INDICE

INTRODUCCION

CAPITULO I LOS LIQUIDOS CORPORALES 1.1. VOLUMEN Y DISTRIBUCION NORMAL DE LOS LIQUIDOS CORPORALES: En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal magro (600 mL/Kg). Estos valores varan en funcin de la edad, sexo y hbito corporal. As, ste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del 50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua. El agua y electrolitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos Compartimentos en constante equilibrio. DISTRIBUCIN DE LQUIDOS EN EL ORGANISMO LQUIDO EXTRACELULAR (VLEC) 150-200 mL/ Kg Volumen Sanguneo 60-65 mL/Kg Sistema arterial 15% Sistema venoso 85% Volumen Plasmtico 30-35 ml / Kg

LQUIDO INTRACELULAR (VLIC) 400-450 mL/Kg

LQUIDO INTERSTICIAL (VLI) 120-160 ml/Kg

Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relacin e interdependencia, teniendo un vnculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio, urinario y la piel, a travs de los cuales se realizan los aportes y prdidas fundamentales de agua diariamente.

1.2.

COMPOSICION IONICA DE LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO: La composicin de los dos compartimentos principales, extracelulares e intracelulares, difieren en forma significativa. Adems, ningn compartimento es completamente homogneo, y tambin varan los diversos tipos celulares que los componen. Por supuesto, la amplia diferencia en la composicin de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de barreras de permeabilidad y mecanismos de transporte , tanto activos como pasivos, que existen en las membranas celulares. Dentro de los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la smosis es el principal factor que determina la distribucin de los lquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fludos orgnicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos presentes en un compartimento. Un organismo fisiolgicamente estable mantiene una presin osmtica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentracin de solutos confinados preferentemente en un compartimento, se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante la redistribucin del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusin en el intracelular.
COMPOSICIONES QUIMICAS DE LOS LIQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR

1.3.

NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA: Las necesidades de agua del organismo varan con la edad, la actividad fsica, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metablica. El aporte bsico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a travs del mecanismo de la sed. Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocalora consumida. La tasa metablica est relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000 kcal/ m2/ da. LAS PRDIDAS DE AGUA PRDIDAS SENSIBLES Por las heces se pierden alrededor de 100 ml/da Las prdidas urinarias entre 0.5 - 1 mL/Kg/ h A travs del sudor se pierde entre 1 a 2 L/da Las prdidas cutneas representan un valor aproximado de 5mL/Kg/da PRDIDAS INSENSIBLES En la respiracin se eliminan alrededor de 5mL/Kg/da

CAPITULO 2 RETO DE FLUIDOS 2.1. MONITORIZACIN EN RETOS DE FLUIDOS: El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando especialmente la aparicin de signos de sobre aporte de agua o electrolitos. En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse de la siguiente manera: 2.1.1. SIGNOS CLNICOS: Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico (frecuencia horaria, cada 2 4 horas, etc.) Diuresis Frecuencia cardaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Temperatura Nivel del estado de alerta

Son signos de hipervolemia: Ingurgitacin yugular, Crepitantes basales, Aparicin de tercer ruido cardaco, Edemas, etc. Son signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutneo (+), ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

2.1.2. DATOS DE LABORATORIO Es importante la determinacin rutinaria de iones sricos para asegurar un tratamiento adecuado y a la vez para evitar la aparicin de otras alteraciones electrolticas provocadas por el tratamiento. Los electrolitos sricos pueden aportar datos sobre el estado del volumen. Las relaciones nitrgeno urico srico/creatinina son un marcador de la hidratacin del individuo: ndices < 15 equivalen a hidratacin suficiente, mientras que ndices > 20 indican un bajo volumen intravascular. Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro Gasometra arterial Osmolaridad plasmtica Los iones sricos y la osmolaridad.

2.1.3. BALANCE HIDRICO La determinacion cuidadosa de ganancias y prdidas es til para calcular la sustitucin adecuada y la excrecin urinaria consiguiente. 2.1.4. MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS Los ms utilizados: Presin venosa central (PVC) As pues, las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de lquidos, permiten controlar las reposiciones de volumen de una forma ms objetiva, que basada tan solo en signos clnicos. Interpretacin de la PVC PVC muy alta: Descartar en primer trmino la presencia de congestin pulmonar. Asegurarnos de la correcta colocacin del catter. Tener en cuenta que la ventilacin mecnica siempre la va a elevar. Si se ha descartado la congestin pulmonar, pensar en un problema mecnico entre cavidades derechas e izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrculo derecho o Taponamiento cardaco.

