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aus Themenheft „Qualitätssicherung in der Psychiatrie (Teil 2)“ der Zeitschrift Sozialpsychiatrische Informationen 1996; 26(1): 20-33.

Psychiatrische Behandlung aus der Sicht chronisch schizophrener Patienten

Stefan Gunkel*, Matthias Bröker & Stefan Priebe

* Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Landeshauptstadt Hannover

Einführung

Sachverständige aus der psychiatrischen Praxis können zwischen wissenschaftlich belegt ist, daß der Therapieer-
sich vielleicht auf einige objektive Gütekriterien zur Beur- folg mit der Patientenzufriedenheit in Zusammenhang
teilung eines psychiatrischen Versorgungssystems ver- steht, sind derartige Überlegungen der psychiatrischen
ständigen und z.B. allgemein akzeptierte Minimalstan- Medizin traditionell fremd, zumal im Bereich der Gesund-
dards der Strukturqualität psychiatrischer Behandlung heitsversorgung bisher kein regelrechter Wettbewerb
definieren. Ob sich jedoch unter Experten hinsichtlich der bestand. Inzwischen hat sich diese Situation jedoch ge-
Prozeß- und Ergebnisqualität ein Konsens herstellen ändert. Die Kostenexplosion im Gesundheitswesen in
läßt, darf schon deshalb bezweifelt werden, weil die Vor- Verbindung mit einer Verknappung der Geldmittel hat zu
stellungen einzelner Berufsgruppen über effektive und einer strukturellen Krise des Krankenhauswesens ge-
humane Behandlungsformen bzw. über die optimale Ge- führt. Die jüngste Gesundheitsreform beinhaltet deshalb
staltung von psychiatrischen Institutionen stark differie- in verstärktem Maße Kosten-Nutzen-Abwägungen und
ren. Praktiker, Wissenschaftler, Gesundheitspolitiker und hat dazu geführt, daß neben inhaltlichen („Qualitätsstan-
Krankenkassenvertreter haben in der Regel unterschied- dards“) jetzt ökonomische Gesichtspunkte („Kosten-
liche Interessen und rücken bei ihrer Bewertung jeweils dämpfung“) in den Vordergrund kommen. Nur wenn
andere Aspekte in den Vordergrund als etwa Patienten kommunale und private Kliniken Effektivität und moder-
(1)
oder Angehörige . Daß die Bewertungsmaßstäbe dabei nes Management bieten, können sie ihre Existenz auf
nicht unabhängig von der subjektiven Betroffenheit sind, dem Markt sichern. Hier spielt z.B. nicht nur das öffentli-
wird deutlich, wenn man die von Psychiatrieerfahrenen che Image einer psychiatrischen Einrichtung eine Rolle,
oder Angehörigenverbänden vorgetragene Kritik an der sondern auch, wie Patienten die Behandlungsangebote
Psychiatrie vergleicht mit Bewertungen von ärztlichen empfinden und bewerten.
Gesellschaften. Etwa die von Patienten geäußerte Unzufriedenheit mit
Die traditionelle Psychiatrie hat sich seit den 70er-Jahren der Behandlung wird von den Einrichtungen und den the-
entsprechend den Reformvorgaben der Enquetekommis- rapeutischen Mitarbeitern zu wenig ernst genommen,
sion durchaus stark verändert in Richtung auf eine ge- teilweise sogar als unbegründet abgetan. Sicherlich sind
meindenahe Sozialpsychiatrie mit einem differenzierten manche psychiatrischen Patienten klagsam und neigen
Angebot von stationären, teilstationären, komplementä- auch krankheitsbedingt zu extrem negativen Bewertun-
ren und ambulanten Versorgungseinrichtungen. Dennoch gen hinsichtlich der Behandlung. Dies trifft jedoch kei-
ist festzustellen, daß der Dialog zwischen „Anbietern“ und neswegs für psychiatrische Patienten insgesamt zu. So
„Nutzern“ psychiatrischer Behandlung noch immer können kritische bzw. abwertende Sichtweisen der Be-
schwierig ist, so daß häufig der Eindruck entsteht, daß troffenen das Resultat tatsächlich defizitärer Therapiebe-
sich hier verschiedene Kontrahenten in einer eher ideo- dingungen sein und damit Anlaß geben, Mißstände zu
logischen als sachlichen Auseinandersetzung befinden. beseitigen. Subjektives Erleben der Therapie und Bewer-
tung einzelner Behandlungsmaßnahmen sollten aller-
dings auch deshalb beachtet werden, weil das Ernst-
nehmen die Therapiemotivation der Patienten erhöht.
Einbeziehung der Nutzerperspektive bei Patienten sind keineswegs passive Behandlungsobjekte,
Überlegungen zur Verbesserung sondern sollten als aktive Nutzer therapeutischer Ange-
bote betrachtet werden, die auf der Basis intensiver eige-
In privaten Dienstleistungsunternehmen und der Industrie ner Erfahrung, also aus „Sach-Kenntnis“ heraus („Psych-
ist schon lange erkannt worden, daß es allein aus wirt- iatrie-Erfahrene“), durchaus in der Lage sind, relevante
schaftlichen Gründen, etwa in Anbetracht der Konkurrenz Angaben über einzelne Strukturmerkmale psychiatrischer
auf dem freien Markt der Anbieter, letztlich überlebens- Institutionen zu machen. Es kommt doch letztlich darauf
wichtig ist, Kunden bzw. Konsumenten zufriedenzustellen an, wie die Patienten selbst das Behandlungsklima und
und es für die Betriebe deshalb sinnvoll ist, systemati- therapeutische Maßnahmen empfinden. Ihre Aussagen
sche Verbraucherbefragungen durchzuführen. Obwohl in- enthalten ausgesprochen wichtige Hinweise auf mögliche
und notwendige Verbesserungen der Psychiatrie.
1)
vergl. Haug (1995).
1
Behandlungserfahrung schizophrener lastungen ungewöhnlich heftig reagieren. Allein aus die-
sem Grund ist es nicht verwunderlich, daß die genannten
Patienten Eingriffe, selbst wenn sie aus ärztlich-therapeutischer
Patienten, die aufgrund einer chronisch verlaufenden Sicht – etwa zur Abwendung von unmittelbaren Gefahren
schizophrenen Erkrankung mehrfach bzw. längerfristig bzw. zur Beruhigung – unvermeidlich sind, oftmals von
psychiatrisch behandelt wurden, berichten im Gespräch diesen als einschneidend negativ erlebt werden und des-
nicht nur über verschiedene leidvolle Zustände, welche halb prägnant im Gedächtnis bleiben.
direkt mit der Symptomatik verbunden waren und sind Daß Patienten sich in einer freundlichen und möglichst
(Herold-Weiss 1974 spricht hier auch von der „inneren offen gestalteten Behandlungsatmosphäre wohler fühlen,
Hölle“ der Psychose), sondern erwähnen vielfach auch bedarf eigentlich keiner Erwähnung. Ebenso ist klar, daß
ausgesprochen negative Erfahrungen in Kliniken und an- der Erfolg einer psychiatrischen Therapie in hohem Grad
deren psychiatrischen Institutionen. Hierbei spielen dra- von strukturellen, materiellen, konzeptuellen und anderen
matische Situationen im Zusammenhang mit der Unter- äußeren Rahmenbedingungen abhängt. Dennoch darf
bringung ebenso eine Rolle wie extrem unangenehme mit Blick auf die psychiatrische Therapie im engeren
Bedingungen stationärer Behandlung, insbesondere Sinne nicht übersehen werden, daß für Menschen mit
auch restriktive Therapiemaßnahmen wie Fixierung, Iso- schwerwiegenden und akuten psychischen Störungen
lierung und Zwangsmedizierung. bislang keine probaten Behandlungsmethoden verfügbar
Wie psychiatrische Patienten die Umstände einer klini- sind, die ganz ohne die Anwendung von Zwang aus-
schen Unterbringung und einzelne Komponenten der kommen. Insofern entsteht häufig für therapeutische Mit-
Behandlung subjektiv erleben, konnte in der Vergangen- arbeiter das folgende psychologische Dilemma. Einem
heit durch eine Reihe von empirischen Studien ermittelt hilflosen Patienten, der sich z.B. durch bedrohliche
werden, in denen es um die retrospektive oder aktuelle Stimmen oder Wahnvorstellungen gepeinigt fühlt, steht
Beurteilung psychiatrischer Behandlungselemente ging. ein möglicherweise selbst ratloser Psychiater gegenüber,
Patienten erleben Schutz- und Ruhigstellungsmaßnah- dem in Anbetracht der existentiellen Not des Patienten
men offenbar überwiegend als qualvoll und halten sie für praktisch nichts anderes übrig bleibt, als zu vergleichs-
(2)
inakzeptabel , während das Pflegepersonal eher geneigt weise drastischen Mitteln zu greifen, um dessen psychi-
ist, diese als hilfreiche Behandlungselemente zu be- schen Zustand positiv zu verändern.
