DIAGNOSTICO EN ENDODONCIA Conduce a la determinacin del estado pulpar de un diente.

Tiene 2 objetivos: Establecer la existencia de patologas que afecten al complejo pulpodentario. Mediante el DX se determinara si existe o no una afectacin pulpar, las caractersticas de la misma, y si es necesario un determinado tratamiento. Determinar las caractersticas anatomicas y fisiolgicas que pueden condicionar la realizacin de un tratamiento endodontico. Con la realizacin de un buen DX debemos: Tener un claro conocimiento de la etiologa, patogenia y sintomatologa de la patologa pulpo-periapical asi como de otras enfermedades de los dientes y tejidos duros y blandos adyacentes para poder realizar un diagnostico periapical. La sintomatologa juega un minimo papel en la realizacin de un diagnostico clnico, es frecuente la prescencia de patologa pulpoperiapical sin sintomatologa clnica. Para poder diagnosticar se debe realizar un anlisis minucioso con varios criterios: Saber escuchar Ver Sentir Observar

DIAGNOSIS EN ENDODONCIA Arte o acto de reconocer la existencia de estados morbosos o anormales de los dientes y tejidos accesorios o contiguos por medio de sus signos y sntomas, los cuales sirven para determinar la naturaleza de la enfermedad. DIAGNOSIS

BASE DEL TRATAMIENTO RACIONAL

RECABAR INFORMACION

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y CONOCIMIENTO (HC, ANALISIS COMPLEMENTARIOS)

DX CORRECTO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNOSTICO 1. TECNICA Mediante la realizacin de HC, anamnesis, signos y sntomas. 2. CLINICA Mediante la observacin, palpacin, tcnicas de laboratorio. 3. EXPERIENCIA Y HABILIDAD

FASES DEL DIAGNOSTICO 1. FASE SEMIOGENICA Interrogatorio del paciente. Analisis del surgimiento de signos y sntomas. 2. FASE SEMIOTECNICA Examen fsico exploratorio Empleo de recursos para recoger signos y sntomas. 3. FASE PROPEDEUTICA Planificacion de la hiptesis del tratamiento. Analisis, estudio e interpretacin de los datos recogidos. DIAGNOSTICO BUCAL

Es el dictamen, el juicio o la opinin que se forma el odontlogo despus de estudiar y comparar los diversos datos recopilados y que lo hace llegar a una conclusin acerca de la naturaleza de la enfermedad.

HISTORIA CLINICA EXPEDIENTE ODONTOLOGICO Datos generales Historia general de salud Historial odontolgico Anamnesis Exploracion

Diagnostico Plan de tratamiento Descripcion del tratamiento realizado TERMINO DE ACLARACION Es escencial una desripcion detallada, aclarando todo el tratamiento a ser realizado en el paciente, los beneficios, los riesgos (posibles accidentes), material y tcnicas utilizadas. TERMINO DE CONSENTIMIENTO Aclaracion al paciente respecto de los procedimientos involucrados en el tratamiento, los riesgos, los beneficios, los materiales y las tcnicas utilizadas, y que esta plenamente de acuerdo en el desarrollo del mismo. Control clnico radiogrfico Secuencia del procedimiento clnico radiogrfico Demostracion del seguimiento del tratamiento

HISTORIA MEDICA Proporciona advertencias iniciales sobre enfermedades generales. Define los riesgos para el personal de salud, e identificara el riesgo de tratamiento para el paciente. No existen contraindicaciones medicas de la teraputica endodontica, pero dependiendo el estado fsico del paciente, su historia pasada o su rgimen de medicaciones pueden tener implicaciones que alteren el curso habitual del tratamiento. Pacientes de riesgo: Fiebre reumtica Pacientes con vlvulas cardiacas artificiales Cardiopatia coronaria Hipertension Diabetes Hepatitis Enfermedades sanguneas FIEBRE REUMATICA Tienen posibilidad de sufrir un ataque de endocarditis bacteriana sub-aguda despus de cualquier bacteremia. Profilaxis: 600,000 UI de penicilina procanica + 600,000 UI de penicilina cristalina por via IM 1 o 2 horas antes del TX 600,000 UI diarias de penicilina procainica via IM por 2 dias mas. Penicilina V 250mg 4 dosis el dia anterior + 1 dosis 1 hr antes del TX por via oral y 4 dosis mas durante 2 dias despus del tratamiento. En pacientes alrgicos a la penicilina utilizar eritromicina 250mg por dosis.

 Amoxicilina 1gr el dia del tratamiento y 1.5grs repartidos en 3 dosis en los dos das siguientes.

Sintomas: Articulaciones rojas, snesibles y dolorosas. Pequeos ndulos fibrosos en las superficis extensoras de muecas y tobillos. Amigdalitis recurrentes u otras enfermedades estreptoccicas. Corea Carditis aguda Artritis reumtica

CARDIPATIA CORONARIA Factores asociados: Angina de pecho Arterioesclerosis Hipertension Ocupaciones estresantes Fumar Precauciones: Pacientes con terapia anticoagulante Dolor Evitar tratamiento multiple Presencia de dolor subesternal

HIPERTENSION Elevacion de la presin arterial. Puede producirse como una enfermedad distinta o como un sntoma en conjuncin con una enfermedad renal, cardiovascular o arterioesclerosis. Factores causales: Trabajos que creen tensiones y preocupaciones Tendencia familiar Excesivo peso Dieta mal balanceada Estimulacion anormal del sistema nervioso simpatico Razones emocionales Sintomatologia: Falta de aliento Jaquecas frecuentes y persistentes Hemorragias nasales Mareos Sugerencias de tratamiento: ELEGIR EL ANESTESICO MAS VIABLE PARA EL PACIENTE CON VASOCONSTRICTOR: POR TIEMPO O POR SANGRADO EN PACIENTES CONTROLADOS SE PUEDE ADMINISTRAR ANESTESICO CON VASOCONSTRICTOR.

DIABETES Tomar en cuenta: Curacion o cicatrizacin retardada Propension a la infeccin Alteracion de la glucemia Eleccion del anestsico Planificar la sesin tomando en cuenta los niveles de glucemia. Hipoglucemia: La cara y ropa del paciente se tornan humedas y pegajosas. El pulso, la tensin sangunea y la respiracin se mantienen normales. Hipoinsulinismo La piel esta fra Gran palidez Presion y pulso estn disminuidos

HEPATITIS Deben evitarse todos los medicamentos que se metabolizan en el hgado.

HISTORIA DENTAL Refleja la actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental. TECNICA SEMIOLOGICA O SEMIOTECNIA La Semiologia es la rama de la medicina que se encarga de identificar las diversas manifestaciones de las enfermedades (signos y sntomas), como buscarlas y como interpretarlas. Se compone de 2 partes: Anamnesis o interrogatoio Exploracion INTERROGATORIO O ANAMNESIS La anamnesis es el relato de la molestia inmediata del paciente, de sus afecciones pasadas relacionadas con las actuales y finalmente de la salud general. (Ingle) Se emplea para determinar el motivo principal de la consulta, debe incluir una cronologa del proceso, cuyo sntoma principal ser el dolor. Debemos determinar la localizacin, su origen (espontaneo o provocado), duracin y carcter o tipo de dolor (sordo o agudo, con o sin irradiacin). Elaborar preguntas concretas nos permitir establecer si es un dolor localizado de componente o causa periapical, o irradiado, de componente o causa pulpar. O si corresponde a una pilpitis reversible o irreversible.

Durante la anamnesis debemos preguntar: Queja principal Historia anterior (Tiempo de duracin de la molestia) Historia actual Historia medica Historia odontolgica Caracteristicas clnicas del dolor SEMIOLOGIA DEL DOLOR DOLOR Es un proceso neurofisiolgico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatologa e experiencias anteriores, edad, sexo y factores psicolgicos La determinacin del tipo de dolor y su evolucion es uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical. El dolor como sntoma subjetivo e intransferible es el signo de mayor valor interpretativo en endodoncia. FACTORES A TOMAR EN CUENTA DEL DOLOR CRONOLOGIA APARICION Cundo percibi por 1. Vez el dolor? Cunto tiempo ha tenido el problema? Con que frecuencia aparece? DURACION El dolor es transitorio o permanente? Continuo o intermitente? Se presenta por minutos, horas o das? El dolor inducido. Desaparece al retirar el estimulo?

 TIPO DE DOLOR Fuerte Debil El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve Moderado Severo o perceptible Tolerante Intolerante En este momento se puede clasificar la patologa pulpar o periapical como aguda. ESTIMULO QUE LO PRODUCE O MODIFICA Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estimulos del paciente. Estos estimulos pueden ser: Calor, frio, dulce, oclusin, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presin. El test pulpar se elige basado en el tipo de estimulo que produce el dolor. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DOLOR LUGAR Donde esta ubicado el dolor? Localizado Difuso

INTENSIDAD

SURGIMIENTO Como surgi el dolor? Que factor estimula o atenua el dolor? Es: Provocado Espontaneo

 DURACION Desde cuando existe el dolor? Intermitente Continua

FRECUENCIA Cual es la frecuencia del dolor? Intermitente Continua Leve (Grado 0 3) Moderada ( Grado 4 7) Severa ( Grado 8 10)

INTENSIDAD

SEMIOLOGIA DEL DOLOR SINALGIAS Dentodentarias Dolor localizado en un diente sano, siendo el responsable de este otro diente vecino en la misma arcada o en la antagonista. Dentomucosas Dentocutaneas

DOLORES REFLEJOS REFERIDOS Sinusales Oculares Auditivos Cefalalgias

DOLOR DE ORIGEN PSICOSOMATICO DOLOR REFLEJO POR NEURALGIA TRIFACIAL DOLOR REFLEJO POR DISFUNCION EN ATM DOLOR DE TIPO DE LA HEMICRANEA (VASCULAR), originado en la zona premolar o referido a ella.

 DOLOR SOMATICO, NEUROPATICO O PSICOGENICO CARACTERISTICAS CLINICAS DE DOLOR NEUROPATICO Sensacion de quemadura, dolor espontaneo, desencadenador o constante y no remitente. Dolor desproporcionado al estimulo Dolor acompaado de sntoma neurolgico Dolor iniciado o acentuado por actividad simpatica eferente en el area. CARACTERISTICAS CLINICAS DE DOLOR PSICOGENICO Alteracion emocional y/o fsica progresiva Ansiedad Cambio en el tipo de sueo Preocupacion u obsesion con la condicin dolorosa Depresion Comportamiento no fisiolgico progresivo del dolor.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR REFERIDO El dolor referido de origen pulpar (heterotopico), se siente en el lugar que normalmente NO es su origen verdadero. No es acentuado por el estimulo del lugar referido No es detenido por anestesia en el lugar referido DOLOR REFERIDO DE A (DIENTES SUPERIORES) DE: INCISIVOS SUPERIORES A: Region Frontal DE: CANINOS SUPERIORES A: Premolares superiores 1 y 2. Molar superior Zona nasolabial Zona infraorbitaria

 DE: 1er. PREMOLAR SUPERIOR A: Zona nasolabial Zona infraorbitaria DE: 2. PREMOLAR SUPERIOR A: Premolares inferiores Ocasionalmente al odo Region maxilar por encima de los molares Region temporal DE: 1er. MOLAR SUPERIOR A: Region maxilar por encima de molares Region temporal DE: 2 Y 3er. MOLAR SUPERIOR A: Zona mandibular por debajo de los molares inferiores Oido DOLOR REFERIDO DE A (DIENTES INFERIORES) DE: INCISIVOS INFERIORES A: Region mentoniana DE: CANINOS INFERIORES A: Region mentoniana DE 1er. PREMOLAR INFERIOR A: Molares superiores Region mentoniana

 DE: 2. PREMOLAR INFERIOR A: Molares superiores Region mentoniana Sector medio de la rama ascendente DE: 1. Y 2. MOLAR INFERIOR A: Angulo de la mandibula Oido 1er. Premolar inferior DE: 3er. MOLAR INFERIOR A: Oido Zona superior de la laringe PACIENTES SON INSUFICIENCIA CORONARIA (ANGINA DE PECHO, INFARTO AL MIOCARDIO) Dolor en dientes inferiores INFLAMACION SINUSAL Dolor en dientes posteriores superiores PACIENTES CON HERPES ZOSTER Dolor en incisivos superiores

EXPLORACION Exploracion clnica medica o general Exploracion de vitalidad pulpar Exploracion por mtodos de laboratorio EXPLORACION CLINICA MEDICA GENERAL Esta debe extenderse a tejidos duros y blandos circundantes, intentando encintrar evidencias que nos ratifiquen o descarten posibles opciones que nos ha abierto la anamnesis. Inspeccion Examen minucioso del diente enfermo, dientes vecinos, estructuras paradentales y la boca en general. Buscar la presencia de inflamacin de los tejidos, fistulas, cambios de coloracin. En dientes, buscar perdida de tejido duro (traumatismos, abrasiones, erosiones, atricciones) cavidades, restauraciones o recubrimientos cuspideos. Palpacion Se realiza mediante la percepcin tctil obtenida con los dedos y se completa con la comparacin del lado sano y la palpacin de los ganglios linfticos. La palpacin de tejido blandos nos permite: Existencia de tumefacciones Alteracion de la sensibilidad de los tejidos, un aumneto en la sensibilidad nos indica inflamacin del ligamento periodontal. Nos permite determinar la presencia de movilidad dentaria, que puede ser producida por la presencia de un absceso perriradicular agudo, fractura radicular, traumatismo reciente, bruxismo crnico o tratamiento o movimientos ortodonticos.

 Percusion Se realiza mediante un instrumento en sentido horizontal o vertical. Tiene 2 interpretaciones: Auditiva o sonora Subjetivada por el dolor producido Nos permite identificar dientes con dolor periapical. Dientes con patologa periapical aguda pueden presentar dolor de moderado a severo En esta prueba se requiere la comparacin del diente enfermos con los dientes vecinos o contralateral Puede ser de ayuda en situaciones de patologa pulpar como traumas oclusales o patologa periapical. En problemas periodontales se genera mas molestia o dolor con la percusin en sentido horizontal o vestbulo lingual. En lesiones pulpares, se genera mas molestia o dolor con la percusin en sentido vertical u ocluso radicular. Movilidad Mediante ella percibimos la mxima amplitud del deslizamiento dental dentro del alveolo. Puede incrementarse por inflamacin del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologas periapicales agudas. Puede ser de 3 grados: Desplazamiento menor de 1 mm Desplazamiento de 1 mm Desplazamiento mayor a 1 mm

Transiluminacion Un diente sano tiene una translucidez clara y tpica Los dientes con pulpa necrtica o con tratamiento de conductos pierden esta translucidez tomando un aspecto pardo, oscuro y opaco. En dientes fracturados al momento de pasar luz a travs de ellos, el haz de luz se interrumpe o no atraviesa la lnea de fractura.

 Sondaje Determina el nivel de insercin del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endo-perio. Radiografias Se emplea para una exploracin complementaria Para un buen dx se requieren de: Radiografias convencionales periapicales Radiografias convencionales de aleta de mordida Radiografias convencionales oclusales Radiografias panormicas

Las radiografias de aleta de mordida nos permiten: Visualizar la posicin de la cresta osea interproximal respecto a la lesin de caries interproximal (si existiera), lo que nos orientara sobre la restaurabilidad y la posibilidad de aislamiento correcto de dicho diente. Posicion y tamao de la cmara pulpar de un diente

La radiografia periapical ortoradial la utilizaremos para determinar: Longitud aproximada de un diente Tamao de la cmara pilpar y de los conductos radiculares Trayecto de los conductos Radiolucideces dentarias: caries y reabsorciones Curvatura de las races en sentido mesio-distal Posicion y caractersticas del foramen apical Existencia de radiolucideces perirradiculares Defectos periodontales

La realizacin de radiografias mesoradiales y distoradiales nos permite: Mejor determinacin del numero de races presentes Mejor determinacin del numero de condutos Posibles curvaturas en sentido vestbulo-palatino

EXPLORACION DE LA VITALIDAD PULPAR Tiene como base evaluar la fisiopatologa pulpar tomando en cuenta la reaccin dolorosa ante un estimulo hostil que en ocasiones puede medirse. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Proporcionan informacin acerca de la vitalidad pulpar, que unida al examen clnico, historia dental y radiografias pueden establecer un diagnostico. Estas pruebas consisten en la aplicacin de un estimulo trmico o elctrico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de liquidos en el interior de los tubulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares. Toda prueba de estimulacin debe ser estandarizada en trminos de: Cantidad de estimulo Tiempo de aplicacin Calidad del estimulo TESTIGOS ADECUADOS (Ingle) Se deben evaluar: El diente en cuestin El diente normal contralateral del maxilar opuesto Los dos dientes vecinos

 PRUEBAS TERMICAS Se utiliza frio y calor Los estimulos trmicos no darn reacciones gradubales y reproducibles, sino solo respuestas positivas o negativas. Ayudan a distinguir inflamacin pulpar reversible (respuesta con el frio) o irreversible (respuesta al calor) El frio tiene mayor capacidad que el calor para lograr una reaccin. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CON CALOR Se pueden realizar con varios mtodos: Gutapercha caliente, friccion con copa de caucho o cepillo de profilaxis o bien aplicar agua caliente con jeringa.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD AL FRIO Se puede realizar con ENDO ICE, ENDOFROST, CARTUCHOS DE ANESTESIA CON AGUA CONGELADA. El objetivo de esta prueba no es solo ver cual es el diente que da mas o menos respuesta, sino observar si el dolor provocado persiste mas alla de la retirada del estimulo o no. Se debe tener cuidado en pacientes con sintomatologa de pulpitis irreversible, en estos pacientes podemos evitar la prueba si no es imprescindible. Si la prueba produce dolor agudo superior a los dientes de referencia y sobre todo si el dolor no cede en segundos, sino que persiste por minutos estamos ante una lesin PULPAR IRREVERSIBLE. Si el resultado es ausencia de respuesta, no podemos afirmar que exista una necrosis pulpar, esto especialmente en dientes con traumatismos. Una respuesta positiva, indica la presencia de pulpa vital, pero no determina el grado de patologa existente (pulpitis reversible o irreversible).

