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Heftll 64.

lafir66ng Novemb€r
1996

Fortschritteder
Neurologie. Psychiatrie
HerarEg€geben von
B. Neunddrfe.,Erlangen
U. H. Peters,Kdln
K Heinrich,Diisseldorf

Begxiind€t von
A. Bostroemund J. tinse

C,€orgThicme Verlag Sonderdruck


Rildigerstral3e14 O GeorgThiemeVerlagStuttgartNewYork
D-70469Stuttgart Nnchdnckwr mit CenehmigunEdesVerloges
P o s t f a c3h0 1 1 2 0
D-70451Stuftgart
b sehandlungderposttraumatischen
RuthEbbinghaus,
[.4.8auer,S.
Priebe
Belastungsstiirung Abteilungf iir Sozialplychiatrie,
FreieUnive''iUtBerli.

Zusammenfassung.Die posttra!matischeBelastungsstdrung Einleitung


(PrsD)ist zunehmendGegenstand empidscherFo6chunq.Uber
die B€handlungsmijglichkeiten qibt esbish€rjedo.h weniggesi- UnterdemEindruck geuufterpsychischer Stdrungen beiehe-
chertesWissen.In dieserUbersichtwerdenallgemeineThera maligenVietnam-Soldaten wurde1980die,,postt.aumatische
pierichtlinienund Gemeinsamkeiten veEchiedener (FrsD)ils eigenediagnostische
psychothera- Belastunssstijrung Kat€gorie
peutischer VerfahrensowiedieAnsitzeder verhaltensthe.apeu- im ame.ikanisch€n KlassifikationssystemDSMIII aufgenom
tischen,kognitiven,Fy.hodynamis.henMethodenundder Hyp- men.lmDSMUIundin denneueren Versionen DSMlll Rund
notherapieda.gestellt.Kontrolliertestudienzeigenfijr die VeF DSMIV sowieim ICD-10 ist PISDdenAngststdrungen zuge-
haltenstherapie gute Ergebnisse in der Reduktionder idtrusiven ordnetunddurchfolgende Symptome charakterisiert:dasun-
PTSO-Symptom€, die Effektivitltder psychodynamischen Thera- gewollteWiedererieben undErinnemeinestraumatischen Er
piewurdein einerStudief !r die typischenVermeidungs5ympto- €ignisses in Traum€nund Cedanken (intrusiveSymptome),
me belegt.Ans:itrevon Familien-und Cruppentherapie werden dievermcidung vonsiruaronen, drern drsErFrgnr( elnnem,
b€sdieben, ihr€ Effektivitiitwurdebisherab€rni.ht emDiris(h und eine Einschrankung def emotionalen Reagibilit;t(V€r-
gepriift. Die BedeutuogintegEtiverKonzepteund Modelleso- meidung\symplomel sowreanhdlrpnde Sympromc eine\er
wie berondereRidtlinien in der Behandlung von Opf€rnpoliti- hdhten E.regungsniveaus wie S.hlafstdrungen, Reizba.keit
s.her Verfolqunqwerden ,us.mmenfassenderl;utert. In der oder Schreckreaktionen. FrSDkann sowohlnachtnumali-
Pharmakothe.apie belegenUntersuchungen positiveEffekteauf schenEinzeler€ignissen
wie Verkehrsunnillen,Vefgewaltigung
p.rtielle PTSD-symptone, insbesondere f iir dieSSRl'Antidepres- und Niturkatastrophen, als auch nach anhaltenden Eela
siva.Insgesamt kann die Phamakotherapie einesitrnvolleErdin- stungssituationen politischer
wie Kneg,Folter, Verfolgungund
zunqzur Psychotherapie darstellen. VerbindlicheRichtlinien flr Haft auft.eten.
DieEinfiihrungder Diagnose flihfteweltweit
dle Behandlungder PISD lassensich zum jet2igenzeitpunkt zu eine. Stimulierung empirischerForschung. Symptomatik
nochnichtauktellen. und Bedingungsiakto.ender Erkrankung sindinzwischen ge
nauererfaBt.NachNorris(1992)undBreslau (1991)wurde die
HaulgkeitvonPTSD langeZeitunterschatzilhreStudieneF
Trcatm€nt of Posttraomatic Stress Disorder - A Review. gabeneinePravalenz der Erkrankuns von 1-92 in derAllse-
PTsDis a frequent subjectof empiriGl psychiatd<resea.ch. meinbevdlkerung. Di€Notwendigkeit, fiir diesePatienten ef-
Ther. i!, however,little knowledqeabout the effica.y of treat- lektivetherapeunsche Methodenzu entwickeln,wird u.a.
menthethods.Inthisreview,9en€ral therapeuticguideline5 ad d rch einesignifikant hithereSelbstmordund UnfallEteim
common componentsof different psychotherapies are de Ve€leichzur Nolrnalbevolkeruns unterstrichen (Heantet al.,
scribed.Approadesof behaviour, cognitive,pry.hodynamicand 1986;Bullmanu. Kang,1994). Di€Mitglichkeit zueinererfolg-
hypnotherapy are outlined-Controlledstudiesshowthe reduc- reichenBehandlung wird zunachstdadurcherschwert. da8
tion ofintrusivePlsDiymptoms in behaviourtherapy. Effe<tsof viele Betroftene
aufsrundvon Schuld-und Schanseltihlen
psydodynamictherapyon avoidance symptomshavebeende- keinepmfessionelleHilfeaufsuchenod€.denFfasen iiberdas
monstratedin one study. F.mily and group thehpy are de- iraumatische Ereignisausweichen, zud€mwird ein Zrsam-
sc bed,their efficacyhas not beenempiricallytestedyet. The menhang zwhchentraumathch€m Edebenund gegenw;irti-
needto int€gratedifferentconceptsand modelsis empharized. genpsychischen Sttirungen Mung wedervondenBetroffenen
5pecjalguidelinesin the treatmentof victimsof politi.al perse, selbstnochvonihrenBehrndlern e*annt. Wenne' zu einer
cutionare summarized.In pha.ma@therapy poJitiveeffectson Behandlung kommt,so ist die Abbruchrate relativgroBund
partialPTsD{ymptomshas beenshown in particularfor 55Rl- erhohtsichmit demAbstand zum traumatischen Ereignis.In
antidepressants. Pharma.otherapy may be a usefuladditionto €inerUntersuchung von Eurnsrein (1986)berrugsie 122bei
prydotherapy.Fixedguidelinesfor ihe keatment of PTSOcdn ein€mAbstand von 12Wochenund 82%bei einemAbstand
von40Wochen zumlrauma.Ein€theEpeutische Inter.r'enrion
solltedemnach mdglichst iriih eriolgen.

