2

Laringoestroboscopia, Espectrografia de la voz, Radiología, etc. En patología de la Audición se

requieren métodos clínicos otorrinolaringológicos (Otoscopia, Otomicroscopía, Endoscopia,
Acumetría, Audiometría, etc.)

- El diagnóstico de las perturbaciones del lenguaje hablado requiere métodos neurológicos,

psiquiátricos, psicológicos, y otorrinolaringológicos.

b.- Terapéuticos:

Farmacológicos

Quirúrgicos (Cirugía otorrinolaringológica: cirugía de la laringe, cirugía de la audición,

cirugía del sistema articulador, cirugía faríngea y nasal)

Psiquiátricos

Rehabilitadores (Logopedia, Educación especial)

3) FINES: Preventivos y curativos.

- Preventivos: medicina perinatal, indices sanitarios de control de deficiencias, mapas

genéticos familiares, etc.

- Curativos: hacer desaparecer los signos de enfermedad, evitar que la biografia de la

enfermedad pese sobre el paciente, y reintegración o adaptación social y laboral.

4) FUENTES:

_ Las troncales son las propias de la Otorrinolaringología experimental, clínica y terapéutica,

con un soporte básico de la anatomía y la fisiología del sistema fonatorio (laringe, faringe, fosas
nasal es, cavidad oral) y del sistema auditivo, y la Física acústica. Sus fuentes no troncales proceden
de disciplinas médicas afines tales como Neurología, Pediatría, Maxilofacial y Psiquiatría,
ne~esarias para el tratamiento de determinados problemas orgánicos y funcionales que afectan a la
comunicación oral. Y requiere la colaboración fundamental de disciplinas no médicas como
Lingüística, Psicología, Pedagogía, Logopedia, Educación especial, para el diagnóstico diferencial
de las causas psíquicas de trastornos de la comunicación, y para la reeducación de la voz, la palabra
y para el entrenamiento auditivo del sordo.

En CONCLUSION, la fonÍatría es una subespecialidad en auge de la Otorrinolaringología

que se dedica al estudio, diagnóstico y tratamiento de la patología de la voz, la palabra y el lenguaje
hablado, así como el de la patología auditiva que repercuta directamente sobre los mismos

En España, en gran parte del resto de Europa y en Norteamérica, el diagnóstico y el

tratamiento de la patología de la voz, la palabra, el lenguaje y de la audición está incluido en el
programa de formación del Médico Residente de Otorrinolaringología. Mientras que la mayor parte
de los problemas asociados o derivados de los mismos que requieren reeducación de la voz y
asesoramiento o tratamiento psicológico, están a cargo de especialidades no médicas, de apoyo
(Logopedia, Psicología, Lingüística, Pedagogía, etc.)

5
 3

Desde hace algunos años, ha surgido en España y en el resto de Europa una especialidad no
oficial de médico-foniatra, que se dedica al diagnóstico y tratamiento de problemas no quirúrgicos
de voz y audición, así corno a la reeducación de la voz y a la rehabilitación de deficiencias
auditivas. Dado que no existe un programa homogéneo de formación para el médico-foniatra, la
Comisión de Foniatría de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial,
de acuerdo con otras secciones europeas, proponen que la Foniatría tenga como tronco básico de
formación la Otorrinolaringología general (programas de formación de residentes de ORL)
complementada con la formación en aspectos teorico-prácticos específicos relacionados con su
contenido.

MECANISMOS DE PRODUCCION DE LA VOZ

La voz no es una función fisiológica vital pues no tiene un sistema organizado propio Para
producir voz

Modelo físico fonatorio

- Generador de potencia aérea: la fuente de energía para producir voz es la corriente aérea
espiratoria procedente de los pulmones.

- Fuente sonora: el cierre de las cuerdas vocales convierte el aire espiratorio en sonido
vocal, que tiene una frecuencia (Fo=frecuencia fundamental) y una la intensidad que depende de la
presión subglótica, y de la masa, longitud y tensión de las cuerdas.

- Tracto vocal: laringe supraglótica, faringe, fosas nasales, cavidad oral. Modifica el tono de
la voz en función de los armónicas que añada (formantes)

- Sistema articulador lengua, dientes, con papel resonador y reforzador de la voz.

Intensidad de la Voz: depende de las características aerodinámicas del modelo fisico

(presión subglótica generada por la corriente de. aire espiratorio), del patrón de vibración de las
cuerdas vocales, de la posición de la articulación y de la abertura bucal:

Tono o Altura: se expresa en Hertzios y depende del número de vibraciones (frecuencia) de

las cuerdas vocales en la unidad de tiempo. El tono más agudo alcanzable es de 2.600 Hz Y el más
grave de 43 Hz.

En la conversación normal la voz se suele encontrar en el tercio inferior del campo vocal. El
tono fonatorio depende del volumen respiratorio, del cierre glótico y de la liberación de aire (varón:
25 segundos; mujer: 17 seg.)