Podra definirse una pulpitis irreversible aguda con una respuesta exagerada al frio o calor, dolor mas de 8 segundos y que continua despus de retirado el estimulo. PRUEBAS PULPARES ELECTRICAS Es la nica prueba capaz de medir en cifras la reaccin dolorosa pulpar ante un estimulo externo, en este caso, el paso de una corriente elctrica. Los aparatos pueden ser de corriente galvanica o fardica de baja o alta frecuencia o de bateras. La vitalidad pulpar no depende de la inervacin, sino de la irrigacin sangunea. Se debe tener precaucion de emplear probadores pulpares elctricos en pacientes que lleven marcapaso permanente. Es el mejor medio semiotecnico para conocer si la pulpa esta viva o necrtica, pero no da a conocer con precisin el estado patolgico que tenga. TECNICA DE LA PRUEBA ELECTRICA Aislar con rollos de algodn y secar con gasa y algodn Aplicar un conductor al electrodo del vitalometro. Asegurarnos que el regulador del vitalometro este en ceros Colocar el electrodo en el tercio medio de la corona seca en esmalte o dentina sana. Cierre el circuito poniendo su otra mano en la mejilla del paciente. Girar el restato lenta y continuadamente hasta que el paciente experimente una sensacin cosquilleante en el diente. Hay que probar cada cspide en los dientes posteriores. La sensacin descrita con la prueba puede ser: hormigueo, punzada o presin. Siempre hay que realizar una pieza testigo, que sea la misma pieza colateral para tener la misma anatoma apical.

Si no hay respuesta despus del 8.9, nos indica que esta pieza no es vital, un valor bajo, promedio de .5 a 2.5 podria ser un diente con pulpitis. CIRCUNSTANCIAS QUE CONDUCEN A UNA REACCION POSITIVA FALSA Saliva en el diente Transferencia de corriente elctrica Diente multirradicular Electrodo mal colocado Pesion con el electrodo Dientes con elementos liquidos o gaseosos ( por conduccin a travs de la pus del estimulo desde el periodonto) CIRCUNSTANCIAS QUE CONDUCEN A UNA REACCION NEGATIVA FALSA Calcificacion difusa del tejido pulpar Dentina reparativa Dientes con apice incompleto Dientes recientemente traumatizados Mal contacto del electrodo Falta de corriente en el probador pulpar Ingestion de sustancias en las ultimas 4 hrs. CAVIDAD DE PRUEBA Puede ser el ultimo recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar. Debe efectuarse sin anestesia Se prepara una cavidad llegando hasta la dentina, para establecer la presencia o ausencia de vitalidad pulpar.

PRUEBA ANESTESICA Util en caso de dolor, es especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario especifico. Sirve para identificar el diente con pulpa inflamada y con dolor que actua como fuente principal de dolor irradiado al arco opuesto o a un diente cercano.

PRUEBA DE RASTREO Consiste en introducir una punta de gutapercha calibre 30, esta va justo al diente que esta provocando el dolor o el problema.

RADIOLOGIA EN ENDODONCIA

MEDIDAS DE PROTECCION Del Paciente Retirarle cualquier objeto que pueda generar radiacin secundaria. Uso de protectores emplomados (delantal, gargantilla) con la finalidad de proteger el area expuesta, sobre todo la regio gonadal. Del Operador Empleo de biombos protectores, dispositivos de retardo y observancia a una distancia minima de 2mts de distancia desde la fuente de radiacin en una posicin de 135 del eje til. La dosis mxima permisible es de 0.05 Sievert (5 rem/ao). Del ambiente Considerar la situacin estratgica del aparato en recintos de paredes revestidas por capas emplomadas o cubiertas de barita, con poco mobiliario y ubicado de modo que no se diriga a puertas, ventanas o ambientes contiguos habitados. Generales Preferencia por localizadores cilndricos con colimadores 2.5 mm de aluminio (diafragma tubular), con el propsito de restrigir el eje de radiacin a las dimensiones normativas por la legislacin, asi como disminuir la radiacin secundaria , adems de racionalizar el uso y evitar tomas superfluas.

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA RADIOGRAFIA El kilovoltaje Poder de penetracin de los rayos 70 a 90 kv. El miliamperaje Cantidad de rayos emitidos Menor cantidad de rayos emitidos con mayor quilovoltaje Tiempo de exposicin Distancia al foco COMO OBTENER BUENAS RADIOGRAFIAS Centrar correctamente el area deseada Colocar correctamente la pelcula Ajustar el angulo vertical Ajustar el angulo horizontal Colocar correctamente el haz central Tiempo de exposicin adecuado Revelar, fijar y lavar correctamente

TIPOS DE RADIOGRAFIAS Periapical Aleta de mordida Oclusal Panoramica

SECUENCIA RADIOGRAFICA Radiografia preoperatoria Radiografia de tratamiento: Longitud de trabajo Punta maestra Prueba de obturacin

Obturacion Revision RADIOGRAFIA PREOPERATORIA Auxiliar de diagnostico, y proyecto para el plan de tratamiento Caracteristicas anatomicas del diente Observar la relacin con otras entidades anatomicas (senos, agujero mentoniano, etc) Tejidos de soporte oseo (cresta osea, reabsorcin) Relacion con dientes vecinos Lesiones patolgicas presentes Tratamientos endodonticos anteriores RECONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA ENDODONTICA POR MEDIO DE LA RADIOGRAFIA Diente de un solo conducto y una raz Aparece centrado en la imagen Descentrado en la imagen radiolucida del conducto sugiere la presencia de la bifurcacin del conducto. Para observar la proporcin entre la imagen del conducto y el dimetro mesio-distal de la raz. Visibilidad de la imagen en toda la extensin de la raz. Presencia de lneas radiolucidas longitudinales dispuestas lateralmente a la raz. Imagen de dos apices.

FACTORES INDICATIVOS DE DOS O MAS CONDUCTOS Centrado en la imagen Proporcion en la imagen Visibilidad de la imagen Imagen de 2 apices 1 conducto 1 conducto 1 conducto 1 conducto 1 conducto 1 conducto

Estrechamiento continuo y uniforme Lineas radiolucidas longitudinales laterales

RADIOGRAFIA DE TRATAMIENTO Desplazamiento de estructuras sobrepuestas Localizacion de conductos Evaluacion de la obturacin Variacion del angulo vertical para lograr el desplazamiento de estructuras sobrepuestas. TECNICAS RADIOGRAFICAS Tecnica de Clark Colocar el rayo perpendicular a la cara vestibular del diente. Radiografia Ortoradial= Rayo perpendicular a la cara vestibular del diente. Se toma a 0. Solo nos permite observar 3 conductos en una molar superior. Radiografia Distoradial= Para poder observar la raz mesial libremente. Se toma a 15. Radiografia Mesoradial= Para poder observar la raz distal libremente. Se toma a 15 El conduto mas cercano al rayo es el Meso-palatino o MV2, el conducto mas lejano al rayo es el MV1 o MV.

En Molares superiores se toma Rx ortoradiales y distoradiales como Rx de diagnostico. En premolares superiores se toma Rx mesoradiales como Rx de diagnostico. Anteriores se toman Rx mesoradiales y ortoradiales, en caso de 2 conductos se toma Rx distoradial. Molares inferiores se toma Rx distoradial Premolares inferiores se toma Rx ortoradial, en caso de 2 conductos , se tomara Rx mesoradial para evitar la interposicin de la raz del canino. Dientes anteriores inferiores puede res distoradial o mesoradial. INDICACIONES Separacion e identificacin de condutos sobrepuestos Desplazamiento e identificacin de estructuras sobrepuestas Establecimiento de la longitud de trabajo Determinacion de curvaturas Se establecen ubicaciones vestibulolinguales Identifica conductos ocultos Localizacion de conductos calcificados. DESVENTAJAS Menor claridad Sobreposicion de estructuras

 Tecnica de rastreo radiogrfico triangular de Bramante y Berbert Para observar la inclinacin en sentido vestibular o palatina de la raz. Cuando el rayo incide de manera directa sobre la raz del diente podemos observar que el diente se enderza en si inclinacin inicial y de esa manera podemos determinar hacia donde tiene la curvatura o inclinacin del apice.

FARMACOLOGIA

ANTIMICROBIANOS BACTEIOSTATICO Sustancia que detiene el crecimiento de la bacteria patgena. BACTERICIDA Sustancia que mata la bacteria patgena ANTIBIOTICO Sustancia que se obtiene de germenes vivos QUIMIOTERAPICO Sustancia que se obtiene sustancias qumicas Para que el antibitico sea eficaz deber de: El m-o deber ser sensible al agente farmacolgico El frmaco deber de alcanzar la zona de infeccin Debera de mantenerse en concentraciones adecuadas en la zona de infeccin. Debera ser de baja toxicidad para el husped y de alta toxicidad para el microorganismo. CONSIDERACIONES EN EL USO DE ANTIMICROBIANOS Tomar en cuenta los principales signos y sntomas que presenta el paciente. Tomar en cuenta las condiciones particulares de cada paciente (alergias, nefropata, hepatopata, sensibilidad)

 Seleccionar el antimicrobiano ideal (aerobios, anaerobios, gran+, gram-) No usar antimicrobianos en sinergismo si no estn estudiados. Evitar el uso de dos o mas antimicrobianos con toxicidad similar. FALLA EN EL USO DE ANTIMICROBIANOS Cuando se usan en procesos febriles no diagnosticados Diagnostico errneo Buena eleccin del antimicrobiano pero dosis inadecuadas Administrarlos despus de los alimentos Tratamiento tardio Cuando no se toman en cuenta las condiciones particulares de los pacientes. Cuando no se toma en cuenta los drenajes quirrgicos Cuando el paciente no sigue las indicaciones del medico. USO DE ANTIBIOTICOS COMO PROFILACTICOS Cuando lleva a cabo intervenciones grandes y traumaticas En pacientes con antecedentes de endocarditis bacteriana En pacientes con enfermedades crnicas degenerativas (diabetes, cardiopatas, nefropatas) Pacientes inmunodeprimidos

FLORA BACTERIANA Es una flora diversa, se encuentran: Cocos, bacilos facultativos, gram+, gran-, clulas epiteliales, leucocitos y macrfagos. En la placa adherida se han observado bacilos anaerobios y bacterias gram+, asi como algunos espirilos.

MECANISMO DE ACCION Lesion de la pared celular bacteriana Penicilinas Antimicoticos Aminoglucocidos Gentamicina, amikamicina, eritromicina Interferencia en los acidos nucleicos Ciprofloxacino Interferencia en el metabolismo intermedio de la bacteria patgena Lesion de la membrana celular bacteriana Interferencia en la sntesis de protenas

PENICILINAS (BETA LACTAMICOS) NATURALES Se presentan en unidades. Una unidad de penicilina equivale a .6microgramos, un milln de unidades equivale a .6 grs. RESISTENCIA: a) Por inactivacin de la beta lactamasa b) Modificacion de las protenas unidas a la pared c) Acceso difcil del antimicrobiano a la pared celular CINETICA La estabilidad de la penicilina depende de un medio acido Se destruye en todo el organismo en forma regular y se une en el 98% a la protena plasmtica Su excrecin es el 10% por filtracin glomerular y 90% por secrecin tubular. CLASIFICACION DE ACCION RAPIDA: Penicilina G Sodica Su concentracin en sangre circulante es de 6 hrs, se aplica cada 4 hrs. Indicada en procesos dentales agudos, en pacientes no sensibles. PENICILINA PROCAINICA Su concentracin en sangre circulante es de 12 a 24 hrs. Su indicacin es de 1 ampula cada 12 hrs. Su concentracin en sangre circulante es de 28 dias Se usa en procesos crnicos infecciosos

BENZATINICA

 PENCILINA V Y K Se administra por via oral de 1 a 4 grs cada 8 hrs en el adulto. En nios se administran 25 a 60 mgrs/kg en tres o cuatro dosis.

PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO AMOXICILINA Tiene efectividad contra gran numero de bacterias tanto gram+, gram- , estafilococos. Tiene efecto contra enterobacterias. Sus efectos toxicos son principalmente en pacientes sensibles. Puede ocasionar urticaria, fiebre, edema angioneurotico, apnea, estomatitis, gastritis y exantema. PREPARADOS Y POSOLOGIA Amoxil (Amoxicilina) Tabletas de 125, 250, 400 y 500 mgr Suspension (5ml)= 125 y 250 mgr Dosis en adulto es de 1 a 3 grs repartidos en 3 a 4 dosis por dia. Augmentin, Amoxiclav (Amoxicilina y Sublactam) Tabletas 250, 500 y 750 mgrs 1 tableta cada 12 hrs. Penicilinas contra bacterias resistentes a la penicilinasa Son medicamentos los cuales tienen efectividad contra bacterias que destruyen penicilinasa como estafilococos y enterococos. Son frmacos los cuales se clasifican de la siguiente manera: DICLOXACILINA Capsulas de 250 y 500 mgr Se administra de 1 a 2 grs por dia

 CLOXACILINA Capsulas de 250 y 500 mgr Se administra de 1 a 2 grs por 3 o 4 veces al dia OXACILINA Capsulas de 250 mgr y 500 mgrs Suspension de 125 y 250 mgr/ 5ml Dosis nica de 1 a 2 gr 3 veces al dia ESTRUCTURA BASICA DE LAS PENICILINAS Un anillo 6 aminopenicilinamico Un grupo carboxilo UN anillo beta lactamico Un grupo amino radical secundario ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Penicilinas: Gram + Amplio espectro: Ampicilina, Bacampicilina, Talampicilina Penicilinas: Gram Son: Azlocilina, Niezlocilina Contra estafilococos: Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Amoxicilina

EFECTOS ADVERSOS Erupciones cutneas Shock anafilctico Encefalopaticas Asma alrgica Anemia hemoltica Disnea Edema Trombocitopenia

CEFALOSPORINAS Son beta lactamicos muy semejantes a las penicilinas, asi como tambin su mecanismo de accin y su toxicidad. Se clasifican en: 1, 2, 3, y 4, generacin.

CEFALOSPORINAS 1. GENERACION Son efectivas contra bacterias gran +, neumococo, estreptococo y estafilococo, asi como contra E. coli y Kleibsella. No destructoras de beta lactamasa. Uso Odontologico Pueden ser: Cefradoxil (Duricef) Caps. 500mg, tabletas 1gr, suspensin donde 5ml equivalen a 125, 250 y 500 mg. Cefalexina (Keflex) Caps 500 mg Cefalotina ( Keflin) Sol. Para inyeccin de 1 gr. Cefapiridina (Cefadil) Ampula inyectable 1 gr.

CEFALOSPORINAS DE 2. GENERACION Son efectivas contra bacterias anaerobias, tienen un efecto semejante a las de la 1. Generacin, pero adems actan contra gran -, kleibsella, H. influenza, y estafilococos. Uso Odontologico Destructoras de beta lactamasa. Pueden ser: Cefaclor (Ceclor) Caps y Tabs. De 500 mgs Suspension 5 ml= 125, 250 y 500 mgr. Cefamandol Ampolleta de 1 y2 grs IM o IV Cefmetazol (Zefazone) Ampolletas de 1 y 2 grs Cefprozil (Cefzil) Tabs de 500 mgs Suspension de 5ml= 125 y 25 mgr TOXICIDAD Anafilaxia Dolor en el lugar de la aplicacin parenteral Toxicidad renal, necrosis tubular Alteraciones sanguneas No se debe ingerir alcohol durante el tratamiento con cefalosporinas

AMINOGLUCOCIDOS Son antibiticos bactericidas selectivos contra bacterias graM (principalmente enterobacterias y pseudomona). La mayora de estos frmacos son producidos por actinomicetos, aunque existen algunos derivados sinteticos. Se concentran en grandes cantidades a nivel renal. Se pueden emplear en casos de endocarditis bacteriana y bacteremias. CLASIFICACION Estreptomicina Kanamicina Gentamicina (Mas uso Odontologico en pacientes alrgicos a penicilina) Amikacina Neomicina MECANISMO DE ACCION Alteran la sntesis proteinca en los ribosomas bacterianos, alteracin en la lectura del RNAm. FARMACOCINETICA Su absorcin es rpida y completa por via parenteral se une a la protena plasmtica de un 5 30%. Alcanza concentraciones en la prelinfa y endolinfa en el odo interno Atraviesa con dificultad la barrera hematoencefalica. REACCIONES ADVERSAS Ototoxicidad Nefrotoxicidad Dependiendo de las dosis, duracin del tratamiento y riesgo aadido por parte del paciente.

INDICACIONES TERAPEUTICAS Tratamiento de infecciones graves causadas por gran Estreptomicina usada principalmente como antifimico Neomicina en infecciones del tracto gastrointestinal PRESENTACION Y POSOLOGIA Estreptomicina Tabs. 400 mgrs 2 veces al dia Kanamicina (Kantrex) Ampolletas de 500mgr y 1 gr cada 12 hrs Gentamicina (Garamicina) Ampolletas de 10 y 40 mgrs cada 12 horas Amikacina (Amikin) Frascos de 250 y 500 mgrs MACROLIDOS Antibioticos de espectro intermedio que se caracterizan por contener un anillo lasctonico de 14 o 16 carbonos. Son antibiticos naturales, semisinteticos y sinteticos La eritromicina y claritromicina poseen 14 carbonos, mientras que la azitromicina posee 15 carbonos. Son generalmente bacteriostticos, aunque pueden ser bactericidas, dependiendo del microorganismo, concentraciones del antibitico y tiempo de exposicin. Producen un efecto post-antibiotico prolongado No se recomiendan para infecciones bacteremicas por sus escasos niveles en sangre.

