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Vortrag auf der 34. Psychotherapiewoche Langeoog unter dem Thema »Um-Welten« – Psychotherapie und Kontext, veranstaltet von der Akademie für Ärztliche Fortbildung der ÄK-Niedersachsen, Langeoog (08.06.2005)

»Sanctuary trauma« – Stationäre psychiatrische Behandlung als sekundär traumatisierende Umwelt

Stefan Gunkel *)

Präliminarien

Sehr geehrte Damen und Herren, lieber Herr Kruse

Herzlichen Dank für die freundlichen Worte zu meiner Person und auch vielen Dank für die Gelegenheit, hier meinen Vortrag halten zu können.

Das Themenfeld „Psychose und Psychiatrie als Trauma“ bearbeite ich schon länger, und ich möchte Ihnen heute den aktuellen Erkenntnisstand dazu vermitteln. Meine Ausführungen werde ich mit einigen Folien illus- trieren.

Gleich zu Anfang möchte ich sagen, dass sich die Botschaft, die ich vermit- teln möchte, komprimiert ungefähr so formulieren lässt:

Seelische Krankheiten und selbst psychiatrische Behandlung können je- weils traumatisierende innere bzw. äußere Umwelten darstellen, in denen jene Menschen leben, mit denen wir es als Psychotherapeuten zu tun ha- ben.

In besonderem Maße trifft dies auf schizophren Erkrankte zu. Solche Men- schen werden in vielfältiger Weise traumatisiert, ohne dass dies innerhalb der Therapie angemessen aufgegriffen wird.

(1) Zum einen stellen Psychosen, wie auch schwere körperliche Krankhei- ten, einen traumatogenen Faktor dar. Dabei geht es gar nicht mal primär um die Diagnosestellung, sondern vor allem um allerlei erschreckende und bedrohliche Wahrnehmungsphänomene, die mit der schizophrenen Stö- rung verbundenen sind.

(2) Zum anderen werden Schizophreniekranke irgendwann zu Patienten, erfahren also eine Hospitalisierung – und das ist häufig ein unfreiwilliges Geschehen. Eine psychiatrische Behandlung wird für erforderlich gehalten

und eine Einweisung verfügt. Wenn Krankheitseinsicht fehlt und Eigen- oder Fremdgefährdung besteht, wird mitunter die Unterbringung erzwun- gen, wobei man notfalls auch Gewalt anwendet. Die Umstände der Ver- bringung in eine Behandlungseinrichtung sind nicht selten dramatisch. Während eines Krankenhausaufenthaltes kann es zu Fixierungen, Isolie- rung, Zwangsmedikation usw. kommen. Somit kann auch eine Behand- lung, die eigentlich Besserung oder Heilung anzielt, traumatische Qualität gewinnen.

(3) Drittens resultieren aus dem weiteren Verlauf meist zahlreiche psycho- soziale Einbußen, wie Arbeitsplatz- und Wohnungsverlust sowie das Ab- brechen zwischenmenschlicher Beziehungen. Dies sind schwer belastende Ereignisse, die zur Verminderung der subjektiven Lebensqualität der Be- troffenen beitragen.

Im Rahmen ihrer Erkrankung und Akutbehandlung kommen Traumatisie- rungsvorgänge zum tragen, die mehrdimensional und komplexer Natur sind, wobei zu bedenken ist, dass der Psychose oft bereits eine „Trauma- historie“ vorausgeht.

Ein wesentlicher Punkt, den ich hervorheben möchte, ist, dass infolge der angedeuteten sekundären und v.a. chronischen Belastungen Stresssyn- drome bis hin zum Vollbild einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) auftreten können, was die Behandlungscompliance verständlicher- weise schwächt. Solche iatrogenen Traumafolgestörungen sollten natür- lich vermieden werden bzw. wenn sie doch auftreten, stärker beachtet und therapeutisch bearbeitet werden.

Ich komme jetzt zum ersten Hauptaspekt meines Vortrages:

1. Traumatisierung durch die psychotische Symptomatik

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03:10

Die klinische Praxis, aber auch zahlreiche psychotraumatologische For- schungsarbeiten haben gezeigt, dass gravierende körperliche Erkrankun- gen mitunter schwerwiegende psychische Folgestörungen nach sich zie-

hen (Abb. 1). Das gilt ganz speziell für lebensbedrohende Krankheiten wie

Krebs, HIV und Herzinfarkt, die jeweils recht gründlich empirisch beforscht sind.

Krebs, HIV und Herzinfarkt, die jewe ils recht gründlich empirisch beforscht sind. Seite 2 von 28

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Abb. 1: Sekundäre PTSD bei somatischen Krankheiten (Prävalenzraten). Hier dargestellt sind die Vorkom- mensraten

Abb. 1: Sekundäre PTSD bei somatischen Krankheiten (Prävalenzraten).

Hier dargestellt sind die Vorkom- mensraten klinisch bedeutsamer Stressreaktionen, also partiell oder voll ausgebildeter PTSD, die sich (kurz-, mittel- oder auch langfristig) nach massiven körperlichen Ge- sundheitsstörungen diagnostizie- ren lassen. Die Forschungsliteratur in diesem Bereich hat in den letzten Jahren enorm zugenommen!

Für psychiatrisch Tätige ist unmittelbar evident, dass auch und gerade die schizophrene Psychose wegen ihrer desintegrierenden Qualität eine schwerwiegende Erkrankung darstellt. Vom Verlauf her ist sie unkalkulier- bar, meist chronisch. Sie erfordert eine langwierige sozial- und pharmako- therapeutische Behandlung und ist von daher subjektiv ausgesprochen belastend.

Der betroffene Mensch gerät quasi aus der Bahn seines Lebens. Ohne Übertreibung ist eine paranoide Schizophrenie als das non plus ultra des Herausgeschlagenseins aus normalen Alltagsbezügen zu beschreiben. Die Erkrankung bringt oft einen Fortfall des gesamten mentalen Orientie- rungsrahmens der Person mit sich. Nicht zuletzt zeigt sich das zerstöreri- sche Potential der Psychose an einer sukzessiven Zerrüttung familiärer Be- ziehungen.

Die These, dass das Erkranken an einer Psychose bzw. das Leben mit dieser Krankheit, besonders auch das Behandeltwerden in einer psychiatrischen Institution, vielschichtig traumatisierende Umstände sind – man könnte sagen ein »Multitrauma« darstellen –, wurde in der Literatur seit ca. 15 Jah- ren vereinzelt vertreten. Eine wissenschaftliche Untermauerung erfolgte durch eine begrenzte Anzahl empirischer Studien.

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Abb. 2: PTSD-Raten bei schizophrenen Patienten. Untersu- chungen (siehe zeigen, dass schizophrene Patienten nach einer

Abb. 2: PTSD-Raten bei schizophrenen Patienten.

Untersu-

chungen (siehe

zeigen, dass schizophrene Patienten nach einer aku- ten Krankheitsphase bzw. nach entsprechender psy- chiatrischer Behandlung vermehrt psychopatholo- gische Syndrome aufwei- sen, die die Diagnose einer komorbiden posttraumati- schen Belastungsstörung rechtfertigen.

Abb. 2), die

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rechtfertigen. Abb. 2), die Es gibt rd. 20 05:08 Bei solchen Prävalenzstudi en wird unterstellt, dass

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Bei solchen Prävalenzstudien wird unterstellt, dass die Psychose in Verbin- dung mit einer eingreifenden psychiatrischen Behandlung das Eingangs- kriterium der PTSD erfüllt, also eine über das normale Maß hinausgehende extreme psychische Belastungserfahrung darstellt, auf die der Betreffende auch mit akuten Symptomen reagiert, nämlich (1) intensiver Furcht, (2) Hilflosigkeit und (3) Entsetzen, – abgesehen von Intrusionen, Vermei- dungsverhalten und Übererregung.

Generell scheint das individuelle Erleben, also die subjektive (kognitive und affektive) Bewertung von Stressoren von ausschlaggebender Bedeutung zu sein für die Entstehung der traumatischen Qualität von Ereignissen oder Ereignisketten. Jedenfalls ist der subjektive Faktor relevanter als objektive physikalische oder medizinische Parameter eines Belastungsgeschehens.

In Einzelfällen muss nicht einmal real Gefährdendes geschehen sein und dennoch kann ein Gefühl emotionaler Überwältigung und absoluter Hilflo- sigkeit entstehen. Bestätigung für die Bedeutung des subjektiven Faktors wurde in diversen traumatologischen Studien geliefert. Als valider Prädik- tor für ungünstige Symptomverläufe nach einer traumatischen Exposition erwiesen sich in den Untersuchungen regelmäßig initiale Belastungsreak-

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tionen, z.B. bestimmte vegetative Reaktionen, insbes. „akute peritraumati- sche Dissoziationen“(1).