Campo de la voz (ó campo vocal): el espectro vocal se extiende desde 1,3 hasta 2,5 octavas.

Timbre de la voz: depende del número y de la intensidad de los sobretonos (p.e. el timbre
nasal en la, hipertrofia adenoidea; el timbre brillante en cavidades de resonancia abiertas y
reducidas; el timbre oscuro en cavidad bucal reducida y tracto resonador alargado ...)

Registro de voz:
Voz de pecho: registro medio, que se utiliza en conversación normal
Voz de cabeza
 4

Falsete (varón)
Trémulo (mujer y niño)

VOZ Y EDAD

Lactantes y Niños: voz limitada a una banda estrecha de frecuencias (alrededor de los 440
Hz). El campo va de 1 a 1,5 octavas

Pubertad: la Mutación de la voz tiene lugar a los 12-13 años en niñas (dura 1,5-3 meses) y a
los 11-12 años en niños (dura 6-12 meses). Se debe a un alargamiento de las cuerdas vocales de
causa endocrina. El campo de voz desciende en varones una octava, y en mujeres un tercio de
octava.

Anciano: a partir de los 60 se reduce el campo frecuencial y la intensidad. Se hace algo más
aguda en el varón y más grave en la mujer.

EXPLORACION DE LA VOZ

EXPLORACION DEL COMPORTAMIENTO VOCAL

VOZ CONVERSACIONAL ESPONTÁNEA

Se advertirán sus caracteristicas acústicas (intensidad, altura, timbre)

Intensidad

1. Fuerte, débil, irregular, apagada (limitada a la voz cuchicheada).

2. Alteración eventual de los «finales» (sofocados o borrosos) .

. Efector fonatorio: labios

CARACTERISTICAS DE LA VOZ

Emisión de la Voz: estado y situación de las cuerdas vocales al comienzo de la fonación

"comienzo fuerte", p.e. en la voz de mando; "comienzo débil", p.e. en el canto.

Altura

Puede determinarse objetivamente con un diapasón, un analizador de melodías o un

sonógrafo, pero hay que desconfiar de las impresiones subjetivas, que son engañosas.

1. La voz puede ser aguda, agravada o inestable.

2. La voz puede ser modulada o monótona.

Clásicamente, se identifica la nota más frecuentemente utilizada durante la emisión de la

voz conversacional, que se define como el «fundamental usual del habla».
 5

Timbre

Es dificil describir el timbre de una voz: el oído es muy sensible a los timbres (mucho más
que los instrumentos analizadores), pero proporciona impresiones subjetivas respecto a las cuales
es difícil llegar a un acuerdo. Sin embargo, parece que es posible diferenciar tres categorías de
anomalías del timbre vocal.

1. Las correspondientes a mecanismos de aproximación de los repliegues vocales:

produce la impresión de que los repliegues vocales están engrosados y secos (impresión de roce de
cuero) de vibraciones parásitas con temblor a la voz pequeños ruidos de burbujas chisporroteantes
producidos por un exceso de secreción laríngea de aproximación y de esfuerzo, «situado abajo» en
la garganta.

Chillón: impresión de estrechamiento laríngeo.

Gangoso: cierre de la faringe que causa un timbre más agudo y la impresión de una
voz encerrada en la nariz, aunque la cavidad nasal no participe en modo alguno.

2. Las correspondientes a una amortiguación y retención de la mecánica vocal.

a) Timbre sofocado': impresión de voz amortiguada, sin timbre ni resonancia.

b) Sordo: impresión de voz «escondida», que resuena «adentro».
c) Velado: un ruido de soplo acompaña a la voz, que se destimbra. Impresión de un
escape de aire que hace perder su mordiente a la voz.
d) Gangoso: la ausencia de cierre del velo durante las vocales orales se traduce en una
pérdida de energía sonora y un timbre característico.

• 3. Las correspondientes a cambios inesperados de registros vocales, que constituyen los

«gallos». Es sabido que existen dos registros vocales principales, denominados regís 1re de pecho y
registro de cabeza. El primero es el resultado del funcionamiento de los repliegues vocales en
forma de labios gruesos, mientras que el segundo corresponde a un adelgazamiento de los
repliegues vocales, enfrentándose su borde libre en forma de delgadas láminas. El gallo sucede
cuando la presentación vocal cambia bruscamente, pasando de la forma «labio grueso» a la forma
«lámina delgada».