Uso en pacientes alrgicos a la penicilina CLASIFICACION Eritromicina (Pantomicina, Ilosone) Claritromicina (Biaxin, Claricide) Azitromicina (Zithromax, Azitromid) ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y CINETICA Sensibles a gran +, estreptococos, neumococos, estafilococos Los modernos macrolidos se absorben en un 99% y no se alteran con los alimentos. PRESENTACION Y POSOLOGIA Eritromicina Se absorbe bien pr via digestiva, atraviesa la barrera placentaria y esta presente en la leche materna. Se excreta en forma activa por la bilis y se elimina por las heces La vida mesia es de 1-4 horas y los niveles en plasma se mantienen hasta por 6 horas. Alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina Se emplea en infecciones respiratorias, otitis media y faringitis, infecciones en piel y tejidos blandos, infecciones gastrointestinales, infecciones genitales. Dosis oral es de 250 mgr a 1 gr cada 6 hrs. (Tabs de 250, 500 mgr) Dosis IV es de 500 mgr a 1 gr cada 6 hrs, uso limitado por la frecuencia con que causa flebitis.

 Claritromicina Mas estable en medio acido que la eritromicina Macrolido de mejor absorcin digestiva Se metaboliza en el hgado Se elimina por orina y bilis Vida media de 4 a 5 horas 2 a 4 veces mas activa que la eritromicina frente a Stafilococcus meticilino. La mayor parte de bacterias gram- resistentes a claritromicina Util en infecciones respiratorias, neumona aguda Util en infecciones cutneas leves o moderadas por S. aureus o S pyogenes. Util en infecciones por micobacterias Dosis: 250 500 mg 2 veces al dia por 7 21 dias No indicada en pacientes embarazadas a diferencia de la eritromicina y azitromicina. Azitromicina Es mas estable que la eritromicina en el medio acido gstrico Cuando se administra con alimentos disminuye su biodisponibilidad Tomarla 1 hr antes o 2 horas despus de los alimentos Vida media de mas de 60 horas Administracion en ciclos breves de 3 a 5 dias Se elimina por el intestino No es necesario hacer adaptaciones de la dosis en casos de disfuncin renal o heptica. Menos activa que la eritromicina frente a germenes gram+ como Streptococcus y Staphilococcus, S. aureus Util en infecciones respiratorias Util en enfermedades de transmisin sexual Eficaz en el tratamiento de infecciones gastrointestinales

Util en infecciones de piel y partes blandas Dosis 500 mg el primer dia, seguido de 250 mg por 4 dias mas Puede administrarse 500 mg por 3 dias

LINCOSAMINAS O AZUCARES COMPLEJOS Clindamicina Derivado sintetico de la lincomicina Tiene mejor absorcin por via gastrointestinal y espectro mas amplio que la lincomicina Potente medicamento antianaerobio Antibiotico til en el tratamiento de infecciones severas por germenes anaerobios. Bacteristatico y bactericida contra algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y bacteroides Actua inhibiendo la sntesis proteica bacteriana Efecto postantibiotico duradero contra algunas bacterias suceptibles. Se absorbe 90% via digestiva Atraviesa con facilidad la barrera placentaria No atraviesa la barrera hematoencefalica Se metaboliza en el hgado Se eliminan por via biliar Actua contra casi todos los anaerobios, muchos cocos gram+ y algunos protozoarios Actua contra m-o gram+ como Streptococcus beta hemoltico, S. viridians, Bacilos gram+ Util en infecciones producidas por betalactamicos En casos de infecciones por germenes anaerobios, siempre que no estn localizados a nivel del SNC Util en infecciones intraabdominales Util en infeccin de vas respiratorias Infecciones de piel y tejidos blandos Cirugia de cabeza y cuello

Dosis 150-300 mg por via oral cada 6 horas Por via IV segn la gravedad de la infeccin la dosis oscila entre 600 2400 mg por dia dividido en 3 o 4 dosis Por via IV no mezclarse con ampicilina, aminofilina, fenilhidantoina, barbitricos, sulfato de magnesio

TETRACICLINAS Antibiotico de amplio espectro Actividad contra: bacterias gram+, gram-, aerobias, ricketsias y clamidias Son bacteriostticos pero a grandes dosis pueden ser bactericidas Clasificacion: 1. GENERACION Ttraciclina (Acromicina) Oxitetraciclina (Terramicina) Demetilclortetraciclina (Declomycin) 2. GENERACION Doxiciclina (Vibramicina) Minociclina (Minocin) Se interacciona con las penicilinas Se interacciona con anticoagulantes Se interacciona con antoconvulsivantes Se emplea en abscesos bucales, enfermedades bucales.

FLUOROQUINOLONAS Tienen buena biodisponibilidad, es decir llega al rgano blanco casi de manera integra sin ser alterado el medicamento. Pueden ser: Ciprofloxacino Gatifloxacino ( No administrar en pacientes diabticos porque elimina el efecto de los hipoglucemiantes) Trovafloxacino (Indicado principalmente en pacientes con bronquitis) TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS EN ABSECESOS O FISTULAS ODNTOGENICAS Tomar en cuenta la severidad de la infeccin El xito del tratamiento se basa en el diagnostico correcto FASE 1 1. Opcin Amoxicilina oral cada 6 hrs x 5 dias 2. Opcion Amoxicilina + Ac. Clavulanico oral cada 6 hrs x 5 dias 3. Opcion Azitromicina oral cada 24 hrs x 4 dias 4. Opcion Metronidazol oral cada 6 hrs x 5 dias FASE 2 1. Opcion Amoxicilina + Ac. Clavulanico oral cada 6 hrs x 6-8 dias 2. Opcion Cefixosima + metronidazol oral cada 8 hrs x 6 a 8 dias 3. Opcion Cefazolina + metronidazol oral cada 8 hrs x 6 a 8 dias

FASE 3 1. Opcion Clindamicina IM cada 6 hrs x 4 dias + Ciprofloxacino oral cada 12 hrs x 7 10 dias 2. Opcion Cefuroxima IM cada 8 hrs x 4 dias + Metronidazol oral cada 5 hrs x 7 dias 3. Opcion Ampicilina/Sublactam IM cada 8 hrs x 4 dias + Ciprofloxacino oral cada 12 hrs x 7 10 dias

AINES Su accin especifica es: Analgesico, Antiinflamatorio, Antipiretico y Antiplaquetarios. Al actuar a nivel de las prostaglandinas actan como desinflamatorios y analgsicos. Actuando en los tromboxanos funcionan como antiplaquetarios. CLASIFICACION SALICILATOS AAS (Acido acetil saliclico) Salicilato de Na Diflunisal ( medicamento moderno, que disminuye su efecto toxico a nivel gastrointestinal) DERIVADOS DEL PARA AMINO FENOL Paracetamol=Acetaminofen ya degradado DERIVADOS DEL INALOL Indometacina=Indocid 50 mg/2 veces al dia Sulindac = Menos efectos toxicos que la indometacina Etodolaco Acemetacina DERIVADOS DEL ACIDO FENILACETICO Diclofenaco= Cataflam Talmentina Ketorolaco

 DERIVADOS DEL AC. PROPIONICO Naproxeno Ibuprofeno Ketoprofeno DERIVADOS DE FENOMATOS Ac. Mefenamico Ac. Flufenamico DERIVADOS DEL ACIDO ENOLICO (OXICAMAS) Piroxicam=Feldene Tenoxicam=Mas usado como analgsico Meloxicam=Analgesico DERIVADOS DE PIRAZOLONAS Metamizol sdico=Neomelubrina Fenilbutazona=Analgesico-antiinflamatorio DERIVADOS DE COXIBES Calecoxib=Celebrex (Antiinflamatorio potente) Parecoxib Rofecoxib= Eliminado por provocar alteraciones a nivel del SNC Provocan alteracin a nivel del liquido sinovial DERIVADOS DEL CLORIXINATO DE LISINA Danodal Dorixina DERIVADOS DE LAS SULFONILIDAS Nimesulide

CIRUGIA ENDODONTICA Puede ser: De emergencia Programada

INDICACIONES Por fracaso de retratamiento Por fracasos de tratamiento Por patologas periapicales Por anatoma interna de los conductos Por redes de conductos inaccesibles

CIRUGIA ENDODONTICA DE EMERGENCIA Se realiza en presencia de inflamacin (calor, dolor, rubor, tumor) En pacientes con agudizacin infecciosa de cualquier origen, ya sea periodontal o endodontico y en la cual se requiere drenaje. En en el caso de presencia de absceso apical agudo, anteriormente llamado absceso fnix, en el cual las bacterias salen atraves del foramen en forma de exudado, las cuales presentan licuefaccin de lipoprotena convirtindose en pus, la cual invade el ligamento periodontal generando inflamacin, o bien, la pus invade el hueso cortical, que posteriormente invade el hueso esponjoso, en el cual, la infeccin avanza a travs de las traveculas hasta llegar al hueso cortical externo, en el cual, como no puede seguir o atravesar, genera mucho dolor, posteriormente pasa al periostio, produce edema, convirtindose en un absceso, el cual requiere de producir incisin y drenaje.

PASOS Incision y drenaje Las incisiones se realizan en lnea mucogingival, no en el musculo. Se anestesia a distancia, porque la acidez del anestsico se inhibe con la acidez de la pus, y porque se aumenta la presin del absceso y se produce dolor, adems de poder producir una septicemia por la diseminacin de bacterias del absceso al torrente sanguneo. Para drenar se elige el lugar o la zona mas gruesa (encia insertada). Se puede drenar tambin por succion con una jeringa. Se recomienda realizar la incisin con una hoja de bistur del No. 11 Cuando el exudado es fluido o liquido sale solo, cuando es muy espeso por el tiempo de evolucin del absceso, se necesita emplear una cucharilla 33L insertndola con la parte inferior hacia arriba para poder alizar el hueso y desorganizar la lesin o el granuloma, siempre y cuando el nivel de anestesia sea favorable. Trephinacion Procedimiento que se emplea para eliminar hueso que se encuentra por vestibular o lingual y perforar la cortical del hueso para eliminar el quiste localizado entre ambas corticales, se elimina con jeringa y posteriormente se coloca un drenaje (penn rose) Marsupializacion, consiste el dar una via de escape de adentro hacia afuera y que se genere hueso nuevo. Descompresion Legrado periapical (previo a la apicectomia) Eliminacion quirrgica de una lesin apical o de una sustancia extraa llevada iatrognicamente al periapice, por medio de raspado de las paredes oseas y del cemento dental pero sin la modificacin original del apice radicular. El cemento de la porcin apical se regenra por la presencia de cementoblastos.

INDICACIONES Eliminacion de tejido patolgico extenso Ausencia de regeneracin osea luego de 6 meses con dolor Persistencia prolongada de fistula Abundante extrusio de cemento o gutapercha Agudizacion de infeccin luego de obturacin.

CIRUGIA ENDODONTICA PROGRAMADA Apicectomia Apicectomia y obturacin retrograda Radisectomia Hemiseccion Sellado de perforaciones Alisado de deformaciones estructurales Cirugia exploratoria

APICECTOMIA Remocion quirrgica del tejido patolgico periapical complementada por la reseccin de 2 o 3mm del apice radicular de un diente cuyos o cuyo conducto se han obturado con anterioridad y que ahora son inaccesibles para un retratamiento y que adems manifiestan evidencia clnica y/o radiografia de fracaso del tratamiento de conductos. Para que funcine la apicectomia se requiere hacer un retratamiento de conductos.

 INDICACIONES Fracaso endodontico inaccesible por poste Reabsorcion externa de cemento-dentina apicales Fracaso de tcnica de apicoformacion Fractura e infeccin del tercio apical por traumatismo Foramen apical sobre instrumentado insellable. Falsa via o perforacin del tercio apical Conductos calcificados e infectados Curvatura apical o dilasceracion e infeccin presente Inclinacion labial del apice que cause fenestracion Delta apical no sellado acompaado de infeccin activa Sospecha de fisura del tercio apical Presuncion de persistencia de infeccin qustica Instrumento fracturado e infeccin del tercio apical PROCEDIMIENTO Para cortar el apice se emplea una fresa secria y se realiza un corte a 45 con la pieza de mano. Con una fresa pequea de bola se hace la cavidad en el apice para la retropreparacion. Con un explorador se checa la cavidad Se pueden obturar con MTA, supereva, IRM, o amalgama En la zona circundante del apice se empaca cera para hueso para sellar y evitar restos del mercurio en esta zona. Se irriga y se lava con agua bidestilada. En la retroobturacion se instrumenta con 3 limas de calibre grueso.

Fenestracion Defecto de hueso que crea una ventana en la porcin apical. Dehiscencia Defecto periodontal con perdida vertical de hueso en sentido buco lingual que afecta tejidos blandos. ACCIDENTES QUIRURGICOS Y POST-QUIRURGICOS Traumatismo de la comisura Traumatismo del bermelln de los labios Suturas tensas rasgantes Dehiscencias Incompleta reseccin radicular Presencia de cuerpos extraos Mala obturacin retrograda Necrosis de tejido

DISEO DE COLGAJOS COLGAJO SULCULAR O GINGIVAL Se emplea en tratamientos periodontales Solo se levanta 5 mm No es muy extensible, no tiene mucha elasticidad.

COLGAJO TRIANGULAR Es igual al colgajo sulcular, mas un corte liberatriz para darle mayor flexibilidad. El corte liberatriz se hace en zonas alejadas de la papila pero involucrando la papila. La base con mayor amplitud para que le proporcione un buen aporte sanguneo. Se emplea en periodoncia.

COLGAJO DE PARSCHT Menos indicado en endodoncia

COLGAJO DE LUEBKE-OSCHENBEIN Mas indicacdo en apicectomias Mas conservador Mas flexibilidad Menos cicatrices Se realiza un corte sub-marginal mayor a 5mm (para evitar recesin gingival), del cuello de cada una de las piezas, lleva adems 2 cortes liberatrices.

COLGAJO TRAPEZOIDAL Indicado en tratamientos endodonticos-periodontales sin restauraciones fijas.

LESIONES TRAUMATICAS DE DIENTES PERMANENTES Pueden ser: Lesiones en tejidos circundantes Lesiones de la corona Lesiones de la raz

LESIONES DE TEJIDOS CIRCUNDANTES Pueden ser: Concusion Lesion traumatica de los tejidos de soporte sin perdida de sustancia. No presenta ruptura del ligamento No presenta signos clnicos Sensible a la percusin TRATAMIENTO Alivio de la oclusin Desinflamatorio Buena higiene Pruebas de vitalidad a los 22 dias Secuencia radiogrfica Sub-luxacion Lesion traumatica de mayor impacto e intensidad Presenta ruptura de fibras del ligamento periodntal Presentan movimiento horizontal moderado Ligera hemorragia Radiograficamente se observa aumentado el espacio del ligamento periodntal Muy sensible a la percusin vertical y horizontal

TRATAMIENTO INMEDIATO Alivio de la oclusin Desinflamatorio Ferulizacion por mximo 2 semanas Pruebas de vitalidad Radiografias programadas Intrusion Lesion traumatica de los tejidos de soporte del diente causada por un golpe axial (eje mayor del diente) con desplazamiento dental adentro del alveolo. Esto provoca la ruptura parcial o total del ligamento periodontal, alteracin del precemento y cemento, y ocasionalmente fractura de tablas oseas. Presentan hemorragia Desnivel en la oclusin Lasceracion de tejidos blandos como labios y/o nariz TRATAMIENTO INMEDIATO (APICE MADURO) En intrusin de 5mm se recomienda tratamiento ortodontico si no hay fractura. En intrusin de 8-10mm, se recomienda la reubicacin quirrgica, ferulizacion semirigida por 2-3 semanas, realizacin de tratamiento endodontico. APICES INMADUROS No reubicar el diente intruido, es frecuente la reerupcion inmediata. Mayor a 8mm se reubica el diente y se feruliza.

Extrusion Avulsion parcial en la que la direccin del impacto desplaza al diente en sentido vertical hacia palatino o vestibular parcialmente dentro del alveolo. Borde incisal fuera del nivel de los dems Movimiento exagerado Hemorragia Muerte pulpar, diente rosado Puede presentar fractura radicular Dolor espontaneo a la presin vertical Radiograficamente se observa espacio considerable del ligamento periodontal. TRATAMIENTO INMEDIATO En desplazamientos de 1-2mm, no reubicar el diente y solo nivelar la oclusin. Si hay movilidad se coloca frula semirigida por 2-3 semanas. Extrusion mayor a 3mm, se anestesia en area, se realiza suave presin digital previa asepsia de la zona hasta reubicar totalmente el diente Se manda analgsico, antiinflamatorio y antibitico. No se debe hacer despus de pasadas 4 hrs del accidente. TRATAMIENTO MEDIATO Despues de 4 hrs, el coagulo formado en apical no permite la reubicacin del diente, y si se forza, es muy alto el riesgo de reabsorcin inflamatoria Se sugiere analgsico, antiinflamatorio, antibitico.

