FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
EMOHION.
DRA NAMA LENOKAP YET) SUTAEANY
No. Induk Kependudukan 3710 YE4OS BAO ‘
= r[sqrep2gorcgente
3. Nomor Kart Keluarga
11_JENIS PERMOLONAN: a reese —____
T [kARTU “) ferr-a i [kanru TV [PERUBANAN
ELUARGA ADENTITAS Dar
ANAK
[A [BARU A_|BARU A |BARU A KK
1 [Membentak Kelvans \
Baru
‘2 |Penggantian Kepala | B |PINDAH DATANG B |HILANG/ B |KTP-