ESTUDIO DE CASO: NIA DE 7 AOS DE EDAD DIAGNOSTICADA CON SNDROME DE ASPERGER Guadalupe Refugio Flores Verduzco, Santa Magdalena

Mercado Ibarra, Claudia Garca Hernndez Palabras clave: Sndrome de Asperger, Diagnstico, Infancia, PEP Resumen Este estudio de caso describe el proceso que ha tenido que vivir una nia de 7 aos de edad y su familia para ser evaluada y diagnosticada por diferentes institutos especializados mediante entrevistas con la mam, observaciones directas, la evaluacin de sus funciones cerebrales, la Escala para preescolares de Minessota, el Inventario CENNA de caractersticas de Autismo en el Nio-Revisado (ICCAN-R), el Perfil Psicoeducacional para el nio autista de Schopler y Reichler, la Escala de Conducta Adaptativo/Social de Vineland, la Escala de Rasgos de Autismo (CARS), la Escala Australiana del Sndrome de Asperger, la Escala de Inteligencia para el Nivel Escolar de Wechsler (WISC RM) y la Revisin de los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). El diagnostico en el que todas las instituciones especializadas coincidieron fue con el Sndrome de Asperger. El propsito de dar a conocer este caso es plantear el conocimiento holstico de este, como mtodo de intervencin, as como hacer notar el avance que ha tenido la nia desde la evaluacin aplicada en el ao 2004 a la ltima evaluacin aplicada en el ao 2009. Para presentar los resultados actuales de la valoracin de este estudio de caso se utiliz el expediente de la nia, as como la nueva valoracin con la Escala de Inteligencia para el Nivel Escolar de Wechsler (WISC RM), la Revisin de los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y el Perfil Psicoeducacional para el nio autista de Schopler y Reichler, los resultados arrojaron que la edad de desarrollo actual de la nia es de 7 aos siendo su edad cronolgica 7 aos 9 meses, esto refleja un gran avance en la calidad de vida de la nia.

Introduccin El sndrome de Asperger est considerado generalmente como una forma de autismo y lleva el nombre del psiquiatra alemn que lo descubri en 1944. Es considerado dentro de los trastornos generalizados del desarrollo y fue utilizado para describir las alteraciones, observadas en nios, del comportamiento social, el lenguaje y las habilidades cognitivas (Barroso, Brun, Dorado, Garca, Martn y Nieto, 2005)

El sndrome de Asperger se manifiesta de diferente forma en cada individuo pero todos tienen en comn algunas de las caractersticas que son las dificultades considerables en la integracin social, los gestos y las expresiones faciales pobres, movimientos estereotipados, el uso del lenguaje siempre parece anormal y/o poco natural, tienen reas de inters aisladas, no establecen contacto ocular, parecen abarcar las cosas con breves miradas perifricas, escasez de empata, torpeza y

mala coordinacin de movimientos, el habla aporta una sensacin de prdida de asociacin e incoherencia que engancha directamente el hecho de que es un habla egocntrica (Gallardo y Veyrat, 2004).

Es un trastorno muy frecuente (de 3 a 7 por cada 1.000 nacidos vivos) que parece tener mayor incidencia en nios que nias. Recientemente reconocido por la comunidad cientfica, como entidad diferenciada del autismo, es todava poco conocido entre la poblacin general e incluso por muchos profesionales (Federacin Asperger Espaa, 2009). Muchos nios son errneamente diagnosticados como autistas, cuando en realidad lo que tienen es el sndrome de Asperger, un trastorno con caractersticas diferenciadas. Hasta hace poco muchos mdicos lo seguan considerando como el nivel ms leve del trastorno autista y lo denominaban autismo de alto nivel de funcionamiento. Sin embargo, Asperger lo catalog como algo diferente del trastorno autista, si bien tiene algunas caractersticas que a primera vista pueden verse similares. Diferencias Autismo Coeficiente intelectual generalmente por debajo de lo normal. Diagnstico general antes de los tres aos. Sndrome de Asperger Coeficiente intelectual generalmente por encima de lo normal. Diagnstico general despus de los tres aos. Retraso en la aparicin del lenguaje Gramtica y vocabulario limitados. Aparicin del lenguaje en tiempo normal. Gramtica y vocabulario por encima del