Si existe fallo cardaco congestivo, puede deberse a shock cardiognico por fallo de bomba, o fallo congestivo con buen gasto cardaco. PVC alta: Segn el gasto cardaco, podremos diferenciar: Gasto cardaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestin pulmonar, taquicardia, etc. Si para conseguir un gasto cardaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algn problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga (taponamiento, infarto de ventrculo derecho, etc.) Un gasto cardaco bajo indica fallo antergrado. La presencia o ausencia de congestin pulmonar nos informa de la existencia o no de fallo retrgrado acompaante. Si no existe dicha congestin, estara indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestin pulmonar, no procede administrar ms lquidos para mejorar el gasto cardaco, y estara indicado utilizar inotrpicos. PVC normal y PVC baja: En ambos casos la posibilidad de congestin pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardaco es normal o bajo sera conveniente la realizacin o no de una prueba de sobrecarga. PVC muy baja: Si el gasto cardaco es normal, generalmente se trata de una hipovolemia bien compensada, que suele coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debera corregirse con la administracin de volumen, ya que, de no ser as, podra producirse un fracaso pre renal. Si el gasto fuese bajo, sera un caso de hipovolemia mal tolerada ( el shock hipovolmico sera el caso extremo ), y estara indicado la expansin de volumen de forma controlada. En la prctica clnica, el parmetro ms fcil de obtener es la PVC. Este parmetro nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 7 cm de H2O. Para la medicin de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios. Basta la canalizacin con catter tipo drum y un sistema de medicin PVC. La

determinacin de la precarga ventricular derecha va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la fluidoterapia intravenosa. Presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP): La PCP se utiliza como medida de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, equivalente a la precarga, y como estimacin de la presin de filtracin a nivel pulmonar. Saturacin de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm Gasto cardiaco Aporte de oxgeno (DO2) Consumo de oxgeno (VO2), etc. 2.2. INDICACIONES: 2.2.1. SHOCK HIPOVOLEMICO Se caracteriza por la disminucin del volumen circulante, con una perfusin inadecuada de todos los tejidos. Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta (por hemorragias, deshidratacin, quemaduras o aparicin de un tercer espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la capacidad del sistema vascular ( por shock anafilctico, shock sptico o lesiones neurolgicas). Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un shock hipovolmico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso, nutritivo y metablico de las clulas, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis metablica con grave afectacin celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duracin del shock establecido. Est claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempea un papel primordial en la reposicin de la volemia. Est indicado utilizar de forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusin con control y monitorizacin tanto de signos y sntomas clnicos como de mtodos ms invasivos como la monitorizacin de las presiones venosa y pulmonar. 2.2.2. DEPLECION DEL FLUIDO EXTRACELULAR Corresponde habitualmente a una deplecin hidrosalina debida principalmente a prdidas por va digestiva (vmitos, diarreas, fstulas, aspiraciones...,), por formacin

de un tercer espacio (ascitis, leo, edemas,...) o por va renal (glomerulonefritis, diabetes inspida, poliuria osmtica,...). Est indicada la fluidoterapia con lquidos isotnicos que contengan sodio, como el suero fisiolgico al 0.9 % o la solucin de Ringer Lactato. 2.2.3. DEPLECION ACUOSA Situacin que cursa con deshidratacin hipertnica y por lo tanto existe deplecin del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reduccin de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,...) y/o por prdidas aumentadas de agua ( sudoracin excesiva, hiperpneas en pacientes con ventilacin mecnica, diuresis osmtica, diabetes inspida,...).En este tipo de afectacin estn indicadas las soluciones cristaloides y de forma simultnea la administracin de soluciones glucosadas isotnicas. 2.2.4. DEPLECION SALINA Estas patologas cursan con disminucin del sodio total orgnico, especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay reduccin del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente puede presentar un cuadro de hipovolemia. En hiponatremias severas (Na+ plasmtico < 115 mEq/L) la reposicin de sodio se har mediante perfusin de suero salino hipertnico. Paralelamente el volumen extracelular ser repuesto con perfusin de salino isotnico. La reposicin de prdidas hidrosalinas en un paciente hiponatrmico con disminucin de volumen extracelular debe considerar siempre: -Clculo del exceso de agua: [Na+ plasmtico] Exceso de agua = 0.6 x peso en Kg x 1 ( 1- -------------------) 140 El primer objetivo del tratamiento es resolver la situacin de peligro (conseguir concentracin plasmtica de sodio mayor de 120 mEq) y no normalizar la concentracin plasmtica de sodio con excesiva rapidez. Esta frmula es una gua teraputica de la hiponatremia. Se debe considerar cada

