Hacia La Proteccion Social de Los Trabajadores Independientes en America Central

HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE LOS
TRABAJADORES INDEPENDIENTES
EN AMERICA CENTRAL
Un Estudio sobre las Condiciones Laborales y

Protección Social de los Trabajadores
Independientes, Miembros de Cooperativas de
Producción y Trabajadores Familiares Auxiliares
Auspiciado por: Autor:

Harrie Oostingh
Diciembre del 2006
Bélgica
HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE LOS
TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN
AMERICA CENTRAL
Foto: Una Familia Campesina visita una Brigada Médica Infantil organizada por el
Programa de Seguridad Social en el Campo (PROSSCAMPO), en las riberas del Río
Patuca, Honduras.
Este documento fue elaborado bajo el auspicio del Fondo de Cooperación al Desarrollo
(FOS) de Bélgica. La información de este documento puede ser utilizada o reproducida
sin autorización para otras publicaciones, bajo la condición que se menciona la fuente.
FOS / Oostingh, H. Diciembre del 2006.
Fondo de Cooperación al Desarrollo (FOS) Bélgica. Oficina Regional América Central y

Cuba. Boulevard Morazán, Edificio Los Jarros, #305, Tegucigalpa, Honduras. Correo –
electrónico: fos@amnettgu.com. Web: www.fos-socsol.be
Autor: Harrie Oostingh, Asesor Protección Social y Trabajo Decente. Monte Fresco,
Valle de Angeles, Honduras. Correo - electrónico: h_oostingh@yahoo.com
Trabajo independiente, trabajo por cuenta propia, protección social, seguridad social,
economía informal, mutualismo, Honduras, Nicaragua, El Salvador, Guatemala,
extensión de cobertura, precarización del empleo, mercado justo en salud.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 3
CAPITULO 1: CONCEPTUALIZACION 4
1.1 Situación de empleo 4
1.2 Estadísticas sobre la situación de empleo 6
1.3 Trabajadores independientes, sector informal y empleo informal 7
1.4 Puestos de trabajo y unidad de producción 7
1.5 Grados de dependencia 7
1.6 Protección social 8
CAPITULO 2: LA IMPORTANCIA DE LOS TRABAJADORES 9

INDEPENDIENTES EN LA ECONOMÍA DE AMÉRICA CENTRAL
2.1 Empleo 9
2.2 Contribución al PIB 13
2.3 Contribución a las exportaciones 15
CAPITULO 3: CARACTERIZACIÓN DE LAS CONDICIONES 17

LABORALES DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES
3.1 Aspectos generales 17
3.2 Distribución del trabajo por sexo 18
3.3 Ingresos 19
3.4 Cobertura de los regimenes de seguridad social 22
3.5 Maternidad y lactancia 23
3.6 Derechos laborales colectivos y estabilidad laboral 24
CAPITULO 4: PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO Y EXCLUSIÓN SOCIAL 26

4.1 Precarización de empleo 26
4.2 Tendencia en la cobertura del seguro social 27
4.3 Cobertura por otros sistemas de seguro en salud 29
4.4 Las alternativas: El Estado o el Mercado 30
4.5 La ineficiencia de la exclusión social en salud 33
CAPITULO 5: POLITICAS Y REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE 35

SALUD EN AMERICA CENTRAL
5.1 Procesos de reforma en América Latina 35
5.2 El papel de los organismos financieros internacionales 36
5.3 Un esbozo de las reformas de salud en América Central 38
5.4 Nicaragua 38
5.5 Honduras 40
5.6 El Salvador 42
5.7 Guatemala 45
5.8 El papel de la sociedad civil en el proceso de reforma 46
CAPITULO 6: ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LOS TRABAJADORES 50

INDEPENDIENTES
CAPITULO 7: INICIATIVAS PARA EXTENDER LA PROTECCIÓN 53

SOCIAL
7.1 Contexto 53
7.2 Estrategias para ampliar la protección social 53
7.3 Ampliación del Seguro Social 55
7.4 Micro seguros o sistemas mutuales 60
7.5 Extensión de servicios universales 64
7.6 Otras iniciativas 65
CONCLUSIONES 68
BIBLIOGRAFÍA 72
ANEXOS 76
ÍNDICE DE CUADROS Y FIGURAS

Cuadro 1 Situaciones en el empleo según la definición de CISE-93 5
Cuadro 2 La diversidad 12
Cuadro 3 La diversidad en ingresos 21
Cuadro 4 El análisis de CEPAL 28
Cuadro 5 La visión del BID 37
Cuadro 6 Temas considerados en los procesos de reforma de salud en 38
América Central (2000 – 2005)
Cuadro 7 Propuestas de reforma desde la sociedad civil 47
Cuadro 8 Mesa permanente sobre el derecho humano a la salud: 49
Fundamentos del proceso de Reforma de salud en El Salvador
Cuadro 9 Iniciativas para ampliar la cobertura de la protección social 54
Figura 1 Evolución del gasto en salud en Nicaragua (en Córdobas de 1980) 32
Figura 2 Estructura del Gasto de los Hogares en Salud 2001 33
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Trabajadores independientes, número de trabajadores 9
Tabla 2 Trabajadores independientes como porcentaje de la Población 10
Económicamente Activa Ocupada, Zonas Urbanas
Tabla 3 Crecimiento de la Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja 11
Productividad en los últimos 15 años (en porcentajes)
Tabla 4 Trabajadores independientes como porcentaje de la Población 12
Económicamente Ocupada, Zonas Rurales
Tabla 5 Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad (en 13

porcentajes del total de la población urbana ocupada)
Tabla 6 Valor agregado de los principales cultivos de los productores 14
independientes agrícolas, como porcentaje del PIB - agrícola (año 2003)
Tabla 7 PIB Agrícola como porcentaje del PIB total 15

Tabla 8 Importancia de los productos campesinos en la exportación (millones de 15
U$)
Tabla 9 Distribución PEA, según inserción laboral, zonas urbanas (hombres / 18
mujeres)
Tabla 10 Participación de hombres y mujeres por categoría de empleo, zonas 19

urbanas (porcentajes)
Tabla 11 Ingreso medio de la PEA ocupada, zonas urbanas y rurales (en múltiplos 20
de las respectivas líneas de pobreza per cápita)
Tabla 12 Ingreso medio de la PEA ocupada (masculina y femenina), zonas 21
urbanas (en múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)
Tabla 13 Cobertura trabajadores independientes en los sistemas formales de 22

seguro social
Tabla 14 Niveles de pobreza en hogares encabezados por mujeres (porcentajes) 23
Tabla 15 Situación de vulnerabilidad de la Población Económicamente Activa, 26
zonas urbanas
Tabla 16 Cobertura por los regimenes de seguro social 27
Tabla 17 Población cubierta por algún tipo de seguro médico (porcentajes) 29
Tabla 18 Servicios y recursos de los Ministerios de Salud 30
Tabla 19 Estructura del Gasto Nacional en Salud, año 2002 (porcentajes) 31
Tabla 20 El Gasto Nacional en Salud, año 2003 (U$ per capita anual) 31
Tabla 21 Organización social de los trabajadores independientes 51
Tabla 22 Grado de organización de los trabajadores independientes 51
Tabla 23 Ingresos y gastos de salud trabajadores por cuenta propia 55
HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN AMERICA CENTRAL
INTRODUCCIÓN
El presente documento es el resultado de un estudio realizado bajo el auspicio

del Fondo de Cooperación al Desarrollo (FOS) Bélgica, en el marco de su
proceso de planificación estratégica 2008 – 2013.
El objetivo general del estudio se definió como: ‘Elaboración de un Marco

Estratégico 2008 - 2013 para las iniciativas orientadas a crear el acceso a
salud de los trabajadores independientes y sus familiares en Honduras,
Nicaragua, El Salvador y Guatemala, basándose en información sistematizada
sobre las condiciones laborales y acceso a salud del grupo meta, las
organizaciones que apoyan o representan el grupo, así como iniciativas
orientadas a mejorar su acceso a la salud’.
Este documento cumple con la primera parte del estudio y presenta la

información básica necesaria para definir el marco estratégico. El documento
se estructura de la siguiente forma:
El Capítulo 1 ofrece una definición de los principales conceptos utilizados en el

estudio, relacionado con la clasificación de trabajadores, especialmente los
trabajadores independientes y otros conceptos como empleo informal, sector
informal y protección social.
En el capítulo 2 se pretende estimar la importancia de los trabajadores

independientes en la economía de los cuatro países en cuanto al empleo,
aporte al PIB y exportaciones.
En el capítulo 3 se encuentra una caracterización de las condiciones laborales

de los trabajadores independientes, utilizando como marco referencial el
concepto trabajo decente y los indicadores que comprende.
Capítulo 4 profundiza sobre la relación entre la precarización del empleo y la

protección social y analiza las consecuencias de esta tendencia para la equidad
y eficiencia del sistema de salud.
En el capítulo 5 se analizan las medidas y políticas que han implementado los

gobiernos nacionales para enfrentar el problema de acceso y falta de equidad.
El capítulo 6 ofrece información sobre la forma y medida en que los

trabajadores independientes están organizados, ya sea en sindicatos,
asociaciones de trabajadores, cooperativas u organizaciones informales.
Finalmente en el capítulo 7 presenta un mapeo de iniciativas tomadas por las

autoridades nacionales, como por la sociedad civil con el objetivo de ampliar la
protección social a trabajadores independientes.
3
CAPITULO 1: CONCEPTUALIZACIÓN
El presente estudio parte de los dos conceptos centrales que FOS ha utilizado
para delimitar su Plan Estratégico 2008 – 13: 1) la clasificación de ‘situación de
empleo’ o ‘estatus de empleo’ para delimitar el grupo meta de sus planes y 2)
el concepto trabajo decente, que en este caso se enfoca en el componente de
protección social en salud. A continuación se brinda una breve explicación de
estos conceptos, así como su relación con otros conceptos que frecuentemente
se utilizan en estudios sobre este tema, como sector informal y empleo
informal.
1.1 SITUACIÓN DE EMPLEO
La mejor forma para llegar a una definición concreta de lo que tenemos que
entender por trabajadores independientes y miembros de cooperativas de
producción, es retomar la resolución de la OIT, que en su ‘Clasificación
Internacional de la Situación en el Empleo’ (CISE-93) ha llegado a distinguir 6
grupos de situaciones en el empleo1:
1 Empleados
2 Empleadores
3 Trabajadores por cuenta propia o trabajadores independientes
4 Miembros de cooperativas de producción
5 Trabajadores familiares auxiliares
6 Trabajadores que no se puede clasificar según la situación en el empleo
Según la CISE existen dos situaciones de empleo principales; emplea

asalariado y empleo independiente, una división que se basa sobre todo en la
relación de subordinación del empleado, el acceso a los medios de producción
y la existencia de un contrato de trabajo que lo remunera de cierta forma
independientemente de los beneficios que trae la empresa. Sin embargo esta
relación de subordinación implica también que la empresa empleadora tiene
una responsabilidad directa de garantizar el pago de los cargos fiscales y la
seguridad social (véase cuadro 1)
1
Estatus de empleo o situación en el empleo: Tipo de contrato de trabajo explicito o
implícito que el titular de un puesto ha contraído con otras personas. La distinción de
las diferentes estatus de empleo se ha realizado con base en los siguientes criterios: el
tipo de riesgo económico, incluida la fuerza del vínculo entre el titular y el puesto, y el
tipo de autoridad que el titulo del puesto tiene sobre empresas u otros trabajadores.
Así han llegado a 6 grupos: empleados, empleadores, trabajadores independientes,
miembros de cooperativas de productores, trabajadores familiares auxiliares y
trabajadores que no se pueden clasificarse según la situación en el empleo.
4
Cuadro 1: Situaciones en el empleo según la definición de CISE-93
Empleos asalariados: 1 Empleados:

Son aquellos empleos en Aquellos trabajadores que tienen el tipo de empleo definido como ´empleos
los que los titulares tienen asalariados´. Se habla de empleados regulares en el caso que son
contratos de trabajo empleados con contratos estables, es decir: un contrato de trabajo implícito
implícitos o explícitos o explicito, o una serie de contratos de trabajo, con el mismo empleador de
(orales o escritos), por los manera continua (mas largo que una duración mínima especificada de
que reciben una acuerdo con las circunstancias nacionales) Ante estos empleados regulares,
remuneración básica que la organización empleadora es responsable por el pago de las cargas fiscales
no depende directamente y de las contribuciones de la seguridad social y /o aquellos cuya relación
de los ingresos de la contractual se rige por la legislación general del trabajo.
unidad para la que
trabajan (esta unidad
puede ser unidad
gubernamental,
corporación, hogar etc.)
Las personas se
remuneran típicamente
con sueldos y salarios,
pero también con
comisiones de venta,
pagos a destajo, prima,
pagos en especie etc.
Empleos 2 Empleadores:
independientes: Aquellos trabajadores que, trabajando por su cuenta o con uno o mas
Son aquellos empleos en socios, tienen el tipo de empleo definido como ‘empleo independiente’ y
los que la remuneración que, en virtud de su condición de tales, han contratado a una o a varias
depende directamente de personas para que trabajen para ellos en su empresa como empleados a lo
los beneficios (o del largo de un periodo continuo (mas largo que una duración mínima
potencial para realizar especificada de acuerdo con las circunstancias nacionales)
beneficios) derivados de 3 Trabajadores independientes:
los bienes o servicios Son aquellos trabajadores que, trabajando por su cuenta o con uno o más
producidos (en estos
socios, tienen el tipo de empleo definido como empleo independiente y no
empleos se considera que han contratado a ningún empleado de manera continua (más largo que una
el consumo propio forma duración mínima especificada de acuerdo con las circunstancias nacionales),
parte de los beneficios) para que trabaje para ellos durante el periodo de referencia.
4 Miembros de cooperativas de productores:
Los titulares toman las Son los trabajadores que tienen un empleo independiente en una
decisiones operacionales cooperativa que produce bienes y servicios, en la que cada miembro
que afectan a la empresa, participe en pie de igualdad con los demás miembros en la determinación de
o delegan tales la organización de la producción y en las demás actividades del
decisiones, pero establecimiento, en las inversiones y en la distribución de los beneficios del
mantienen la establecimiento entre los miembros.
responsabilidad por el 5 Trabajadores familiares auxiliares:
bienestar de la empresa. Son aquellas trabajadores que tienen un empleo independiente en un
establecimiento con orientación de mercado, dirigido por una persona de su
familia que vive en el mismo lugar, pero a la que no puede considerarse
como socia, debido a que el nivel de dedicación, en términos de tiempo de
trabajo o otros factores que deben determinarse de acuerdo con las
circunstancias nacionales, no es comparable con aquel del jefe del
establecimiento.
6 Trabajadores que no se puede clasificar según la situación en el empleo: son trabajadores de que no se
dispone de suficiente información pertinente, y/o que no pueden ser incluidos en ninguna de las
categorías anteriores.
Fuente: CISE-93 www.ilo.org
5
La ausencia de esta clara relación de subordinación o dependencia directa,

como es el caso del empleo independiente, conlleva también al peligro que la
relación de responsabilidades hacia los pagos fiscales y seguridad social, queda
indefinido.
Exactamente por este riesgo señalado, de quedarse desprotegidos en cuanto a

seguridad social, se considera esta categoría de trabajadores (empleo
independiente) como un grupo vulnerable y meta potencialmente importante
en las acciones para ampliar y mejorar el acceso de la población a formas de
protección social.
Es también por esta razón que FOS ha decidido enfocar sus acciones en el área
de la salud en esta categoría y específicamente en el grupo de los trabajadores
independientes, miembros de cooperativas de producción y trabajadores
familiares auxiliares.
1.2 ESTADÍSTICAS SOBRE LA SITUACIÓN DE EMPLEO
En muchas publicaciones estadísticas no se distinguen los cuatro grupos de

empleo independiente. Normalmente se muestra solamente la subcategoría de
empleadores y la subcategoría de trabajadores independientes. Esto se debe
también en gran parte a que los cuatro grupos de empleo, según la definición
de la OIT están interrelacionados:
La OIT hace referencia a los productores de cooperativas de producción,

como una forma especifica en que empleadores o trabajadores
independientes se han unido para trabajar por su cuenta. Esta forma
específica consiste entre otros en la distribución de beneficios y la toma de
de decisiones en pie de igualdad (ver cuadro arriba) Se puede clasificar los
productores de cooperativas de producción entonces como una forma
especial de trabajadores independientes unidos o empleadores unidos,
dependiendo sí la cooperativa contrata a empleados de manera continua o
no. Es por eso que en la mayoría de las estadísticas no se muestran los
productores de cooperativas de producción como una categoría de
trabajadores aparte, sino que diferencian simplemente entre trabajadores
independientes (trabajadores por cuenta propia) y empleadores.
Lo mismo ocurre con los trabajadores familiares auxiliares que en muchos

casos se incluye en las estadísticas de los trabajadores independientes. La
razón es que estos trabajadores generalmente forman parte de la unidad de
producción del grupo de los trabajadores independientes2.
2
Los trabajadores independientes forman unidades de producción administradas individualmente o asociados
con otros miembros de su propio hogar u otros hogares que pueden emplear trabajadores familiares auxiliares
de manera ocasional, pero no emplean empleados asalariados de manera continua.
6
1.3 TRABAJADORES INDEPENDIENTES, SECTOR INFORMAL Y EMPLEO

INFORMAL
Pueden distinguirse tres categorías de trabajadores independientes:
• El trabajador independiente en el sector formal: es aquel que tiene una

contabilidad separada entre bienes económicos y domésticos o que está
registrado como tal. En esta categoría encontramos sobre todo
profesionales y técnicos y en América Central representa menos del 4% de
los trabajadores independientes.
• El trabajador independiente que trabaja en un hogar que produce

exclusivamente para su propio uso: Este grupo no se encuentra dentro del
sector formal ni en el sector informal, pero es parte del empleo informal.
• El trabajador independiente en el sector informal: es el trabajador que no

está registrado como tal y/o donde no se puede hacer una separación de
actividades económicas y domésticas. En la actualidad representa más del
96% de los trabajadores independientes.
(Venema, 2004)
1.4 PUESTOS DE TRABAJO Y UNIDAD DE PRODUCCIÓN
Es difícil estimar la cantidad de personas que trabaja en cada estatus de

empleo. Uno de los problemas es que una persona en la práctica puede estar
en diferentes situaciones de empleo. Por eso la OIT ha elegido como unidades
de observación del empleo los puestos de trabajo y no las personas
empleadas. Las personas empleadas ocupan puestos de trabajo que pueden
describirse en función de diferentes características relativas al propio trabajo y
estos puestos se desempeñan en unidades de producción que pueden
describirse en función de distintas características relacionadas con la empresa.
1.5 GRADOS DE DEPENDENCIA
Aunque las relaciones de empleo que definen cada estatus de empleo parecen
a primera vista claras, en la práctica no es tan fácil distinguirlas. Gran parte de
los trabajadores independientes se puede considerar como ’’trabajadores
asalariados encubiertos’’ por una variedad de acuerdos de tercerización y
subcontratación. Los trabajadores a domicilio parecen trabajadores
independientes, pero en la práctica pueden ser totalmente dependientes de
una sola empresa en lo que respecta a su equipo, a sus materias primas y a
los pedidos. Su contrato de servicios debería ser en realidad un contrato de
trabajo. Igual en el caso de vendedores ambulantes que están subcontratadas
para la venta de productos. En algunos casos, siguiendo la pista de sus
verdaderos empleadores, se llega hasta empresas multinacionales.
7
1.6 PROTECCIÓN SOCIAL
La seguridad social es la protección que brinda la sociedad a sus miembros, a

través de una serie de medidas públicas con los siguientes objetivos:
•Contrarrestar la falta o la reducción sustancial de los ingresos

procedentes del trabajo como consecuencia de diversas contingencias
(concretamente la enfermedad, la maternidad, las lesiones
profesionales, el desempleo, la invalidez, la vejez y la muerte de quien
mantiene a la familia);
• Proporcionar atención de salud;
• Facilitar prestaciones a las familias con hijos.
(OIT, 2000)
En el concepto seguridad social se incluye por definición el seguro social (esto

es, los regímenes financiados mediante cotizaciones), la asistencia social (esto
es, las prestaciones financiadas mediante impuestos y que se facilitan
únicamente a quienes tienen un bajo nivel de ingresos) y las prestaciones
universales (esto es, las prestaciones financiadas con cargo a los impuestos,
que se proporcionan sin tener en cuenta los ingresos o los recursos)
El concepto protección social abarca no sólo a los regímenes públicos de

seguridad social, sino también a los regímenes privados o no reglamentarios
con un objetivo similar, como son las mutualidades y los regímenes
profesionales de pensiones. La protección social incluye todo tipo de regímenes
no reglamentarios, estructurados y no estructurados, siempre que la fijación
de las contribuciones a dichos regímenes no venga totalmente determinada por
las fuerzas del mercado. Estos regímenes pueden caracterizarse, por ejemplo,
por la solidaridad de grupo o una subvención del empleador, o quizás una
subvención del gobierno (OIT, 1999)
La protección social en salud se puede definir por ende como la garantía que la
sociedad otorga, para que un individuo o grupo de individuos, en el ejercicio de
su derecho social a la salud, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de
salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de
los subsistemas de salud (públicos y privados) existentes en el país, sin que la
capacidad de pago sea un factor restrictivo. Aquellos grupos de la sociedad que
no pueden hacer uso de esta garantía constituyen los excluidos en salud.
La extensión de la protección social en salud se define como un conjunto de

intervenciones orientadas a garantizar el acceso de todas las personas a la
atención en salud digna y efectiva y a disminuir el impacto negativo, tanto
económico como social, de acontecimientos personales adversos, como son las
enfermedades o el desempleo o generales como los desastres naturales, sobre
la población o sobre los grupos sociales más vulnerables (Acuña, 2005)
8
CAPITULO 2: LA IMPORTANCIA DE LOS

TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN LA
ECONOMÍA DE AMÉRICA CENTRAL
En este capítulo se caracteriza la importancia de los trabajadores

independientes en la economía de los cuatro países que abarca el presente
estudio, refiriéndose a su participación en empleo, el aporte al Producto
Interno Bruto y las exportaciones. En la medida de lo posible se visualiza
eventuales diferencias entre hombres y mujeres.
2.1 EMPLEO
En los cuatro países estudiados hay unos 4 millones de trabajadores y

trabajadoras independientes. Hay una distribución relativamente equitativa en
puestos entre hombres y mujeres. En la tabla 1 muestra que el 54% de estos
trabajadores es hombres y el 46% son mujeres.
Tabla 1: Trabajadores independientes, número de trabajadores
CA-4 Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala
Total 4,095,365 1,266,811 663,806 707,226 1,457,522

Hombres 2,200,547 640,798 395,538 318,746 845,465
Mujeres 1,894,819 626,014 268,268 388,480 612,057
Fuente: DIGESTYC, 2004, INEC, 2005, INE (Honduras), 2003, INE (Guatemala), 2004
El número total de trabajadores independientes no da mucha información

sobre la importancia de este grupo de trabajadores en relación a la Población
Económicamente Activa (PEA) Las tablas 2 y 3 reflejan con mayor claridad la
importancia del trabajo independiente como fuente de empleo urbano y rural
en América Central.
Del empleo urbano en los cuatro países se encontró que, entre un 33 a un

38% de la PEA-ocupada son trabajadores independientes. Cabe observar que
la mayoría de este grupo de trabajadores independientes son trabajadores no
calificados (no profesionales ni técnicos), representando el 32 al 37% del
empleo urbano total.
9
Tabla 2: Trabajadores independientes de la Población Económicamente

Activa Ocupada en las Zonas Urbanas
Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala
% % % %
Año 1990 1993 1990 1989
Total 33.0 (31.7)* 38.5 (29.3) 33.7 (33.3) 33.0 (30.9)
Hombres 28.3 (26.8) 34.9 (27.5) 23.8 (23.2) 30.3 (28.6)
Mujeres 40.0 (39.0) 43.4 (31.7) 45.9 (45.8) 37.3 (34.6)
Año 2003 (2001) (2004) 2004

Total 38.0 (36.8) 36.9 (35.3) 33.8 (32.5) 38.1 (36.8)
Hombres 34.4 (33.1) 30.1 (28.6) 24.9 (23.1) 31.2 (28.9)
Mujeres 42.8 (41.6) 46.2 (44.5) 43.6 (43.0) 47.8 (46.2)
Fuente: CEPAL, 2005a

*El dato entre paréntesis refleja el porcentaje de trabajadores independientes
no profesionales, ni técnicos.
Si nos limitamos al grupo de trabajadores independientes no calificados

observamos una clara tendencia de crecimiento en Honduras, Nicaragua y
Guatemala de 5 a 6 puntos porcentuales en los últimos 15 años con excepción
a El Salvador donde el porcentaje de trabajadores independientes no
calificados se ha mantenido.
El significativo crecimiento de la categoría de trabajadores independientes en

las zonas urbanas esta relacionado con el incremento de la mano de obra
urbana en la economía informal, provocado por el lento crecimiento del empleo
asalariado urbano y la migración masiva hacia las ciudades (OIT, 2002)
Detrás de esta tendencia se encuentra también la política de muchas empresas

de outsourcing, o sea la subcontratación de trabajadores por cuenta propia o
microempresas quienes asumen tareas específicas en apoyo al proceso
productivo.
La tabla 3 refleja el crecimiento en el peso del empleo en sectores de baja

productividad con relación a la PEA ocupada y nos da una idea del crecimiento
de la economía informal y específicamente el crecimiento de los trabajadores
independientes. Podemos observar nuevamente un crecimiento de los sectores
de baja productividad en Honduras, Nicaragua y Guatemala y un
estancamiento en el caso de El Salvador. Lo que evidencia la tabla es que el
crecimiento del peso de la economía informal en la generación de
empleo se debe sobre todo al crecimiento de los trabajadores
independientes con relación a la PEA, con tasas de crecimiento de 5 a 6%. El
peso de la microempresa en la generación de empleo ha quedado estático (con
excepción de Nicaragua)3. En el segmento de los trabajadores domésticos
observamos una reducción de su importancia en la PEA con 2 a 3 puntos
porcentuales.
3
Existe un crecimiento significativo en la participación de empleadores de microempresas, sin embargo su
peso en la generación de empleo de la microempresa es limitada.
10
Tabla 3: Crecimiento de la Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja

Productividad en los últimos 15 años (en porcentajes)
País / período Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala

1990-2003 1993-2001 1990-2004 1989-2004
Total 6.1 10.7 -1.0 5.6

Microempresas
Empleadores 3.3 3.1 1.7 2.6
Asalariados 0.4 3.2 0.3 1.2
Trab domésticos -2.6 -1.8 -2.2 -3.3
Trab independientes 5.0 6.2 -0.8 5.1
no calificados*
Industria y construcción 1.1 2.2 -2.2 1.0
Comercio y servicios 3.3 8.2 2.1 5.6
Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, 2005a
*Se refiere a trabajadores por cuenta propia y familiares no remunerados sin
calificación profesional o técnica.
Existe una diferencia significativa entre hombres y mujeres en cuanto a su

situación de empleo. De los hombres ocupados a principios de esta década el
25 al 34% es trabajador independiente, sin embargo para las mujeres este
porcentaje es mayor de 43 al 48%. En otras palabras: Casi la mitad las
mujeres participa en el mercado laboral urbano como trabajadora
independiente. En el caso de Honduras, Nicaragua y El Salvador podemos
observar que el porcentaje de trabajadoras (mujeres) independientes ha
crecido significativamente en los últimos 15 años. Al mismo tiempo el
porcentaje de trabajadores (hombres) independiente ha quedado más estático,
salvo en el caso de Honduras.
La importancia del trabajo independiente en las zonas rurales es aún mayor.

En los países seleccionados entre un 40 a un 63% de la PEA-ocupada es
trabajador independiente.
Esta situación se explica sobre todo por la importancia de las empresas

familiares en el sector agrícola. En Honduras, Nicaragua y Guatemala entre el
70 al 80% de los trabajadores independientes en las zonas rurales trabajan en
el sector agrícola. Solo en el caso de El Salvador la importancia del sector
agrícola es menor.
Contrario a las zonas urbanas observamos una reducción porcentual de los

trabajadores independientes con relación al empleo rural. Esta tendencia se
explica sobre todo por la disminución del empleo en el sector agrícola.
11
Tabla 4: Trabajadores independientes como porcentaje de la Población

Económicamente Ocupada en Zonas Rurales
Año 1990 1993 1995 1989

Total 64.6 (47.6)* 61.3 (45.8) 44.3 (26.8) 60.7 (47.5)
Año 2003 (2001) (2004) 2004

Total 63.0 (43.6) 57.2 (44.5) 40.5 (20.9) 62.3 (42.5)

* El dato entre paréntesis refleja el porcentaje de trabajadores independientes
en la agricultura.
Cuadro 2: La diversidad
Detrás de la calificación de ‘trabajadores independientes’ y ‘familiares no

remunerados’ encontramos una amplia variedad en ocupaciones y puestos. En el
siguiente cuadro se presenta un desglose de los trabajadores independientes en
Honduras.
Trabajadores Familiares no
independientes remunerados
Número % Número %
Profesionales y técnicos 20,385 2.0 2,757 1.0
Directores, gerentes 14,666 1.5 656 0.2
Empleados oficinas 3,616 0.4 1,289 0.5
Comerciantes, vendedores 218,952 22.0 33,559 12.1
Agricultores, ganaderos y 474,842 47.7 203,300 73.3

trabajadores agropecuarios
Conductores de transporte 29,380 2.9 1,720 0.6
Trab industria textil, albañilería y 108,847 10.9 10,846 3.9

mecánica
Trab área gráfica, química y 54,976 5.5 15,179 5.5

alimentos
Operadores carga y almacenaje 5,079 0.5 1,254 0.5
Ocupación de los servicios 64,461 6.5 6,690 2.4
No sabe / no responde 932 0.1 235 0.1

Fuente: INE (Honduras), 2005
12
2.2 CONTRIBUCIÓN AL PIB
Es sumamente difícil estimar la importancia de los trabajadores independientes

en cuanto a su contribución a la economía del país. Las estadísticas
económicas desagregan generalmente la contribución de los diferentes
sectores o subsectores al Producto Interno Bruto y las exportaciones. Sin
embargo los trabajadores independientes encontramos en todos los sectores
de la economía. En general no se incluye a los trabajadores independientes en
el cálculo de la PIB, dado que la mayoría de ellos trabajan en la economía
informal. Tampoco se puede equivaler la participación en la PEA a la
participación en el PIB, dado que es sobre todo este grupo de trabajadores que
trabaja en los subsectores con bajos niveles de productividad.
La tabla 5 refleja la población urbana ocupada en sectores de baja

productividad. En los países estudiados entre el 55 al 60% de la población
urbana trabaja en los sectores de baja productividad. De este porcentaje la
mayoría trabaja como empleado en una microempresa (14-16%) o como
trabajador independiente (33-37%). El alto porcentaje de los trabajadores
independientes en los sectores de baja productividad indica que su importancia
en el PIB es mucho más limitada que en la generación de empleo.
Tabla 5: Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad (en

porcentaje del total de la población urbana ocupada)
2003 2001 2004 2004
Total 59.4 59.9 54.6 60.2
Microempresas
Empleadores 4.3 3.6 2.7 4.7
Asalariados 14.3 16.5 13.6 15.8
Trab domésticos 4.1 4.4 6.1 3.7
Trab independientes 36.7 35.4 33.2 36.0
no calificados*
Industria y construcción 10.0 5.5 8.7 8.4
Comercio y servicios 22.0 25.7 21.8 20.4
*Se refiere a trabajadores por cuenta propia y familiares no remunerados sin
calificación profesional o técnica.
Para tener una idea más precisa del aporte de los trabajadores independientes
no calificados en el área urbana, utilizamos el enfoque del empleo informal. La
definición más operativa que propone la OIT para las actividades informales en
América Latina es la siguiente: son trabajadores informales aquellos por
cuenta propia (con la excepción de las profesiones liberales), los familiares no
remunerados, el servicio doméstico y empleadores y empleados de pequeñas
empresas (OIT, 2002) Esta definición coincide con los grupos mencionados en
el cuadro 3 y que suman un 55 a 60% de la PEA ocupada urbana en los países
investigados.
13
No se han encontrado cálculos del aporte de cada uno de estas categorías al

PIB, sin embargo se puede hacer una estimación tomando como referencia un
estudio sobre el aporte del sector informal al PIB-no agropecuario en Costa
Rica. Según este. En el caso de Costa Rica el empleo informal con relación a la
PEA urbana es de 28.89%. Igual sé cálculo que la productividad de los
trabajadores formales es tres veces mayor a la productividad de los
trabajadores informales. El aporte del sector informal urbana al PIB-no
agropecuario fue calculado entre el 9 y 12.9% (OIT, 1994)
Siguiendo este método el aporte de los trabajadores informales en la economía

de los cuatro países de este estudio es aproximadamente el 21 al 23% del PIB
no agrícola. Si asumimos que la productividad en las microempresas es similar
a la de los trabajadores independientes podemos estimar el aporte de las
cuentapropistas en un 13 al 14% del PIB no agrícola. Este dato confirma que
no obstante la importancia del grupo de los trabajadores independientes en la
PEA urbana, su aporte a la economía es muy limitado, debido a los bajos
niveles de productividad.
En el caso de los trabajadores independientes en el sector agrícola observamos

un panorama distinto. La tabla 6 refleja algunos de los rubros que
tradicionalmente son producidos por el sector de los trabajadores
independientes (pequeños productores, cooperativas y familiares), indicando
su importancia en el PIB – agrícola.
La tabla indica que entre un 43 a un 55% del PIB – agrícola es producido por el
sector de los trabajadores independientes, una participación muy significativa.
Tabla 6: Valor agregado de los principales cultivos de los productores

independientes agrícolas, como porcentaje del PIB-agrícola (año 2003)
Granos básicos 8.5 19.0 20.1 8.5

Café 30.9 9.2 5.7 30.9
Pecuario 19.8 36.0 33.5 19.8
Pesca 7.9 8.3 2.7 19.4
Total 67.1 72.5 62.0 78.6
Trab indep* 49.31 47.53 42.67 55.06
Fuente CEPAL, 2005b
*La producción de granos básicos y café proviene en su mayoría de las fincas
de los pequeños productores. En el subsector pecuario y pesca se encontró una
participación importante de productores y empresas de mayor escala. Para
calcular el aporte de los productores independientes al PIB se estimó su
participación en cada uno de los rubros.
Cabe mencionar que la contribución porcentual del sector agrícola al PIB

Nacional está disminuyendo y que en la actualidad asciende a un 16% en el
ámbito de Centroamérica excepción a esta tendencia es Nicaragua que
mantiene una participación muy importante del sector.
14
Tabla 7: PIB Agrícola como porcentaje del PIB total

América Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala
Central
1990 18.9 20.5 30.9 16.5 23.0
2003 15.9 16.4 34.7 11.3 20.0
Fuente: CEPAL, 2005b
2.3 CONTRIBUCIÓN A LAS EXPORTACIONES
Para dar una idea de la importancia de los trabajadores independientes en la

exportación de bienes agropecuarios se calculó el valor de algunos rubros que
tradicionalmente producen las empresas agropecuarias familiares como
porcentaje de la exportación total de bienes (véase tabla 8) La tabla indica
claramente que la importancia de los trabajadores independientes en el sector
agropecuario en la exportación es muy limitada. En cuanto a los granos básicos
como maíz y fríjol observamos que la producción nacional no satisface la
demanda nacional y que hay una importación de estos rubros. Es importante
mencionar que el volumen de las importaciones ha aumentado
significativamente en los últimos 13 años. El volumen de importación de maíz
en el ámbito de Centroamérica casi se cuadruplicó 432.4 a 1788.3 miles de
toneladas entre 1990 y 2003. En el caso de fríjol la importación duplicó de
23.2 hasta 50.8 miles de toneladas en el mismo período.
Tabla 8: Importancia de productos campesinos en la exportación (mln de U$)

América Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala
Central
Maíz
1990 -1.4 -0.5 -2.5 -0.7 -1.4
2003 -1.6 -1.6 -1.6 -1.7 -2.3
Frijol
1990 -0.4 0.0 -2.2 -0.4 -0.1
2003 -0.2 0.0 -0.1 -0.2 0.0
Café
1990 26.2 20.2 21.5 40.4 25.3
2003 5.7 8.8 11.5 3.3 9.6
*Exportaciones totales de bienes fob.
Fuente: Elaboración propia en base a CEPAL 2005b
El principal aporte de los trabajadores independientes en el sector agrícola a

las exportaciones es mediante el rubro del café. En el caso del café el volumen
de las exportaciones queda estable con 626 miles de toneladas en 1990 contra
639 en 2003. Sin embargo su importancia en el valor de las exportaciones se
redujo de 26.2 a 5.7% a nivel de Centroamérica.
15
No se han encontrado estudios sobre el aporte de los trabajadores

independientes o el sector informal urbano a las exportaciones. Se puede
asumir que el aporte directo de los trabajadores independientes urbanos a las
exportaciones es casi inexistente, lo que se explica por el bajo nivel de
tecnología y valor agregado de los bienes o servicios producidos y una
orientación al mercado local. Lo que sí es importante destacar es que las
empresas de la economía formal cada vez más subcontratan a trabajadores
independientes o microempresas quienes asumen tareas en apoyo al proceso
productivo. Un ejemplo clásico en América Latina son los talleres en los
hogares que a través de una empresa intermedia producen para marcas
internacionales de textil y vestuario.
En el caso de América Central encontramos este fenómeno en el sector

agropecuario y agroindustrial (ejemplos: langosta, verduras orientales y
azúcar) y turismo.
16
CAPITULO 3: CARACTERIZACIÓN DE LAS

CONDICIONES LABORALES DE LOS
3.1 ASPECTOS GENERALES
Como se explicó en el capítulo 1, más del 96% de los trabajadores

independientes en América Central trabaja en el sector informal. Por lo tanto el
crecimiento del segmento de los trabajadores independientes dentro del PEA
global (y especialmente urbana) está íntimamente relacionado con el
crecimiento del empleo informal.
El incremento acelerado del sector informal inicia en los años cincuenta,

cuando trabajadores agrícolas y pequeños campesinos acompañados por sus
familias, emigraron desde las áreas rurales a las zonas urbanas. La mayoría de
estos migrantes (con bajo nivel de escolaridad y calificación) engrosaban el
ejército de trabajadores de reserva en las ciudades o conseguían una
ocupación en actividades de escala reducida, baja productividad, pasaban al
servicio doméstico o realizaban pequeños labores por cuenta propia. Los
trabajadores que se ubican en las categorías: trabajadores en microempresas,
trabajadores domésticos y trabajadores por cuenta propia integran el llamado
sector informal (Tokman, 2004)
La crisis de endeudamiento de los años ochenta y los efectos de las políticas de

ajuste exacerbaron estas tendencias, como consecuencia del incremento de la
tasa de desempleo, la disminución de los salarios en un contexto de
contracción económica, el aumento de la inestabilidad de las ocupaciones
formales y una expansión importante del ámbito de la informalidad.
En los años noventa muchos países de la región se recuperaron de la crisis de

la deuda externa desde el punto de vista de la expansión del PIB, pero sin
tener un efecto positivo en el mercado laboral. A comienzos de este siglo el
46% del empleo urbano de América Latina está en el sector informal. En los
años noventa 7 de cada 10 nuevas ocupaciones fueron informales. La mayoría
de estos trabajadores son asalariados informales de empresas del sector
informal y trabajadores independientes no calificados. Sin embargo también
hay un crecimiento significativo del empleo informal en las empresas de la
economía formal y hasta en el ámbito de las instancias gubernamentales.
Un fenómeno que incide en este proceso es la política de las empresas

medianas y grandes y los gobiernos de flexibilizar las relaciones laborales,
17
traduciéndose en una tendencia de subcontratación, empleo a tiempo parcial y

otras formulas que tienden a informalizar el empleo4.
El empleo en la economía informal se caracteriza por baja productividad y

remuneración, la no-aplicación de la legislación y normas laborales vigentes,
bajos niveles de organización y la exclusión de los sistemas de seguridad
social. Por esta razón un grupo importante de los trabajadores independientes
trabaja en condiciones de precariedad.
3.2 DISTRIBUCIÓN DEL TRABAJO POR SEXO
Existen algunas diferencias interesantes entre hombres y mujeres en cuanto a

su participación en el mercado laboral y que se relacionan con el trabajo
independiente (véase tabla 9) El 59 al 69% de los hombres económicamente
activos trabaja como asalariado y solo el 25 al 34% como trabajador por
cuenta propia o familiar no remunerado. En el caso de las mujeres activas se
observa que el porcentaje de asalariadas es mucho menor 49 al 54%, mientras
que el porcentaje de trabajadores independientes y familiares no remunerados
es mucho mayor: 43 al 48%.
Un mayor porcentaje de la PEA masculina trabaja como asalariado, que se

traduce en una participación sustancialmente más alta (9 puntos porcentuales)
en el sector formal, pero también en el sector informal.
Tabla 9: Distribución PEA, según inserción laboral, zonas urbanas (hombres /

mujeres)
TPCP y
Empleadores Asalariados familiares no
remunerados
Total Sector Sector Empleo
formal* informal doméstico
H M H M H M H M H M H M
Honduras 6.7 3.0 59 54.2 40.5 38.0 18.0 7.5 0.5 8.7 34.4 42.8
(2003) .0
Nicaragua 6.3 2.5 63 51.2 42.1 32.9 21.5 8.0 0.1 10.3 30.1 46.2
(2001) .6
El Salvador 6.5 3.1 68 53.3 50.5 37.2 17.6 8.4 0.5 7.7 24.9 43.6
(2004) .6
Guatemala 7.1 3.3 61 49.0 43.2 31.5 18.3 8.9 0.2 8.6 31.2 47.8
(2004) .7
Fuente: CEPAL, 2005a.
*Sector público y sector privado
4
Este análisis difiere significativamente del análisis del Banco Mundial (Maloney, e.o.) que sostiene que el
70% de los microempresarios autoempleados voluntariamente están en la informalidad. Además sostiene que
la subcontratación por empresas grandes no es una modalidad relevante.
18
No se han encontrado datos sobre la participación de hombres y mujeres en el

