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METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO ESPONTANEO Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable. El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la mujer normal. Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la prctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pblica. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile. El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificacin clnica. De acuerdo a los sntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, sptico y recurrente. Amenaza de aborto

A. Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable. B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes. C. Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico (semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la

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amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente. D. Diagnstico diferencial: 1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen fsico acucioso (!no obviar especuloscopa!) permite diagnosticar causas ginecolgicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata segn la etiologa encontrada. 2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un perodo de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen fsico estigmas de anovulacin (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No hay sntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una complicacin de la gestacin. 3) Embarazo ectpico: debe ser considerado en toda paciente en edad frtil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clsico es poco frecuente por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. El diagnstico se basa en la clnica, la ultrasonografia ginecolgica y la medicin de sub unidad beta-HGC. 4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en ms de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminacin de tejido molar caracterstico (vesculas) sugiere el diagnstico. Al examen plvico puede detectarse un tero aumentado de tamao, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecalutenicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnstico clnico presuntivo no es confirmado en ms de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografa ante la sospecha clnica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnsticos se realiza exclusivamente por anatoma patolgica (enviar siempre todo tejido a estudio). E. Exmenes de laboratorio: 1. Sub unidad Beta-HGC. Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables. 2. Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente). La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada

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por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%. F. Tratamiento: 1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa). 2) Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas de gestacin. El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratognico cuando se administran durante el perodo de organogensis (das 18-55 despus de la concepcin). En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU. H. Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara. II. ABORTO INEVITABLE

A. Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os interno dilatado. Tradicionalmente la deteccin de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procedindose a la evacuacin uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupcin prematura de estos embarazos se traduzca en una disminucin de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procedindose al vaciamiento uterino slo frente a corioamnionitis clnica, metrorragia importante o deteccin de un bito fetal. B. Diagnstico diferencial

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1. Incompetencia cervical: en esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable. 2. Expulsin de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. C. Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin, est indicada la profilaxis con antibiticos (penicilina G sdica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis). III. ABORTO INCOMPLETO A. Diagnstico : presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico seguido de eliminacin de tejido ovular o fetal. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : cogulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblstico. Para diferenciar esta condicin es de utilidad suspender el material en suero fisiolgico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia). B. Manejo: hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico). Estabilizacin hemodinmica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatolgico. En caso de pacientes Rh negativas o presencia de DIU vase Aborto Inevitable (seccin II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y segn biometra), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiologa. Citar a control en 10 a 15 das para verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo reproductivo a la pareja.

IV. ABORTO RETENIDO A. Diagnstico: clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografa de primer trimestre, la mayora de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonogrfico. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La

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ultrasonografa confirma el diagnstico. B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopatocitogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas (ver captulo Interrupcin del Embarazo). C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusin). Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradacin del fibringeno (PDF). Si hay sospecha clnica de coagulopata, o los exmenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulacin. V. ABORTO SEPTICO El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ. A. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin). En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas. B. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica, con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico con Penicilina G Sdica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efecta legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibiticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes

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alrgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 das. Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao uterino superior a 12 semanas, infeccin por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura). Laboratorio : los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico, electrocardiograma, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix). Radiografa de trax (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire sub-diafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao). D. Tratamiento: 1. Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal, funcin respiratoria y apoyo nutricional. 2. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr. 3. Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foester del contenido necrtico-sptico intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantea laparotoma exploradora e histerectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium). LECTURAS SELECCIONADAS -Arias F: Early Pregnancy Loss. En: Arias F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. Mosby Year Book, St. Louis, 1993. pp 55-70. -Leach R and Ory S: Modern Management of Ectopic Pregnancy. J Reprod Med 1989; 34(5): 324-336. -Oyarzn E, Serani A: Aborto Precoz: Error de la Naturaleza o Falta de Espritu Crtico? Rev Med Chile 1994; 122: 454-458. -Postabortion Infeccin and Septic Shock. En: Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Sweet R, Gibbs R (eds) II edicin. Williams & Wilkins, USA, 1990 -Threatened Abortion and Abnormal First Trimester Intrauterine Pregnancy. En: Transvaginal Ultrasound,

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Nyberg, D. (ed) I edicin. Mosby Year Book, USA, 1992

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

PORCENTAJE DE ABORTO SEGUN TIEMPO DE EMBARAZO

EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

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