REPOSICION POR REIMPLANTE INTENCIONAL Se extrae el diente con los dedos, Se coloca en leche fra Se curetea suavemente el alveolo Se lava con suero y se reinstala Se feruliza por 2-3 semanas Se realiza en tratamiento endodontico Luxacion lateral Lesion traumatica que impulsa al diente en direccin labial o palatina lingual que generalmente se acompaa de fracturas del reborde alveolar. El diente se ve desplazado en sentido buco-lingual Hay leve sangrado Movimiento dental variable Radiograficamente se observa el espacio del ligamento periodontal muy amplio. Dolor al tacto y auscultacin El impacto es en sentido antero-posterior TRATAMIENTO Anestesiar para reubicar al diente por presin digital suave cuando el desplazamiento es leve Se feruliza por 2-3 semanas de manera semirigida Si se involucra fractura del proceso dentoalveolar se recomienda frula rigida por 8 semanas Control radiogrfico posterior

Avulsion Lesion traumatica de los dientes y tejidos de soporte que se caracteriza por la extraccin espontanea del mismo. Los centrales superiores son los mas frecuentes y la edad principal oscila entre los 7 y los 12 aos. El pronostico va en relacin directa con el tiempo transcurrido entre el accidente y la revisin, asi como las condiciones en las que fue mantenido el diente. TRATAMIENTO INMEDIATO Reimplantacion Ferulizacion mximo 3 semanas Analgesicos, antinflamatorios y antibiticos. TRATAMIENTO MEDIATO Antes de los 15 dias de la reimplantacin se realiza en tratamiento endodontico y se rellena en forma provisional por 90 dias. Ferulizacion por 2-3 semanas Control semestral por 3 aos.

ESTERILIZACION Y CONTROL DE INFECCIONES PREPARACION DEL INSTRUMENTAL La manipulacin, limpieza y embolsado post-operatorio de los instrumentos contaminados representan una fuente de lesin e infeccin. Los instrumentos contaminados que no sern higienizados inmediatamente deben ser colocados en una solucin de mantenimiento (detergente de limipiador ultrasnico o solucin yodfora) Los instrumentos contaminados con alto riesgo, deben ser preesterilizados antes de su limpieza con solucin de fosfato trisodico caliente, una cucharada sopera en 250 ml de agua caliente. Limpieza definitiva del instrumental PROCEDIMIENTOS INICIALES Para evitar contaminacin directa o cruzada Se debe considerar a todos los pacientes como infectados, de esta manera los procesos de esterilizacin sern mas eficaces Uso de barreras de proteccin Guantes Lentes Careta Gorro

PRECAUCIONES UNIVERSALES DEL CENTER FOR DISEASES CONTROL Barreras protectoras Lavado y cuidado de las manos Utilizacion del instrumental cortante y/o punzante Dejar agujas y hojas en hipoclorito de sodio Eliminar en contenedores especiales, agregar yeso al conenedor mientras se desechan definitivamente. Limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material recuperable

 Limpieza de superficies contaminadas Recogida de residuos contaminados Recogida y esterilizacin de ropa contaminada Vacunacion contra la hepatitis B ESTERILIZACION Es el empleo de un procedimiento fsico o qumico con el fin de lograr la destruccin de todas las formas de vida microbiana incluyendo las endoesporas bacterianas altamente resistentes. Puede alcanzarse con el uso de: Calor hmedo (autoclave) Calor seco (estufa) Gas de oxido de etileno

Es un proceso verificable VAPOR HUMEDO A PRESION El calor hmedo destruye a los microorganismos a travs de un proceso de coagulacin proteica, degradacin de DNA y RNA y liberacin de componentes intracelulares de bajo peso molecular. El Autoclave esterliza a una temperatura de 121C x 20 min a 1 atmosfera de presin VENTAJAS Tiempo de rotacin relativamente rpido para el instrumental Permite una excelente penetracin en los paquetes No destruye el algodn o los productos textiles La esterilizacin es verificable DESVENTAJAS Los materiales deben ser resecados una vez completado el ciclo Corrosion y perdida del filo en ciertos materiales como el acero carbonico Ciertos instrumentos metalicos pueden requerir un pretratamiento con antioxido

 VAPOR QUIMICO INSATURADO Destruye los microorganismos a travs de la destruccin de los sistemas proteicos vitales Utiliza una solucin que contiene cantidades especificas de diversos alcoholes, acetona, cetona, formaldehido y un contenido acuoso muy por debajo del nivel del 15% en el cual tienen lugar los procesos de corrosin y oxidacin Esteriliza a la temperatura de 132C y a 2.5 atmosferas de presin durante 20 minutos La solucin del Chemicable no es reciclada VENTAJAS No corroe los metales Proporciona un tiempo de reciclaje relativamente rpido para el instrumental La carga finaliza seca La esterilizacin es vrificable DESVENTAJAS El olor puede ser desagradable Requiere de una ventilacin adecuada CALOR SECO PROLONGADO Destruye a los organismos principalmente a travs de un proceso de oxidacin Tambien tiene lugar un proceso de coagulacin proteica, el cual depende del contenido liquido de las protenas y de la temperatura de esterilizacin La esterilizacin es verificable Esteriliza a una temperatura de 170C durante 40 minutos

VENTAJAS Gran capacidad de carga Proteccion total de la corrosin en el caso de instrumentos secos Bajo costo inicial del equipo Esterilizacion verificable

DESVENTAJAS Lento reciclaje de los instrumentos debido a un deficiente intercambio de calor Los ciclos de esterilizacin no son tan exactos Debe ser calibrado y controlado Si la temperatura es demasiado elevada los instrumentos pueden sufrir daos.

CALOR SECO INTENSO (METODO DE ESTERILIZACION DE EMERGENCIA) Es un aparato que se compone de un recipiente lleno de bolitas de vidrio, o de cloruro de sodio, envuelto por una resistencia elctrica que, al conectarse calienta el contenido del recipiente (medio de transferencia) alrededor de 230C y en 10 o 15 seg se logra la esterilizacin. El medio de transferencia calienta al instrumento endodontico de escasa masa por conveccin trmica y destruye a los microorganismos adheridos a la superficie No deben usarse como sustituto de la esterilizacin por autoclave o estufa Solo sirven para esterilizar los instrumentos o los conos de papel durante el tratamiento VENTAJAS Pequeo tamao y conveniencia del esterilizador Sirve como suplemento de emergencia de otros mtodos de esterilizacin

DESVENTAJAS Solamente es posible esterilizar instrumentos de masa pequea Solamente es posible esterilizar pocos instrumentos a la vez La esterilizacin no es verificable

GAS DE OXIDO DE ETILENO El oxido de etileno destruye los microorganismos mediante reacciones qumicas con sus acidos nucleicos La reaccin bsica consiste en la alquilacion de los grupos hidrofilicos La esterilizacin requiere varias horas, con un prolongado periodo de aireacin en el caso de materiales blandos El grado extremo de penetracin de la molecula de oxido de etileno, juntamente por su eficacia a bajas temperaturas (25 a 50C), lo convierten en un mtodo ideal para la esterilizacin de materiales sensibles al calor. VENTAJAS Opera eficazmente a bajas temperaturas (25-50C) El gas es extremadamente penetrante Puede ser empleado para esterilizar un equipo sensible como las piezas de mano. La esterilizacin es verificable DESVENTAJAS El gas es potencialmente mutagenico y carcinognico Requiere una cmara de aireacin El ciclo dura muchas horas Usualmente solo es usado en medios hospitalarios

CONTROL DE LA ESTERILIZACION INDICADORES DE PROCESO Tiras de papel o cintas marcadas con una tinta especial que cambia de color con el calor, el vapor de agua, el vapor qumico o un gas. Una modificacin de color de un indicador de proceso no garantiza una adecuada funcin del equipo ni asegura de se haya logrado una esterilizacin apropiada. INDICADORES BIOLOGICOS Consisten en preparaciones de esporas bacterianas no patgenas Las esporas bacterianas son unidas a una tira de papel en el interior de un envase biolgicamente protegido Calor seco con Bacillus subtilis incubado a 37C Autoclave bacillus stearothermophilus incubado a 56C

CONTROL DE INFECCIONES DESINFECCION Tiene por objetivo destruir los microorganismos patogenos de los objetos Elimina solo los microorganismos en la forma vegetativa, sin alcanzar a los esporulados ni a los hongos La desinfeccin es un proceso no verificable Se usa para superficies ambientales extensas que no pueden ser esterilizadas.

DESINFECTANTES Sol. De glutaraldehido al 2% Sol. De hipoclorito de sodio Yodoforos Alcohol Compuestos de amonio cuaternario Pastillas de paraformaldehido

SOLUCIONES DE GLUTARALDEHIDO Destruye los microorganismos mediante la alteracin de componentes proteicos escenciales La molecula posee dos grupos carbonilos activos, los cuales reaccionan con las protenas a travs de reacciones cruzadas Muchas soluciones acuosas al 2% son levemente acidas. En estado acido la molecula es estable pero no esporicida. Cuando es activada por un buffer alcalino adecuado ejerce una actividad antimicrobiana completa. Posee una vida til de 14 dias (dependiendo el uso, carga de trabajo) Son menos eficaces como esporicidas y mas corrosivos para el instrumental La esterilizacin puede requerir de 6 a 10 hrs. VENTAJAS Puede esterilizar instrumental sensible al calor Es relativamente no corrosivo y atoxico DESVENTAJAS Requiere un prolongado tiempo de inmersin Desprende un cierto grado de olor desagradable si la solucin es calentada La esterilizacin no es verificable Es irritante para las membranas mucosas (ojos)

HIPOCLORITO DE SODIO Las superficies a desinfectar deben permanecer humedas durante un periodo de 10 a 30 minutos Se piensa que el cloro libre en las soluciones de hipoclorito de sodio inactivara las enzimas con grupos sulhidrilos y los acidos nucleicos y desnaturalizara las protenas bacterianas. Ejerce una importante accin biocida contra las formas bacterianas vegetativas, los virus y algunas esporas Es corrosivo para los metales, irritante de los ojos y la piel y posee un olor intenso

YODOFOROS Son combinaciones de yodo y un agente solubilizante Cuando estos agentes son diluidos en agua liberan una cantidad reducida de yodo libre (es lo que actua) Son inactivados por el agua dura, el calor y la contaminacin organica Las soluciones de yodoforos poseen un indicador incorporado que cambia de color cuando se han agotado las molculas de yodo libres Son activos contra bacterias vegetativas, virus y algunas esporas Son menos corrosivos e irritantes que el hipoclorito de sodio

DESINFECCION DE CONOS DE GUTAPERCHA 8% de los conos de gutapercha se encuentran contaminados con patgenos cuando se extraen del envase La inmersin de los conos de gutapercha en solucin de hipoclorito de sodio al 5.25% durante 1 minuto destruye los microorganismos vegetativos y las esporas Segn el estudio realizado por Drs. Cardozo-Kotaka-Redmerski-Queiroz, se demuestra la efectividad del hipoclorito de sodio para la desinfeccin de los conos de gutapercha contaminados con staphilococcus aureus, escherichia colli y esporas de bacilus subtilis.

Se recomienda una solucin minima del 1% para la esterilizacin de conos previa obturacin de conductos, pero tambin su posterior lavado con alcohol para neutralizar el hipoclorito de sodio y posteriormente secar el cono de gutapercha. RUTINA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCION

ODONTOLOGICA Considerar a todo paciente como portador de sida o hepatitis Desinfectar todo con lo que tenemos contacto directo: Charola Tapa de mesa operatoria Piezas de mano de baja y alta Jeringa triple Agarradera de la lmpara Palanca de maniobra del silln

Acomodar al paciente Lavarse las manos Retirar todos los adornos Mojar y enjabonar manos y antebrazos Cepillar manos, uas y antebrazos con un cepillo adecuado Lavar Secar con toallas de papel

Extender el campo esteril y colocar el instrumental Colocarse guantes, cubrebocas y anteojos Iniciar la atencin del paciente Sospecha de contaminacin de los guantes durante la atencin, lavarse las manos y desinfectarlas con alcohol al 70%, sol. Yodada al 2% Desechar los desperdicios

Punzocortantes colocarse en recipientes tapados, de paredes duras, con hipoclorito de sodio al 1% minimo 30 min. Despues colocarlos en recipientes especiales. El instrumental utilizado se coloca con una pinza en una caja con tapa con glutaraldehido al 2% o hipoclorito de sodio al 1% minimo 30 minutos. Sin luz ni calor, usando guantes y pinzas se coloca para su lavado. Lavar con guantes gruesos El instrumental debe lavarse con cepillo, agua y detergente liquido o aparatos de ultrasonido con sus soluciones El instrumental se enjuaga, se seca y se embolsa para su esterilizacin Si la tela de los campos se contamino con sangre, se sumerge en una solucin de 3 partes de agua y una de hipoclorito de sodio durante 30 min. Los lentes pueden desinfectarse con una solucin de glutaraldehido al 2% durante 30 minutos. Si el material no puede esterilizarse y necesita desinfeccin, colocarlo en una solucin desinfectante sin uso, promedio de 30 minutos. Se retira el material desinfectado con pinza y se lava Se seca y se acomoda el instrumental El instrumental continuara esteril solo si se lava con agua esteril Todo material desechable debe desinfectarse antes de eliminarse

Cuidado de piezas de mano alta y baja: Limpiarlas con gasa esteril y alcohol etlico al 70% Frotarlas vigorosamente con otra gasa con alcohol Envolverla con otra gasa con alcohol bien apretada y colocar un dedil de goma Mantener el dedil minimo 30 minutos

PATOLOGIA PULPAR FACTORES ETIOLOGICOS DE LA DEGENERACION PULPAR CAUSAS NATURALES CARIES (FACT. ETIOLGICO DE LA DESTRUCCION PULPAR) La caries es producida por productos metabolicos de las bacterias, las cuales se fijan a la placa dentobacteriana, posteriormente rompen o atraviesan el esmalte, llegando a la dentina y posteriormente a la pulpa a travs de los tubulos dentinarios. Cuando las bacterias no llegan a la pulpa, los odontoblastos se activan y se lesionan CALCIFICACION DE LA PULPA Las calcificaciones pulpares secundarias a traumatismos que se producen en la inmediata vecindad de los tubulillos dentinarios afectados, pueden aparecer en forma de dentina irritativa, calcificaciones libres en el seno de la pulpa o a lo largo de la pared del conducto radicular que estenosan. DENTINA SECUNDARIA, DENTINA IRRITATIVA Es aquella que so forma bajo una lesin cariosa (zona de desgaste, de friccion o empaste) El grado de su irregularidad depende de la cantidad de odontoblastos destruidos y es variable en funcin de la intensidad de la irritacin. Su formacin es imprevisible, pudiendo faltar en determinados lugares de una cavidad y extenderse hasta la pulpa. No sella completamente por la presencia de arterias y nervios

PERMEABILIDAD DE LA DENTINA IRRITATIVA La dentina irritativa no protege a la pulpa de los facores irritativos naturales, ni iatrognicos. La marcada irregularidad de la dentina irritativa que falta en determinados lugares o que contiene inclusiones de tejido blando nos indica que no es protectora debido a la presencia de arterias y nervios. La aparicin de neutrofilos es prueba de que la irritacin externa es capaz de penetrarla. Aunque el espesor de la capa de dentina aumenta con la dentina irritativa esta es incapaz de proteger a la pulpa contra la degeneracin y necrosis final (mientras no se retire el irritante) La ausencia de dolor es la razn por la que la lesin pulpar se encuentra frecuentemente muy avanzada antes de detectarse

INFLAMACION DE LA PULPA POR LA CARIES El tejido pulpar puede estar inflamado por mucho tiempo y llegar a una necrosis o necrosarse rpidamente. Esto depende de varios factores como: Virulencia de la bacteria Su capacidad para liberar fluidos que resultan de la inflamacin para prevenir un marcado aumento de la presin intrapulpar Resistencia del husped Cantidad de circulacin Drenaje linftico

PATOLOGIA PERIODONTAL (COMO FACTOR ETIOLOGICO DE LA DESTRUCCION PULPAR) Pueden producirse alteraciones cuando: La placa se extiende hasta la regin apical de la raz, lo cual provoca infeccin por via retrograda infectando un diente sano

Periodontitis con caries radicular Curetaje y raspados profundos Conductos laterales, apicales, furcales comunicados con bolsas periodontales

ABRASION (FACT. ETIOLOGICO DE DESTRUCCION PULPAR) Se observan alteraciones pulpares que pueden dar origen a lesiones perirradiculares Otros factores son: Por presencia de microorganismos de la placa dental Productos de desechos en las finas hendiduras y tubulos de la dentina Irritaciones mecanicas, qumicas y trmicas, las cuales atraves de la abrasin producen hipersensibilidad dentinaria. TRAUMATISMOS MECANICOS (FACT. ETIOLOGICO DE DESTRUCCION PULPAR) Dan origen a reacciones pulpares de intensidad variable Pueden ir desde una simple fractura de la corona con o sin exposicin de la pulpa, hasta una luxacin completa o incompleta del diente en el hueso Obturaciones altas que producen hiperemia pulpar, que se convierte en pulpitis y por ultimo en necrosis pulpar. Es importante saber que los dientes asi traumatizados frecuentemente recuperan la sensibilidad perdida inicialmente, al cabo de un tiempo relativamente corto, a pesar de lo cual permanecen en un estado de degeneracin progresiva que hace necesario el tratamiento endodontico.

TUMORES (FACT. ETIOLOGICO DE DESTRUCCION PULPAR) Un tumor causa lesin pulpar por la formacin de secuestros oseos, derivados de la destruccin osea, lo cual provoca interrupcin de la irrigacin sangunea de la pulpa.

 INFLUENCIAS

SISTEMICAS

(FACT.

ETIOLOGICO

DE

DESTRUCCION PULPAR) Deficiencias nutricionales: Deficiencia de vitamina A, C, y D, lo cual interfiere en la formacin de substancia intercelular, de la matriz dentinaria y de la mineralizacin Cantidades excesivas de vitamina D lo cual provoca formacin de dentina defectuosa y calcificacin de la pulpa Anacoresis: Teoria en la cual se cree que a travs de un tejido inflamado se produce una infeccin y pasa a dientes vecinos por via sangunea.