mercado laboral en zonas rurales. Lo que sí sabemos es que la participación de
la mujer en el mercado laboral es mucho menor en las zonas rurales y que
abarca menos del 30% de la PEA ocupada. Tabla 4 indica que el 60% de la PEA
ocupada en zonas rurales son trabajadores independientes y familiares no
remunerados con excepción de El Salvador donde solo el 40% de la PEA rural
es trabajador independiente.
Basándonos en la tabla anterior podemos estimar la participación de hombres

y mujeres por categoría. Del total de asalariados el 66% son hombres y el
34% son mujeres, una distribución parecida encontramos en el segmento de
los trabajadores del sector formal. En el sector informal encontramos que la
participación de los hombres es casi cuatro veces mayor que las mujeres. En el
caso de los trabajadores independientes observamos que la participación de
hombres y mujeres es casi igual.
Tabla 10: Participación de hombres y mujeres por categoría de empleo, zonas

urbanas (porcentajes)
TPCP y
Empleadores Asalariados familiares no
remunerados
Total Sector Sector Empleo
formal* informal doméstico
H M H M H M H M H M H M
América 77 23 66 34 67 33 78 22 6 94 51 49
Central*
Fuente: Elaboración propia en base a CEPAL, 2005a.
*Solo Honduras. Nicaragua, Honduras y El Salvador
3.3 INGRESOS
En la tabla 11 se muestra el ingreso de la población económicamente activa,

expresado en múltiplos de la Línea de Pobreza per. cápita (LP pc)
Se puede observar que los trabajadores independientes en las zonas urbanas

ganan entre 1.2 a 2.2 veces de la LP pc, indica que es suficiente para cubrir las
necesidades básicas del trabajador más un miembro de la familia. Tomando
una familia con un promedio de 5 miembros, implica que en el caso de
Honduras y Guatemala que 4 de ellos deben trabajar para cubrir las
necesidades esenciales de esta familia. Este dato explica una tendencia clara
en el mercado laboral de América Central, de una reducción gradual de la edad
de las personas que ingresan el mercado laboral.
En comparación; los asalariados del sector formal ganan entre 2.3 a 3.6 veces
de la LP pc, sustancialmente mayor. Igual podemos observar que no hay
diferencias sustanciales en ingreso entre los trabajadores independientes (no
clasificados) y los asalariados del sector informal.
19
Cuando observamos los datos en las zonas rurales observamos una tendencia
aún más preocupante. Los trabajadores independientes rurales en los cuatro
países ganan aproximadamente un ingreso que les permite cubrir sus
necesidades esenciales personales. Cuando limitamos el análisis a los
trabajadores independientes en el sector agrícola podemos observar que el
ingreso equivale a 0.5 a 1 vez la LP pc. Implica que el trabajador
independiente en el sector agrícola recibe un ingreso equivalente al nivel de
indigencia5, que le permite cubrir sus necesidades alimenticias personales.
Tabla 11: Ingreso medio de la PEA ocupada, zonas urbanas y rurales (en
múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)6
Zonas urbanas Zonas rurales
Línea Línea Asal.
pobreza Asalariado Trab pobreza formal Trabajador
Urbana* indep** rural* independiente
Sector Sector agrícola
formal informal
Honduras 83.3 2.3 1.4 1.2 51.3 1.7 1.1 1.0

(2002)
Nicaragu 55.2 3.0 1.8 1.8 37.2 2.5 1.1 0.8

a
(2001)
El 69.7 3.6 2.3 2.2 45.0 3.0 1.4 0.5

Salvador
(2001)
Guatemal 87.2 3.2 1.6 1.2 58.2 2.2 1.0 0.8

(2002)
* Dólares de los EE.UU.
**No incluyendo profesionales ni técnicos.
La tabla 12 refleja las diferencias entre ingresos entre hombres y mujeres en

las zonas urbanas (no están disponibles los mismos datos para zonas rurales)
Podemos observar que los trabajadores independientes femeninos ganan
aproximadamente un 30% menos que sus colegas masculinos.
5
La línea de indigencia en zonas rurales es 0.57 veces la línea de pobreza.
6
El ingreso está medido en múltiplos de la línea de pobreza per cápita: expresa el número de veces en
que permite sufragar las necesidades de alimentación, salud, educación y otras fundamentales. Así, un
ingreso igual a 7 múltiplos de línea de pobreza per cápita expresa que es suficiente para cubrir dichas
necesidades de una hipotética familia de 7 miembros.
20
Tabla 12: Ingreso medio de la PEA ocupada (masculina y femenina), zonas

urbanas (en múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)
Asalariado sector Asalariado sector Trabajador
formal informal independiente
H M H M H M
Honduras 2.5 2.1 1.4 1.2 1.5 0.9

(2002)
Nicaragua 3.0 3.1 1.8 1.9 2.2 1.6

(2001)
El Salvador 3.9 3.2 2.4 2.1 2.6 2.0

(2001)
Guatemala 3.5 2.6 1.7 1.3 1.5 1.0

(2002)
Cuadro 3: La diversidad en ingresos
Si bien es cierto que el ingreso promedio de los trabajadores independientes está

cerca de la línea de pobreza, siempre existen muchas diferencias entre los
sectores y ocupaciones de estos trabajadores. En el cuadro el ejemplo de
Honduras. Como referencia el salario mínimo es de 134U$ mensual (promedio)
Ocupación Ingreso U$ / mes /

persona
Profesionales y técnicos 557
Directores, gerentes 853
Empleados oficinas 126
Comerciantes, vendedores 206
Agricultores, ganaderos y trabajadores 65

agropecuarios
Conductores de transporte 270
Trab industria textil, albañilería y mecánica 181
Trab área gráfica, química y alimentos 107
Operadores carga y almacenaje 144
Ocupación de los servicios 129
No sabe / no responde 83
Fuente: INE, 2005
21
3.4 COBERTURA DE LOS REGIMENES DE SEGURO SOCIAL
Uno de los aspectos sensibles de la exclusión social es la exención de grupos

importantes de trabajadores de los sistemas de seguro social. La mayoría de
los trabajadores de la economía informal no están amparados por el seguro
social, debido a una serie de razones: 1) dificultad extrema de recaudar sus
cotizaciones, 2) imposibilidad de aportar un porcentaje elevado de su ingreso
para financiar las prestaciones de seguridad social, y no desean hacerlo puesto
que estas prestaciones no satisfacen sus necesidades prioritarias, 3)
obstáculos legales; la inexistencia de regímenes de afiliación para trabajadores
independientes, 4) cierta resistencia por los mismos sistemas de seguro social,
debido a los altos riesgos relacionado con el empleo informal y altos costos
administrativos para la recaudación (OIT, 2002)
La tabla 13 muestra la cobertura de los trabajadores independientes en los

sistemas de seguro social en los 4 países del estudio. Podemos observar que la
cobertura de los sistemas formales en relación a la PEA ya es baja: 11 al 26%.
La afiliación de los trabajadores independientes es insignificante, casi
inexistente.
Tabla 13: Cobertura trabajadores independientes en los sistemas formales de

seguro social
Afiliación total ISS 325.483 299.616 599.619 962.295

Trab independientes afiliados 3.756ª 1.009b 0* No tiene
Afiliación / PEA 11.6% 14.1 % 21% 26.11 %
c
Independientes/PEA informal 0.7 % 0.02% 0% 0%
Fuente: Elaboración propia en base a datos de INSS, 2005, IGSS, 2005, ISSS, 2005,
Duran, 2003.
a
) Corresponde al grupo profesionales y técnicos
b
) Corresponde a los afiliados al Seguro Facultativo Integral
c
) A partir del 1º mayo de 1985, el Seguro Social obligatorio es extendido a los
trabajadores que no dependen de un patrono. Este nuevo grupo de trabajadores se
cubrirá gradualmente, quedando incorporadas inicialmente aquellas personas naturales
sujetas al régimen en su carácter de patronos.
Esta situación contrasta con las iniciativas de los gobiernos en materia de

ampliación de cobertura. En el caso de El Salvador y Nicaragua existe desde
los años ochenta un régimen voluntario que permite la afiliación de
empleadores independientes. En el año 2004 se implementó el Plan de
Extensión de Cobertura al Sector Independiente en Nicaragua y se crea el
Régimen Facultativo Salud (Regímenes de Enfermedad y Maternidad), que iba
ser el principal instrumento para ampliar la cobertura del INSS. El mismo año
se inicia con el apoyo técnico de la OIT el Plan de Acción Nacional (PAN) para
la ampliación de la cobertura en Honduras.
22
Los resultados de estas iniciativas son muy limitados, tomando en cuenta la

capacidad institucional y técnica que disponen los seguros sociales. La Mutua
del Campo, promovida por la Asociación de Trabajadores del Campo (ATC) en
Nicaragua y el Plan de Vida Especial de la Federación Nacional de Cooperativas
de Ahorro y Crédito de Guatemala (FENACOAC) han logrado beneficiar a más
trabajadores del sector informal. Una descripción más exhaustiva de estas
iniciativas se encuentra en el capítulo 6.
3.5 MATERNIDAD Y LACTANCIA
El bajo nivel de cobertura del seguro social entre los trabajadores

independientes, tiene consecuencias directas para otros derechos como el
derecho a la protección de la maternidad en el trabajo (convenio 103 de la
OIT)
Las trabajadoras independientes embarazadas, no están protegidas por los

regímenes de maternidad del seguro social, en el momento de tomar su
licencia pierden sus ingresos. Los ingresos de las mujeres muchas veces son
fundamentales para la sobrevivencia de sus familias. En los cuatro países el 22
al 35% de los hogares son encabezados por mujeres. Este porcentaje es aún
mayor en el estrato de indigencia (30 al 37%) y pobres (21 al 40%)
Tabla 14: Niveles de pobreza en hogares encabezados por mujeres

(porcentajes).
Hogares
encabezados por Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala
mujeres como (2002) (2001) (2001) (2002)
porcentaje de:
Total hogares 31 34 35 22
Indigentes 32 37 37 30
Pobres (no indigentes) 31 36 40 21
No pobres 31 32 33 21
Fuente: CEPAL, 2005a.
Las mujeres en el momento de dejar de trabajar por embarazo o parto corren

un gran riesgo de perder su empleo o puesto de trabajo, debido a la
competencia con otros trabajadores independientes. Para la OIT, un elemento
esencial de la protección de la maternidad es la garantía legal de que las
mujeres embarazadas y las madres jóvenes no perderán su empleo por causa
de embarazo, ausencia del trabajo en licencia de maternidad o parto. Para las
trabajadoras independientes, que en su mayoría trabajan en el sector informal,
no existe esta garantía legal.
23
3.6 DERECHOS LABORALES COLECTIVOS Y ESTABILIDAD LABORAL
El fenómeno del sector informal y los trabajadores independientes se explica

por la baja capacidad de absorción del sector formal urbano de los
trabajadores migrantes de las zonas rurales. Pero aún en los años noventa
donde los países Latinoamericanos mostraron un relativo nivel de crecimiento,
no se observaba una mejora sustancial en cuanto a la situación de empleo.
Una razón que explica esta situación es la reorganización de las relaciones
productivas y laborales de muchas empresas tanto nacionales, como
internacionales, con el fin de flexibilizar los costos de producción, y sobre todo
flexibilizar los costos laborales.
Cada vez más las empresas terciarizan procesos o servicios y para tal fin
subcontratan en muchos casos los servicios de empresas del sector informal y
trabajadores independientes. Un buen ejemplo es el sector textil, donde las
marcas internacionales de ropa subcontratan a proveedores en los países en
desarrollo que a su vez subcontratan a microempresas o trabajadores
domésticos para cumplir con sus obligaciones. Otro ejemplo es la estrategia de
empresas formales de vender sus productos a través de vendedores
ambulantes (ejemplo las tarjetas prepagadas de telefonía celular)
Un fenómeno similar se encuentra en el sector agrícola, donde grandes

empresas se limitan cada vez más a la comercialización de los productos y
trasladan sus actividades productivas a productores nacionales. Ejemplos en
este sentido se dan en la producción de bananos, hortalizas orientales, azúcar,
entre otros.
Este proceso de tercerización es una estrategia de los empresarios de

flexibilizar sus costos, de escaparse de las obligaciones que les impone la
legislación nacional. Dado que en muchos casos los trabajadores
independientes son trabajadores asalariados escondidos podemos hablar de
una violación indirecta de los derechos de negociación colectiva y afecta la
estabilidad laboral de estos trabajadores. Igualmente se han utilizado la
tercerización para destruir sindicatos existentes o evitar la creación de nuevos
sindicatos. En un seminario sobre sindicatos y el sector informal de la OIT se lo
planteó de la siguiente forma: El sector informal es parte integral de las
cadenas globales de producción y de marketing. Lo que es particular al sector
informal es la ausencia de derechos y protección social de los trabajadores
implicados-as en él; en todos los demás aspectos y especialmente del punto de
vista económico, los sectores formal e informal forman una sola entidad
(Global Labour Institute, 1999).
La flexibilización laboral y tercerización encontramos también y cada vez más

en las instituciones del Estado. La presión del Banco Mundial y FMI hacia una
reducción del gasto de personal de los gobiernos nacionales y la necesidad de
los partidos políticos de ofrecer empleo a sus correligionarios después de las
victorias electorales han incidido mucho en la flexibilización de las relaciones
24
laborales. Una capa importante de funcionarios públicos no tiene un contrato

laboral, pero sí un contrato de servicios como consultor.
Finalmente podemos constatar que los trabajadores independientes, por la

falta de un marco regulatorio y convenios establecidos han sido tratados con
mucha arbitrariedad por las autoridades nacionales y municipales. El principal
problema señalado por las organizaciones de trabajadores independientes en
los 4 países es exactamente las amenazas, atropellos, desalojos y decomisos
de mercancía por parte de las autoridades municipales y policiales.
En muchos casos los trabajadores informales constituyen una fuente de

ingresos importante para los municipios, a través del pago de su puesto en el
mercado, a través del pago de impuestos municipales, permisos de operación
etc. Son las mismas autoridades que a cambio proporcionan de alguna forma a
los trabajadores independientes sus medios de producción (el puesto en el
mercado, el permiso de vender alimentos o estar en un cierto sitio, el acceso a
infraestructura y servicios (agua, electricidad, vigilancia)
Podemos observar con cierta frecuencia el cierre de negocios o desalojo de

vendedores ambulantes. El 70% de los pequeños productores agrícolas no
cuentan con un título de su tierra y corren el riesgo de desalojo. El derecho de
negociación colectiva no deberá limitarse a la relación entre los trabajadores
independientes y sus patrones escondidos, pero también deben de buscarse
convenios macros con las autoridades locales y nacionales basándose en el
derecho de empleo.
25
CAPITULO 4: PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO Y

EXCLUSIÓN SOCIAL
En el capítulo anterior ya se ofrecieron algunos datos generales sobre los

niveles de cobertura de los trabajadores independientes por los sistemas de
seguro social. En este capítulo queremos profundizar el análisis e intentar de
identificar una relación entre la precarización del empleo, la exclusión social y
la privatización de los sistemas de salud. Este capítulo generará algunos
insumos que pueden servir para el desarrollo de una visión sobre posibles
estrategias de protección social de los trabajadores independientes.
4.1 PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO
El primer aspecto que queremos evidenciar es el crecimiento porcentual de la

población económicamente activa en situación de vulnerabilidad. Siguiendo la
metodología de Gasparini y Bernatrou dividimos la PEA en dos grupos: de baja
vulnerabilidad (empleados formales) y alta vulnerabilidad (trabajadores
informales y desempleados) (OIT/CEDLAS, 2004)
Tabla 15: Situación de vulnerabilidad de la Población Económicamente Activa,

zonas urbanas
Baja vulnerabilidad Alta vulnerabilidad
Patronos Asalariados Independientes Total Asalariados Independientes Total

sector profesionales sector no calificados y
formal* informal** desocupados
Honduras
1990 1.5 45.6 1.3 48.4 19.9 31.7 51.6
1997 6.3 44.2 1.1 51.6 16.1 32.3 48.4
2003 5.1 39.4 1.2 45.7 17.5 36.8 54.3
Nicaragua
1993 0.7 42.9 9.2 52.8 17.9 29.3 47.2
1998 3.8 38.8 1.4 44.0 20.9 35.1 56.0
2001 4.7 38.2 1.6 44.5 20.3 35.2 55.5
Salvador
1990 3.4 43.5 0.4 47.3 19.4 33.3 52.7
1997 5.7 46.1 1.1 52.9 15.6 31.5 47.1
2004 4.9 44.2 1.3 50.4 17.1 32.5 49.6
Guatemala
1989 2.8 43.4 2.1 48.3 20.8 30.9 51.7
1998 4.7 35.0 1.8 41.5 24.0 34.5 58.5
2004 5.5 38.4 2.0 45.9 18.1 36.0 54.1

*Incluye asalariados de empresas mayores a 5 empleados y asalariados del sector
público
** Incluye empleados domésticos
26
La tabla muestra una clara tendencia de la precarización del empleo en 3

países investigados (Honduras, Nicaragua y Guatemala), si comparamos la
situación actual con la situación a principios de los años noventa. Solo en el
caso de El Salvador se observa una disminución de la PEA en situación de
vulnerabilidad del 52.7 y 49.6%.
Dentro del período de 15 años se pueden observar algunas fluctuaciones. Por

ejemplo en el caso de Honduras aumenta considerablemente la PEA en el
grupo de baja vulnerabilidad en el período de 1990 a 1997, a raíz de un
aumento en el porcentaje de patronos y una reducción de los asalariados en el
sector informal. Igual en el caso de El Salvador se observa un aumento en el
grupo de baja vulnerabilidad entre 1990 y 1997, debido a un crecimiento del
porcentaje de los patronos y trabajadores del sector formal y la reducción de
los asalariados en el sector informal. En el marco de este estudio es imposible
analizar estas tendencias dentro del período de 15 años. Lo que sí podemos
concluir es que la PEA de alta vulnerabilidad es muy elevada en los 4 países
investigados (cerca o mayor del 50%) y tiene una tendencia a crecer.
Nuevamente observamos que en Nicaragua, Honduras y Guatemala el
porcentaje de trabajadores independientes está acercándose al porcentaje de
los trabajadores formales
4.2 TENDENCIA EN LA COBERTURA DEL SEGURO SOCIAL
La tabla 16 muestra la cobertura de los regímenes de seguro social en América

