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Vortrag auf der Tagung »Sekundäre Traumatisierung – ein Kernproblem der Psychiatrie«, veranstaltet von der Akademie für Sozialmedizin e.V. Hannover im LKH Wunstorf (26.08.2004)

Diagnostische und therapeutische Aspekte sekundärer psychischer Traumatisierung von Psychosekranken

Stefan Gunkel *)

Einführung

Der Titel meines Vortrages suggeriert möglicherweise, ich könnte Handrei- chungen zu einer zielsicheren Diagnostik psychotraumatisch bedingter Zusatz- schäden bei Psychosekranken liefern und wirkungsvolle Interventionsstrategien referieren. Das ist nicht der Fall. Ich möchte vielmehr Denkanstöße und Anre- gungen geben und darlegen, inwiefern das Erkranken an einer Psychose bzw. das Leben mit dieser Krankheit, besonders aber das Behandeltwerden in einer psychiatrischen Institution eine vielschichtige Belastung, ein »Multitrauma«, darstellt, unter dem Schizophrene leiden und das in der Therapie unbedingt angesprochen werden sollte.

Ich will gleich einräumen, dass man hier wissenschaftlich und therapeutisch ziemlich am Anfang steht. Nur wenige beschäftigen sich überhaupt ernsthaft mit Themenkomplexen wie »Psychose und Trauma« oder »Schizophreniebehand- lung als traumatisierende Erfahrung«. Schon die hier anklingende Grundthese, dass die schizophrene Psychose, als Prototyp einer schweren seelischen Erkran- kung, im Grunde eine komplexe traumatische Erfahrung darstellt, die ungünstige Auswirkungen auf den Erkrankten hat, ist in der psychiatrischen Literatur ein relatives Novum.

So sind auch entsprechende Untersuchungen eine Rarität und erst seit ca. 10 Jahren durchgeführt worden. Weltweit habe ich gerade mal 20 entsprechende Studien gefunden, in denen psychische Belastungsstörungen als Folge einer schi- zophrenen Psychose bzw. einer eingreifenden psychiatrischen Behandlung For- schungsgegenstand waren.

Das ist erstaunlich wenig, zumal jeder Psychiater, Pfleger oder Psychothera- peut, der mit schizophrenen Patienten zu tun hat, aus Schilderungen das Grauen und Entsetzen wahnhafter oder halluzinatorischer Zustände kennt. Viele Patien- ten berichten darüber hinausgehend - sowohl klagend als auch anklagend - von psychischen Belastungen bzw. deren Folgeerscheinungen, welche zurückgehen

auf äußerst unangenehme (traumatische) Erlebnisse im Kontext stationärer psychiatrischer Behandlung.

Natürlich stehen psychiatriebedingte Extrembelastungen meist untrennbar in Verbindung mit der Psychose, zumal diese ja einer Unterbringung vorausgeht. Ob allerdings eine direkte Beziehung zwischen der spezifischen Ausprägung bzw. Schwere psychotischer Zustände oder der Intensität intensivpsychiatrischer Maßnahmen einerseits und der tatsächlich erlebten Traumatizität andererseits besteht, ist empirisch nicht erwiesen. Inwieweit psychotische Zustände und auch psychiatrische Behandlungserfahrungen ein Trauma darstellen, ist nämlich in erheblichem Umfang abhängig von der jeweils subjektiven Bewertung des Geschehens.

Wie auch immer die Wirkstärke von Belastungen determiniert ist, beide Berei- che, Psychose und akutpsychiatrische Intervention - allerdings auch die Vor- gänge im Zusammenhang mit der manchmal nicht ganz freiwilligen Unterbringung – sind mit allerlei unliebsamen, drastischer gesagt traumatischen Erfahrungen verknüpft, die es zu realisieren und zu identifizieren gilt, damit wenigstens auf dem Gebiet der iatrogenen, sekundären Schädigung präventive Strategien ent- wickelt werden können.

Damit die Darlegung traumatogener Gesichtspunkte schizophrenen In-der-Welt- Seins bei Ihnen, den psychiatrischen Experten, nicht das Gegenteil von Sensi- bilisierung bewirkt, werde ich die erkrankungsimmanenten Belastungsfaktoren der Schizophrenie nur überblicksartig ansprechen und mich danach auf die von der Psychiatrie zu verantwortenden Traumatisierungsgesichtspunkte konzen- trieren.

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Psychose als traumatisierende Erfahrung

Im Hintergrund sehen Sie den bekannt gewordenen Holzschnitt »Der bekannt gewordenen Holzschnitt »Der

Schrei« von Edvard Munch. (Sie werden auch gehört haben, dass dieses Werk vor wenigen Tagen aus dem Museum in Oslo gestohlen wurde.) Munch hat - wie einige andere Künstler auch, z.B. Salvadore Dali mit seinen dysmorphen Verfor- mungen von Personen und Gegenständen - die Fähigkeit gehabt, extreme psy- chische Zustände zur Darstellung zu bringen. Hier erhält man eine Ahnung da- von, was unbeherrschbare psychotische Angst im Erleben tatsächlich bedeutet.

psychotische Angst im Erleben tatsächlich bedeutet. Abb. 1 : »Der Schrei«, 1893, ( Edvard Munch ).

Abb. 1: »Der Schrei«, 1893, (Edvard Munch).

bedeutet. Abb. 1 : »Der Schrei«, 1893, ( Edvard Munch ). Abb. 2 : »Paranoia«, 1997,

Abb. 2: »Paranoia«, 1997, (Maria Burd).

Ich meine, dass besonders bei paranoid-schizophrenen Erkrankungen Symptome auftreten, die nicht nur belastungsintensiv, sondern potentiell eine traumatische Erfahrung darstellen.

In erster Linie sind hier negativistische Wahnideen zu nennen, z.B. das tivistische Wahnideen zu nennen, z.B. das

Empfinden, von Personen oder Mächten manipuliert, verfolgt, gequält oder be- straft zu werden.

Diese ängstigenden Vorstellungen gehen manchmal soweit, dass eine Todesbe- drohung wahrgenommen wird.

Das Selbst- und Welterleben mancher Patienten kann so stark verändert sein, dass sie sich selbst als Unwesen oder Dämon erleben, oder z.B. davon überzeugt sind, ihrer geistigen Autonomie beraubt zu sein.

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Einige schizophren Erkrankte berichten sogar von regelrechten Spaltungserleb- nissen, von Zerrissenheit des Denkens, von Unverbundenheits- und Entfrem- dungsgefühlen.

Andere erleben gewissermaßen die Auflösung der Ich-Grenzen.

Nicht weniger quälend sind akustische Halluzinationen und kognitive Störungen, wie das Rasen, das Lautwerden, die Ausbreitung oder das Abreißen von Gedan- ken.

Solche Erscheinungen können bedrohliche Form annehmen, wenn Betroffene sich nicht nur permanent kommentierenden oder schimpfenden, sondern auch impera- tiven Stimmen ausgesetzt erleben.

Da Kranke vielfach nicht in der Lage sind, ihre intensiven Wahrnehmungen wegen deren Fremdartigkeit zu artikulieren und darüber hinaus manchmal wahnbedingt das Sprechen darüber verboten bzw. hochgefährlich ist, geraten viele darüber in Verzweiflung.

[Abb. 3]
[Abb. 3]

Möglicherweise befand sich der Maler van Gogh (1853-1890) in einer

solchen Lage, als er sich 1888 (am 23.12.1888) am linken Ohr selbst verstüm- melte.

Es wird ja vermutet, dass er tinnitusartige Ohrgeräusche wahrnahm, daraufhin einen Hörwahn entwickelte und in einem Anfall von Verzweiflung per Radikal- schnitt mit einem Rasiermesser versuchte, die quälenden Phänomene zu be- seitigen.