Kritiker des PTSD-Konstrukts lehnen Ausweitungen der Traumadefinition ab. Sie würden eine akute Schizophrenie mit anschließender Psychiatrisie- rung nicht als „traumatisches Stressgeschehen“ (im Sinne von ICD und DSM) klassifizieren und auch Diagnosen einer „postpsychotischen bzw. postpsychiatrischen Belastungsstörung“ für unbegründet halten. Eine klassifikatorische Notlösung (an ICD und DSM vorbei) stellt die mögliche Diagnose einer „partiellen“, „unterschwelligen“ oder subklinischen PTSD dar, bei der nicht alle erforderlichen Symptomen vorhanden sind.

Andere Unterkategorien von Belastungsstörungen, die bei Schizophrenen in Betracht kommen, sind der sog. »postpsychotische Kollaps«, weiterhin »postakute depressive Störungen« und wohl auch die sog. »komplexe PTSD«, die im angloamerikanischen Schrifttum auch als »Disorder of Ex- treme Stress, Not Otherwise Specified« bezeichnet wird (akronymisch DES- NOS). Die letztgenannte Form umfasst ursprünglich Störungsverläufe, die nach Extremtraumatisierung (wie z.B. Folter oder langjährigem sexuellem Kindesmissbrauch) auftreten. Bei DESNOS sind nicht die Folgen von schwer belastenden Einzelereignisse angesprochen, sondern chronifizierte Syndrome, die Folge von sequentiellen bzw. über längere Zeiträume statt- findenden Traumatisierungen sind, wo also der hilf- und machtlose Mensch kaum oder keine Möglichkeiten des Ausweichens, Kämpfens oder Kontrol- lierens der Situation hat. Das könnte für chronische Psychosen mit häufi- ger Rehospitalisierung im Grunde auch zutreffen.

Im ICD-10 haben wir schließlich noch die (nur selten verwendete) dia- gnostische Kategorie F62.1: Persönlichkeitswandel nach einer (schweren) psychischen Erkrankung. Hierunter fallen Verhaltensstrukturen, die man auch als „mentales Abgestorbensein“ charakterisieren kann und die im schizophrenen Residualstadium durchaus vorkommen.

Nun aber zu dieser Folie!

1) Damit sind Reaktionsweisen gemeint, wie sie in Items des Peritraumatic Dissoziative Experiences Questionaire (PDEQ von Marmar et al., 1997) konkretisiert werden: „Ich hatte Momente, in denen ich nicht mehr wusste, was vor sich ging. Ich fühlte mich so, als ob ich nicht Teil von dem war, was passierte. / Ich fühlte mich so, als ob ich automatisch handelte. Ich habe Dinge gemacht, zu denen ich mich gar nicht bewusst entschlossen habe, wie ich später merkte / Mein Zeitgefühl war verändert - alles schien wie im Zeitlupentempo zu passieren. / Es gab Momente, in denen mein Gefühl für meinen Körper verändert oder gestört zu sein schien. Ich fühlte mich wie abgetrennt von meinem Körper oder als ob mein Körper außergewöhnlich groß oder klein sei. / Was geschah, erschien mir wie unwirklich, als ob ich in einem Traum sei oder einen Film oder ein Theaterstück sehe / u.a.“ Marmar, C.R., Weiss, D.S. & Metzler, T. (1997). The Peritraumatic Dissociative Experiences Questionaire. In: J.P. Wilson & T.M. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD: A Practioners handbook. New York:

Guilford Press.

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Grafisch dargestellt habe ich hier die Ergebnisse aller international be- kannter Studien über die psychotraumatischen Folgen einer schizophre- nen Erkrankung. Sie sehen die ermittelten Prozentsätze von „postpsychoti- schen Belastungsstörungen“, – so sind diese Symptombündel kürzlich im Nervenarzt bezeichnet worden (Hohl-Radke, 2004)(2).

Man kann demnach sagen, dass Stresssymptome als Folge einer schizo- phrenen Psychose in Verbindung mit eingreifender psychiatrischer Be- handlung bei etwa 25-45% aller Behandelten feststellbar sind, – wenn man danach Ausschau hält. Interessanterweise finden sich in Krankenakten Schizophrener derartige Diagnosen nur bei einem Bruchteil, genauer ge- sagt bei rund 2% derjenigen, die solche Symptome aufweisen (Mueser et al., 1998; Uddo et al., 1998; Seedat et al., 2003)(3)! Anscheinend werden der- artige Phänomene bei der Diagnosestellung unterschlagen. Vermutlich liegt das an der Perspektive des Psychiaters, der – angesichts der beträch- tlichen symptomatischen Überlappung zwischen Schizophrenie und PTSD – geschilderte Intrusionen eher der psychotischen Symptomatik zuschlägt und auch Vermeidungsverhalten sowie Übererregung eher bei der Primär- erkrankung verbucht.

Zweifellos ist die paranoid-halluzinatorische Schizophrenie der Prototyp ei- ner schweren seelischen Erkrankung. Diese Erkenntnis ist nicht neu und jedem geläufig, der Patientenschilderungen grauenhafter psychotischer Zustände kennt. Ich möchte dennoch ein wenig Eulen nach Athen tragen, um das subjektive Leiden der Betroffenen bzw. die traumatogene Natur des Verfolgungswahns hier deutlich werden zu lassen.

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2)

Hohl-Radke, F. (2004). Die psychoseinduzierte posttraumatische Belastungsstörung. Ein selten diagnostizier-

3)

tes Krankheitsbild. Nervenarzt (elektronisch publiziert 15.10.04). Mueser, K.T., Goodman, L.B., Trumbetta, S.L., Rosenberg, S.D., Osher, F.C., Vidaver, R., Auciello, P. & Foy, D.W. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in severe mental illness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(3), 493-499. Uddo, M., Sautter, F.J. & Pardue, L. (1998). Treatment of PTSD with psychotic symptoms. NC-PTSD Clinical Quarterly, 8(1), 14-18. Seedat, S., Stein, M.B., Oosthuizen, P.P., Emsley, R.A. & Stein, D.J. (2003). Linking posttraumatic stress disorder and psychosis: A look at epidemiology, phenomenology, and treatment. Journal of Nervous and Mental Disease, 191(10), 675-681.

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Abb. 3: Zwei Kunstwerke, die das Grauen einer Psychose illustrieren, links: »Der Schrei« ( Edvard

Abb. 3: Zwei Kunstwerke, die das Grauen einer Psychose illustrieren, links: »Der Schrei« (Edvard Munch, 1893), rechts: »The Burning Giraffe« (Salvatore Dali, 1936/37).

Sie

kennen

sicher

alle

den

Holz-

schnitt

»Der

Schrei«

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Edvard

Holz- schnitt »Der Schrei« von Edvard Munch (Abb. 3). Dieses Bild vermit- telt, was

Munch (Abb. 3). Dieses Bild vermit-

telt, was unbeherrschbare psychoti- sche Angst im Erleben tatsächlich bedeutet.

(Mouse-Klick) Die Fähigkeit, extreme psychische Zustände zur Darstellung

zu bringen, hatte auch Salvadore Dali. Hier sehen Sie eines seiner Bilder mit den typischen dysmorphen Verformungen von Personen und Gegenstän- den, wie sie Schizophrene teilweise lebhaft wahrnehmen.

den, wie sie Schizophrene te ilweise lebhaft wahrnehmen. Abb. 4: links: »Paranoia« ( Maria Burd ,

Abb. 4: links: »Paranoia« (Maria Burd, 1997) und rechts:

»Selbstbildnis mit verbundenem Ohr« (Vincent van Gogh,

1889).

mit verbundenem Ohr« ( Vincent van Gogh , 1889). Das nächste Bild (Abb. 4) ist von

Das nächste Bild (Abb. 4) ist von ei-

ner englischen Künstlerin und illus- triert das Empfinden verfolgt zu werden, eine häufige und seelisch ausgesprochen belastende Erfah- rung von Psychosekranken.

Von Personen oder Mächten manipuliert, gequält oder bestraft zu werden, ist für die Kranken realistisch, leibnah und dementsprechend beängsti- gend. Oft geht dies bis zur Befürchtung hingerichtet zu werden, zu der Überzeugung vom Teufel besessen zu sein oder Mordaufträge ausführen zu müssen.

(Mouse-Klick) Möglicherweise befand sich der Maler van Gogh in einer sol-

chen Lage, als er sich 1888 am linken Ohr selbst verstümmelte. Vermutet wird ja, dass er tinnitusartige Ohrgeräusche wahrnahm, daraufhin einen

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Hörwahn entwickelte und in einem Anfall von Verzweiflung per Radikal- schnitt mit einem Rasiermesser versuchte, die quälenden Phänomene zu beseitigen.