trachten oder als Interventionen, welche dazu beitragen, Grundsätzlich sind Psychiater und andere Therapeuten
(3)
die persönliche Sicherheit zu gewährleisten . Es gibt stets bemüht, „gewaltsame Eingriffe“ zu vermeiden, d.h.
allerdings empirische Hinweise, daß Patienten in mit allen psychisch gestörten Menschen, besonders aber
zeitlicher Distanz bzw. nach erfolgter Remission auch Psychosekranken, so umzugehen bzw. therapeutische
restriktive Behandlungskomponenten positiver bewerten Maßnahmen bei ihnen so einzusetzen, daß zusätzliche
(4)
als unmittelbar nach deren Einsatz . Im allgemeinen ga- psychische Belastungen verhindert bzw. möglichst gering
ben psychiatrische Patienten zumindest in älteren Unter- gehalten werden. Selbst wenn dieser Anspruch besteht,
(5)
suchungen gehäuft an, daß der Lebensraum Klinik ist jedoch nicht auszuschließen, daß behandlungsbe-
durch Monotonie, Einschränkung autonomer Selbstbe- dingte Einflüsse zu kurz- oder langfristigen Beeinträchti-
stimmung oder gar Entmündigung gekennzeichnet sei. gungen bei Patienten führen. Mit anderen Worten, auch
Nur wenige Patienten empfinden offenbar einen Kranken- wenn Ärzte und das Pflegepersonal in bester Absicht
hausaufenthalt als Entlastung von Alltagssorgen, ge- handeln, entstehen möglicherweise für manche Patienten
nießen die hiermit verbundene Reduktion von Eigenver- im Rahmen der voll- oder teilstationären Behandlung
(6)
antwortlichkeit und erleben das reizarme Klima sowie subjektiv unerträgliche Belastungen, welche unter Um-
die vereinfachte Struktur einer psychiatrischen Institution ständen dazu führen, daß diese künftig nicht nur einzel-
als förderlich. Insgesamt zeigen die genannten Studien nen therapeutischen Interventionen ablehnend gegen-
vielmehr, daß die Behandelten nur selten mit der psych- überstehen, sondern sich aufgrund negativer Erfahrun-
iatrischen Behandlung zufrieden sind, wobei eine kritisch- gen der psychiatrischen Behandlung künftig entziehen.
ablehnende Bewertung insbesondere dann festzustellen Die bisherigen Ausführungen sollten zeigen, daß bei
ist, wenn die Betreffenden unter Anwendung von Zwang Überlegungen zur Optimierung psychiatrischer Behand-
in die Klinik gelangten, in geschlossenen Bereichen un- lung die Patientenperspektive in jedem Fall einbezogen
tergebracht oder gegen ihren Willen fixiert bzw. psycho- werden sollte. Nur wenn bei denjenigen, die eine medi-
pharmakologisch behandelt worden sind. Restriktive zinische, psychiatrische, psychotherapeutische oder son-
Maßnahmen werden überwiegend als erniedrigend und stige Behandlung in Anspruch nehmen (sollen), positive
unbegründet, d.h. als deutliche psychische Belastung gegenüber negativen Aspekten deutlich überwiegen, sind
oder gar traumatisierende Erfahrung beschrieben. die Voraussetzungen zum Erfolg solcher Maßnahmen
Erfahrungsgemäß sind Menschen, die an einer schizo- günstig. Die enorme prognostische Bedeutung behand-
phrenen Psychose leiden, ausgesprochen empfindliche lungsbezogener Kognitionen von Patienten, insbeson-
Persönlichkeiten, die schon auf normale äußere Be- dere subjektiver Sichtweisen zur Angemessenheit und
zum vermutlichen Erfolg einer Behandlung, belegen
(7)
2)
vergl. Wadeson & Carpenter (1976), Binder & McCoy (1983), empirische Studien . Bei diesen Untersuchungen zeigte
Soliday (1985), Hammill et al. (1989) und Finzen et al. sich z.B., daß der Behandlungserfolg (Anzahl von
(1993). Wiederaufnahmen sowie Hospitalisierungsdauer im
3)
vergl. Mattson & Sacks (1978), Plutchik et al. (1978), Wells Referenzintervall) von positiv eingestellten Patienten
(1973) und Soliday (1985).
4)
vergl. Schmied & Klaus (1983).
5) 7)
vergl. Meyer (1958), Kutner (1958) und Brown (1965). vergl. Priebe (1987, 1992), Priebe & Gruyters (1992; 1993;
6)
Johns et al. (1973). 1994a,b), Priebe & Gunkel (im Druck).
2
regelmäßig besser war als bei kritisch-unzufriedenen Das Durchschnittsalter der Stichprobe (63 Männer und 47
Patienten. Frauen) betrug zum Untersuchungszeitpunkt 38½ Jahre, wobei
der jüngste Patient 21 und der älteste 58 Jahre alt waren. Der
Gerade in einer Zeit, wo sich Krankenhäuser zunehmend Ausländeranteil betrug 10%. Etwa zwei Drittel der Patienten war
als Anbieter von Leistungen verstehen und Patienten als bei der Aufnahme in die Abteilung alleinstehend bzw. lebten
aktive Nutzer oder Kunden betrachtet werden, sollte es ohne Partner. Da der Behandlungsbeginn jedoch im Mittel 6,2
selbstverständlich sein, die subjektive Bewertungsstruk- Jahre zurücklag und keine zutreffenden Angaben zur aktuellen
tur, d.h. Sichtweisen und Erfahrungen, genauer zu unter- Lebenssituation zur Verfügung standen, blieb unklar, wie viele
suchen, damit einzelne therapeutische Angebote aber Patienten zwischenzeitlich eine neue Partnerschaft eingegangen
auch das Gesamtkonzept psychiatrischer Behandlung waren bzw. eine bestehende Zweierbeziehung verloren hatten.
Auch bezüglich der beruflichen Situation der Befragten standen
entsprechend ausgerichtet werden können. Insofern stellt
lediglich die bei der Aufnahme dokumentierten Basisdaten zur
die systematische Befragung der Behandelten eine wich- Verfügung. Hier ergab sich, daß zu Beginn der Behandlung der
tige Maßnahme zur Qualitätssicherung in psychiatrischen Anteil von Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigten bei 23% lag, wäh-
Institutionen dar. In den meisten Allgemeinkrankenhäu- rend 41% der Patienten damals ohne Beschäftigung waren. De-
sern und somatisch ausgerichteten Fachkliniken ist es finitiv festzustellen war jedoch ein vergleichsweise hoher schuli-
inzwischen Usus, „Kummerkästen“ aufzustellen und dem scher und beruflicher Bildungsstand der Patienten. So hatten
Patienten Fragebögen zur Beurteilung stattgefundener fast 62% mittlere Reife oder Abitur, während 10% keinen Schul-
Behandlungen anzubieten und die Rückmeldungen bei abschluß erreicht hatten. Eine Lehre hatten 37% erfolgreich be-
Verbesserungsüberlegungen zu berücksichtigen. In der endet und über einen Universitätsabschluß verfügten 19%; hin-
Psychiatrie könnten solche Möglichkeiten noch stärker gegen waren insgesamt 44% ohne abgeschlossene Berufsaus-
bildung oder Studium.
genutzt werden.
Um dem Anspruch gerecht zu werden, negative und posi- Daß sich die meisten Patienten wegen einer chronisch
tive Therapieerfahrungen bzw. Behandlungsbewertungen verlaufenden Psychose in Behandlung befanden, zeigte
psychiatrischer Patienten systematisch zu erkunden, ent- sich daran, daß bei mehr als der Hälfte vorher min-
schlossen wir uns, eine Studie durchzuführen, bei der destens drei teil- oder vollstationäre Aufenthalte stattge-
Patienten im persönlichen Gespräch die Möglichkeit er- funden hatten. 70% hatten sich in der Vorgeschichte
halten sollten, einerseits unangenehme Erfahrungen und auch in ambulanter Vorbehandlung befunden, überwie-
Kritik zum Ausdruck zu bringen und andererseits über gend beim niedergelassenen Nervenarzt (55%). Zum
positive Aspekte der psychiatrischen Institutionen zu Zeitpunkt der Befragung lag die erste psychiatrische Be-
sprechen. Ein wesentliches Ziel dieser Befragung sollte handlung im Durchschnitt 11,2 Jahre zurück; 30% der
sein, Wünsche und konkrete Forderungen an die psych- Patienten waren seit mindestens 15 Jahren (bis maximal
iatrische Betreuung herauszufinden. Im folgenden wer- 40 J.) erkrankt, während bei 14% die erste Behandlung
(8)
den Ergebnisse einer empirischen Studie vorgestellt, innerhalb der vergangenen drei Jahre erfolgt war. Nur bei
bei der insgesamt 110 längerfristig schizophren erkrankte sechs Patienten lag der Ausbruch der Psychose weniger
Patienten in ausführlichen Interviews über positive und als ein Jahr zurück.
negative Erfahrungen in der Psychiatrie befragt wurden. Fremdeinschätzungen der aktuellen psychopathologi-
Eine Kernfrage in den Einzelgesprächen war, welche schen Symptomatik mittels BPRS (Brief Psychiatric Ra-