promedio. Desinters general en las relaciones sociales. Inters general en las relaciones sociales. Desarrollo fsico normal. Ningn inters obsesivo de alto nivel. Padres detectan problemas alrededor de los 18 meses de edad. El diagnstico se hace a una edad media de 5,5 aos. Las quejas de los padres son los retardos del lenguaje. Torpeza general. Intereses obsesivos de alto nivel. Padres detectan problemas alrededor de los 2,5 aos de edad. El diagnstico se hace a una edad media de 11,3 aos. Las quejas de los padres son problemas de lenguaje o en socializacin o conducta.

El resultado de un nio Asperger sin diagnstico y sin tratamiento, es un delincuente en potencia, segn palabras del doctor Carlos Marcn Salazar, presidente de la Clnica Mexicana de Autismo y Alteraciones del Desarrollo A.C., ya que tiene caractersticas de un socipata sin serlo, entre las cuales, vemos: una conducta extremosa, falta de empata a su entorno, un grado de inteligencia superior, no sigue las normas sociales, slo le importa lo que l siente y no le importa lo que le pase a los dems, esto debido a que no desarrolla una resonancia afectiva, sin ser por esto precisamente malo; adems, se obsesiona con temas especficos (Nieto, 2005). Por esto, es muy importante buscar el apoyo de instituciones especializadas en estas reas. El Sndrome de Asperger no es curable, una intervencin ptima debe ser iniciada a edades tempranas y abordarse desde una perspectiva interdisciplinar, actuando de forma conjunta y coordinada con los cuatro pilares del desarrollo de todo individuo: educacin, sanidad, apoyo social (servicios sociales) y familia. Por todo lo dicho anteriormente, nace la necesidad de contribuir al desarrollo integral de una nia con Sndrome de Asperger, a travs de la aplicacin de un programa trabajado en forma interdisciplinaria, e interactuando con la nia para establecer vnculos afectivos y propiciar un lazo de confianza respetando su nivel de tolerancia y as finalmente poder plantear el conocimiento holstico del caso como un mtodo de intervencin. Objetivos de la investigacin Objetivo general

Contribuir al desarrollo integral de una nia diagnosticada con Sndrome de Asperger a travs de la aplicacin de un programa trabajado en forma interdisciplinaria aquellos aspectos a optimizar desde las necesidades especficas de la nia. Objetivos especficos - Mediante la interaccin crear y establecer vnculos afectivos con la nia, para propiciar un lazo de confianza y mejorar los vnculos teraputicos respetando y partiendo de su nivel de tolerancia. - Plantear el conocimiento holstico del caso, como mtodo de intervencin. - Dar a conocer la evolucin de la nia por medio de la comparacin de resultados de evaluaciones aplicadas en el 2004 y nuevamente en el 2009. Descripcin del desarrollo de la investigacin Estudio de caso El primer acercamiento con el caso fue en Diciembre de 2008, ya que la mam acudi a a una institucin especializada con el propsito de que la nia recibiera una valoracin psicopedaggica a peticin de la institucin en donde la nia presenta conductas inadecuadas dentro y fuera del saln, la psicloga de dicha institucin reportaba que el ella estaba inquieta dentro del aula, no prestaba atencin como el resto de sus compaeros, los distraa con mucha facilidad sobre todo a los vecinos de butaca, cantaba y bailaba para distraer a sus compaeros y les aconsejaba no hacerle caso a la maestra. La nia tiene una hermana mayor, sus padres son relativamente jvenes (33 aos ambos), existe entre ellos una buena relacin, se nota una dinmica familiar favorable en donde hay comunicacin y aceptacin a la situacin de la nia; se reporta que la nia tiene ms apego con su mam. En cuanto al caso, la nia tiene 7 aos de edad, es de complexin delgada, estatura promedio, que presenta conductas inadecuadas dentro de la institucin educativa en la que se encuentra, es desobediente, manipuladora, muy inquieta, presta poca atencin en clases, no sigue reglas sociales, y no controla sus emociones. La nia vena de un Instituto en donde le realizaron una evaluacin neurofisiolgica para evaluar sus funciones cerebrales. La nia ha sido atendida con anterioridad y los diagnsticos coinciden en Sndrome de Asperger. En el 2009, se le realiz a la nia un diagnostico integral, por una psicloga, quien la valor a travs de la observacin directa, de los criterios para el diagnstico de un trastorno generalizado del