Central.
Tabla 16: Cobertura por los regímenes de seguro social*
País % PEA cubierta % asalariados del sector

formal cubiertas
Honduras
1995 15.8
1997 15.9
2002 13.8 41.3
Nicaragua
1993
1998
2004 16.4 50.5
Salvador
1994 20.9 44.9
1997 21.5 46.7
2004 21.0 47.6
Guatemala
1994 33.5 85.6
1998 30.2 86.4
2004 26.1 68.0
Fuente: Elaboración propia en base a ISSS, 2005, IGSS, 2005, INSS, 2005, Durán
2003.
*No incluye afiliación a regimenes de seguridad social privadas como militares (IPM en
Honduras), personal educativo (Bienestar Magisterial en El Salvador), e.o.
*Los datos incluyen afiliación a todos los regímenes
La primera conclusión que podemos sacar de la tabla es solo pequeña parte de
la PEA (entre el 14 y 26%) esta cubierta por los Institutos de Seguridad Social.
27
Esta situación tiene una relación directa con el elevado porcentaje (entre 50 y
55% en zonas rurales) de la población en empleo de alta vulnerabilidad
(trabajadores independientes y asalariados del sector informal)
Sin embargo no es la única razón. En el caso de América Central hay también

un elevado porcentaje de trabajadores del sector formal (32 al 58%) que no
están cubiertos por los regímenes de seguridad social. Indica que la
precarización laboral no solo se extiende a los trabajadores del sector informal,
sino también en el sector formal de la economía.
Finalmente se puede observar una tendencia gradual de disminución de

cobertura por los sistemas nacionales de seguro social (INSS, IGSS, IHSS e
ISSS) Solo en el caso de El Salvador el porcentaje se mantiene estable en los
últimos 10 años, lo que corresponde con la estabilidad de la PEA en el grupo de
baja vulnerabilidad.
Las tablas 14 y 15 evidencian que en los últimos 10 años un porcentaje

creciente de la población económicamente activa en América Central tiene
Cuadro 4: El análisis de CEPAL
En el recién publicado documento La Protección de Cara al Futuro CEPAL hace un

análisis similar del contexto de América Latina. Confirma que la mejor forma de
garantizar la materialización de los derechos económicos y sociales de la población
es, sin duda, mediante la provisión de trabajo decente (OIT, 1999) Sin embargo,
estima que los mercados laborales de la región no han logrado transformarse en
una puerta de entrada universal a los esquemas de protección social.
CEPAL considera difícil que la dinámica del mercado laboral se revierta a corto o
mediano plazo, lo que lleva a plantear con urgencia la necesidad de desarrollar en
forma progresiva sistemas de protección social no vinculados al trabajo.
El diseño tradicional de la seguridad social se orientó a proteger al jefe de familia,

según el modelo tradicional de familia nuclear biparental, donde la titularidad de
derechos correspondía al jefe de hogar. CEPAL estima que las familias nucleares que
corresponden al modelo tradicional de familia nuclear, constituida por el padre y la
madre e hijos y en la que la cónyuge realiza las tareas domésticas, en el 2002, solo
constituían el 36% de las familias.
A raíz de su análisis CEPAL plantea la importancia de reformar los modelos de

protección social, con un enfoque en la potenciación de los mecanismos de
protección social no contributivos, implicando esfuerzos para lograr una
reorientación del gasto social o incrementar el financiamiento proveniente de
recursos tributarios.
Desde el punto de vista del financiamiento CEPAL propone avanzar hacia la

integración de los sistemas públicos y de seguridad social, con el fin de reducir las
inequidades que suelen acompañar la existencia de esquemas segmentados. En el
documento analiza varias reformas (Colombia, Costa Rica, Brasil) que van en esta
dirección (CEPAL, 2006)
28
empleos de alta vulnerabilidad (o sea como trabajador independiente no

calificado o como asalariados en el sector informal) y que a la vez el porcentaje
con empleo de baja vulnerabilidad disminuye. Igualmente observamos una
tendencia de vulnerabilización de los empleos en el sector formal, que se
refleja en una disminución gradual del porcentaje de la PEA cubierta por los
regimenes nacionales de seguro social. De hecho es difícil seguir hablando de
sistemas nacionales de seguro social si cubren una minoría de la población.
4.3 COBERTURA DE OTROS SISTEMAS DE SEGURO EN SALUD
Los seguros privados en salud tienen una importancia muy limitada en la

protección social. Se estima que del gasto nacional en salud apenas el 4 al 7%
está cubierto por sistemas privados de prepago (seguros privados, planes
médicos, etc.) (OMS, 2005) Si la cobertura en el ámbito estatal ya está muy
limitada, podemos asumir que el nivel de cobertura a nivel de los trabajadores
independientes es insignificante.
Las encuestas de hogares en El Salvador, Nicaragua y Honduras confirman

esta hipótesis. De la población pobre solo el 7-12% resulta cubierto por los
sistemas de seguro social y menos del 2% tiene cobertura por algún seguro
colectivo o un seguro individual. En Guatemala parece existir una cobertura
más significativa de los seguros privados de un 7% promedio. Sin embargo
siempre podemos concluir que en promedio más del 80% de la población de
América Central pobre no cuenta con ninguna cobertura de algún plan privado
para riesgos en salud.
Tabla 17: Población cubierta por algún tipo de seguro médico (porcentajes)
Población ISSS/INSS/ Seguro Seguro No tiene
IHSS* colectivo individual**
El Salvador
Pobres 7 0.2 Insignificante 92.8
Hombres*** 7 0.2 92.8
Mujeres 7 0.2 92.8
Honduras 11.7 1.5 86.8
Hombres 11.2 1.6 87.3
Mujeres 12.4 1.5 86.7
Nicaragua
Total 8.5 0.8 90.1
Hombres 8.8 0.8 89.7
Mujeres 8.2 0.8 90.5
Guatemala
Hombres 26.5 10.3 63.2
Mujeres 13.9 3.7 82.4
* Incluyendo cotizantes y derechohabientes
** Solo se registraron 1370 personas con un seguro individual
*** Porcentaje hombres cotizantes 5.7%, mujeres 2.4%
Fuente: DIGESTYC, 2004, INEC, 2001, Duran, 2003, INE (Guatemala), 2002.
29
4.4 LAS ALTERNATIVAS: EL ESTADO O EL MERCADO
El decreciente nivel de cobertura por los regímenes de seguro social u otros

planes médicos indica que gran parte de la población acude a los centros de
salud del Ministerio de Salud. La tabla 17 muestra el número de consultas por
personal médico en estos centros y se observa un claro aumento de la
demanda por servicios de salud. El caso más evidente es El Salvador donde la
demanda por servicios casi se duplicó en el período 1997 al 2004.
Tabla 18: Servicios y recursos de los Ministerios de Salud

Honduras** Nicaragua El Salvador Guatemala
99 04 04 97 04 97 04
Número consultas 6.6 8.4 Nd 6.6 5.9 10.3 7.1 10.1

(millones)
Número de médicos 1747 1713 Nd 2121 2240 2626 1764 1033
Consultas / Médico 3778 4904 Nd 3102 2619 3938 4025 9777
Rendimiento 6 7 Nd 5 4 6 6 15
(pacientes /hora)
Fuente: Elaboración propia en base de MINSA, 2004, MSPAS, 1999 y 2004, MSPyAS,
2004, OPS, 2001, Secretaría Salud Honduras, 2004
** Consultas ambulatorias
Al mismo tiempo los países en la región han estado implementando sus planes
de austeridad presupuestaria, que implica que el gasto social no ha aumentado
significativamente. Implica que los Centros de Salud Pública deben de
enfrentar el aumento de los pacientes con los mismos recursos. En el caso de
Honduras, El Salvador y Guatemala observamos claramente que el número de
médicos en los centros públicos ha quedado igual o ha disminuido y por tanto
el número de atenciones por médico ha aumentado de forma significativa.
Esta tendencia tiene dos implicaciones importantes: 1) los centros de salud

pública están cada vez menos en la capacidad de ofrecer una atención integral
a la salud, y ofrecer una solución a los problemas de salud de la población que
acude y 2) la calidad de los servicios ha empeorado, resultando en un trato
inhumano a la población que acude. Frente a esta situación existen dos
opciones para la población pobre: no buscar apoyo o la compra directa de los
servicios de salud en el mercado.
En la práctica observamos con claridad las dos tendencias. La Encuesta de

Hogares del 2004 de El Salvador concluyó que de los pobres que se enferman,
el 49% acude a un profesional de salud, el 1% acude a un vecino o curandero
30
y el 50% no consultó a nadie, sea por no considerarlo necesario, sea por no

tener el acceso (DIGESTYC, 2004)
La otra opción es la compra directa de los servicios médicos requeridos. Si se

observa la composición del gasto nacional en salud en los cuatro países
observemos que el gasto público en salud gira alrededor del 45 a 51% del
gasto total. Casi igual al gasto de hogares, que se encuentra entre el 42 y 52%
del gasto total. El gasto de hogares (también conocido como gasto de bolsillo7)
es el gasto directo de una familia en la obtención de servicios de salud. En
comparación el gasto de bolsillo en un país como Holanda solo representa el
8% del gasto nacional en salud.
Tabla 19: Estructura del Gasto Nacional en Salud, año 2003 (porcentajes)
Sector Público 56.5 48.4 46.1 39.7

Ministerio de Salud 49.9 30.9 25.3 18.2
ISS* 6.6 12.9 20.3 20.0
Otros Nd 4.6 0.5 1.5
Sector Privado 43.5 51.6 53.9 60.3
Hogares 37.3 49.4 50.4 55.4
Seguros privados 3.1 2.1 3.4 2.4
Otras instituciones 3.1 0.1 0.1 2.5
Total 100 100 100 100
Fuente: OMS, 2006
*Institutos de Seguridad Social
Tabla 20: El Gasto Nacional en Salud, año 2003 (U$ per capita anual)
Gasto Nacional Salud 72 60 183 112
Gasto hogares 27 30 92 62
Costo afiliación 40 33 74 24
seguridad social
(régimen salud)*
Fuente: OMS, 2006

INE (Honduras’, 2003
* Calculado en base a las tasas de cotización para el régimen de salud, el salario
mínimo vigente en cada país.
7
El gasto de hogares comprende de: 1) pago directo por servicios de salud privada (gasto de bolsillo puro), 2)
‘user fees’ para acceder a servicios públicos en salud, 3) copagos y deducibles en sistemas de aseguramiento
público o privado (OIT/OPS, 1999)
31
Esta información nos lleva a dos conclusiones:
Primero: El gasto de hogares es un indicador clave para medir el nivel de

protección social. El elevado porcentaje del gasto nacional en salud cubierto
por los hogares refleja a un lado el bajo nivel de cobertura de los sistemas de
seguro social y al otro lado la incapacidad de los Ministerios de Salud de
ofrecer una solución integral de los problemas de salud de la población que
atiende a los centros de salud pública. Como consecuencia la mayoría de los
hogares está obligada a cubrir sus necesidades de salud mediante la compra
directa en el mercado.
Segundo: Los cuatro países cuentan con un sistema de salud privatizado. El

sector público solo logra cubrir apenas el 50% del gasto total en salud. El resto
del gasto se financia por fuentes privadas.
La figura 1 es muy ilustrativa para el análisis que presentamos. La figura

muestra el gasto nacional en salud en córdobas de 1980. Podemos observar
con claridad como el gasto nacional en salud ha aumentado en el transcurso de
los años (un 36% en los 6 años) El valor nominal del presupuesto del
presupuesto del Ministerio de Salud de Nicaragua ha aumentado en este
período en un 17%, sin embargo el valor real del presupuesto ha disminuido
en un 36%. De forma paralela se observa como el gasto en salud de los
hogares aumenta con un 200%, valor real.
Figura 1: Evolución del gasto en salud en Nicaragua (en Córdobas de 1980)
3500
3000
2500
2000 Gasto Sector Salud
1500 Gasto MINSA
1000 Gasto Hogares
500
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fuente: MINSA, 2004
La figura número 2 refleja la estructura del Gasto de Hogares en el caso de

Nicaragua y Guatemala. Se puede observar que en Nicaragua la mayor parte
del gasto de hogar en salud (casi el 80%) va destinado a la compra de
medicamentos. Este dato significa que muchos hogares (aproximadamente el
68%) logran recibir la consulta médica gratis o a bajo costo (en general en el
sistema público), pero para obtener los medicamentos o insumos deben de ir a
las farmacias privadas. En el caso de Guatemala observamos que el gasto en
medicamentos representa un 30% del gasto de hogar y que una mayor parte
del gasto va en la consulta y hospitalización.
32
Figura 2: Estructura del Gasto de los Hogares en Salud 2001
80
70
60
50
40 Nicaragua
30 Guatemala
20
10
0
Medic Cons Amb Hospit Radiogr Aten. Parto
Fuente, MINSA, 2004, INE (Guatemala), 1997
4.5 LA INEFICIENCIA DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD
La baja cobertura de los sistemas de protección social y los sistemas de salud

basados en el financiamiento privado tiene un alto costo para la sociedad,
tanto social como financiero.
El costo social comprende la pérdida de bienestar social en la sociedad por la

ausencia de seguros óptimos. Los sistemas de salud basados en un elevado
nivel de gasto de bolsillo son sistemas de salud poco equitativos que tienden a
marginar las capas de la población con pocos ingresos. Esta realidad la
observamos en el alto porcentaje de la población que no acude a un centro de
salud cuando se enferma. Por otro lado contribuye a la congestión de los
centros públicos, la reducción de su capacidad resolutiva y a la
deshumanización de la atención.
Sin embargo existe también un costo financiero de la elevada dependencia del

financiamiento de hogares, que tiene que ver con un uso poco eficiente de los
recursos que provoca este tipo de financiamiento. Los factores que contribuyen
a la baja eficiencia son:
• Un sistema de salud basado en el pago directo por servicios tiende a tener

un mayor énfasis en el aspecto curativo, dado que la persona asiste al
centro de salud en el momento de enfermarse. En los sistemas de salud
basados en el prepago, existe un radio mucho mayor desde el sistema
como tal de invertir en la prevención de enfermedad.
• En el segmento del los trabajadores independientes y los asalariados de las

microempresas pueden existir ciertos grupos con la capacidad económica
de ingresar al seguro público. Al no poder entrar en el seguro público (sea
por razones geográficos, legales o culturales) la mayoría optará por buscar
33
los servicios requeridos en los centros de salud públicos, contribuyendo aún

más a la congestión y descapitalización de estos servicios8.
• Un sistema de salud cuyo financiamiento depende del pago directo para los
servicios tiende a crear una (sobre) oferta de servicios en áreas geográficas
con una población con capacidad adquisitiva y una baja o cero oferta zonas
pocas pobladas y con poca capacidad adquisitiva. Igualmente puede crear
una (sobre) oferta en un tipo de servicios requeridos por la población con
mayores ingresos y poca oferta requerida por los pobres.
• El gasto de hogares se efectúa sobre todo en el sector privado y esto

implica en muchos casos un gasto elevado, debido a los márgenes de
ganancia que manejan los centros privados, la tendencia de utilizar
medicamentos más caros y de marca y la tendencia de estimular el sobre
consumo de medicamentos o servicios. La experiencia de FOS demuestra
que el uso racional de medicamentos y el uso de medicamentos genéricos
fácilmente puede contribuir a un 25 a 40% de reducción de costos.
• El costo relacionado con compra individual de servicios. En el caso donde

los usuarios del sistema de salud están organizados (por ejemplo en un
seguro social o mutual) conlleva una serie de ventajas en cuanto a la
eficiencia: 1) reducción de los costos para informar y educar a los usuarios
sobre riesgos en salud, 2) mayor capacidad de negociar precios más bajos
para servicios y medicamentos, 3) la posibilidad de distribuir los gastos de
intervenciones grandes sobre un mayor número de personas, 4) mayores
posibilidades del proveedor de estimar los requerimientos en cuanto a
servicios sobre un período y la posibilidad de comprometerse con una oferta
adecuada y estable.
• Las deficiencias del subsistema público y el crecimiento del gasto de

hogares han contribuido a un crecimiento del subsistema privado en el
ámbito de la salud, contribuyendo a una mayor fragmentación de los
sistemas de salud, sin la debida coordinación y rectoría de los Ministerios de
Salud. Esta fragmentación limita el ejercicio del derecho a la salud porque
la existencia de múltiples agentes operando sin mecanismos de
coordinación impide una estandarización adecuada de la calidad, contenido,
costo y aplicación de las intervenciones de salud, encarece el costo de las
intervenciones y promueve un uso poco eficiente de los recursos al interior
del sistema en conjunto. Esto último se expresa por ejemplo en la
coexistencia de bajas tasas de ocupación hospitalaria en los centros de los
institutos de seguro social o sector privado con altos porcentajes de
demanda insatisfecha por estos servicios en el subsistema público (Acuña,
2005)
8
Es necesario revisar este argumento en el caso de América Central: En la práctica se observa muy poco
impacto de los esfuerzos de los Institutos de Seguridad Social en Honduras, Nicaragua y El Salvador para
ampliar su cobertura hacia los grupos de mayores ingresos del sector informal. Puede significar que no
existen grupos con la suficiente capacidad adquisitiva para ingresar a los seguros ‘facultativos’, o que existen
otros factores culturales que explican su poca participación.
34
CAPITULO 5: POLITICAS Y REFORMAS EN LOS

SISTEMAS DE SALUD EN AMERICA CENTRAL
5.1 PROCESOS DE REFORMA EN AMERICA LATINA
A mediados de la década de los noventa casi todos los países en América

Latina y el Caribe inician o estuvo considerando reformas del sector salud. Las
reformas se justifican por un débil funcionamiento de los sistemas de salud,
cuyas debilidades de pueden resumir en:
• Mortalidad evitable de un 50%

• Desafíos a los servicios de salud generados por los cambios demográficos,
la urbanización e industrialización crecientes y las transformaciones en los
estilos de vida individuales y colectivos
• No existe acceso equitativo para todos los ciudadanos a la atención de sus
necesidades básicas
• No hay correspondencia entre la organización institucional y los objetivos
de la salud
• Insuficiente financiamiento
• Alza de los costos de los servicios de salud
• Introducción inadecuada de costosas tecnologías no apropiadas para
resolver los problemas básicos de salud
• Insuficiente convergencia entre las acciones del sector salud y los
desarrollos más recientes en materia de política social esencialmente en la
lucha contra la pobreza
• Poco aliento a la responsabilidad compartida entre el Estado y la sociedad
civil
Los países adoptan varias estrategias para implementar los procesos de
reforma y en ocasiones en un mismo proceso se combinan varias estrategias.
Algunas Reformas se derivan de procesos de revisión constitucional, otras se
basan esencialmente en medidas administrativas dentro de los marcos
jurídicos vigentes; en otros países las Reformas formaron parte de un proceso
más amplio de ajuste de la estructura y función del Estado que busca
incrementar su papel regulador y su reducción directa en las funciones
ejecutivas; otras veces, la Reforma en Salud sigue a la descentralización global
del Estado (López, 1997)
35
5.2 EL PAPEL DE LOS ORGANISMOS FINANCIEROS INTERNACIONALES
Una característica general de los procesos de la Reforma es la fuerte presencia

de los Organismos Internacionales, como el Banco Mundial, BID, USAID y
OPS/OMS (OPS, 2002)9.
La incursión de estas instancias en el debate sobre la salud tiene su origen en

1980 cuando el Banco Mundial presenta un documento titulado Financing
Health Services in Developing Countries, An Agenda for Reform, seguido por su
Informe de Desarrollo Mundial en 1993, titulado: Invertir en Salud. El Banco
Interamericano de Desarrollo (BID) ha seguido la propuesta del Banco Mundial
y los dos organismos han trabajado en toda América Latina para impulsar la
Reforma del Sector Salud. El Banco Mundial y BID son las fuentes más grandes
de financiamiento externo para atención en salud y su cartera de préstamos
para los sectores de población, salud y nutrición aumentó de 103 millones de
U$ en 1981-84 a 1.8 billones de U$ en 1995-97 (Cabrera, et.al 2004)
La agenda de reforma en salud que promueven las instituciones contiene los

siguientes puntos medulares:
• Separación de funciones
El Estado se enfoca en las tareas de rectoría, mientras que otros actores
(privados) se ocupan de la administración de fondos y prestación de servicios.
• Focalización de recursos
Al contar con pocos recursos el Estado solo puede brindar servicios limitados
(paquetes de servicios mínimos) a la población más pobre. Para definir estos
paquetes de utiliza el criterio de costo-eficiencia, que implica enfocar la
atención en servicios de prevención y priorización de grupos de alto riesgo
(mujeres y niños)
• Diversificación de fuentes de financiamiento

Dado el bajo presupuesto en salud el gobierno tiene que buscar mecanismos
innovadores para financiar la salud, por ejemplo a través de cuotas voluntarias
o sistemas mutuales.
• Contratación privada para la administración y prestación de servicios

Según el BM y BID el Estado suele ser burocrático, ineficiente y corrupto. Por
eso mejor que el Estado se limite a la rectoría y subcontrate a entes privados
para la administración de recursos y prestación de servicios.
• Flexibilización laboral
9
a) Según algunos, el protagonismo inicial del Banco Mundial como institución condicionadora de
los procesos de reforma sectorial, ha venido siendo trasladada al BID en su calidad de organismo
regional (CRSPC, 1999)
36
En la lógica de la reducción de costos se procura la contratación de

proveedores por servicio y se pretende reducir el grupo de médicos
asalariados.
(López, 1997, Cabrera, et.al, 2004
Cuadro 5: La visión del BID
La Visión del Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
El BID plantea que la persistencia de la pobreza y otros factores de exclusión

socioeconómica y las debilidades del marco regulatorio e institucional ponen en
peligro la sustentabilidad de las nuevas estrategias de desarrollo económico y
consolidación de los regimenes democráticos. Por lo tanto enfatiza la necesidad
de un enfoque más integrado del desarrollo que a la vez impulsa reformas
económicas, la reforma social, la modernización del Estado en el marco más
general de consolidar sistemas democráticos.
De esta visión surge a medianos de los años noventa una nueva generación de
préstamos del BID orientados a la modernización del estado. Estos préstamos
buscan e.o. mejorando la efectividad de los programas sociales, la reforma de
los servicios de la seguridad social, racionalización del gasto público y
privatización de entidades estatales.
En la misma visión la sociedad civil juega un papel clave pero limitado a la

simple necesidad de crear condiciones favorables para la ejecución de
programas y no tanto a la participación en el diseño de las reformas. El papel de
las organizaciones sociales es sustituir al Estado en la prestación de los servicios
como educación y salud, en los ámbitos donde tienen ventajas comparativas
(Barraza, 1996)
Tomando en cuenta el congelamiento global del presupuesto para gasto social

de los gobiernos nacionales, como consecuencia de los programas de ajuste,
son estos organismos que mediante su cartera de préstamos logran influir en
la lógica y dirección de las reformas. Esta situación explica porque las
características generales de las reformas son tan parecidas en tantos países,
no obstante la diversidad en contexto, profundidad y velocidad de las reformas
(OPS, 2002)
Se ha expresado que "la privatización dejará sin opciones de atención a los

más pobres, la descentralización sin la presencia de un Estado central con
decisión política de corregir desigualdades, abandonará a los pobres a su
propia suerte; Y los intentos de focalización significarán un retorno a las viejas
prácticas de la beneficencia que en los hechos significa dar un poquito a muy
pocos" (Isuani, 1990).
37
5.3 ESBOZO DE LAS REFORMAS DE SALUD EN AMERICA CENTRAL
El siguiente cuadro da un resumen de los temas o componentes que han sido

considerados en el proceso de reforma en los cuatro países del estudio. El
cuadro presenta un panorama interesante de las similitudes, pero también
diferencias en los procesos de reforma. Lo que llama la atención es que en
ninguno de los países se ha incluido el aumento sustancial del financiamiento
en salud.
Cuadro 6: Temas considerados en los procesos de reforma de salud en

