Sie sind auf Seite 1von 5

Nervenarzt

1997

. 68:569-573

<05pringer-Verlag

1997

Originalien

K.-M.Flechtner1.T.Wolf1.S.Priebe2. tPsychiatrischeKlinikund Poliklinikder FreienUniversitat Berlin,AbteilungfOrSozialpsychiatrie.2PsychiatrischeKlinikder Universitat,Bonn

SUlzidratenn einem

gem ein depsy.chiatrisch en

Versorgungssystem

Deutlich erhohte Suizidraten psychia- trischer Patienten sind seit langer Zeit bekannt. So wird geschatzt, daB ca. 15% der Patienten mit affektiven Erkran-

[9] und ca. 5-10% schizophre-

ner Patienten [15, 23] an einem Suizid

versterben.

daB eines der wichtigsten Ziel psychia- trischer Behandlung die Verminderung von Suizidzahlen darstellt. Wie gut aber erreicht eine psychiatrische Behand- lung dieses Zie!? Welche Behandlungs- maBnahmen gehen mit erhohten oder emiedrigten Suizidzahlen einher? Die institutionelle Versorgung psy- chiatrische Patienten hat, ausgehend von den angloamerikanischen Lan- dem, in den letzten 40 Jahren erheb- liche Veranderungen erfahren [2]. So

Diese Zahlen verdeutlichen,

wird

die Behandlung

zunehmend

aus

den Krankenhausem

in den ambulan-

ten, teilstationaren und komplemen- taren Bereich verlagert. Dieser ProzeB der Enthospitalisierung oder Deinstitu- tionalisierung fiihrte in vielen Landem zu einem Abbau von Klinikbetten und zu einem Aufbau gemeindepsychia- trischer Versorgungseinrichtungen. Er- hofft wird dadurch eine Senkung der finanziellen Kosten und eine langfristig bessere Behandlung mit weniger Kli- nikaufnahmen und hoherer Lebens- qualitat der Patienten. Mehrere Studien konnten diese giinstigen Effekte nach- weisen [25]. Allerdings sind die Folgen der Enthospitalisierung in verschie- denen Landem unterschiedlich, und auch negative Auswirkungen, wie z.B. das Auftreten der sogenannten "new chronic patients", sind beschrieben worden [4,11].

Zusammenfassung

EinwichtigesZielpsychiatrischerBehand-

lungstelltdieVerminderungderdeutlich

erhohtenSuizidratenpsychiatrischerPa- kungen

tientendar.SeiteinigerZeitwirddiskutiert, obdiezUDehmendeVerlagerungder BehandlunglangfristigpsychischKranker ausdenKlinikenherausin gemeinde- psychiatrischeVersorgungseinrichtungen mit erhohtenSuizidrateneinhergehe.lndem hiervorgestelltengemeindepsychiatrischen Versorgungssystemfandsichin demZeit-

raum1973-1993eineumdas40fachgegen-

UberderAlIgemeinbevolkerungerhOhte

alters-undgeschlechtsbereinigteSuizidrate. Innerhalbderersten4 Behandlungsjahre

warendieSuizidratendurchgangigsignifi-

kanterhoht.AlleSuizidantenhattendieDia-

gnoseeinerchronischenSchizophrenieoder

schizoaffektivenPsychose.lndernicht-

schizophrenenDiagnosegruppeereignete

sichkeinSuizidwahrendderBehandlung.

UnsereUntersuchungzeigt,daBschizo-

phrenePatientenin dergemeindepsychiatri-

schenVersorgungeinbedeutsamerhohtes

Suizidrisikoaufweisen,wahrenddieSuizid-

ratenandererPatientenmoglicherweise

erniedrigtseinkonnten.

Schliisselworter

Suizid.Suizidraten.Gemeindepsychiatrie.