desarrollo (DSMIV), de una Gua Curricular (Atencin, imitacin, seguimiento de instrucciones, lenguaje receptivo y lenguaje expresivo) y a travs de la Escala Australiana para Sndrome de Asperger (estandarizada en Mxico). El diagnstico fue Sndrome de Asperger, al igual que las dems instituciones en las que el nio fue valorado. Un mes despus de la realizacin de la Historia de desarrollo (realizada por el personal de centro), se tuvo el primer acercamiento con la nia, en dnde ella se mostr muy amable y platicadora. La informacin que se ofrece a continuacin fue obtenida por medio de entrevistas realizadas a los padres de la nia, mediante las evaluaciones e informes por parte de otras instituciones en las que se trat a la nia y observaciones directas al momento de estar trabajando con ella. La nia es producto nico del segundo embarazo, con una duracin de 37 semanas, durante el cual la madre present probable desprendimiento de placenta (a las 7 semanas de gestacin). Fue obtenido mediante un parto por cesrea, al momento de nacer la nia traa circular de cordn. Su peso al nacer fue de 3.000 kgs. En antecedentes neonatales se informa que se le efecto hemlisis, present hipoxia e ictericia. La alimentacin de la nia fue durante 6 meses con lecha materna, tuvo problemas de alimentacin (reflujo). A los 4 meses sostuvo la cabeza, a los 8 meses comenz a gatear, a los 11 meses se sostuvo sola de pi, al ao y un mes comenz a caminar sin ayuda. Con respecto al lenguaje, la nia comenz a los 11 meses a balbucear, a los 3 aos dijo sus primeras palabras siendo estas mam pap. Aparicin y desarrollo del sndrome A los dos aos de edad de la nia, los padres decidieron que su nia necesitaba atencin especializada ya que an no hablaba, fue entonces cuando decidieron hacerle algunos estudios para que la nia empezara con terapia de lenguaje y terapia conductual. Al ao siguiente (2004), los padres decidieron llevar a la nia a un Centro Neurolgico, con el objetivo de que se le efectuara una evaluacin de sus funciones cerebrales debido a que an no hablaba (a los 3 aos de edad) y su comportamiento era muy inquieto. Se reporta que durante la evaluacin el comportamiento de la nia complic un poco el proceso, ya que a pesar de que accedi a ingresar al rea de trabajo, una vez dentro, empez a llorar y a hacer berrinche, no saba seguir indicaciones, no se sentaba, prenda y apagaba la luz, se trepaba a todo y tena poca sensibilidad al dolor y a las cosquillas, todos los datos anteriores fueron corroborados con la madre de la nia.