situacin distintamente. El tratamiento adecuado es aumentar la excrecin renal de agua hasta la normalidad. -Reposicin de la prdida total estimada como electrolitos. Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x ( 140 - Na+ plasmtico) Como medida de precaucin se suele aportar la mitad del dficit calculado. En general un tercio del dficit calculado de Na+ se pasa como salino isotnico en las primeras 4 6 horas y el resto 24 48 horas ( cuando la hiponatremia es sintomtica puede utilizarse con cautela soluciones hipertnicas ). -Aporte de mantenimiento de las prdidas fisiolgicas cada 24 horas. La eleccin de la fluidoterapia, tanto en su composicin como respecto de la velocidad de administracin y la va adecuada, depende de la urgencia del caso y del estado del aparato digestivo. En trminos generales, el fludo a utilizar en esta situacin debe ser suero fisiolgico, que aporta 153 mEq de Na+ y otros tantos de Cl por litro de solucin. La va de acceso en situaciones de dficit estimado mayor de 4000 ml es habitualmente la intravenosa. La velocidad de perfusin se establece de acuerdo con el estado cardiovascular y renal por una parte y de la inclusin de otros iones en la infusin por otra. Fundamentalmente, hay que tener en cuenta el dficit de K+ ( en ningn caso debe administrarse ms de 100 mEq al da y no conviene sobrepasar los 20 mEq/hora ). Como teraputica coadyuvante en algunos casos se recurre a una moderada o importante restriccin del aporte de agua, como suele pasar en el sndrome de secrecin inadecuada de ADH. La enfermedad de base, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, etc., ms el estado de la funcin renal, deben considerarse para instaurar tratamiento con agentes diurticos, restriccin de agua, dilisis, hemofiltracin, etc. 7. 5. HIPERNATREMIA El principal objetivo en este caso, sera la correccin del dficit absoluto o relativo de agua. Est indicada la perfusin de soluciones glucosadas isotnicas y la administracin de salino hipotnico ( 0.45 %) cuando existe deplecin de volumen. Clnicamente, se habla de sndrome hipernatrmico cuando la cifra de Na+ se encuentra por encima de 148-150 mEq/L. Puede producirse hipernatremia si se producen algunas de las siguientes causas o una combinacin de ellas:

Prdida excesiva de agua con bajo contenido en Na+ siempre inferior al del espacio extracelular. Aporte de soluciones salinas ms concentradas que los fludos extracelulares. Alteraciones de los sistemas reguladores del agua y el Na+.