Schizophrenie

Seit einigen Jahren gibt es in der Li- teratur eine Diskussion, ob die Offnung und Reduzierung der Krankenhauser und die Verlagerung von Behandlung in den ambulanten Bereich mit einer Er-

hohung von Suizidraten und allgemei-

ner Mortalitat

einhergehe

[5,6,10,17].

In den angloamerikanischen

Landem,

besonders in England, hat die Beobach- tung von fraglich erhohten Suizidzah- len wahrend der Ersetzung von Klinik- betten durch gemeindepsychiatrische teilstationare, komplementare oder am- bulante Behandlungseinrichtungen z.T. Offentliches Interesse erweckt und wur-

de als Argument in der politischen Dis- kussion iiber das Gesundheitswesen

benutzt

wenige empirische

als Evaluationskriterium psychiatri- scher Behandlung, und nur sehr wenig ist empirisch belegt zu der Frage einer moglichen Erhohung von Suizidraten

als Folge der Enthospitalisierung [7,10, 27]. Eine Beantwortung dies er Frage

[16]. Allerdings verwenden

nur

Studien Suizidraten

ist

aus

methodischen

Griinden

sehr

schwer,

da

hierfiir

die

Untersuchung

zweier

Gruppen

in

unterschiedlichen

Behand,lungsraumen

notwendig ware,

aber die Vergleichbarkeit dies er Grup- pen nur sehr schwer zu gewahrleisten ist [7]. In der vorliegenden Studie be-

An-

satz iiber die Suizidraten

richten

wir in einem

deskriptiven

von Patienten

Dr.K.-M. Flechtner

PsychiatrischeKlinik und Poliklinikder Freien

UniversitatBerlin,Abteilung fUr Sozialpsychiatrie,

Platanenallee19,D-14050Berlin

DerNervenarzt7.97 I 569

Nervenarzt

1997.68:569-573@ Springer-Verlag

1997

K.-M.Flechtner.T.Wolf.S.Priebe

Suicideratesin a generalpsychiatric caresystem

Summary

Reductionofthe elevatedsuicideratesin psychiatricpatientsremainsanimportant

aimof psychiatrictreatment.Therehasbeen anongoingdiscussiononthe questionof whethertheincreasedtendencyto transfer

long-termpsychiatricpatientsfromin-

patientcareto communitypsychiatriccare mightgoalongwith increasedsuiciderates. Inourcommunitycaresystemwefoundan

age-andsex-adjustedsuiciderate40times

ashighasin the generalpopulationin the

periodbetween1973and1993.Withinthe

first4yearssuicideratesweresignificantly

elevated.Allsuicideshadthe diagnosisof chronicschizophreniaor schizoaffective psychosis.Inthe non-schizophrenicgroupno suicideoccurredduringtreatment.Ourstudy showsthatin communitypsychiatriccare suicideratesin schizophrenicpatientsare significantlyincreasedwhereassuicide ratesin non-schizophrenicpatientsmaybe decreased.

Keywords

Suicide.Suiciderates.Communitycare.

Schizophrenia

Originalien

eines gemeindepsychiatrischen Versor- gungssystems. Unsere Studie kann da- her nur als Ausgangspunkt im Hinblick auf die Frage eines moglichen Zusam- menhangs zwischen F.nthospitalisie- rung und erhohter Suizidrate gelten, ohne sie abschlieBend beantworten zu

konnen.

von Patienten in stationarer Behand-

lung ist aIlerdings

nur wenig lib er Sui-

zidraten von Patienten in gemeinde- psychiatrischer Versorgung bekannt.