América Central (2000 – 2005)
Tema Nicaragua Honduras Salvador Guatemala
Definición de planes nacionales y objetivos sanitarios X X
(reestructuración de políticas)
Reforma del sistema de salud X
Nuevos modelos de gestión X X
Descentralización administrativa y financiera X
Cambios en la red institucional X
Compromiso en cuanto a acceso, cobertura y X X
garantías de salud para la población
Regulación y control de acceso en materia de X
medicamentos
Atención hospitalaria X
Atención primaria de la salud X
Mayor inversión en salud, financiamiento estatal
Participación de ONG X X
Separación y armonización de funciones de salud X
pública y atención individual
Ley general de salud y política nacional de salud X
Seguro universal materno infantil
Normas sobre organización y
funcionamiento de servicios
Modificación de las exigencias, competencias y
recursos para la prestación de servicios
Reorganización de sistemas de vigilancia sanitaria
Sistemas de información X
Fortalecimiento del segundo nivel de atención X
Inter sectorialidad X
Evaluación de los servicios
Mayor participación de las comunidades
Salud maternal X X
Salud del niño y del adolescente X
Prevención (drogas, alcoholismo)
Salud sexual y procreación responsable
Medicina comunitaria X
Incorporación del enfoque de género
Salud mental X
Incorporación de temas medioambientales
Elaboración propia en base a CEPAL, 2005
5.4 NICARAGUA
Las políticas de Reforma en Nicaragua han buscado desarrollar las funciones de

rectoría del MINSA, la separación de regímenes de aseguramiento en salud y
pensiones (INSS), separación de funciones en cuanto a aseguramiento,
38
financiamiento y prestación de servicios, modernización hospitalaria y

extensión de cobertura al primer nivel de atención.
A nivel de la extensión de cobertura en salud ha habido cinco programas

relevantes, uno de ellos impulsado por el INSS y el resto por el MINSA.
• Nuevos modelos de gestión (financiados por el Banco Mundial):

Establecimiento de convenios de gestión con las estructuras regionales del
MINSA; los SILAIS (Sistemas Locales de Atención Integral en Salud) y los
centros propios del Ministerio. En el nuevo modelo las intervenciones están
ligadas a incentivos, mejoramiento en infraestructura y dotación de equipo.
• Fondo de Maternidad e Infancia Segura (FONMAT): Implica el mejoramiento

de la calidad y extensión de cobertura mediante la entrega de un paquete
de servicios para la atención del embarazo, el parto, del puerperio y el
recién nacido (hasta 1 año), mediante los proveedores propios del MINSA.
Inicialmente FONMAT consideraba la contratación de proveedores privados
y ONG, pero el monto asignado no era suficiente para cubrir todo el
paquete, de modo que solo los centros del Ministerio (donde el personal ya
estaba pagado) resultaban competitivos. El programa ha sido financiado por
el BID con una modalidad de financiamiento decreciente, con la idea que el
MINSA asume progresivamente el financiamiento.
• Extensión de cobertura mediante subrogados: En este programa se busca la

ampliación de cobertura mediante la entrega de un paquete básico de
servicios a la población sin acceso a los servicios públicos, mediante la
subcontratación de ONG. Se firman contratos de prestación de servicios
entre el MINSA y la ONG, financiados con recursos del Banco Mundial. Solo
se lograron contratar 2 empresas el primer año, de los cuales solo uno
permaneció brindando servicios en el segundo año, por lo cual el programa
nunca tuvo mayor importancia.
• Apoyo a las casas maternas: Apoyo financiero del Ministerio a las casas
administradas por los gobiernos locales y la sociedad civil con la función de
albergar las mujeres rurales durante los días previos y posteriores al parto.
• Contratación de Empresas Médicos Provisionales por parte del INSS: El

INSS recobró en 1993 la posibilidad de ofrecer servicios diferenciados a sus
afiliados y en vez de crear su propia red empezó a comprar los servicios a
proveedores privados (EMP: Empresas Médicos Provisionales. Muchos
hospitales públicos crearon un EMP y lograron captar financiamiento para la
atención a los asegurados del INSS. La EMP se obliga a dar una canasta de
servicios (que contempla unas 800 enfermedades, excluyendo
enfermedades agudas costosas) al asegurado, medicina general a niños
menores a 12 años y atención obstetricia a esposas. A cambio las EMP
reciben un per capita anual que en el 2005 era de 214 C$, o sea 12.50 U$.
Los asegurados pueden escoger su EMP.
39
El INSS no puede exigir la afiliación obligatoria en salud en las zonas donde no

cuenta con un proveedor de servicios. La contratación de EMP ha permitido al
INSS ampliar su presencia en estas zonas y hacer efectiva la obligatoriedad del
seguro en salud. La cantidad de personas adscritas a las 48 EMP existentes ha
aumentado de 92.000 en 1995 hasta 292.037 en el 2004 (Rodríguez, 2006)
5.5 HONDURAS
El marco general de las políticas de la salud la constituye la Estrategia de

Reducción de la Pobreza (2001), que define como prioridades: el paquete de
servicios básicos, promoción de la salud para niños y mujeres y prevención de
enfermedades infecciosas.
En el Plan de Gobierno para el Sector Salud 2002-2006 se definen las

siguientes líneas de acción: (i) protección del entorno humano y promoción de
la salud, (ii) atención primaria y prevención, (iii) mejorar la cobertura, acceso,
calidad y eficiencia de la atención, y (iv) fortalecimiento institucional y
regulación.
El gobierno no promovió reformas estructurales en el sistema de salud, sin

embargo trató de cumplir con los requisitos adquiridos mediante una serie de
programas y planes especiales por tema. Los principales programas
implementados fueron:
• Programa Acceso (financiado por la cooperación sueca / ASDI)
El objetivo primordial de este programa es mejorar el acceso a los servicios de

salud, mediante la descentralización y la promoción de nuevos modelos de
participación social, con comunidades y municipios organizados en la
prevención y educación en salud.
El programa se implementa en 8 departamentos (con 141 municipios) y en 5

mancomunidades en otros departamentos (con 28 municipios) Esto comprende
el 56% de los municipios del país con el 42% de la población total.
La mayor parte (85%) de los recursos del Programa se canalizan a través de

las direcciones departamentales, mancomunidades y municipios demostrativos
(2 en cada departamento)
Una iniciativa importante del Programa Acceso es la organización de Unidades

Comunitarias de Salud (UCOS) Estas unidades son casas simples en
comunidades lejanas donde no hay centro de salud. Las unidades son
manejadas por un grupo de voluntarias seleccionadas por la comunidad y
capacitadas por el centro de salud. Sus tareas son promoción y prevención
básica de salud, tanto como la detección y manejo temprano de enfermedades
prevalecientes. También se ocupan de la vigilancia general de la situación de
salud y control de crecimiento de los niños (Ostrom, et. al., 2005)
40
• Proyecto PRSS (financiado por Banco Mundial)
En el marco de este programa se implementaron nuevos modelos de gestión

donde se paga un per cápita para la atención en centros de salud
administrados por los gobiernos locales o la comunidad.
Una de las experiencias más conocidas es el financiamiento de los servicios

brindados por la comunidad el Guante, mediante un contrato de servicios con
la Secretaria de Salud, a cambio de un pago de un per capita anual de 16 U$,
complementado con un prepago de 1.5$ (Rodríguez, 2006)
• Programa de Reorganización Institucional y Extensión de los Servicios

Básicos en Salud (PRIESS) (financiado por el BID)
El programa PRIESS inició en 1999 y tiene como objetivo lograr un

mejoramiento significativo en los principales indicadores relacionados con las
Metas del Milenio en cuanto a mortalidad infantil, mortalidad materna e
indicadores de morbilidad. El programa apunta hacia la extensión de cobertura
y mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, mediante la entrega de
un paquete de servicios a madres y niños, tales como control prenatal, partos
institucionales, e.o., con énfasis en los 4 departamentos más pobres de
Honduras. Además contiene algunos componentes dirigidos a fortalecer la
capacidad gerencial de la Secretaria de Salud y la remodelación y adecuación
de 12 hospitales.
El programa contempla el pago de un per capita (18$) por el paquete de

servicios a equipos itinerantes que de forma periódica visitan a las
comunidades remotas.
El programa cuenta con un presupuesto de 18.4 millones de dólares del cual el

90% proviene del Banco Interamericano de Desarrollo en condición de
préstamo.
El programa ha logrado cubrir 60,000 familias en 1142 comunidades,

atendiendo a unas 289,000 personas (IADB, 2004) El proyecto cerró en marzo
del 2006.
El programa se desarrolla fuera de la estructura de la Secretaria de Salud,

aunque existe una Unidad de Coordinación que formalmente opera bajo la
dirección de la Secretaria de Salud.
• El programa SILOSS del IHSS
La obligatoriedad del seguro social en salud en Honduras se limita a los lugares

donde el IHSS cuenta con capacidad para prestar los servicios. Es mediante el
41
programa ‘Sistemas Locales de Seguridad Social (SILOSS)’ que el IHSS

pretende ampliar su cobertura hacia 10 ciudades secundarias en el país.
Para la ampliación del servicio se subcontratan (subrogación) a proveedores

privados o públicos, que reciben un per capita en el caso del I nivel de atención
y un pago por servicio en el caso del II y III nivel de atención. En el primer
nivel de atención el proveedor recibe 30 a 35$ para la provisión de un paquete
de servicios. Para dar estos servicios el proveedor debe de contar con un
Equipo de Salud Familiar (ESAF) por cada 5,000 habitantes. El ESAF está
constituido por un médico general, una enfermera auxiliar, un promotor en
salud y un asistente técnico (responsable para el reclutamiento de afiliados)
(Rodríguez, 2006)
5.6 EL SALVADOR
El país centroamericano donde el proceso de reforma en salud ha generado

más debate y polémica ha sido sin duda El Salvador. Este debate inicia en
1993/94 con la publicación de un documento llamado La Reforma de Salud:
Hacia su Equidad y Eficiencia, elaborado por un grupo de consultores (Grupo
ANSAL) contratados por AID, OPS, BM y BID. En el documento se propone el
traslado de la gestión de los hospitales y centros del MSPAS y ISSS al sector
privado, la creación de fondos únicos de salud (universal y obligatoria), la
introducción de ‘canastas de salud’ y la descentralización de la gestión.
A partir de este momento se elaboran una serie de propuestas para la reforma,

tales como; Guía para la Reforma del Sector Salud en El Salvador (Grupo
Reforma del Sector Salud, 1994/95), ‘Propuesta de Lineamientos para la
Reforma del Sistema de Salud de El Salvador’ (CONASA, 1998), y Temas
claves para el Plan de Nación’ (Mesa XIII Reforma del Sistema de Salud,
1998) En el mismo debate surgen también una serie de propuestas desde la
sociedad civil (véase más adelante)
En 1999 se nombra el Consejo de Reforma del sector Salud, cuyo objetivo

es definir una propuesta de consenso en base a todas las propuestas
anteriores. El Consejo presenta en el 2000 la ‘Propuesta de Reforma Integral
de la Salud’, donde se establece que la salud no es una mercancía pero un
derecho. La propuesta define los siguientes retos medulares: equidad y
cobertura, calidad, eficiencia, segmentación, coordinación, centralismo y
participación social. Enfatiza la necesidad de un sistema nacional de salud,
pero con modelo de provisión mixta, abriendo siempre un espacio para la
participación privada.
En el 2002 la Presidencia de la República elabora la propuesta

‘Democratización del sistema provisional de salud’, que plantea la ampliación
de la cobertura del sistema público mediante la subcontratación de
proveedores privados con fines de lucro. La propuesta desestima la propuesta
42
del CRSS y genera mucha polémica sobre el papel del sector privado en el
sistema de salud.
A raíz de la propuesta se inicia una huelga por parte de los gremios de salud
(STISSS, SIMETRISSS y Colegio Médico) que durará casi un año.
Alrededor de la huelga se crea la Alianza Ciudadana contra la Privatización

y se realizan las 8 ‘marchas blancas’ que culminan en la aprobación por parte
de la Asamblea Legislativa del Decreto 1024 que establece que la salud ‘es un
bien público y que prohíbe la privatización, concesión, compra de servicios,
subcontratación o cualquier modalidad que encamina a transferir a entidades
privadas la prestación de servicios de salud pública y seguridad social…’
Otro resultado de las huelgas en el sector Salud es la creación de la ‘Comisión

Nacional de Seguimiento a la Propuesta de Reforma Integral de la
Salud’ (sept 2003): Esta comisión tiene la tarea de dar seguimiento al proceso
de Reforma y específicamente a las propuestas del CRSS (especialmente en
cuanto al financiamiento y marco legal) Recién, en junio del 2006, la Comisión
presenta los resultados de su trabajo plasmados en 4 documentos:
• Organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud

• Proyecto Ley Código de Salud
• Documento sobre participación social
• Documento sobre el manejo de los Recursos Humanos.
El primero documento presenta las lineamientos generales de la reforma

propuestos por la Comisión que se pueden resumir en: 1) énfasis en la
atención primaria en salud, 2) La creación de un Sistema Nacional de Salud,
con modelo de provisión mixto: MSPAS, ISSS y sector privado, 3)
Fortalecimiento de la rectoría del MSPAS, 4) Financiamiento debe de verse
como una inversión. El financiamiento público debe de racionalizarse de
acuerdo a las prioridades y con base en el perfil epidemiológico 5) La
descentralización como estrategia transversal.
De forma paralela y sorpresiva el Presidente convoca en diciembre del 2004 a

la Mesa de Gobernabilidad para definir las acciones que el gobierno debería
de tomar para impulsar una reforma integral del sistema de salud. La Mesa
está conformada por el Comisionado Presidencial de Gobernabilidad
Democrática (Gloria Salguero Gross), las fuerzas políticas (ARENA, FMLN, PDC,
PCN) el MSPAS, ISSS y la sociedad civil (FUSAL: una prestadora privada de
servicios) El 21 de enero del 2005 la Mesa presenta su propuesta: ‘Ejes
prioritarios de Desarrollo de la Política de Protección Social en Salud’. Estos
ejes no comprenden una visión integral sobre la reforma en salud, pero
contemplan medidas a mediano plazo para atender necesidades del sector
salud.
Durante el debate el gobierno impulsa una serie de medidas que solo de forma
parcial retoman elementos de las propuestas de reforma existentes. El
43
gobierno parece seguir sobre todo la lógica de los ejes prioritarias de la Mesa
de Gobernabilidad e impulsa las siguientes medidas:
• Creación de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI)
En el año 2000 como parte del Plan de modernización del Sector Salud del
MSPAS el gobierno impulsa los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI)
Los SIBASI se visualizan como la unidad operativa descentralizada de los
servicios de salud, con un enfoque en la atención primaria en salud, aunque
tendrá establecimientos de salud a primer y segundo nivel. Mediante la
creación de los SIBASI se pretende fortalecer las descentralización de las
responsabilidades técnicas de la gestión, creando un espacio para la
participación de las comunidades a través de las Comités de Consulta. En la
práctica se observa también un traslado de la responsabilidad del
financiamiento a los SIBASI que a su vez se traduce en el traslado de costos
hacia los usuarios, mediante la creación de la ‘cuota voluntaria’.
Los SIBASI son sistemas locales de atención integral en la salud (como SILAIS
en Nicaragua) y los proveedores de salud en el área SIBASI pueden ser ONGs,
ISSS y MSPAS. Actualmente se han creado 28 SIBASI, integrando a 30
hospitales, 163 unidades de salud, 168 casas de salud, 48 centros rurales de
nutrición y 2 clínicas.
• FOSALUD
En enero del 2005 se aprueba la Ley del Fondo Solidario de la Salud

(FOSALUD) Mediante la ley se crea un fondo, alimentado con un impuesto
adicional sobre tabaco y alcohol, que permite la ampliación de la cobertura al
primer nivel de atención (sobre todo en cuanto a horarios de atención)
Lo particular de FOSALUD es que se define como una instancia semi -

autónoma, independiente del MSPAS, que administra su propio personal y
medicamentos o puede subcontratar servicios a terceros. La creación de una
instancia paralela parece contribuir a una mayor fragmentación del sistema,
contrario a la necesidad de lograr una integración de las instancias de salud.
En el marco del programa se han logrado atender a 145.000 pacientes a
febrero del 2006.
• Programa SESYN
En el marco del Programa de Servicios Esenciales de Salud y Nutrición

(SESYN), se ha elegido la contratación de organizaciones no gubernamentales
para la ampliación de la cobertura de los servicios de atención primaria. La
estrategia del programa se funda en la concentración de los subsidios públicos
y la prestación de un paquete definido de atención de la salud en la atención
integral materno infantil y otras intervenciones preventivas y curativas. Para
ello, se seleccionaron cuatro ONG que reciben 20 dólares por individuo y por
año. De este modo se financia una red de atención compuesta por promotores
44
de salud y Equipos Itinerantes de Salud (EIS), con capacidad de resolución

media y derivación de casos a las Unidades de Salud (puestos sanitarios)
dependientes del Ministerio de Salud.
El Ministerio, además, aporta un monto equivalente a 11 dólares por persona y

por año en material sanitario, medicamentos e insumos (CEPAL, 2006)
• Consulta externa ISSS
Para ampliar la cobertura del ISSS se introduce la ‘consulta externa’. Implica

que la primera consulta del derechohabiente se efectúa con un médico
contratado por el ISSS, que puede remitir al paciente al ISSS. El ISSS paga al
médico 15$ por consulta, mientras que en su propio sistema la consulta tiene
un valor equivalente a 3.50$.
El ISSS amplia también la cobertura del sistema al aumentar la edad de los

hijos con derecho a atención de 8 a 12 años, con la condición que el niño en la
edad de 8 a 12 años ha sido atendido anteriormente en el ISSS.
5.7 GUATEMALA
En el caso de Guatemala, es desde 1991/2 que se comienza a gestar una

política de reforma, que se ratifica mediante préstamo del BID en 1993, y que
se traduce en un nuevo Código de Salud aprobado y la concreción del Sistema
Integral de Atención de Salud (SIAS) (Verdugo, 1999)
SIAS es planteado como un programa para todos los niveles de atención, sin
embargo su mayor operatividad se ha dado en el Programa de Extensión de
Cobertura en el Primer Nivel (EC/SIAS)
EC/SIAS es el principal programa de extensión de cobertura. En el EC/SIAS se

contratan instituciones privadas para la administración y prestación de
servicios de salud en una jurisdicción definida. A cada prestadora se le asigna
un equipo básico de salud, que debe de desarrollar las acciones contempladas
en el paquete básico de servicios definido por el MSPAS. El MSPAS ha definido
por cada acción los costos y normas administrativas.
El MSPAS ha establecido que por cada jurisdicción (aproximadamente 10,000

habitantes), se requiere un Equipo Básico de Salud (EBS), conformado por 1
médico ambulatorio, un facilitador institucional y personal voluntario (6
facilitadores comunitarios, una comadrona por comunidad y un vigilante o
guardián de salud por cada 20 familias) El MSPAS paga al EBS sobre la base
de las prestaciones producidas (Cabrera, et.al., 2004)
En el 2002 se contratan a 307 médicos ambulatorios y 338 facilitadores

institucionales. Estos realizan su trabajo con el apoyo de 34,881 voluntarios
45
(98%) Según algunos autores el modelo tiene una dependencia excesiva del
voluntariado.
La asignación presupuestaria al EC/SIAS son 5 – 6 U$ per capita. Sin embargo

ha habido un problema en el cumplimiento del presupuesto, que resultó en una
asignación de solo el 34% del presupuesto solicitado, que a su vez ha
resultado en la falta de los recursos necesarios (transporte, medicamentos y
equipo) para cumplir con las tareas de los EBC
5.8 EL PAPEL DE LA SOCIEDAD CIVIL EN EL PROCESO DE REFORMA
El rol de la sociedad civil en el proceso de reforma en América Central ha sido

limitado. Son sobre todo dos actores que han jugado un papel importante; la
empresa privada y gremios médicos.
La posición de las organizaciones de la empresa privada ha coincidido a

grandes rasgos con las propuestas del gobierno, favoreciendo la participación
de la inversión privada en salud y la racionalización de los gastos del gobierno,
priorizando la atención primaria y hacia grupos de escasos recursos o grupos
de riesgo. En algunos casos como Honduras han jugado un papel muy activo
en promover la ampliación de cobertura del seguro social.
Las organizaciones gremiales del personal médico (Colegio Médico y