Anschließend soll der Maler - bevor er in die Klinik von Arles kam - das abge- trennte Ohr gut verpackt einer Prostituierten übergeben haben 1 . Kurz darauf brachte man ihn nach einem anfallsartigen Vergiftungswahn und wegen Halluzi- nationen in eine Nervenheilanstalt. 2

Circa ein Jahr später (am 27. Juli 1890) suizidierte sich van Gogh im Kornfeld mit einem Revolver. 3 Unter Fachleuten stehen allerdings die Einzelheiten des Vorfalls mit der Ohrabtrennung nicht mit letzter Sicherheit fest. Ob z.B. tatsächlich akustische Halluzinationen vorgelegen haben, oder es sich um eine nervliche Krise, eine schwere Depression, ein epileptisches Anfallsleiden oder gar um einen unkontrollierten Erregungszustand als Folge einer Absinth-Intoxikation gehandelt hat. Außerdem wurde spekuliert, ob den

1)

»In Arles kam Gauguin zu ihm, jedoch gerieten die beiden Freunde ständig in Streit. Van Gogh litt unter den ersten

Anfällen seiner psychischen Störungen und schnitt sich die Ohrmuschel ab

«

(aus: Weltgeschichte der Malerei in 27

Bänden, Editions Recontre, Lausanne, Bd. 18, S. 168). »In einem Augenblick geistiger Überspannung schnitt Vincent

sich sein rechtes Ohr ab. Nervenkrisen, Halluzinationen und Anfälle von Verfolgungswahn wiederholten sich

«

(aus:

Kindlers Malerei Lexikon in 15 Bänden, Bd. 5, S. 114). »Gauguin trifft am 20. Oktober 1888 ein; es folgen für beide zwei Monate fruchtbarer Arbeit. Aber die Verschiedenartigkeit ihrer Temperament sowie die dauernden Streitigkeiten reiben

die schwachen Nerven van Goghs völlig auf. In der Nacht des 23. Dezember versucht er zweimal, sich mit einem

Rasiermesser auf den Freund zu stürzen. Dann richtet er das Messer gegen sich selbst, um sich zu bestrafen, und

schneidet sich ein Ohr ab, das er gut verpackt einem Mädchen in einem Bordell bringt

«

(aus: Galerie der großen

2)

Maler, Nr. 5: van Gogh, Bastei Verlag; vgl. auch "Van Gogh" von Rene Huyghe, München, Südwest Verlag, S. 80). Am 7. Februar 1889 kam er freiwillig für 10 Tage beobachtungshalber in die von Dr. Théophile Peyro geleitete Klinik

 

3)

SAINT PAUL-DE-MAUSOLE in Saint-Rémy-de-Provence. Im Mai wurde er dann noch einmal – und diesmal nach einem „Bürgerbegehren“ per Beschluss – für 6 Wochen eingewiesen. Franceschini, S. (2002). Vincent van Gogh: Wie das Genie verrückt wurde / Glanz und Elend in der Anstalt / Das tragische Ende eines Genies. Internetpublikation vom 8.12.02 [ http://www.schuelerweb.de/Referate/kun0025.asp ]; siehe auch den schönen Text von Bruno Wenk [ http://www.vangoghgallery.com/international/german/misc/bio.htm ].

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Maler ein vorausgegangener Streit mit Gauguin zur Selbstverletzung veranlasst hat oder ihn ein Degenhieb des Künstlerkollegen traf. Weiterhin wird diskutiert, ob es nicht eher das rechte Ohr gewesen sein dürfte, oder lediglich ein Teil der Ohrmuschel bzw. eher des Läppchens, welches vielleicht auch nur angeschnitten war. Andere glauben, dass es sich ohnehin nur um eine Legende handelt, denn anderenfalls hätte der Künst- ler auf der Stelle verbluten müssen (vgl. Koldehoff, 2002, 2003a,b) 4 .

Nun aber zurück zur schizophrenen Symptomatik.

[Abb. 4]
[Abb. 4]

Gelegentlich treten auch penetrante Leibhalluzinationen sowie sog.

Verkennungen auf, die entsprechende Fehlhandlungen auslösen können.

auf, die entsprechende Fehlhandlungen auslösen können. Abb. 3 : »Selbstbildnis mit verbundenem Ohr«, 1889, (

Abb. 3: »Selbstbildnis mit verbundenem Ohr«, 1889, (Vincent van Gogh).

mit verbundenem Ohr«, 1889, ( Vincent van Gogh ). Abb. 4 : »CataTon not happy«, 2000,

Abb. 4: »CataTon not happy«, 2000, (Fabrice Plas).

Schließlich seien Depersonalisationsphänomene erwähnen, bei denen der Kranke seine eigene Erscheinung desintegriert oder Teile des Körpers verzerrt oder fremd empfindet.

Insgesamt ist von einer desintegrierenden Qualität schizophrener Psychosen auszugehen, nicht nur wegen der zahlreichen Symptome oder die Mitteilung der Diagnose, sondern auch bedingt durch einschneidende Verschlechterungen im psychosozialen Gefüge der Betroffenen.

Nicht selten kommt es ja zur Trennung vom Partner, zum Arbeitsplatzverlust, zur Kündigung der Wohnung und zu Distanzierungsreaktionen im personellen Um- feld des Kranken.

4)

Koldehoff, S. (2002). Meier-Graefes van Gogh. Wie Fiktionen zu Fakten werden. (Reihe: Schriften zur Kunstkritik, Bd. 12, herausgeg. von Walter Vitt). Köln/Nördlingen: AICA. Koldehoff, S. (2003). Vincent van Gogh. Reinbek: Rowohlt TB. Koldehoff, S. (2003). Van Gogh, Mythos und Wirklichkeit. Köln: Dumont. Gureje, O., Harvey, C. & Herrman, H. (2004). Self-esteem in patients who have recovered from psychosis: Profile and relationship to quality of life. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(5), 334-338.

5)

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Die Folgewirkungen sind Verlust von Selbstvertrauen und Lebensqualität (Gureje et al., 2004), 5 nicht selten auch mit einem suizidalen Endpunkt.

Psychiatrische Behandlung als traumatisierende Erfahrung

Die Zeiten offensichtlich inhumaner Behandlung psychisch Kranker Menschen, deren Vorgehen und Maßnahmenkatalog geprägt war durch Unkenntnis, Bestra- fung oder Nichtbehandlung - m.a.W. in Verwahrung bestand - sind sicherlich vorüber.

Dennoch sei kurz erinnert an einige Prozeduren früherer Epochen.

sei kurz erinnert an einige Prozeduren früherer Epochen. Abb. 5 : »Extraction of the Stone of

Abb. 5: »Extraction of the Stone of Madness«, 1500, (Hieronymus Bosch, 1450-1516).

Stone of Madness«, 1500, ( Hieronymus Bosch , 1450-1516). Abb. 6 : Psychiatriegeschichte ist mit inhumanen

Abb. 6: Psychiatriegeschichte ist mit inhumanen Praktiken und Unterbringungsbedingungen verbunden.

Anmerkung: Der „Beruhigungsstuhl“ (tranquilizing chair) stammt aus dem 18. Jahrhundert, geht auf Benjamin Rush zurück (HPSC3010/pic/ture) und war dazu gedacht sehr unruhige Patienten zu sedieren. Diese konn- ten durchaus über Wochen in den Stuhl geschnallt bleiben. Eine ähnli- chen Therapieansatz bildete der Schleuder- bzw. Kreiselstuhl (gyrating chair). Es gab noch andere, vom heutigen Kenntnisstand betrachtet, ab- surde Behandlungsmethoden, wie z.B. eine Brücke, die so konstruiert war, dass der hinübergehende Patient unerwartet in ein darunter platzier- tes Becken mit Eiswasser fiel. Die hinter solchen Schockverfahren steckende Vorstellung war, dass ein intensives Erschrecken zur Beendi- gung des Krankheitszustands, mithin zur Wiederherstellung von Gesund- heit führt. Repressive Maßnahmen dieser Art führten scheinbar zum Erfolg, allerdings handelte es sich bei den festgestellten Reaktionen der Patienten eher um ängstliche Unterordnung und Submissivität und nicht um echte Befreiung von psychiatrischen Symptomen.