Im

Gegensatz

zu Suizidraten

Beschreibungder Versorgungs- einrichtung

Die Abteilung flir Sozialpsychiatrie der Freien Universitat Berlin besteht seit 1973.Sie ist angesiedelt in Charlotten- burg, einem gutblirgerlichen Stadtteil im Westen Berlins, und unterhalt eine Tagesklinik, eine arbeitstherapeutische Werkstatt und eine Ambulanz. Bis vor kurzem bestand zusatzlich eine Nacht- klinik. Angeboten werden zudem am- bulante Gruppenund ein Patienten- club. Angegliedert ist ein psychosozia- ler Verein, der betreute Wohngemein- schaften, betreutes Einzelwohnen, eine Tagesstatte, einen Treffpunkt und einen psychiatrischen Notdienst betreibt. Das therapeutische Angebot ist konzipiert als ein eng miteinander verbundenes System verschiedener Behandlungsein- richtungen flir langfristig psychisch kranke Patienten [20,26]. Jeder Patient wird grundsatzlich von einem Arzt und einem Sozialarbeiter betreut, unab- hangig, ob der Patient in der Tageskli- nik, Nachtklinik oder arbeitstherapeu- tischen Werkstatt behandelt wird. So solI eine Kontinuitat in der Behandlung gewahrleistet werden. Patienten soIlen moglichst umfassend sozialflirsorge- risch und medizinisch betreut werden.

von

Kliniken nach einem langeren statio- naren Aufenthalt in die gemeinde- psychiatrische Versorgungseinrichtung verlegt. In diese Kliniken erfolgen um- gekehrt auch Verlegungen von akut kranken Patienten, die stationarer Be-

Die meisten

Patienten

werden

handlung

bedlirfen.

Seltener

werden

Patienten

von

niedergelassenen

Ner-

venarzten

eingewiesen.

Methodik und Ergebnisse

Ausgewertet wurden Patientendaten von alIen 1003 Patienten (520 Manner,

570 I DerNervenarzt7.97

483 Frauen), die vom 1.6.1973bis zum 1.6.1993,also liber einen Zeitraum von

20 Jahren, aufgenommen worden waren.

Die haufigsten Diagnosen sind mit ca. 54% schizophrene Psychosen (inkl. schizoaffektive Psychosen), gefolgt von Neurosen mit ca. 12%, manisch-depres- siven Erkrankungen mit ca. 8% und pa- ranoiden Storungen und Personlich- keitsstOrungen mit jeweils ca. 3-4%. Die librigen Diagnosen sind seltener und

liegen jeweils deutlich unter 3%. Das mittlere Alter bei Aufnahme betrug 33Jahre (:t1OSD).

Die

durchschnittliche

Behand-

lungszeit lag unter

2 Jahren,

wobei

ca. 53% unter einem Jahr

in

dem

Versorgungssystem behandelt wurden.

Die langste Behandlungszeit Jahre.

betrug

19

In

dem

gemeindepsychiatrischen

Versorgungssystem sind in dem ge- nannten Zeitraum 42 Patienten verstor- ben. Davon suizidierten sich 9 Patien- ten (1 Frau, 8 Manner) wahrend eines zwischenzeitlichen Klinikaufenthaltes, befanden sich also zum Suizidzeit-

punkt nicht in Behandlung der Versor-

gungseinrichtung.3 Patienten (2 Frauen,

Folgen

korperlicher Erkrankungen (Tumor- leiden, Herzinfarkt und rezidivierende

1 Mann)

verstarben

an

den

Thromboembolien,

Aneurysma).

Bei

4

Patienten

ist

die Todesursache

der

Krankengeschichte zufolge ungeklart. Suizide sind nicht ausgeschlossen und wurden von den Behandlern bei 2 Pa-

tienten vermutet. In der vorliegenden Untersuchung wurden sie gleichwohl nicht zu den Suiziden gezahlt. 26 Pa- tienten (10 Frauen, 16 Manner) verstar- ben wahrend der Behandlung an einem Suizid. Dies heiBt, daB ca. 3% aIler mannlichen Patienten und ca. 2% aIler weiblichen Patienten sich suizidierten. 23 Suizidanten hatten die Diagnose einer schizophrenen Psychose, wobei

jeweils

die

Differentialdiagnose

 

einer

Schizophrenie

gesteIlt

wurde.