CAUSAS IATROGENICAS Preparacion de cavidades con insuficiente rerigeracion por agua Medicamentos, los cuales actan como irritantes pulpares Lacas de proteccin cavitaria como los barnices que son irritantes Materiales para obturacin temporal Cavit, si se coloca de manera directa absorbe el agua de los tubulos dentinarios Materiales de impresin La succion que hace, provoca una presin negativa al momento de retirarlo, extrayendo el liquido de los tubulos dentinarios Acidos y adhesivos Se provoca irritacin con la presin del aire al momento de lavar la pieza dentaria Materiales para obturacin metalicos y organicos Cirugia ortognatica Filtraciones por desajustes de los mrgenes de la restauracin Tratamientos ortodonticos Fuerzas suficientemente fuertes, que van mas alla de la tolerancia fisiolgica del ligamento periodontal provocan:

Necrosis Reabsorcion radicular interna Reabsorcion raicular externa con o sin cambio de vitalidad Hipersensibilidad o hiposensibilidad dentaria Atrofias celulares en la pulpa y alteracin de los axones nerviosos.

Irritantes qumicos Pulpares Sustancias antimicrobianas: Nitrato de plata, fenol con o sin alcanfor, eugenol Limpiadores de cavidades: alcohol, cloroformo, perxido de hidrogeno, acidos grabadores Sustancias presentes en los desensibilizantes, barnices, bases, materiales de obturacin temporal y permanente Periapicales Soluciones irrigadoras de los conductos radiculares Medicamentos provisionales Sustancias presentes en los materiales de obturacin

ENFERMEDAD PULPAR El tejido pulpar reacciona al irritante como cualquier otro tejido conectivo del organismo. Si este, ha producido una lesin grave o subsiste por mucho tiempo la reaccin pulpar al no poderse adaptar intenta una resistencia larga y pasiva, pasando a la cronicidad y aunque lo logre, tarde o temprano llegara a la necrosis La inflamacin causada es proporcional a la intensidad y gravedad del tejido. Proceso inflamatorio La lesin del tejido pulpar resulta en dao celular y en la liberacin de mediadores no especficos de la inflamacin (histamina, bradicinina y metabolitos del acido araquidonico) Respuesta inmunolgica Las respuestas inmunitarias tambin pueden iniciar y perpetuar las enfermedades pulpares por la presencia de leucocitos polimorfonucleares, macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas, mastocitos e inmunoglobulinas. RESPUESTA INFLAMATORIA Ante algn estimulo, la pulpa reacciona produciendo una pulpitis, lo cual ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. Los mecanismos directos son cuando los mo que llegan a la pulpa a travs de los tubulos dentinarios expuestos ya sea por caries, traumatismos o factores irritantes como productos bacterianos o endotoxinas destruyen al odontoblasto. En los mecanismos inmunitarios actan factores de complemento e inmunoglobulinas, lo cual produce liberacin de mediadores qumicos que inician la inflamacin.

La respuesta INICIAL a nivel vascular es una rpida vasoconstriccin, seguida de una vasodilatacin con consecuente enlentecimiento del flujo sanguneo, acumulo de hemates en el centro del vaso y migracin de leucocitos a la periferia, pegndose a la pared del vaso. Esto produce la aparicin de pequeas fisuras en el endotelio de los vasos a travs del cual se produce una extravasacin plasmtica hacia los espacios de tejido conectivo dando lugar a un edema, el cual produce elevacin de la presin local la cual es responsable de la compresin de las terminaciones nerviosas originando dolor. El resultado final de la inflamacin va a ser un infiltrado de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. En la FASE AGUDA de la inflamacin se produce una exudacin como respuesta de los tejidos pulpar y periapical ante cualquier agresin predominando los PMN neutrofilos. Al llegar a la FASE CRONICA la respuesta del husped es proliferativa, en un intento del tejido pulpar y periapical de reparar la lesin, con la formacin de nuevas clulas, vasos y fibras, que seria lo que llamamos tejido de granulacin. PROGRESION DE LA LESION Los daos moderados o graves pueden causar la liberacin de mediadores inflamatorios y como consecuencia encontramos que: Se presenta un aumento de la permeabilidad vascular Estasis vascular que consiste en: Agregacion de eritrocitos, lo cual provoca. Aumento de la viscosidad sangunea, que provoca Aumento en el nivel de CO2 que provoca. Descenso en los niveles de pH (hacindolo mas acido)

 Migracion de leucocitos hacia el sitio de la lesin Presion capilar elevada Permeabilidad capilar aumentada Movimiento de fluidos de los vasos hacia los tejidos Incremento de la presin tisular Compresion pasiva y colapso completo de las vnulas en el sitio de la lesin pulpar. PATOGENIA DE LA PULPITIS FASE CELULAR Presencia de infiltrado de: Leucocitos neutrofilos Linfocitos* Macrofagos* Plasmocitos* *Los cuales dominan el cuadro histolgico durante la inflamacin pulpar sostenida, dndole el carcter de inflamacin crnica. FASE VASCULAR Se presenta: Un aumento muy ligero del flujo sanguneo Dilatacion de los capilares Aumento de la permeabilidad de los capilares Acumulacion de liquidos en los tejidos

 Los leucocitos neutrofilos son atrados hacia el area por quimiotaxis. Pasan a travs de los espacios intercelulares en las paredes vasculares y se acumulan en el tejido actuando como fagocitos. Viven alrededor de 7 horas y se destruyen liberando componentes celulares toxicos y enzimas proteolticas que pueden destruir clulas, fibras y sustancia fundamental en el area inflamada de la pulpa, produciendo pus, que se manifiesta como infeccin crnica a la cual llegan los linfocitos. Con el tiempo el predominio de leucocitos neutrofilos es reemplazado por el de linfocitos, los cuales abandonan los capilares y se han agregado al tejido. Ademas de linfocitos se vern tpicamente macrfagos y plasmocitos DIFERENCIACION ENTRE PULPITIS REVERSIBLE E IRREVERSIBLE Mientras que las bacterias penetran en los tubulillos dentinarios, los neutrofilos se dirigen a las embocaduras de los tubulillos limitados por la pulpa, donde mueren, se descomponen y liberan lisosomas que se vierten sobre el tejido pulpar, produciendo microabscesos, que se convienrte en pulpitis abscedosa o pulpitis irreversible En este momento se inicia un circulo vicioso que se manifiesta en forma de una situacin irreversible. Ademas encontramos leucocitos eosinofilos, plasmocitos, cs gigantes de cuerpo extrao, fagocitos y mastocitos Ocurren adems abundantes procesos de aposicion y reabsorcin a lo largo de la pared del conducto, lo cual provoca que las alteraciones circulatorias empeoren Tambien podemos encontrar calcificaciones de la pulpa coronaria y radicular, tanto libres como adheridas a la pared del conducto.

CLASIFICACIONES PULPARES CLINICAS CLASIFICACION DE BAUME Y FIORE-DONNO (1962) Basada sobre criterios sintomticos y teraputicos Pulpa clnicamente normal y sintomtica Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar Pulpas vitales Pulpas necrticas

CLASIFICACION DE NYGAARD OSTBY

CLASIFICACIONES PULPARES HISTOLOGICAS CLASIFICACION DE ALFRED L. OGILVIE Fenomeno hiperreactivo (Hiperemia pulpar) Pulpitis incipiente que da manifestacin con estimulo frio, dulce, salado. Pulpitis Inflamacion del tejido pulpar Puede ser reversible: Inflamacion leve de la pulpa, sintomatica Si al retirar el estimulo la inflamacin se resuelve, desapareciendo la sintomatologa El dolor es provocado por el movimiento de la linfa al interior del tubulo y su accin sobre el proceso odontoblastico Se presenta dolor fundamentalmente frente a cambios de temperatura, especialmente el frio, dulce y la exploracin Respuesta de corta duracin despus de aplicar el estimulo Ausencia de dolor espontaneo y a la percusin Histologicamente localizada se presenta inflamacin crnica

Aumento plasmocitos

de

cantidad

de

macrfagos,

linfocitos,

Irreversible: Inflamacion severa de la pulpa que no se resolver aunque sea eliminada la causa Cuando al retirar el estimulo el dolor sigue presente La pulpa lenta o rpidamente progresara a la necrosis pulpar si sta no es tratada. Por su evolucin puede ser aguda y crnica Necrosis La muerte pulpar resulta de una pulpitis irreversible no tratada, traumatismo o por cualquier interrupcin prolongada del aporte sanguneo. Un diente con necrosis puede dar respuesta POSITIVA-FALSA por la transmisin del estimulo elctrico atraves del liquido contenido en el conducto hacia el apice. Tipos de necrosis pulpar: Por coagulacin Se presenta cuando los coloides solubles se precipitan y forman en conjunto una masa albuminoidea solida Gaseosa Se presenta cuando el tejido pulpar se convierte en una masa de protenas coaguladas, grasa y agua Licuefaccion Se caracteriza por la transformacin del tejido pulpar en una masa semilquida o casi liquida como consecuencia de las enzimas proteolticas, despus de un absceso alveolar agudo

Se puede presentar como: Necrosis Pulpar Parcial Diente asintomtico Camara pulpar vacia o restos necrticos Dolor y sangramiento a la exploracin del conducto con instrumento endodontico Vitalidad negativa Dolor a la percusin ausente o leve Puede haber sensibilidad a la exploracin Histologicamente se observa degeneracin profusa de colgeno, odontoblastos, clulas de defensa. Hemorragia y exudado purulento difuso Presencia de tejido inflamatorio crnico en porcin apical Necrosis Pulpar Total Asintomatico normalmente Tests de vitalidad negativos Cavidad pulpar con restos necrticos y/o pus Olor caracterstico Dolor a la percusin ausente o leve Cambio de color coronario Antecedentes dentistogenica Histologicamente se observa degeneracin profusa de colgeno, odontoblastos y clulas de defensa Presencia de hemorragias y exudado purulento difuso En la zona periapical se observa infiltrado inflamatorio crnico de tipo absceso cameral, pulpitis

Pulpitis Cronica Ulcerosa Cavidad amplia, fondo sucio, penetrante Ausencia de dolor espontaneo debido al drenaje continuo al medio bucal de exudados producidos al interior de la pulpa Dolor leve a moderado a la masticacin por empaquetamiento alimenticio Dolor y sangramiento a la exploracin, hay comunicacin real con la cmara pulpar Ausencia de dolor a la percusin Histologicamente, se observa inflamacin crnica local con infiltrado bacteriano Se observa hiperemia y edema Presencia de macrfagos, linfocitos y plasmocitos Los PMNN fagocitan bacterias y stas liberan enzimas digestivas el medio de provocan destruccin del tejido

Pulposis Degeneracion pulpar Puede ser: Pulposis Atrofica Pulpa atrfica que presenta alteracin en sus funciones debido a la disminucin del numero de clulas, aumento en el numero de fibras y la disminucin de su capacidad de defensa Pulposis clcica Calcificacion a lo largo de las paredes vasculares que ocasiona presin al nervio provocando dolor. Su capacidad de respuesta esta alterada

Pulposis hiperplasica (Polipo pulpar) Es una respuesta inflamatoria proliferativa Se presenta en individuos jvenes, en los cuales la pulpa tiene gran irrigacin y hay presencia de tejido pulpar proliferativo formado por abundantes fibras colagenas que irradian en forma de abanico desde el fondo. Test de vitalidad positivos Sanguinolienta e insensible a la exploracin Se presenta una masa poliposa, proliferativa y granulosa que duele a la masticacin y compresin Puede invadir la superficie oclusa Histologicamente, se observa tejido inflamatorio crnico, con la formacin de nuevos capilares, fibroblastos en proliferacin Resto de la pulpa en condiciones normales

Resorciones Idiopaticas Reabsorcion radicular interna Transformacion de la pulpa por tejido inflamatorio vascularizado

con actividad dentinoclastica que reabsorbe las paredes dentinarias desde el centro hacia la periferia. La lesin es progresiva y puede llegar a perforar periodonto lateral producindose la necrosis del tejido pulpar, convirtindose en una reabsorcin mixta, es decir, interna-externa En la reabsorcin interna, la dentina perdida es reemplazada por tejido inflamatorio crnico Seguido de la formacin de tejido de reparacin similar al hueso, que ocupa la zona de reabsorcin con clulas semejantes a predentina Reparacion parcial por tejido oseo con presencia de osteoblastos Reparacion de reabsorcin interna por dentina

Clinicamente es un diente asintomtico Puede observarse la corona rosada Sangramiento profuso durante la inspeccin biomecnica Pruebas de vitalidad positivas Ausencia de dolor a la percusin Histologicamente se observa la presencia de odontoclastos, derivados de clulas mesenquimaticas que son inusuales en tejido normal Ausencia de odontoblastos Presencia de tejido de granulacin con fibroblastos, vasos, clulas gigantes multinucleadas e infiltracin de linfocitos y plasmocitos Para distinguir una reabsorcin interna de una externa se toma en cuenta: Cuando EXISTE CONTINUIDAD del conducto radicular, se considera REABSORCIN RADICULAR EXTERNA Cuando se PIERDE se LA INTEGRIDAD REABSORCIN del conducto radicular, INTERNA Gangrena Muerte de tejido mas la presencia de infeccin. Es provocada por la accin en masa de las bacterias sobre el tejido pulpar necrtico, por descomposicin de las protenas y su putrefaccin Puede ser: Gangrena seca (Por desecacin) Gangrena humeda (Por licuefaccin) considera RADICULAR

PATOLOGIA PERIAPICAL Aunque la respuesta periapical es la misma que la de la pulpa, hay dos diferencias ambientales que afectan la respuesta: Ya no existen paredes duras de dentina que ejerzan una influencia directa, el hueso, otro tejido duro que rodea la reaccin, es en cambio susceptible a una mas rpida reabsorcin por la inflamacin. A diferencia de la pulpa, el ligamento periodontal esta dotado de una red vascular que provee una rica circulacin colateral, lo cual refuerza muchsimo la capacidad de curacin del tejido periapical. ETIOLOGIA DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL Infecciosa: Por necrosis y gangrena pulpar Infeccion accidental durante la conductoterapia (por sobreinstrumentacion) Enfermedad periodontal avanzada (placa presente hasta el apice) Anacoresis (por sangre) Traumatica: Por un golpe Sobrecargas de oclusin Sobreinstrumentacion en la preparacin quirrgica del conducto Restauracion coronaria excesiva (coronas sobrecontorneadas) Sobreobturacion del conducto Perforaciones al periodonto

Medicamentosa: Por la accin irritante o caustica de las drogas utilizadas para: Desvitalizacion pulpar (Formocresol) Medicacion tpica (Paramonoclorofenol alcanforado) Materiales de obturacin de conductos radiculares

PATOLOGIA PERIAPICAL La inflamacin periapical es una extensin de la inflamacin pulpar. CLASIFICACION DE ALFRED L. OGILVIE Periodontitis Apical Periodontitis Apical Aguda Periodontitis Apical Cronica Periodontitis Apical Supurativa Absceso Apical Agudo Absceso Fenix

Absceso Apical

Quiste Apical Quiste Residual Quiste Globulomaxilar Quiste Folicular Queratinizante Quiste Palatino Medio Osteofibrosis Periapical (1er. Periodo es fibrosis, 2. Periodo calcificacin osea, 3er. Periodo Osteofibrosis periapical) Osteitis Condensante Apical Tumores Anquilosis

PERIODONTITIS APICAL AGUDA Inflamacion aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical como resultado de una irritacin, trauma, infeccin, sin importar si la pulpa esta vital o no. Se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio localizado provocando edema. Entre el infiltrado celular y el hueso alveolar comienza la formacin de una capsula fibrosa. Diente alargado o desplazado por la inflamacin del ligamento periodontal. Causas: Bacterias y toxinas Sobreirrigacion Sobreinstrumentacion Sobreobturacion Detritus contaminados Oclusion traumatica Signos y sntomas: Pruebas trmicas y elctricas confusas Respuesta positiva intensa a la percusin o al ocluir Ensanchamiento severo del LPD Tratamiento: Eliminar el factor causal Pulpectomia Antiinflamatorio potente Liberarlo de la oclusin

PERIODONTITIS APICAL CRONICA Patologia de baja actividad, donde un fascculo de fibras nerviosas atraviesa el tejido inflamatorio. En la zona central de la lesin se observa un infiltrado de clulas y alrededor la capsula fibrosa. Esta es la diferencia entre una PAA y una PAC. Infeccion de baja virulencia y lapso largo de evolucin en el hueso alveolar periapical y de origen pulpar. Es una respuesta crnica del tejido conjuntivo periapical a algn irritante pulpar. Es causada por necrosis pulpar o precedida por una PAA o un Absceso Fenix que de periodo agudo pasa a crnico. Signos y sntomas: Asintomatico Pruebas de vitalidad negativas o confusas Respuesta a la percusin negativa Tratamiento: Pulpectomia Medicacion del conducto Tratamiento de conductos radiculares

PERIODONTITIS APICAL SUPURATIVA Presencia de fistula, migra la pus buscando una salida por el lugar que presente menos resistencia. Presenta fistula bien definida, recubierta por tejido conectivo ulcerado no epitelizado La fistula se presenta completamente epitelizada.