WelcheMethodeist nunzurTherapie derPISDindiziert,und


welchessesiched€ Wissenliegt iiber die Behandlungsmdg-
lichkeiten
vor?Zuf 8€antlvortung
dieserFragen habenwirdie
vorliegendeUbersichr
zusammengestellt. In einerLite|aturre-
Foftschi Neurol.Psychiar.64(1996)431 441 chercbekonntenca. 260 meist englischspechige Befichte
o Ceorg ll)iene Verlag Stuttgart New Yo.k
434 FottschrNeurol.Psychiat.
64(1996) RuthEbblnghaus,
M.Bauer,5.
P ebe

nberdie Behandlunsder PISDidentifizierrweden. 9s%davon Psychotherapie


sjnd deskriptiv als ofTeneSrudienkonzipieftund mir Fallbei-
spielenoder systematischen Testsb€legt.Lediglicheli Arbei- Die posftraumatische
Belastungsstdrung
kann sjch in ver-
ten erfiiuen di€ Bedingungenvon kontrollierten klinichen schiedenenphysiologischen
und psychischen
Funktionsberei-
Studien,weitere enthaltenLiteratunibersicht€n nber die Be- chenzeisenund auswirken.DiesenBereichenentsprechend
handlung(Motta, 1993;Solomon,1992i Fairbank,1987tChov. wurdentheoretische aufdeneIqreunrer-
Modell€entwickelt,
1992tMcFarlane, 1989i DreBingu. Berger 1991). psychotherap€utischen
schiedlichen Behandlungsformen ba-

AllgemeineBehandlungsrichtlinien
verholtenstherapie und kogni tive Theropie
Als semeinsamesZiel in der Behandlungder PISD nennen
viele Autoren iibereinstimmenddie Konfrontarionmit den EiojseUnters{cher(Keaneet al..1985iKilpar.icket al.,1985)
Traumaercigniss€n und die IntegrationdieserEfah.ungen in haben€in v€rhaltenstheoretischesModellftr die Atiologie
dre persiinlicheEnwvicklungund Wehanschauung des 8er.of- undBebandlung der PTSDentwickek- Basierend aulMowrers
fenen.DasLeidender Opfersolhe nicht rein individuell,son- (1960)Zwei'Faktoren-Lemtheorie wird hier die Bedeutung
dern im gesellschafdichen Kontext betrachtet werden. Als von klassischer
und iDstrumentellerKonditionierung in der
Vorauss€tzung fiir eine effektiveBeh.andlung wird eine ver Entwicklungde. P[SD-Synptomatik heworgehoben. Vorerst
trauensvolleTherapeuGPatien.Beziehung b€ronr.Der Thera- neutral€RejzekOnnten gleichzeitiges
durchzu':i11iges, Auftre
peut sollteauf die Bednrfnissedes Pati€nten€ingehen,sein€ tenmit denReizen desTraumas undspetefauchunabh;ngjg
8ew;ltigungsmiiglichkeiten beacht€nund Rncksichtauf die von diesenzu gleichenAngstrealaionen fiihren.Um eine
Schwercder Symptomatjknehmen.Eineeherakuveuno em- Angstreduktionzu erzielen.
konnenverschiedene Stmtegien
pathischeHaltungdes Therapeutensowie die Behandlungin entwickeltwerden,beispielsweiseein Vemeidendesangst
einer sicherenund vertrauensvollenUmg€bungwird altge- audijsendenReizes.Di€erlebteAngsrreduktion erhieltedann
mein empfohlen.Es sei wichtig, die Rollenund Normender dasvermeidende Verhaltenaufrecht.
Therapiezu erkLir€nund den Patienrenin die Behandlunss-
planungeinzubeziehen. H;ufig wird die NotwendigkeitgrcB- In der Lite.aturwerdenzweiHauptansaEe der auslerntheo-
er Flexibihet des TheraDeutenim cebrauch verschiedenel retischenAnnahmenentwickelten lnteruenrionen beschrie
Therapietecbniken hervorgehoben. Schwartzu. Prout {1991) ben(Fairbank u.Nicholson,
1987).DerersteAnsatzbasiertaui
'rnd Ochberg(199s)nennentunfwichtige Phasenin derThe- Expositionstechniken,derzweiteAnsatzist eineVari:rionvon
rapieder PTSD,die unabh;ngigvon der.angewandten Metho- Strel3verarb€itungsmethoden.Di€ heufigsr€nangewaDdren
de zu b€.achtenseien.Zu Beginnsoll durch stiitzendeInter Techniken sinddie systematische
Desensibjlisierung mit stu-
ventionen die Hauptsymptomalikdes Berroffenengetindert ienweiser gegliederter
hierarchisch Darbi€tung vonangstaus-
und lnform.ationen ilber die PISDvermittelt und erklart we. lijsendenReizen (Schindler,
1980),Reiziiberfluruns durchIn-
den. lm weiteren wird die Normalitat der Reakrionauf das v'vo-Darbietung von Reizen,di€ mit demTraumaassoziiert
Trauma hervorgehobenund eine vorsichtigeKonfronratjon werden(lohnsonet al.,1982),Reiziibeflutuns in derVorstel
mit dem Traumaereignis angesrrebr.Zjel ist hierbei das Ver- lung(F:irbanker al-,1983iFairbanku. Keane, 1982;Keaneet
meidungsverhalten d€s Klientenzu reduzierenund gemein- al.,1989iCoope.u.CIum,1989iBoudewyns u. Shipley,
1983),
sam Ldsung€nfrir neuesVerhalrenzu finden. Das h;ufig ge- StreBverarbeitungsrraining
(Fairbank€r al.,1983iFairbank u.
sttife S€lbstbilddes ODferssoll sich im theraDeutischen pro- Kean€, 1982;Keaneu. Kaloupek, 1982),Argerkontrolltraining
zeBvon der RolledespassivenOpferszurnaktivenUberleben- (Keaneet al.,198s)und Ablenkungstraining (Johnson et al.,
den wandeln,und es sollwieder mehr Selblrverrrauenin die r982).
eigene Personund die eigenenFahigkeirenerlangt we.den.
Am EndederTherapi€stehtdasZiel,dasTraumain dasSelbst- Dieam bestenuntersuchte kognitiveMethod€wurdevonKil-
konzeptdes B€trolfenenzu integriercnund die dissoziarivenpatrjcket al. (1982)enMjckehund wi.d als SITbezeichnet
Anteileder Erkrankunszu reduzieren. Gtrcssinoculation training).Si€stellteineKombination ver-
schi€dener Techniken dar: Muskelrelax:tion (Bernsrein
und
ln der Eehandlungder FISD sind nach McFarlane(1988)uDd Barkovec, 1973:Jacobson, 1938),Cedankenstoppen{olasovu.
Greenet.l. (1990) auch die in Srudienbelegtenoder durch Foain Saigh, Wolpe1973),Aten*ontrolle(clarkeet a1.,1985),
klinischeErfahrungenbegrUndetenpmgnostischenKriterieD lomm!nikationstraining (Becker€t al.,1987),geleitete
S€lbst-
zl'lberncksichtigen.
EinebesserePrognosezeigren nachdiesen dialoge,kognitives Neukonstruie.en und Strct3vorbeugungs
tutoren Patientenmit stabiler Persbnlichk€it,
ohne zu$tzti- training(Meichenbaum. 1974).
cbe psychis.heErkrankungen,ohne erbliche Belastungmit
psychischenErkrankungen,mit niedrigem Schweregraddes Studien(solomon,
In Tab.1 sindsechskontrolliefte S.D.et al ,
T.aumas,mit kurzerTraumadauer und mit guten sozialenBin- 1992)aufgetuhrt,zweibeschreiben dieAnwenduDs dersyste-
dungen.Dje akute posttraumatischeStdrunghabe €benfalh matischenDesensibilkierung (Penisron,1986;Bmm et al.,
ein€ besserePrognoseals die spAteoder chroniscbe,da die 1989)undvierReiznberflutunsstechniken (K€aneet al.,19891
Personlichkeit
des Eetroffenennoch relativ intakl ist und kei- Cooperu. Clum,1989tBoudewyns u. Heyer,1990iFoaet a1..
ne langandauerndenVer;nderungen ausg€bilderwurden 1991).AlleStudienzeigendieEfTektivit:it
der Reizilberflutung
(McFarlan€.1988). und der Desensibilisierung
in der Reduktion von intrusiven
(aufdrengendes Erinnern,
Erleben) symptomen mit anhalten
demErfotgauch in denNachuntersuchungen, dag€gen wardie
Wirkungauf Symptom€ wie Cefijhllosigkeit
undVermeidung
geflng.
Behandl!
ngder?odtraumatischen
Eelastu
ngsst6runq Fortschf.Neirrol.P5ychiat.
64 (l996) 435

T.b. I Ergebnsede.kootroliertenPsychotherapiestudien.