In

der

nichtschizophrenen Diagnosegruppe er- .

eignete sich kein Suizid. Urn ein MaB flir

gefundenen Suizidrate zu bekommen, wurde ein Vergleich mit der AIlgemein- bevolkerung vorgenommen. Anhand von Sterbetafeln der AIlgemeinbevolke- rung laBt sich flir jede Person eines be- stimmten Alters und Geschlechts die Wahrscheinlichkeit, an einem Suizid zu versterben, berechnen. Flir eine fiktive

die

Hohe

der

Gruppe aus der Allgerneinbevolkerung rnit der exakt gleichen Alters- und Ge- schlechtsverteilung wie der Patienten- gruppe wurde ein Erwartungswert fUr die Suizidwahrscheinlichkeit berech-' net, indern die einzelnen Wahrschein- lichkeiten jeder Person addiert wurden. Da Suizidraten nicht konstant liber Hin- gere Zeitraurne sind, sich also das Sui- zidrisiko liber die Zeit andern kann,

wu~den Suizidwahrscheinlichkeiten flir je<MsJahr des Beobachtungszeitraurns errechnet. Flir die Berechnung des Er- 'wartungswertes wurden die CharIot- tenburger Suizidwahrscheinlichkeiten herangezogen. Das Verhaltnis der beob- achteten Suizidrate in der Patienten-

gruppe zu dern errechneten Erwar- tungswert entspricht der Standardized Mortality Ratio (SMR) und gibt an, urn wieviel der gefundene Wert groBer oder kleiner als der erwartete Wert ist.

Ein SMR von 1zeigt an, daB beide Werte gleich sind. Ein Wert liber 1gibt an, daB der beobachtete den erwarteten Wert

libersteigt. Das Risiko an einern Suizid zu versterben ist dann also hoher als in

der AllgerneinbevOlkerung. Der Unter- schied zwischen dern beobachteten und erwarteten Wert wurde rnittels eines X2-Testes auf statistische Signifikanz getestet. Tabelle 1 und 2 zeigen das Ergebnis dieser Berechnungen flir die Suizid- und Gesarntsterblichkeit. Irn

Vergleich zu dern Erwartungswert

det sich flir die Gesarntgruppe der Pa- tienten eine vierzigfach erhOhte Suizid-

sterblichkeit. Flir die Gruppe der schi- zophrenen Patienten errechnet sich ein SMR von 65.Diese Zahlen gelten jeweils flir den gesarnten Beobachtungszeit- raurn. Dahingegen zeigen die Tabellen 3 und 4 die SMR pro Jahr in den ersten sieben Behandlungsjahren.

fin-

Diskussion

Seit langern ist bekannt, daB psychiatri- sche Patientengruppen eine erhohte Sterblichkeit aufweisen [13, 14, 21]. Be- dingt durch vielfaltige Veranderungen der psychiatrischen Versorgung seit Be- ginn des Jahrhunderts sind infektiose Erkrankungen, insbesondere die Tu- berkulose, als hauptsachliche Todesur- sachen von dern Suizid abgelost wor- den. Die Hohe der in der Literatur an- gegebenen Suizidraten variiert sehr, je nachdern welche Diagnosen und Patientenpopulationen in welchen Be-

Tabelle1

Beobachtete underwarteteTodes-undSuizidzahleninderGesamtgruppe

derPatienten(n=1003) fur denZeitraum1973-1993. SMR"standardized

.' mortalityratio"

Tote(gesamt)

Suizide

Beobachtet Erwartet

SMR

42

7,2

5,8

26

0,65

40,0

 

p

Konfidenzintervall (95%)

57,5

<0,001

3,7-8,6

73,7

<0,001

25,9-59,1

Tabelle2

.BeobachteteunderwarteteTodes-undSuizidzahleninderGruppederschizo-

phrenen Patienten(n=545) fur denZeitraum1973-1993.SMR"standardized mortalityratio"