Anschließend soll der Maler – bevor er in die Klinik von Arles kam – das abgetrennte Ohr gut verpackt einer Prostitu- ierten übergeben haben. (Kurz darauf brachte man ihn nach einem anfallsartigen Vergiftungswahn und wegen Halluzinationen in eine Nervenheilanstalt.)

und wegen Halluzinationen in eine Nervenheilanstalt.) Abb. 5: links: »Paranoia« ( Manfred Peter Mueller , 1996)

Abb. 5: links: »Paranoia« (Manfred Peter Mueller, 1996) und rechts: »Radio free hatred« (Robert Steven Connett,

2001).

(Abb. 5) Nicht weniger quälend als

manche akustische Halluzinationen (z.B. imperative Stimmen) oder pe- netrante Leibhalluzinationen sind Phänomene wie Zerrissenheit des Denkens, Gedankenentzug, Deper- sonalisation und Spaltungserlebnis- se.

Deper- sonalisation und Spaltungserlebnis- se. Die desintegrierende Natur eines schizophriedominierten

Die desintegrierende Natur eines schizophriedominierten Daseins betrifft nicht nur die Mitteilung der Diagnose und die genannten Symptome, son- dern auch die sich vollziehenden Stigmatisierungsprozesse und zahlreiche einschneidende Verschlechterungen im psychosozialen Gefüge der Betrof- fenen. Ich hatte bereits hingewiesen auf vielfach eintretenden Arbeits- platzverlust(4), Trennung vom Partner und Kündigung der Wohnung. Zu beobachten sind generell Distanzierungsreaktionen im personellen Um- feld, die für den Kranken schmerzlich sind. Die Reaktion hierauf ist oftmals ein zunehmender Verlust von Selbstvertrauen und Lebensqualität, nicht selten auch der Suizid.

Der italienische Soziologe Alonzo hat die Dauerbelastung durch chronische Erkrankungen treffend als „accumulated burden of adversity” bezeichnet. Das ist übersetzbar mit „sich anhäufende Unglückslast“.

Um an dieser Stelle einen Bezug zum Tagungsthema herzustellen, kann man sagen, dass der schizophren Erkrankte in eine innere und äußere Welt gerät, die durch die Psychose meist sehr negativ verändert ist und die eine

4) In einer polnischen Langzeituntersuchung hatten binnen 12 Jahren mehr als die Hälfte der schizophrenen Patienten einer Krakauer Behandlungseinrichtung ihren Job verloren (von 90% bei Ersthospitalisierung auf 40%

Job verloren (von 90% bei Ersthospitalisierung auf 40% im Follow-Up) ( A. Chechnicki , 2004). Seite

im Follow-Up) (A. Chechnicki, 2004).

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sehr subjektive, für Behandler häufig fremdartige und uneinfühlbare Um- welt bzw. Daseinsperspektive ist.

Diese psychotische Welt prägt auch die Wahrnehmung und das Erleben des zweiten Komplexes, den ich jetzt darstellen will, und zwar die thera- peutische Umwelt.

In die Welt des psychiatrischen Hospitals, einer Stätte zur Heilung der Seele, oder – wie man auch sagen könnte – einem »Sanktuarium« gerät der akut kranke Schizophrene unversehens hinein und nimmt eine solche Kli- nik krankheitsbedingt oft als weitaus bedrohlicher und aversiver wahr als sie ohnehin schon – selbst für gesunde – Menschen ist.

2. Sekundäre Traumatisierung im Krankenhaus

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14:37

Krankenhausaufenthalte sind häufig unbehaglich, insbesondere wenn ris- kante Untersuchungen, operative Eingriffe oder invasive Therapien durch- geführt werden. Es gibt übrigens bereits den Begriff des Krankenhaus- traumas, um schockierende Erfahrungen und sekundäre psychische Schä- den infolge eingreifender stationärer Behandlungen zu kategorisieren.

eingreifender stationärer Behandlungen zu kategorisieren. Abb. 6: Sekundäre Traumatisierung in der Körpermedizin.

Abb. 6: Sekundäre Traumatisierung in der Körpermedizin.

Abb. 6: Sekundäre Traumatisierung in der Körpermedizin. Auf dieser Folie (Abb. 6) habe ich einige wesentliche

Auf dieser Folie (Abb. 6) habe ich

einige wesentliche Bereiche der Körpermedizin zusammengestellt, die nicht nur belastend, sondern regelrecht traumatogen sind, also nachgewiesenermaßen Symptome im Sinne der Posttraumatischen Belastungsstörung induzieren.

Solche Sekundärschäden sind in zahlreichen Untersuchungen verifiziert worden und betragen je nach Stichprobe, Untersuchungszeitpunkt und Messinstrument zwischen 3 und 50%. Ich habe jeweils vermerkt, wie viele entsprechende Studien in der internationalen Literatur derzeit zu finden sind.

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Abb. 7: Traumatisierung ist auch in der Psychiatrie mög- lich. Wenn der somatische Therapiekon- text

Abb. 7: Traumatisierung ist auch in der Psychiatrie mög- lich.

Wenn der somatische Therapiekon-

text belastungsintensiv ist (Abb. 7),

gilt dies zweifellos auch, vielleicht sogar in besonderem Maße, für die Psychiatrie, denn auch dort gibt es eingreifende und aversiv empfun- dene Behandlungsformen, gerade wenn es um Notfälle geht, also um Patienten, die sich in einem psychi- schen Ausnahmezustand befinden.

die sich in einem psychi- schen Ausnahmezustand befinden. Jetzt komme ich zu dem zweiten Hauptteil: 16:02

Jetzt komme ich zu dem zweiten Hauptteil:

16:02
16:02

3. Psychiatrische Behandlung als traumatisierende Erfahrung

Die von Unkenntnis, Exorzismus, Wunderglauben, Furcht und Bestrafung gekennzeichnete Epoche unmenschlicher Behandlung psychisch Kranker, wie sie in den nachfolgenden Bildern zum Ausdruck kommt, ist vorüber. Dennoch möchte ich an spektakuläre Praktiken vergangener Zeiten erin- nern.

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Abb. 8: Die Psychiatrie des Mittelalters – „Steinoperation“ (Darstellung aus dem Jahr 1500 von Hieronymus

Abb. 8: Die Psychiatrie des Mittelalters – „Steinoperation“ (Darstellung aus dem Jahr 1500 von Hieronymus Bosch).

(Darstellung aus dem Jahr 1500 von Hieronymus Bosch ). Abb. 9: .Der Umgang mit ps ychisch

Abb. 9: .Der Umgang mit psychisch Kranken beinhaltete den Einsatz von Gewalt, Kontrolle und rigoroser Bewe- gungseinschränkung.

Gewalt, Kontrolle und rigoroser Bewe- gungseinschränkung. Abb. 10: Rotation und Fixier ung waren zwei wesentliche

Abb. 10: Rotation und Fixierung waren zwei wesentliche Elemente der Behandlung von Psychotikern.

zwei wesentliche Elemente der Behandlung von Psychotikern. Hier (Abb. 8) sehen Sie eine mittel- alterliche Form

Hier (Abb. 8) sehen Sie eine mittel-

alterliche Form von Psychosenthe- rapie. Bei der sog. »Stein-Opera- tion« wurde eine Öffnung in die Schädeldecke gemeißelt, um die Verrücktheit entweichen lassen zu können.

um die Verrücktheit entweichen lassen zu können. In späteren Zeiten (Abb. 9) wurden die Irren festgekettet

In späteren Zeiten (Abb. 9) wurden

die Irren festgekettet und einge- pfercht. Das waren ohnmächtige Versuche, dem grenzenlos verrück- ten Verhalten Grenzen zu setzen, allerdings – nach heutigen Maßstä- ben – in absolut grenzüberschrei- tender Weise.

Auf dieser Darstellung (Abb. 10) aus

dem 18. Jahrhundert ist rechts un- ten ein „tranquilizing chair“ zu er- kennen. Er wurde von Benjamin Rush entwickelt und diente der Se- dierung unruhiger Patienten. Dar- auf blieben sie durchaus mehrere Wochen lang angeschnallt.

Patienten. Dar- auf blieben sie durchaus mehrere Wochen lang angeschnallt. Seite 11 von 28 // 15.01.06

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In der Irrenanstalt Haina starb 1853 ein Patient im Zwangsstuhl, auf dem er 29 Stunden festgebunden gesessen hatte.

Ein anderes Behandlungsinstrument war der links oben dargestellt „gyra- ting chair“, auf dem Kranke rotiert wurden. Vorwiegend kam der Drehstuhl in Irland zum Einsatz. Er sollte eine Alternative zu Aderlass und Brechmit- telapplikation sein, alles Verfahren, um schlechte Säfte aus dem Körper zu

treiben(5).

um schlechte Säfte aus dem Körper zu treiben( 5 ). Abb. 11: Der Beruhigung diente die

Abb. 11: Der Beruhigung diente die Zwangsliege und ein gepflochtene Korb, in den man Kranke einsperrte. Auch Holzkisten waren in den Zucht- und Tollhäusern der be- ginnenden Neuzeit gebräuchlich.

und Tollhäusern der be- ginnenden Neuzeit gebräuchlich. Abb. 12: Hydrotherapeutische Maßnahmen in der Behand- lung

Abb. 12: Hydrotherapeutische Maßnahmen in der Behand- lung von Geisteskrankheiten.