I986 Red!ktionintrusiverSymptome
keinestationireWiederaufnahme in
der Desensibl -
itierungsqruppe
5 stationSrekrankenh.!sbehand
tun9 lungenin der Konkolgruppe

r989/ nach6 MonatenRedukton von


Depre55ion,
Anqst,intrusiven

keineAnder!ng in der Wartelistenqruppe


r989/ RedLkion der lnttuiven sym-
ptome;n:ch 3 MonatenReduktion
von schlafstdrungen dnd psy.ho'

keineBe$etunqenin der Kontroll-


qruppeikeineAnderungder depre!
sive.symptomein beidenCruppen
r990/ keineUnter5chiede
in beidenCrup-
pen in dersymptomatikd rekt nach

l0- l2 siElngen nach3 MonatenDTE-Cruppe veF


bessertsichmehr auiderVeterans
Adjunmeit scalealsdie Kontrcllgruppe
r99l 5lT- StreGveF dnekt n.ch Behandl!nqbei5lT

Anq5tund Oepre$io. fahmen in


allenBehandunqsgruppenab;
nach3.5 MonatenPEbeser als5lT
und Eerat!ngstherJpie
in allen

r989/ Reduktionin lmp.ct of Evertskaia


ln a len 3 Gruppehim Vergleichzuf

psy.hodyn.ni5cheTheGpieeffek
tiver n Reduktionvon Vemei-

Desensibilisie.ung!nd Hypno'
therapieeile[liver in Red!ktionder
r u n g1 5

Bei der Anwendung von floodingsei zu benicksichrigen,


so teBuchung,da die gelemtenBew;ltigungstechniken von den
Prtmanet al. {1991)und coop€ru. clum (1989),daBdies€ Patientennicht weiter angewandtwiirden.
Technikbei PlsD-Patienren nit zusetzlichen
Erkrankungen,
insbesondereDepressionen.Alkoholabusus und Panikstorun, Einenichttfaditionelleund kontrovelsdiskutien€B€handluns
gen,zur Exazerbadon oderVeschlecht€rung di€serSympto- f i r rd i e P T S Di 5 td r e" p y Fm o v e m F ndr e s e n s i r i z d t r ovno"n S h d .
matikfiihrenk6nne.DieAutorenschlieBen da|aus.daBzu piro (1991).H€rbert u. Mueser (1992) ;uBern sjch kritisch
satzliche
Therapienmit dir€ttemZugang zu diesenBereichen iiber die EiiektiviGt di€serMethodeund konntenin jhrer sv-
angewandt werdenmiissen. stematischenUntersuchungnur geringeBehandlungserfolge
feststellen.Einevergleichende
Studjevon Mefter u. Michekon
Dieeinzigekontrcllierte
StudiederkognitivenTherapiewude (1993) ergabkeine signifikanteB€sserungder PISD-Sympto-
von Foaet al (1991)durchgefilhrt(Tab.l).DieAutorenmei matik durch "eyemovementdesensitizationgegenilbe.einer
nen,Sn erweis€ sichalseffektiver
im Veryleichzuallenande- Kontrollgruppe.EinzelneFallberichremit hoffnungsvollenEr
renangewandten Methoden in derReduttionvonI,ISDSyIn- folgsneldunseniiber di€ Anwendunsdi€serTherapiesolken
ptomeneinschliel3lich
Angstund Depr€ssion nuf direktnach vof dies€mHintergrundvorsichtigbewertetwerden.
derTherapie,jedochnichtnach31/2Monatenin derNachrn-
436 Foftschr. 64(l996)
Neurol.Psychiat. RuthEbbinghaus, 5. Priebe
[4.Bauer,

Psychodynon i scheThen pie und Hypnothercpie Die einzigekontrollierteklinischeStudie(Tab.l) wurde von