Variabilidad del trastorno vocal

Por lo general, la audición de la voz conversacional detecta una a veces considerable

variabilidad de las cualidades de la voz durante la misma entrevista: de un momento a otro, a veces
sólo de una palabra a otra, las características patológicas se acentúan, se atenúan o incluso en
ocasiones desaparecen por completo. Es interesante observar los factores susceptibles de producir
tales variaciones, que pueden ser:

Emoción. Por lo común intensifica las anomalías de la voz. Se trata de un simple fallo
de los mecanismos subconscientes de control de la voz

Excitación psíquica. Por el contrario, suele atenuar las alteraciones vocales. Están
implicados importantes factores psicológicos, por lo que el tratamiento será más
delicado: «la acción desorganizadora de la conciencia» plantea problemas más arduos

'7
O
 6

Atención que se le presta a la voz. Su acción unas veces es favorable sobre la voz y otras
desfavorable. La influencia positiva o negativa de la atención respecto a la calidad de la
voz posee una importancia capital para la comprensión del mecanismo patogénico del
trastorno vocal y para la orientación del tratamiento.

Existencia o ausencia de un comportamiento de esfuerzo

El comportamiento de esfuerzo vocal, puede producirse incluso en la voz conversacionaI: es

la utilización intensiva del soplo torácico superior, flexión de la parte superior del tronco,
protección mentoniana (actitud característica de la voz de apremio) y crispación general cuando se
.habla

EXPLORACION FÍSICA DEL TRACTO VOCAL

El estudio de la Voz y del Tracto Vocal incluye el estudio de la laringe, faringe, fosas
nasales y oral:

l. - EXPLORACION CLÍNICA DE LA LARINGE:

Inspección externa,
Palpación,
Laringoscopia

a) TRANSORAL: a) Laringoscopia Indirecta: Espejillo o bien Fibra óptica rígida

b) Laringoscopia Directa: Laringoscopio autostático

b) TRANSNASAL: con el Faringolaringoscopio flexible

Con/sin: - Monitorización TV y registro en Vídeo
Fuente de luz fría (150 y 250 VV)

2.- EXPLORACION NASAL

Endoscopia nasal: con óptica rígida de O ó 30 grados, ú óptica flexible. Es la exploración de

elección ya que es imprescindible si se quiere obtener una información completa del interior de las
fosas nasales, complejo ostio-rneatal, tabique, coanas y cavurn en un mismo tiempo.

3.- EXPLORACION DE LA FARINGE

Fibro-Endoscopia: con óptica flexible, por vía transnasal transoraI.

4.- EXPLORACION DEL SISTEMA ARTICULADOR DE LA BOCA

Examen odontológico

5.- EXPLORACION FUNCIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO

Capacidad pulmonar, Espirometría, etc.

 7

6.- EXAMENES FUNCIONALES DE LA VOZ:

Laringoestroboscopia: visualización de las vibraciones rápidas de las cuerdas vocales

Fonetograma: medida del campo [onatorÍo (presión [onatorÍa máxima y mínima)

Registro acústico en banda magnética (grabación de voz)

El ectrogotografl a: registro de las vibraciones de las cuerdas vocales por electrodos

colocados en las mismas

Electromiografia: registro de los potenciales de acción de los músculos intrínsecos y/o

extrínsecos de la laringe.

Espectrografla:

Sonografla: registro del espectro frecuencial del lenguaje entre 85 y 8000 Hz.
 ALTERACIONES DE LA VOZ

La enllSlOn del sonido vocal (Voz) es el resultado de la actuación del sistema fonador
constituido por un generador aéreo (pulmones) una fuente sonora (glotis) y un tracto vocal (laringe,
faringe, boca, nariz). El estudio de sus alteraciones (Disfonías, Rinofonías y Disodeas) corresponde
a la otorrinolaringología.

CLASES

1.- Perturbación del generador de potencia aérea (sistema pulmonar): enfisema, etc.
(disminución de potencia aérea) (Ejemplo: voz de enfisematoso pulmonar)

II- Perturbación de la fuente sonora (glotis): DISFONIA:

IlI- del tracto vocal (faringe, nariz, cavidad oral): RINOFONJ A

- Abierta: labio leporino, velo corto, parálisis de velo, etc.
- Cerrada: poliposis nasal, tumor de cavum, atresia de coanas, etc

Habitualmente se considera disfonía la alteración del timbre de la voz Más científicamente

se define como la alteración de una o varias de sus características acústicas, causadas generalmente
por alteración de la fuente sonora glótica, es decir, de la glotis. Sin embargo está definición acústica
no tiene en cuenta que existen por una parte voces "alteradas" no patológicas y, por otra,
dificultades vocales que carecen de traducción acústica. Por eso la definición preferible es la
disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por ¡a
propia persona o por su entorno.

Tipos de voz:

• Disfónica Ronca, apagada, sofocada, leiiosa, botina, velada, eunucoide, fatigada, quebrada,
en sacudidas, etc.
• Afónica: incapacidad de emitir un sonido glótico.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS DISFONÍAS

1- DISFONIAS FUNCIONALES

Alteración de la ·fi.mción vocal causada por un trastorno del acto vocal, como suele ser el
mal uso o abuso de la voz. Puede complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas por el
sobreesfuerso vocal, entre las cuales el ejemplo más representativo lo constituye el nódulo vocal,
por otra pal1e, puede deberse también a una alteración orgánica transitoria p. ej laringitis aguda

Tipos:

• Puras
• Mixtas (funcionales con repercusión orgánica): Nódu)os, Pólipos; Pseudoquiste seroso,
Edema de Reinke, Hemorragia submucosa, Ulcera de aritenoides.
• Fisiológicas:'Pubertad, Embarazo .