Ereignisse, Situationen, therapeutischen Maßnahmen ting Scale) ergaben, daß die meisten Patienten zum Zeit-
und Angebote die Patienten jeweils angenehm, förderlich punkt der Befragung gering bis mittelgradig psychisch
oder unterstützend empfanden und welche Dinge retro- auffällig waren; der Durchschnittswert im BPRS betrug
spektiv betrachtet eher belastend oder sonstwie ein- 32,3 (±8,7) Punkte. Leicht erhöht waren die Scores für
schneidend negativ erlebt wurden. die Minussymptomatik (Affektverflachung, motorische
Verlangsamung, emotionale Zurückgezogenheit und de-
pressive Verstimmung), während produktive Krankheits-
Befragung von 110 schizophrenen zeichen nur bei wenigen Patienten festzustellen waren.
Ausgeprägtere psychische Störungen (BPRS = 40 Pkt.)
Patienten wiesen 24% der Patienten auf.
Bei der Einrichtung, deren Patienten interviewt wurden, Die semistrukturierten Interviews wurden auf Tonband
handelte es sich um eine gemeindepsychiatrisch ausge- aufgezeichnet und anschließend qualitativ ausgewertet.
richtete Institution (Abteilung für Sozialpsychiatrie der Relevant für die Inhaltsanalyse (Kategorisierung) waren
Freien Universität Berlin), welche über verschiedene teil- u.a. alle negativen und positiven Äußerungen des Patien-
stationäre (Tagesklinik, therapeutische Werkstatt, Nacht- ten über die bisherige psychiatrische Behandlung. Abge-
klinik), ambulante (Institutsambulanz) und komplemen- sehen davon wurden in gleicher Weise auch sämtliche
täre Behandlungsangebote (Tagesstätte, Kontakt- und subjektiven Bewertungen erkrankungsspezifischer Ge-
Beratungsstelle, betreutes Wohnen, Notdienst) verfügt. sichtspunkte untersucht, worauf in dieser Arbeit aller-
Vorgesehen war, alle (n=145) Patienten, deren Krank- dings nicht eingegangen wird.
heitsbild unter klassifikatorischen Gesichtspunkten (ICD- Zusätzlich wurden mehrere modifizierte visuelle Analog-
9) einer schizophrenen Psychose entsprach, einzeln zu skalen eingesetzt. Dabei handelte es sich um global for-
befragen. 110 (76%) des Ausgangssamples waren mit mulierte Fragen zur Positivität bzw. zur Negativität der
einem Interview einverstanden und nahmen an der Un- bisherigen sowie derzeitigen psychiatrischen Behand-
tersuchung teil, während 25 Patienten eine Befragung lung. Zu beantworten waren die entsprechenden Fragen
explizit ablehnten; die übrigen 10 Patienten wurden aus unter Verwendung einer gestuften Skala von 0 bis 100,
therapeutischen Gründen ausgeschlossen. deren Endpunkte verbal umschrieben waren. Bei einer
der Fragen im Anschluß an das Gespräch über konkrete
8)
vergl. Gunkel (1992a,b; 1993; 1994a,b; im Druck). Belastungen und positiv zu bewertende Behandlungs-
3
aspekte wurden die Patienten gebeten, sämtliche negati- Im nächsten Schritt ermittelten wir pro Patienteninterview
ven und positiven Gesichtspunkte, die für sie mit dem das Verhältnis von negativen zu positiven Einzelschilde-
Erfahrungskomplex Psychiatrie/Psychose verbunden rungen. Nur ein Patient erwähnte ausschließlich negative
sind, gegeneinander „aufzurechnen“ und zu einem Ge- Behandlungsaspekte, während vier Patienten nur positive
samturteil auf der o.g. Skala zusammenzuführen. Auf Gesichtspunkte nannten. 15 Patienten gaben annähernd
diese Weise sollte ein quantitativer Indikator gewonnen gleich viele positive wie negative Einzelbewertungen ab,
werden, der den subjektiven „Traumatizitätsgehalt“ des während bei den übrigen Patienten entweder negative
durch psychiatrische Behandlung und psychische Erkran- (n=23) oder positive Aspekte (n=22) im Vordergrund ihrer
kung geprägten Patientendaseins näherungsweise wider- Beschreibungen standen. Die Zuordnung zu einer der
spiegelt. beiden zuvor erwähnten „Extremgruppen“ erfolgte, wenn
Die erwähnte Fremdbeurteilung des aktuellen psychopa- in einer Wertungsrichtung mindestens drei Einzelschilde-
thologischen Zustandes sollte u.a. auch dazu dienen, rungen mehr gezählt wurden als in der entgegengesetz-
mögliche Zusammenhänge zwischen der Behandlungs- ten. Insgesamt zeigte sich ein Zusammenhang zwischen
bewertung und der augenblicklichen psychischen Verfas- der Anzahl positiver und negativer Feststellungen, d.h.
sung zu überprüfen. wer dazu tendierte, viele Kritikpunkte zu schildern, gab
auf der anderen Seite auch vermehrt positive Bewertun-
(9)
gen ab .
Ergebnisse Wenn die „Intensität“, also die Vehemenz beim Vorbrin-
gen von Inhalten im Interview einbezogen wurde, ergab
Vom Auswerter wurden in den transskribierten Interview- sich ebenfalls, daß bei etwa gleich vielen Patienten Un-
protokollen solche Äußerungen identifiziert und inhaltlich angenehmes (n=33) bzw. Angenehmes (n=30) überwog.
kategorisiert, bei denen Einzelpunkte angesprochen oder Der Stärkegrad war erwartungsgemäß bei den Negativ-
generelle Einschätzungen abgegeben wurden, die mit schilderungen insgesamt etwas höher (I=16,9) als bei
der psychiatrischen Behandlung in Verbindung stehen. Darstellungen positiver Gesichtspunkte (I=15,3).
Bei den als positiv bzw. negativ geschilderten Gesichts- Insgesamt war festzustellen, daß die Schilderungen
punkten ergaben sich jeweils etwa 30 unterscheidbare durchweg keinen pauschalisierenden Charakter hatten,
Einzelkomplexe, die insgesamt 5 Inhaltsbereichen zuge- also weder „frustriertes Schimpfen über die Psychiatrie“
ordnet werden konnten. Das verwendete Zuordnungs- noch „euphorisches Loben der bisherigen Behandlung“
schema sah vor, einzelne Äußerungen dann mehrfach zu vorherrschte. Vielmehr dominierte in den Gesprächen
klassifizieren, wenn der betreffende Behandlungsaspekt eine differenzierende und häufig ausgewogene Ein-
(z.B. Medikamenteneinnahme) positiv und auch negativ schätzung der Behandlung durch die Patienten. Die Tab.
beschrieben wurde, oder wenn in einer Beschreibung 1 enthält solche im Interview kritisierten Gesichtspunkte,
gleichzeitig mehrere Inhaltsaspekte angesprochen wur- die sich auf die psychiatrische Behandlung insgesamt
den. bezogen. Hierunter sind global gehaltene Negativschilde-
Für eine zusätzliche Analyse wurde die Nachhaltigkeit rungen zu verstehen, insbesondere Erwähnungen von
des Erlebens beim Codieren gesondert vermerkt. Wenn unangenehmen atmosphärischen Bedingungen und be-
auffallend drastische Darstellungen eines Sachverhaltes einträchtigenden Umständen innerhalb der Psychiatrie.
oder Mehrfachnennungen vorkamen, wurden diese – Für eine adäquate Interpretation der im weiteren berich-
dem jeweils zum Ausdruck kommenden Intensitätsgrad teten Häufigkeiten von Negativaspekten bzw. Belastun-
entsprechend – mit einem Gewichtungsfaktor versehen, gen ist zu beachten, daß eine ganze Reihe von Patienten
d.h. mit zwei- bzw. dreifacher Stärke gezählt. Auf diese einzelne Punkte zwar als deutlich unangenehm darstell-
Weise konnte nicht nur eine summarische Gesamtschau te, darüber hinaus aber zu dem selben Thema auch po-
der am häufigsten als positiv bzw. als belastend geschil- sitive Bewertungen abgab (siehe Abschnitt über positive
derten Gesichtspunkte psychiatrischer Erfahrung erstellt, Behandlungsaspekte). Schwankende Bewertungen er-
sondern auch pro Patient die Anzahl sowie das intensi- gaben sich vor allem dann, wenn Erfahrungen mit unter-
tätsgewichtete relative Überwiegen positiver bzw. negati- schiedlichen therapeutischen Bezugspersonen oder
ver Behandlungserfahrungen ermittelt werden. psychiatrischen Behandlungssettings bzw. in verschie-
Im folgenden werden Häufigkeiten von subjektiv relevan- denen Institutionen vorlagen. Viele Patienten machten in
ten Behandlungsaspekten berichtet. Die Prozentanteile solchen Fällen qualitative Unterschiede, einige bevorzug-
von Nennungen sind bezogen auf 65 bisher ausgewer- ten aber auch zusammenfassende Beurteilungen.
tete Interviews und ergeben ein Bild der in der Untersu-
chungsgruppe vorherrschenden Negativ- bzw. Positiv-
Bewertungen und damit der allgemeinen Zufriedenheit
bzw. Unzufriedenheit mit psychiatrischer Therapie.