Bromet al. (1989)voryestellt.Die psychodynamische Therapie
Daspsychodynamisch€ KonzeptvonHorowitz(1974)beinhal erwjes sich ak elfektiv in der Reduktionder Verm€jdunge
tet,daBeintraumatischesEreigniseineErregungsilberladungsymptome,weniger efiektiv in der Reduktionder intrus'ven
bzw Informationsnberladung fuf das Indjviduumdarsteut symptome.Hypnotherapieund Desensibilisi€rung zeigtenda-
DerVersuch des"lch",einneuesCleichgewicht (Homoostase) gegen gute Erfolge in der Reduktion der intmsiven und wenig
habezur FolgE.
helzustellen, da6 die ilberschnssige
Energie Effekteauf die Vermeidungssymptome.
oderInformationgebunden, entladenoderabreagietwnd.
Der Eetr€fiendesei dimit konfronti€rt.
daserlebteTrauma Besondeheitendet Thenpip vo1 poliri\d vetolgtel
und die damit assoziierten Cefihl€ mit sein€mfriiheren Fohercpf eI n, Gefs nsenen, FI iithtt inq
Selbst-und Weltkonzept in Einklangzu bringen.wenn der
vers ch scheit€r€,
die Diskrepanz zwischenvorhandenen in- Die jnngstenhistorischenEntlvicklungenin Deutschlandkon-
ternenlnd erlebtenexternen Informationenauszugleichen, frontierenB€handlerund Cutachterzunehmendmit den psy-
euBeresichdiespathologischin verleugnungstendenzenodel chischenFolgenpolitischerInhaftierungin der €hemaligen
0bersteigerrem so entstnndendie typi- DDR.Eine Arbeilsg'uppede. Abteilung fiir Sozialpsychiatrie
Kontrollverhalten.
scbenPlsD-Symptome desst:indigenWiedererinnerns und der FU B€rlin beschaftigtsich deshalbseit 4 Jahrenw'ssen-
-erlebensund derVermeidung (Horowitzu. Kaltreider,
1980i schaftlichmit dieser Problematikund unt€rhelt ein Projekt
Horowitz.1986rSchwartz.1990r w'dom, 1989). zur indirekten Hilfe tur die Eetroffenen.Peters(1982 1991)
weist aufdi€ drinsendDotlvendiseArlfmerksarnkeit in Helief-
In der Hypnotherapiefand man bei der Untersuchung von
kreisengegentlbe.den Opfem hin und diskutiert Fragenzur
vietnamvereranenmit starkenPTsD-Symptomen einesignin
Begutachtung und Behandlung. Baueru. Priebe(1995)nelhen
kanthbhereHypnotisierbark€itund Virstellungskraft
als bei
Richtlinienzur Begutachtung aul Durchweltweit zunehmen-
Veteranenmit geringer
oderkeinerPTsD-Symptomatik (Stut-
de Nationalit;tenkonflikteund Religionskriege ninmt der Be-
mannu. Blils,1995:spiegeletal.,1988). handlungsbedarft.aumatisierterpolitischer Flilchtlingeaus
verschiedenen t-:indemebenfallssEndig zu. Im folgend€nKa-
AlsZielderpsychodynanischen
undauchder Hypnotherapie pitel soll deshalbaufdie Besonderheiten in de.Therapiedie-
wird.meistdurchaufdeckende
V€rfahrcn,
di€ Integration
des ser Betroffenengruppen eingegangen werden.
triumarischenEreignisses gesehen. Die Therapiemetnoden
solltenjenachPhase derPrSD(Horowitzu. Kaltreider, 1980), Einigetutoren habensich intensivmit derTherapievon Op-
demjeweilisenstandderTh€rapie (Brende u. Nrccann.1984) fern politischerVe.folgungund Fliichtlingenauseinanderge
und der PersonlicbkeitdesB€tmffenen variieren(Horowitz, setzruDd auf die lolg€ndenProblemeund Besonderheiten in
1974).Ein Aufdecken desTraumassei nur in Abhengigkeit der Eehandlunghingewiesen(Allodi, 1991;solveet al., 1991i
vom Motivationsgrad, dem erhaltenenSelbstbilduDd de. Morris €t al., 1992; Boehnlein,1985i Kinzie et al., 1984).Da
Schwere der Symptomatik desPatienten moglich(Horcwjtz, viele ehemalspolitk.h Verlolgteund CefangenenegativeEc
Marma.et il., 1984).Horowitz(1971i1974)hat dieverschie- fahrungenmit professionellen Helferngemachthett€n(Kolla-
denenTherapietechniken entsprechend denPhasen der PISD borateufeund Helferder Machthabenden) konnendas Kran-
Im stadiumvon st;ndigerwiedererinnerung
aufgezeigt- und kenhausmilieu,Injektionenoder b€stimmt€ceriite wie EEC
erleb€nsolltenvorrangigstiitzende,nichtaufdeckende Inte.- oder EKGErinn€rungenan Traum.erfah.ungenwecken.Ne-
ventionenaDgewandt werden(Tagesstrukturierung. edukative ben den bereitsangefiihrtenallgemeinenRjchtlinienwerden
MaBnahmen, Medikation), um die belastenden Affekteund von diesen Autor€n die Beriicksi.htigungder sp.achlichen
repressjven
symptome zlrlinde.n.Dagegen seienin einerPha Probleme,des kulturellen und religidsenHintergrundesdes
se von starkerVerleugnung aufdeckende Methodenange Betroffenen.der aktuellenpoliiischenund sozialenLagedes
bracht,um Kontrollezu reduzieren (2.B.durchInterp.€tation Herkunftslandes,der ldeologie des Patientensowie seiner
der Widerstande, Hypnose, Gebrauch der Vorstellungskraft)Schuldgefiihleund Isolierungmit mijgli.hem Identitatsvedust
uDdeineAbreaktion lnd Katharsis zu ermoglichen. Brendeu. fiir di€ Therapiehervorgehoben. Die Familiedes Opferssollte
N4ccann (1984)betonendie sinnvolleAnwendung von stirt- in die Behandlung€inbezogenwerden,da auch sie h:iung di-
zendenTechniken zu BeginneinerTherapie, €ineInterpreta- rckt betrcffenwurde und di€ sozialenSchwierigkeitendurch
tion desTraumasseidagegen erstjm spateren Sladiumde. praktischeHilfe und Vermittlungbei zustandigenSt€llenv€r-
Therapie mbglich. mindert werden. NonverbaleTherapietechniken wie Kunst-
u n d K o r p e n h e r d pw
r ee r o e na l s e i n e w i c h t i g eE € i n z u n g i n
zweiunkontrollierte Studien iiberdieEffektivi6tvonpsycho- der Behandlunggenannr
dynamischer Therapie wurdenvonHorcwitzet al.(1984) nd
I-rndyet:1.(1981)vorgestellt.DieEryebnisse vorundnachder Zur Therapievon Folteropfem,Fliichtlingenund politischIn-
BebandluDg ergeben nachMeinungderAutoren, da8aufdek haftierteDgibt eszwischenden psychodynamisch orientienen
kendeTherapiemethoden g€eignet sindfit Patientenmit gu- TherapeutenuntemchiedlicheMeinungeniiber die Notwen-
ter Motivationundstabilem Selbstbild, Therapie
stiitzend€ da- digkeit, das Traumaaufzudecken. Ortnann et al. (1987) und
gegeneffektiverseifiir Patientenm'tnieddgerl,{otivation
und Somnieru. GeDefle(1986)betonen,dal3ohnevijlligeAufdek-
gestdrtem Selbstbild.Auchwenndiesestudieneinenwichri- kuns des Traumaskeine effektiveTherapiezustandek:ime.
genSchriftin derEvaluation derpsychodynarnischen Therapie Eine haufig ang€wandteiufdeckendeTechnik, Testimony",
darsteuen, sindihre Ergebnisse durchdasFehleneinerKon- soll deshalbim tolgendengenauerbeschriebenwerden. Sie
trollgruppeund durchdie Heterogenitat der gewahlten Prc- wurd€ nachlangenErfahrungenmit Folteropfernin Chileent-
bandenIimnien. wickelt. Dje Opfer werden aufgefode[ ihre traumatischen
Erfahrunsenund die damit assoziiertenCefilhlezu beschrei
B€handr'rnq
derpjjjtr.umati'!h:!j+:gq':16,,"s Fortschr. 64(1996) 437
Neurol.Psychiat.