-"

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 • Endocrinas Tiroideas, Gonadales
• Formas especiales Disodea, Glotis oval, l11onocorditis vasomotora, Voz de Bandas,
Psicógenas, Psiquiátricas, Espasl11ódica.

2.- DlSFONIAS ORGANICAS

Causadas por lesiones a nivel glótico, que modifican la función fonatoria (voz)

l. RN Y Lactante: - Trauma obstétrico

- Laringitis EstriduJosa (= "Espasmo Jaríngeo")
- Estridor congénito: - Laringomalacia
- J'vlalformaciones

2. Niño y Adulto:
• Traumáticas
• Inflamatorias (laringitis)
• Neurológicas (parálisis de cuerdas vocales)
• Quistes
• Tumores benignos
• Lesiones precancerosas (displasias)
• Tumores Malignos

3. Disfonías ligadas al sexo

• Intersexualidad
• Travestismo
~ Transexualidad

4. Disfonías endocrinas
• Gonadales
• Disfonías tiroideas
• Cretini Sl110
• Paratormonas
• Addison

5. Disfonias funcionales
• HiperfuncionaJ
• Hipofuncional
• Formas especiales:
Vegetativa
Cervicógena
Hiper- e hipotensa
Afonía psicógena
Voz de Bandas
Nódulos, Pólipos y edemas /Reinke
Defectos de contacto
6. Disfonías orgánicas
• Displásticas
• Inflamaciones
• Lesiones musculares
• Quistes y celes
• Displasia epitelial (lesiones precancerosas)
• Tumores
• Traumatismos
• Tumores Malignos

DISFONIAS

1. Disfonías funcionales

Se refiere a la alteración de la funcionalidad del movimiento o vibración de las cuerdas

vocales, sin que en ellas se perciba una alteración anatómica de su estructura.

Dentro de estas las podemos dividir en habituales Q psicógenas: Las habituales son la
hipercinética, hipocinética, fonastenia, trastornos mutacionales (disodea), voz ventricular o de
bandas y la voz de la glotis oval.

Es una enfermedad profesional siempre que la voz sea instrumento trabajo: profesores,
oradores, cantantes, vendedores, etc. Los llamados malos usos de la voz hacen referencia a
determinados vicios fonatorios generalmente inconscientes. El más frecuente este sentido es la
hipertonia vocal, pacientes nerviosos y estresados que hablan con la garganta contraída, o los que
Ilablan con ansiedad, o bien lo hacen a una tesitura distinta de la propia, todos estos factores
conducen a una fatiga vocal (tonastenia) que no es Correctamente compensada con el reposo
adecuado y que provoca una laringitis fUllcional, considerada así en cuanto a la naturaleza del
agente, pero que presentan un sustrato orgánico consistente en ciel1a congestión de la mucosa y
paresia del músculo vocal.

La exploración muestra unas cuerdas vocales normales o sonrosadas, cuando no

edematosas, y ulla paresia de las mismas Esta se reconoce porque queda un resquicio entre ambas
cuerdas en el momento de la fonación. Hay veces en que la paresia es muy acentuada y durante la
inspiración profunda, las cuerdas, en lugar de abrirse más se juntan, pues su flaccidez es tan grande
que son arrastradas por el· aire inspirado. Si la laringitis se mantiene durante mucho tiempo, se
puede producir una "hipertrofia de bandas", caracterizado por el crecimiento de éstas en su intento
por hacer contacto. Esta disfonía, llamada voz de bandas, es una de las más dificiles de corregir.

El tratamiento logopédico es el único eficaz y tiende a corregir los vicios fonatorios y

fortalecer las cuerdas vocales; tal tratamiento se combinará con el reposo vocal relativo y la
profilaxis vocal. Como tratamiento farmacológico, se prescribe algún ansiolítico ligero y
corticoides en dosis pequeñas.

Por el contrario del anterior encontramos la disfonía hipocinética, que resulta de una
disminución de la movilidad de las cuerdas vocales en el momento de la fonación. Las cuerdas no

c··
··/·,'1
coaptan en la línea media con el paso del aire. La mayoría eJe las veces esta relacionada con el
cansancio vocal, el cansancio fisico general y en situaciones de estrés prolongado. El tratamiento es
similar en todos estos trastornos funcionales.

En los niños se dan también las laringitis funcionales, especialmente en niños gritadores,
con un único síntoma que es la disfonía. En la exploración de la laringe es frecuente observar la
llamada "laringitis en grano de cebada" o glotis oval ya que las cuerdas vocales tienen una
morfología fusiforme, producto del edema y la paresia.En ausencia de antecedentes de
hiperfunción y cuando la disfonía es progresiva, hay que descartar la papilomatosis laríngea. Al
llegar· la pubertad se corrigen estas disfonías, pero mientras tanto hay que aconsejar no forzar la voz
y el mismo tratamiento farmacológico aplicado a los adultos.