(Abb. 11) Hier sind weitere der Ru-Maßnahmen in der Behand- lung von Geisteskrankheiten. higstellung dienende Vorläufer der noch heute

higstellung dienende Vorläufer der noch heute praktizierten Fixierung dargestellt.

Sie sehen einen Korb zum Einsper- ren Wahnsinniger und ein Fixier- bett.

(Abb. 12) Andere absurde Prozedu-Korb zum Einsper- ren Wahnsinniger und ein Fixier- bett. ren, deren Wirkung wohl eher auf Einschüchterung

ren, deren Wirkung wohl eher auf Einschüchterung und Schockierung bzw. ängstliche Unterordnung zu- rückzuführen ist, sind hier zu sehen.

Zum Beispiel (oben) eine Brücke, die so konstruiert war, dass der hin- übergehende Patient unerwartet in ein darunter platziertes, mit Eiswas- ser gefülltes Becken fiel.

5)

vgl. Mathias, W. (1996). Karussell gegen Verrücktheit. [Internetpublikation: http://idw-online.de/public/pmid- 967/zeige_pm.html oder: http://www.uni-koeln.de/pi/i/1996.080.htm].

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Abb. 13: Der Phantasie, wie man psychische Krankheiten austreiben könnte, waren offenbar kaum Grenzen ge-

Abb. 13: Der Phantasie, wie man psychische Krankheiten austreiben könnte, waren offenbar kaum Grenzen ge- setzt.

(Abb. 13) Weitere hydrotherapeuti-austreiben könnte, waren offenbar kaum Grenzen ge- setzt. sche Kuren, die im 18. und 19. Jahr-

sche Kuren, die im 18. und 19. Jahr- hundert oft angewendet wurden, waren Darmspülungen, Wärmebä- der mit Zusätzen und die Überwäs- serungstherapie, die noch bis zum II. Weltkrieg Usus war. Dabei muss- ten die Patienten unphysiologisch hohe Mengen Wasser trinken, kom- biniert mit dem Antidiuretikum To- nephin.

Zu erwähnen ist auch die Fieber- und die Infektionstherapie, d.h. Malaria- impfung oder Infusion von Lämmerblut (mit anaphylaktischem Schock), das Einreiben der Kopfhaut mit Brechweinstein (was schmerzhafte Ge- schwüre verursachte), das Zwangsstehen und die sog. Schlaftherapie, womit eine Dauernarkose von einer Woche mit Somnifen gemeint ist(6).

Dauernarkose von eine r Woche mit Somnifen gemeint ist( 6 ). Abb. 14: .Impressionen von der

Abb. 14: .Impressionen von der Psychiatrie des beginnen- den 20. Jahrhunderts.

(Abb. 14) Hier noch ein Blick auf dievon der Psychiatrie des beginnen- den 20. Jahrhunderts. Zeit nach der Jahrhundertwende. Sie sehen einen Wachsaal

Zeit nach der Jahrhundertwende. Sie sehen einen Wachsaal und ein Badezimmer mit Irrenwärtern. Agi- tierte Schizophreniekranke wurden Dauerbädern unterzogen.

Hinsichtlich des dunkelsten Kapitels der deutschen Psychiatrie möchte ich nur auf das Foto unten rechts hinweisen, das heimlich aufgenommen wur-

6) vgl. „Die Seele ist ein weites Land“ [Internetpublikation: http://www.apotheker.or.at] sowie „Historisches: Vom Hospital zum Krankenhaus – Haina im ausgehenden 18. und 19. Jahrhundert“ [Internetpublikation:

http://www.psych-haina.de/historisches/18-19-jhd.htm]; Luderer, H.J. (1999). Geschichte der Psychiatrie: Von Aderlässen, Brechkuren und Sturzbädern zur Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie am Ende des 20. Jahrhun- derts. [Internetpublikation: http://www.lichtblick99.de/historisch1.html].

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de. Es zeigt den Abtransport von Psychosekranken mit einem der berüch- tigten grauen Bussen in ein Vernichtungslager. Dies geschah im Rahmen der sog. T4-Aktion des Euthanasie-Programms, dem ca. 150.00 Patienten zum Opfer fielen. Man titulierte damals psychisch unheilbar Kranke als „le- bensunwerte Ballastexistenzen“.

All das gehört mittlerweile – insbesondere nach der Psychiatrieenquete – zur Geschichte, man muss jedoch gar nicht weit reisen, um noch heute psychiatrische Anstalten vorzufinden, in denen Verwahrung und Mißach- tung der Menschenwürde den Umgang mit Geisteskranken prägt.

der Menschenwürde den Umga ng mit Geisteskranken prägt. (Abb. 15) Hier sehen Sie eine Aus- wahl
der Menschenwürde den Umga ng mit Geisteskranken prägt. (Abb. 15) Hier sehen Sie eine Aus- wahl

(Abb. 15) Hier sehen Sie eine Aus-

wahl von bedrückenden Bildern, die ein Fotograf 1994 in einer südosteu- ropäischen Nervenheilanstalt auf- genommen hat. Ich meine, die Bil- der sprechen für sich.

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20:19

Abb. 15: Bedrückende Bilder aus einer südserbischen psychiatrischen Anstalt aus dem Jahre 1994, die im Rahmen ei- ner Reportage entstanden. Während des damaligen Embargos im Winter ’94 herrschten dort katastrophale Zu- stände. Täglich starben mehr als 10 Insassen, Krankheiten grassierten, bei Minusgraden war keine Heizung vorhan- den und Patienten mussten sich im Bett gegenseitig wärmen.

In der amerikanischen Literatur habe ich einen treffenden Begriff zur Be- zeichnung psychischer Schädigungen gefunden, die innerhalb einer ei- gentlich sicheren Institution der Gesundheitsförderung geschehen, und zwar den Terminus „sanctuary trauma“ (Silver, 1986), also Schon- oder Schutzraum-Trauma. Ein solches ereignet sich dort, wo man psychisch Ge- störten unter der Überschrift psychiatrischer Behandlung bzw. Psychothe- rapie mit Gewalt, Zwang, Ignoranz und Unmenschlichkeit begegnet (Frueh et al., 2002)(7).

Heute ist Klinik-Psychiatrie deutlich besser, was Behandlungskonzepte, bauliche Standards, personelle Voraussetzungen und die gesamte Versor- gungsqualität betrifft. Trotz Fachpersonal und besserer Medikamente sind

7)

Frueh, B.C., Dalton, M.E., Johnson, M.R., Hiers, T.G., Gold, P.B., Magruder, K.M. & Santos, A.B. (2000). Trauma within the psychiatric setting: Conceptual framework, research directions, and policy implications. Administra- tion and Policy in Mental Health, 28(2), 147-154.

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aber die Modalitäten akuter psychiatrischer Unterbringung und nachfol- gender invasiver Behandlung meistens erschreckend, jedenfalls für die be- treffenden Patienten, oft auch für Angehörige, Mitpatienten und das be- teiligte Personal.

Angehörige, Mitpatienten und das be- teiligte Personal. Abb. 16: Faktoren, die bei Insassen psychiatrischer Anstal-

Abb. 16: Faktoren, die bei Insassen psychiatrischer Anstal- ten psychische Schäden hervorrufen.

Anstal- ten psychische Schäden hervorrufen. (Abb. 16) Ich spreche nicht in erster Linie sog.

(Abb. 16) Ich spreche nicht in erster

Linie sog. Hospitalisierungsschäden an, die aus dem langen Verbleib in einer psychiatrischen Institution erwachsen. Hier sind einige Risiko- faktoren für solche Schäden aufge- listet, die 1966 mit Blick auf Verhält- nisse in englischen Kliniken zusam- mengestellt wurden (vgl. Barton,

1966)(8).

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Es geht mir um spezifischere Faktoren, die vorrangig mit der Ausübung von Zwang zu tun haben.

Welche äußeren, extrem belastenden Komponenten sind es, denen schi- zophrene Menschen innerhalb der Psychiatrie ausgesetzt sind?