En el 2006, llevan a la nia a un Centro para nios Autistas, con el objetivo de identificar el tipo de trastorno generalizado del desarrollo que presentaba la nia. Para esto los instrumentos utilizados fueron la entrevista con la mam, la observacin directa de la nia, el Inventario de Logros Preescolares de Edgar Doll, la Escala de Rasgos de Autismo (CARS), la Escala Australiana del Sndrome de Asperger y la Revisin de los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Despus de haber estudiado los diagnsticos anteriores y haber realizado una nueva valoracin en el 2009, en donde el diagnostico fue el Sndrome de Asperger, la nia empez a recibir conocimientos bajo el mtodo Montessori y Socio-Afectivo en las materias de matemticas, lectoescritura, vida prctica y sensorial para permitirle tener una mejor percepcin de su entorno. Tambin la nia asiste a clases de taekwondo do con el fin de mejorar el seguimiento de instrucciones, el cumplimiento de reglas, manejo de la frustracin, mejorar su coordinacin, fuerza, velocidad, resistencia y tensin, as como desarrollar el gusto por practicar un deporte. Adems de esto, se trabaja terapia grupal (ella y otro nio con Sndrome de Asperger) con el fin de mejorar las habilidades sociales de ambos. Los programas dentro de la terapia grupal son los siguientes: dictado de frases, seguimiento de instrucciones de un juego, sumas y restas, trabajar y/o jugar en equipo, fluidez de lectura, caligrafa, comprensin de lectura y Montessori. A partir de la evaluacin que le realizaron a la nia en el ao 2004, se pueden notar avances significativos, para esto se evalu nuevamente las mismas reas que se evaluaron hace 4 aos 6 meses, es decir cuando la nia tena la edad de 3 aos y que se mencionan anteriormente. Resultados Los resultados de las pruebas aplicadas en Septiembre del 2004 fueron los siguientes: REA DE INTELIGENCIA: a travs de la Escala para pre escolares de Minnesota donde la nia obtuvo un Coeficiente Intelectual (C.I.) global de 54 ubicado en la categora de Discapacidad Intelectual Entrenable. El C.I. verbal que obtuvo fue de 49 entrando tambin en la categora de Discapacidad Intelectual Entrenable, observando que se le dificultaba sealar partes del cuerpo, identificar y nombrar objetos comunes, dar respuestas verbales ante grabados comunes, seguir indicaciones de una accin, recordar elementos mostrados de forma visual y reconocer colores bsicos. En el rea no verbal la nia obtuvo un C.I. de 72 que se ubica dentro de la categora Fronterizo, dificultndosele imitar trazos sencillos, aparear formas iguales, armar rompecabezas de 2 o ms piezas, identificar qu parte importante le falta a un dibujo e imitar la posicin de las manecillas del reloj.

REA DE ATENCIN: por medio de su desenvolvimiento en las pruebas aplicadas y la informacin que proporcion la mam de la nia, se encontr que el tiempo de atencin que presentaba la nia era muy corto, lo cual provocaba que su concentracin se viera afectada debido a que no lograba captar los diferentes estmulos, consignas o situaciones que se le presentaban, dejando escapar los elementos relevantes de los mismos. En la Escala de Atencin (DSM-IV) la mam report comportamientos clnicamente compatibles con Inatencin e Hiperactividad por lo que la conclusin fue que la nia manifestaba un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. REA DE LENGUAJE (ASPECTO EXPRESIVO): este aspecto consiste en la habilidad para expresar de forma oral necesidades, sentimientos, deseos e ideas, una vez valorada esta rea en la nia, se obtuvo que su lenguaje expresivo se limita a vocalizaciones sin intencin comunicativa, en ocasiones repeta terminaciones de palabras y sonidos onomatopyicos, por lo que la conclusin fue que la nia presentaba un rezago significativo en el desarrollo del lenguaje expresivo oral. REA DE HABILIDADES VISUOPERCEPTUALES: la nia presentaba dficit en las siguientes habilidades: copiar un circulo; imitar trazos sencillos (lnea vertical u horizontal); construir con cubos una pirmide de 3 cubos, una silla, un tren o una casa; identificar colores; trazar una lnea entre mrgenes de diferente forma; reconocer dibujos incompletos; identificar qu parte importante le falta a un dibujo; armar un rompecabezas de 3 o ms piezas; relacionar conceptos semejantes; identificar tamaos y formas; orientarse a la fuente del sonido; mostrar inters en libros y aparear formas iguales. REA DE HABILIDADES MOTORAS: la nia presentaba un desarrollo adecuado de las habilidades motoras gruesas y finas. Por todo lo anterior, los diagnsticos que el nio obtuvo fueron los siguientes: 1. Trastorno generalizado del desarrollo de tipo Sndrome de Autismo, caracterizado por: a) Impedimento Cualitativo en la Interaccin Social b) Patrn de Comportamiento Repetitivo, Estereotipado y Restringido c) Trastorno en la Adquisicin y Desarrollo del lenguaje caracterizado por: Dficit Severo tanto en el Lenguaje Expresivo como Receptivo en los aspectos Fonolgico Sintctico, Semntico, Pragmtico, a la Repeticin, a la Denominacin y en la Fluidez. 2. Trastorno por dficit de atencin mixto.