Como apéndice a las laringitis funcionales, se debe señalar la llamada "disfonfa

espasmódica o espástica", donde las cuerdas vocales se contraen ritmicamente, dando lugar a una
fonación interrumpida que recuerda a la tartamudez.

2. Disfonías orgánicas

2.1. Malformaciones congénitas de la laringe.

Las anomalías congénitas de la laringe son excepcionales, excepto la laringomalacia o

estriclor congénito que se caracteriza por una inspiración ruidosa (estridor) sin disnea. Está
producida por una hipcrJaxitud de la epiglotis (laringomalacia) que se ve succionada durante la
inspiración. Es una anomalía benigna y se corrige espontáneamente en pocos meses, requiriendo
como tratamiento, a lo sumo, cierto suplemento de calcio en el biberón o a la madre si la lactancia
es materna.

Se trata de una parálisis de la musculatura que mueve las cuerdas vocales. Dentro de estas,
están la de los músculos abductores (abren la glotis) y los adductores (cierran la glotis) De estos
factores y del predominio de cada uno de los grupos musculares vendrá expresada la gravedad del
cuadro, que en ocasiones puede llevar a la muerte del paciente.

2.3. Traumatismos de las cuerdas vocales.

Los traumatismos de la laringe pueden ser externos e internos. En los primeros, el agente
traumatizante procede del exterior. Los traumatlsmos internos son aquellos producidos por un
agente que penetra por la via natural, generalmente iatrogénico; dentro de ellos, se deben considerar
los traumatismos térmicos y químicos. Una variedad particular de traumatismos, son los
funcionales, es decir, los producidos por un violento abuso de la voz o sobrecarga vocal.

Los traumatismos abiertos son producto de heridas por arma de fuego o arma blanca y
especialmente problemáticas cuando hay comunicación de las vías respiratorias con el exterior.

Ante cualquier traumatismo de laringe hay que inmovilizar el cuello hasta practicar un
estudio radiográfico de la columna cervical, pues podría coincidir con una fractura de ésta, c'üya
movilización dará lugar a una lesión medular con todas sus consecuencias. Si el paciente presenta
disnea, estridor o grave enfisema, se debe practicar de inmediato una traqueotomía.
 En los traumatismos leves, como contusiones simples o equimosis, el tratamiento será
conservador, aconsejando al paciente reposo vocal y administrando corticoides o antinflamatorios
enzimáticos (quimiotrípsína, estreptocinasa, etc). Si el traumatismo es de mayor entidad, se tratará
él cielo abierto, ampliando la incisión de la traqueotomía en el mísmo acto y actuando a la demanda
de las lesiones (drenaje de hematoma s, hemostasia, reposición de cartílagos luxados, reducción de
fragmentos de fracturas mediante suturas, etc.)

Lesiones por inlubación

La intubación es una técnica encaminada a controlar la respiración en situaciones criticas.

Es un proceder habitual de las UCI en todo paciente con problemas respiratorios. Es la causa más
común de las estenosis ladngeas, muy por encima de las traumáticas y de las tumorales es
precisamente la intubación prolongada

Estudios experimentales han demostrado que, a los pocosdias de la intubación, se producen

ya lesiones superficiales de la mucosa, circunstancia que lleva a considerar el tema de la profilaxis.
No se debe prolongar una intubación más allá de 3 ó 4 días y, si fuera necesario mantener la
respiración asistida, se practicará la traqueotomía. El tratamiento de estas estenosis es siempre
quirúrgico

Lesiones por inhalaciÓn

El paciente presenta disnea, tos irritativa, dolor, lagrimeo y sensación de quemadura En la

laringoscopia se ve la mucosa enrojecida y edematosa. El tratamiento consiste en reposo vocal,
humidificación del ambiente y corticoides y, eventualmente, la traqueotomia.

¡'ra 11/7 la I iSll1(~ [OJ10I oriQ

No se trata ahora de los problemas funcionales de la voz, sino de la variedad traull1álica de

los abusos de la voz. El traumatismo fónatorio se presenta en forma aguda y crónica

La forma aguda se produce ante grandes esfuerzos momentáneos de la voz, gritos

desaforados bajo importante carga emocional, espectadores en los campos de fútbol, oradores,
políticos, charlatanes, conversaciones en medio ruidoso, órdenes militares, ete. El síntoma subjetivo
es la disfonía o afonía, y en la laringoscopia se observan las cuerdas vocales enrojecidas y, a
menudo, un hematoma asociado, lesión típica de estos traumatismos. El tratamiento consiste en el
reposo vocal absoluto durante unos días, y en la administración de cOl1icoides, por vía general o por
inhalación.