Ein traumatogener Aspekte für akut kranke Psychotiker ist sicherlich der Unterbringungsakt. Meist ist es gar nicht so sehr der Umstand, einer ge- richtlichen Anordnung Folge leisten zu müssen, sondern die erniedrigend erlebte konkrete Umsetzung einer Zwangseinweisung durch Feuerwehr und Polizei. Offenbar erleben viele dies als einschneidend, als inhumane Gefangennahme, was es de facto auch ist, zumal ohnehin oft paranoide Ideen und Verfolgungsängste virulent sind, was die tatsächlichen Gesche- hensabläufe u.U. subjektiv zusätzlich dramatisiert. Im Rettungswagen oder Polizeifahrzeug oder auf der Wache kann es trotz oder wegen Fixierung zu weiteren Eskalationen kommen, die auch hinter der geschlossenen Tür der Akutstation nicht immer enden. Dort sollte der Kranke Hilfe, Beruhigung oder Heilung erfahren und keinesfalls Dinge erleben, die alles verschlim- mern!

8) Barton, R. (1966). Institutional neurosis. Bristol: John Wright (dtsch.: "Hospitalisierungsschäden in psychiatri- schen Krankenhäusern", in: A. Finzen (Hg.), Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern: Ur- sachen, Behandlung, Prävention, S. 11-79, München: Piper, 1997).

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Abb. 17: Psychiatri e war/ist immer mit Qualen verbunden. (Abb. 17) Jedoch befindet sich die

Abb. 17: Psychiatrie war/ist immer mit Qualen verbunden.

Abb. 17: Psychiatri e war/ist immer mit Qualen verbunden. (Abb. 17) Jedoch befindet sich die Psychiatrie,

(Abb. 17) Jedoch befindet sich die

Psychiatrie, selbst wenn sie sich mancherorts als gewaltfrei be- zeichnet, stets in dem Bereich zwi- schen Heilstätte und Trauma, eben weil hier der Wahnsinn stets in konzentrierter Form zu erfahren ist und weil die praktizierten Mittel zu seiner Beherrschung für Patienten fast immer seelische Qualen mit sich bringen.

Ich habe das mit den Abbildungen versucht zu visualisieren.

Ich habe das mit den Abbildungen versucht zu visualisieren. Abb. 18: Hinter der geschlossenen Tür können

Abb. 18: Hinter der geschlossenen Tür können extreme Ängste aufkommen.

der geschlossenen Tür können extreme Ängste aufkommen. Abb. 18b: Bei der Aufnahmen eskaliert die Situation mit-

Abb. 18b: Bei der Aufnahmen eskaliert die Situation mit- unter, so dass eine Fixierung erfolgt.

(Abb. 18) Der Einsatz von körperli-die Situation mit- unter, so dass eine Fixierung erfolgt. cher Gewalt und Zwang induziert ein Hilflosigkeits-

cher Gewalt und Zwang induziert ein Hilflosigkeits- und Ohnmachts- erleben, das lange nachwirkt – möglicherweise auch psychische Störungen induziert – und das im- mer wieder in Gesprächen als schlimmste Erfahrung des bisheri- gen Lebens thematisiert wird.

(Abb. 18b) Die Patienten sind, ge-

rade wenn sie krankheitsuneinsich- tig sind, überwältigt von den er- schreckenden Eindrücken einer hexenkesselartigen Akutstation. Sie haben hinter der geschlossen Sta- tionstür oft Angst, reagieren un- kontrolliert aggressiv und verhalten sich provozierend.

oft Angst, reagieren un- kontrolliert aggressiv und verhalten sich provozierend. Seite 16 von 28 // 15.01.06

Seite 16 von 28 // 15.01.06 / 22:59:54

Damit lösen sie eine Kaskade von Maßnahmen aus, es sei denn, kompeten- tes Pflegepersonal und erfahrene Ärzte schaffen es, deeskalierend und ver- trauensbildend zu handeln.

es, deeskalierend und ver- trauensbildend zu handeln. Abb. 19: Fixierbetten und Zwangsjacken stellen eine Be-

Abb. 19: Fixierbetten und Zwangsjacken stellen eine Be- wegungseinschränkung sicher und werden bei autoag- gressivem und fremdgefährdendem Verhalten eingesetzt.

Fixierungs-

einrichtungen zu sehen, die heutzu- tage verwendet werden. Fixierung ist ein Zwangs- und Kontrollinstru- ment, das eingesetzt wird, um die Bewegung agitierter, sich selbst oder andere gefährdender Patien- ten so lange einzuschränken, bis spontan oder medikamentenindu- ziert eine Beruhigung eingetreten ist.

(Abb.

19)

Hier

sind

Selbstverständlich sollten Zwangsmittel dieser Art nur in ausgesprochenen Grenzsituationen Anwendung finden und keinesfalls als Mittel der Diszi- plinierung oder Machtdemonstration missbraucht werden.

Ich möchte jetzt eine kurze Passage (Folie) aus einem kürzlich publizierten

Erlebnisbericht vorlesen, der zeigt, wie eine Patientin ihre Fixierung auf- nahm und verarbeitete:

e eine Patientin ihre Fixierung auf- nahm und verarbeitete: 25:11 „Wieder geht die Tür auf, noch
25:11
25:11

„Wieder geht die Tür auf, noch mehr Männer und Frauen kommen herein, alle stürzen sich auf mich, drücken meinen Körper fest aufs Bett, halten mich eisern umklammert an den Händen und Beinen fest, einer kniet auf meinem Unterarm. Kommandos werden ausge- tauscht. Ich habe nackte Angst. Sie werden mich töten, das weiß ich. Die Menschen kennen kein Erbarmen, sie reagieren überhaupt nicht auf mich, sie werden mich foltern und vergewaltigen. Einige haben weiße Kittel an. Sind es Organdiebe oder aber bösartige Wissen- schaftler, die mir einen Chip ins Gehirn einpflanzen, um mich fortan als Marionette durchs Leben gehen zu lassen? Ich kann kaum atmen.

Bitte, Gott, mach dass es schnell vorbeigeht. Lass sie mich um-

) (

bringen, ohne mich vorher zu vergewaltigen. Ich denke an meine Kinder. Ich werde sie nie wiedersehen. Ich weine und bete.“ (Klein-

sorge, 2004, S. 28) ( 9)

9)

Kleinsorge, M. (2004). Und bist du nicht willig

Sozialpsychiatrische Informationen, 33(2), 27-29.

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Sexuelle Übergriffe kommen in der Akutpsychiatrie nicht selten vor. Die paranoide Angst vor sexuellem Mißbrauch

Sexuelle Übergriffe kommen in der Akutpsychiatrie nicht selten vor.

Die paranoide Angst vor sexuellem Mißbrauch ist gar nicht mal so weit

Befragun-

gen zeigen, dass entsprechende Ängste nicht nur bestehen, sondern oft auf entsprechenden Erfahrun- gen beruhen(10).

hergeholt

auf entsprechenden Erfahrun- gen beruhen( 10 ). hergeholt (Folie), denn Dass eine Schutzfixierung aggressiver und

(Folie),

denn

Dass eine Schutzfixierung aggressiver und erregter Patienten deren Zufrie- denheit und Vertrauen nicht fördert, sondern eher herabsetzt, ist zu erwar- ten, zumal es sich um einen extrem unangenehmen Eingriff in persönliche Selbstbestimmung handelt. Außerdem reaktualisieren solche Maßnahmen Erinnerungen an zurückliegende traumatische Erfahrungen anderer Art, was bei den ohnehin vulnerablen Schizophreniekranken fatale Konsequen- zen haben kann. Im Extremfall kann es vorkommen, dass eine psychotische Dekompensation getriggert wird. Mir haben Patienten berichtet, dass sie in der Fixierung befürchteten von Mitpatienten gequält oder sexuell miss- braucht zu werden, andere hatten Angst unbeobachtet versterben zu kön- nen.

Dem therapeutischen Personal ist nicht immer bewusst, dass durch eine Fixierung stets Empfindungen von Ohnmacht und Ausgeliefertsein hervor- gerufen werden, auch wenn einige Patienten solche Maßnahmen später im Rückblick für angemessen halten, sie sogar für erforderlich und letzten Endes hilfreich erachten. Einige Untersuchungen haben solche Meinungs- veränderungen festgestellt, die m.E. als unbewusster Versuch der Beseiti- gung von kognitiver Dissonanz interpretierbar sind (nach dem Motto: „Ich befinde mich hier in einer Klinik, die mir helfen will, also war die Maß- nahme sicher richtig“).

10) Gallop, R., McCay, E., Guha, M. & Khan, P. (1999). The experience of hospitalization and restraint of women who have a history of childhood sexual abuse. Health Care for Women International, 20(4), 401-416. Thomas, C.S., Stone, K., Osborn, M., Thomas, P.F. & Fisher M. (1993). Psychiatric morbidity and compulsory admission among UK-born Europeans, Afro-Caribbeans and Asians in Central Manchester. British Journal of Psychiatry, 163, 91-99. Cusack, K.J., Frueh, B.C., Hiers, T., Suffoletta-Maierle, S. & Bennett, S. (2003). Trauma within the psychiatric setting: A preliminary empirical report. Administration and Policy in Mental Health, 30(5), 453-460.