El tratamiento se basa fundamentalmente en solucionar la causa que lo produce. La situacin generalmente viene provocada por un dficit de agua, y en la mayora de los casos el contenido corporal de sodio es normal. El cuadro clnico depende de la rapidez de instauracin de la hiperosmolaridad extracelular, con deshidratacin celular, cuya mayor importancia se refleja en las clulas cerebrales. Esto es la base de la sintomatologa neurolgica que se inicia con una simple confusin y puede derivar en delirio, convulsiones e incluso la muerte del paciente. Ante un cuadro de deshidratacin severa debe instaurarse un programa de rehidratacin a completar en al menos 48-72 horas.Ya que las clulas cerebrales ante situaciones de deshidratacin son capaces de generar osmoles idiognicos para intentar compensar la prdida de agua, y si la reposicin necesaria se hace de forma rpida, estos mismos osmoles pueden desencadenar un cuadro de hiperhidratacin cerebral de difcil manejo. Lo primero que hay que hacer, es realizar una estimacin aproximada del volumen de agua a reponer: [Na+ plasmtico] Clculo del dficit de agua = 0.6 x peso en Kg x -1 140 Calculando el 60 % del peso se obtiene el agua total del cuerpo. Restando ambas aguas totales ( previa del actual ) se obtiene el dficit. A esta base de reposicin hay que agregar la prdida insensible diaria y su correccin. En general, la fluidoterapia ms correcta suele ser una solucin salina, al medio o un cuarto fisiolgico normal, o bien soluciones glucosadas al 5 %. 2.3. COMPLICACIONES Las complicaciones secundarias a la administracin de fludos son ms comunes de lo que se piensan y su gravedad depende de la situacin y causa por la que se estn empleando. En demasiadas ocasiones estas complicaciones son valoradas o interpretadas como benignas, sin considerar las situaciones crticas a las que nos pueden llevar. Los efectos ms frecuentemente relacionados con la infusin exagerada de volumen son: la sobrecarga cardiovascular y el edema pulmonar. Pero no debemos olvidar que existen otros cuadros que no por ser menos frecuentes son menos importantes, entre ellos destacamos: Isquemia mesentrica, edema cerebral, defectos de la coagulacin, alteraciones de la oxigenacin tisular e hipoproteinemia. 2.3.1. EDEMA PULMONAR

Los pulmones poseen una serie de caractersticas intrnsecas que le permiten defenderse y prevenir el desarrollo de Edema Pulmonar, especialmente si las condiciones de permeabilidad microvascular pulmonar son normales. Entre estas caractersticas podemos incluir: Gradiente onctico plasma-intersticio. Gran capacitancia linftica. Integridad de las membranas microvasculares de los capilares pulmonares. Baja presin hidrosttica vascular. A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de edema pulmonar y SDRA en pacientes que se encuentran en situacin de shock, es un hecho frecuente. Esto implica parte de la problemtica sobre qu tipo de solucin a emplear en la reanimacin, si cristaloides o coloides, ya que en situaciones de shock profundo las cantidades de cristaloides empleadas son muy superiores a si utilizramos coloides (slo un 25 % de la solucin cristaloide administrada permanece en el espacio intravascular). Y un segundo problema sera el costo biolgico para el paciente, como consecuencia de la trasudacin de lquido a los espacios extravasculares y su secuestro como lquido edematoso. Por otro lado, sabemos que los aumentos de permeabilidad vascular pulmonar pueden desembocar en edema pulmonar con independencia total del gradiente intersticial plasmtico de POC. El edema pulmonar por aumento de la permeabilidad aparece tras lesiones de la membrana microvascular pulmonar causadas por mediadores humorales, neurognicos y celulares. 2.3.2. EFECTOS MESENTERICOS Durante el shock circulatorio, el organismo intenta mantener el suministro de energa a los rganos y sistemas ms vitales, como son corazn y cerebro. Para ello disminuir el aporte sanguneo a otras reas del organismo, entre las que se encuentra el aparato digestivo. La falta de aporte sanguneo a la regin intestinal conduce a una isquemia mesentrica rpida y al dao consiguiente del epitelio de revestimiento intestinal. Como consecuencia de este dao del endotelio intestinal resulta una prdida de protenas y solutos hacia la luz intestinal produciendo un