BeobachtetErwartet SMR

Tote(gesamt)

Suizide

35

26

3,8

MO

9,1

65

'1}

P

Konfidenzintervall(95%)

62,6

<0.001

5,9-13,5

79,8

<0,001

42,1-95,9

-'

Tabelle3

Suizidsterblichkeit der Gesamtgruppe pro Jahr der ersten 7 Behandlungsjahre

Behandlungszeit Patientenzahl Beobachtete Erwartete SMR

(Monate)

proGruppe

Suizide

Suizide

1-12

13-24

25-36

37-48

49-60

61-72

73-84

1003

473

322

229

161

122

103

14

3

3

5

°

1

°

0,29

0,14

0,10

0,06

0,05

0,04

0,03

48,3

21,4

30,0

83,3

25,0

X2

41,0

7,4

8,0

15,9

2,6

Signifikanz

p<O,Ol

p<o,ol

p<O,Ol

P <0,01

n.s

Tabelle4

Suizidsterblichkeitderschizoph.renenPatientengruppeproJahrderersten 7 Behandlungsjahre

Behandlungszeit Patientenzahl Beobachtete Erwartete SMR

X2

Signifikanz

(Monate)

proGruppe

Suizide

Suizide

1-12

545

14

0,16

87,5

44,7

p<O,Ol

13-24

281

3

0,09

33,3

8,2

p<OkOl

25-36

199

3

0,06

50,0

8,0

p<O,Ol

37-48

148

5

0;04

125,0

16,6

P <OkOl

49-60

107

°

0,03

61-72

79

1

0,02

50,0

2,9

p=0,10

73-84

65

°

0.02

DerNervenarzt7-97 I 571

handlungseinrichtungen und welche Be- obachtungszeitraume untersucht wur- den und welche Methodik verwendet

wurde. So verzeichnen z.B. Saugstad u. 0degard (1979) einen Anstieg der Rate der unnatiirlichen Todesfalle (haupt- sachlich Suizide) in norwegischen Kli- niken von 3,3 auf 9,3 (ErhOhung im Verhaltnis zur Rate der Allgemeinbe- volkerung) bei weiblichen psychoti- schen Patienten im Zeitraum von 1950 bis 1974.Koranyi (1977) findet bei am- bulanten Patienten ein gegeniiber der

Allgemeinbevolkerung

hOhtes Suizidrisiko. Goldacre (1993) be-

richtet

Monat nach Klinikentlassung bis zum 250fachen der Allgemeinbevolkerung reichen und im ersten Jahr danach auf

das 14- bis 50fache absinken, je nach Altersgruppe.

dreiBigfach

die

er-

iiber

Suizidrisiken,

einen

In der vorliegenden

Untersuchung

wurde eine Suizidrate gefunden, die ge- geniiber der Allgemeinbevolkerung urn iiber das 40fache erhoht ist. Obwohl die in der Literatur berichteten Suizidraten

aus ~ethodischen Griinden nur schwer direkt verglichen werden konnen, ist dies eine GroBenordnung, wie sie fiir langfristig ambulant behandelte Patien- ten angegeben wird [8, 12]. Allerdings beinhaltet die Behandlung in einem ge-

I. meindepsychiatrischen Versorgungssy- stem, wie ob en dargestellt, eine inten- sivere und umfassendere Betreuung als in den zitierten Studien beschrieben. Auf Grund einer wahrscheinlich hohe-

ren Kontaktdichte und damit der Mog- lichkeit, fruhzeitiger zu intervenieren, ware eine niedrigere Suizidrate als bei einer reinen ambulanten nervenarzt-

lichen Behandlung zu erwarten. Die-

sem Effekt wirken moglicherweise

toren der Patientenselektion entgegen. In gemeindepsychiatrischen Einrich- tungen, wie der hier vorgestellten, wer- den vornehmlich Patienten mit haufi- gen Krankheitsrezidiven und bleiben- den Funktionsdefiziten aufgenommen. Es ist wahrscheinlich, daB Patienten mit einem chronifizierenden Krankheits- verlauf, der in der Regel auch mit Ein- schrankung oder Verlust der Arbeits- fahigkeit und dam it einem sozialen Ab- stieg einhergeht, ein hoheres Suizidri- siko aufweisen als Patienten mit einem