Auf diesem Ausschnitt eines Gemäldes von Hieronymus Bosch aus dem Hieronymus Bosch aus dem

Jahre 1500 ist eine sog. »Stein-Operation« zu erkennen. Das war ein mittel- alterliches chirurgisches Verfahren, das darin bestand, in den Schädel des Psy- chosekranken ein Loch zu schlagen, in der Hoffnung, die Verrücktheit des Patienten so entweichen lassen, also beseitigen zu können.

Auch wenn man einen Zeitsprung von mehreren hundert Jahren macht, von mehreren hundert Jahren macht,

findet man in der Geschichte unseres Faches menschenunwürdige Behandlungs- praktiken und Unterbringungsbedingungen für psychisch Kranke. Zwar hat sich

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in den westlichen Ländern während der letzten 50 Jahre sehr viel geändert. In anderen Regionen unseres Kontinents, wie in Südosteuropa, ist die Situation Psychosekranker in den Nervenheilanstalten noch heute durchaus traumatisie- rend.

Nervenheilanstal ten noch heute durchaus traumatisie- rend. Abb. 7 : Psychiatrische Klinik Nis (Süd-Serbi en, 1994,

Abb. 7: Psychiatrische Klinik Nis (Süd-Serbien, 1994, Bilder einer Reportage von Achim Pohl).

[Abb. 7]
[Abb. 7]

Diese Fotos entstammen einer Reportage über die psychiatrische Klinik

Nis im Süden Serbiens; sie vermitteln einen Eindruck der katastrophalen dorti- gen Zustände während eines Embargos im Winter 1994, als täglich mehr als zehn Insassen starben, Krankheiten grassierten, bei Minusgraden keine Heizungen vorhanden waren und Patienten sich im Bett gegenseitig wärmten.

Auf andere zu zeigen ist natürlich einfacher, als eigene Missstände und Proble- me zu betrachten.

Die Diskussion über Stigmatisierung und Etikettierung psychisch Kranker (z.B.

Scheff, 1973 6 ; Hohmeier, 1975 7 ; Trojan, 1978 8 ; Link et al., 1989 9 ; Finzen,

2000 10 , 2001 11 ) sowie über sekundäre Schädigungen von Patienten durch psy-

6)

Scheff, T.J. (1973). Das Etikett „Geisteskrankheit“. Soziale Interaktion und psychische Störung. Frankfurt a.M.: S. Fischer

7)

(Orig. „Labeling madness“, Upper Saddle, NJ, U.S.A.: Prentice-Hall, 1975). Hohmeier, J. (1975). Stigmatisierung als sozialer Definitionsprozeß. In: M. Brusten & J. Hohmeier (Hrsg.), Stigmatisierung

8)

Bd. 1: Zur Produktion gesellschaftlicher Randgruppen (S. 5-24). Neuwied: Herrmann Luchterhand Trojan, A. (1978). Psychisch krank durch Etikettierung? Die Bedeutung des Labeling- Ansatzes für die Sozialpsychiatrie.

9)

München: Urban & Schwarzenberg. Link, B.G., Cullen, F.T., Struening, R., Shrout, P.E. & Dohrenwend, B.P. (1989). A modified labeling theory approach to

10)

mental disorders: An empirical assessment. American Sociological Review, 54, 400-423. Finzen, A. (2000). Stigma, Stigmabewältigung, Entstigmatisierung. Psychiatrische Praxis, 27, 316-320.

11)

Finzen, A. (2001). Psychose und Stigma. Stigmabewaltigung - zum Umgang mit Vorurteilen und Schuldzuweisungen.

12)

Bonn: Psychiatrie-Verlag. Moßler, A. (1981). Der Aufenthalt in einem psychiatrischen Krankenhaus aus der Sicht der Patienten. Versuch der

13)

Darstellung der emotionalaffektiven Reaktionsweisen auf die Hospitalisierung. Dissertation. Finzen, A. (Hg.) (1974). Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern. Ursachen, Behandlung, Präven- tion. München: Piper.

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chiatrische Behandlung bzw. innerhalb psychiatrischer Kliniken ist bereits seit den 70er Jahren intensiv geführt worden (Moßler, 1980 12 ; Finzen, 1994 13 ).

Sie fand ihren Niederschlag in der Berufung der »Psychiatrie-Enquěte-Kommis- sion« bzw. in einer kritischen Bestandsaufnahme der bundesdeutschen psychiat- rischen Versorgungslandschaft.

Im Rahmen der „Psychiatriereform“ kam es zu einer deutlichen Verbesserung bau- licher und personeller Voraussetzungen sowie einer Veränderung der institutionel- len Versorgungsstrukturen (Bettenreduzierung, De-Institutionalisierung, Dezen- tralisierung).

De-Institutionalisierung, Dezen- tralisierung). Abb. 8 : Impressionen aus der heutigen Psychiatrie. [Abb. 8]

Abb. 8: Impressionen aus der heutigen Psychiatrie.

[Abb. 8]
[Abb. 8]

Der Schrecken heutiger psychiatrischer Anstalten stellt sich dement-

sprechend anders dar. Das hier sind Bilder aus dem Internet, die aber amerika- nische Verhältnisse in der Psychiatrie zeigen.

Die Patientin unten leidet vermutlich an einer chronischen Psychose und weist jene Symptome auf, die für einen schizophrenen Residualzustand typisch sind, wenn dieser sich mit einem Hospitalismussyndrom und schädlichen Auswirkungen langzeitiger Neuroleptikaeinnahme paart, nämlich Antriebslosigkeit, Interessen- verlust und Apathie.

Russel Barton hatte 1966 Hospitalisierungsschäden beschrieben (Barton, 1966) 14 und diese auf besondere Zustände in englischen psychiatrischen Kranken-

14)

Barton, R. (1966). Institutional neurosis. Bristol: John Wright (dtsch.: "Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Kran- kenhäusern", in: A. Finzen (Hg.), Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern: Ursachen, Behandlung, Prävention, S. 11-79, München: Piper, 1997).

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häusern der damaligen Zeit zurückgeführt. Hierfür hatte er ein Faktorenbündel verantwortlich gemacht, das bis heute nicht vollständig beseitigt ist:

(Sie sehen die Faktoren unten rechts auf der Abbildung)

(1) fehlender Kontakt zur Außenwelt (2) erzwungene Untätigkeit im Tagesablauf (3) autoritäres Verhalten von Ärzten und Pflegepersonal (4) Verlust von Freunden, persönlichem Besitz und Privatleben (5) Medikamente (6) Anstaltsatmosphäre (7) mangelnde Zukunftsaussichten außerhalb der Klinik

Erfreulicherweise sind solche Entwicklungen immer seltener anzutreffen, was an Fortschritten in der Pharmakotherapie ebenso liegt, wie am sozialpsychiatri- schen Ansatz insgesamt.

liegt, wie am sozialpsychiatri- schen Ansatz insgesamt. Abb. 9 : Kommt Psychiatrie auch ohne Zwang aus?

Abb. 9: Kommt Psychiatrie auch ohne Zwang aus?