2.4. Nódulos, pólipos quistes y tumores benignos.

Nódulos meales

Los nódulos son unas pequeñas tumoraciones uní o más frecuentemente bilateral.es, que se
localizan casi siempre en la unión del terdo anterior con los dos tercios posteriores de la cuerda
vocal. Cuando son bilaterales, hacen contacto durante la fonación, por lo que se les llama también
"nódulos kissíng", es decir, nódulos que se besan. Es una enfermedad de origen funcional y
antiguamente se denominaba "nódulo de los cantantes", si bien en realidad éstos rara vez los
padecen. Los nódulos vocales ~on más frecuentes en la mujer que en el varón. Son una auténtica

.
I'1/1
'"
,)
enfermedad profesional de maestros y profesores y, en general, de profesionales de la voz hablada
locutores, etc. De las tres lesiones incluidas en este apartado, es la más funcional, pues para que se
produzca bastan estos factores sin necesidad de otra causa, salvo la personalidad del paciente: se
trata de sujetos nerviosos, responsables e hiperactivos.

El sustrato del nódulo yocal es una pequeña bolsa de edema circunscrito, en la localización
típica. En los casos antiguos, puede hallarse mas o menos organizado.

En la patogenia de la enfermedad, se produce primero la laringitis funcional, con gran

paresia. Entonces, las cuerdas fláccidas vibran, no desde su extremidad anterior, sino desde la unión
del tercio anterior con el medio, debido a que el tercio anterior de la cuerda es prácticamente
fibroso por el llamado tendón de la comisura anterior, donde comienza la parte muscular. Cuando
la cuerda está fatigada se desploma, tomando como charnela vibratoria el mencionado punto,
Entonces se produce en esa zona una pequeña extravasación de líquido que es el nódulo. Este
puede aparecer también en otros lugares de la cuerda vocal, pero entonces ya no será un nódulo
propiamente dicho (salvo en la forma), sino un auténtico pólipo u otra formación.

El cuadro clínico es el de la laringitis funcional: parestesias, fatiga vocal y, después,

disfonía, siempre fluctuante en función de la actiyidad yocaL En la exploración se aprecia una
nudosidad, o una en cada cuerda, a veces muy pequeña, puntiforme y una paresia más o menos
marcada.

El tratamiento es logopédico y quirúrgico En los nódulos iniciales puede ser suficiente el

primero. El logopeda comenzará por un reposo vocal relativo y tratará de relajar al paciente para
que no apoye su fonacian en las cuerdas vocales, sino en las cavidad.es de resonancia, y así.
descargar la actividad vocal propiamente dicha Los nódulos antiguos están más o menos
organizados y no cabe la remisión sólo con los ejercicios fanatorios. Entonces es cuando entra en
juego la cirugía. Se extirparán los nódulos con técnicas microquirúrgicas siempre. Los casos
operados deberán ser sometidos después él la rehabilitación Jogopédica. Como tratamiento médico,
se.aconsejan los corticoides, sedantes y el reposo vocal reiatiyo.

hJlipos

Los pólipos son tormaciones de mayor tamaiio que los nódulos, unas yeces pediculados y
otras sésiles. Se localizan también principalmente en la unión del tercio anterior con el medio, y son
unilaterales. No es excepcional observar un nódulo en una cuerda y un pólipo en la otra. Además de
la localización típica, son también frecuentes, en la comisura anterior o en cualquier otra zona de la
cuerda, incluyen su vertiente subglótica. Nunca aparecen filera de la glotis, de forma que, si se
obselya alguno otras localizaciones, probablemente será un tumor benigno y no un pólipo.

El sustrato histopatológico es igual que el del nódulo. Se dan por igual en ambos sexos, y el
factor funcional no es tan acusado como en los nódulos: existe, desde luego, pero más asociado a
factores orgánicos: irriativos, laringitis catan-al previa, etc.

La sintomatología subjetiva es igual que la del nódulo pero en la exploración se observa una
lesión distinta, generalmente unilateral. El aspecto de los pólipos es muy variado; a veces son
bemorrágicos, otras, translúcidos o más o menos opacos; en ocasiones son redondeados o sésiles,
otras pediculados. Pueden ser gigantes, como un garbanzo o mayores. Su tratamient04 es
fundamentalmente quirúrgico procediéndose a su extirpación por microcirugía. La rehabilitación
logopédica se aconseja o no, según el resultado de la cirugía.
 El edema de Reinke es el edema de este espacio. En realidad, pólipo y nódulos son edemas
de- Reinke circunscritos. pero el nombre se reserva al edema que se difunde a la totalidad del
mismo.

Puede ser uni o bilateral, que es lo más frecuente. En el edema de Reinke desempeñan un
papel impol1ante tanto los factores funcionales como los orgánicos. Los primeros suelen ser
excesos muy acusados de voz en profesionales sin cualificación o en grandes gritadores Los
segundos suelen consistir en abuso de tabaco y alcohol, obesidad, plétora, hipertensión, ete.

