GALERA

Fotogrca

Exantemas virales poco frecuentes

Uncommon viral exanthems
Francisco Bravo1, Salim Mohanna2.

Los exantemas se caracterizan por presentar mculas y ppulas eritematosas, simtricas, dispersas y conuyentes que inicialmente no forman escamas. Asimismo, pueden presentar otras lesiones como pstulas, vesculas y petequias. Cuando estas lesiones se encuentran dentro de la cavidad oral se les conoce como enantemas. Los exantemas suelen presentarse precedidos o acompaados de sntomas sistmicos como ebre, malestar general y cefalea. Usualmente son causados por infecciones, especialmente virales, y representan una reaccin a una toxina, dao a la piel o una respuesta inmune. Otra causa son las drogas, especialmente los antibiticos. A principios del siglo XIX se intent clasicar a los exantemas mediante una curiosa nomenclatura (numeracin romana), la cual fue deciente, volvindose obsoleta despus de algunas dcadas. As, por ejemplo: I enfermedad sarampin; II enfermedad ebre escarlatina; III enfermedad rubola; IV enfermedad enfermedad de Dukes; V enfermedad eritema infeccioso; y VI enfermedad - roseola infantum. A continuacin describiremos las caractersticas principales de algunos exantemas virales poco frecuentes. El eritema infeccioso (EI) es causado por el parvovirus B19, cuya distribucin es mundial. El tiempo de incubacin es de 4 a 14 das. Esta eruptiva suele presentarse en nios entre los 5 y 14 aos, pero potencialmente puede afectar a personas de todas las edades. Su transmisin es a travs de secreciones respiratorias. Inicialmente los pacientes presentan sntomas inespeccos como dolor de cabeza, ebre, faringitis, malestar general, mialgias, diarrea, nuseas, tos y conjuntivitis. Simultneamente o luego de un par de das se presentan las lesiones caractersticas, las cuales empiezan con placas eritematosas y edematosas que conuyen en las eminencias malares (cara de cachetada). Mientras la erupcin facial va desvanecindose, mculas y ppulas eritematosas van apareciendo en el cuello, tronco y supercies de extensin de las extremidades. Las lesiones en las extremidades suelen presentar un patrn reticulado, mientras que las del tronco un patrn morbiliforme. Algunos pacientes pueden presentar un exantema en lengua y faringe con presencia de mculas rojas que se extienden al paladar y mucosa bucal. Asimismo, tambin puede darse compromiso de las palmas y plantas. El prurito es poco frecuente y suele observarse con mayor frecuencia en adultos. Otra caracterstica importante son las recidivas, usualmente luego de una exposicin solar intensa, situaciones de tensin emocional, cambios de temperatura, baos calien-

tes o ejercicio fsico. Aproximadamente un 10% de nios con EI desarrollan artralgias. No se necesita de un tratamiento especco, salvo sintomticos. Fotografas 1 5.

Fotografa 1. Se observa una placa eritematosa de bordes no muy bien denidos en ambas mejillas.

Fotografa 2. Se observa un parche eritematoso con bordes reticulados en la supercie de extensin del brazo derecho. Asimismo, se aprecian algunas ppulas dispersas.

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Dermatlogo - Patlogo. Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humbolt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Per. Investigador Clnico Asociado. Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humbolt Correo electrnico: fbravo@terra.com.pe

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Fotografa 3. Se observa el eritema caracterstico de la cara de cachetada y un patrn reticulado en ambos brazos.

Fotografa 5. Se observa una placa eritematosa con ligero edema en ambas zonas malares, as como un eritema reticulado con mltiples ppulas en los brazos y piernas.

Fotografa 4. Se observa un eritema con patrn reticulado en la supercie de extensin de la pierna. Asimismo, se aprecian mltiples ppulas puntiformes.

El sndrome papular y purprico en guante y calcetn (SPPGC) fue descrito por Harms en 1990. Actualmente se considera que el parvovirus B19 es el agente causal, sin embargo, hay reportes que tambin asocian al SPPGC al herpes virus-6 y al uso de trimetropin-sulfametoxazol. Se ha reportado en nios, adolescentes y adultos, principalmente durante la primavera y el verano. El perodo de incubacin es de unos diez das. Los pacientes usualmente presentan mialgias, artralgias, linfadenopatas y fatiga. El SPPGC se caracteriza por la aparicin de un edema y eritema simtrico en manos y pies, el cual progresa a mculas purpricas y petequiales, y ppulas que terminan produciendo una descamacin na. Otra caracterstica es el lmite preciso a nivel de las muecas y los tobillos. La erupcin puede ser pruriginosa o dolorosa. Es raro que las lesiones se extiendan a la cara, nalgas, tronco, ingle y extremidades. Un gran nmero de pacientes presenta un enantema polimorfo, que incluye aftas, petequias y erosiones en paladar, faringe, lengua y labios. Este exantema suele resolverse en una o dos semanas. El tratamiento es bsicamente sintomtico. Fotografas 6 y 7.