[Abb. 9]
[Abb. 9]

Zu den zentralen äußeren traumatisierenden Faktoren, denen akutkran-

ke Psychotiker ausgesetzt sind, zählen in erheblichem Maße Reaktionen der so- zialen Umwelt, der Gerichte, der Polizei, Feuerwehr und anderer Institutionen.

Zweitens auch die Bedingungen der Hospitalisierung sowie - ganz wesentlich - im psychiatrischen Krankenhaus durchgeführte Behandlungsmaßnahmen, die je nach Krankheitszustand - z.B. bei Erregungs- und Gefährdungssituation – durchaus eingreifend sein können.

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Moderne soziale Psychiatrie sollte zwar gewaltfrei sein, ist aber allenfalls ge- waltarm.

Der italienische Soziologe Alonzo (2000) 15 hat den Prozess der »sekundären Traumatisierung« durch eine schwerwiegende (internistische) Erkrankung in Verbindung mit einer erforderlichen invasiven Behandlung beschrieben und dabei einen Begriff verwendet, der die Lebenssituation psychiatrieerfahrener Schizo- phrener passend beschreibt.

Das infernalische Doppelpack einer ängstigenden Krankheit und einer gewalt- same Eingriffe beinhaltenden Therapie bezeichnete er als »accumulated burden of adversity«, übersetzbar mit »sich anhäufende Unglückslast«. Außerdem wies Alonzo darauf hin, dass die im Rahmen der Therapie erzeugten psychischen Stö- rungen, d.h. iatrogen begründete Belastungsreaktionen oder Ängste, äußerst un- günstige Effekte im Sinne nachlassender Therapietreue (Compliance) haben.

Welche Belastungen kumulieren mit Blick auf die psychiatrische Behandlung auf einer Akutstation?

Um Ihnen einzelne traumatogene Aspekte psychiatrischer Einflußnahme vor Au- gen zu führen, möchte ich Angaben von 110 schizophren Erkrankten einer Berli- ner Klinik vorstellen, die ich 1993 ausführlich befragt habe.

Unter anderem sollten sie berichten, welche Erfahrungen und Erlebnisse im Zu- sammenhang mit der psychiatrischen Behandlung als extrem negativ in Erinne- rung geblieben sind.

psychiatrische Klinik ist/war negativ (nnb) 43% Belastung durch Mitpatienten 40% Monotonie des Tagesablaufs
psychiatrische Klinik ist/war negativ (nnb)
43%
Belastung durch Mitpatienten 40%
Monotonie des Tagesablaufs (Leerlauf, Langeweile)
in Psychiatrie abgeschoben (von der Gesellschaft)
entwürdigende/menschenunwürdige Situationen
26%
18%
(z.B. ausgezogen werden, keine Privatsachen mitnehmen)
anstrengende Atmosphäre (räum-
liche Bedingungen, Lautstärke, Unruhe)
nicht besucht/unterstützt von Verwandten/Freunden
schlechte Unterbringung
18%
17%
14%
11%
von d. Außenwelt abgeschnitten 6%
Tragen von Anstaltskleidung
wenig/keine Aussicht auf Entlassung
unhaltbare Zustände bzw. schlechte Infrastruktur
(Essen, Eßsitten)
keine bzw. zu wenig Privatsphäre
Anonymität, zwischenmenschliche Kälte in der Klinik
5%
5%
5%
3%
3%

Abb. 10: Allgemeine beeinträchtigende Bedingungen psychiatrischer Anstalten.

15)

Alonzo, A.A. (2000). The experience of chronic illness and post-traumatic stress disorder: The consequences of cumulative adversity. Social Science and Medicine, 50(10), 1475-1484.

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[Abb. 10]

Hier sind allgemeine und atmosphärische Bedingungen psychiatrischer

Behandlung aufgeführt, welche von den Befragten als stark beeinträchtigend herausgestellt wurden.

Generell bzw. phasenweise extrem unzufrieden mit der Krankenhausbehandlung waren immerhin 43%.

Fast ebenso viele fühlten sich durch Mitpatienten stark belastet.

Dies korrespondiert mit Ergebnissen einer Studie aus England (Thomas et al., 1993). 16 Hier stellten körperliche und sexuelle Belästigungen durch Mitpatienten für 75% der stationär Behandelten eine nicht unwesentliche Belastung dar. Hin- gegen gaben 39% der Befragten an, bei der Aufnahme körperliche Gewalt erlit- ten zu haben.

In der Studie von Gallop et al. (1999) 17 fühlten 85% der Frauen sich auf ge- schlechtsgemischten Stationen nicht hinreichend sicher vor sexuellen Übergrif- fen anderer Patienten. Cusack et al. (2003) 18 berichten, dass 7% solche sexuel- len Übergriffe am eigenen Leib erfahren und 5% diese miterleben.

Doch

Rund ein Fünftel der Berliner Studienteilnehmer litt in besonderem Maße unter der Eintönigkeit und dem Empfinden abgeschoben worden zu sein und sonstigen entwürdigenden Umständen in der Klinik.

zurück zu unserer eigenen Untersuchung

vollstationäre Behandlung (Klinik) Behandlung insgesamt/allgemein Unfreundlichkeit/Desinteresse von Therapeuten zu
vollstationäre Behandlung (Klinik)
Behandlung insgesamt/allgemein
Unfreundlichkeit/Desinteresse von Therapeuten
zu wenig / wenig effektive therap. Einzelgespräche
Tagesklinik
wenig Verständnis, Mitgefühl, Vertrauen, emotionaler
Beistand, keine gute therapeutische Beziehung
Länge der Behandlung (Klinikaufenthalt)
zu wenig Information/Aufklärung
unzureichende Betreuung durch niedergel. NA/Psyth.
fachliche Inkompetenz etc.
kreative Therapie, bildnerisches Gestalten
Arbeits- und Beschäftigungstherapie
wenig konkr. Hilfe/Unterstützung durch Therapeuten
häufiger Betreuerwechsel (Diskontinuität)
AT / NK / div. Gruppentherapie
42%
34%
31%
28%
20%
20%
18%
14%
12%
11%
11%
9%
8%
8%
6% jeweils

Abb. 11: Spezielle negative Gesichtspunkte bisheriger psychiatrischer Behandlung.

16)

Thomas, C.S., Stone, K., Osborn, M., Thomas, P.F. & Fisher M. (1993). Psychiatric morbidity and compulsory admission

17)

among UK-born Europeans, Afro-Caribbeans and Asians in Central Manchester. British Journal of Psychiatry, 163, 91-99. Gallop, R., McCay, E., Guha, M. & Khan, P. (1999). The experience of hospitalization and restraint of women who have a

18)

history of childhood sexual abuse. Health Care for Women International, 20, 401-416. Cusack, K.J., Frueh, B.C., Hiers, T., Suffoletta-Maierle, S. & Bennett, S. (2003). Trauma within the psychiatric setting: A preliminary empirical report. Administration and Policy in Mental Health, 30(5), 453-460.

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[Abb. 11]

Hier sind spezielle Aspekte der psychiatrischen Behandlung aufge-

listet, die von den Befragten als besonders negativ beschrieben wurden.

Ein Drittel fühlten sich von Therapeuten z.B. herablassend behandelt und hin- sichtlich Anzahl und Qualität nicht ausreichend mit Einzelgesprächen versorgt.

Auch die Information wurde als unzureichend erlebt und die Aufenthalte als zu lang, jedenfalls von einem Fünftel der Patienten.

[Abb. 12]

über die erhaltene medikamentöse Behandlung. Dazu diese Folie.