La sintomatología subjetiva es, como siempre, la disfonía, más acusada que la de las
entidades anteriores, pero también fluctuante. En la laringoscopia se observa un gran edema de una
o de las dos cuerdas vocales. Su aspecto es el de uno o dos pólipos gigantes sésiles que afectan a
toda la cuerda vocal.

El tratamiento es quirúrgico, siendo necesario llevar a cabo una auténtica descorticación de

la cuerda vocal. En los bilaterales, es aconsejable la intervención en dos tiempos, para que no haya
zonas cruentas en la parte anterior de ambas cuerdas que pueda dar lugar a sinequias A
continuación, se aconseja el tratamiento logopédico según el resultado y se actúa sobre otras
posibles causas como tabaco, alcohol, etc. Lo mismo que en los nódulos, e igual que en los pólipos,
los corticoides pueden ser transitoriamente eficaces.

Neoplasia.\" henignos

Los papiJomas laríngeos se presentan en dos formas: difusa y circunscrita La forma difusa
o papilomatosis laríngea es una enfermedad infantil de origen \'iral, encuadrada en el grupo de las
\'crrugas cutáneas y de los condilomas acuminados El agen1e es un virus ADN oncogénico de la
familia papo\'avirus.

Clínicamente, comienza con una disfonia progresiva y un cuadro de disnea de instauración

precoz que obliga a practicar una traqueotomía.

2 5. Laringitis crónicas. Lesiones precancerosas

!,arillRifis cmarral simple

1.arillRifis afreYicas
T.aringifis hiperfr(~ficas
resiolles precallcerosas

2.6. Cáncer larím~eo

3. Disfonías endocrinas.

Se trata de todas aquellas alteraciones de las cuerdas vocales, en su movimiento o

estructura, que suponen una disminución de la capacidad vibratoria de la glotis

3.]. Déficit de GH (Acromegalia)

 Dentro de la laringe ocurre un aumento del tamaño de la laringe y de las cuerdas vocales,
por lo que tendríamos una voz ronca, que se hipernasaliza al aumentar el cavum y las fosas nasales.
Cuando se llega a esta fase de disfonía la enfermedad está totalmente instaurada y probablemente
diagnosticada. El tratamiento es el de la enfermedad de base.

3.2. Enfermedades tiroideas

Las enfermedades tiroideas producen patología disfónica por dos mecanismos. La

compresión directa del cartílago tiroides y la acción hormonal sobre la glotis. Latiroiditis
estenosante de Riedel, que al producir un proceso de cicatrización del tiroides sobre la traquea,
cierra el espacio aéreo de esta y produce disfonÍa por alteración del generador de aire. En cuanto a
la alteración de la laringe por el efecto del exceso o defecto de hormonas, hay que destacar que el
hipotiroidismo o mixedema produce una alteración de la glotis por dos mecanismos, uno por el
enlentecimiento general de todo el organismo que también afecta a las cuerdas vocales y otro por la
sequedad de las mucosas que produce una irritación de las cuerdas al vibrar y la consiguiente
disfonía funcional.

3.3. Alteración de las glándulas paratiroides

La alteración por defecto (hipoparatiroidismo) produce casos de tetanía por disminución del
ea '¡- intracelular, lo que produce una parálisis espástica de la glotis, que a veces puede ser muy
grave. La alteración por exceso (hiperparatiroidismo) produce una astenia intensa, lo que produce
una disfonía hipoquinética.

Cuando se produce por defecto, es decir la insuficiencia corticosuprarrenal (Enfermedad de

Addison), lo que se produce es una debilidad extrema, que en la glotis se traduce en ulla disfonía
hjpoquinetica tan severa que puede llegar a una afonía completa.

En los casos de hipersecrección de cOl1iso) (Síndrome de Cushing) se produce un aumento

del depósito de grasa en el cuello, lo que altera la dinámica de la glotis, además de un pequeño
edema en las cuerdas vocales similar al Edema de Reinke.

3.5. Alteración delas hormonas sexuales

La alteración de las hormonas sexuales por exceso o por defecto afectan a la glotis en la
medida en que alteran la estructura normal de la laringecambiándola de sexo, es decir una glotis
femenina en qL:e se vea afectada por hormonas masculinas se hará más ronca y por el contrario un
varón con alteraciones de su sistema hormonal producirá un cambio en el tono de la voz.

Un caso especial es la disfonía puberal, que se produce por los cambios en el tamaño,
consistencia y dinámica de la laringe con la maduración sexual en los varones. Esta disfonía
también tiene una fase levemente edematosa lo que le confiere el carácter bitonal tan característico.
Este tipo también tiene un componente psicológico importante.

4. DisfonÍas psicógenas.
 Las disfonias pSlcógenas son aquellas de tipo funcional en las que no existe substrato
patológico en la morfología anatómica de las cuerdas vocales y si una alteración de carácter
psicológico que produce los trastornos de la voz.