beni dadlberwird eine Tonbandaufzeichnung hergesrellrund bleme,welche besondersdie gestdfteIntimitat und die Aus-
de. Text gemeinsamoder vom Therapeurenallein transkri- drucksmtjglichkeiten der Familie betraien.wie vetuale nd
biert.Anh.anddes Dokumenteswerdendie Traumaedebnisse physischeCewalt, lsolatjon, Rollenkonfusion, Tnangulation,
du.chgearbeitet. Die e olgte kognitiveund afiektjveRekon- Verschweigendes eigentlichenProblemesund eine gestij.re
strlktion def Ereignisse soll einel(itharsisermdglichen(Cien Kommunikation,die meist in einem stafk g€stijnenFamilien-
firegosu. Mon€lli, 1983iLi.a,1986:Becker,1992)-Als weniger systemmiind€n. Das Ergebnisdiesersich stendigwi€derho
erlolsreichwird dieseMethodebei Opfernmit h:iufisenund lendenVerhaltensmuster der Famjlienennt Eentovim(1992)
langdauemdenTraumatisierungen bzw. mit bereitsvo. dem ein "trarma organizedsystem",in dem fii.cespdche und Re-
Trauma bestehendenpsychhchen E.krankongenerachter. tlexionkein Raummehrvorhandenist. Bet.achteman diezef-
Auch wenn der aufdeckendeProz€Biijr viele Opfer hilfreich storerischenEffekteeinesTraumasauidas einzelneFamilien-
ist, sollte - so Kalocy(1988)- die Verarbeitungskapazjr;r des mitgljed und die Familiein ihrer Cesamrheit.so werde deuc
Patientenberiicksicbtigtwerden.AuchHorowirz(1986)warrt lich (Allen u. Bloom,1994).da8 in vielen $llen eineallejnise
vor voreiligpm Auldeclen und der Cefahr von dggressiven Thefapiedes Betmffenennicht ausrciche,sondemejne fami
oderstarkemotionalenGefiihlsausbrnchen der Betroffenen.
In ljentherapeutischelntervention notwendig werde (Hogan-
der Therapiesollte zwischenpathologischer Verdiingungdes camp u. Figley.1983).Von einigenAuroren wird zu Beginn
T.aumasund bere.htigremSelbstschurz des PatienrenunreF einer Familientherapie eine Vorbesprechung mit den einzel
schiedenwerden.Wie McFarlane(19891austuhft,zeigresich nen Familienmitgliedern empfohlen,um lnformationenilbe.
schonin def TherapieHolocausrUberlebender, daB die Opfef LISD augem€inund di€ Traumaerlahrungen des Betroffenen
oft nicht in der Lagewaren.ilber ihre Erfahrungenzu bench- zu geben.Die anschlieBende gemeinsameEehandlungsolle
ten. durch s pponive Therapieabef gute Eesserungen erzielt auf die speziellenProblemeund Ressourcen der Famjlieaus,
weden konnten. Viele hitten glte Bewaltigungsmechanis gerichtet erfolgen(Brcwn. 1984: Mofta, 1990: Carrol et al.,
men entwick€lt,di€ t.agtihig genug fiir ihr weiteres Leben 1991i Rosenhecku. Thompson,1986)-Als Ziel der Therapi€
wird drs Herausarb€iten von problemlijsenden Bew;ltigungs
strategrengenannt.Die BedeutungdesTfaumasiir die Fami-
Cuusvan der Veer(1992)belegtmit Fallbeispielen sehrdiffe- lie solle mijglichstvon allen Mitgliedern akzeptiertwerden.
rcnzrert den Geb.auchpsychothefapeutischef Technikenin KonfrontativeArbeit dilrfe hierbei e$t im spaterenStadium
der Eehandlungvon politischenFlnchdingen.& unterscheidet d e r T h e r d p i ee r l o l g c n w e n n d e r l i a u m r l r s r e n ew e n . g e r
Behandlungsmethoden, die eher auf begrenzte,kurzirisrige Schutzbenijtigtund den m6gli€henVerlustseines Ansehensin
Ziele wie di€ Reduktiondef Symptomeund Erhalrungvon der Familieakzeptierenkdnne (Allen u. Eloorn,19941.Nach
Alltagsbewaltigungskompetenzen und die mehr aul wenigel Figley(l988lsiDd folsendePunktein de.The.apiebedeutend:
begrenzteZiele ausgerichtetsind. Bei letztgenanntensotlten E s s o l l t e g
ne m e i n s a m e Z i e l e i n d e r T h e . a p i e m i t a l l e n B e t e i l i g ,
dje Bebandlungsmethoden die emotionaletdahrung des Be- len gefundenwerden,dasTraumaals Ursachemtissegemein
trcfienen konigierenund durch Aifdeckungeine tntegrarion sam hera sgearbeitetwerden,neue Sichtweisenaufdas Prc-
des Traumaserreichen-Als drirte wichrigeTherapiemerhode blem sind zu ermoglichenund optjmistischeEinstellung€n
nennt er die kisenintervention ah heufig ersre rherapeuri- und l-osungsmiiglichkeiten filr die Zukunft zu €nhrerfen.
sche MaBnahme,die Dach deo ilblichen tuchtlinien erfolgt
(Hainer 1974). Diese reicht abef als alleinige Intenention In ein€f Untersuchungvon israelischenKriegsveteranen und
nicht injedem Fallaus,wie solomonu. Bentenshity(1993)in ihren Familjenim ,.Koach-Programm" (Blejchet al.,1992) wur-
ihrcr Studiemit isGeuschenFronrsoldaten berichten,da sich den objektiv keineAnderuDsenriacherfolgterBehandlungin
ohneweiterc Eehandlungbej einerbetiichtlichenAnzahlvon den gestortenfunktionen und in den Symptomengemessen.
Tfaumatisiertensp;ter chronischePISD,Symptomeenrwik die subjektivenEindnickeder Untersuche.und Betroffenen
fanden aber Besserungen in den pendnlichen Beziehungen,
den Bewiiltigungsmdglichkeiten und der Reiniegrationin die
Cesellschaftder Betroffenen.KontrollierteklinischeStudien
erfolgtenbishe.nicht.
EinigeUnte$ucher haben sich intensivmit der Probtematik
traumatisierterFamilienauseinande.gesetzt (Figley,1988i Fi-
gley u. Mccubbin,1983iPerersoneta1.,1991).Siestell€nher-
aus,dal3Familienauf vief verschied€ne Anen von traumati Crupp€nrhe.apiewurde h;iung in der 8eh:ndluns von Viet-
schenEreignissen betroffenwerdenkijnnen: 1) d{rch ein se- nam-Vete.anenin speziellenZ€ntrenangeboren.Ah Crnnde
meinsam eflittenes Trauma,z.B. eine Naturkarastrophej2) tur dieBehJndlurd , ge r P T S Dd u r (h C n p p e n r h e r a pni ee n n e n
durch ein gemeinsanesTrauma,wobei ein Familienmirslied einigeAutorcn(Coodwin.1980,1987iScumeld,1984iBoehn,
stetlveftretendtilr die rnderen zum Opfer wi.d, z.B. Ceisel- 1ein.1993iKoller,1992:Fishnan.1990):mdglicheHilfe gegen
n:hme und Entfdhrungi3 ) d urcheinesehnd;re Traumatisie, lsolation,Untersttitzungdurch Cruppenmitglieder, Sreigerung
rung, wenn ein tfaumatisieftesFamilienmitglieddurch seine desSelbstwertgefiihls du.ch geteilteErfahrungen, die Bea.b€i-
psychischenProblene ein anderessra.k beeintfachdgti4) tung des T.aumas in strilzendefAtmosphare,Edemen des
durch ein intraiimiliares Trauma.wenn in der familie setbst Umgangsmit Cefiihlenund Verhaltenund Hilfen in dersozia
dje U6achedesTraumasliest, z.B.bei KindesmiBbrauch. Eine len Wi€dereingliederung. Esfalle Traumatisi€rtenoft leichter,
sekund5reTraumatisierungder Kinder entsrebeauch, wenn mit Menschen,die gleiche Erfahrungengemachthaben, al
der Traumatisierteeine feindseligeHalrunggegendieseein- reden(Blum et al., 1984;Mccaughey,1985) Sie Iernenin del
nlmmt und asgressjveEmotionsausbniche erfolgen(Rosen- Cruppe.daBihre Erfahrungennicht einmaligund isoliertsind.
hecku. Nathan,1985).lnihrer klinischenArbeit mirtraumari- Cefuhleder Entfrendunswiirden rbgeschwachr, da die Edih-
sieftenfamjljen fandendie genanntenAutorenSchlUsselprc- rungen getejh weden krtnnen.Die positivenB€waltigungs
438 Foftschr.Neurol.Psychidt.
64(1996) RuthEbbinqhaus,
14.8auer.
5. Priebe