Erwartungsgemäß berichteten zahlreiche Patienten auch sehr kritisch

Psychopharmaka sind (allgemein) negativ inadäquate Präparate, Dosierung etc. Leiden unter Nebenwirkungen (nnb) 42%
Psychopharmaka sind (allgemein) negativ
inadäquate Präparate, Dosierung etc.
Leiden unter Nebenwirkungen (nnb)
42%
29%
22%
spezielle Medikamenten-Nebenwirkungen:
psychische und emotionale Störungen (einge-
schränkte Empfindungsfähigkeit, Depressivität)
Antriebslosigkeit, starke Müdigkeit
kognitive Beeinträchtigungen
Krämpfe, Blickstarre
motorische Unruhe oder Schlafstörungen
innere Unruhe
Bewegungsstörungen, Steifheit, Robotergang
massiver Speichelfluß
Gewichtszunahme
Schmerzen, Brechreiz, Schwindel, Sehstörungen, Herzstiche
sexuelle Funktionsstörungen
32%
26%
22%
18%
15%
12%
12%
11%
8%
8%
6%

Abb. 12: Medikamentöse Behandlung wird in verschiedener Hinsicht als belastend erlebt.

Wenn man die Häufigkeit negativer Bewertungen psychopharmakotherapeuti- scher Erfahrungen sowie einschneidender Nebenwirkungen betrachtet, ist fest- zuhalten, dass 42% diese Art der Behandlung generell als Beeinträchtigung und weniger als Hilfe erlebt haben. 29% empfanden v.a. Art und Dosierung der ver- ordneten Präparate als unzureichend und 22% der Patienten beklagten arge Be- lastungen wegen aufgetretener Nebenwirkungen.

Retrospektiv wurden hierbei psychische Auswirkungen gegenüber motorischen, vegetativen und anderen körperlichen Beschwerden als stärker belastend be- wertet.

Eine Schizophrenieerfahrene, die in mehreren psychiatrischen Kliniken der Re- gion Hannover behandelt wurde, schrieb kürzlich in einem autobiografischen

Buch: »Haldol durchwühlt den Geist und die Seele wie ein Tiefflug. ( tert in zwei Stunden um 20 Jahre.« (Bauer, 2004, S. 37f). 19

) Man al-

19)

Bauer, G. (2004). Graue Wahrheit: Schizophrenie - eine heilbare unheilbare Krankheit. Frankfurt a.M.: R.G. Fischer.

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[Abb. 13]

Natürlich wurde auch über Zwangsmaßnahmen gesprochen, die bekann-

termaßen mit psychiatrischer Hospitalisierung einhergehen.

termaßen mit psychiatrischer Hospitalisierung einhergehen. Abb. 13 : Repressive Behandlungsformen bzw. Zwangsmaßnahmen

Abb. 13: Repressive Behandlungsformen bzw. Zwangsmaßnahmen als Trauma.

Man sieht, dass tatsächlich viele der Befragten über Behandlungsmodalitäten klagten, die Zwang bzw. die Anwendung von Gewalt beinhalten.

Als einschneidend negativ empfanden die Befragten den Umstand, geschlossen untergebracht zu sein (51%) sowie als Patient quasi in der Rolle eines passiven Objekts unterschiedlichsten Reglementierungen ausgesetzt zu sein.

Hier scheint allerdings nicht so sehr die persönliche Kränkung durch eine ge- richtliche Anordnung der entscheidende Faktor zu sein, sondern eher der kon- krete Autonomieverlust, der direkt körperlich oder verbal ausgeübte Zwang bzw. auch die erlebte Gewalt bei der Verbringung durch Ordnungskräfte, im Zu- sammenhang mit der Fixierung und bei einer Medikation gegen den eigenen Wil- len.

Bemerkenswert ist außerdem, dass 20% ihr eigenes gewalttätiges Verhalten als schwere seelische Belastung ansehen.

Hier geht es vorwiegend um Scham, wenn Patienten bedrohlich-aggressiv aufge- treten waren, getobt oder randaliert hatten, also in einen unbeherrschbaren Er- regungszustand geraten waren, bevor sie fixiert und gespritzt wurden.

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Sekundäre Traumatisierungsfolgen schizophrener Erkrankungen und psychiatrischer Hospitalisierung

Ich habe bisher gezeigt, dass psychotisches Kranksein und nachfolgende Psy- chiatrisierung ein komplexes, vielschichtig belastendes Geschehen mit trauma- togener Potenz darstellt.

Über diesen Zusammenhang ist in der Fachliteratur vereinzelt diskutiert worden und es liegen auch einige Studien vor, bei denen entsprechende psychische Aus-

wirkungen im Sinne einer Posttraumatischen Belastungsstörung (abgek. PTSD:

»posttraumatic stress disorder«) untersucht wurden.

PTSD tritt bekanntlich nach extremen seelischen Belastungen, d.h. hochgradig Stress induzierenden Situationen, auf, wobei auslösende Traumata in den Klas- sifikationssystemen teilweise konkretisiert werden.

Erforderlich zur Diagnosestellung PTSD ist, dass tatsächlich ein traumatischer Stressor vorliegt; weiterhin, dass aus den drei Gruppen jeweils mehrere Symptome aufgetreten sind und zudem die traumatisierte Person bestimmte Akut- reaktionen zeigt, und zwar intensive Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen/Erschrecken.

Möglich sind singuläre, aber auch serielle Traumatisierungen. D.h. eine außergewöhnliche psychische oder physische Be- drohung, die zu einer Belastungsstörung führt, kann entstehen durch ein katastrophales Einzel-Ereignis oder sie kann hervorgerufen werden durch eine Folge von aversiven Ereignissen.

Das klinische Bild ist Ihnen bestimmt geläufig.

Zur Diagnosestellung erforderliche Symptome (insges. 17 werden in DSM und ICD aufgeführt) lassen sich drei Gruppen zuordnen:

(1) häufiges Wiedererinnern (Intrusionen),

(2) emotionale Abstumpfung (Numbing) und Vermeidungsverhalten (Avoidance) sowie

(3) generell erhöhtes Erregungsniveau (Hyperarousal).

Teilweise sind die Beschwerden unspezifisch, kommen also nicht nur bei der PTSD, sondern in gleicher oder ganz ähnlicher Form z.B. auch bei schizophrenen Psychosen vor, so dass man auch von einer symptomatischen Überlagerung bei- der Krankheitsbilder sprechen kann.

Dieser „symptom overlap“ erschwert eine Abgrenzung, bringt differentialdia- gnostische Probleme mit sich und führt wahrscheinlich auch dazu, dass tatsäch- lich vorhandene posttraumatische Störungen in der heterogenen Psychosesym- ptomatik gewissermaßen untergehen und diagnostisch unberücksichtigt bleiben.

Überhaupt kann die PTSD auch als Mediatorphänomen betrachtet werden, das gleichermaßen Folge und Ausgangsbedingung anderer psychischer oder körperli- cher Gesundheitsstörungen ist (hierzu Mueser et al., 2002 20 ; Keane & Kaloupek,

20)

Mueser, K.T., Rosenberg, S.D., Goodman, L.A. & Trumbetta, S.L. (2002). Trauma, PTSD, and the course of severe mental illness: An interactive model. Schizophrenia Research, 53(1-2), 123-143.

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1997 21 ). Solche tertiären komorbiden Folgestörungen können Depressionen, Ängste und Suchtmittelabusus sein. Gerade das letztgenannte Problem – wir sprechen hier ja von „Doppeldiagnosepatienten“ – kann die Psychosebehandlung erheblich komplizieren.