Qualitative Auswertung
1. Negative Aspekte der Behandlung
Die Auszählung aller wertenden Einzelschilderungen er-
gab, daß sich die Patienten im Durchschnitt zu 21,3 ver-
schiedenen Aspekten der Behandlung äußerten, wobei
auf Gruppenebene ebenso viel positive (M=10,6) wie ne-
gative Statements (M=10,7) zu verzeichnen waren.
9)
r=.50, p<.001.
4
Negative Aspekte und Belastungen % (N=65) Negative Aspekte und Belastungen % (N=65)

psychiatrische Klinik ist/war negativ (nicht näher bezeichnet) 43 vollstationäre Behandlung (Klinik) 42
Belastung durch Mitpatienten 40 Behandlung insgesamt/allgemein 34
Monotonie des Tagesablaufs (Leerlauf, Langeweile) 26 Unfreundlichkeit/Desinteresse von Therapeuten 31
in die Psychiatrie abgeschoben (von der Gesellschaft) 18 zu wenig / wenig effektive therap. Einzelgespräche 28
entwürdigende/menschenunwürdige Situationen Tagesklinik 20
(z.B. ausgezogen werden, keine Privatsachen mitnehmen) 18 wenig Verständnis, Mitgefühl, Vertrauen, emotionaler
anstrengende Atmosphäre (räumliche Beistand, keine gute therapeutische Beziehung 20
Bedingungen, Lautstärke, Unruhe) 17 Länge der Behandlung (Klinikaufenthalt) 18
nicht besucht/unterstützt von Verwandten/Freunden 14 zu wenig Information/Aufklärung 14
schlechte Unterbringung 11 unzureichende Betreuung durch den niedergelassenen
von der Außenwelt abgeschnitten 6 Nervenarzt/Psychotherapeut 12
Tragen von Anstaltskleidung fachliche Inkompetenz etc. 11
5 kreative Therapie, bildnerisches Gestalten 11
wenig/keine Aussicht auf Entlassung 5 Arbeits- und Beschäftigungstherapie 9
unhaltbare Zustände bzw. schlechte Infrastruktur zu wenig/inadäquate (konkrete) Hilfe/Unterstützung
(Essen, Eßsitten) 5 durch Therapeuten 8
keine bzw. zu wenig Privatsphäre 3 häufiger Betreuerwechsel (Diskontinuität) 8
Anonymität, zwischenmenschliche Kälte in der Klinik 3 arbeitstherapeutische Werkstatt 6
Nachtklinik 6
Gruppenangebote (Musik-, Rollenspiel-, Tanz-,
Tab. 1: Generelle Kritik an psychiatrischen Institutionen Bewegung-, Sport-, Kochgruppe etc.) 6
(Interview-Äußerungen von N=65 Patienten) Gesprächsgruppe(n) 5
einzelne therap. Angebote (nicht näher bezeichnet) 3
Institutsambulanz 2
teilstationäre Behandlung (nicht näher bezeichnet) 2
Nahezu die Hälfte der befragten Patienten (43%) brachte aktivierende Angebote (Ausflüge, Kinobesuche,
im Interview zum Ausdruck, daß sie die bislang stattge- Spazierengehen, Patienten-Club) 2
fundenen Klinikaufenthalte insgesamt als Belastung er-
lebt hatten bzw. dabei ausgesprochen negative Erfah-
Tab. 2: Kritik an der psychiatrischen Behandlung
rungen gemacht hatten. Hervorgehoben wurde das Zu-
(Interview-Äußerungen von N=65 Patienten)
sammensein mit anderen Kranken; diesen Umstand
empfanden offenbar viele Patienten als erhebliche Be-
lastung. Genannt wurde unsoziales, ungehemmt laut- Weiterhin wurden von Patienten auch kritische Äußerun-
starkes oder aggressives Verhalten von Mitpatienten; gen zur psychiatrischen Behandlung im engeren Sinne
aber auch durch ungeniertes Auftreten oder „verrückte“ abgegeben, die in der Tab. 2 aufgeführt sind. Ernüch-
Reaktionen fühlten sich manche Patienten stark verunsi- ternd ist zunächst das Ergebnis, daß nicht weniger als
chert. Rund ein Viertel übte Kritik an der wenig förderli- ein Drittel der Patienten psychiatrische Behandlung ins-
chen Gesamtatmosphäre und dem Programmablauf kli- gesamt als negativ betrachteten, diese also eher als Be-
nischer Einrichtungen, welche insgesamt zu wenig Ab- lastungsfaktor denn als Form effektiver Hilfe erlebten,
wechslung bieten würden. Beachtlich hoch ist auch der selbst wenn diese Urteile pauschal gehalten waren, d.h.
Anteil derjenigen, die sich als in die Klinik abgeschoben zunächst keine näheren Begründungen beinhalteten. An
erlebten, dort verschiedenen „menschenunwürdigen Si- der Spitze der als negativ genannten spezifischen Be-
tuationen“ ausgesetzt waren oder meinten, daß es an handlungsformen lag mit 42% die vollstationäre Unter-
notwendigem Respekt gemangelt habe. Mehrere Patien- bringung in einer Klinik, vor allem wenn sie eine ge-
ten hatten es als entwürdigend erlebt, bei länger zurück- schlossene Unterbringung beinhaltete und/oder von lan-
liegenden Aufenthalten noch Anstaltskleidung getragen ger Dauer war. Recht häufig erlebten die Patienten voll-
haben zu müssen. Konkrete räumliche und sonstige äu- stationäre Klinikaufenthalte als übermäßig lang, viele wa-
ßere Bedingungen der Unterbringung (z.B. Plazierung im ren der Meinung, eine Entlassung hätte schon wesentlich
Mehrbettzimmer) wurden verhältnismäßig selten bean- eher erfolgen können.
standet.
Hingegen wurden teilstationäre Behandlungen (z.B. in
einer Tagesklinik) deutlich seltener negativ bewertet,
meist mit der Begründung, daß dort wesentlich mehr
Freiheiten als unter vollstationären Bedingungen bestan-
den hätten und ein reichhaltigeres therapeutisches An-
gebot vorhanden war. Wenn teilstationäre Behandlungs-
formen negativ geschildert wurden, lag dies meist daran,
daß die Betreffenden sich den dortigen Anforderungen
(noch) nicht gewachsen fühlten oder einzelne Aktivitäten
als Überforderung empfanden. Die Tatsache, daß sowohl
Arbeits- und Beschäftigungstherapie als auch „kreative“
Gruppen als Belastung beschrieben wurden (9% bzw.
11%) mag verwundern, könnte aber daran liegen, daß
beide Behandlungsformen spezifische Stressfaktoren
beeinhalten. Gruppen für bildnerisches Gestalten könn-
ten aufgrund hoher struktureller Offenheit und kreativi-
tätsfördernder Stimulierung die Patienten leicht überrei-
zen und verunsichern, während Arbeits- und beschäfti-
gungstherapeutische Gruppen zwar durch Materialvor-
5
gaben und Handlungsanweisungen einen engen und kla-
Negative Aspekte und Belastungen % (N=65)
ren Orientierungsrahmen setzen, aber auch Leistungsan-
forderungen stellen, die als Belastung erlebt werden
können. medikamentöse Behandlung:
Psychopharmaka sind (allgemein) negativ 42
Interessant ist, daß mehr als ein Viertel der Patienten inadäquate Präparate, Dosierung etc. 29
sich hinsichtlich einzeltherapeutischer Kontakte kritisch Leiden unter Nebenwirkungen (nicht näher bezeichnet) 22
äußerte. Beklagt wurde zum einen, daß zu wenig Einzel- einzelne Beschwerden infolge psychopharmakologi-
gespräche stattgefunden hätten, anderseits aber auch, scher Behandlung (Medikamenten-Nebenwirkungen):
daß die Gespräche extrem belastend gewesen seien psychische und emotionale Störungen (einge-
bzw. nur wenig gebracht hätten. Zwischen 20 und 31% schränkte Empfindungsfähigkeit, Depressivität) 32
Antriebslosigkeit, starke Müdigkeit 26
der Befragten gaben an, daß sie darunter gelitten hätten, kognitive Beeinträchtigungen (Denken, Gedächtnis,
daß ihnen ärztliche und andere Therapeuten aber auch Konzentration) 22
das Pflegepersonal häufig mit Unfreundlichkeit, Ignoranz Krämpfe, Blickstarre 18
und in autoritärer Weise begegnet wären. Erwartet hätten motorische Unruhe oder Schlafstörungen 15
innere Unruhe 12
sie wesentlich mehr Mitgefühl, Verständnis und emotio- Bewegungsstörungen, Steifheit, „Robotergang“ 12
nalen Beistand. Ein weiterer wichtiger Negativfaktor, den massiver Speichelfluß 11
immerhin 14% erwähnten, war ein Mangel an Information Gewichtszunahme 8
und Aufklärung, sowohl bezogen auf die Erkrankung als verschiedene somatische Beeinträchtigungen (Schmerzen,
Brechreiz, Schwindel, Sehstörungen, Herzstiche, Blutbild-
auch auf die Behandlung, insbesondere hinsichtlich der und Hautveränderungen) 8
Haupt- und Nebenwirkungen verabreichter Medikamente. sexuelle Funktionsstörungen (Impotenz, beeinträchtigtes
Daß ihnen zu wenig oder auch inadäquate konkrete Hilfe Empfinden) 6
und Unterstützung zuteil geworden wäre, meinten ledig- belastende Träume 3
Durchfälle, Verdauungsprobleme 3
lich 8%. Immerhin 11% der Befragten waren verärgert Aggressivität 2
über fachliche Inkompetenz der behandelnden Ärzte und Angst vor Abhängigkeit von den Medikamenten 2
des Pflegepersonals. Hingegen fanden es nur 8% be- mögl. schädigende Auswirkungen auf bestehende
sonders unangenehm, daß immer wieder andere Ärzte Schwangerschaft 2
für sie zuständig waren. Erstaunlich ist diese geringe
Quote deshalb, weil ein Betreuungswechsel, selbst wenn Tab. 3: Kritik an der medikamentösen Behandlung
ein „Bezugstherapeutensystem“ besteht, in den meisten (Interview-Äußerungen von N=65 Patienten)
Einrichtungen keine Seltenheit ist.
Bezogen auf ambulante Behandlungsphasen wurde von
12% der Patienten bemängelt, daß frei praktizierende
Nervenärzte sich durchweg zu wenig Zeit für Gespräche Negative Aspekte und Belastungen % (N=65)
genommen und sich fast ausschließlich auf die Verabrei-
chung von Medikamenten beschränkt hätten. Aufenthalt auf geschlossener Station 51
Reglementierung (Ohnmacht, Fremdbestimmung etc.) 40
Da der Themenkomplex der pharmakologischen Behand- Zwangseinweisung 26
lung in den Interviews meist ausführlicher zur Sprache Fixierung 23
Gewalt-/Zwangsformen (nicht näher bezeichnet) 23
kam als andere Behandlungsformen, sollen die in diesem Unterbringung per Polizei/Feuerwehr 22
Zusammenhang geäußerten Negativbewertungen diffe- eigene aggressive Reaktionen auf Zwangs-/Gewalt-
renzierter angeführt werden (vergl. Tab. 3). maßnahmen 20
Zwangsmedikation 15
Retrospektiv schilderten nahezu die Hälfte aller Befrag- Zurechtweisungen 11
ten, daß bei ihnen die medikamentöse Behandlung ab- körperliche Gewalt 11
gesehen von beabsichtigten positiven psychischen Zu- Isolierung 5
Elektrokrampfbehandlung 3
standsveränderungen auch zu deutlichen emotionalen
und physischen Problemen geführt habe, welche mitun-
ter ausgesprochen belastend gewesen seien, teilweise Tab. 4: Repressive Behandlungsformen bzw. Zwangsmaß-
sogar noch immer eine Beeinträchtigung darstellen wür- nahmen (Interview-Äußerungen von N=65 Patienten)
den. Die Ursachen für die nachteiligen Wirkungen sahen
die Patienten in falscher Präparatwahl oder inadäquater
Dosierung. Am häufigsten wurden unangenehme psychi- Viele Patienten berichteten, daß im Zusammenhang mit
sche Nebeneffekte erwähnt, z.B. Antriebslosigkeit, de- einer stationären Behandlung – teilweise auch mehr-
pressive Verstimmung und Unruhezustände, aber auch fach – repressive Maßnahmen zum Einsatz gekommen
somatische Beschwerden, wie Krämpfe, Bewegungsein- wären (vergl. Tab. 4). Wenn in den Gesprächen über Er-
schränkungen, Speichelfluß, Gewichtszunahme und fahrungen, die mit der Anwendung von Gewalt oder
Impotenz, wurden genannt. Zwang verbunden waren, berichtet wurde, war die Betrof-
fenheit auf Seiten des Patienten meist deutlich spürbar.
Viele Patienten, die in der Interview-Situation nicht in der
Lage waren, die emotionalen Auswirkungen solcher Er-
fahrungen verbal zu umschreiben, vermittelten den Ein-
druck, als bemühten sie sich, die damaligen Empfindun-
gen und Erinnerungen daran zu überspielen. Nur wenige
Patienten äußerten sich überzeugend dahingehend, daß
invasive Behandlungsformen spurlos an ihnen vorüber-
gegangen wären.