stntegienkiinntenam Beispiel
andere.gelemtwerden.InteF wie durch Beeinflussungder Selbst\,vahrnehmung
des Betrof-
aktionenin def Cruppewijrdengenutzt,um unangepal3tesfenen durch verhalt€nstherapeutischeund edukativeM€tho-
Verhaltenaufzuzeigen. den behandeltwerden.Schwarrz(1989)diskurjendie Thera-
piemoglichkeitenaus einer kombiniertenbiologischen,psy-
Esgibtt|aditionelle
verarbeitungsorientierteundaufspez jelle chologischenund sozialenPerspektive.shalev et a]. (1993)
Verhaltensan$tze ausgerichtetecmppen.Parson (1993)ent- berichteniiber einen€ntsprechenden multidimensionalenBe-
wickelteein psychoanalytisch€scruppenrherapiemodell, um handlunssansatz. Cercons(1995) betont die Not\,vendigkeit
dje kompl€xen unbewu8ten Motivationen Traumatisierter in eines ekl€ktischenTherapieansatzes, um den ve$chiedenen
derCruppezu bearbeiten. EinhaufigerAnsatz in derstationa- Einfinssender PTSDg€rechtzu werden, und die Bedeutung
ren Behandlung von kriegsbedingtem PISDist di€ ,Jrauma- einef psychoedukativen Eintuhrunssphase zu BeginnderThe-
Fokussierte-Cruppe" (Roszynko u. Dondershine, 19911.Das .apie. Vjola u. Mccarthy (1994) beschreibenausfiihrlichein
Zjel diesesCruppentherdpieansatzes ist die Rekonst.ukrion eklektischesstationiiresEehandlungsmodell fu| Viernam-V€-
der Traumaerfahrunsen und Verarb€itung der emorionellen teraneDmjt mD, zusammengesetzt aus einer edukativen
Erfahrungen mit demTrauma. SieseiennicbtfijrallePTSD-Be Einfrihrungsphas€, kognitivenund gestalttherapeutischen Me
trofTenengleichgut geeignet,
die Bew:iltigungsmaiglichkeiten thoden.Crupp€ntherapie und Medikation.
deseinzelnen milssenberiicksichtigtwefdenundein stabiles
schitzendes Umfeldsei eforderlich.Allecruppensindzeit- Psychopharmakotherapie
lich begrenzt(Calloucicsu. Kaufmann, 1986;Priebeet al.,
1993).Ausgeschlolsen werdenPatienten mit ahten Psvcho- Die Psychopbarmakotherapie besitztin der Behandlungpost-
sen.Verfolgungsgedanken oder anderenausgepr;gten ce- traumatjscherStdrungenbislangin der Literatureine unterge-
(Yalom,
filhlsreaktion€n 1985).L\tremeReaktionen wie diese ordneteRolle.Veqlichen mit derrelativ groBenZahlan Publi-
wnrdenin der Individualtherapiewirksamer behanoert. h r r i o n e n! b e r p o n l r a u l n a r r ( h S
e r o r u n S egni b re . n u r w e n r S e
Berichteiiber den the.apeutischen
Einsatzvon psychor.open
Offene'Rap acruppenentstanden 1970,damitVietnam Vete- Substanzen. Die erstenkontrolli€ftenStudieniiber den Einsatz
.anensjchilber ihr€kaumathchen Erfahrungen austauschen von Psy€hopharmaka bei PTSDenchienenerst gegenEndede.
und eineorientierung inszivileLebenfindenkonnen(Lifton, 80er Jahre.Ein Grund frir die bis heute in der Lite.atur zu
1975,1978).SiewerdenvoniNichtprofessionellen gel€iret.
In- beobachtendezogedi.he Empfehlungzum Einsatzvon Psv
haltlichgehteshier meistum denAbbauvonAryer,um h chopharmakamag dadn liegen,da8 erst in den letztenJahren
pulskontrolle,Schuldgefilhle, Depression undEeziehungsprc-vermeh.t biologische[4odell€zur Atiologieposttraumat'scher
blematik(Scu.field er al., 1984).cemeinsam isr atlencrup- stdrunsenentlvickeltwurden (ch.ney et al.. 1993).
penan$tzen, durchdie StiirkungeigenerFahigkeiren, soziale
Untersttjtzung,zwischenmenschliches Lernenund demAus Esgibt eine Reihevon offenen,unkont.olliertenStudienilber
drucl vonAngst-undSchuldsefiihlen sowiedurchdasTeilen den erfolgrcichenEinsatzvon verschiedenenpsychotropen
gleicherErfahrunsen in vertfauensvollerUmsebuns eineBee Substanzenbei Patientenmit PISD (van der Kolk. 1987i Da
serungder Symptome anzustreben (Shuchter u. Zisook,1987i vidson,1992)-Die Zahlsyst€matischer, kontrollierterpharma-
Rosenheim u. Elizura,1977iWalkeru. Nash,1981iDonovdn er kologis.herStudienjst angesichtsder relativ hohenPravalenz
al.,1979).Marmaret al.(1988)verslichen dieEfiekrivititvon d'esesKrankheitsbildes j€doch vergleichsweise genns (Solo-
individuellerpsychodynamischer Therapiemit de. Behand- mon €t a1.,1992). Soexistierenbislangnursechsnndomisier-
lung in ejnerSelbsthilfegruppe. Alle Patienren in der Srudie te. plazebokontrolli€rteDoppelblindstudien mir PISD-Patien-
hattenalsTraumaursache denVerlusteinergeliebten Person. ten, die iiberwiegendbei amerikanischen Vietnam Veteranen
BeideBehndlungenersabensigninkante und vergleichbare durchgefiihrtwurden. ln diesensechskontrcllie.ten Studi€n
Besserungen, aufftilligwar di€ hiiherevoneitjgeAbbruchrate wurd€n insgesamtca.200 Patienteneingeschloss€n, eine mit
der Therapiein der Cfuppe(772)sesenliber der lndividual- inder€n Erkrankungenve.gleichbarerPr;valenzseh. geringe
therapie(32%). Obwohldi€Cruppentherapie haufiginderBe- Zahl. Bei diesen Studienwurden mit einer Ausnahmeaus-
handlungder PTSDeinges€tzt wird, erfolglenbisherkeine schlie13lichAntidepressivaverschiedenerSubstanzg.uppen
kontrollie.tenklinischen Studien. (trizyklische Antjdepressiva,MAO-Hemmer und selekrive
Serctonin-Wiederaufnihmehemmer sSRI) geprijft (Tab.2).
Integrotive Konzepte! nd BehondIunqsmodelle EinekontrollierteStudi€verglichAlprazolamrnit Plazebo.Die
folgendeUbersichtriberdie bislanspubliziert€npharmakolo
EiniseAutorensind bemnht die Vielschichtigkeit
der PrSD gisrhen Studienbei PrSD berichtetin €rster Lin'e riber die
stiirkerar beriicksichtigen
undintegrative
Konzepre
undThe- E.gebnisseder plazebokonkollienenSrudien.
rapjemodellezu entlvickeln.Everly(1995)beschreibt eine
ZweiFaktoren-Metatherapi€ (neu.okognitiveTherapie). sie Tn4,ld i scheAntideDressivo
basiertauiderAnnahme, daBdrrchdasTraumaeineneurolo
gischeHypersensitivitat
(exzessive
subkortikaleZNSundneu- Bei Pataentenmit PTSDwurden bislangzwei nndomisierre,
roendokrineneurologischeErregung)entstehe und nenntals plazebokontrollierteDoppelblindstudienmjr trizyklischen
Eehandlungsmoglichkeitendie RedrktioniiberstimulierenderAntidep.essivapublizielL In einer 4wochigenStudie veryli-
Reize,Ermutigungzur Katharsis,
Entspannungstraining(Mas- chen Reistu. Mitaft. (1989)Desiprarnin(mittlere Tagesdosis
sag€n,Biofeedback,Meditation,Atemtherapie). Desensibili- 165mg) mit Plaz€bobei 18 VietnamVeteranen.Dabeizeigte
sierungund Psychopharmakotherapie.Diegl€ichzeitig
b€ste sich in der Desipramingruppenur bei einigen Depressions-
hendepsychologische Hypersensitivit;t
solledur.h dje Inte- symptomen eine leichte Verb€sserungiansonsrenhafte das
gratjondesTraumas in diebestehend€Weltanschauung oder Antidepressivumkeinen EinfluBauf di€ mD-Symptomatik.
derKreationeinerparallelen
bzw.neuenWettanschauung so- Patientender Plazebogruppezeigtenebenfallskeine Besse-
8€handlung
detpoittraimatischen
Belastungsst6ru
ng FortschrNeurol.
Psychidt.
64( 1996) 439

ssederpla2ebokontrclllelten
Tab.2 Ergebn Doppelblind-Psychophamaka-Studien.

Ergebns

I988 beideC.uppenqlobalnur wenlg


4 5 - 7 59

I991
2 2 5m 9
vor allemintr!tive Symptome
68mg
Vermeidungssymptome
nicht

I989 depressivesymptomatikbei Pat.