Neben PTSD kommen bei Schizophrenen eigentlich auch andere Zusatzdiagnosen in Betracht, d.h. Krankheitsbilder, die Folge von chronischen Belastungen sein können. So steht in der ICD-Klassifikation unter der Ziffer F62.1 eine psycho- gen bedingte anhaltende Persönlichkeitsalteration als Spätfolge einer schweren psychischen Erkrankung vom Kaliber einer Psychose zur Verfügung (Dilling et al., 1997 22 ; Beltran & Silove, 1999 23 ). Schizophrenie ist durchaus eine anhaltende Belastung, die eine „komplexe Traumatisierung“ impliziert, die die Copingmecha- nismen überfordert, und letztlich im Sinne der ICD-Beschreibung (für F62.1) überschießende Reaktionen, ein permanent erhöhtes Erregungsniveau, sowie Störungen selbstregulativer affektiver Prozesse sowie Störungen des Selbst- konzepts und der interpersonellen Funktionsfähigkeit hervorruft und einen misstrauischen Rückzug in Verbindung mit pessimistischer Zerknirschung nach sich zieht. All dies ist uns als Negativsymptomatik schizophrener Residuen bekannt.

Eine andere Diagnose, die allerdings nur im Anhang des DSM-IV beschrieben wird, ist die „komplexe PTSD“ (Sack, 2004 24 ), englisch DESNOS für „Disorder of Extreme Stress, not otherwise specified“). Dabei geht es um eine langfristige persönlichkeitsverändernde psychische Fehlentwicklung, welche durch eine über Jahre persistierende psychische Traumatisierung entsteht (Herman, 1993 25 ;

Pain, 2002 26 ; van der Kolk & Pelcovitz, 1999 27 ; Pelcovitz et al., 1997 28 ; Luxenberg

et al., 2001a 29 ,b 30 ). In den USA ist diese Diagnose bisher häufig bei Beschwer-

21)

Keane, T.M. & Kaloupek, D.G. (1997). Comorbid psychiatric disorders in PTSD. Implications for research. Annals of the

22)

New York Academy of Sciences, 821, 24-34. Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. (Hg.) (1997). ICD-10 – Internationale Klassifikation Psychischer Störungen. Bern:

23)

Hans Huber. Beltran, R.O. & Silove, D. (1999). Expert opinions about the ICD-10 category of enduring personality change after

24)

catastrophic experience. Comprehensive Psychiatry, 40(5), 396-403. Sack, M. (2004). Diagnostische und klinische Aspekte der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. Nervenarzt,

25)

75(5), 451-459. Herman, J.L. (1993). Sequelae of prolonged and repeated trauma: Evidence for a complex posttraumatic syndrome

26)

(DESNOS). In: J.R.T. Davidson and E.B. Foa (Eds.), Posttraumatic Stress Disorder: DSM IV and Beyond (pp. 213-228). Washington: American Psychiatric Press. Pain, C. (2002). Posttraumatic stress disorder - PTSD and comorbidity or Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified? CPA Bulletin de l’APC, Bulletin of the Canadian Psychiatric Association, August, 12-14. [http://www.cpa-

apc.org/publications/archives/bulletin/2002/august/painEn.asp]

 

[http://www.cpa-

apc.org/publications/archives/bulletin/2002/august/ptsdPain.pdf]

 

27)

van der Kolk, B. & Pelcovitz, D. (1999). Clinical applications of the structured interview for disorders of extreme stress

(SIDES).

National

Center

for

PTSD

(NCP)

Clinical

Quarterly,

8(2),

21-26.

[http://www.ncptsd.org/treatment/cq/v8/n2/V8N2.pdf]

 

28)

Pelcovitz, D., van der Kolk, B., Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S. & Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a

29)

structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10(1), 3-16. Luxenberg, T., Spinazzola, J. & van der Kolk, B.A. (2001). Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS)

30)

diagnosis, part one: Assessment. Directions in Psychiatry, 21, 373-394 (lesson 25). Luxenberg, T., Spinazzola, J., Hildalgo, J., Hunt, C. & van der Kolk, B.A. (2001). Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS) diagnosis, part two: Treatment. Directions in Psychiatry, 21, 395-415 (lesson 26).

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debildern gestellt worden, in denen sexuelle Traumatisierungen im Kindesalter vorlagen.

Natürlich ist selbstkritisch zu fragen, ob das Stellen einer oder mehrerer zu- sätzlicher Diagnosen in irgendeiner Weise weiterhilft, zumal die Symptomatiken eher miteinander verflochten sind, als dass klar abgrenzbare Komplexe vorlie- gen. Außerdem wird das Schwergewicht der Behandlung ohnehin die Psychose als Primärkrankheit betreffen und derzeit können auch – was ein komorbides Stresssyndrom betrifft – noch keine spezifischen Behandlungsempfehlungen ab- gegeben werden. So erscheint eine gesonderte Traumatherapie riskant oder kontraindiziert, da ein konfrontatives Vorgehen zu einer gefährlichen Dramati- sierung und zu einer erneuten Dekompensation beitragen kann. Eher sollte wohl ein vorsichtiges Thematisieren des traumatischen Gehalts von Erkrankung und Therapie und ein sensibles Eingehen auf deren psychische Auswirkungen erfolgen.

Dass eine krankheitswertige Stresssymptomatik infolge schwerer Gesundheits- störungen wie HIV, Krebs oder Herzinfarkt, auftreten kann, aber auch durch invasive medizinische Maßnahmen, etwa Chemotherapie oder Organtransplanta- tion, induziert wird, ist unmittelbar evident und auch durch zahlreiche empiri- sche Studien belegt.

Dennoch gibt es nach wie vor eine kontroverse Debatte darüber, ob auch kör- perliche und seelische Krankheiten als traumatisierende Vorkommnisse einzu- ordnen sind, oder ob Krankheiten lediglich minderschwere Stressoren, also nur „belastende Lebensereignisse“ darstellen, welche höchstens zu Anpassungsstö- rungen führen können.

Eine Diagnose stellen zu können wie »psychosebedingte PTSD« oder »schwere seelische Belastungsreaktion auf eine Zwangsunterbringung und akutpsychiatri- sche Behandlung in der Klinik«, hängt davon ab, ob solche Ereignisse und Erfah- rungen als traumatischer Stressor zu werten sind.

Das ist prinzipiell möglich, da in den Klassifikationssystemen (DSM-IV, ICD-10) zwar in erster Linie auf das Kriterium der vitalen Lebensgefahr rekurriert wird, andererseits aber auch Fälle indirekter Traumatisierung subsumiert werden, also Gelegenheiten, in denen eine Person traumatische Vorfälle beobachtet oder von ihnen erfährt.

Ich möchte an dieser Stelle außerdem betonen, dass empirische Untersuchungen zeigen, dass es hier weniger auf die objektive Belastung, also die physikalisch oder medizinisch messbare Stressorintensität ankommt, die eine Reizkonfigura- tion als schwer belastend, d.h. als Trauma qualifiziert, sondern vielmehr auf die subjektive Bewertung durch den jeweils Betroffenen.

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Z.B. ist bei Krebspatienten (Taieb et al., 2003 31 ; Stuber et al., 1997 32 ) - aber auch psychotisch Erkrankten (Jackson et al., 2004) 33 - das persönliche Erleben der Erkrankung, die empfundene Lebensgefahr aber auch die subjektive Bewer- tung einer invasiven Therapie prädiktiv bedeutsamer als medizinische Parameter.

Auch kontextuelle, psychosoziale und physiologische Faktoren tragen dazu bei, dass sich ein Erleben von traumatischem Stress herstellt (Sivik et al., 1997). 34

Zum Beispiel kann die Antizipation einer möglichen Retraumatisierung die Wirkung einer Stresserfahrung verstärken, so dass man sagen kann, dass Belastungsintensität letztlich eine subjektive Größe ist (Schnyder et al., 2000 35 , 2003 36 ).