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Andererseits sind nicht immer alternative Interventionsstrategien verfüg- bar, um hochgekochte Situationen im besten Sinne in den Griff zu be- kommen. Die Qualität des therapeutischen Umgangs ist in hohem Maße abhängig vom generellen Klima der Institution und auch dem Teamgeist bzw. dem Konzept der jeweiligen Station, andererseits vom Belegungs- druck, von architektonisch-baulichen Aspekten, von der Personaldecke, von der Tageszeit und nicht zuletzt vom Kompetenz- und Erfahrungsniveau der einzelnen Mitarbeiter.

Untersuchungen zeigen, dass Zwangsmaßnahmen sich dann häufen, wenn Stress, unerfahrene Pfleger bzw. Ärzte und junge, alkoholisierte Psy- chotiker mit einem Gerichtsbeschluss zusammen kommen.

Psy- chotiker mit einem Gerichtsbeschluss zusammen kommen. Abb. 20: Auch Isoliermaßnahmen sind schwer belastend. (Abb.

Abb. 20: Auch Isoliermaßnahmen sind schwer belastend.

(Abb. 20) Das für Fixierungen Ge-

sagte trifft weitgehend auch für jene Strategie zu, die man Isolie- rung nennt und die der Ruhigstel- lung mittels Reizabschirmung dient. Auch hier wird der Patient ab- gesondert und dabei unter Beob- achtung gestellt.

ab- gesondert und dabei unter Beob- achtung gestellt. Es unterbleibt übrigens oft, solche Maßnahmen in der

Es unterbleibt übrigens oft, solche Maßnahmen in der Krankenakte zu do- kumentieren, was zu der Vermutung Anlass gab, dass man wohl ungern „therapeutisches Versagen“ schriftlich festhält (Poulsen & Engberg, 2001)(11). Andererseits deutet die Abweichung zwischen ärztlicher und pflegerischer Dokumentation auf unterschiedliche Kriterien von Zwangs- behandlung hin. Übrigens marginalisieren manche Patienten eigene Er- fahrungen mit Zwangsbehandlung, spielen das z.B. hinsichtlich Häufigkeit und Intensität herunter oder blenden es aufgrund von Schamgefühlen aus. In einer Studie von 1997 verneinten immerhin mehr als ein Drittel (zwi-

11)

Poulsen, H.D. & Engberg, M. (2001). Validation of psychiatric patients' statements on coercive measures. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103(1), 60-65.

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schen 25% und 45%) der Befragten eine stattgefundene Zwangsbehand- lung! (Smolka et al., 1997)(12).

Zwangsbehand- lung! ( Smolka et al., 1997)( 12 ). Abb. 21: Medikamentöse Behandlung gegen den eigenen

Abb. 21: Medikamentöse Behandlung gegen den eigenen Willen ist für viele Patienten traumatisch.

potentiell

traumatogener Therapieaspekt ist die psychopharmakologische Be- handlung, wobei zwei wesentliche Gesichtspunkte zu unterscheiden sind: (1) der Zwang und (2) uner- wünschte, stark beeinträchtigende Nebenwirkungen.

(Abb.

21).

Ein

weiterer

Die medikamentösen Effekte irritieren und beängstigen viele Patienten. Auch hier tritt das ein, was die bereits genannten invasiven Maßnahmen erzeugen, und wodurch eine existentielle psychologische Erschütterung hervorgerufen wird. Ich meine den sog. „Kontrollverlust“ (Shaw et al., 2002)(13), ein Gesichtspunkt der die Traumaforschung als Kernfaktor durchzieht.

Eine Schizophrenieerfahrene schrieb nach jahrelanger stationärer psych-

iatrischer Behandlung kürzlich in einem autobiografischen Buch: »Haldol

Man altert in zwei

durchwühlt den Geist und die Seele wie ein Tiefflug. ( Stunden um 20 Jahre.« (Bauer, 2004, S. 37f)(14).

Ich habe selber eine umfangreiche Befragung von 110 chronisch schizo- phren Erkrankten durchgeführt (Gunkel et al., 1996)(15), die sich in teilsta- tionärer oder ambulanter psychiatrischer Behandlung befanden. Ich möchte Ihnen daraus einige Ergebnisse zeigen.

)

29:41
29:41

12)

Smolka, M., Klimitz, H., Scheuring, B. & Fähndrich, E. (1997). Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie aus der Sicht

13)

der Patienten. Eine prospektive Untersuchung. Nervenarzt, 68(11), 888-895. Shaw, K., McFarlane, A.C., Bookless, C. & Air, T. (2002). The aetiology of postpsychotic posttraumatic stress

14)

disorder following a psychotic episode. Journal of Traumatic Stress, 15(1), 39-47. Bauer, G. (2004). Graue Wahrheit: Schizophrenie - eine heilbare unheilbare Krankheit. Frankfurt a.M.: R.G.

Fischer. 15) Gunkel, S., Bröker, M. & Priebe, S. (1996). Psychiatrische Behandlung aus der Sicht chronisch schizophrener Patienten. Sozialpsychiatrische Informationen, 26(1), 20-33. Priebe, S., Bröker, M. & Gunkel, S. (1998). Involuntary admission and posttraumatic stress disorder symptoms in schizophrenia patients. Comprehensive Psychiatry, 39(4), 220-224.

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Abb. 22/23: Ergebnisse einer Befragung über schwere Be- lastungen während psychiatrischer Behandlung. subjektiv stark

Abb. 22/23: Ergebnisse einer Befragung über schwere Be- lastungen während psychiatrischer Behandlung.

subjektiv

stark belastende, traumatogene Gesichtspunkte der Behandlung sind hier aufgelistet, wobei ich nicht auf alle genannten Punkte eingehen möchte.

Interessant ist, dass fast die Hälfte (40%) unter kranken Mitpatienten leiden. Bezogen auf die Behandlung im engeren Sinne wird die statio- näre Behandlung recht häufig (42%) als schlimm betrachtet, aber zu einen hohen Anteil erstaun- licherweise auch die teilstationäre Therapie in der Tagesklinik (20%), oft wegen des anspruchsvoll bzw. anstrengend erlebten Programms.

(Abb.

22).

Für

Patienten

Über desinteressierte Therapeuten klagen knapp ein Drittel und 20% der Patienten fanden es belastend, wenn die Vertrauensbeziehung zum Thera- peuten schlecht war und ähnlich viele (18%) fanden die Behandlung viel zu lang.

ähnlich viele (1 8%) fanden die Behandlung viel zu lang. (Abb. 23) Hinsichtlich de r Neuroleptika

(Abb. 23) Hinsichtlich der Neuroleptika und anderer Medikamente ist zu

sagen, dass Psychopharmaka generell von 42% als traumatische Erfahrung gesehen werden, wobei 29% die Dosis oder das Präparat unangemessen fanden. Schwer belastende allgemeine und spezielle Nebenwirkungen be- richteten jeweils zwischen 22% und 32%. Die Befragung wurde 1993 durch- geführt.

Bei den invasiven Maßnahmen ragte die geschlossene Unterbringung mit 51% negativ hervor. Auch Reglementierungen wurden sehr häufig genannt. Zwangseinweisung, Fixierung und Gewalt, insbes. bei der Unterbringung, wurden jeweils von einem Viertel erwähnt. Zwangsmedikationen wurden seltener (15%) als traumatischer Vorgang berichtet, noch seltener Isolier- maßnahmen (5%).

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Abb. 24: Schematisches Modell der Traumatisierung Schi- zophrener. (Abb. 24) Bevor ich abschließend auf Folgerungen

Abb. 24: Schematisches Modell der Traumatisierung Schi- zophrener.

Schematisches Modell der Traumatisierung Schi- zophrener. (Abb. 24) Bevor ich abschließend auf Folgerungen eingehe,

(Abb. 24) Bevor ich abschließend auf

Folgerungen eingehe, möchte ich dieses Schaubild als theoretisches Modell erläutern, das ich wegen der dargestellten zirkulären Wirkungen „Traumatisierungsspirale“ nenne.

zirkulären Wirkungen „Traumatisierungsspirale“ nenne. [*]Oft gehen einer schizophrenen Ps ychose multiple

[*]Oft gehen einer schizophrenen Psychose multiple Traumatisierungen

voraus[*]. Die Symptomatik der Erkrankung[*], aber auch ihre psychoso-

zialen Auswirkungen implizieren erheblichen Stress, der nicht nur punktu- ell, sondern häufig sequentiell oder persistierend auftritt. Diese kumulie- rende Dauerbelastung begünstigt das Entstehen zusätzlicher posttrauma-

führt die Krankheit zu Hospitali-

tischer Störungen, also PTSD. Weiterhin[*]

sierungen und psychiatrischer Intensivbehandlung[*], was ebenfalls viel-

fältigen traumatischen Stress bedeuten kann. Das wiederum ist mit der Gefahr iatrogener Schäden im Sinne der PTSD verbunden.