ABSCESO APICAL AGUDO Destruccion localizada de tejido e inflamacin periapical por irritantes microbianos o no microbianos de la pulpa necrtica con exhudado purulento dentro de la lesin. Signos y sntomas: Dolor agudo y aumento de volumen (Tumefaccion y edema) Pruebas de vitalidad confusas Dolor severo a la percusin y palpacin Hipertermia y malestar gral. Radiograficamente LPD enzanchado Tratamiento: Drenaje Pulpectomia Liberar la oclusin Antibioticoterapia Antiinflamatorio

ABSECESO APICAL CRONICO Reaccion inflamatoria a la necrosis o infeccin pulpar que se caracteriza por un comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la intermitente descarga de pus a travs de una fistula. Tambien se le conoce como Periodontitis Supurativa. Signos y sntomas: Asintomatico Si se obstruye la fistula habran sntomas pero se Dx como Absceso Fenix Pruebas de vitalidad negativas Respuesta a la palpacin y percusin positivas al ejercer presin sobre la fistula Tratamiento: Medicacion intraconducto Tratamiento de conductos ABSCESO FENIX Reaccion inflamatoria aguda superimpuesta a una lesin crnica preexistente como un quiste o un granuloma. Puede provenir de una PAC o una PAS. Zona central ocupada por elementos necrticos Celulas inflamatorias y neutrofilos pasan por la capsula fibrosa hacia los espacios medulares. Signos y sntomas: Dolor agudo y aumento de volumen (Tumefaccion y edema) Pruebas de vitalidad confusas Dolor severo a la palpacin y percusin

COMO SE FORMA LA CAVIDAD QUISTICA La inflamacin es el estimulo primario Las clulas epiteliales de la zona apical proliferan activamente en forma reticular estimulados por la inflamacin. La mitosis tiene lugar en la capa basal de las clulas en la periferia de los cordones y conglomerados epiteliales, asi se producen cada vez mas capas de clulas escamosas. Las clulas centrales de esta masa epitelial, se mueren porque se alejaron demasiado del tejido conjuntivo que es su fuente de nutricin. La muerte en conjunto de las clulas epiteliales centrales lleva a la necrosis por licuefaccin y esta conduce al quiste periapical. DIFERENCIA ENTRE GRANULOMA Y QUISTE Puede o no haber dolor en presencia de quistes o de acumulacin intensa de neutrofilos (inflamacin aguda qustica) y de que, por el contrario, puede haberlo en caso de inflamacin crnica del tejido (granuloma). No es posible diagnosticar clnicamente un quiste El xito del tratamiento solo se puede conseguir eliminando el estimulo irritante causante de la formacin de la lesin. Estas lesiones se deben a los productos de descomposicin de la pulpa, tambin resulta posible la curacin de este tejido sin intervencin quirrgica, siempre que el tejido pulpar necrtico y vital infectado se pueda eliminar en su totalidad. Solo debe intervenirse quirrgicamente en aquellos casos que no sea posible un tratamiento conservador (despus de tratamiento de conductos de 2 aos) El pronostico tras intervenciones quirrgicas periapicales es menos favorable que tras tratamientos endodonticos conservadores.

RECUBRIMIENTOS PULPARES CARIES COMO FACTOR ETIOLOGICO DE DESTRUCCION PULPAR Y TEJIDO PERIRRADICULAR FACTORES ETIOLOGICOS DE LA CARIES INICIAL Productos metabolicos de las bacterias productoras de caries Productos de descomposicin de las mismas y de los odontoblastos afectados, incluyendo sus prolongaciones. El liquido tisular que se encuentra en el interior de los tubulillos CALCIFICACION DE LA PULPA Las calcificaciones pulpares secundarias a traumatismos se producen en la inmediata vecinidad de los tibulollos dentinarios afectados, en forma de dentina irritativa, calcificaciones libres en el seno de la pulpa o a lo largo de la pared del conducto radicular que estenosan. El tejido pulpar residual es menos resistente a las lesiones Rx, estas calcificaciones parecen obliterar casi completamente la luz del conducto, independientemente si se hallan libres o adheridas. DENTINA SECUNDARIA, DENTINA IRRITATIVA Es la dentina que se forma bajo una lesin cariosa (zona de desgaste, de friccion o empaste) es dentina irritativa. El grado de su irregularidad depende de la cantidad de odontoblastos destruidos, y es variable en funcin de la intensidad de la irritacin y su formacin es imprevisible, pudiendo faltar en determinados lugares de una cavidad y extenderse hasta la pulpa

PERMEABILIDAD DE LA DENTINA IRRITATIVA La dentina irritativa no protege a la pulpa de los factores irritativos naturales, ni iatrognicos. La marcada irregularidad de la dentina irritativa indica que no es protectora La aparicin de neutrofilos es prueba que la irritacin externa es capaz de penetrarla. Aunque el espesor de la capa de dentina aumenta con la dentina irritativa, esta es incapaz de proteger a la pulpa contra la degeneracin y necrosis final La ausencia de dolor es la razn por la que la lesin pulpar se encuentra frecuentemente muy avanzada antes de detectarse. INFLAMACION DE LA PULPA POR LA CARIES El tejido pulpar puede estar inflamado por mucho tiempo y llegar, a veces, a una necrosis o necrosarse rpidamente. Esto depende de varios factores como: Virulencia de la bacteria Capacidad para liberar fluidos que resultan de la inflamacin para prevenir un marcado aumento de la presin intrapulpar La resistencia del husped Cantidad de circulacin Drenaje linftico RECUBRIMIENTOS PULPARES Indirecto Directo que falta en determinados lugares o que contiene inclusiones de tejido blando nos

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Comprende el retiro de la caries del piso cavitario, justo antes de una exposicin clnica de la pulpa dental. PREVENCION DE LA YATROGENIA Anestesia dental Intraligamentaria Intrapulpar ( no se recomienda en casos de recubrimientos)

PROCEDIMIENTOS DE CORTE El mejor corte, con el menor gasto energtico y la menor produccin de calor Pautas operatorias: Utilizar siempre fresas nuevas Menor calor friccional Refrigeracion Presion minima y accin intermitente Utilizar baja velocidad con refrigeracin, intermitencia y poca presin. DESECACION DE LA DENTINA Aplicar el chorro de aire: En forma tangencial En aplicaciones intermitentes de poco flujo

ELIMINACION DE DENTINA CARIADA Checar dureza, color Tincion con: Tecnica de Sato y Fusayama, 1 minuto con fucsina al .5% en propilenglicol, o rojo alimentario al 1% en propilenglicol. Carisolv en gel

DESINFECCION DE LA CAVIDAD Para evitar la contaminacin pues existen: Microorganismos presentes en el smear layer que se multiplican e invaden la pulpa Microorganismos procedentes de la contaminacin bacteriana despus de la limpieza y desinfeccin de la misma Penetracion de bacterias a travs de los espacios de contraccin presentes entre la restauracin y la pared. Multiplicacion de bacterias presentes en los tubulos dentinarios despus de la obturacin Tecnica: Lavado con abundante agua y spray Sol. De clorhexidina al 5% frotada de 10 a 15 seg Secar con torundas de algodn esteril o con chorro de aire suave ELIMINACION DE LODO DENTINARIO Se emplean: Acido fosfrico, es el que mas alteraciones estructurales provoca en la dentina. El Ac. Ctrico al 15%, el EDTA al 17%, son los que obtienen los mejores resultados sin alterar la estructura dentaria.

PROTECCION PULPAR Selladores dentinarios Forros cavitarios o liners Bases cavitarias SELLADORES DENTINARIOS Barnices Resina de copal Reducen la filtracin marginal en la amalgama Actua como aislante qumico y elctrico, pero no trmico Sistemas adhesivos Aislamiento qumico y elctrico Sellado de los tubulos dentinarios casi total Disminucion de la biodinmica del fluido dentinario Evitan el galvanismo total.

FORROS CAVITARIOS O LINERS Hidroxido de calcio Su mecanismo de aacion se basa principalmente en su disociacin en iones de calcio e hidrxilo que aumentan el pH ambiental en los tejidos vitales, con un efecto de inhibicin del crecimiento bacteriano y una accin que favorece los procesos de reparacin histica. BASES CAVITARIAS Sustituir la dentina perdida y aportar una elasticidad similar Aislar qumica, trmica y elctricamente a la pulpa dental Constituir una barrera antimicrobiana efectiva Reforzar las paredes cavitarias debilitadas Favorecer la situacin biolgica adecuada que estimule la formacin de dentina reparativa

 Aportar iones que refuercen la estructura qumica de los tejidos dentarios remanentes. IONOMERO DE VIDRIO Tiene propiedades adhesivas Tiene un modulo de elasticidad y un coeficiente de expansin trmica similar a la dentina Es biocompatible Potente antisptico Libera fluor Tiene baja contraccin de endurecimiento y poca solubilidad Es radioopaco Compatible con la resina Facil manipulacin INDICACIONES DEL RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Sin antecedentes de dolor espontaneo Reaccion normal a la estimulacin trmica y elctrica Rx no hay cambio periapical TECNICA DEL RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Anestesia Aislamiento total cuando es posible Preparacion de la cavidad en forma apropiada: Retirar dentina blanda, desmineralizada del piso de la cavidad hasta encontrar dentina sana Lavar el piso de la cavidad Base de cemento de hidrxido de calcio Base de oxido de zinc y eugenol de 1 a 2 mm o de ionomero de vidrio Sellar por completo la cavidad con una restauracin no toxica para la pulpa

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Abarca el retiro de caries de la base de la cavidad al punto que muestra espacio pulpar o exposicin traumatica, asi como el recubrimiento de la herida pulpar sin la remocin fsica de alguna parte del tejido pulpar. INDICACIONES Dientes permanentes con exposicin pulpar reciente Traumatica (fsica) Mecanica (Iatrogenica)

Dientes sin pulpitis irreversible CONTRAINDICACIONES Dientes con pulpa superficial necrtica Dientes con pulpitis irreversible Dientes con calcificacin extensa Dientes con problemas de restauracin Dientes en los que no es posible un sello en el sitio de exposicin Dientes primarios TECNICA DE RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Anestesia Aislamiento absoluto Preparacion adecuada de la cavidad eliminando la caries en su caso Cohibir la hemorragia Lavar el piso de la cavidad Clorhexidina al 2% Base de hidrxido de calcio Base de cemento de oxido de zinc y eugenol de 1 a 2 mm o de ionomero de vidrio Sellar con material restaurativo

FACTORES PULPARES

QUE

SUGIEREN

XITO

EN

LOS

RECUBRIMIENTOS

Ausencia de dolor post-operatorio Buena respuesta trmica y elctrica Ausencia de edema e inflamacin facial Sin presencia de zonas radiolucidas al paso del tiempo

DIAGNOSTICO EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA DENTICION PRIMARIA (CARACTERISTICAS) Iniciacion del germen del diente primario ocurre durante las primeras 6 semanas de vida intrauterina. Inicia la erupcin a los 6 meses y terminan de erupcionar a los 2 aos. DIENTES NATALES: Los nios nacen con ellos. Producen ulcera de RigaFede en la lengua. DIENTES NEONATALES: Erupcionan en el primer mes despus del nacimiento. ERUPCION TARDIA ESPACIOS PRIMATES: Superiores: entre canino y lateral Inferiores: entre canino y 1er. Molar HIPOPLASIA DE TURNER Se presenta cuando un diente permanente erupciona con hipoplasia debido a que se afecta por la presencia de infeccin o de abscesos no tratados a tiempo con la extraccin del diente temporal daado. CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS Dolor Tomar en cuenta: Duracion Frecuencia Localizacion Difusion Intraoral (Buen pronostico) Extraoral (Pronostico desfavorable)

Edema

 Movilidad Por causas fisiolgicas Por causas patolgicas No realizar en nios

Percusion

En nios, cuando un diente presenta mucho dolor espontaneo, y este se medica y se retira el dolor, no indica la presencia de NECROSIS PULPAR Pruebas de vitalidad En dientes primarios, tienen poco valor, pues nos da la respuesta del diente permanente. Radiograficamente Requisito escencial previo al tratamiento pulpar Profundidad de la lesin Revisar la presencia de piso duro o blando Color rosado de la corona, indica pulpa vital Color amarillo de la corona, indica presencia de infeccin

Los dientes primarios con AVULSION, INTRUSION O EXTRUSION, se reacomodan en su lugar, se ferulizan y NO requieren tratamiento de conductos independientemente de la presencia de necrosis, pues no hay infeccin, pero no cambian de color por el sangrado. Los dientes traumatizados que no se mueven de su lugar, se tornan de color negro por la extravasacin de sangre con necrosis pero sin infeccin. No realizar trtamiento de conductos en dientes con infeccin y en los cuales ya no se observa el saco pericoronario del germen permanente, el tratamiento indicado es la extraccin.

TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA DIAGNOSTICO Y ELECCION DE TRATAMIENTO La decisin de restaurar piezas primarias debe basarse en varias cosas, adems del hecho de ser afectadas por caries. Los factores a considerar antes de restaurar un diente son: Edad Grado de afeccion del diente Estado de la pieza y del hueso de soporte observado radiogrficamente Momento de exfoliacin normal Efectos de la remocin o retencin en la salud del nio Consideracion de espacio en el arco Cuando se coloca hidrxido de calcio en dientes primarios con risogenesis o pulpa joven, estos tienen la capacidad para formar dentina 2. O de reparacin Cuando se coloca hidrxido de calcio en dientes primarios con risolisis o en proceso de reabsorcin, nos ayuda a que se reabsorba con mayor rapidez, es decir, el hidrxido de calcio tiene la capacidad de rpvocar reabsorcin radicular interna-externa en estos dientes. VENTAJAS-INDICACIONES DEL USO DE DIQUE Mejor acceso Retraccion de tejidos blandos Provision de un medio operatorio seco Provision de un medio aseptico Prevencion de ingestin e inhalacin de cuerpos extraos Ayuda en el manejo del paciente

CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA PULPAR EN ODONTOLOGIA Dolor espontaneo nocturno Edema (Pulpectomia o tratamiento de conductos) Sensibilidad dolorosa a la percusin Movilidad patolgica Resorcion radicular externa Resorcion radicular interna Radiotransparencia periapical o intraradicular Calcificaciones pulpares Resorcion radicular externa patologcia Presencia de pus o exudado seroso en el sitio de exposicin Hemorragia incontrolable de los muones pulpares amputados TECNICA DE PULPOTOMIA CON FROMOCRESOL Permite conservar al diente en un estado no patolgico hasta su reabsorcin y exfoliacin normal y permite: Mantener el diente en su lugar Evitar perdida de espacio Conservar su funcin Evitar la presencia de infeccion En dientes tratados con pulpotomia vamos a encontrar tejido fijado, tejido necrtico y tejido vivo. Se debe realizar en una sola sesin en exposiciones por caries o mecanicas y en dientes con vitalidad Anestesia Eliminacion de tejido pulpar Emplear fresa de bola o pera grande Colocacion de formocresol por 1-2 minutos Base de oxido de zinc (IRM) Colocacion de restauracin (amalgama, resina o corona)

Histologicamente: El formocresol actua como supresor del metabolismo actuando como agente citotoxico responsable de la fijacin. INDICACIONES Dolor no espontaneo Dolor ocasional al estimulo frio, calor, dulce Caries extensa Movilidad normal Color de diente normal Hemorragia controlable y rojo palido Diente restaurable RADIOGRAFICAMENTE Lamina dura normal Espacio del ligamento periodontal normal Sin radiolucides periapical o en furca Presentes 2/3 partes de la raz Sin reabsorcin dentinaria interna

TECNICA DE PULPOTOMIA DESVITALIZANTE EN 2 SESIONES (DIENTES PRIMARIOS CON VITALIDAD) Eliminacion con cucharilla de dentina En el punto de la comunicacin se coloca torunda de algodn con formocresol. Se tapa con un algodn 1 semana despus se elimina Se coloca una base adecuada Se puede repetir las veces necesarias

VARIANTES EN LA TECNICA DE PULPOTOMIA Tiempo de aplicacin del formocresol Omision de formocresol en la sub-base Hidroxido de calcio (pulpotomias sin infeccin) PULPOTOMIA EN DIENTES PERMANENTES CON VITALIDAD CON APICES ABIERTOS En grandes exposiciones pulpares con apices incompletos se justifica el tratamiento por pulpotomia con hidrxido de calcio. Se colocara hidrxido de calcio en los muones, previa amputacin de la pulpa cameral. Se formara una barrera de calcificados en respuesta al hidrxido de calcio, y la pulpa radicular conservara su vitalidad de manera que pueda producirse el cierre de la raz. Se tiene que realizar el tratamiento de conductos antes de que termine la apicoformacion porque el conducto se calcifica.

TRATAMIENTOS PULPARES EN PIEZAS PRIMARIAS Y PERMANENTES JOVENES PROTECCION PULPAR INDIRECTA Consiste en remover toda la caries, con excepcin de aquella que de acuerdo con la experiencia, provocara la exposcion pulpar. Se coloca una base protectora pulpar, como el oxido de zinc o el hidrxido de calcio. PROTECCION PULPAR DIRECTA Consiste en la colocacin de oxido de zinc, hidrxido de calcio y ionomero de vidrio sobre una pulpa de vitalidad expuesta, se realiza con la esperanza de que la pulpa responda mantenindose libre de patologas CURETAJE PULPAR Casi idntica al recubrimiento pulpar directo, sin embargo en esta, se agranda deliberadamente el sitio de exposicin ante de colocar el recubrimiento medicamentoso. PULPOTOMIA Amputacion de la porcin coronal pulpar afectada o infectada, la cual es sustituida por oxido de zinc-eugenol, previa colocacin de un medicamento sobre los muones de la pulpa redicular que estimula su reparacin fija o momifica la pulpa radicular vital restante. INDICACIONES Dientes primarios cuando el tejido coronal infectado o afectado pueda ser amputado, siempre y cuando el tejido radicular remanente se juzgue vital.