Traumata sollten im Zusammenhang mit schizophrenen Patienten als multidimensionale und komplexe Phänomene begriffen werden, die nicht auf einzelne Dimensionen von Stress reduzierbar sind.

nicht auf einzelne Dimensionen von Stress reduzierbar sind. [Abb. 14] Abb. 14 : Leben mit einer

[Abb. 14]

Abb. 14: Leben mit einer schizophrenen Psychose als chronischer traumatischer Belastung

(in Anlehnung an Alonzo, 2000

37

und Mueser et al., 2002 38 ).

Den multiplen und kumulativen Stress, dem Psychosekranke im Laufe

ihres Lebens bzw. ihrer Krankheits- und Behandlungsgeschichte, ausgesetzt sind, habe ich in diesem Übersichtsschema einmal versucht darzustellen und da- bei auch die sekundäre Traumatisierung durch Psychiatrie sowie psychopatholo- gische Folgewirkungen einbezogen.

31)

Taieb, O., Moro, M.R., Baubet, T., Revah-Levy, A. & Flament, M.F. (2003). Posttraumatic stress symptoms after childhood

32)

cancer. European Child and Adolescent Psychiatry, 12(6), 255-264. Stuber, M,L., Kazak, A.E., Meeske, K., Barakat, L., Guthrie, D., Garnier, H., Pynoos, R. & Meadows, A. (1997). Predictors

33)

of posttraumatic stress symptoms in childhood cancer survivors. Pediatrics, 100(6), 958-964. Jackson, C., Knott, C., Skeate, A. & Birchwood, M. (2004). The trauma of first episode psychosis: The role of cognitive

34)

mediation. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(5), 327-333. Sivik, T., Delimar, D., Korenjak, P. & Delimar, N. (1997). The role of blood pressure, cortisol, and prolactine among

35)

soldiers injured in the 1991-1993 war in Croatia. Integrative Physiological and Behavioral Science, 32(4), 364-372. Schnyder, U., Morgeli, H., Nigg, C., Klaghofer, R., Renner, N., Trentz, O. & Buddeberg, C. (2000). Early psychological

36)

reactions to life-threatening injuries. Critical Care Medicine, 28(1), 86-92. Schnyder, U., Moergeli, H., Klaghofer, R., Sensky, T. & Buchi, S. (2003). Does patient cognition predict time off from work

37)

after life-threatening accidents? American Journal of Psychiatry, 160(11), 2025-2031. Alonzo, A.A. (2000). The experience of chronic illness and post-traumatic stress disorder: The consequences of

38)

cumulative adversity. Social Science and Medicine, 50(10), 1475-1484. Mueser, K.T., Rosenberg, S.D., Goodman, L.A. & Trumbetta, S.L. (2002). Trauma, PTSD, and the course of severe mental illness: An interactive model. Schizophrenia Research, 53(1-2), 123-143.

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Resümee und Forderungen

Ich möchte nun zu einigen Folgerungen aus dem bisher Gesagten kommen.

Schizophrene Psychosen bergen ein Aggressionspotential, das sich im Zusam- menhang mit einer unfreiwilligen Unterbringung, psychotischen Verkennungen und einer unsensiblen Herangehensweise in einem unruhigen Stationskontext un- versehens entladen kann.

Reaktive Gewalt und Zwang seitens der Mitarbeiter, was Seidel »gewaltüberwäl- tigende Gewalt« nannte (Seidel, 1998, S. 38) 39 ; ist nicht ausschließbar, sollte aber vermieden werden - nicht nur bei Ersterkrankten, sondern generell.

Wie wir aus Studien wissen, besteht ein Zusammenhang zwischen der Fixie- rungshäufigkeit und der Einstellung des Pflegepersonals (Soloff et al., 1985), 40 vor allen auch seiner Verfügbarkeit, der Qualifikation und der Berufserfahrung

(Reimer & Starz, 1989 41 ; Zeiler, 1994 42 ; Mattson & Sacks, 1978 43 ; Oldham et al.,

1983 44 ; Soloff & Turner, 1981 45 ), sogar auch mit der Tageszeit (Porat et al., 1997) 46 , also der Stationsbesetzung.

Die Anwendung von Zwangsmitteln muss die Ausnahme bleiben und sich auf die Wiederherstellung von Sicherheit und die Gefahrenabwehr beschränken, weil sie therapeutisch unwirksam und bei Patienten ausgesprochen unbeliebt sind, was auch die Anwender wissen (Quinn, 1993 47 ; Frengley & Mion, 1998 48 ), und dazu noch psychische Störungen im Sinne einer PTSD hervorrufen können.

39)

Seidel, R. (1998). Psychiatrie im Kontext der gesellschaftlichen Wirklichkeit – Reflexionen über den Zusammenhang zwischen Gewaltpotentialen »drinnen« und »draußen«. In: J. Kebbel & N. Pörksen & Aktion Psychisch Kranke (Hg.), Gewalt und Zwang in der stationären Psychiatrie, Tagungsbericht, Bd. 25. Tagung am 24.-25.9.1997 in Bonn (S. 36-40). Köln: Rheinland Verlag.

40)

Soloff, P.H., Gutheil, T.G. & Wexler, D.B. (1985). Seclusion and restraint in 1985: A review and update. Hospital and

41)

Community Psychiatry, 36(6), 652-657. Reimer, F. & Starz, H. (1989). Gewalt und Sicherheit im Psychiatrischen Krankenhaus. Spektrum der Psychiatrie und

42)

Nervenheilkunde, 18(5), 195-198; auch in: Die Kerbe, 7(3) (1989), 16-18. Zeiler, J. (1994). Gewalttätiger Patient und institutionelle Gegengewalt. Gesundheits-Wesen, 56, 543-547.

43)

Mattson, M.R. & Sacks, M.H. (1978). Seclusion: Uses and complications. American Journal of Psychiatry, 135(10), 1210-

1213.

44)

Oldham, J.M., Russakoff, L.M. & Prusnofsky, L. (1983). Seclusion. Patterns and milieu. Journal of Nervous and Mental

45)

Diseases, 171(11), 645-650. Soloff, P.H. & Turner, S.M. (1981). Patterns of seclusion: A prospective study. Journal of Nervous and Mental Disease,

46)

169(1), 37-44. Porat, S., Bornstein, J. & Shemesh, A.A. (1997). The use of restraint on patients in Israeli psychiatric hospitals. British

47)

Journal of Nursing, 6(15), 864-873. Quinn, C.A. (1993). Nurses’ perceptions about physical restraints. Western Journal of Nursing Research, 15(2), 148-162.

48)

Frengley, J.D. & Mion, L.C. (1998). Physical restraints in the acute care setting: Issues and future directions. Clinical Geriatric Medicine, 14(4), 727-743.

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[Abb. 15] Abb. 15 : Posttraumatische Belastungsstörungen infolge psychiatrischer Behandlungserfahrung: Ergebnisse einer

[Abb. 15]

Abb. 15: Posttraumatische Belastungsstörungen infolge psychiatrischer Behandlungserfahrung:

Ergebnisse einer Studie von Mueser et al. (2004) an n=363 schizophrenen Patienten.

Dies ist durch Ergebnisse einer soeben publizierten Studie von Mueser

et al. (2004) 49 belegt. Hier sehen Sie, dass die PTSD-Quote um so höher ist, je häufiger Patienten wegen ihrer schizophrenen Erkrankung hospitalisiert wurden.

wegen ihrer schizoph renen Erkrankung hospitalisiert wurden. Abb. 16 : Studien über PTSD bei psychiatrisch behandelt

Abb. 16: Studien über PTSD bei psychiatrisch behandelten Patienten mit einer schizophrenen Psychose.