Varias son las enfermedades que pueden producir disfonia: Neurosis, Si ndrome de
conversión, eanHietas psieosexuales, trastornos ficticios, disfonia histérica y la más importante la
disfonia psicógena propiamente dicha.

Disfonía histérica

La disfonia histérica se produce dentro de un cuadro muy peculiar que es la histeria: Aunque
la palabra venga del griego "histerus", que significa matriz femenina, no es infrecuente encont~ar
casos en varones. Dentro de este cuadro encontramos que la causa principal del trastorno vocal es
una contractura intensa de la laringe con una imposibilidad de cerrar las cuerdas y provocar una
vibración adecuada. Cuando se le explora y se le indica que emitan un fonema vocal simple, este
sale sin dificultad y sorprende mucho al paciente. Aún en esta situación siguen indicando que no
pueden hablar.

Se asocia con mucha frecuencia al "globo histérico" que incluye además de la disfonía,
odinofagia, algias abdominales y cefalea.

Disfonía pSic(ígell([

En este cuadro la aparición de la disfonía es súbita y se reemplaza con un susurro. Se nota la

diferencia entre la voz y la tos La causa más frecuente es un contlicto emocional. En la
exploración se puede apreciar una alteración en los movimientos vocales, que son no coordinados y
sin llegar a un cierre glótico completo. El tratamiento como en todos estos procesos es el
psicológico. En este caso hemos llegado a obtener recuperaciones "milagrosas" simplemente
real izando mani pulaciones agresi vas si muladas sobre el paci ente.

I. TRATAMIENTO QlJIRÜRGICO DE LAS DISFONÍAS.

1. Microcirugía endoscópica fibrolaríngea.

Se trata de un procedimiento simple que consiste en manipular las cuerdas vocales a través
del fibroJaringoscopio tlexible

2. Microcirugía fndolaríngea.

Es la técnica basica para la solución de las patologías funcionales de la glotis Se debe

realizar bajo anestesia totaL

Los procedimientos que se practican van desde la simple excisión de lesiones específicas
hasta la decorticación total de una cuerda vocal.

3. Tiroplastias.

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 La tiroplast13 se utiliza de diversas maneras para corregir el defecto de cierre gl6tico
llevando la cuerda vocal a la línea media; para disminuir la hiperfunción laringea llevando la
cuerda vocal hacia fuera; para disminuir la longitud y la tensión de la cuerda (disminuir el tono/voz
más grave) llevando la comisura anterior hacia atrás, y para aumentar la longitud y la tensión de la
cuerda (aumentar el tono/voz más aguda) llevando la comisura anterior hacia adelante.

Se divide en:

Tiroplastia tipo 1. Medialización.

Tiroplastia tipo Il.Lateralización.
Tiroplastia tipo III. Retrusión de la comisura anterior.
Tiroplastia tipo lV. Protrusión de la comisura anterior.
Adducción del aritenoides.

4. Cirugia láser.

La cirugía láser es una técnica muy moderna, que utiliza las peculiaridades del láser
adatadas a la Medicina. En principio se trata de un "bisturí con coagulador incorporado". Con esta
técnica se puede solucionar todo tipo de patologías glóticas, ya que en todas el uso de un bisturí y
un coagulador es necesaria.

5. Técnicas de inyección de la cuerda vocal.

Todas estas técnicas van encaminadas a solucionar problemas de movilidad y de déficit de

coaptación de las cuerdas vocales. Se suelen usar distintos materiales sintéticos para inyectados
debajo dell11úsculo \ocal.

6. Reconstrucción de la voz en larillguectomizados.

rodas estas técnicas se han descrito en el capitulo del c~ncer de laringe

Cuaci.'o esquema:
DlSFONIAS FUNCIONALES PURAS

Laringe hipotónica
Laringe hipertónica

DISFONIAS FUNCIONALES COMPLICADAS ("Disfonías pseudotumorales")

Nódulo
Pólipo
Pseudoquiste seroso
Edema fusi forme
Edema de Reinke
Quiste mucoso de retención
Hemorragia submucosa
Ulcera de aritenoides
Formas particulares de dist'onías funcionales

DisfonÍa infantil
Disfonía fisiológica: puberal y embarazo
Disodea
Glotis oval
Monocorditis vasomotora
Voz de bandas
Atonías y disfonÍas psicógenas
Disfonía espasmódica
Alteraciones vocales en patología psiquiátrica

DISFONIAS ORGANICAS

Malformaciones congénitas.
Traumáticas
InfIamatorias e infecciosas (laringitis)
Neurológicas (parálisis)
Quistes
Tumores benignos
Lesiones precancerosas
Tumores malignos

Disfonías durante el desarrollo

Disfol1ías de RN y de niño pec¡ueiio

Disfónías lllutacionaJes
Voz eunucoide
Mutatio praecox
~lutatio incompleta
Mutatio perversa
Disfonía postmutacional

Disfonias mcdicamcntosas