SIMETRHYS Honduras, FETSALUD Nicaragua y Colegio Médico, STISSS y
SIMETRISSS El Salvador) han asumido una posición muy clara en contra de las
distintas formas de privatización del sistema de salud. En el caso de El
Salvador han presentado dos propuestas de Leyes para prohibir o limitar la
privatización del servicio de salud y mantener el enfoque de la salud como un
derecho humano.
En Guatemala, Nicaragua y Honduras no han habido otras organizaciones o

iniciativas con propuestas alternativas de reforma, que han logrado trascender
en el debate o en las propuestas de reforma. No quiere decir que no han
existido propuestas o iniciativas, pero estos no han podido influir en el rumbo
de las reformas.
Excepción es El Salvador donde la sociedad civil a jugado un papel muy activo

y propositivo en el debate de reforma. Se estima que hasta la fecha existen 29
propuestas de reforma (otros hablan de más de 30 hasta 40), de las cuales la
mayoría provienen de ONGs, gremios médicos y organizaciones populares.
Además se han creado varias redes y alianzas para empujar estas propuestas
o detener medidas del gobierno (véase cuadro 7)
46
Cuadro 7: Propuestas de Reforma desde la Sociedad Civil

Actores, alianzas y propuestas en el ámbito de la salud desde la sociedad civil:
• Red Acción para la Salud (Red APSAL) (1996): Red de organizaciones de la sociedad
civil que intenta incidir en el proceso de Reforma del Sector Salud. Conformado por PRO-
VIDA, CDC, FUMA, ADS, APROCSAL (Margarita Posada))
• Colegio médico y SIMETRISSS y otros sectores (también llamada Iniciativa Ciudadana
por la Salud) (1999): ‘Propuesta Ciudadana por la Salud’: Propone mejorar el acceso a la
salud a través de la ampliación de la cobertura del ISSS hacia otros sectores como el
campesino e informal. Sector privado tiene papel complementario (Provisión Mixta),
propone Fondo Nacional de Solidaridad, participación ciudadano y aumentar la inversión en
salud a través de una mayor eficiencia en la recaudación fiscal.
• Colegio Médico: Provisión mixta de tres subsectores; MSPAS (pobres), ISSS (ampliación
cobertura), Privado lucrativo (clase media alta), Privado no lucrativo (bajo regulación
MSPAS)
• STISS (1999): ‘Modelo de Protección Social para El Salvador’: MSPAS: Rectoría. ISSS
amplia cobertura y es principal financiador (aumento cotización y aumento techos) MSPAS
traslada hospitales y centros al ISSS y hace transferencias estatales al ISSS en beneficio
de los grupos pobres.
• FUSADES (1999): ‘La organización del sistema de Salud en El Salvador: una propuesta de
Reforma’. Seguro de salud obligatorio proveído por aseguradoras privadas. MSPAS solo
prevención y atención primaria para grupos no elegibles y función reguladora. ISSS pasa a
ser superintendencia del sistema.
• SIMETRISS: Rol central ISSS, pero mayor énfasis en prevención y promoción. Extensión de
cobertura y compra de servicios a sector privado no lucrativo.
• Alianza Ciudadana contra la Privatización (2003): Surge en respuesta al intento del
gobierno promover una ley que permite la subcontratación de proveedores por parte del
ISSS. Conformado por un grupo de organizaciones sociales y ONGs, alrededor de los
sindicatos del ISSS (STISSS y SIMETRISSS) y el Colegio Médico.
• Mesa Permanente sobre el Derecho Humano a la Salud de la PDDH: (2003)
‘Fundamentos del proceso de Reforma del Sector Salud en El Salvador’. No es una
propuesta pero establece algunos criterios que en cualquier proceso de reforma se debe
respetar, partiendo del enfoque de los DDHH.
• Mesa interinstitucional: Creado por las organizaciones campesinas aglutinadas en el
Comité de Incidencia para el Desarrollo Rural (CIDAR)
Fuente: Oostingh, 2005.
La instancia que en la actualidad tiene mayor protagonismo es la Mesa

Permanente sobre el Derecho Humano a la Salud, creado en el 2003 por la
Procuraduría de los Derechos Humanos (PDDH) La creación de la Mesa
Permanente obedece a una estrategia de la PDDH, con la responsabilidad de la
vigilancia de los Derechos Humanos, pero también de crear espacios de
encuentro y abordaje más profundos entre los sectores de la sociedad civil
sobre temas sensibles como la salud, el empleo, indígenas y la migración.
En marzo del 2004 la Mesa Permanente publica el documento: ‘Fundamentos

del Proceso de Reforma del Sector de Salud en El Salvador’. Este documento
no pretende ser otra propuesta de reforma, pero sí de definir los ‘criterios
indispensables que deben ser tomados en cuenta en cualquier propuesta de
reforma’. La propuesta define 7 principios y 5 Fundamentos, partiendo de la
noción de la salud como un derecho humano fundamental. (véase cuadro 8)
Los objetivos de la PDDH con la creación de la Mesa es:
47
• Incidir en el proceso de reforma de la salud

• Sensibilizar a la población sobre el tema
• Canalizar denuncias sobre violaciones al derecho a la salud.
A partir del Documento se empiezan a crear las Mesas Regionales sobre el

Derecho Humano a la Salud. En este momento existen 10 Mesas Regionales y
faltan 4 departamentos por organizar. Además se organizan foros y
conferencias públicas para abordar el tema de la salud y hacer
pronunciamientos sobre las tendencias.
48
Cuadro 8:
MESA PERMANENTE SOBRE EL DERECHO HUMANO A LA SALUD EN EL SALVADOR
DE LA PROCURADURIA PARA LA DEFENSA DE LOS DERECHOS HUMANOS
Fundamentos del Proceso de Reforma del Sector de Salud en El Salvador

Objetivo principal: Favorecer la participación ciudadana en cuanto al modelo de salud requerido por la
población para garantizar el derecho a la salud y contribuir a que la Reforma del Sector goce de la debida
información, debate y consenso al respecto.
Como principios del proceso de reforma de salud define: Universalidad, Equidad, Solidaridad, Integralidad,
accesibilidad, calidad y calidez.
En base a estos principios define 5 FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR
SALUD:
1. La salud es un bien público y no una mercancía: Se observan dos procesos en la sociedad: la

mercantilización de los servicios y la administración privada de los fondos de salud. Los acuerdos GATS
pasan el tema de salud al ámbito privado, donde se combina con una lógica de acumulación de capital y
ganancia. Se refleja en la noción de ‘costo-eficiencia’ o ‘paquetes básicos’ que implica la estratificación de
los servicios, dependiendo de la capacidad de pago del ‘cliente’ y atenta contra el derecho a la salud.
2. El carácter integral e intersectorial del cumplimiento y satisfacción del derecho a la salud: Debe de
existir una noción multi-determinada de la salud que prevé un abordaje integrado e integral en los diferentes
ámbitos que determinan el estado de salud: demográficos, socio-culturales, político-legales, económicos y
servicios de salud. La propuesta de reforma se enfocan generalmente en el último aspecto: los servicios.
Implica también el involucramiento de varios actores sociales en el proceso.
3. La equidad en el goce de la salud integral: Desigualdades se pueden encontrar entre países y dentro de los
países. En El Salvador 8.3% del PIB se invierte en salud. De este 57% es privado (gasto de bolsillo) Parte
del pago van a las cuotas voluntarias y compra de medicamentos. 50% de la inversión pública realiza el
ISSS, que solo atiende 17% de la población. Los pagos directos en salud son factor importante que impide
el acceso. Se refleja también en los paquetes de servicios o canastas, donde la población pobre se debe de
conformar con atención primaria. Mayor nivel de salud sé co-relaciona con alta inversión pública. La
equidad encuentra unos de sus principales referentes en la accesibilidad (consiste de: no-discriminación,
accesibilidad física, accesibilidad económica, acceso a información. Equidad se refiere a acceso de servicios
de salud, pero también a distribución de establecimientos, recursos y capacidades, ingreso, ambientes
saludables, oportunidades, poder, conocimiento, participación y financiamiento solidario. Requiere políticas
públicas integrales en los diferentes niveles de atención.
4. Fortalecimiento institucional del sistema público de salud en lugar de cualquier posible privatización:
En los últimos años El Salvador ha conocido un proceso de privatización activa y privatización pasiva. Este
proceso se ha visualizado en el desmantelamiento de la institucionalidad pública en combinación con el
traspaso de la responsabilidad del estado (de servicios deteriorados y dejados de financiar) a la familia o la
comunidad (ejemplo SIBASI). Desde perspectiva de los derechos humanos, salud es un derecho y el Estado
es el responsable para garantizar su goce. Esta responsabilidad no se limita al respeto y protección del
derecho, es más bien garantizar que este derecho se cumpla, por medio de medidas de toda índole. Deben
velar porque ninguna modalidad privatizadora amenace la disponibilidad, accesibilidad, aceptación y
calidad de los servicios de salud.
5. La relevancia de la participación social en el cumplimiento del derecho de la salud: El concepto de

participación se refiere a procesos de consulta hasta participación en decisiones. La participación social en
el proceso de Reforma del Sector Salud es elemento ineludible que involucra a los/as salvadoreños en el
proceso de toma de decisiones, tanto a nivel local, como nacional. Implica que el Estado realice medidas
destinadas a la información. La educación en salud y que institucionalice mecanismos participativos de la
población.
Fuente: PDDH, 2004
49
CAPITULO 6: ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LOS

La categoría de trabajadores independientes es muy amplia y heterogénea,

que abarca el 35 a 40% de la PEA nacional en los países estudiados. Hablar de
la organización social de los trabajadores independientes (o sea la organización
en organizaciones representativas de esta categoría) implica hablar de una
variedad de organizaciones sindicales, campesinos, cooperativas, asociaciones,
etc.
En el presente capítulo se presenta las diferentes organizaciones

se trata de tener una idea global de la variedad y representatividad de
organizaciones que representan los intereses de los trabajadores
independiente no calificados y excluye entonces las organizaciones de
profesionales y técnicos, como el Colegio de Médicos o abogados, e.o.
Igualmente no incluye organizaciones que representan a medianos o
microempresarios del sector informal.
Para el mapeo de las organizaciones que trabajan con los trabajadores

independientes se ha partido de los registros existentes de los diferentes tipos
de organizaciones sociales, como son:
• Organizaciones sindicales
• Cooperativas, Empresas Asociativas, Caja de ahorro y crédito y otras
empresas asociativas
• Asociaciones de trabajadores
• Asociaciones de productores
En el anexo se encuentra un mapeo de las organizaciones que aglutinan a

trabajadores independientes. En la tabla 21 se encuentra un resumen del
mapeo. Lo que observamos en la información recabada es la importancia de
las organizaciones cooperativistas como movimiento que reúne y representa a
los trabajadores independientes. En los 4 países son más de un millón de
trabajadores independientes afiliados a una cooperativa u otra empresa
asociativa.
Igualmente pudimos notar que el movimiento sindical (incluyendo las

asociaciones de trabajadores) es mucho menos representativo en cuanto a la
categoría de trabajadores independientes y representa un aproximado de
100,000 trabajadores independientes en los cuatro países.
Los anexos dan también una impresión de la consolidación de los diferentes

tipos de organizaciones. Las cooperativas tienen una afiliación promedio mayor
a los sindicatos, se organizan generalmente en federaciones por actividad
50
(agrícola, ahorro y crédito, consumo, vivienda) y la mayoría está organizada

en una confederación. Al contrario la mayoría de los sindicatos tienen una
afiliación menos a los 100 – 150 miembros, se organizan generalmente por
afinidad política y están organizados en una forma más dispersa.
Esta comparación indica que las cooperativas (y otras organizaciones de la

economía social) tienen un mayor grado organizativo que el movimiento
sindical. Además existen muchas cooperativas que manejan una importante
cantidad de recursos (especialmente las cooperativas de ahorro y crédito)
Tabla 21: organización social de los trabajadores independientes (número

trabajadores)
País Afiliación Afiliación Afiliación Afiliación Afiliación
Empresas sindicatos y Asociaciones rural urbana
Economía asociaciones de
Social trabajadores Productores
Honduras 497,218 17,821 Incluido en la 484,855 30,184
53%H, 47%M Economía
Social
Nicaragua 67,643 29,946 52,676 117,415 32,850
69%H, 31%M
El Salvador 111,925 15,962 52,881 149,806 30,962
49%H, 51%M
Guatemala 343,700 47,248 80,000 424,460 46,488
52%H, 48%M
Fuente: Elaboración propia
Si miramos el nivel organizativo de los trabajadores en el área urbana y rural

observamos un significativo nivel organizativo de los trabajadores
independientes en las zonas rurales de 28 al 89% (no incluyendo a Nicaragua)
El grado de organización a nivel urbana es muy limitado de un 2 a 8%.
Esta situación se explica porque la mayoría de los trabajadores urbanos están

organizados en sindicatos y asociaciones de trabajadores que tienen un menor
nivel de representatividad (con excepción de las cooperativas de transporte)
Mientras tanto los trabajadores independientes de las zonas rurales en su
mayoría están organizados en organizaciones cooperativas o asociaciones de
productores, con una mayor representatividad.
Tabla 22: Grado de organización de los trabajadores

independientes
País Afiliación Afiliación
rural urbana
Honduras 89% 2%
Nicaragua 6% 8%
El Salvador 34% 6%
Guatemala 28% 2%
Fuente: Elaboración propia
51
Lo que sí se puede observar en los cuatro países es un creciente esfuerzo del

movimiento sindical de organizar a los trabajadores independientes de la
economía informal. Para muchas federaciones y confederaciones sindicales la
economía informal ha sido la única fuente de crecimiento organizativo y
sindical en los últimos años, igualmente se observa un aumento en el nivel de
legalidad y integración de las organizaciones de trabajadores. En Guatemala y
Nicaragua recién se están organizando federaciones de trabajadores
independientes o de la economía informal. En Nicaragua se organizó la primera
confederación de trabajadores por cuenta propia y a nivel regional se organizó
la red de Sindicatos de la Economía Informal de Centroamérica y Panamá
(SEICAP)
52
CAPITULO 7: INICIATIVAS PARA EXTENDER LA

PROTECCIÓN SOCIAL
7.1 CONTEXTO
En la década de los noventa, 7 de cada 10 nuevos empleos se generaron en el

sector informal. Esta tendencia ha generado un déficit en cuanto a empleo
digno en la región, implicando una exclusión marcada de la mayoría de la
población de los sistemas tradicionales de seguridad social. En la OIT, CEPAL y
en el ámbito político (especialmente círculos progresivos de Chile, Argentina,
Bolivia, República Dominicana) se inicia un debate sobre las estrategias y
políticas necesarias para la Extensión de la Seguridad o Protección Social.
Para poder encontrar soluciones viables para la Extensión de la Seguridad

Social es necesario considerar el contexto en el que se implementan estas
medidas. Algunas cuestiones fundamentales a tomar en cuenta son:
• La medida en que las personas excluidas socialmente puedan ser

escuchadas y tomadas en cuenta en el diseño de los sistemas de seguridad
social.
• La situación de empleo y el mercado de trabajo: en un contexto donde la
mayoría de la población labora en el sector informal o con empleos poco
decentes (caracterizados por bajos salarios e inestabilidad laboral) las
posibilidades de avanzar rápidamente en la extensión de protección social
son muy limitados. Además requieren la implementación de medidas y
políticas innovadoras enfocadas tanto en el aspecto de la protección social,
como la generación de empleo decente.
• Los sistemas de seguridad social no deberían de ser sometidos a demandas
excesivas. No pueden sustituir las políticas macroeconómicas y no se puede
esperar que por si solo logren una distribución justa de los ingresos. La
seguridad social es sólo una parte del programa más amplio de medidas
necesarias para reducir la pobreza y mejorar la distribución de ingresos.
• La confianza pública en los sistemas de seguridad social es fundamental
para lograr una amplia cobertura. Por eso es necesario contar con una
administración eficaz y un elevado grado de compromiso del gobierno (OIT,
2002)
7.2 ESTRATEGIAS PARA AMPLIAR LA PROTECCIÓN SOCIAL
Se distinguen cuatro vías para ampliar la protección social:

• Ampliar los regímenes de seguro social
• Promover el microseguro
53
• Introducir prestaciones o servicios universales financiados mediante los

ingresos generales del Estado
• Establecer o ampliar prestaciones o servicios supeditados a una
comprobación de los recursos (asistencia social), también financiados
mediante los ingresos generales del Estado (OIT, 2002)
En la práctica se necesitará una combinación de medidas para lograr una

cobertura satisfactoria en términos de protección social.
El alcance del presente capítulo está limitado a identificar y caracterizar las

medidas adoptadas por los gobiernos en Honduras, Nicaragua, El Salvador y
Guatemala para lograr la extensión de la seguridad social hacia el sector de los
trabajadores independientes. Asimismo se pretende identificar iniciativas desde
la sociedad civil. En el cuadro 9 se resumen las iniciativas identificadas.
Cuadro 9: Iniciativas para ampliar la cobertura de la protección social hacia

los trabajadores independientes.
Ampliación Microseguros Servicios Otras
seguro social universales y iniciativas
asistencia
social
Honduras OIT/IHSS: PROSSCAMPO PRIESS --
extensión
seguro social Programa
hacia sector Acceso
informal
Nicaragua INSS: Plan de Mutua del Subrogación
Extensión de Campo servicios
Cobertura al
Sector Mutua Urbana
Independiente (I
y II) Asociación
Mutualista de
Servicios
Fúnebres
Maestros
Sandinistas
El Salvador ISSS: Régimen Fondo Social de FOSALUD
sector informal Emergencia en
Salud SESYN
CAMUDASAL
Guatemala Propuesta CGTG: Mutual SIAS PROAM
Extensión de de Servicios de
Cobertura de la Salud Farmacias
Seguridad Social Similares
a la Población COLUMNA –
Campesina y Seguro de Farmacias de
Trabajadores del Operaciones y Ayuda Social
sector informal Hospitalización FEDECCONN
Otros países Costa Rica: México: Seguro
Convenios de popular de salud
aseguramiento
colectivo
54
7.3 AMPLIACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
Ampliación Seguro Social en Salud en Honduras

En julio de 2004 la OIT inició la segunda fase de un proyecto financiado por los
Países Bajos para ampliar la cobertura de la seguridad social en Honduras
(tanto hacia sector formal, como informal) Mediante el diálogo tripartito se
puso en práctica un Plan de Acción Nacional (PAN) para la ampliación de la
cobertura. En junio del 2005 se creo mediante el nuevo reglamento de la Ley
de Seguridad Social, la figura del ‘Régimen Especial de Afiliación Progresiva’.
Para aplicar este régimen se requiere elaborar un reglamento específico y se
espera que el reglamento se presente en diciembre del 2006.
En el marco del proyecto de la OIT de extensión de cobertura y adelantando la

elaboración del reglamento se hizo un diagnóstico sobre las posibilidades de
ampliar la cobertura hacia el sector de los trabajadores independientes del
sector informal.
El estudio estima el ingreso promedio de los trabajadores independientes y su

gasto mensual en salud (véase tabla) Partiendo de la idea que solo los
trabajadores con un ingreso superior al costo de la canasta básica pueden
ingresar al IHSS selecciona unas 24,000 familias en el Distrito Central y
21,000 trabajadores con potencialidad de afiliarse al IHSS. El autor considera
que son los trabajadores organizados que pueden considerarse con capacidad
de afiliación inmediata, seleccionado a los sub.-categorías de: cuenta-propia
comercial con puesto fijo (2,225), taxistas (1,101), transportistas urbanos
(412) y fabricantes de zapatos (415), sumando un total de 4,153 personas.
La capacidad de aportar al IHSS se estima entre 300 y 400 Lps. mensuales.
Tabla 23: Ingresos y gastos de salud trabajadores por cuenta propia
Lugar Ingreso mensual Gasto en salud % gasto en salud
Distrito Central 5,326.92 685.47 12.8%