6
Als vorrangige Belastung beschrieben 51% den Aufent- offenbar weder ausschließlich positiv noch total negativ
halt auf einer geschlossenen Station. Auf solche Phasen erlebt wurden, so daß manche Bewertungen revidiert
entfielen die dramatischsten Ereignisschilderungen bzw. oder relativiert wurden („eigentlich war es gar nicht so
die schlimmsten Empfindungen, teilweise unter Beteili- schlecht in der Tagesklinik“, „andererseits hat mich die
gung von heftigen Gefühlsreaktionen. Als einschneidend stationäre Unterbringung vor dem Suizid bewahrt“, etc.).
negativ bzw. traumatisch stellten sich die Erfahrungen Teilweise wurden auch ambivalente Einschätzungen zum
stationärer Unterbringung meist deshalb dar, weil die Pa- Ausdruck gebracht, die weder eindeutig positiv noch klar
tienten zu dieser Zeit ihr Kranksein selbst nicht wahrzu- negativ waren.
nehmen in der Lage waren und deshalb Freiheitsbe- Im folgenden wird dargestellt, welche Gesichtspunkte die
schränkungen und einzelne Zwangsmaßnahmen nicht Befragten am häufigsten als positiv schilderten. Bei den
als unabdingbare Nothilfe empfanden, sondern alle Pro- ermittelten Häufigkeiten von Positiva der Behandlung
zeduren als unberechtigt bzw. als Bestrafung erlebten. ist – wie auch bei den zuvor aufgeführten Negativa – zu
Dies traf vor allem für erstmalige Unterbringungen zu. bedenken, daß es sich nicht immer um homogene Be-
Im einzelnen ergaben sich folgende Schwerpunkte psy- wertungen handelte. Das heißt, wer sich etwa zur medi-
chischer Belastung durch Maßnahmen, die gegen den kamentösen Behandlung oder zur stationären Unterbrin-
Willen des Patienten erfolgten: Jeweils rund ein Viertel gung positiv äußerte, hatte in diesem Zusammenhang
aller Befragten hatten Zwangseinweisungen bzw. Fixie- u.U. auch (eindeutig) negative Erfahrungen berichtet.
rungen als sehr schlimm erlebt, während deutlich mehr
(40%) unter verschiedenen speziellen Reglementierun-
gen in der Klinik gelitten hatten. Als nachhaltig negatives
Erlebnis stuften jeweils mindestens 20% der Patienten Positive Aspekte % (N=65)
die Beteiligung von Ordnungsbehörden bei der Unter-
bringung und auch in diesem Zusammenhang vorge- Mitpatienten als Hilfe/Unterstützung 48
Gemeinschaftsgefühl, Solidarität 37
kommene aggressive Auseinandersetzungen ein. Jeweils Besuche/Unterstützung von Verwandten/Freunden 28
zwischen 11% und 15% schilderten Zwangsmedizierung Klinik etc. positiv (nicht näher bezeichnet) 22
bzw. den Einsatz körperlicher oder verbaler Gewalt sei- menschenwürdige Bedingungen (Freiheit) 20
tens des Pflegepersonals als schrecklicher Erfahrung. Schonung, schützender Rahmen, Erholung 18
familiäres Klima 9
Hingegen waren Isolierung sowie Elektrokrampfbehand- Verpflegung/Versorgung 8
lung kaum vorgekommen und wurden deshalb nur von gute Unterbringung 6
wenigen als Trauma erwähnt. Entlastung gewährleistet 5
Anregung, aktivierende Atmosphäre 3
Erwähnenswert ist, daß die Patienten nicht nur unange- Privatsphäre vorhanden 2
messen starke und leidvoll empfundene Zwangsmaß-
nahmen schilderten, welche von Ordnungskräften
und/oder Mitarbeitern psychiatrischer Akutbereiche aus- Tab. 5: Positive Aspekte psychiatrischer Behandlungseinrich-
tungen (Interview-Äußerungen von N=65 Patienten)
gingen. Traumatisierende Vorfälle waren aus der Sicht
von fast ebenso vielen Patienten (immerhin 20%) offen-
bar auch solche, bei denen eher das eigene aggressive Wie Tab. 5 zeigt, beschrieb fast die Hälfte der Patienten
Handeln im Vordergrund stand. So berichteten einige Pa- den Kontakt mit anderen psychisch Kranken (auch) als
tienten über erschreckend heftige eigene Verhaltenswei- wichtige Stütze. Förderlich empfanden viele das Ge-
sen und Gefühlsreaktionen im Zusammenhang mit der meinschafts- oder Zusammengehörigkeitsgefühl der Be-
zwangsweisen Unterbringung oder bei Fixierungsmaß- troffenen. Daß psychiatrische Institutionen insgesamt
nahmen, die oft erst im Nachhinein Entsetzen, Schamge- betrachtet positiv gewesen seien bzw. daß Kliniken einen
fühle oder Depressionen auslösten. gewissen Schutz geboten und die Genesung begünstigt
Schließlich sei auch erwähnt, daß etwa 5% der Patienten hätten, meinte immerhin (jeweils) ein Fünftel der Befrag-
sich zu der teilweise bereits viele Jahre dauernden ten.
psychiatrischen Behandlung skeptisch bis ablehnend
äußerten, da diese bislang nur sehr wenig oder gar
nichts gebracht hätte. Insbesondere wurde darüber ge-
klagt, daß Kontaktschwierigkeiten nicht hätten behoben
werden können, daß nach wie vor Schwierigkeiten hin-
sichtlich der Bewältigung von Problemen bestehen wür-
den, oder daß die Symptomatik nahezu unverändert ge-
blieben wäre.

2. Positive Aspekte der Behandlung


Wie bereits eingangs erwähnt, wurden von den meisten
Patienten sowohl positive als auch negative Gesichts-
punkte der Behandlung genannt. Relativ differenziert wa-
ren die Aussagen nicht nur hinsichtlich der Behandlung
insgesamt, sondern auch in Bezug auf Einzelaspekte der
Therapie. Zuweilen ergab sich auch erst im Verlaufe des
Gesprächs, daß einzelne Behandlungskomponenten

7
Die Behandlung selbst (vergl. Tab. 6) bewerteten mehr
Positive Aspekte % (N=65)
als die Hälfte (60%) pauschal als positiv. Einen hohen
Stellenwert haben dabei offenbar therapeutische Einzel-
gespräche, die von fast ebenso vielen Patienten als po- Behandlung insgesamt/allgemein 60
(ausreichende, hilfreiche) therapeutische Einzelgespräche 54
sitiv hervorgehoben wurden. Daß vollstationäre Aufent- vollstationäre Behandlung (Klinik) 51
halte insgesamt angenehm gewesen seien bzw. Behand- Freundlichkeit, Interesse, Bemühen, Engagement
lungen in bestimmten Kliniken gut geholfen hätten, von Therapeuten 48
meinten gleichfalls über 50%. Kaum weniger viele Pati- teilstationäre Behandlung 43
Verständnis, Mitgefühl, Vertrauen, emotionaler
enten betonten, daß einzelne Therapeuten sich sehr nett Beistand, gute therapeutische Beziehung 42
und bemüht gezeigt hätten. Auch wiesen viele darauf hin, (konkrete) Hilfe/Unterstützung durch Therapeuten 40
daß die Beziehungen zu Ärzten und zum Pflegepersonal Arbeits- und Beschäftigungstherapie 32
positiv gewesen seien, sie sich gut verstanden gefühlt Tagesklinik 29
arbeitstherapeutische Werkstatt 25
hätten und auch konkrete Unterstützungsangebote be- Institutsambulanz 20
standen hätten. Spezielle Behandlungsformen, die recht Gesprächsgruppe(n) 15
häufig positiv erwähnt wurden, waren vor allem Arbeits- aktivierende Angebote (Ausflüge, Kinobesuche,
und Beschäftigungstherapie, Tagesklinik, Werkstatt und Spazierengehen, Patienten-Club) 14
Nachtklinik 14
die Institutsambulanz. Aktivierende Gruppenangebote komplementäre Angebote (Wohnbetreuung) 11
aber auch Behandlung durch niedergelassene Nerven- kreative Therapie, bildnerisches Gestalten 11
ärzte und Psychotherapeuten nannten hingegen nur we- therapeutische Gruppenangebote (Musik, Rollenspiel,
nige Patienten als besonders hilfreich. Tanz, Bewegung, Sport, Kochen etc.) 9
fachliche Kompetenz 8
Die medikamentöse Behandlung bewertete etwa die niedergelassener Nervenarzt/Psychotherapeut 8
Hälfte aller Patienten insgesamt positiv. Die meisten von einzelne therapeutische Angebote (nicht näher bezeichnet) 6
Physiotherapie 2
ihnen meinten, daß Psychopharmaka bei ihnen zu einer
allgemeinen Zustandsverbesserung beigetragen hätten. Psychopharmaka (allgemein) als positiv bezeichnet 51
Viele berichteten auch über spezifische positive Effekte Psychopharmaka verbessern den Allgemeinzustand 43
durch Medikamente spezielle günstige Effekte erzielt 31
der Medikamente oder beschrieben sie als eine gute Psychopharmaka für Rezidivprophylaxe gut geeignet 18
Form der Rückfallvorbeugung. bestimmtes Präparat war hilfreich, Dosierung
angemessen, u.ä. 5
Einige Patienten berichteten, daß ihre Einlieferung durch
die Polizei notwendig und belastungsfrei war und meh- Unterbringung per Polizei/Feuerwehr war notwendig 6
rere Befragte fanden auch den Aufenthalt auf einer ge- Aufenthalt auf geschlossener Station hilfreich (Schutz) 5
Zwangseinweisung unvermeidlich 2
schlossenen Station ausgesprochen positiv, weil sie sich Fixierung war indiziert 2
dort sicher und geborgen gefühlt hätten. Ein Patient be-
wertete sogar Fixierungsmaßnahmen, die bei ihm statt-
gefunden hatten, als keineswegs unangenehme Erfah- Tab. 6: Positive Aspekte psychiatrischer Behandlungsfor-
men/Interventionen (Interview-Äußerungen von N=65
rung („war ganz witzig“).
Patienten)
Eine beachtliche Zahl von Patienten stellte die bisherige
Behandlung als etwas dar, das sie als Bereicherung
empfanden. So meinten immerhin 40% im Laufe der
Jahre einen Selbsterfahrungsprozeß durchgemacht zu Quantitative Auswertung(10)
haben, durch den sie etwas erkannt bzw. gelernt hätten.
Zum Beispiel sei das Verständnis für die psychotische Am Schluß des Interviews wurden den Patienten einige
Erkrankung gewachsen, aber auch die Fähigkeit, eine Fragen vorgelegt, die jeweils durch Ankreuzen einer zur
sich abzeichnende Zustandsverschlechterung, d.h. einen Erleichterung 10-fach unterteilten Skala (Wertebereich 0-
Rückfall, selbst zu erkennen und dann Hilfe zu suchen. 100 Punkte) zu beantworten waren. Gefragt wurde z.B.,
Etwa ein Drittel der Patienten zeigte sich sehr zufrieden ob negative Ereignisse bzw. Belastungen seit Ausbruch
darüber, daß es infolge der Behandlung zu einer partiel- der Psychose bzw. im Verlaufe der zurückliegenden Be-
len oder vollständigen Remission gekommen sei (32%). handlung eher häufig oder eher selten aufgetreten wa-
Ebenfalls häufig (23%) geäußert wurde die befriedigende ren. Komplementär wurde auch die Frage nach der Häu-
Einschätzung, daß eine Verminderung von Kontakt- figkeit positiver Erfahrungen gestellt.
schwierigkeiten auf die Behandlung zurückzuführen sei. Die globale Formulierung beider Fragen wurde deshalb
Seltener, immerhin jedoch von 17%, wurde positiv er- gewählt, weil der Zeitraum, auf den sie gerichtet waren,
wähnt, daß die berufliche Wiedereingliederung durch the- mitunter viele Jahre umfaßte und vielschichtige Erfah-
rapeutische Unterstützung wenigstens ansatzweise ge- rungen beinhaltete. Da es in diesem Auswertungsteil um
lungen sei. Jeweils zwischen 5% und 11% der Befragten die Gewinnung von Gesamtbewertungen ging, sollten die
sprachen von Erfolgen in folgenden Bereichen: Verbes- zwei im vorausgegangenen Interview thematisierten
serung der Leistungsfähigkeit, Steigerung der Problem- Komplexe „psychiatrische Behandlung“ und „psychische
bewältigungskompetenz, Verbesserung der Wohnsitua- Erkrankung“ hier als Erlebniseinheit aufgefaßt und nicht
tion und der finanziellen Situation (z.B. Berentung), Zu- getrennt bewertet werden.
nahme von Freizeitaktivitäten und Selbständigkeit.
Die Antworten auf die Frage, in welchem Ausmaß die
heterogene Erfahrung, an einer Psychose erkrankt und

10)
In die quantitative Auswertung gingen Daten von allen 110
untersuchten Patienten ein, während die qualitative
(Interview-)Analyse auf 65 Patienten beschränkt war.
8
infolgedessen in psychiatrische Behandlung gekommen Abb. 2: Verteilung der Ratings auf der Antwortskala zur
zu sein, zurückschauend betrachtet mit Belastungen bzw. Frage nach der Häufigkeit zurückliegender posi-
traumatischen Erfahrungen verbunden war, streuten tiver Erfahrungen
ausgesprochen stark (vergl. Abb. 1), doch legten sich
immerhin 37 von 110 Patienten auf einen Wert von min-
destens 61 Skalenpunkten fest. Demnach waren 40%
der Befragten der Ansicht, daß negative Erfahrungen
häufig bis sehr oft vorgekommen wären. Der entspre-
chende Gruppenmittelwert betrug 57,2 (±25,4) Skalen-
punkte.