1 0 0 - 2 0 0m g mit Zusatzdiaqnose
Major
Deprersion9ebesset,kelne
Besserungder spez.PISD-Symptome
r990 n a ( h 4 W o c h e nnru r E r g e b n G s e
(2.Weltke9. 50 l00mg a u f H A M Db e $ e r m i t A M l

nach8 Wochen:zusetzllch
Verneidungssymptome bester
alf HA|MAkeinEffektauf

I994 64 spe2.PISD'Symptome und


40 mq Dep.e$ vll:it signifikantmit

Cruppeder Nichweteranen
deutLicher
verbesert alsVeteranen

runs (Reistet al., 1989).Davidsonu. Mirarb.(1990)fandenin AuchdieseStudiefand keineSymptomreduktionin der Plaze


einer 8waichigenStudiebei 46 amerikanischenKriegsvetera bogruppe.
n€n (2.Weltkneg,Ko.ea,Vietnam),daBdie Werteaufden Ha-
milton-Depressionsund Angstskalenbereitsnach 4 Wochen sele ktivesercb|ton
in'w iederaufnohne hen n er (SSRt)
in d€r Amitriptylingruppe (Amitriprylindosis bis zu 300
mg/die je nach individuellerVertr;glichkeit)sisnifikanr ge- Vielversp.echend sind die Ergebnisseeiner jijngst publizier
senkt wurden. Dariiber hinauswurden nach 8 Wochenauch ten, plazebokontrolliert€n Studiemit dem SsRl-Antidepressi
anh:ltende Vermeidungssymptome gebesserLKeinen Effekr vum Fluoxetin.die an einer Patientengruppe (n =64)nit un-
,eigre Amitriptylin hingegenal]f di€ jntnrsiven Symprome. terschiedlichen Tr.umata (Patienten€iner,Jrauma'Klinik",z.
Auchin dieserStudiezeigtenPatientender Plazebogruppe auf B.OpfervonAftentat€n,Vergewaltigung und Katastrophen so-
keinef Skal.aeine Symptomve.bess€rung (Davidson et al., wie Vietnam-Veteranen) durchgefiihrtwurde. lm Cegensatz
1990). zu friiheren Studienkonnt€ dabei gezeigtwerden, daB mit
fl uoxetin Symptomealler glsD-Symptomkategonen signifi-
kant gesenktwerd€n konnren,wobei sich vor allem die Sym-
ptome eines erhdhten Enegungsniv€ausund der einge-
Dje e6te plazebokontrcllierte Studieiiberhauptwurde b€i 13 schr;okten emotionalenReagibilit;itdeutlich besserten(van
israeliscbenPlsD-Patientenvon Shestatzkyu. Mitarb. (1988) d€r Kolk et al., 1994).
mit dem Monoaminoxidasehernmer Phenelzin(Tagesdosis 45
-7smg) verijffentlicht (di€se Substanzist in Deutschland
I enzodiozepi ne (Alpts zolon )
nichraufdem Mafkt). Beiden Patientenmit ganzunterschied-
lichen Traumata (u.a. Kriegserlebnisse,Bombenanschlas, In der einzigenkontrouiertenStudie mit einer Substanz,die
FlugzeugabstuE) bessert€sich di€ Symptomatikw;ihrendder nicht z r Cruppeder Antideprcssivagehitn,wrrde von Braun
4witchigenStudiendauermit einem CrossOveFD€signnur u. Mitdrb. (Braunet al., 1990)das Tri:zolobenzodiazepinAl-
sennsfiigig in beiden Gruppen(Shestatzkyet al., 1988).Ko prazolambei 16 israelischenPatientenmit unterschiedlichen
sten u. Mita$ (1991) vefglichenPhenelzin(mhtlereTasesdo- Traumatagegen Plazebogeprfift. Nach der swdchjgenStu-
sis 68mg) mit dem t.izyklischenAntidepressivumlmipramin diendauerzeigten die Patientender Alprazolamgruppenuf
(mittlereDosis225ms/die)und Plazebobei 60 Vietnan-Vere- auf der Hamilton-Angstskala bessereWerte als die Patienten
|anen. EeideMedikamentengruppen verb€ssertensich w:ih- der Plazebogruppe.Da Benzodiazepine bekanntlichein hohes
rend der 8wttchigenStudiendauerin der PISD Symptomarik Abh:ingigkeitspotentialbesitzenund es nachAbsetzenzu Ent-
signifikant.Dies t.:f vo. dllem auf die intrusivenSymptome zugse.scheinungen kommen kann,wi|d von einigenAutoren
zu, w;hrend sich die Vermeidungssymptome nicht bessenen. vom Cebrauch von Benzodiazepin€nbei FrSD ibgeraren
,140 Fortschr. 64(1996)
Neurcl.Psychiat. RuthEbbinghdus,
ltl.Bauer,5.
Priebe

