.h. nondi- rektive Gespräche zur Überwindung eines akuten Krisenzustandes

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sowie 1-4 Wochen nach einem Trauma einsetzende, kognitiv-beha- vioral ausgerichtete Maßnahmen (Gedankenstop-Technik, Relaxa- tionstraining, Selbstdialog, etc.; Robertson et al., 2004) –, wie sie bei unterschiedlichen Gruppen Traumatisierter eingesetzt wurden (z.B. Ørner & Schnyder, 2003; Baeyens, 2003; Silva et al., 2003), grundsätz- lich sinnvoll. Sie können auch der Chronifizierung eines akuten Be- lastungssyndroms entgegenwirken (Bisson et al., 2004; Schützwohl, 2000; Nyberg et al., 2002; Berger et al., 2003; Ruzek & Watson, 2001). Zielrichtung aller Interventionen sollte sein, dissoziativer Abspaltung traumatischer Erfahrungen vorsichtig entgegenzuwirken sowie eine „Integration aversiver Erlebniselemente in das große Konglomerat des autobiographischen Gedächtnisses“ (van der Kolk, 2001) dadurch zu fördern, dass die Hilflosigkeitserfahrung in einem sicheren thera- peutischen Rahmen versprachlicht wird, ohne dass eine Retraumati- sierung eintritt. Selbstverständlich ist ein konfrontatives, stimulierendes Vorgehen im postpsychotischen Intervall wegen der Gefahr des Triggerns psy- chotischer Dekompensationen zu vermeiden. Eine Traumabearbei- tung sollte mit größter Zurückhaltung erst dann zur Anwendung kommen, wenn sich der Patient in einem restabilisierten Zustand be- findet. Aus Studien über die kognitive Verarbeitung psychotischer Ersterkrankungen (Tait et al., 2003; Jackson et al., 2004) ist ableitbar, dass bei einem vorherrschenden Copingstil der „Erfahrungsabspal- tung“ (sealing over), der vor einer negativen Realität der Psychoseer- krankung und ihren Implikationen (Jackson & Iqbal, 2000) schützt, forciertes Drängen auf Integration zu einer Retraumatisierung füh- ren kann. Ausformulierte, evidenzbasierte Behandlungsprogramme für trau- mabelastete Psychotiker liegen bisher nicht vor. Immerhin ergaben Evaluationsstudien und Metaanalysen, dass sofort im Anschluss an ein Trauma angewendete edukativ-didaktische Kurzinterventionen, wie das sog. »Psychological Debriefing«, allenfalls ein wohltuendes Entlastungsgefühl induzieren, längerfristig jedoch meist keine Wir- kung (vgl. Übersichten von Mitte et al., 2005; Rose et al., 2002; Van Emmerik et al., 2002) oder sogar negative Effekte zu beobachten sind (Rose et al., 2002, 2003; Litz et al., 2002; Bisson et al., 1997).

Die nachteilige Wirkung von zu frühzeitiger Intervention hängt möglicher- weise mit postexpositorisch stattfindenden neurobiologischen Prozessen zusammen, insbes. mit einer noch bestehenden exzessiven Stresshormon-

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produktion und der unter dieser Bedingung intensivierten Einspeicherung traumabezogener Inhalte. Denkbar wären dabei vorkommende ungünstige Interferenzen zwischen eigenen traumatischen Erlebnissen und Inhalten, die in Debriefing-Veranstaltungen vermittelt werden, also Informationen über typische Symptome, mögliche Erkrankungsverläufe sowie therapeuti- sche Maßnahmen (hierzu Pitman & Delahanty, 2005). Andere Autoren (Shalev, 2000; Gist & Woodwall, 2000) nehmen an, dass im Debriefing sym- ptomatische Exazerbationen begünstigt werden, weil es sich um eine kon- traproduktive Re-Exposition handelt (Aulagnier et al., 2004) bzw. die trau- mathematische Konfrontation zu früh stattfindet, was nicht Heilungspro- zesse, sondern Störungen derselben induziert.