Abb. 1: Verteilung der Ratings auf der Antwortskala zur


Frage nach der Häufigkeit zurückliegender „trau-
matischer“ Erfahrungen

Weiterhin sollten die Patienten unter Einbeziehung sämt-


licher positiver und negativer Gesichtspunkte beurteilen,
inwieweit der Erlebniskomplex „Erkrankung/Behandlung“
– also die multiplen Erfahrungen der Existenz als psy-
chisch kranker Mensch sowie als mehr oder weniger er-
folgreich behandelter psychiatrischer Patient – ganz sub-
jektiv etwas unangenehmes oder eher etwas angeneh-
mes darstellt. Mit dieser Frage sollte das globale Lebens-
gefühl bzw. die generelle Zufriedenheit ebenso erfaßt
werden wie die Grundeinstellung zur Psychiatrie als
Quelle von Hilfe oder auch als Ort der Traumatisierung.
Erstaunlicherweise empfanden nur sehr wenige Patien-
Bezogen auf positiv-unterstützende Erfahrungen wäh- ten diese Frage als ausgesprochen komplex und schwer
rend der durch die Psychose bzw. durch psychiatrische zu beurteilen; nach kurzer Überlegung gaben alle Befrag-
Behandlungen geprägten Lebensperiode variierten die ten eine Bewertung ab.
quantifizierenden Bewertungen (Häufigkeitsratings) im Die Antworten der Patienten hierzu weisen eine beachtli-
Gesamtsample ebenfalls beträchtlich (±25,7) und erga- che Streuung auf (±27,5 Pkt.). Überwiegend wurde der
ben einen mittleren Skalenwert von 53,5 Punkten (vergl. Umstand, psychisch krank zu sein sowie die vielfältige
Abb. 2). Hier lagen die Ratings von 34% der Befragten im Behandlungserfahrung als Belastung oder Trauma be-
oberen Teil der Skala (≥61 Punkte), d.h. diese Patienten wertet. Die Ratingverteilung ist deutlich linksschief und
waren der Meinung, daß positive Erfahrungen oft bis sehr hat einen Mittelwert von 39 Punkten. Rund 54% der Pati-
oft vorgekommen seien. enten kreuzten einen Wert zwischen 0 und 40 Punkten
Zwischen den Einschätzungen zur Häufigkeit negativer an, meinten also, daß die belastenden Momente –
und positiver Erfahrungen wurde folgender statistisch insgesamt betrachtet – im Vordergrund gestanden hät-
bedeutsamer Zusammenhang gefunden: die Meinung, ten. 26% äußerten sich unentschieden (Werte zwischen
daß belastende Erfahrungen häufig vorgekommen wä- 41 und 60 Punkten), d.h. betrachteten ihre Erfahrungen
ren, korrelierte
(11)
mit der Einschätzung, daß Positives im Bereich Erkrankung und Behandlung weder als klar
eher selten ein Rolle gespielt habe. Im Gegensatz zur angenehm noch als eindeutig belastend, während 20%
qualitativen Analyse, die ergeben hatte, daß dort alles zusammengenommen ausgesprochen positiv be-
„sowohl-als-auch“- bzw. „einerseits-andererseits“-Bewer- werteten (≥61 Skalenpunkte). Einige sprachen sogar von
tungen überwiegen und vermehrtes Schildern negativer einer bereichernden Erfahrung.
und positiver Teilaspekte sich wechselseitig bedingen, Auch zur Zufriedenheit mit der derzeitigen Behandlung in
zeigte sich hier, daß globale Bewertungen eine höhere der Abteilung für Sozialpsychiatrie wurde eine Frage ge-
Urteilskonsistenz aufweisen. stellt. Überwiegend äußerten sich die Patienten zufrie-
den; der Mittelwert betrug 72,8 Punkte bei einer Streuung
von ±24,5. Entsprechend zeigte die Verteilung der Ra-
tings über die drei von uns gewählten Skalenintervalle,
daß 13% deutlich unzufrieden waren (Werte zwischen 0
und 40 Punkten) waren, während sich exakt zwei Drittel
ausgesprochen zufrieden fühlten (≥61 Punkte). Die übri-
gen 21% lagen im Mittelbereich der Skala, gaben also
keine eindeutige Meinung dazu ab, ob sie die augenblick-
liche Behandlung als „richtig“ empfinden würden.

11)
r=-.40, p<.001.
9
Symptome bei Patienten, die mit der derzeitigen Behand-
psychopathol. lung eher unzufrieden waren, nur unwesentlich höher als
Symptomatik bei Patienten, welche mit der Behandlung augenblicklich
Behandlungsbewertung (BPRS) eher zufrieden waren.
(1)
Skaleninhalt (Skalenbereich) (Mittelwert) P

negative Erfahrungen (Häufigkeit/Intensität):

„eher selten“ (0-40 Pkt.) 29,9 (n=38) • Diskussion


„unentschieden“ (41-60 Pkt.) 32,3 (n=26) p<.001
Die systematische Befragung von 110 dauerhaft schizo-
„eher oft“ (61-100 Pkt.) 34,4 (n=43) •
phren erkrankten Patienten einer sozialpsychiatrischen
Universitätsabteilung ergab, daß die meisten von ihnen
positive Erfahrungen (Häufigkeit/ Intensität): nicht nur positives über die Behandlung berichten, son-
dern gleichzeitig auch generelle Kritik sowie spezielle
„eher selten“ (0-40 Pkt.) 35,5 (n=38) •
Negativ-Erfahrungen zur Sprache bringen.
„unentschieden“ (41-60 Pkt.) 32,7 (n=33) p<.01
„eher oft“ (61-100 Pkt.) 28,9 (n=37) • Gelitten haben die meisten Patienten unter unangeneh-
men körperlichen und psychischen Zuständen, welche
durch psychotrope Medikamente hervorgerufen zu sein
Zufriedenheit mit der derzeitigen Behandlung (Intensität): scheinen. Klagen über zu hohe Dosierungen und „fal-
„eher unzufrieden“ (0- 40 Pkt.) 33,9 (n=14) • sche“ Präparatwahl nahmen in den Gesprächen breiten
„unentschieden“ (41-60 Pkt.) 35,0 (n=23) p=.15
Raum ein. Die Äußerungen der Patienten zum Thema
(NS) Medikamente waren nicht selten schwankend, in der Re-
„eher zufrieden“ (61-00 Pkt.) 31,1 (n=72) • gel jedoch sehr differenziert. Insgesamt kann angenom-
men werden, daß aus Patientensicht eine medikamen-
(1) statistische Signifikanz des BPRS-Mittelwertunterschiedes der jeweiligen „Teil- töse Therapie keineswegs als grundsätzlich schlechter
gruppen“ (•) von Patienten mit niedrigen (0-40 Pkt.) bzw. hohen (61-100 Pkt.) Weg betrachtet wird. Eine durch Arzneimitteleinnahme
Skalenwerten.
erreichte Symptomverminderung bzw. Zustandsverbes-
Tab. 7: Zusammenhänge zwischen fremdeingeschätzter serung wird von vielen Betroffenen durchaus anerkannt.
psychopathologischer Symptomatik (Brief Psy- Auch wenn von kaum einem Patienten Psychopharmaka
chiatric Rating Scale, BPRS) und subjektiven als überflüssig oder unnütz dargestellt werden, fühlen
Sichtweisen (visuelle Analogskalen) zur bisheri- sich viele durch ihre Nebenwirkungen beeinträchtigt.
gen und derzeitigen Behandlung bei 110 schizo- Trotz geäußerter Kritik an den Modalitäten medikamentö-
phrenen Patienten ser Behandlung und geschilderter körperlicher und psy-
chischer Nebenwirkungen wird pharmakologische Ein-
flußnahme in Anbetracht ihrer vorteilhaften Funktionen
Schließlich wurde die Richtung und das Ausmaß eines (Krisenüberbrückung, Rückfallschutz) von den Patienten
möglichen Zusammenhangs zwischen behandlungsbe- vielfach als notwendiges Übel betrachtet und deshalb
zogenen Bewertungen und dem Grad aktueller psycho- insgesamt für akzeptabel gehalten.
pathologischer Beeinträchtigung ermittelt. Korrelationsbe-
Als geradezu „traumatische Erfahrung“ wurden vorwie-
rechnungen ergaben einerseits, daß Patienten, die aktu-
gend solche Behandlungsmaßnahmen genannt, die mit
ell stärkere psychopathologische Auffälligkeiten zeigen,
der Anwendung von Zwang (gerichtlich angeordnete Un-
dazu neigen, die Häufigkeit negativer Erfahrungen in der
(12) terbringung, Medikamenteneinnahme gegen den eigenen
Vergangenheit höher einzustufen und entsprechend
(13) Willen) bzw. körperlicher Gewalt (Fixierung) verbunden
positive Erlebnisse als selten vorgekommen zu bewer- sind. Über uneinfühlsame und restriktive Umgangswei-
ten. Andererseits wird von Patienten mit ausgeprägteren sen bei der erstmaligen Aufnahme und der anschließen-
Symptomen die gegenwärtige Behandlung als eher we- den Behandlung in stationären Versorgungseinrichtun-
(14)
nig zufriedenstellend eingestuft . gen (vor allem auf geschlossenen Stationen psychiatri-
Zur Verdeutlichung der geschilderten Zusammenhänge scher Kliniken) sprachen die Befragten vielfach mit spür-
sind in der Tab. 7 die BPRS-Mittelwerte auf drei Rating- barer persönlicher Betroffenheit. Abgesehen von der viel-
skalen für Teilgruppen mit geringen, mittleren und hohen fach als wenig hilfreich und belastend eingeschätzten
Antwortausprägungen dargestellt. Vergleicht man die Atmosphäre in stationären Behandlungsbereichen wurde
Symptomkennwerte der „Extremgruppen“ (geringe vs. nicht selten auch das über ärztliche Gespräche hinaus-
hohe Skalenwerte), wird deutlich, daß bei allen drei Fra- gehende therapeutische Angebot in der Klinik als negativ
gen die „negativer“ urteilenden Patienten jeweils stärkere bewertet.
psychopathologische Auffälligkeiten zeigten. Die Unter-
schiedsbeträge der ersten beiden Skalen (Häufig-
keit/Intensität negativer bzw. positiver Erfahrungen im
Verlauf der bisherigen Behandlung) erwiesen sich als
statistisch bedeutsam. Hingegen war die Anzahl und das
Ausmaß aktuell vorhandener psychopathologischer