3. Dficit Severo en la Memoria a Corto y Largo Plazo y en los Aspectos Secuenciales Visual y Auditivo. 4. Dficit Moderado en el Desarrollo Viso perceptual. 5. Adecuado desarrollo motor fino y grueso.

Para una nueva valoracin, en Junio de 2009 se utiliz la observacin participante, el Perfil Psicoeducacional para el nio autista y el Test de Inteligencia para Nios (WISC III). Los resultados actuales son los siguientes: REA DE INTELIGENCIA: a travs de la Escala de Inteligencia para el Nivel Escolar de Wechsler (WISC RM) la nia obtuvo un Coeficiente Intelectual (C.I.) global de 107 ubicado en la categora Normal. El C.I. verbal que obtuvo fue de 88 entrando en la categora de Abajo del normal, observando que se le dificultaba las habilidades de informacin adquirida por medios formales (escolarizacin) o informales (entorno); habilidades de clculo; habilidades de conocimiento del significado de palabras; uso de la informacin; evaluacin y uso de experiencias pasadas y conocimiento de las normas de conducta usuales. En el rea no verbal, es decir de Ejecucin, la nia obtuvo un C.I. de 124 que se ubica dentro de la categora Superior, dificultndosele la atencin al entorno y el reconocimiento visual e identificacin (memoria visual a largo plazo). REA DE ATENCIN: por medio de las observaciones realizadas durante la aplicacin de las pruebas y en la observacin durante la terapia grupal, se encontr que la nia presenta un tiempo de atencin mucho ms extenso que aos anteriores. Revisando los sntomas de la Escala de Atencin del DSM-IV, la nia ya no presenta comportamientos clnicamente compatibles con la Inatencin e Hiperactividad. REA DE LENGUAJE: Los resultados de la valoracin, arrojan que la nia no tiene patologa en esta rea, no presenta balbuceos, su entonacin e inflexin es normal, usa palabras apropiadas de acuerdo a la situacin, no presenta inversin pronominal y no presenta confusin semntica y de sonido. REA DE HABILIDADES VISUOPERCEPTUALES: la nia obtuvo el mximo desarrollo en sta rea. REA DE HABILIDADES MOTORAS: en motricidad gruesa la nia obtuvo la mxima puntuacin, mientras que en motricidad fina tuvo poca dificultad en levantar piezas con la prensin de pinza de dos dedos.

De manera general, en la grfica 1 del Perfil Psicoeducacional para el nio autista de Schopler y Reichler se puede observar que la nia se encuentra en su mximo desarrollo en las reas de Lenguaje, modos sensoriales, juego e intereses en materiales y relaciones, cooperacin e inters humano; mientras que en el rea de afecto la nia tiene dificultad para tolerar las interrupciones.

Grfica 1. Perfil de prueba de las reas patolgicas Por otra parte, en la grfica 2 del Perfil Psicoeducacional para el nio autista de Schopler y Reichler, se puede ver, que la nia presenta una edad de desarrollo equivalente a 7 aos, teniendo en cuenta que su edad cronolgica es de 7 aos 9 meses. En las funciones de percepcin, motricidad gruesa e integracin ojo-mano la nio presenta su mximo desarrollo, mientras que en las funciones de imitacin, motricidad fina, ejecucin cognitiva y cognitiva verbal se encuentra por debajo de su edad cronolgica.