Gefahr iatrogener Schäden im Sinne der PTSD verbunden. Ich komme nun zum letzten Teil (meines Referates):
Gefahr iatrogener Schäden im Sinne der PTSD verbunden. Ich komme nun zum letzten Teil (meines Referates):
Gefahr iatrogener Schäden im Sinne der PTSD verbunden. Ich komme nun zum letzten Teil (meines Referates):
Gefahr iatrogener Schäden im Sinne der PTSD verbunden. Ich komme nun zum letzten Teil (meines Referates):

Ich komme nun zum letzten Teil (meines Referates):

4. Therapeutische und sekundärpräventive Konsequenzen

4. Therapeutische und sekundärpräventive Konsequenzen Wichtige Aspekte eines traumasensitiven Ansatzes. Meine

Wichtige Aspekte eines traumasensitiven Ansatzes.

Meine Ausführungen konzentrieren sich im letzten Teil auf einige Ablei- tungen für die Praxis, also den Um- gang mit traumatisierten Patienten und vor allem die Möglichkeiten der Verhinderung von Traumata und

der Vermeidung

von Traumafolge-

störungen. (Folie)

Verhinderung von Traumata und der Vermeidung von Traumafolge- störungen. (Folie) Seite 22 von 28 // 15.01.06

Seite 22 von 28 // 15.01.06 / 22:59:54

Führt man sich vor Augen, wie vielen Mikro- und Makrotraumata Schizo- phrene psychosebedingt ausgesetzt sind und welche seelischen Belastun- gen sie zu ertragen haben, die mit der Psychiatrisierung einhergehen, führt gar kein Weg daran vorbei, mit den Patienten zu gegebener Zeit eingehend über jene Erlebnisse zu sprechen, die erschreckend waren bzw. psychische Beeinträchtigungen verursacht haben.

Ich meine, dieses Thema gehört auf jeden Fall in eine umfassend konzi- pierte psychiatrische, psychotherapeutische und psychosoziale Betreuung hinein. Wenn Patienten entsprechende Hinweise geben, dass hier Prob- leme bestehen, sind alle Berufsgruppen angesprochen, die Geschehnisse behutsam und stützend, insbesondere auch offen zu bearbeiten.

Dabei bietet eine zugewandte und authentische Haltung des Therapeuten die Chance, gemeinsam mit dem Patienten jene Interaktionssequenzen eingehender zu beleuchten, die zu Zwangsmaßnahmen Anlass gaben. Mit der nötigen Einfühlung kann man von einer kontrastierenden Darstellung der unterschiedlichen Standpunkte oder Wahrnehmungen zu wechselsei- tigem Verständnis für Befürchtungen und die jeweiligen Handlungswei- sen des Anderen gelangen.

Allerdings ist der offene Dialog über Gewalt und Zwang nicht immer ein- fach zu führen, und zwar für beide Seiten. Denn Patienten treten dem Ge- sprächspartner in der Regel als Opfer der Psychiatrie vorwurfsvoll, skep- tisch oder auch defensiv bis schamhaft gegenüber, während psychiatri- sche Mitarbeiter von Akutstationen (insbes. Pflegepersonal und Stations- arzt) oftmals selbst in traumatische Vorfälle als Akteure verwickelt waren und dementsprechend einem Rechtfertigungsdruck unterliegen.

Gerade bei Ersterkrankungen ist es wichtig, ja erforderlich, aktiv auf die Pa- tienten zuzugehen, um das heikle Thema der Gewalterfahrung in bzw. der Unzufriedenheit mit der Behandlung aufzuarbeiten. Die Mitwirkungsbe- reitschaft ist ohnehin oft schwach ausgebildet. Gute Gespräche können jedoch helfen, die Compliance von Patienten zu stärken, deren Hospitali- sierung unter dem Eindruck von Zwang stand.

Denn verlorenes Vertrauen kann, wenigstens partiell, zurückgewonnen werden. In diesem Zusammenhang sind auch die sog. „Behandlungsver- einbarungen“ zu erwähnen, die im Falle eines Rezidivs zwar substanziell keine Gewähr für immerwährende zwanglose psychiatrische Therapie bie- ten, aber quasi als positiver Beziehungsbaustein gesehen und genutzt

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werden können. Es kommt vielleicht eher auf die „Erarbeitungsgespräche“ an, als auf den Vertrag selbst und die darin formulierten Regelungen.

35:49
35:49

Eine psychotherapeutische bzw. traumatherapeutische Bearbeitung psy- chose- und psychiatriebedingter Belastungserfahrungen sollte bei Schizo- phrenen ausgesprochen zurückhaltend betrieben werden. Denn die Gefahr einer Dekompensation ist stets vorhanden, so dass konfrontative Strate- gien kontraindiziert erscheinen. Hingegen sind stützende Gespräche aus meiner Sicht immer angebracht.

Bezogen auf den anderen Aspekt, und zwar den Präventionsgedanken, kann man natürlich je nach Standpunkt viel und wenig sagen. Biologische wie auch sozialpsychiatrisch ausgerichtete Psychiatrie sollte immer noch humaner und noch schonender werden. Die Entwicklung nebenwirkungs- ärmerer Psychopharmaka ist sicher ein gutes Beispiel für die anzustre- bende „Enttraumatisierung“ der psychiatrischen Behandlung.

Allerdings gibt es wohl auch praktische Grenzen, nämlich dort, wo psycho- sebedingt aktuell Grenzen verrückt sind, wo im Notfall kompetent, aber auch strikt zu handeln ist, um ernste Gefahren wirksam abzuwenden. Aber auch hier können invasive Interventionen, wenn Sie unumgänglich sind, schonend oder drastisch zum Tragen kommen. Zum Beispiel können enga- gierte verbale Alternativen vorgeschaltet werden, die eine Fixierung oder Zwangsinjektion u.U. verhindern. Ständige Teamsupervision, Fortbildun- gen und Fallkonferenzen sind gerade im Akutbereich eigentlich unabding- bar, fehlen aber leider oft, ähnlich wie eine ausreichende Anzahl von Mit- arbeitern.

Wenigstens erwähnen möchte ich hier zum Schluß auch empirische For- schungsarbeiten, vorwiegend aus den USA (Kolb et al., 1984; Famularo et al., 1988; Reist et al., 2001; Pitman et al., 2002; Pitman & Delahanty, 2005)(16), aber auch aus München (Schelling et al., 1997, 1999, 2001, 2002,

16) Kolb, L.C., Burris, B.C. & Griffiths, S. (1984). Propranolol and clonidine in the treatment of the chronic post- traumatic stress disorders of war. In: B.A. van der Kolk (Ed.), Post-traumatic stress disorder: Psychological and bio- logical sequelae (pp. 97-107). Washington DC: American Psychiatric Press. Famularo, R., Kinscherff, R. & Fenton, T. (1988). Propranolol treatment for childhood posttraumatic stress disorder, acute type. A pilot study. American Journal of Diseases of Children, 142(11), 1244-1247. Reist, C., Duffy, J.G., Fujimoto, K. & Cahill, L. (2001). Beta-adrenergic blockade and emotional memory in PTSD. International Journal of Neuropsychopharmacology, 4(4), 377-383.

Pitman, R.K., Sanders, K.M., Zusman, R.M., Healy, A.R., Cheema, F., Lasko, N.B., Cahill, L. & Orr, S.P. (2002). Pilot study of secondary prevention of posttraumatic stress disorder with propranolol. Biological Psychiatry, 51(2), 189-

192.

Pitman, R.K. & Delahanty, D.L. (2005). Conceptually driven pharmacologic approaches to acute trauma. CNS Spectrums, 10(2), 99-106.

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2004a,b; Schelling, 2002)(17), Lille (Vaiva et al., 2003)(18) und Zürich (Aerni et al., 2004; de Quervain, 2005)(19), in denen prophylaktische Prä- bzw. Postmedikationen von Propranolol und Cortisol mit beachtlichem Erfolg erprobt wurden, und zwar bei herz- bzw. unfallchirurgischen Patienten, denen operative Eingriffe bevorstanden oder die solche bereits hinter sich hatten. Ich habe die Einzelheiten im Buchbeitrag ausgeführt und möchte deshalb hier nur den Grundansatz skizzieren.

und möchte deshalb hier nur den Grundansatz skizzieren. Propranolol und Cortisol (Hydrocortison) sind Substanzen,

Propranolol und Cortisol (Hydrocortison) sind Substanzen, die zur Trauma- bzw. PTSD-Protektion wirksam einge- setzt wurden.