12)
r=.21, p<.05.
13)
r=-.30, p<.01.
14)
r=-.22, p<.05.
10
Besser beurteilt wurden demgegenüber teilstationäre Behandlung oder werden im Sinne einer differenzierten
Behandlungseinrichtungen sowie komplementäre Be- Betrachtung nebeneinandergestellt. Extreme Ansichten
treuungsformen. Die dort gewährten Freiheitsgrade, die und Überzeichnungen der Situation in psychiatrischen
größere Offenheit im zwischenmenschlichen Umgang Einrichtungen waren so gut wie gar nicht feststellbar;
und die Möglichkeit zur kreativen Betätigung im Rahmen denkbar ist jedoch, daß einzelne Patienten dem Untersu-
solcher Hilfsangebote wurden häufig positiv hervorgeho- cher gegenüber doch ein gewisses Mißtrauen hegten
ben. Die nervenärztliche Versorgung in außerstationären oder aus anderen Gründen mit manchen unangenehmen
Praxen niedergelassener Psychiater beschrieben viele Erfahrungen bzw. ihrer wahren Meinung hinter dem Berg
Patienten allerdings als ausgesprochen unbefriedigend. hielten. Direkte Hinweise auf opportunistische Haltungen
Die Beschränkung auf kurze Arztgespräche in Verbin- enthielten die Schilderungen zwar nicht, dennoch besteht
dung mit Psychopharmakaverordnung wurde beklagt. konsistenztheoretisch betrachtet prinzipiell bei jedem Pa-
Überhaupt scheint von schizophrenen Patienten das the- tienten die Neigung, kongruente, also widerspruchsarme
rapeutische Einzelgespräch innerhalb einer durch Konti- Beschreibungen zu liefern. Demnach ist jeder Patient be-
nuität und wechselseitiges Vertrauen geprägten Bezie- strebt, eine Therapie, zumindest, wenn er sich ihr freiwil-
hung als ausgesprochen große Hilfe bei der Alltagsbe- lig unterzogen hat, erst einmal als positiv und effektiv zu
wältigung bzw. dem Leben mit einer chronischen psychi- betrachten und dissonante Aspekte abzuwerten oder
schen Erkrankung gesehen zu werden. auszublenden.
Das Gefühl, als Patient – besser gesagt: als Mensch mit Betrachtet man die Ergebnisse unserer Befragung, ins-
einer Erkrankung – akzeptiert zu sein ist dabei offenbar besondere das eher moderate Gesamturteil zur subjekti-
ebenso wichtig wie eine kontinuierliche Unterstützung bei ven Dominanz negativer/traumatisierender Erfahrungen
konkreten Problemen. Psychosoziale Hilfen im Wohnbe- in Verbindung mit psychiatrischer Therapie, so korres-
reich, bei der Freizeitgestaltung, der Tagesstrukturierung pondieren die Befunde durchaus mit anderen Untersu-
und vor allem bei der beruflichen Rehabilitation erleben chungen zur Behandlungszufriedenheit. Diese Studien
die Patienten ausschließlich positiv. Die Konzentration zeigten übereinstimmend, daß – bei aller Kritik im Detail -
therapeutischer Bemühungen auf die Behebung psycho- Therapie insgesamt als zufriedenstellend bewertet wird
pathologischer Probleme (Defizitorientierung) geht an und zumindest dann vom Patienten als Hilfe aufgefaßt
den Bedürfnissen der Kranken manchmal vorbei, da bei wird, wenn die Inanspruchnahme freiwillig erfolgt und sie
vielen Patienten gewichtige soziale Schwierigkeiten be- nicht mit einschneidenden körperlichen und/oder psychi-
stehen, die mitunter als gravierender erlebt werden als schen Belastungen verbunden ist. Da solche Beeinträch-
eine psychosebedingte Restsymptomatik. tigungen unter stationär psychiatrischer Behandlung
Daß das Anknüpfen an vorhandenen Fähigkeiten und der häufiger vorkommen als etwa im Rahmen psychothera-
sukzessive Aufbau einer neuen Lebensperspektive peutischer Kontakte, werden klinisch psychiatrische Inter-
(Erhöhung der „Lebensqualität“) im Rahmen eines ganz- ventionen dementsprechend auch schlechter beurteilt als
(15)
heitlichen Therapieansatzes bei den meisten Patienten z.B. teilstationäre Behandlungsformen .
gut ankommt, ist auch daran zu erkennen, daß alle vom Auch in dieser Untersuchung war festzustellen, daß eine
Angebot her einseitig ausgerichteten und kranken- Allgemeinzufriedenheit durchaus besteht, von Patienten
hausähnlich konzipierten Institutionen eher abgelehnt aber die Mängel und Leid induzierenden Momente psych-
wurden als realitätsnahe offene therapeutische Arrange- iatrischer Behandlung sehr prägnant benannt werden.
ments, welche vielfältige Förderungsmöglichkeiten bie- Einerseits nehmen die befragten Patienten das Bemühen
ten. Hierbei scheinen therapeutische Werkstätten, die ta- von Psychiatern, Pflegepersonal und anderen Be-
gesklinischen Charakter haben und eng mit einer ärzt- rufsgruppen innerhalb psychiatrischer Einrichtungen
lich-psychiatrischen sowie sozialarbeiterischen Betreu- wahr und verbuchen dies auf der positiven Seite, ande-
ung (z.B. Institutsambulanz) gekoppelt sind, favorisiert zu rerseits artikulieren sie auch ernsthafte Kritik an einzel-
werden. Wenn weiterhin die Möglichkeit besteht, daß bei nen Personen und bestehenden institutionellen Struktu-
Rückfällen zügig mit Umplazierung in einen teilstationä- ren.
ren Behandlungskontext (Tagesklinik, Nachtklinik) oder
Nicht unerwähnt bleiben sollte, daß es nicht wenige Pa-
stationärer Unterbringung reagiert werden kann, und der
tienten spontan begrüßten, zu ihrer subjektiven Erfah-
Patient die Sicherheit hat, nach einer Besserung dorthin
rung ausführlich befragt zu werden. Für einige war es
zurückzukehren, würde dem Bedürfnis der Patienten
eine neue (positive) Erfahrung, daß die Bewertung thera-
nach personaler und institutioneller Kontinuität einer
peutischer Maßnahmen, insbesondere das individuelle
Langzeitbehandlung entsprochen. Stationäre Aufenthal-
Erleben psychiatrischer Behandlung nicht nur Ge-
te, die sich in Ermangelung angemessener Weiterbetreu-
sprächsgegenstand sondern auch Thema einer wissen-
ungsmöglichkeiten endlos hinziehen und beim Patienten
schaftlichen Untersuchung ist. Daß die Ergebnisse einer
das Gefühl der Perspektivlosigkeit erzeugen, fördern
solchen Befragung tatsächlich in absehbarer Zeit zu kon-
eher Resignation als daß sie eine Stabilisierung voran-
kreten Verbesserungen führen werden, wurde aber von
bringen.
manchen Patienten (realistischerweise) bezweifelt.
Insgesamt ist festzuhalten, daß Psychosekranke, die –
Die Tatsache, daß zwischen dem Grad aktueller psycho-
mehr als viele andere Psychiatriepatienten – die „Kehr-
pathologischer Beeinträchtigung und eher negativen
seite“ der klinischen Behandlung erfahren, der bestehen-
Einstellungen zur bisherigen bzw. aktuellen Behandlung
den psychiatrischen Versorgung gegenüber nur selten
ein Zusammenhang gefunden wurde, korrespondiert mit
pauschal ablehnend eingestellt sind. Die vielfältigen ne-
Ergebnissen anderer Studien zur Behandlungszufrieden-
gativen und positiven Erfahrungen scheinen sich bei
retrospektiver Betrachtung entweder auszugleichen zu
15)
Gunsten eines eher günstigen Bildes der psychiatrischen vergl. hierzu auch die Studien von Dick et al. (1985), Hoult
(1986), Marks (1992) und Marks et al. (1993).
11
(16)
heit psychiatrischer Patienten . Korrelative Zusammen- lastende Erfahrungen gewissermaßen als notwendiges
hänge kausal zu interpretieren wäre methodisch gesehen Übel auf dem schwierigen Weg zur psychischen Stabili-
aber voreilig, weil eine Abhängigkeit theoretisch in beide sierung.
Richtungen bestehen kann. Möglich ist auch, daß sowohl Konsistenztheoretisch betrachtet neigen Patienten mit
Behandlungsbewertungen als auch psychopathologische fortbestehenden Symptomen, manifesten Medikamen-
Symptome Epiphänomene ganz anderer Faktoren sind, tennebenwirkungen und unübersehbaren sozialen Defizi-
welche nicht Gegenstand der vorliegenden Studie waren. ten möglicherweise dazu, negative Gesichtspunkte der
So spielen vermutlich auch kognitive Prozesse bei der Behandlung hervorzuheben, weil sie ihre Situation we-
Vermittlung eine wesentliche Rolle. Einige sozialpsycho- nigstens teilweise als Ergebnis einer nicht sonderlich
logische Theorien wie der Symbolische Interaktionismus guten Therapie betrachten, während „gesündere“ Patien-
gehen z.B. davon aus, daß das Handeln und situative ten zufriedener mit dem Ergebnis der Behandlung sind
Erleben des Individuums von verhaltenssteuernden Kog- und dementsprechend die Psychiatrie weniger negativ
nitionen (Wahrnehmungsurteile, Bewertungen, Einstel- sehen. Für diese Hypothese sprechen auch die Ergeb-
(17)
lungen) begleitet ist, die sogar Realitäten stiften . Inso- nisse mehrerer wissenschaftlicher Studien, bei denen
fern ist bezogen auf den Zusammenhang zwischen Er- sich zeigte, daß Patienten, die den bisherigen Erfolg der
krankungssymptomen und Behandlungsbewertungen Behandlung selbst positiv einschätzen
(18)
oder von Be-
denkbar, daß der Patient die aus seinem trotz Behand- (19)
handlern aus gebessert beurteilt werden , die gegen-
lung nach wie vor schlechten psychischen Zustand abge- wärtige Therapie günstiger bewerten.
leitete Auffassung, die Behandlung sei eine schlechte
(=externale Attribution), dazu führt, daß er sich auf die Die vorgetragenen Befunde geben nicht nur Anlaß zur
Therapie künftig nur widerwillig einläßt oder auf andere Spekulation über die Vermittlungsprozesse zwischen
Weise opponiert und damit genau das eintritt, was seiner Störungsgrad und behandlungsbezogenen Einstellungen
Erwartung entspricht, nämlich ein unverändertes Fortbe- psychiatrischer Patienten, sondern legen auch die Ver-
stehen oder gar eine Verschlechterung der Erkrankung. mutung nahe, daß schon das Eingehen auf Sichtweisen
der Patienten, z.B. Fragen nach ihrer Zufriedenheit mit
Eine gewisse Plausibilität hat auch der folgende Erklä- der Therapie und ihrem subjektiven Erleben psychiatri-
rungsansatz. Geht man davon aus, daß sich psychisch scher Behandlung, eine psychologisch bedeutsame An-
auffällige von aktuell symptomfreien Patienten u.a. da- näherung zwischen Therapeut und Patient mit sich brin-
durch unterscheiden, daß sich die erstgenannten stärker gen kann, welche die Arbeitsbeziehung in der Therapie
durch die Erkrankung selbst sowie durch medikamentös vertieft. Ehrliches Interesse des Behandlers an Therapie-
bedingte Symptome beeinträchtigt fühlen und auch hö- bewertungen des Patienten, vor allem an seinen Schilde-
hergradige psychosoziale Schwierigkeiten aufweisen, rungen bedeutsamer Behandlungserfahrungen negativer
kann vermutet werden, daß solche Patienten eine bislang und positiver Art kann dazu beitragen, daß sich vorhan-
ausgebliebene Zustandsverbesserung als (negatives) Er- denes Mißtrauen sowie Veränderungswiderstand beim
gebnis einer „unwirksamen“ und damit „defizitären“ Patienten verringern. Wenn auf Wünsche des Patienten
psychiatrischen Behandlung auffassen, was möglicher- eingegangen und der Behandlungsplan daraufhin geän-
weise einem „Attributionsfehler“ entspricht. Wenn vom dert wird, erhöht sich vermutlich nicht nur die Zufrieden-
Patienten trotz umfangreicher Behandlung ein Fortbeste- heit des Patienten sondern auch die des Therapeuten,
hen von Symptomen registriert wird oder für ihn gar eine insbesondere dann, wenn daraufhin eine Zustandsver-
Zustandsverschlechterung sichtbar wird, so dürfte dies besserung eintritt. Möglicherweise kann durch Anknüpfen
kognitiv vereinbar sein mit Sichtweisen, welche die Be- an Kritik und vermehrte Einbeziehung von Patientenwün-
handlung in ein negatives Licht stellen („nutzlose und schen an die Gestaltung der Therapie ein fruchtbarer
furchtbare Tortur“). Umgekehrt erscheinen möglicher- Veränderungsprozeß in Gang gesetzt werden, von dem
weise einem psychopathologisch unauffälligen (und nicht allein der Patient profitieren kann, sondern der auch
damit vermutlich zufriedenerem) Patienten in relativ aus- eine Verbesserung der Behandlungsqualität zur Folge
geglichener Verfassung therapiebedingte Einschränkun- haben kann.
gen der Selbstbestimmung oder einzelne psychisch be-