TRAUMATISMOS EN DIENTES TEMPORALES Lesiones por cada Sindrome de nio golpeado Lesiones en el juego Cuerpos extraos que golpean las estructuras bucales Lesiones por peleas Accidentes de auto Lesiones debidas a convulsiones MECANISMO DE LAS LESIONES Directo Indirecto FACTORES QUE CARACTERIZAN EL IMPACTO EN LOS DIENTES Fuerza del golpe Elasticidad de objetos que produce el golpe Forma del objeto Angulo direccional de la fuerza que golpea INTERROGATORIO Como

 Donde Cuando Anteriores traumatismos Alteracion de la mordida Si no tiene movilidad No interfiere en la oclusin (no es urgencia) Si interfiere en la oclusin (es urgencia)

CLASIFICACION DE ELIS Y DEVEY CLASE I Fractura de la corona que afecta solo el esmalte CLASE 2 Fractura mas extensa que afecta la dentina pero no la pulpa CLASE 3 Fractura que involucra la pulpa CLASE 4 Incluye todo el diente que pierde vitalidad con perdida o no de tejido dentario CLASE 5 Avulsion total del diente CLASE 6 Fractura de la raz con perdida o no de tejido coronario CLASE 7 Desplazamiento del diente por intrusin, extrusin o en cualquier direccin CLASE 8 Destruccion de la corona con permanencia solo de la raz

LESIONES EN ENCIAS Laceracion de encia o mucosa bucal Contusion de encia o mucosa bucal Abrasion de encia o mucosa buca FACTORES PREDISPONENTES Protrusion de incisivos superiores Practica de deportes Mas frecuente en nios Edad de 5-6 y 8-11 LOCALIZACION DE LESIONES Mayor afectacin incisivo central superior Denticion permanente mas frecuentes las fracturas coronarias Denticion primaria mas frecuentes las luxaciones En dientes primarios se deja el acido 40 seg En dientes permanentes se deja el acido 20 seg En dientes temporales son intrusin completa habr necrosis pulpar, el tratamiento indicado es no tocarlo hasta que por si solo erupcione En dientes permanentes se reubica, se feruliza y se realiza tratamiento de conductos lo mas pronto posible.

PULPECTOMIA Metodo por medio del cual se puede conservar la pieza en boca, y consiste en la eliminacin completa del tejido pulpar de la corona y la raz. Se indica cuando no queda tejido vital y cuando se ha completado la maduracin radicular OBJETIVOS Mantener el diente libre de infeccin Limpiar en forma biomecnica y obturacin de conducto radicular

Favorecer la resorcin radicular fisiolgica Mantener el espacio para el diente permanente en erupcin MATERIAL DE RELLENO Y CRITERIOS PARA SU ELECCION Antiseptico Reabsorbible fuera del conducto Inocuo para el germen permanente Adherible Radioopaco Biocompatible De fcil insercin y remocin INDICACIONES Medicar el conducto Apicoformacion Control de infecciones Lesiones periapicales Resorcion radicular BENEFICIOS Desinfeccion Promueve la apicoformacion Se puede emplear en tratamiento de lesiones traumaticas Radioopacidad Bacteriostatico y antibacterial

APICOFORMACION APEXOGENESIS Procedimiento que tiene como objetivo conseguir la finalizacin del cierre del apice radicular de dientes permanentes. Se indica en dientes traumatizados afectados pulparmente con pulpa vital cuando el apice esta incompletamente formado Se indica despus de un trauma dentoalveolar cuando hay dolor, sensibilidad a la palpacin o inflamacin APICOFORMACION Procedimiento que tiene como objetivo producir la finalizacin del cierre del apice radicular de dientes permanente. Se indica en dientes traumatizados con pulpa no vital. Una vez formado el apice, se realiza el tratamiento de conductos TRATAMIENTO DE CONDUCTOS Procedimiento que tiene por objetivo eliminar la pulpa dental necrtica de los conductos radiculares asi como de la cmara pulpar RISOGENESIS Cuando un diente erupciona tiene formados 2/3 de la longitud total completndose en 2-4 aos posteriores a la erupcion

PULPOTOMIA DEFINICION Consiste en la remocin de la pulpa coronaria parcial o totalmente afectada por diferentes causas, manteniendo la pulpa radicular histofisiologicamente normal e idealmente protegida por una capa de dentina neoformada. SELECCIN DE CASOS Aspecto macroscpico del tejido pulpar

Color rojo bermelln Consistencia Sangrado abundante no realizar pulpotomia Intensidad de la hemorragia esta debe ser: Posterior a la exposicin Proveniente de la pulpa radicular cuando se remueve la porcin coronaria de la pulpa. Grado de inflamacin de la pulpa

INDICACIONES Dientes jvenes con traumatismo y exposicin pulpar Dientes jvenes sin formacin del apice radicular (una vez formado el apice se requiere tratamiento de conductos) Dientes temporales Como tratamiento de emergencia

COMPLICACIONES Calcificacion difusa del conducto Aparicion de reabsorciones dentinarias internas Inicialmente se produce una mineralizacin patolgica de la pared vascular, seguida de una aposicion dentinaria tubular encima de la pared de los vasos.

CONTRAINDICACIONES Dientes con diagnostico de necrosis o gangrena pulpar Dientes que no puedan ser restaurados MECANISMO DE REPARACION PULPAR BAJO LA INFLUENCIA DEL HIDROXIDO DE CALCIO Holland y cols en sus trabajos mencionan: En contacto directo con el tejido conectivo de la pulpa, el hidrxido de calcio determina por su alcalinidad la desnaturalizacin proteica, lo que produce una zona de necrosis por coagulacin. Los iones hidroxilo liberados por la disociacin ionica del frmaco, infiltrados a travs de esta zona de necrosis, proporcionan al tejido subyacente un pH adecuado que permite que inicie la reparacin. Los iones e calcio, originados tambin en esta disociacin, reaccionan con el gas carbonico del tejido pulpar, para formar granulos groseros constituidos bsicamente por carbonato de calcio sobre una matriz de sustancias organicas, estos granulos se localizan junto al area de necrosis (zona granular superficial). Por debajo de estas granulaciones se forman otras de tamao menor, a partir del calcio de la propia pulpa (zona granular profunda) La reunin de estos granulos superficiales y profundos forman una capa clcica que proporciona aislamiento y proteccin al tejido pulpar vivo, y se constituye en un sustrato para el deposito ulterior de dentina. El tejido pulpar subyacente a las zonas de calcificacin revelan a las 48hrs una zona de proliferacin celular que promover la reparacin de la pulpa y se diferenciaran en odontoblastos. A los 7 dias, los odontoblastos son pocos y dispuestos en forma irregular. A los 15 dias, forman una hilera completa y se registra un deposito de dentina.

A los 30 dias, se observa en el microscopio una expresiva barrera de tejido duro, constituida, en su superficie, por las zonas granulares y en profundidad, por dentina tubular, asociada a la capa de odontoblastos que la forma. Clinicamente, el diente esta asintomtico.

Maserton, observo en puentes mineralizados luego de pulpotomias la presencia de pequeos orificios que histolgicamente corresponden a zonas de amputacin de vasos sanguneos o fibras nerviosas que demoran la total calcificacin del puente dentinal.

Resultados histolgicos segn Shroeder y Sundstroem (1974) 7 dias: Barrera de colgeno bajo una zona de necrosis por coagulacin 30 dias: Tejido similar a dentina con clulas semejantes a odontoblastos 90 dias: Barrera constituida por tejido firme dentinoide.

Usualmente solo es necesario extirpar unos pocos mm de tejido pulpar. Sin embargo, la profundidad de corte ser determinada por el juicio del clnico del operador, siendo lo mas comn la lnea cervical el limite ideal de la pulpotomia. En el corte con fresa, las virutas dentinales residuales pueden contaminar el muon radicular y adems, disminuye el contacto del hidrxido de calcio con la pulpa residual, por lo tanto la eliminacin de la pulpa cameral con fresa. USO DE MTA (AGREGADO TRIOXIDO MINERAL) Desarrollado y evaluado por Torabinejad y cols, en la Universidad de Loma Linda. Se presenta como un polvo que, mezclado con agua, forma un cemento con pH 12.5 que se endurece en aproximadamente 4 hrs. Muestra elevada capacidad de sellado marginal y buena biocompatibilidad. Se comporta como un cemento de hidrxido de calcio con propiedades biolgicas comparables a las de la pasta, aunque con mejores propiedades fsicas.

Se recomienda su utilizacin en endodoncia en: Terapia en pulpas vitales: Recubrimiento pulpar directo Pulpotomia Apicoformacion Perforacion de furca Perforaciones radiculares Resorciones Obturaciones a retro

Terapia en pulpas necrticas:

Barrera para el blanqueamiento APLICACIN EN PULPAS VITALES (Recubrimiento pulpar directo, pulpotomia y apicogenesis) Recientemente el MTA se ha propuesto como material de recubrimiento pulpar directo, y se ha demostrado y sustentado por estudios bacteriolgicos que es un material biocompatible, que su capacidad de sellado es superior a la amalgama, al oxido de zind eugenol y al super EBA. Adicionalmente el MTA es altamente alcalino, con pH entre 10,2 y 12.5 El MTA en comparacin con el hidrxido de calcio, demostr inducir una respuesta mas favorable sobre el tejido pulpar remanente. Histomorfologicamente se evidencia menos inflamacin en el grupo con MTA con respecto al grupo con hidrxido de calcio. Ademas, se observo un puente dentinario continuo con algunas irregularidades en las pulpas con MTA, se evidencian tubulos dentinarios en dicho puente. Se reporto la presencia de tuneles y/o defectos en los puentes de las pulpas cubiertas con hidrxido de calcio. Se observa la formacin de un puente calcificado mayor y menor inflamacin en el grupo con MTA en comparacin con el hidrxido de calcio.

TECNICA DE PULPOTOMIA Anestesia Aislamiento absoluto Eliminacion de caries Cavidad de acceso Lavado de la cavidad Remocion de la pulpa cameral Examen clnico de la pulpa remanente Control de la hemorragia (lavar con agua oxigenada) Lavado de la cavidad Pasta acuosa de hidrxido de calcio Cemento de oxido de zinc-eugenol Sellado de la cavidad con material restaurador

FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA PULPOTOMIA Tamao de la exposicin pulpar Tiempo transcurrido desde la exposicin Tiempo de exposicin a la saliva Condiciones de higiene oral en general Precauciones de higiene desde el accidente

FACTORES QUE SUGIEREN XITO EN LA PULPOTOMIA Ausencia de signos y sntomas Presencia de puente dentinal visto Rx Estrechemiento gradual y progresivo de la luz del conducto Maduracion y cierre del foramen apical Conservacion de la vitalidad del remanente pulpar

CONTROL POSTOPERATORIO Examen radiogrfico a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente cada ao hasta que se efectue la biopulpectomia total, hay que observar: Sellado coronario (restauracin adecuada, presencia de fracturas, filtraciones) Formacion de barrera de tejido duro Integridad de la lamina dura Comparar el conducto con el de los dientes vecinos y contralateral PULPOTOMIA CON FORMOCRESOL EN DIENTES TEMPORALES EFECTOS DEL FORMOCRESOL Despues de la exposicin al formocresol por periodos de 7 a 14 dias se observan 3 zonas: Amplia zona de fijacin acidofila Amplia zona de tincin clara con menor celularidad y menor definicin de las fibras (atrofia) Amplia zona de concentracin de clulas inflamatorias en la unin con la zona de tincin clara que se propaga hacia apical en tejido pulpar normal. El efecto del formocresol varia dependiendo del tiempo en que la droga este en contacto con el tejido Despues de 5 minutos hubo una fijacin superficial que disminua hacia el tejido normal situado hacia apical No se forma un puente de calcio

INDICACIONES Exposiciones pulpares en dientes temporales en los que la inflamacin esta limitada a la pulpa coronaria.

CONTRAINDICACIONES Dientes no restaurables Dientes prximos a la exfoliacin sin hueso que recubra la corona del permanente Historia de solor espontaneo Evidencia de patologa periapical o furcal Pulpa que no sangra Imposibilidad de cohibir la hemorragia despus de la amputacin pulpar Pulpa con drenaje seroso o purulento Presencia de fistula

TECNICA DE LA PULPOTOMIA CON FORMOCRESOL EN DIENTES TEMPORARIOS Anestesia Aislamiento absoluto Eliminacion de caries Acceso pulpar Pulpotomia cameral Lavado de la cmara pulpar Control de la hemorragia Formocresol (torunda de algodn exprimida por 5 minutos en contacto con muones pulpares) Base de cemento de oxido de zinc-eugenol Restauracion final del diente

SIGNOS DE FRACASO DE LA PULPOTOMIA CON FORMOCRESOL EN DIENTES TEMPORALES Resorcion interna de la raz Resorcion externa Zona radiolucida en el area de la bifurcacin o trifurcacin Zona radiolucida en el apice o cara lateral de la raz de los dientes ant Movilidad dentaria Fistula

MORFOLOGIA DE LA CAMARA PULPAR Y CONDUCTOS RADICULARES GENERALIDADES Variaciones de las piezas dentarias Porcentajes de incidencias en que se presentan Sistema de conductos radiculares para poder controlar infecciones Puntos de referencia radicular: Apice radicular (Radiograficamente) Foramen apical (Conducto externo) Union CDC (Conducto interno) OTRAS RAMIFICACIONES Canal principal Hueco interradicular (molares) Colateral (paralelo al conducto principal) Lateral (conducto que se dirige al periodonto) Secundario (nace en la parte baja de la raz) Accesorio (conducto que sale de otro conducto y no del principal) Recurrente (sale del principal y vuelve o se integra al principal) Interconducto (entre conducto y conducto) Delta apical

En los casos en que se prepara y se irriga adecuadamente el conducto, pero no se logra la obturacin de conductos accesorios y laterales, apenas se menoscaba el xito clnico, siempre que el conducto principal se obture correctamente.

CARACTERISTICAS DE LA CAVIDAD PULPAR Camara pulpar Conducto radicular Forma y direccin de los conductos radiculares Configuraciones (redondo, oval, oval profundo, pera, reloj de arena y rion) Clasificacion (1, 2-1, 2-2, 1-2, 1-2-1, 2-1-2)

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR Vista lingual, la Rx revelara: Extension de los cuernos pulpares Ancho mesiodistal de la pulpa (amplia en la cmara pulpar) Curvatura del apice hacia distal 2 de inclinacin mesioaxial del diente

Vista distal Presencia de un hombro lingual (eliminarlo para poder trabajar adecuadamente el conducto) Amplia extensin vestbulo lingual de la pulpa 29 de angulacion linguoaxial del diente

Longitud del diente Promedio: 23.7 mm Maxima: 27.3 Minima: 21,5 mm Margen: 5.8 mm

Conducto 1 conducto: 100% Recto: 75% Curva distal: 8% Curva mesial: 4%

Curvatura de la raz Curva vestibular: 9%* Curva lingual: 4%* No se observa en la radiografia *

INCISIVO LATERAL SUPERIOR Vista lingual, la Rx revelara: Extension de los cuernos pulpares Ancho mesiodistal de la pulpa Curvatura del apice hacia distal 16 de inclinacin mesioaxial del diente

Vista distal Presencia de hombro lingual Amplia extensin vestbulo lingual de la pulpa 29 de angulacion linguo axial del diente

Longitud del diente Promedio: 23.1 mm Maxima: 26 mm Minima: 19.2 mm Margen: 6.8 mm

Conducto 1 conducto: 99.9% Recto: 30% Curva distal: 53% Curva mesial: 3%

Curvatura de la raz Curva vestibular: 4%* Curva lingual: 4%* Curva en bayoneta y gradual: 6% No se observa en la radiografia*

CANINO SUPERIOR Vista lingual, la Rx revelara: Extension coronaria de la pulpa Pulpa estrecha en sentido mesiodistal Curvatura del apice hacia distal 6 de inclinacin distoaxial del diente

Vista distal Pulpa ovalada, grande, mayor en sentido vestbulo lingual Presencia de un hombro vestibular Conducto estrecho en el tercio apical de la raz 21 de angulacion linguaxial del diente

Longitud del diente Promedio: 27.3 mm Maxima: 33.3 mm Minima: 22.3 mm Margen: 11 mm

Conducto 1 conducto: 100% Recto: 39% Curva distal: 32% Curva mesial: 0% Curva vestibular: 13%

Curvatura de la raz Curva lingual 7%* Curva en bayoneta y gradual 7% Dilaceracion: 2% No se observa en la radiografia*

INCISIVO CENTRAL Y LATERAL INFERIOR Vista lingual, la Rx revelara: Extension de los cuernos pulpares Ancho mesiodistal de la pulpa Ligera curvatura del apice hacia distal Inclinacion mesioaxial del diente (Central 2, lateral 17)

Vista distal Presencia de hombro ligual Extension vestbulo lingual amplia de la pulpa (amplia por la presencia de 2 conductos) 20 de angulacion linguoaxial del diente Longitud del lateral Promedio: 23.3 mm Maxima: 25 mm Minima: 21 mm Margen: 4.7 mm

Longitud del central Promedio: 21.8 mm Maxima: 25.1 mm Minima: 19.4 mm Margen: 5.7 mm

Conducto 1 conducto, 1 foramen 58% 2 conductos, 1 foramen 40% 2 conductos, 2 foramenes 2-3% Recto 30% Curva distal: 53% Curva mesial 3%

Curvatura de la raz (* No se observa en la rdiografia) Recto: 60% Curva vestibular: 13%* Curva lingual: 0%* Curva distal: 23% Curva mesial: 0%

CANINO INFERIOR Vista lingual, Rx revelara: Extension coronaria de la pulpa Pulpa estrecha en sentido mesiodistal Curvatura del apice hacia distal 13 de inclinacin mesioaxial del diente

Vista distal Amplia extensin vestbulo lingual de la pulpa Conducto estrecho en el tercio apical de la raz Curvatura del apice hacia vestibular 15 de angulacion linguoaxial del diente

Longitud del diente Promedio: 26 mm Maxima: 27.4 mm Minima: 24.6 mm Margen: 2.8 mm

Conducto 1 conducto 94% 2 conductos 2 foramenes: 6%

Curvatura de la raz Recto: 68% Curva vestibular: 7% * Curva lingual: 0% * Curva distal: 20% Dos conductos: 2% No se observa en la Rx