Grfica 2. Perfil de prueba de las funciones del desarrollo

Conclusiones A diferencia de hace 4 aos, la nia ha tenido un avance muy significativo, se puede observar que el Coeficiente Intelectual (CI) general que la nia presentaba a los 3 aos entraba en la categora de Discapacidad Intelectual, actualmente la nia se encuentra en la categora normal, con respecto al CI verbal, a los 3 aos de edad la nia entraba en la categora de Discapacidad Intelectual, y actualmente, se encuentra por debajo del normal; por otra parte, el CI o verbal o de Ejecucin de la nia a los 3 aos de edad entraba en la categora de Fronterizo y actualmente se ubica en la categora Superior. Dentro del rea de atencin, la nia fue diagnosticada con Inatencin e hiperactividad, debido a la ejecucin de las pruebas y la informacin que la madre proporcion. Actualmente la nia no cumple con los criterios necesarios para el diagnostico de este trastorno, ya que a menudo presta atencin suficiente a los detalles, puede mantener la atencin en tareas o actividades ldicas, suele seguir instrucciones, y termina generalmente sus tareas y encargos. Con respecto a la hiperactividad, la nia sigue siendo muy inquieta, sin embargo suele estarse sentada por un periodo de tiempo razonable, cuando est trabajando est inquieta pero permanece sentada, realiza actividades tranquilamente y en silencio, por lo que tampoco presenta comportamientos significativos para este trastorno. En las reas de lenguaje y habilidades visuoperceptuales, se nota un gran avance tambin, ya que la nia logra su mximo desarrollo. Con respecto a las habilidades motoras, la nia al igual que hace 4 aos presenta un desarrollo ptimo.

En general, la edad de desarrollo de la nia es de 7 aos, su edad cronolgica es de 7 aos 9 meses, y su edad emergente, es decir, la edad en la que puede llegar la nia trabajando las reas que se le dificultan un poco es tambin de 7 aos 9 meses. Los mtodos de intervencin que se practican en el campo de los trastornos de espectro autista, tienen que ver con la conceptualizacin que se tiene de stos y sus supuestos etiolgicos. De este modo, las formas de intervencin ms comunes dentro de estos trastornos son los que tiene que ver con el condicionamiento conductual enfocados en eliminar conductas "no deseadas" y en reforzar aquellas que se consideran adecuadas socialmente. As, el mtodo que se llev a cabo adems del Montessori, se define como socio-afectivo. ste consiste en el acercamiento paulatino al nio/nia, partiendo de sus caractersticas, necesidades, limitaciones y nivel de tolerancia; por medio de actividades no estructuradas ni planeadas previamente, sino que se plantean dependiendo del estado anmico del nio/nia, sesin con sesin, es decir, es un mtodo que parte del "aqu y el ahora". Tiene como objetivo conocer al nio de forma integral, partiendo de la idea de que el conocimiento holstico del nio propiciar vnculos socio-afectivos, que, a su vez, permitir la interaccin del nio/nia con el terapeuta y con los otros, que siente las bases del aprendizaje en el sentido amplio de la palabra. Es importante mencionar que no es posible generalizar la intervencin ni pensar que en los trastornos del espectro autista como un solo, ste mtodo debe ser previo a cualquier otro tipo de intervencin.

Referencias bibliogrficas Barroso, R. J.; Brun, G. C.; Dorado, M. M.; Garca, J. A.;Martn, P. P. y Nieto, B. A. (2005). Trastornos del lenguaje y la memoria. Barcelona: Eureca Media, SL. DSM-IV, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, versin electrnica, MASSON S.A., 1995 Federacin Asperger Espaa. (2009). El sndrome de Asperger. Recuperado el da 10 de Abril de 2009 de: http://www.asperger.es/

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