16)
vergl. Larsen et al. (1979), LeVois et al. (1981), Hansson &
Berglund (1987), McIntyre et al. (1989), Conte et al. (1989),
Gruyters & Priebe (1992) und Priebe et al. (1995).
17)
Orlik & Schneider (1984) beschreiben diesen Vorgang in An-
lehnung an Laing (1966) für den Bereich des interpersonel-
len Verhaltens: „(...) meine Interpretationen des Verhaltens
des anderen sowie meine daraus abgeleiteten Vermutungen
darüber, wie jeder mich sieht, (stehen) in einer wechselseiti-
gen Verschränkung mit entsprechenden Verarbeitungspro-
zessen auf dessen Seite, derart, daß die ‘Wahrnehmungen’
nicht notwendigerweise ein Abbild der sozialen Wirklichkeit
sind, sondern realitätsstiftende Konsequenzen haben: das
Verhalten des anderen hängt zu einem wesentlichen Teil da-
von ab, wie ich die Situation ‘definiere’, und eben dies wirkt
auf mich zurück“ (ebd. S. 197). Ähnliche Prozesse vollziehen
18)
sich vermutlich auch bei Individuen, die sich im Interak- vergl. Ciarlo & Reihman (1977), Willer & Miller (1978),
tionsfeld einer psychiatrischen Therapie befinden. Auch sie Edwards et al. (1978), Eisen & Grob (1978), Fiester (1979),
setzen ihre Erfahrungen zu einem Bild der Psychiatrie und Hansson & Berglund (1987) und Wilke et al. (1988).
19)
der eigenen Person zusammen, welches das Handeln struk- vergl. Woodward et al. (1978), Hansson & Berglund (1987)
turiert. und Wilke et al. (1988).
12
Abb. 3: Dargestellt sind verschiedene Einflüsse und Aus einer einzelnen Untersuchung ergeben sich natürlich
Wechselwirkungen, die sich ergeben, wenn Pa- keine gesicherten Erkenntnisse. Vorausgesetzt, andere
tienten sich in psychiatrischer Behandlung be- Befragungen führen zu ähnlichen Ergebnissen, stellt sich
finden. die Frage, welche Schlußfolgerungen für die Qualitätsop-
timierung aus den Befunden zu ziehen sind. Im Grunde
decken sich die in den Interviews geäußerten Vorstellun-
psychiatrische Erfahrungen/ gen der Patienten über eine gute psychiatrische Versor-
Behandlung subjektives Erleben gung mit denen fortschrittlich orientierter Sozialpsychia-
ter. Auch sie plädieren für mehr Offenheit und weniger
Zwang, für mehr Betreuungskontinuität, größere Gemein-
denähe, stärkere Vernetzung psychosozialer Dienste
sowie für einen Abbau stationärer Betten in Verbindung
mit einer Erweiterung des Angebotes im teilstationären,
ambulanten und komplementären Bereich sowie für den
Ausbau von sog. „Enthospitalisierungsprogrammen“. All
Zustandsverbesserung/ Zufriedenheit
Stabilisierung mit der Behandlung
dies entspricht den Wünschen und Bedürfnissen der Pa-
tienten und sollte deshalb flächendeckend in Angriff ge-
nommen werden. In vielen Regionen der Bundesrepublik
besteht noch erheblicher Modernisierungsbedarf.
Erläuterung zu Abb. 3: Therapie bringt Erfahrun- Bei der praktischen Umsetzung solcher Konzepte sind
gen mit sich, die vom Patienten als positiv sicher noch einige ideologische und finanzielle Hürden zu
und/oder negativ erlebt werden können und sich überwinden, dennoch dürften zumindest folgende
in einer mehr oder weniger großen Behandlungs- Aussagen Konsens finden: Psychiatrische Behandlung
zufriedenheit niederschlagen. Andererseits indu- darf von den Patienten keinesfalls als Tortur erlebt wer-
ziert die Behandlung einen therapeutischen Effekt den. Traumatische Erfahrungen sollten grundsätzlich
im Sinne einer Zustandsveränderung, welcher in vermieden und Behandlungszufriedenheit sollte herge-
interaktiver Beziehung steht zum subjektiven Erle- stellt werden. Zum Einsatz kommen sollten deshalb
ben und zur Veränderung der Gesamtzufrieden- schonende und gleichzeitig wirksame Interventionen.
heit des Patienten. Rückwirkungen auf die Be- Unbestreitbar sind wir inzwischen vom strikten Biologis-
handlung bestehen insofern, als die Behandlung mus und von der traditionellen „Verwahrpsychiatrie“ ab-
Bezug nimmt auf den psychischen Gesundheits- gekommen. Trotzdem muß man selbstkritisch eingeste-
zustand des Patienten. hen, daß auch die moderne „Sozialpsychiatrie“ noch
immer nicht in der Lage ist, ganz ohne Zwang auszu-
kommen, selbst wenn z.B. durch den Einsatz neuer Me-
Zu bedenken ist dabei jedoch, daß sich eine dauerhaft
dikamente und die Einbeziehung nicht-ärztlicher Thera-
positive Einstellung zur psychiatrischen Behandlung, die
pieformen eine deutlicher Gewinn an Humanität bzw.
als prognostisch günstiger Faktor zu betrachten ist, bei
Qualität erreicht worden ist. Die oft propagierte
chronisch kranken Patienten nur dann herausbildet,
„gewaltfreie Psychiatrie“ ist eher ein ethisch-moralisches
wenn diesem eine solche Sichtweise unter Bezugnahme
Postulat als ein bereits entwickeltes Konzept, so daß der
auf konkrete Umstände der Therapie und seine bisheri-
von Finzen et al. (1993) geäußerten Meinung, daß sich
gen Erfahrungen auch begründet erscheint. Erfahrungs-
die Psychiatrie „nach wie vor im Spannungsfeld zwischen
gemäß ist aber die psychosoziale Lage chronifizierter
Hilfe und Gewalt“ befindet, zuzustimmen ist.
und hospitalisierter schizophrener Patienten oft desolat,
so daß die Herstellung einer kooperativen Einstellung
kaum zu erreichen ist und es seitens der Therapeuten
viel Einfallsreichtum und Anstrengung erfordert, um auf-
kommender Resignation entgegenzuwirken und gemein-
sam mit dem Patienten Perspektiven für seine Stabilisie-
rung und Wiedereingliederung zu erarbeiten.

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