San Pedro Sula 6,139.21 992.12 16.1%
Ciudad mediana 3,693.47 433.85 11.7%
Ciudad pequeña 2,694.25 450.37 16.7%
Rural 1,338.01 223.46 16.7%
Fuente: Perdomo, 2006
El IHSS decide no retomar las conclusiones del estudio, argumentando que el

estudio solo se enfoca en los comerciantes del sector informal, mientras que
existen otros grupos con mayor capacidad contributiva.
Las nuevas propuestas del IHSS tienen las siguientes características:
• En primera instancia no se incluirá el régimen de pensiones (IVM) en el

seguro voluntario, porque según el IHSS es arcaico y los pensiones son
55
ridículas. Primero se requiere una reforma integral de todo el sistema de

pensiones antes de ampliarlo a otros sectores. El régimen solo se
aplicará para Enfermedad y Maternidad
• Existe una propuesta ya elaborada de un seguro salud. Este seguro
cuesta aproximadamente 6,000 Lps. Anual y cubren los 3 niveles de
atención y bajo ciertas condiciones, cónyuges (maternidad) e hijos
menores a los 11 años. No garantiza todos los servicios, pero sí los
servicios existentes en el seguro. Esta propuesta ya fue enviada a la
Junta Directiva del IHSS y si es aprobada, haría falta su reglamentación.
• Se está trabajando en una propuesta médica básica con un costo de
aproximadamente 3,000 Lps. Por año (247 Lps. Mensuales) Este
paquete abarca lo que se conoce como el Modelo de Atención Familiar
(es atención básica + medicamentos + laboratorio + ginecología +
pediatría)
• Mecanismo de afiliación: Se ha estado viendo la posibilidad de una
afiliación a través de cooperativas. Sin embargo existen muchas
cooperativas (especialmente agrícolas) donde la edad promedio es muy
alta y poco atractiva. En el caso de los taxistas si es factible porque las
edades varían y se aplica el principio de la solidaridad. En general se
aplicará el mecanismo de la afiliación individual y voluntaria, por esta
razón van a pedir un pago adelantado de 6 meses.
Las posibilidades para los grupos marginados de acceder a estos regimenes

implicará un subsidio de su cotización. Es evidente que el IHSS no va a
subsidiar a nadie, según el mismo IHSS no existen mayores posibilidades de
que los municipios o el gobierno central subsidia la afiliación de categorías de
trabajadores con un ingreso menor a la canasta básica.
(Garay - Lara, 2006)
Plan de Extensión de Cobertura en Salud al Sector Independiente o

informal en Nicaragua
El INSS lanzó en 2004 con el Plan de Extensión de Cobertura al Sector
Independiente, dirigido sobre todo a los trabajadores del sector informal
urbano. Para tal fin utiliza la figura del Seguro Facultativo que ya fue creado en
la Ley y Reglamento de Seguridad Social en 1982 orientado la afiliación de
trabajadores independientes, familiares no remunerados, dueños de
propiedades agrícolas, entre otros (La Gaceta, 1982) El Seguro Facultativo
cuenta a finales del 2004 con una afiliación de 1,682 afiliados, lo que incluye
los afiliados al Facultativo Integral (Riesgos Profesionales y IVM) y el Seguro
Facultativo parcial (solo IVM) (INSS, 2005)
En 2005 se reforma el Reglamento (decreto 25-2005) con el cual se crea una

tercera modalidad del Seguro Facultativo10; el Régimen Facultativo Salud
(Regimenes de Enfermedad y Maternidad), que iba ser el principal instrumento
para ampliar la cobertura del INSS en el sector de los trabajadores
10
En el Reglamento de 1982 ya existían el Seguro Facultativo Integral (Regimenes de
Enfermedad, Maternidad, Invalidez, Vejez, Muerte), y Seguro Facultativo Invalidez, Vejez y
Muerte.
56
independientes. La cuota es de 18.75% sobre la base de un salario indicativo,

el cual no puede ser menor que el salario establecido en la Ley de Salario
Mínimo vigente (La Gaceta, 2005)
En el 2005 se inició con un proyecto piloto de extensión en el mercado Roberto

Huembes. En total se inscriben más de 3,600 interesados (o sea sin pagar
cotizaciones todavía), pero nunca se implementa el proyecto, debido a otras
prioridades del INSS (Quintanilla, 2006)
En septiembre del 2006 el INSS - en cooperación con la organización PSP-One

y USAID - lanza un nuevo pilotaje, orientado a la afiliación de trabajadores
independientes, a través de las Instituciones Micro financieras. El paquete de
servicios es similar a los servicios del régimen obligatorio (salvo atención en
caso de cáncer y radiología) y se establece una cuota de 270 C$ mensuales.
Esta iniciativa esta orientada sobre todo a los microempresarios que son
clientes de las Instituciones Micro financieras (IMF) y que según el estudio de
PSP-One gastan entre 2,539 a 3,057 Lps en salud propia.
De la afiliación de los 270 C$ se reconoce un porcentaje de gastos de

administración a la IMF (52C$ inicial + un porcentaje entre el 4.48 y 8.96%
según el nivel de retención) y se paga un per capita de 235 C$ a las Empresas
Médicos Provisionales (EMP) que brindarán el servicio. La meta del programa
es afiliar unos 5,000 microempresarios en el período de 6 meses. Después se
evaluará el proyecto piloto y se define el modelo definitivo (Magnoni, 2006)
Ampliación del Seguro Social en El Salvador

También en el caso de El Salvador la Ley de Seguridad Social de 1953
menciona la posibilidad de ampliar el seguro social hacia los trabajadores sin
patrono, sin embargo en la misma ley se establece que este trabajador debe
de asumir la totalidad de las aportaciones del trabajador y del patrono (Diario
Oficial, 1953) En 1985 se promueve el ‘Reglamento para Aplicar el Régimen de
Seguro Social a los Trabajadores Independientes’, según este Reglamento los
trabajadores obtienen el derecho a los beneficios establecidos en el régimen de
a) enfermedad y accidentes comunes, b) accidente de trabajo y enfermedad
profesional, c) maternidad. Para el financiamiento de esta afiliación se
establece el 10.5% sobre el salario mensual, idéntico al aporte obrero-patronal
en el seguro obligatorio (Diario Oficial, 1985)
El impacto de este reglamento es limitado, dado que no se amplía

significativamente la cobertura del ISSS. El mismo Instituto realiza en 1996 un
estudio de factibilidad para ampliar la cobertura del seguro social hacia el
sector informal. La idea es promover la ampliación mediante los ‘facilitadores
del proceso de seguridad social’ (organizaciones locales como los ADESCOs),
crear un seguro por servicios de salud complementarios a los servicios de las
unidades de salud del MSPAS (e.o. medicamentos), con un costo mensual de
10 colones (1.15$) mensuales, un deducible de 500 colones y un máximo de
5.000 colones.
57
En mayo del 2006 el ISSS anuncia nuevamente un plan para la ampliación de

cobertura hacia el sector informal, en este caso se plantea también la
posibilidad que personas en el exterior afilien a sus parientes (El Diario de Hoy,
2006) En el mes de octubre del mismo año funcionarios del ISSS en una
reunión con inmigrantes en los EEUU anuncian la posibilidad de que los
migrantes pueden inscribir a si mismo o sus parientes en
El Salvador en el ISSS. El valor de la afiliación se estima entre los 300 a 350
U$ anuales.
No obstante a estos anuncios no se ha dado a conocer un documento oficial

con las características de la propuesta, tampoco a nivel del Consejo Directivo
del ISSS se ha conocido una propuesta de extensión de cobertura. Lo anterior
parece indicar que no hay una propuesta definida y que los anuncios sirven
como sondeo ante la población y migrantes salvadoreños (Soto, 2006)
Propuesta Marco para la Extensión de Cobertura de la Seguridad Social

a la Población Campesina y Trabajadores del Sector Informal
Guatemala
Esta propuesta de extensión de cobertura no fue formulado por el ISSS, pero
por un grupo (17) ONGs y una Federación de Cooperativas (CONGCOOP) ante
las amenazas de la privatización del IGSS.
La propuesta propone cubrir aquellos trabajadores / as cuyas actividades

económicas podrían llegar a integrarse a la economía formal, si se superan las
barreras institucionales. En este categoría se ubican los productores de
artesanías, calzado, prendas de vestir, muebles y artículos de madera,
cooperativistas agrícolas, entre otros.
Paquete de servicios y prestaciones propuestas:
Prestaciones en servicio: Cobertura de eventos de gasto catastrófico,

incluyendo: 1) traslado de pacientes en situación de emergencia, 2) atención
de enfermedades agudas de hijos menores de 5 años, 3) atención hospitalaria
de accidentes mayores.
Para controlar el gasto se propone que los casos de enfermedad común y

maternidad y control del desarrollo infantil serán cubiertos por el MSPAS.
Prestaciones en dinero: en cuanto a 1) compensación parcial por licencias

pre y postnatal de la afiliada, 2) compensación parcial por discapacidad
temporal (de 1 a 6 meses)
Previsión social: incluyendo 1) contribución única para gastos funerarios, 2)

atención de salud a niños sobrevivientes (hasta los 5 años de edad en el caso
que fallezca el trabajador)
58
Fuente de financiamiento: aportes de los trabajadores, transferencias del IGSS

y aporte en la forma de servicios del MSPAS (no existe un análisis financiero)
Según la propuesta serán las organizaciones intermediarias, como

cooperativas, organizaciones campesinas, ONG de microfinanciamiento,
asumen un papel en evaluar los ingresos, colectar los fondos y vigilar la calidad
de los servicios (CONGCOOP, 2001)
Después de su publicación CONGCOOP en coordinación con la ONG CENOC

iniciaron algunas actividades de incidencia, pero debido al poco apoyo que
encontraron en la Asamblea no continuaron sus esfuerzos y la iniciativa
decayó. Recientemente CONGCOOP está considerando retomar y actualizar la
propuesta.
La propuesta de CONGCOOP resulta interesante porque no priorizan la atención

primaria, sino más bien los gastos catastróficos en salud, compensaciones
temporales en caso de pérdida de ingresos y gastos funerarios.
Convenios de aseguramiento colectivo en Costa Rica

Este modelo surge ya en 1967 con la negociación de un convenio entre la Caja
Costarricense de Seguridad Social (CCSS) y el Colegio de Abogados, para la
inclusión de los abogados en el régimen IVM (Invalidez, Vejez y Muerte) A
partir de 1984 se inicia una extensión de cobertura en salud, en cooperación
con las organizaciones campesinas (UPANACIONAL)
Los convenios de aseguramiento colectivo surgen de una negociación entre el

CCSS y organizaciones representativas de los grupos de trabajadores. En la
negociación se determina la cuota de afiliación, que depende de la actividad
económica del grupo, la capacidad contributiva del grupo (se verifica) y el
poder de negociación de la organización. Se distinguen 5 niveles distintos de
cotización y es la organización que determina quien se ubica en que categoría.
El Estado da un aporte para la afiliación del grupo que equivale a la diferencia
entre el aporte real y el aporte global del CCSS.
El papel de la organización es fundamental: organiza a los afiliados, promueve

la afiliación, recauda y transfiere los recursos al CCSS y distribuye los
comprobantes de afiliación. A partir del 1997 se aplica una disposición
reglamentaria que obliga a los nuevos afiliados a los convenios afiliarse tanto
al régimen de salud, como pensiones.
En el 2003 se encontraron afiliadas 65,500 personas en el Seguro de Salud, de

las cuales 35% son trabajadores independientes, 42% son pobres y el 85%
vive en zonas rurales. El 85% de estos trabajadores si tienen un trabajo
estable (Duran, 2004)
59
7.4 MICROSEGUROS O SISTEMAS MUTUALES11
Asociación Mutualista de Servicios Fúnebres de Maestros Andinistas

La Asociación Mutualista nace a principios de los años ’90 después de la
pérdida electoral del FSLN y las rupturas en ANDEN, la organización de los
maestros que tradicionalmente había estado ligado al gobierno Sandinista.
La idea de ANDEN era ofrecer un servicio que cubriera una necesidad muy
sentida. Los maestros en Nicaragua tienen un salario muy bajo (hace 2 años,
todavía era 1,146 C$ o 65$) y el fallecimiento de un miembro de la familia
implicaba o gastar los pocos ahorros disponibles o endeudarse. Al mismo
tiempo ANDEN quiso ofrecer algo a sus afiliados que permitiera aglutinar los
maestros alrededor del sindicato, ante las divisiones internas, además ANDEN
esperaba fortalecer el sentido de solidaridad entre el gremio.
La idea de la Mutua surge de una tradición en Masaya donde en la mayoría de

los barrios populares existe una ‘asociación’ que recauda fondos en los barrios.
Semanalmente los habitantes de los barrios se reúnen para recaudar fondos.
Existe una presión social del barrio para que todas las familias participen y las
familias que no están en la reunión pueden recibir una multa. Hay varios
barrios donde las asociaciones han podido obtener su propio vehículo o casa.
En el caso de la Asociación Mutualista de ANDEN la afiliación es individual y

voluntaria. No se quiso hacer una afiliación colectiva de las bases de ANDEN
Masaya, porque muchos ya aportan a la asociación en su barrio. Actualmente
cuenta con 58 afiliados (de los 400 afiliados, equivale al 15%)
El afiliado paga siempre una cuota de 40 Cordobas mensuales (2.30 U$), pero
recientemente lo aumentaron a 5U$. A cambio el afiliado recibe 4 servicios
fúnebres (o sea para 4 personas de su núcleo familiar) El servicio fúnebre
incluye:
• Ataúd con su soporte

• La cruz, cortinas, candelabros, alfombra y ofrenda floral
• Libro de condolencias
• Anuncia del deceso (pirefoneo)
• Transporte del ataúd al cementerio (coche)
El valor de estos servicios se estima en más de 500U$. Se espera que todos los
afiliados a la Asociación visiten el colega que falleció. La asociación no da un
aporte económico a sus afiliados, como otras asociaciones, pero espera que los
maestros den un aporte de su bolsillo en el momento de visitar la familia.
La persona tiene que cotizar por lo menos 6 meses para poder tener derecho al
servicio. Los afiliados tienen que ser maestros, pero no necesariamente tienen
11
No se presenta el perfil de la Mutua del Campo, Mutua Urbana y PROSSCAMPO, tomando en cuenta que
se realizarán sistematizaciones específicas de estas experiencias.
60
que estar afiliados a ANDEN. Un maestro que se retira para dedicarse a otras
actividades económicas, siempre puede seguir cotizando (aunque un maestro
no esta en un aula, siempre será maestro)
La asociación cubre los gastos de 4 servicios (o sea 4 decesos) Estas 4

personas tienen que formar parte del núcleo familiar del maestro y estar en la
lista de nombres que se solicita al afiliado. La Asociación no cubre gastos en
casos de epidemias.
Caja Mutual del Abogado de El Salvador (CAMUDASAL)

En El Salvador existen 3 Cajas Mutuales: Caja Mutual de los Empleado del
Ministerio de Educación, Caja de Ahorro Mutual de las Fuerzas Armadas y Caja
Mutual del Abogado de El Salvador (CAMUDASAL) No pueden considerarse las
Cajas Mutuales como sistemas mutuales, dado que han sido creadas por el
Estado, sobre todo para administrar los fondos de seguro de vida y sus
ingresos consisten básicamente de las transferencias de los respectivos
ministerios.
Sólo CAMUDASAL tiene algunos rasgos de un sistema mutual. Además de

administrar el Seguro de Vida básico que el Estado concede a los abogados
laborando en instituciones del estado o instituciones descentralizadas y el
Seguro de Vida Colectiva de la Corte Suprema de Justicia ofrece un seguro
médico hospitalario.
Fondo Social de Emergencia en Salud – Tierra Blanca, Usulután

El Fondo Social de Emergencia de Salud nace en 1995 en el seno de las
Comunidades Eclesiales de base en el municipio de Jiquilisco. Inició con el
llamado del sacerdote local para hacer un ayuno, pidiendo que los fondos
ahorrados se depositaran en un fondo de solidaridad con los pobres que no
tenían acceso a la salud. Posteriormente se acordó que las familias aportaran
de forma regular 2 colones mensuales (0.25 ctvs$) para alimentar el fondo,
que servía de ayudar a los pobres a cubrir sus gastos en el caso de
enfermedad u operación. Con el aporte el fondo cubre para los más
necesitados la ‘cuota voluntaria’ en el sistema de salud público (SIBASI),
servicios que no están disponible en las Unidades de Salud y el servicio de
transporte al hospital en San Salvador. El subsidio máximo por paciente es 200
Colones (23$) por período de enfermedad.
Gradualmente el Fondo de Emergencia se ha desarrollado como interlocutor

entre la población del municipio y las autoridades de salud local y
departamental y negocia mejoras en la calidad del servicio, atención especial al
alto porcentaje de la población con deficiencia renal
Actualmente hay unos 2000 familias (el 26% de la población en el municipio)

en 40 comunidades que están aportando al Fondo. No siempre pagan de forma
regular, pero aún así reciben un ingreso anual de aproximadamente 24.000
Colones (2800U$) El gasto anual es más de 47.000 colones y el déficit se
61
cubren con donaciones de algunas organizaciones de apoyo en Alemania y

Canadá (FOS, 2005)
CGTG: Mutual de Servicios de Salud

El Servicio Solidario de Salud (después: Mutual de Servicios de Salud) de la
Central General de Trabajadores de Guatemala (CGTG) surge en 1996,
destinado a los trabajadores del sector informal (principalmente comercio
informal) en la parte urbana y periurbana del Municipio de Guatemala y
Chichicastenango y en su mayoría afiliados a organizaciones sindicales como el
Sindicato Frente Nacional de Trabajadores Ambulantes de Guatemala (800
afiliados), la Asociación de Pequeños Comerciantes (2000 afiliados) y la
Asociación Vecinos Nuevo Amanecer (4,000 afiliados), todos miembros de la
CGTG.
Con el apoyo de una agencia española en el 1996 se crean dos puestos

médicos, uno en la sede de la CGTG en Guatemala y el otro en
Chichicastenango. El servicio se financia inicialmente con el cobro de la
consulta (0.67$) y el pago de medicamentos (promedio de 13.33$ por paciente
atendido) El puesto en Chichicastenango se cierra un año después.
En enero del 1998 se pone en marcha un sistema de afiliación y cotización. La

afiliación al sistema (cuota de inscripción) actual es 0.67$ y la cotización
mensual es 2$ para afiliados a la CGTG y una inscripción de 2.67$ y una
mensualidad de 4$ para no afiliados a la CGTG.
En el primer año se logra una afiliación de 1,150 personas (con un promedio

de 5 beneficiarios por afiliado) En agosto de 1999 a afiliación se había reducido
a 948 afiliados (40% mujeres) (3,792 beneficiarios) de la cual el 95% esta
organizado en alguna organización sindical. En el mismo año la CGTG contaba
con una afiliación de 16,482 afiliados en el municipio de Guatemala, que
implica que solo el 5.6% del grupo meta se afiliaron. En octubre del 2006 se
contabilizan 500 afiliados (70% mujeres) De estos 500, un 50% es afiliado a la
CGTG. Se afilió de forma colectiva el sindicato de la 6ta Avenida, sin embargo
el pago siempre era individual y gradualmente se retiraron varios de los
afiliados. Actualmente están negociando la afiliación colectiva de los
trabajadores de un sindicato en la maquila, donde se espera un aporte de la
empresa.
A cambio de su cotización el beneficiario recibe atención médica gratis,

también medicamentos y exámenes de laboratorio a un precio más bajo que
en el mercado (aunque tiene que pagar el 100% del costo) Recientemente
ampliaron la atención con servicios de laboratorio, odontología y exámenes de
rayo x, es importante mencionar que la CGTG obtiene los medicamentos a
través del Programa Accesibilidad de Medicamentos (PROAM), que le permite
vender medicamentos a menos de 80% del precio de las farmacias privadas.
62
También se venden los servicios al público a un costo de 3.33 U$ por consulta

médica. Además se realizan actividades de educación y prevención en salud.
Personal: despachadora de farmacia, médico general, médico para los

sábados, coordinador de servicios de salud, dentista, laborista clínico,
responsable de rayos X. Al mismo tiempo se paga un regente para el asunto de
los medicamentos.
Al inicio el sistema no logra cubrir sus costos con las cotizaciones y en 1998
genera un déficit de 9.061$. Este déficit se cubre con fondos generales de la
CGTG (OIT/OPS: 1999) En el 2006 lograron aumentar el nivel de sostenibilidad
del sistema a un 85%. Solo el servicio de de rayo X no cubre sus costos.
Además de la mutual cuentan con un programa apoyado por Solidaridad

América Latina de Austria dirigido a la capacitación de promotores en salud,
incluyendo el equipamiento de los promotores y la entrega de un botiquín de
medicamentos por un valor de 800 – 1000Q.
En el 2006 (enero a octubre) realizaron 1,822 consultas médicas, 833

consultas odontológicas, 1,100 exámenes de laboratorio y 65 exámenes de
rayos X.
Lo interesante de la iniciativa es el alto nivel de sostenibilidad.
COLUMNA / Plan de Vida Especial y Seguro de Operaciones y

Hospitalización
Aunque no son sistemas mutuales de salud, si es interesante mencionar las
compañías de seguros cooperativos que han surgido con el apoyo activo de la
Asociación Americana de Sistemas Cooperativas y Mutuales de Seguros
(AAC/MIS) Estas compañías están estrechamente relacionado con las
(federaciones de) las cooperativas de ahorro y crédito a través de las cuales se
distribuyen sus productos, ejemplo de estas iniciativas son Seguros Futuro en
El Salvador (vinculado a FEDECACES), Equidad Seguros en Honduras
(vinculado a FACACH) y COLUMNA (vinculado a FENACOAC) El objetivo de
estas iniciativas es ofrecer a empresarios y trabajadores quienes no tienen
acceso a los regímenes tradicionales una posibilidad de cubrir los gastos en
salud, vejez, gastos funerales, accidentes, entre otros.
COLUMNA fue fundado en 1994 por la Federación Nacional de Cooperativas de