Auf alle Fälle sollten traumaprotektive Maßnahmen keine einmali- gen Aktionen sein, sondern im Sinne einer Sitzungsserie mehrere Wochen (bis Monate) lang durchgeführt werden (Brom & Kleber, 1989). Außerdem sollten sie frühestens einige Tagen oder Wochen nach der Traumatisierung begonnen werden (Raphael et al., 1996a,b, Dyregrov, 1997, 1998), um keine krisenhafte Zuspitzung oder gar De- kompensation hervorzurufen, sondern eine psychische Normalisie- rung zu begünstigen (Schützwohl, 2000, S. 426). Um einen fachgerechten förderlichen Umgang zu gewährleisten, sollten sich Ärzte, Psychotherapeuten und andere Berufsgruppen dem betreffenden Patienten aktiv und empathisch zuwenden. Gene- rell ist bei der stabilisierenden therapeutischen Arbeit mit Trauma- opfern eine emotional unterstützende, wertschätzende und authen- tische Grundhaltung im Gesprächsdialog angezeigt. Nach Remittie- ren der produktiven Symptomatik gilt dies auch für aufarbeitende Gesprächstherapien von traumabelasteten Schizophrenen. Natürlich ist die Bearbeitung behandlungsassoziierter Traumata und Traumafolgestörungen am Ort der Traumatisierung mitunter schwierig für den Arzt bzw. Therapeuten. Auch wenn dieser an statt- gefundenen Zwangsmedizierungen, Fixierungen oder gerichtlichen Unterbringungen selbst gar nicht direkt beteiligt war, wird er oft als Vertreter des Machtkomplexes Psychiatrie (Sündenbock) betrachtet, u.U. mit Gewalterfahrungen identifiziert und auf die Rolle des Initia- tors leidvoller pharmakologischer Nebenwirkungserfahrungen redu- ziert. Dies setzt der therapeutischen Reflexion Grenzen, bietet even- tuell aber auch die Chance zu einer Klärung. Wenn es trotz aller the- rapeutischer Bemühungen zu schweren psychischen Belastungen bei der Aufnahme oder während der stationären Behandlung ge-

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kommen ist, sollte dies zum Anlass genommen werden, alles mit dem Patienten ausführlich zu besprechen, falls er dazu bereit ist. In Ermangelung ausgearbeitete Konzepte und Therapieverfahren für eine wirksame und gefahrlose Bearbeitung von Krankheits- und Be- handlungstraumata schizophrener Patienten, kann man lediglich re- kurrieren auf wenige Therapieansätze für psychiatrische Patienten, die körperlich bzw. sexuell missbraucht wurden oder Zeuge von Ge- walt geworden sind (Harris, 1998; Rosenberg et al., 2001). Grundsätz- lich gilt jedoch, dass eine kreative und auf die Person eingehende Grundhaltung nützlich ist, um brisante Inhalte mit gebotener Vor- sicht ansprechen oder aufzugreifen zu können. Mit Konfrontation ist dabei sparsam und dosiert umzugehen. Damit aversive Erfahrungen schließlich in das Lebensskript integriert werden können, sollte die Arbeit mit sekundär traumatisierten Schizophrenen auf dem Grund- satz anzustrebender seelischer Homöostase bzw. Salutogenese ba- sieren, aber auch auf dem immer präsenten Wissen um die spezielle Gefährdung dieses Klientels (Vulnerabilität, Dekompensationsanfäl- ligkeit). So gesehen lassen sich Prinzipien wie Ermutigung oder kog- nitives Reframing als stabilisierende Komponenten einbeziehen. Umfassende Behandlungsmaßnahmen im Sinne einer regelrechten Traumatherapie sekundärer Störungen werden nicht zuletzt wegen der komplizierten psychotischen Primärerkrankung in der Regel nicht zum Tragen kommen. Eventuell trägt ja auch die Beherzigung des eklektischen Grundsatzes „Was helfen könnte, solle man versu- chen“ dazu bei, neue Wege der Sekundärprävention zu finden.

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