49)

Mueser, K.T., Salyers, M.P., Rosenberg, S.D., Goodman, L.A., Essock, S.M., Osher, F.C., Swartz, M.S., Butterfield, M. & The 5 Site Health and Risk Study Research Committee (2004). Interpersonal trauma and posttraumatic stress disorder in patients with severe mental illness: Demographic, clinical, and health correlates. Schizophrenia Bulletin, 30(1), 45-57.

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[Abb. 16]

Auf dieser Übersicht habe ich 19 Studien zusammengestellt, in denen

PTSD bei schizophrenen Patienten festgestellt wurde, nachdem die akutpsy- chiatrische Behandlung abgeschlossen war. Es wurden überwiegend Raten zwi- schen 25% und 45% derzeitig bestehender Belastungsstörungen ermittelt.

Fixierung, Isolierung und Zwangsmedizierung bilden den Kern traumatogener Vorgehensweisen, und verdienen die Bezeichnung Therapeutikum nicht, weil sie gegen den Willen des Patienten gerichtet sind, Vertrauen zerstören und seeli- sche Schäden hervorrufen.

Diese drei „Hilfsmittel“ kommen leider oft zur Anwendung. Sie werden als klei- neres Übel für erforderlich und wirksam gehalten (Mattson & Sacks, 1978 50 ; Plutchik et al., 1978 51 ; Wells, 1973 52 ; Soliday, 1985 53 ), wenn zu wenig Personal oder keine anderen Ideen zur Hand sind. Ihr Einsatz in der Psychiatrie ist Aus- druck von Hilflosigkeit und Ohnmacht dem Krankheitsgeschehen gegenüber.

Traumasensitivität ist im Umgang mit Schizophrenen ein anzustrebendes Quali- tätsmerkmal.

mit Schizophrenen ein anzustrebendes Quali- tätsmerkmal. Abb. 17 : Ergebnisse der Studie von Renner (1998) über

Abb. 17: Ergebnisse der Studie von Renner (1998) über die Wirkung von Zwangsbehandlung auf die Bewertung und die Compliance.

50)

Mattson, M.R. & Sacks, M.H. (1978). Seclusion: Uses and complications. American Journal of Psychiatry, 135(10), 1210-

1213.

51)

Plutchik, R., Karasu, T.B., Conte, H.R., Siegel, B. & Jerrett, I. (1978). Toward a rationale for the seclusion process.

52)

Journal of Nervous and Mental Disease, 166(8), 571-579. Wells, D.A. (1973). The use of seclusion on a university hospital psychiatric floor. Archives of General Psychiatry, 26(5),

410-413.

53)

Soliday, S.M. (1985). A comparison of patient and staff attitudes toward seclusion. Journal of Nervous and Mental Disease, 173(5), 282-291.

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[Abb. 17]

In einer Studie der Tübinger Uniklinik (Renner, 1998) 54 wurden

zwangsuntergebrachte schizophrene Patienten im Anschluss an ihre erstmalige Hospitalisierung befragt. Bei der Hälfte (49%) von ihnen war eine Zwangsmedi- kation und bei wenigen (6%) auch eine Fixierung erfolgt. Solche Maßnahmen führten bei den Betreffenden weit überwiegend (bei 73%) zu der Gesamtein- schätzung, dass die ganze Unterbringung ein „ungerechtfertigter Eingriff“ in die Selbstbestimmung gewesen wäre, während Patienten ohne derartige Erfahrun- gen von Zwang wesentlich seltener (47%) die gesamte Behandlungsmaßnahme als ungerechtfertigt werteten. Sie sahen die durchgeführte Therapie zu 58% als „eher gut“ an, während bei den Zwangsmedizierten und Fixierten nur 39% zu einer positiven Einschätzung kamen. 68% der ohne Zwang Behandelten würden trotz der gerichtlichen Unterbringung die Klinik erneut freiwillig aufsuchen, während sich von den Traumatisierten nur 39% so etwas vorstellen konnten. Die Studie belegt, dass der Verzicht auf Zwangsmaßnahmen freiwillige Wiederaufnahmen begünstigt!

Eine nachhaltige emotionale und kognitive Krankheitsbewältigung erfordert v.a. bei ersterkrankten Patienten therapeutische Gespräche, in denen auch und ge- rade belastende Erfahrungen unterschiedlicher Art behutsam zur Sprache ge- bracht werden (siehe Klösterkötter & Hambrecht, 1999). 55

Die Verbalisierung traumatisierender Vorfälle und Maßnahmen im Zusammenhang mit der Aufnahme, also zwangsweise Unterbringung, Isolierung oder Fixierung und Zwangsmedizierung, kann durchaus schwierig sein, insbesondere wenn die behandelnden Ärzte oder Pfleger selbst die betreffenden belastungsintensiven und restriktiven Vorgehensweisen veranlasst haben oder an deren Durchführung beteiligt waren und sich somit quasi in einer Rechtfertigungsposition befinden.

Nach Abklingen akuter Symptome und wiedererlangter Reflexionsfähigkeit sind offene Aussprachen sowie empathische Zuwendung hilfreich und wichtig, um ein geschwächtes Vertrauen zu stärken, d.h. die therapeutische Beziehung zu ver- bessern.

Im Falle einer späteren erneuten behandlungsbedürftigen Krankheitsepisode be- günstigt dies die Kooperation und erleichtert die Rückkehr in ein stationäres Setting.

Traumasensitive Zuwendung zahlt sich also in erhöhter Compliance und günstige- ren Therapieverläufen aus.

Renner, G. (1998). Behandlung ohne Enwilligung - Untersuchungen zur Reaktion von Patientinnen und Patienten auf Freiheitseinschränkungen und Handlungsansätze. In: J. Kebbel, N. Pörksen & Aktion Psychisch Kranke (Hg.), Gewalt und Zwang in der stationären Psychiatrie [Tagungsbericht Bonn, 24./25.9.97] (Reihe Tagungsberichte, Band 25, S. 141- 152). Bonn: Rheinland Verlag.

55) Klosterkötter, J. & Hambrecht, M. (Hg.) (1999). Erste psychotische Episoden erkennen und behandeln. Ein Trainingsmanual - Modul 3: Die Eingangsuntersuchung bei Erstmanifestation einer Psychose. (Orig. von P.M. McGorry & J. Edwards, 1997). Janssen-Cilag.

54)

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Nicht alle belastenden und einschneidend negativen Erfahrungen werden sich – wenigstens im akutpsychiatrischen Setting – verhindern lassen, das steht fest.

Aber eine iatrogene, also sekundäre Traumatisierung mit substantiellen psycho- pathologischen Folgeschäden im Sinne der PTSD lässt sich m.E. durch Sensibili- tät im Umgang mit dem Kranken und seiner abnormen Erlebniswelt vermeiden.

Hierzu benötigen wir allerdings sehr viel mehr und gut ausgebildetes bzw. moti- viertes Personal, also Zeit und Raum, kompetente Zuwendung in einem qualitäts- gesicherten institutionellen Rahmen. Das impliziert Fortbildung, Fallsupervision und Teamsupervision.

Natürlich kann die Fokussierung traumatischer Erfahrungsinhalte auch für die betreffenden Mitarbeiter belastend sein.

Wer kann es schon aushalten, sich ohne Abwehr tagaus tagein mit dem grauen- haften Erleben, der desolaten Verfassung und dem Hilflosigkeitserleben akut Schizophreniekranker angesichts erlebter Zwangsmaßnahmen zu konfrontieren.

Teamgespräche sollten Traumaaspekte und auch die eigene Reaktion darauf thematisieren, denn Psychohygiene ist im stressreichen Tätigkeitsfeld der Akutversorgung von hoher Bedeutung.

Nur stabile, unabgestumpft empfindungsfähige Mitarbeiterinnen und Mitarbei- ter können durch geeignete Interventionen das Leid der Betroffenen lindern helfen.

Vielen Dank

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