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR Vista vestibular, Rx ligeramente mesializada revelar: Ancho mesiodistal de la pulpa (mas amplia en sentido vestbulo-lingual) Presencia de dos conductos Conductos aparentemente rectos 10 de inclinacin disto-axial del diente

Vista mesial Altura de los cuernos pulpares ( mas alto el bucal, mas alta la cspide bucal) Amplia extensin vestbulo lingual de la pulpa Dos races separadas y divergentes c/u con un solo conducto recto 6 de angulacion vestbuloaxial del diente

Longitud del diente Promedio: 22.3 mm Maxima: 25.8 mm Minima: 18.8 mm Margen: 7 mm

Conducto 1 conducto 1 foramen 9%

2 conductos 1 foramen 13% 2 conductos 2 foramenes 72% 3 conductos 3 foramenes 6%

Curvatura de la raz Direccion Recta Distal Mesial Vestibular Lingual Bayoneta Raiz nica 38% 37% 0% 15% 3% 0%

Raices dobles Vest 28% 14% 0% 14% 36% 8% Palat 45% 14% 0% 28% 9% 0%

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR Vista vestibular, Rx revelara: Pulpa estrecha en sentido mesiodistal Curvatura del apice hacia distal 19 de inclinacin distoaxial del diente

Vista mesial Amplitud vestibulolingual que revela que la pulpa es muy amplia en forma de cinta Raiz nica con un solo conducto grande 9 de angulacion linguoaxial del diente

Longitud del diente Promedio: 22.3 mm Maxima: 26.4 mm Minima: 16.7 mm Margen: 9.7 mm

Conducto 1 conducto 1 foramen 75%

2 conductos 2 foramenes 24% 3 conductos 1%

Curvatura de la raz Recta Distal Mesial Lingual Bayoneta 9.5% 27% 1.6% 12.7% 20.6% 4.5%

Vestibular

PRIMER PREMOLAR INFERIOR Vista vestibular, Rx revelara: Pulpa estrecha en sentido mesiodistal Presencia de un conducto pulpar Conducto relativamente corto 14 de inclinacin distoaxial de la raz

Vista mesial: Altura de los cuernos pulpares Pulpa amplia en sentido vestibulolingual Curvatura del apice hacia vestibular 10 de angulacion linguoaxial de la raz

Longitud del diente Promedio: 22.9 mm Maxima: 24.2 mm Minima: 21.2 mm Margen: 3 mm

Conducto 1 conducto 1 foramen 73.5% 2 conductos 1 foramen 6.5% 2 conductos 2 foramenes 19.5 mm 3 conductos .5%

Curvatura de la raz Recta Distal Mesial Lingual Bayoneta 48% 35% 0% 7% 7%

Vestibular 2%

SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR Vista vestibular, Rx revelara: Ancho mesiodistal de la pulpa Curvatura del apice hacia distal 10 de inclinacin distoaxial de la raz

Vista mesial: Pulpa coronaria en forma de cinta, amplia en sentido vestibulolingual Una sola raz con bifurcacin pulpar en tercio apical 34 de angulacion vestibuloaxial de la raz

Longitud del diente Promedio: Minima: 22.3 mm 19.3 mm

Maxima: 25 mm Margen: 5.7 mm

Conducto 1 conducto 1 foramen 2 conductos 1 foramen 3 conductos .5% 85.5% 1.5%

2 conductos 2 foramenes 11.5%

Curvatura de la raz Recta Distal Mesial Lingual Bayoneta 39% 40% 0% 10% 3% 7%

Vestibular

Trifurcacion 1%

PRIMER MOLAR SUPERIOR Vista vestibular, Rx revelara: Camara pulpar grande Raices mesiovestibular, distovestibular y palatina, cada una con un conducto Raices ligeramente curvas Alineacion axial vertical del diente

Vista mesial: Ancho vestibulolingual de la cmara pulpar amplia Curvatura del apice de la raz palatina hacia vestibular Inclinacion de las races vestibulares hacia vestibular Alineacion axial del diente

Longitud del diente Promedio: 22.3 mm Maxima: 25 mm Minima: 19.6 mm Margen: 5.4 mm

Conducto de la raz mesiovestibular 1 conducto 2 conductos 2 conductos 1 foramen 38% 25%

1 foramen 37% 2 foramenes

Curvatura de las races Direccion Recto Distal Mesial Palatina 40% 1% 4% Mesial 21% 78% 0% Distal 54% 17% 0%

Curvatura de la raz Direccion Vestibular Lingual Bayoneta No se observa en la RX* SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Vista vestibular, Rx revelar: Camara pulpar grande Raices mesiovestibular, distovestibular y palatina, cada una con un conducto Curvatura gradual de los tres conductos Alineacion axial del diente Palatina *55% 0% -----Mesial 0% 0% 1% Distal 0% 0% 10%

Vista mesial: Ancho vestibulolingual de la cmara pulpar Curvatura gradual de los tres conductos Inclinacion de las races vestibulares hacia vestibular Alineacion axial vertical del diente

Longitud del diente Promedio: 22.2 mm Maxima: 25.2 mm Minima: 20.1 mm Margen: 5.1 mm

Raices: Tres: 54% Fusionadas: 46%

Conducto de la raz mesiovestibular: 1 conducto 2 conductos 2 conductos 1 foramen 1 foramen 2 foramenes 63% 13% 24%

Curvatura de las races Direccion Recto Distal Mesial Palatina 63% 0% 0% Mesial 22% 54% 0% Distal 54% -17%

Curvatura de la raz Direccion Vestibular Lingual Bayoneta Palatina 37% 0% -- -Mesial ---Distal ----

PRIMER MOLAR INFERIOR Vista vestibular, Rx revelar: Camara pulpar grande Raices mesial y distal que aparentemente contienen un conducto cada una Raiz distal vertical Curvatura de la raz mesial Inclinacion disto axial del diente

Vista mesial Raiz mesial nica con dos conductos 58 de inclinacin vestbulo axial de las races Cortes transversales a tres niveles Vista distal: Altura de los cuernos pulpares distales Conducto distal en forma de cinta Longitud del diente Promedio: 22 mm Maxima: 25 mm Minima: 19.3 mm Margen: 5.7 mm

Conductos mesiales 1 conducto 2 conductos 2 conductos 1 foramen 1 foramen 2 foramenes 13% 49% 38%

Conductos distales 1 conducto 2 conductos 2 conductos 1 foramen 1 foramen 2 foramenes 92% 5% 3%

Curvatura de las races Direccion Recta Distal Mesial Vestibular Lingual Mesial 16% 84% 0% 0% 0% Distal 74% 21% 5% 0% 0%

SEGUNDO MOLAR INFERIOR Vista vestibular, Rx revelar: Camara pulpar grande Raices mesial y distal que aparentemente contienen un conducto cada una Curvatura mesial de la raz distal Curvatura en bayoneta de la raz mesial Inclinacion distoaxial del diente

Vista mesial: Raiz mesial con dos conductos Curvatura lingual de la raz mesiovestibular Curvatura en S de la raz mesiolingual 52 de inclinacin vestibuloaxial de las races

Vista distal: Altura de los cuernos pulpares distales Conducto distal en forma de cinta

Longitud del diente Promedio: 21.7 mm Maxima: 25.8 mm Minima: 19 mm Margen: 6.8 mm

Conductos mesiales 1 conducto 2 conductos 2 conductos 1 foramen 1 foramen 2 foramenes 13% 49% 38%

Conductos distales 1 conducto 2 conductos 2 conductos 1 foramen 1 foramen 2 foramenes 92% 5% 3%

Curvatura de las races Direccion Recta Distal Mesial Vestibular Lingual Bayoneta Raiz nica 53% 26% 0% 0% 2% 19%

Raiz doble Mesial 27% 61% 0% 4% 0% 7% Distal 58% 18% 10% 4% 0% 6%

AISLAMIENTO PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES O PERIODONTALES NECESARIOS PARA SIMPLIFICAR LA COLOCACION DEL DIQUE DE GOMA Prevencion de molestias postoperatorias y la inoportuna fractura dentaria Prevencion de la contaminacin bacteriana por filtracin salival y prevencin de la percolacin de la medicacin del conducto. Provision de un margen firme de estructura dentaria para colocar el dique de goma. PROVISION DE UN MARGEN FIRME DE ESTRUCTURA DENTARIA PARA COLOCAR EL DIQUE DE GOMA, SE DEBE REALIZAR: Tratamiento periodontal en casos de: Hiperplasia o hipertrofia gingival Alargamiento de corona clnica Con remodelacin osea (falta nivel de cresta osea) Sin remodelacin osea (presencia de bolsas periodontales)

Obturacion con pins Bandas de cobre Supragingival Subgingival

Bandas ortodonticas Supragingivales Coronas y restauraciones temporales De aluminio De plstico

VENTAJAS DEL AISLAMIENTO CON DIQUE DE GOMA Crea un cmapo seco, limpio y esterilizable Protege al paciente de la posible aspiracin o deglucin de residuos de dientes u obturaciones, bacterias, restos pulpares necrticos e instrumentos o materiales. Protege al paciente de instrumentos rotatorios o de mano, medicamentos y traumatismos por manipulacin manual repetida de los tejidos bucales blandos Proteccion contra SIDA y hepatitis Es mas rpido, conveniente y menos frustante que el cambio repetido de rollos de algodn o el uso de aparatos evacuadores de saliva Elimina las molestias y el entorpecimiento de la visin producidos por la lengua y los carrillos Un aumento en la eficacia, dado que impide la conversacin del paciente durante el proceso odontolgico y la necesidad de buches frecuentes. INCONVENIENTES DEL AISLAMIENTO CON DIQUE DE GOMA Dificultad para tomar radiografias Traumatismos ocasionales de la paila gingival

SELECCIN DE GRAPAS Ivory: 0, 00, 2, 3, 4, 9, 12, 13, 14, 14 Ash: 7, 7, 8, 8, 9, 14, 15

SELECCIN DE GRAPAS Incisivos Ivory: 0 (fragmentos radiculares), 00, 2 (caninos), 9 Ash: 8A , 9 15 Canino Ivory: 2, 2 A Premolares Ivory: 2, 2 A Molares Ivory: 3, 4, 12, 13, 14, 14 A Ash: 7, 7 A, 8, 8 A, 14 VENTAJAS DE LA SERVILLETA PROTECTORA Protector de la piel y los labios del paciente Evita que el dique de goma se adhiera Facilita la transpiracin Mayor comodidad al paciente Excelente contraste visual al operador

CONTROL DE LA SALIVA Atropina .025mg a 1 mg hora antes de la consulta Bellafolina 1 a 2 comprimidos o 10 a 20 gotas Bantina 100 mg Bromuro de metantelina 100 mg

ANTISEPSIA DEL CAMPO OPERATORIO Alcohol timolado Mercuriales incoloros Clorhexidina

RECURSOS EN LA COLOCACION DEL DIQUE DE GOMA Perforacion y posicin de los agujeros Prevencion del abultamiento del dique Filtracion Orientacion correcta del dique Posicion correcta de la grapa

METODOS DE COLOCACION DEL DIQUE DE GOMA Simultaneamente el arco, dique y grapa Primero la grapa, despus el dique y el arco Primero el arco y el dique y despus la grapa Tecnica del dique dividido Posicion o forma inusual del diente. Metodo de la cuenta

CAVIDAD DE ACCESO INSTRUMENTOS BASICOS Instrumental Espejo, pinzas de curacin, explorador, DG 16, cucharillas para endodoncia Pieza de mano Baja velocidad Alta velocidad Fresas De bola (2, 4, 6) Normal (9mm) Extra largas (14mm) De fisura Endoz

PREPARACION DE LA CAVIDAD DE ACCESO PARA ENDODONCIA Apertura de la cavidad Forma de conveniencia Eliminacion de la dentina cariada remanente y restauraciones defectuosas Limpieza de la cavidad

1. APERTURA DE LA CAVIDAD Establecer el acceso completo a la instrumentacin Dar forma y posicin correctas Desde el interior del diente hacia el exterior

FACTORES PARA UNA PREPARACION OPTIMA Tamao de la cmara pulpar Forma de la cmara pulpar Numero de conductos individuales y su curvatura

2. FORMA DE CONVENIENCIA Libre acceso a la entrada del conducto Acceso directo al foramen apical Ampliacion de la cavidad para adaptarla a las tcnicas de obturacin Dominio completo de los instrumentos ensanchadores

3. ELIMINACION DE LA DENTINA REMANENTE Y RESTAURACIONES DEFECTUOSAS RAZONES: Para eliminar por medios mecanicos la mayor cantidad posible de bacterias del interior del diente

Para eliminar la estructura dentaria que en ultima instancia manchara la corona Para eliminar toda posibilidad de filtracin marginal de saliva en la cavidad preparada

4. LIMPIEZA DE LA CAVIDAD PREPARACION DETALLADA DE LA CAVIDAD CORONARIA DIENTES ANTERIORES SUPERIORES El acceso se hace siempre por lingual y en el centro exacto La entrada se talla perpendicularmente al eje largo del diente (solo esmalte) Extension de conveniencia (esmalte y dentina deben biselarse hacia incisal) Se talla un contorno preliminar en forma de embudo abierto hacia incisal Penetracion en cmara pulpar dirigido hacia donde esta la pulpa Se talla desde el interior de la cmara hacia afuera Se elimina el hombro lingual Tallar los sectores laterales e incisales para quitar restos de cuernos pulpares y bacterias Relacion de la cavidad con la anatoma interna En dientes adultos la extensin de conveniencia debe ser ampliada hacia incisal El instrumento salva el margen de la cavidad incisal y el hombro lingual reducido ERRORES EN LA CAVIDAD DE ACCESO DIENTES ANTERIORES SUPERIORES Perforacion en vestbulo cervical por no haberse hecho la extensin de conveniencia completa Hueco o escopladura de la pared vestibular por desconocerse la angulacion de 29 del diente hacia lingual

 Hueco o escopladura en la pared distal por desconocerse la inclinacin de 16 hacia mesial Preparacion piriforme del tercio apical del conducto por no haberse hecho las extensiones de conveniencia Cambio de color de la corona por no haberse eliinado los restos pulpares. El acceso esta hacia gingival sin extensin incisal. Escalon en la curvatura apico distal por el uso de instrumentos sin curvar Perforacion en la curvatura apical distal por el uso de instrumentos sin curvar Escalon en la curva apical vestibular por no haberse hecho la extensin de conveniencia completa DIENTES ANTERIORES INFERIORES El acceso se hace siempre por lingual y en el centro exacto La entrada se talla perpendicularmente al eje largo del diente (solo el esmalte) Extension de conveniencia (esmalte y dentina deben biselarse hacia incisal) Se talla un contorno preliminar en forma de embudo abierto hacia incisal Penetracion en cmara pulpar Se talla desde el interior de la cmara hacia afuera Se elimina el hombro lingual Tallar los sectores laterales e incisales para quitar restos de cuernos pulpares y bacterias Relacion de la cavidad con la anatoma interna En dientes adultos la extensin de conveniencia debe ser ampliada hacia incisal El instrumento salva el margen de la cavidad incisal y el hombro lingual reducido.

ERRORES EN LA CAVIDAD DE ACCESO DIENTES ANTERIORES INFERIORES Hueco o escopladura en vestbulo cervical por no haberse hecho la extensin de conveniencia completa Hueco o escopladura de la pared vestibular por desconocerse la angulacion de 20 del diente hacia lingual Hueco o escopladura de la pared distal por desconocerse la inclinacin de 17 del diente hacia mesial Fallas en la exploracin dejando restos pulpares y sin obturar el segundo conducto por un acceso inadecuado a la cavidad Cambio de color de la corona por no haberse eliminado los restos pulpares. El acceso esta hacia gingival sin extensin incisal Escalon producido por la perdida total del control sobre el instrumento. PREMOLARES SUPERIORES La apertura se hara siempre por la superficie oclusal. Lapenetracion debe hacerse paralela al eje largo del diente, en el centro exacto del surco central Al entrar a la cmara pulpar se sentir que la fresa cae. Al retirar la fresa vamos ampliando la entrada del conducto en sentido vestbulo lingual. Con un explorador endodontico localizamos la entrada del o de los conductos Tallando desde el interior de la cmara pulpar hacia afuera, extendemos la cavidad en sentido vestbulo lingual removiendo todo el techo de la cmara Efectuamos la extensin vestbulo-lingual y terminacin de las paredes de la cavidad La preparacin terminada debe proporcionarnos un libre acceso a la entrada de los conductos y las paredes no deben impedir el control de los instrumentos

El contorno ovalado refleja la anatoma de la cmara pulpar y es idntico tanto en los dientes jvenes como en los adultos, debe ser amplia para permitirnos el limado de los conductos asi como su obturacin. Es imprescindible seguir explorando para tratar de localizar algn conducto accesorio. ERRORES EN LA CAVIDAD DE ACCESO EN PREMOLARES SUPERIORES Perforacion en disto gingival por desconocerse la inclinacin del premolar hacia distal Preparacion incompleta y posible fractura del instrumento por la perdida total del control sobre el instrumento (acceso equivocado) Bifurcacion del conducto, por no haber explorado el conducto con un instrumento curvo Perforacion apical de un conducto conico recto por falta de una conductometria exacta Perforacion de la curvatura apical por falta de conocimiento de la existencia de la curvatura vestibular por no haber sido explorada

MOLARES SUPERIORES El acceso se hara siempre por oclusal en el centro exacto de la fosa mesial con la fresa orientada hacia palatal Para entrar en la cmara pulpar la fresa deber estar orientada hacia la entrada del conducto palatino, se sentir que la fresa cae, quitamos parte del techo trabajando del interior hacia afuera sobre vestibular Con un explorador endodontico localizamos la entrada de los conductos, mismos que nos dan el permetro de la cavidad. Hay que explorar para encontrar el segundo conducto de la raz mesiovestibular.