Trauma- bzw. PTSD-Protektion wirksam einge- setzt wurden. (Folie) Ziel und Zweck dieser Stu- dien war zu

(Folie) Ziel und Zweck dieser Stu-

dien war zu zeigen, dass man das sog. Traumagedächtnis im Sinne der Psychohygiene der Patienten manipulieren kann. Das klingt ethisch fragwürdig, weil man gleich an Gehirnwäsche denkt. Aber ande- rerseits geschieht ja bei der Sedie- rung akut Schizophrener nicht viel anderes als ein Eingriff in psycholo- gische bzw. kognitive Prozesse der Informationsverarbeitung.

17)

Schelling, G., Stoll, C., Wichmann, A. et al. (1997). Hydrocortisone during septic shock: Effects on post-traumatic stress disorder and emotional well-being in survivors. Anesthesiology, 87, A260. Schelling, G., Stoll, C., Kapfhammer, H.P., Rothenhäusler, H.B., Krauseneck, T., Durst, K., Haller, M. & Briegel, J. (1999). The effect of stress doses of hydrocortisone during septic shock on posttraumatic stress disorder and health-related quality of life in survivors. Critical Care Medicine, 27(12), 2678-2683. Schelling, G., Briegel, J., Roozendaal, B., Rothenhäusler, H.B. & Kapfhammer, H.P. (2001). The effect of stress doses of hydrocortisone during septic shock on posttraumatic stress disorder in survivors. Biological Psychiatry, 50(12), 978-985. Schelling, G., Kilger, E., Roozendaal, B., de Quervain, D.J.F., Briegel, J., Dagge, A., Rothenhäusler, H.B., Krauseneck, T. & Kapfhammer, H.P. (2004a). Stress doses of hydrocortisone, traumatic memories, and symptoms of posttraumatic stress disorder in patients after cardiac surgery: A randomized study. Biological Psychiatry, 55(6),

627-633.

18)

Schelling, G., Roozendaal, B. & de Quervain, D.J. (2004b). Can posttraumatic stress disorder be prevented with glucocorticoids? Annales of the New York Academy of Sciences, 1032, 158-166. Schelling, G. (2002). Effects of stress hormones on traumatic memory formation and the development of posttraumatic stress disorder in critically ill patients. Neurobiology of Learning and Memory, 78(3), 596-609. Vaiva, G., Ducrocq, F., Jezequel, K., Averland, B., Lestavel, P., Brunet, A. & Marmar, C.R. (2003). Immediate treat-

19)

ment with propranolol decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma. Biological Psychiatry, 54(9), 947-949. Aerni, A., Traber, R., Hock, C., Roozendaal, B., Schelling, G., Papassotiropoulos, A., Nitsch, R.M., Schnyder, U. & de Quervain, D.J. (2004). Low-dose cortisol for symptoms of posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 161(8), 1488-1490. de Quervain, D.F. (2005). Effects of glucocorticoids on human memory functions – Implications for post- traumatic stress disorder. Presented at the 13th AEP Congress, München (Symposium S70, 06.04.05).

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Die unabwendbaren, zugemuteten Qualen einer Fixierung hinterlassen normalerweise im Gedächtnissystem irreversible Erinnerungsspuren, falls die dramatischen Eindrücke und aversiven Geschehensabläufe innerhalb einer gewissen Zeitspanne mental ventiliert werden können. Die Forscher sprechen von einem ca. 6-stündigen(20) „window of opportunity“(21), während dessen durch spezifische prä-, und sogar auch postexpositorische Medikamentengabe auf die Einspeicherungsprozesse protektiv Einfluss ge- nommen werden kann.

Man konnte nachweisen, dass der Betablocker Propranolol die Ausbildung späterer posttraumatischer Symptome signifikant reduzierte.

Zurückzuführen ist der therapeutische Effekt des Propranolols auf eine Blockade des Adrenalineinflusses auf die Amygdala, einer Relaisstation für emotionales Lernen bzw. einer für die Erzeugung lebendiger Erinnerungs- spuren zuständigen Hirnstruktur. Propranolol inhibiert quasi das kognitive und affektive Hyperarousal und vor allem die Einspeicherung bzw. die Verfestigung emotional geladener Wahrnehmungs- bzw. Erlebnisinhalte. Die Substanz (4 x 40mg/d über 7-10 Tage) verhindert das „Imprinting“, also das Einbrennen traumatischer Erfahrungen.

Letzteres gilt auch für die Cortisolgabe während und nach einem invasiven medizinischen Eingriff. Der protektive Effekt des Cortisols (ca. 300mg/d) beruht anscheinend auf einer Unterbrechung komplexer Selbstkonditio- nierungsabläufe des permanenten Speicherns und Wiederabrufens trau- matischer Erinnerungen, die positive Feedback Schleifen darstellen und bei Personen mit einer PTSD zu beobachten sind. Auch hier verminderte sich die Häufigkeit bzw. Intensität nachfolgender psychischer Störungen durch eine angemessene Zufuhr der Substanz.

In der Literatur wird auch von anderen Wirkstoffen berichtet, die zur Ver- minderung von psychischen Nachwirkungen traumatischer Erfahrungen wirkungsvoll eingesetzt wurden, z.B. Morphium bei Kindern mit schweren Verbrennungen(22) oder auch Alkohol. Jeder kennt das ja aus Western, wenn der Doktor unter Whiskey-Sedierung Pojektile oder ganze Gliedma- ßen entfernt. Es gibt Befunde einer Studie, wo jene Gäste einer Party, die

20) Shadmehr, R. & Holcomb, H.H. (1997). Neural correlates of motor memory consolidation. Science, 277(5327), 821-

825.

21) Larkin, M. (1999). Can post-traumatic stress disorder be put on hold? The Lancet, 354(9183), 1008.

22)

Saxe, G.N., Stoddard, F., Courtney, D., Cunningham, K., Chawla, N., Sheridan, R., King, D. & King, L. (2001). Relation- ship between acute morphine and the course of PTSD in children with burns. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(8), 915-921.

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angetrunken waren, während ein Feuer ausbrach, nach der Rettung selte- ner eine PTSD ausbildeten als unalkoholisierte Personen (Maes et al.,

2001)(23).

Eine induzierte Bewusstseinsschwächung führt dazu, dass der Betreffende emotional belastende Gesichtspunkte lediglich eingeschränkt oder gar nicht mitbekommt und diese nur selektiv bzw. abgemildert in die Informa- tionsverarbeitung und damit in das Gedächtnis Eingang finden.

Der protektive Effekt von Sedierung im Sinne eines PTSD-Schutzes konnte auch bei Wiederbelebungsmaßnahmen nach einem Herzstillstand empi- risch nachgewiesen werden (Ladwig et al., 1999)(24).

Zusammenfassend konnten die Studien zeigen, dass traumatische Intru- sionen vermieden werden durch prä-, peri- und posttraumatische Applika- tion von Substanzen, die geeignet sind, eine Gedächtniskonsolidierung traumatischer Erlebnisinhalte zu blockieren.

Medikamentöse Interventionen der geschilderten Art halte ich in Situationen, die unvermeidliche Zwangsanwendung beinhalten, für ver- tretbar, im Grunde sogar für geboten. Denn anderenfalls entstehende Traumafolgestörungen, die in komplexer Weise mit der psychotischen Primärsymptomatik verflochten sind, böten hartnäckige therapeutische Zusatzprobleme.

Sie werden bestimmt entschuldigen, dass ich als Nichtmediziner über den Einsatz und die Wirkprozesse von Pharmaka etwas sage. Sie werden das Gebiet zum größten Teil bestens beherrschen und meine Hinweise kompetent ergänzen, kommentieren oder kritisieren können.

Ich hoffe aber, Ihnen am drastischen Beispiel der Schizophrenie und am ebenfalls krassen Therapiekontext der Psychiatrie vermittelt zu haben, wie stark Krankheitssymptome und deren Behandlung belastend sein können und wie wichtig deren Thematisierung innerhalb der Therapie ist.

23) Maes, M., Delmeire, L., Mylle, J. & Altamura, C. (2001). Risk and preventive factors of post-traumatic stress disorder (PTSD): Alcohol consumption and intoxication prior to a traumatic event diminishes the relative risk to develop PTSD in response to that trauma. Journal of Affective Disorders, 63(1-3), 113-121. 24) Ladwig, K.H., Schoefinius, A., Damman, G., Danner, R., Gürtler, R. & Herrmann, R. (1999). Long-acting psychotrau- matic properties of a cardiac arrest experience. American Journal of Psychiatry, 156(6), 912-919.

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Mit nichtpsychiatrischen Therapiedomänen habe ich mich bisher kaum befasst, ic h bin aber überzeugt, dass

Mit nichtpsychiatrischen Therapiedomänen habe ich mich bisher kaum befasst, ich bin aber überzeugt, dass auch dort sekundär traumatisierende Aspekte schlum- mern. Darüber sollte man genauer nachdenken!

schlum- mern. Darüber sollte man genauer nachdenken! (Folie) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 28 von

(Folie) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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