Ahorro y Crédito de Guatemala (FENACOAC) y nueve cooperativas afiliadas.
Inició con un seguro de vida, seguida por seguros de daños. Los usuarios de
las 35 cooperativas de FENACOAC tienen a través de COLUMNA un seguro de
vida sobre sus ahorros, aportaciones y sobre los saldos de los préstamos, así
mismo se creo el ‘Plan de Vida Especial’ un micro seguro colectivo de gastos
funerarios y accidentes, que actualmente cuenta con una afiliación de 54.000
cooperativistas (Herrera, Miranda, 2004)
63
En octubre del 2006 COLUMNA lanzó un plan piloto del Seguro de Operación y
Hospitalización en el departamento de Quetzaltenango, según COLUMNA no es
un seguro médico, sino un plan de indemnización. El seguro contempla el
reembolso de gastos de operaciones y hospitalización, para tal fin elaboraron
un catalogo con intervenciones con el valor de cada uno, la ventaja es que el
asegurado tiene la libertad de escoger el médico y hospitales.
El precio del seguro depende de las características de la persona por ejemplo

un hombre de 39 años paga aproximadamente 45 Q mensuales y una familia
con 2 hijos puede pagar al menos 150 Q. (20 U$) por mes. Dado que recién se
lanzó la iniciativa no es posible evaluar su impacto.
7.5 EXTENSIÓN DE SERVICIOS UNIVERSALES
Los gobiernos de los cuatro países del estudio han implementado varios
programas y mecanismos para la extensión de los servicios de salud. Ejemplo
de estos programas es PRIESS, Programa Acceso (Honduras), SESYN y
FOSALUD (El Salvador) y SIAS en Nicaragua. Una descripción de estas
iniciativas se encuentra en el capítulo 5 Políticas y Reformas en los Sistemas
de Salud en América Central.
Las características generales de estos programas son:
• Priorización de áreas geográficas con mayor nivel de pobreza y

problemas en acceso a la salud.
• Priorización de grupos con alto riesgo en salud (mujeres, niños)
• Definición de una canasta de servicios básicos
• Subcontratación de proveedores privados
• Financiamiento externo: BID o Banco Mundial
México: El Seguro Popular de Salud

En México se han desarrollado múltiples programas públicos de salud
orientados a los pobres, que se concentraron, en general, en la prestación de
servicios y la atención primaria. El Seguro Popular de Salud (SPS), presenta
rasgos innovadores con respecto a iniciativas anteriores, tanto por el énfasis
en el subsidio a la demanda como por su financiamiento.
Una innovación del programa es la introducción de subsidios a la demanda

para la población más pobre: los programas del ministerio federal se
caracterizaron en general por los subsidios a la oferta. El Seguro Popular de
Salud está adscrito al ministerio federal en cooperación con los estados; está
destinado a la población pobre, y comprende un paquete de prestaciones
gratuito (que ha aumentado gradualmente de 78 a 91 tipos de prestaciones)
Por este medio se cubría a 2 millones de personas en el 2004 (2% de la
población) y se aspira a cubrir al 10% de la población en el 2010. El SPS no
discrimina por riesgo ni por enfermedades preexistentes como en otros
64
seguros públicos voluntarios. Un objetivo clave del programa es reducir el pago

de bolsillo, que constituye un 52% del gasto total de salud y tiene un efecto
desastroso en las familias más pobres. Los dos quintiles de menor ingreso, que
constituyen un 94% de las personas cubiertas por el seguro, reciben
gratuitamente el paquete, de cuyo gasto total en el 2002 un 40% correspondió
a medicamentos y un 27% a servicios preventivos y curativos.
En cuanto a su financiamiento, el 94% de los beneficiarios está exento de pago

porque se encuentran en los dos quintiles de ingreso más pobre; el restante un
6% aporta una cuota según su nivel socioeconómico. En el 2004, un 68% del
financiamiento correspondía al gobierno federal, un 29% a los estados (con
gran diversidad entre ellos) y un 3% a los beneficiarios. Debido a las
dificultades políticas que supone la modificación de la asignación de fondos de
rubros presupuestarios históricos, los nuevos subsidios a la demanda
provienen de fondos federales “frescos” añadidos para el seguro: de los
recursos que aporta el gobierno federal, el 39% corresponde a nuevas
transferencias y el 29% a fondos que los estados ya recibían.
El SPS cuenta con el respaldo de los beneficiarios y se estima que ha tenido un
efecto positivo en la equidad y se ha reducido el gasto de bolsillo de los pobres
en un 25%, sobre todo en medicamentos, sin embargo, enfrenta ciertos
desafíos para operar. Se requiere que el área a cubrir cuente con un mínimo de
infraestructura, por lo que llegar a poblaciones de difícil acceso plantea serios
obstáculos; existen importantes divergencias socioeconómicas y culturales en
la población objetivo, y por último, para cumplir con sus metas de cobertura y
para enfrentar los costos crecientes inherentes al envejecimiento de la
población, el cambio epidemiológico, el aumento de la demanda de los
usuarios y la ampliación del paquete, la sostenibilidad financiera del SPS
requiere una importante y creciente inversión en el futuro (CEPAL, 2006)
7.6 OTRAS INICIATIVAS
Guatemala: Programa Accesibilidad Medicamentos (PROAM)

Este programa fue creado por el gobierno de Arzu (1995-1999) ante los
problemas de desabastecimiento de medicamentos en los centros de salud. El
programa consiste básicamente en la compra masiva de medicamentos
genéricos por parte del gobierno y su venta a través de 34 farmacias estatales
y una gran cantidad de farmacias en manos de organizaciones privadas
(reconociendo un margen de 35% de ganancia) PROAM solo compra
medicamentos genéricos de una lista básica de unos 80 – 90 productos.
El programa ha dado un estímulo muy fuerte a los laboratorios nacionales. A la

vez ha abierto el camino para otras redes de medicamentos genéricos, tales
como Farmacias Similares, Farmacias Guatemaltecas, Red Comunitaria de
Accecsa y otros como FEDECCONN.
65
Farmacias Similares
Farmacias Similares es una red de farmacias creadas por Víctor González (o
sea Dr. Simi) que bajo el lema ‘Lo mismo pero más barato’ creó una enorme
red de farmacias donde se venden medicamentos genéricos. En noviembre del
2003 Farmacias Similares inicia sus actividades en Guatemala, con el apoyo de
Rigoberta Menchú. En 3 años el número de farmacias ha crecido espectacular y
actualmente existen más de 100 Farmacias Similares en Guatemala.
El rápido crecimiento se debe en parte al sistema de franquicias de Farmacias

Similares. Implica que una Farmacia privada paga por el derecho de utilizar la
marca y comercializar bajo un sistema de operación comprobado.
Existen 4 modelos de farmacias: Chirris, Citadines, Pueblerinas y Unidad

Habitacional.
Colateral a las farmacias se da consultas médicas (15Q por consulta) y hay

centros nutricionales.
Farmacias Similares es una empresa privada con un perfil social. Aún así las
ganancias de Farmacias Similares subieron en el 2005 a 600 mln de U$.
Farmacias de Ayuda Social FEDECCONN

La Federación Guatemalteca Integral de Cooperativas de Consumo
FEDECCONN inicia en el 2003 con la implementación de las Farmacias de
Ayuda Social.
El objetivo de la Federación es:
• Contribuir a mejorar la salud de las cooperativistas, proveyendo

medicinas de calidad y a un precio alcanzable.
• Fortalecer la economía de las cooperativas a diversificar sus servicios a
los asociados.
Actualmente están funcionando 19 farmacias en su mayoría en manos de las

cooperativas, tienen 2 o 3 administradas directamente por la federación.
FEDECCONN compra de forma colectiva los medicamentos a los 30-35

laboratorios nacionales existentes y los vende a las cooperativas afiliadas. Las
cooperativas tienen el derecho de definir el precio de venta, pero en general
siguen el precio de sugerencia de FEDECCONN, que reconoce un margen de
25% para los gastos administrativos y de transporte de la cooperativa.
FEDECCONN asume la capacitación de los miembros de las cooperativas y

auxiliares de farmacia (con el apoyo de los proveedores y regentes), la
realización de jornadas médicas y jornadas de salud.
66
Los precios en las cooperativas están un 80% debajo de los precios de las
farmacias privadas. Si se trata de medicamentos de marca (hay algunos que
se manejan en las farmacias de ayuda social) la diferencia es un 40%.
Según FEDECCONN solo los precios en las farmacias PROAM son más bajos. A
cambio PROAM solo maneja unos 80 medicamentos, mientras FEDECCONN
maneja más de 400 productos.
67
CONCLUSIONES
La importancia de los Trabajadores Independientes
En Honduras, Nicaragua, El Salvador y Guatemala el 35 a 40 % de la PEA es

conformado por los trabajadores independientes. Este porcentaje equivale a
más de 4 millones de personas, de las cuales el 46% son mujeres.
La mayoría de estos trabajadores se encuentra en la economía informal. Más

bien; el crecimiento del empleo en la economía informal en los últimos 15 años
se debe sobre todo al aumento de los trabajadores independientes (5 a 6%),
más que el crecimiento del empleo en la microempresas (1 al 3%)
El trabajo independiente es la principal fuente de ingresos para las mujeres en

el mercado laboral. Casi la mitad de las mujeres económicamente ocupadas
son trabajadores independientes.
La categoría ocupacional de ‘trabajadores independientes’ alberga una gran

diversidad de puestos, niveles de especialización y niveles de remuneración.
No existen estudios de América Central que ofrezcan una estimación real de la

importancia de los trabajadores independientes en la economía. Tomando en
cuenta los bajos niveles de productividad estimamos que el aporte directo de
los trabajadores independientes no supera el 15 del PIB y el 1% de las
exportaciones. Sin embargo, estos datos esconden la importancia que tienen
los trabajadores independientes como proveedor de servicios a los sectores de
la economía con alto valor agregado como la agroindustria, maquila y el
turismo.
Condiciones laborales y vulnerabilidad
El 96% de los trabajadores independientes se encuentra en la economía

informal. Su nivel de ingresos oscila entre el 0.5 a 1 múltiples de la Línea de
Pobreza per Capita en zonas rurales y entre 1.2 a 2.2 múltiples LP pc en zonas
urbanas. Estos datos implican que los trabajadores independientes con su
trabajo apenas logra cubrir sus necesidades personales. El ingreso promedio es
casi la mitad del ingreso percibido por los trabajadores asalariados en la
economía formal. Nuevamente es importante reconocer la diversidad en
ingresos entre los diferentes sub-categorías de trabajadores independientes.
Existe una íntima relación entre las tendencias en el mercado laboral y el

sistema de salud. La principal fuente de empleo en Nicaragua, El Salvador,
Guatemala y Honduras es el empleo independiente, sin embargo un número
insignificante (menos del 1%) de estos trabajadores está cubierto por los
regímenes de seguro social u otros seguros o planes que cubren riesgos en
68
salud. Esta tendencia contribuye a una tendencia global de precarización del

empleo en América Central donde (con excepción de Costa Rica), solo el 14 al
26% de la PEA está cubierto por los regímenes de seguro social.
Esta situación se traduce en dos tendencias claramente identificadas: 1) una

sobre demanda a la red de centros públicos que desde hace 10 años cuenta
con un presupuesto congelado y 2) un aumento sustancial del gasto privado en
salud que asciende a casi la mitad del gasto total.
El gasto de los hogares en materia de salud es muy elevado (27 a 90 U$ per

capita por año) y equivalente al aporte por un asalariado con salario mínimo al
seguro social (24 a 74 U$) En otras palabras el gasto privado en salud sería
suficiente para financiar un seguro universal en salud que cubre toda la
población.
Se estima que la reinversión del gasto privado en salud en sistemas de seguro

social o aseguramiento universal contribuirá no solo a la equidad del sistema
de salud, sino también a su eficiencia. Se considera que un sistema de salud
con alto gasto privado (y con una débil rectoría como el caso de América
Central) es un sistema ineficiente por la fragmentación de la atención, el
énfasis en aspectos curativos, la sobreoferta hacia zonas geográficas y
necesidades de salud relacionados con mayor capacidad adquisitivo y los
márgenes de ganancia.
Perspectivas de la Reforma en Salud
En los cuatro países estudiados no existe un proceso de reforma estructural

real, más bien se han presentado una serie de iniciativas, experiencias y
programas experimentales financiados por los organismos financieros
internacionales.
Los programas orientados a extender la cobertura del sistema público tienen

características similares al fomentar la participación privada en la oferta de
servicios. Tener un financiamiento inseguro a largo plazo, débil articulación con
los sistemas públicos en salud, el enfoque de costo-eficiencia (paquetes
básicos) y bajo presupuesto per capita (6 a 18 U$ per capita) estos programas
han permitido mejorar algunos indicadores en salud a corto plazo, pero no se
han traducido en un funcionamiento más óptimo de los sistemas de salud, más
bien tienden a reafirmar las desigualdades de los sistemas existentes al dar un
poquito a los que tienen poco.
Es importante tomar en cuenta que en ninguno de los 4 países las ‘reformas’

van acompañadas con un aumento del presupuesto público en salud. Más bien
se observa una gradual disminución del presupuesto público real durante los
últimos 10 años.
En los países del estudio existe una variedad de iniciativas orientadas a ampliar
la cobertura de salud de los sistemas de seguro social. Estas iniciativas se
69
realizan en el marco de los compromisos políticos nacionales (Estrategia de

Reducción de la Pobreza) e internacionales (Metas de Desarrollo del Milenio),
pero cuentan con resistencia de sectores dentro de los respectivos Institutos
de Seguro Social que consideran que la ya débil situación financiera de los
institutos no permite una extensión a los sectores vulnerables.
Las diferentes propuestas para los ‘Seguros Facultativos’ en El Salvador,
Nicaragua y Honduras en su mayoría no han sido implementadas o su impacto
ha sido limitado a la incorporación de los patronos o empleadores
independientes.
Los ‘Seguros Facultativos’ para trabajadores independientes tienden a ser más

caros que los costos de afiliación de un asalariado con salario mínimo, que
refleja el temor de que la extensión de cobertura afecta la estabilidad
financiera de los institutos de seguro social y más bien da la idea que los
institutos buscan fortalecer su situación mediante la venta de seguros a
subcategorías de trabajadores independientes con mediana y alta capacidad
adquisitivo.
En ninguno de los países se han buscado mecanismos de subsidio para los

trabajadores independientes u otros grupos vulnerables para permitir su
incorporación a los regímenes de seguro social, tal como existen en Costa Rica.
El panorama anterior ofrece muy pocas perspectivas claras para los

trabajadores independientes en América Central y para organismos como FOS
que buscan identificar estrategias para la extensión de la protección social.
Para impulsar una reforma real en beneficio de los grupos desprotegidos se

requiere un papel mucho más protagónico del movimiento social. Hasta la
fecha el papel y la influencia de este movimiento en el proceso de reforma ha
sido muy limitado, esta situación se explica a un lado por la debilidad del
movimiento sindical, especialmente en cuanto a su capacidad de aglutinar y
representar a los trabajadores de la economía informal. Recientemente se
observa un proceso de organización, consolidación e integración de estructuras
sindicales en la economía informal.
Al otro lado se encuentra un movimiento cooperativo muy consolidado y con

mayor representatividad en cuanto a los trabajadores independientes, este
movimiento no ha sido considerado como un actor de importancia en las
propuestas de reforma y al mismo tiempo el mismo movimiento no ha querido
aventurarse mucho en el ámbito de salud. Las iniciativas existentes en materia
de protección social (como en Guatemala) dan una idea de la enorme
potencialidad de este movimiento en una estrategia de protección social en
salud.
Mutualismo o micro seguros
El mutualismo es un fenómeno bastante desconocido en América Central, aún

así se encuentran varias iniciativas (y algunas de bastante antigüedad) en esta
70
dirección. Todos los sistemas encontrados tienen un impacto muy local, se

enfocan en un número limitado de servicios y en general están vinculados a
una organización popular.
Los sistemas mutuales no son considerados en las propuestas de reforma,

aunque tienen la potencialidad de desarrollarse en mecanismos de afiliación
especial, que permiten la incorporación de trabajadores independientes en los
regímenes de seguro social. En la actualidad los sistemas funcionan sin el
respaldo político de las autoridades de salud, salvo acuerdos puntuales de
cooperación y coordinación a nivel local.
71
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2006
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encuesta de hogares.
75
ANEXOS
Anexo 1: Mapeo de organizaciones sindicales y cooperativas en Nicaragua,

Honduras, El Salvador y Guatemala
Anexo 2: Datos de personas de contacto Nicaragua, Honduras, El Salvador y

Guatemala
76

Hacia La Proteccion Social de Los Trabajadores Independientes en America Central

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Hacia La Proteccion Social de Los Trabajadores Independientes en America Central

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HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE LOS

Un Estudio sobre las Condiciones Laborales y

Auspiciado por: Autor:

FOS / Oostingh, H. Diciembre del 2006.

Fondo de Cooperación al Desarrollo (FOS) Bélgica. Oficina Regional América Central y

CAPITULO 2: LA IMPORTANCIA DE LOS TRABAJADORES 9

CAPITULO 3: CARACTERIZACIÓN DE LAS CONDICIONES 17

CAPITULO 4: PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO Y EXCLUSIÓN SOCIAL 26

CAPITULO 5: POLITICAS Y REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE 35

CAPITULO 6: ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LOS TRABAJADORES 50

CAPITULO 7: INICIATIVAS PARA EXTENDER LA PROTECCIÓN 53

ÍNDICE DE CUADROS Y FIGURAS

Tabla 5 Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad (en 13

Tabla 7 PIB Agrícola como porcentaje del PIB total 15

Tabla 10 Participación de hombres y mujeres por categoría de empleo, zonas 19

Tabla 13 Cobertura trabajadores independientes en los sistemas formales de 22

El presente documento es el resultado de un estudio realizado bajo el auspicio

El objetivo general del estudio se definió como: ‘Elaboración de un Marco

Este documento cumple con la primera parte del estudio y presenta la

El Capítulo 1 ofrece una definición de los principales conceptos utilizados en el

En el capítulo 2 se pretende estimar la importancia de los trabajadores

En el capítulo 3 se encuentra una caracterización de las condiciones laborales

Capítulo 4 profundiza sobre la relación entre la precarización del empleo y la

En el capítulo 5 se analizan las medidas y políticas que han implementado los

El capítulo 6 ofrece información sobre la forma y medida en que los

Finalmente en el capítulo 7 presenta un mapeo de iniciativas tomadas por las

1.1 SITUACIÓN DE EMPLEO

Según la CISE existen dos situaciones de empleo principales; emplea

Cuadro 1: Situaciones en el empleo según la definición de CISE-93

Empleos asalariados: 1 Empleados:

La ausencia de esta clara relación de subordinación o dependencia directa,

Exactamente por este riesgo señalado, de quedarse desprotegidos en cuanto a

1.2 ESTADÍSTICAS SOBRE LA SITUACIÓN DE EMPLEO

En muchas publicaciones estadísticas no se distinguen los cuatro grupos de

La OIT hace referencia a los productores de cooperativas de producción,

Lo mismo ocurre con los trabajadores familiares auxiliares que en muchos

1.3 TRABAJADORES INDEPENDIENTES, SECTOR INFORMAL Y EMPLEO

Pueden distinguirse tres categorías de trabajadores independientes:

• El trabajador independiente en el sector formal: es aquel que tiene una

• El trabajador independiente que trabaja en un hogar que produce

• El trabajador independiente en el sector informal: es el trabajador que no

1.4 PUESTOS DE TRABAJO Y UNIDAD DE PRODUCCIÓN

Es difícil estimar la cantidad de personas que trabaja en cada estatus de

1.5 GRADOS DE DEPENDENCIA

1.6 PROTECCIÓN SOCIAL

La seguridad social es la protección que brinda la sociedad a sus miembros, a

•Contrarrestar la falta o la reducción sustancial de los ingresos

En el concepto seguridad social se incluye por definición el seguro social (esto

El concepto protección social abarca no sólo a los regímenes públicos de

La extensión de la protección social en salud se define como un conjunto de

CAPITULO 2: LA IMPORTANCIA DE LOS

En este capítulo se caracteriza la importancia de los trabajadores

En los cuatro países estudiados hay unos 4 millones de trabajadores y

Tabla 1: Trabajadores independientes, número de trabajadores

CA-4 Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala

Total 4,095,365 1,266,811 663,806 707,226 1,457,522

El número total de trabajadores independientes no da mucha información

Del empleo urbano en los cuatro países se encontró que, entre un 33 a un

Tabla 2: Trabajadores independientes de la Población Económicamente

Año 2003 (2001) (2004) 2004

Fuente: CEPAL, 2005a

Si nos limitamos al grupo de trabajadores independientes no calificados

El significativo crecimiento de la categoría de trabajadores independientes en

Detrás de esta tendencia se encuentra también la política de muchas empresas