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Fotografa 6. Se observan mltiples mculas petequiales y ppulas puntiformes en ambas manos con el caracterstico nivel en las muecas.

Fotografa 8. Se observan mculas y ppulas eritematosas en ambas mejillas. Asimismo, se aprecian mculas de aspecto eczematoso y patrn reticulado alrededor de la axila.

Fotografa 7. Se observan mltiples mculas y ppulas eritematosas con algunas pequeas zonas de excoriacin. De igual forma se aprecia un lmite a nivel del tobillo.

Fotografa 9. Se observan mltiples ppulas, algunas de las cuales conuyen formando placas eczematosas rodeadas de eritema, alrededor de la axila.

El exantema torxico unilateral (ETU) es una eruptiva cuya causa an se desconoce. Ocurre principalmente durante la primavera y el invierno. Suele presentarse en nios menores de seis aos, con una relacin mujer/hombre de 2:1. La mayora de los pacientes presentan ebre, dolor de garganta, conjuntivitis, rinofaringitis y diarrea. El ETU se caracteriza por la presencia de mculas y ppulas con morfologa morbiliforme o eczematosa. Inicialmente las lesiones son pequeas ppulas de 1mm de dimetro rodeadas de un halo plido, que posteriormente evolucionan hacia placas eczematosas. Las lesiones se inician cerca a las axilas o en el cuello y se extienden manteniendo un predominio unilateral en el trax. Tambin se ha reportado el compromiso bilateral del trax, pero con predominio de un lado sobre el otro. Es rara la presencia de lesiones en las palmas, plantas y mucosas. Esta eruptiva suele resolverse entre una y dos semanas, requiriendo nicamente de tratamiento sintomtico. Fotografas 8 y 9.

La enfermedad de mano, pie y boca (EMPB) es causada por el coxsackievirus A16 (tambin los subtipos A5, A9, A10, B2, B5) y el enterovirus 71; el primero con un cuadro usualmente benigno y limitado, mientras que el segundo ha sido asociado a una elevada morbilidad y mortalidad en ciertas epidemias. La EMPB suele presentarse durante los meses ms calientes del ao, afectando principalmente nios menores de diez aos. Actualmente se considera que adems de la va fecal-oral, la va respiratoria juega un rol importante en su transmisin. El tiempo de incubacin suele ser de cinco a ocho das. El cuadro clnico se inicia con sntomas inespeccos como malestar general y dolor de garganta. Las lesiones caractersticas son mculas y ppulas eritematosas que progresan a vesculas en la cavidad oral, especialmente en la lengua, mucosa oral y paladar duro. Estas lesiones son bastante dolorosas y suelen progresar rpidamente a ulceras orales. Acompaando o precediendo a las lesiones orales, en las extremidades distales se

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presentan pequeas mculas eritematosas y ppulas, las cuales progresan a vesculas rodeadas de un halo eritematoso. Estas lesiones suelen afectar las supercies de extensin, las zonas laterales de los dedos, las manos y los pies. Las palmas y plantas tambin pueden presentar lesiones. Con menor frecuencia hay compromiso proximal de las extremidades, nalgas y genitales. El nmero de lesiones perifricas puede variar de unas cuantas a ms de 100. La EMPB suele resolverse entre siete y diez das, sin requerir de tratamiento especco, salvo analgsicos tpicos para las lesiones orales. Fotografas 10 14.

Fotografa 12. Se observan mltiples vesculas con halo eritematoso distribuidas en el dorso de la mano y zona lateral de los dedos.

Fotografa 13. Se observan mltiples ppulas, algunas de las cuales han progresado a vesculas, las cuales se encuentran rodeadas de un marcado eritema. Fotografa 10. Se observa una marcada hiperemia del labio inferior, as como pequeas lceras en ambas comisuras labiales.

Fotografa 14. Se observa una vescula lanceolada con un halo eritematoso, lesin caracterstica de esta patologa.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. Fotografa 11. Se observan varias vesculas con bordes eritematosos a nivel de la ingle y labios mayores. 3. STERRY W, PAUS R, BURGDORF W. Dermatology. Stuttgart - New York, Thieme; 2006. p. 65; 573. IRWIN M, FREEDBERG IM, EISEN AZ, WOLFF K, AUSTEN F, GOLDSMITH LA, KATZ S. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. McGraw-Hill Professional; 2003. pg. 2272-5; 2278-83. HABIF TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. Mosby; 2003. p. 457-71.

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