(Fnedman,1988).AndereAutorenlehnenBenzodiazepineschluBtolgerungen
nichtgenerellab
(vanderKolk,1987)und empfehlen dieHin
zugabevon Benzodiazepinen zu ejnemAntidepressivum z,B, EinegroBeAnzahlvon Eehandlungsmethod€n werden fiir die
dann, wenn frei flottier€ndeAngst persistiert(Davidson, PTSDangewendet,es existierenaberz.Z. nuf wenigekontrol-
't992).
liene Studienijber die EffektivitatdieserBehandlungen. V€F
bindliche Richtliniensind aus diesemCrunde weder filr die
Antibnvulsivaund Lithiun Psychotherapienoch fiir die Pharmakotherapieabzuleiten.
Verhaltenstherap€utische Technikenwie Desensibilisierung
Antikonvulsiva (carbamazepin und Valproat)und Lithium und Reiziiberflutung(Flooding)zeigenin StudienbelesteEr-
wurdenbeimD-Patientenin ofTenen Studienuntercucht.Der folge,b€sondersauidie Reduktionder jntrusivenSymptome.
Gebrauch dieserSubstanzen wurdevontheor€tischen Uberle- zu beachtensind hierbei abe. die Be cht€ ilber mdsliche
gungenibgeleitet,wonachdasKindlingalspathophysiologi Komplikationen,b€sondersb€i Patientenmit glei.hzeitigbe-
scherProzeB d€r PTsD-Symptomatik zugrundeliegenkdnnte stehendenanderen Erkrankungenwie Panikstdrungenund
(vander Kolk,Creenb€rg, 1987).DanachwnrdenSubstanzen Depression.Studi€nnber die Anwendungvon kognitiverund
mit bekannter Antikindlingwirkung wie Carbamazepin, Val- psychodynal]lischer TherapiesowieHypnoseweisenebenfalls
proatund Lnhiumeinedrrch wi€derholte StressorenveruF auf eine miiglicheWirksamkeitin der Behandlungbesonders
sachteabnornreExzitabilitatlimbischerNeuronedempfen der Vermeidungslymptome hin. Die Cruppentherapie zeigt in
(Post,Weiss,1989).InderTatkonntensowohlfiircarbamaze- der Reduktionvon holationund bez.der Wiede.einglied€ru ng
pine(Lippefei al.,1986),Lithium(vand€rKolk,1983)als auch der Betroffenenin die Cesellschaftnach klinischerErfahrung
Valprcat(Fesler, 1991)positiveEflekteauf die sp€zifischen gute Ergebnisse. Familientherapeutische Interventionens.h€i-
PISD-Symptome wie z.B.Hyperarousal und Wiederedeben nen sinnvoll,da die alleinigeBehandlungder BetmfTenenoft
desTr:umasve.zeichnet werden.DjeErgebnisse werdenvon n i c h t a u s r e i c h t , u n d d i e A u s w i r k u n g e n d e s T r a u m a s h e u n g d i e
denAuto.ent€ilweise ak sogiinstigbewertet,
daBsiekontrol Familiedirekt oder s€kundiirb€treffen.Weitere kontrollierte
IierteStudienfiifdringendedorderlich halten(Fesler,
1991). Untersuchungensind aber erforderljch,um die Effektivitet
und Eisnung der Tlerapiete€hnikenin der Eehandlungd€r
AlphoJg oni sten untl I etoblocker mD empirischzu tiberprilfen.Um de. Viekchichtigkeitdel
rlSD gerechtzu werden,entwickelneinigeBehandlerund Un-
Verschiedene Substanzen, die die noradrenerg€Aktivit:itim tersucherzunehmendint€grativ€Konzepteund Behandlrngs-
Locuscoeruleus unddamitdasautonome ArousaluDterdrnk rnodelle.Zu hoffen ist dabei,dal3eine solch€Integrationvon
ken,wurdenin Hinbli.ka ldie Beejnflussunsdes Hyperarou- etabliertenAnsatzendie Entwi.klung neuer und spezifischer
salsbej mD eingesetz!. Sowohlder als Antihypertonikum psychotherapeutischer lv{odellezur Behandlungvon PTSDer-
bekannteAlphar-Agonist Clonidinals auchder Eetablocker leichtert.
zeigteneinenpositiven
Propranolol EinfluBaufdieSymptome
(u.a.Schlafst6rungen)
desHyperarousah unddesWiedercrle- Nachdem heutigenKenntnisstandstellrdie Psychopharmako-
bensdesTraumas(u.a.Alpt.eume)(Kolbet al.,1984). iherapje eine moglicheErgenzungin de. B€handlungpost-
traurnatischerStorungendar. Sie sollte auch dann in Erwii-
gung gezogenwerden,wenn Patientenaufgrundder Schwere
ihr€r Storungtiir eine psyrhotherapeutische Behandlungnur
Buspiron,ein neuesAnxiolytikumaus d€r Stoffgruppe der schwerzuganglichsind.Beleglist ein positivefEffekraufpar-
Azapironemit 5-ltT1A-agonistischen wird p
Eigenschaften, t i e l l eP T S D - S y n d r oim
n red r pC r u p p ed e r A n r r d e p r e s . i vwr o
.
mar zur Behandlung der generalisierten
Angststijrung
einge- bei das Resultatder bislangejnzig€nStudiemit einem SSRI
setzt.Dabej Buspiron,
ilberdasin d€nUSAim Gegensatz zu Antidepressi\,lrmam vielversprechendsten isL Anzunehmen
Deutschlandbereitsmehrjahrig€Erfahrungenvorliegen,bis ist vor allem eine positiveB€einflussung deprcss'verSympto-
lang keineAbHingigkeitsenrwicklungen bekanntgeworden me bei PISD-Patienlen. Die teilweisenegativenEryebnisse ha-
sind,wurdedieSubstanz vor kurzenbei mD-Pducrrcnonr ben mdgl:cherweise ihre Ursachein zu niedngenDosierungen
gilnstigem
Ergebnis untersuchtBeisiebenvonachtPatienten und in zu kurzen Studiendauern, da die Studienmit l;ngerer
konnteeinesignifikanteReduktionallefgfsD-symptomkate Priifzeit gilnstigereErybnissezeigten.Von einigen Autoren
go.ienwehrendder4wijchigen Studienphase
beobachtet
w€F wifd deshalbeine mjndestens6monatigeTherapiemit einem
den(Duffyu. Malloy,1994). Antid€pressivumin einer Dosis empfohlen,wie sie bei der
BehandlunsdepressiverErkrankunseniiblich ist (Davidson,
1992).Bei allen plazebokontrollierten Studiennillt a!f, daB
sich die Patientender Plazebogruppe prakris.h nicht besser-
DerEinsatzvonNeuroleptika bei Patienten
mit mD wird in ten (Davidson,1992).Darnberhinausgibt es nehrere offene
der titeraturauigrundvon Einzelfallstudien
sehrzurtickhal- Studien mit einer Vjelzahl von Psychopharmaka mit unter
iend beufieilt.Nur seltenhabenNeuroleptika einenPlae in schiedlichem€rgebnis,die jedoch einer w€iter€n systemati-
de. Therapie (Friedman.1988iDavidson, 1992).Indikationen schenErpmbungunter kontrollienenBedingungenbedijrfen.
zurVerordnuns vonNeurcleptika sindg€geben,wennpsycho zukiinftise Studiensolltenl5nser(nindestens8 Wochen)und
tischeSymptome {2.B.Paranoia,
optischeundakusnsche Hal, an grdBercnPatientengruppen durchgefilhrtw€rden, wobei
luzinationenvondentraumatischen Erlebnissen)
odefaggres- insbesoflderevergleichende Pharmakastudien fehlen.Ebenso
sivesverhaltenauftreten (Friedman,1988). sollte der kombinierteEinsalzvon Psy€hopharmaka und Psy-
chotheraDie ribemriift werden.
Behandlung
detporttraumatitchen
Belartunqssti,tunq FortschrNeurol.
Psychiat.64(1996)
441

Ein auftilliger Mangelin der umfangreirhenLiteraturilbef die Bredau,N..C. C.Davis,P Andreski,E.Peterson: Traumaric evenrs
Behandlungvon PTSDist, daB die Autorcnin ih.en Berichren and posttraumatic stressdiso.derin an urbanpopulatjonof
und Unteffuchungenhaufig keinen Bezugaui bereits beste- youngadults40 (1991)216 222
hende Kenntnisseund erfolste Studiennehmen (Boulanger, B.om,D.,R.J.Kleber,P B. Defares:Briefpsycbothe.apy for posl-
1990).Die PISD ist in ihren psychischenArswirkunsenviel- traumaticstressdisode6.J.of consultingClinicalPsychology
schichtigund bez.der Traumau.sacben und Betroffenengrup s 7 ( 1 9 8 96) 0 7 - 6 1 2
pen best€hteine gro8e Heterogenit;t.Diessollte in zukiinfii Brown,P,Ci t€gaciesofwar: treatmentconsideratioos with Viet
gen Studienberiicksichtigtwerden und auf die Auswahlho- namveteransand lhei. families.Socialwork29 (1984J372-
mogenerSlichprobenbez.Art desTraumas,Zeirpunktdes Er 179
Blllmann.t A.,H. K. Kang:Posftraumatic stressdisofderand the
eignissesund Symptomatikgeachtetwerden.
riskoftraumaticdeathsamongVietnamveterans,J. ofNervols
and MentalDisease 182(1994)604-610
Die zahlreichenklinischenBerichteiiber erfolgreicheBehand
Bu.nstein,A.: Trertmeotnoncompliance in patientswith post
lungenvon PTsD-Patienten mit unterschiedlichenMethoden tFumatjcstressdisorderPslrhosomaiics 27 (1986)37 4D
und die z.T- sehr diiferenziertenAnleitungenhaben Motta Caroll,E.M., D-W Foy,B.J.Cannon,c. zwier: Assessmert iss!.s
(1993)zudenschluB veranlaBt,daBirgendeineTherapiebes- involvingtbe iamiliesoi traumavictims.Journal of Traumatjc
sersei alssar keine.Diesistansesichtsder vorliegendenUber S t r e s4s( 1 9 9 1 ) 2 5 - . l O
sicht zwar iiir einigeTherapieverlahren
anzunehnen.ftr die Charney, D.S-.A.Y Deutch, J.H.KrystalS.M. soutbwick,M. Davisi
meistenbisheraber in keinerWeisebetegt. Psychobiolosic mechanisms Df posttr.umaticstressdisorder
Archivesof ceneralPsychiarry 50 (r993)294-305
Choy.T.,F.de BosselPosttraumat,c sressdirorder:An overview
can.J.Psycbiatry 37 {1992)578-583
Allen,S.N.,S.L Bloom:Croupand familytreatmentofposttrau- Cieoiregos, A.J..C.Moneui:Thetestimonyofpoliticalrcprcssion
maticstressdisorderl7.ThePsychiatric clinicsofNonh Ame as a therapeuticinstNment Am. J. oi Orthopsychirtry53
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