dficit en el volumen plasmtico que empeorara an ms la falta de aporte sanguneo a esa regin del organismo. El intestino, por otro lado, tambin es el lugar de mayor catabolismo de albmina. Por lo que en la isquemia mesentrica puede verse un incremento de las prdidas de albmina a ste nivel, dando como resultado una hipoalbuminemia. Esta hipoalbuminemia no slo ocurre en estados de shock con isquemia mesentrica, sino que tambin puede ocurrir tras traumatismos quirrgicos o no quirrgicos, en casos de aumento de la permeabilidad capilar y en las situaciones de aporte masivo de cristaloides. As pues el edema intestinal, leo y diarreas que podemos ver tras el perodo de resucitacin de paciente con shock circulatorio, puede ser resultado de la hipoalbuminemia secundaria a la terapia masiva con cristaloides. Granger el al. demostraron que la presin onctica coloidal < 12 mm Hg que es necesaria para la produccin de edema intestinal administracin de fludos. Basndonos en los hechos descritos, podemos decir que el edema intestinal puede ser resultado de la infusin masiva de sueros, con su subsecuente efecto sobre el metabolismo de la albmina y el desarrollo de diarreas e leo. Tambin puede influir la disbacteriosis intestinal que se produce durante la sepsis, por lo que una monitorizacin exhaustiva de la presin onctica del plasma y una nutricin correcta de los estados de hipoproteinemia, pueden ser de ayuda en la correccin de las disfunciones gastrointestinales. 2.3.3. EDEMA MIOCARDICO Ante una situacin en la que es imprescindible la administracin masiva de lquidos, lo primero que hay que tener en cuenta es la posible sobrecarga intravascular que vamos a provocar y sus consecuencias inmediatas. Tras una sobrecarga de lquidos el miocardio por s mismo puede favorecer la formacin de edemas, ya que debido a este incremento de volumen el corazn ve afectada tanto la contractilidad miocrdica como su compliance, que se ven disminudas. 2.3.4. EDEMAS CUTANEOS raramente se consegua con la simple

El efecto de la reduccin de la POC plasmtica sobre la formacin de edema es aun ms pronunciado en el circuto sistmico. El edema sistmico clnicamente es evidente y comn tras la reanimacin con lquidos cristaloides. Estudios diferentes, demuestran los marcados aumentos del movimiento de lquido transvacular sistmico fuera de los capilares hacia el intersticio, despus de la infusin de lquidos que diluyan las protenas plasmticas. A tener en cuenta, que estos edemas hsticos no slo van a ser un problema esttico; ya que por un lado, provocan una disminucin de la tensin de oxgeno a ese nivel y por lo tanto, una hipoxia que influye adversamente en la curacin de lesiones, y por otro, se producen efracciones en una piel ms frgil, que facilitan la produccin de lceras y las infecciones de stas, por el decremento de la inmunidad celular. 2.3.5. EFECTOS SOBRE EL SNC Los efectos de la administracin de fludos sobre el sistema nervioso central se centran principalmente en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. Para defenderse de esta posibilidad el cerebro posee 2 mecanismos de proteccin: la barrera hematoenceflica y la autorregulacin vascular. El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones hidrostticas y onctica en el lecho cerebral, y principalmente debidas a disminuciones crticas de la POC. Por todo ello, ante un paciente en shock que debamos infundir grandes cantidades de lquidos, aparte de valorar el dao en s que lo ha producido, debemos considerar tambin el posible dao cerebral y la integridad de la barrera hematoenceflica.

CAPITULO III TIPO DE SOLUCIONES 3.1. SOLUCIONES CRISTALOIDE: Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar. Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No estan includas entre los fludos indicados para la resucitacin del paciente crtico .Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia ), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. 3.1.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOOSMTICAS 3.1.1.1. Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico) La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene

9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin.despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular. 3.1.1.2. Ringer Lactato La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de

soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal . El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma Dlactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral. La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar. 3.1.1.3. Solucin Salina Hipertnica Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico. En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto

durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora. Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico. El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual. Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin precapilar en los territorios renal, coronario y esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solucin. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce una vasoconstriccin refleja en los territorios msculo-cutneos en un intento de compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara sobre los osmorreceptores pulmonares. El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero, pero si sta llegase a ser muy elevada podra tener

efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios. Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC (Presin Intracraneal). Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertnico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisin venosa pulmonar y agua intrapulmonar. Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock. De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simptico en individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la administracin de suero hipertnico, mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas. Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de solucin hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al igual, que debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados. La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no

sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien establecidos. Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con macromolculas con la pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin y as retener ms tiempo el volumen administrado en el sector plasmtico. En clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con buenos resultados. 3.1.1.4. Suero glucosado al 5 % Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que

se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. 3.1.1.5. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 % Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales en la diabetes. 3.1.1.6. Soluciones glucosalinas isotnicas

Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro. 3.1.1.7. Soluciones alcalinizantes Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria. Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente. Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. Su dosificacin tambin se realiza en funcin del dficit de bicarbonato y del peso del paciente. 3.1.1.8. Soluciones acidificantes El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas

en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. 3.2. SOLUCIONES COLOIDALES: Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. Facilidad de esterilizacion y Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la infusin 3.2.1.1. Albumina La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e intersticial ( 60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est

3.2.1. SOLUCIONES COLOIDALES NATURALES

correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de albmina. Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B ( entre ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la

albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica. Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en los tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin. Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales. 3.2.1.2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la

albmina. La principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas. 3.2.2. SOLUCIONES COLOIDALES ARTIFICIALES 3.2.2.1. Dextranos Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno. Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado. En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex). La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreticas (10 20 % de los dextranos). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa. Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al

vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido infundido, los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos. Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria ( disminuyen la agregacin plaquetaria ) y sobre los factores de la coagulacin ( facilitan la lisis del trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran durante unas 24 horas. Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto. Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las tcnicas de preparacin de las soluciones han sido mejoradas. Los dextranos tambin pueden alterar la funcin del del sistema del retculo endotelial y disminuir su respuesta inmune. Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo sanguneo. 3.2.2.2. Hidroxietil-almidn ( HEA ) El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus

residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas. Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48 . Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear. Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solucin salina isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas. Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reaccines alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal. Los niveles de amilasa srica se duplican o trilplican con respecto a los valores normales durante la infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa srica.

La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia.El hetaalmidn ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaucin con la administracin de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia. Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir una disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del plasma.Y que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucemia. Presentacin: La solucn de hetaalmidn (HESPAN) se prepara al 6 % en solucin de cloruro de sodio al 0.9,en unidades de 500 mL. 3.2.2.3. Pentaalmidn El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 %. Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido. El pentaalmidn es ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad de hidroxietil sustituciones que posee. Las vas de degradacin y metabolizacin son semejantes a las implicadas en la metabolizacin del hetaalmidn.

Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin, nicamente es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente menos importantes. 3.2.2.4. Derivados de la gelatina Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales. Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas fludas y las modificadas conpuentes de urea, se obtienen de colgeno bovino). Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este coloide. El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores al dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida , pero de efecto leve y corto.

El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reaccin anafilctica ( superior a la de los dextranos ). Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se deben a la histamina principalmente. La incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fludas modificadas son menores que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas tambin pueden producir disminucin de los niveles de fibronectina srica, aunque su significado clnico no es muy claro. Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no interfieren con las determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia.

BIBLIOGRAFA 1. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. F. Gutirrez Rodero y J.D. Garca Daz. Hospital 12 de Octubre. 2 Ed. 1990. 2. Manual de Medicina Clnica, Diagnstica y Teraputica. B. Muoz y L.F. Villa. Clnica Puerta de Hierro. Edt. Daz de Santos. 2 ed. 1993. 3. Manual del Mdico de Guardia. J.C. Garca - Monc Carra. Edt. Daz de Santos. 2 Ed. 1988. 4. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. J. A. Benavides Buleje et al. Hospital 12 de Octubre. 1998. 5. Manual de Soporte Vital Avanzado. Comit Espaol de RCP. M. Ruano y N. Perales. Edt. Masn S.A. 1996. 6. Manual de Cuidados Intensivos. James M. Rippe. Edt. Salvat 2 Ed. 1991. 7. Manual Prctico de Tcnicas de Inyeccin y Perfusin. N. Hildebrand. Edt. JIMS. 1 Ed. 1993. 8. Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. L. Jimnez Murillo, F. J. Montero Prez. Hospital Reina Sofa. Edt. Mosby, 1996. 9. Introduccin a las Emergencias. Centro de Formacin e Investigacin. EPES, 1998. 10. Gua Prctica de Cuidados Intensivos. F. Martn Serrano, P. Cobo Castellano et al. Hospital 12 de Octubre. Edt. Cirsa, 1998. 11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. F. Barranco Ruiz, J. Blasco Morilla et.al. Edt. Alhulia, 1999. 12. Manual de Medicina Intensiva. J. C. Montejo, A. Garca de Lorenzo et. al. Edt. Harcourt, 2000.