Fak-

giinstigeren Verlauf. Somit bringen die in das gemeindepsychiatrische Versor- gungssystem aufgenommenen Patien- ten wahrscheinlich insgesamt ein ho-

Originalien

heres Suizidrisiko mit als Patienten, fiir die eine ambulant nervenarztliche Be-

handlung

wird. Auffallig ist, daB sich die

nicht iiber die verschiedenen Diagnosen verteilen. Bis auf 3 Patienten mit der Diagnose schizoaffektive Psychose und der differentialdiagnostischen Dberle- gung einer Schizophrenie, suizidierten sich ausschlieBlich Patienten mit der Diagnose einer chronischen schizo- phrenen Erkrankung. Da nur etwas iiber die Halfte der untersuchten Patien-

ten diese Diagnose aufweist, ist sie klar iiberreprasentiert. Dies zeigt sich auch in dem deutlich erhOhten Suizidrisiko

im Verhaltnis zur AlIgemeinbevolke- rung, s. Tabelle 2. In der Literatur finden sich fiir gewohnlich niedrigere Suizidra- ten fiir schizophrene Patienten [1, 3, 8, 18].Die angegebenen Zahlen sind aller- dings nur schwer vergleichbar, da unter- schiedliche statistische MetllOden ver- wendet werden, die Patientenpopula- tionen wenig vergleichbar sind, Be- handlungseinrichtungen unterschiedlich sind und auf mogliche Effekte der jewei- ligen Institution oder Behandlung hau- fig nicht eingegangen wird. Trotz dies er Einschrankungen laBt sich festhalten, daB die GroBenordnung unserer Suizidrate schizophrener Pa- tienten iiber den in der Literatur mitge- teilten liegt. Dies mag zum einen an der Vorauswahl von Patienten mit ungiin- stigen Krankheitsverlaufen liegen. Zum anderen konnten hier auch institutio- nelle Effekte zum Tragen kommen. Fast alle Patienten kommen nach einem mehr oder weniger langen Klinikauf- enthalt in die Versorgungseinrichtung. Durch die teilstationare und dann

als

ausreichend

angesehen

Suizide

ambulante

Behandlung

erfolgt

eine

Riicknahme

der

institutionellen

Be-

treuung und damit von Kontrollmog- lichkeiten. Damit einher gehen vet- mehrte Anforderungen. Die Patienten iibernachten in der eigenen Wohnung, miissen nun viele Dinge des alltagli- chen Lebens selbstandiger erledigen und werden starker mit der eigenen Lebensperspektive konfrontiert. Eine moglichst groBe Eigenstandigkeit im Wohnungs- und Arbeitsbereich wird angestrebt. So positiv diese mit vielen Hilfsmoglichkeiten versehenen Akti- vierungsversuche fiir viele Patienten sind, konnten sich einige Patienten doch einem "Rehabilitationsdruck'"

ausgesetzt sehen, dem sie sich nicht

gewachsen fiihlen. Dies konnte

ders dann der Fall sein, wenn die Um-

gebung und der Patient selbst eine

beson-

. falsche Einschatzung der Belastungs-

fahigkeit haben und zu hohe An- spriiche resultieren. Die Enttauschung und Krankung, versagt zu haben und den Anspriichen nicht gerecht werden

zu konnen,

geht dann

einher

mit der

Erkenntnis,

eine chronische

und blei-

bend behindernde Erkrankung zu ha-

ben. Diese Dynamik diirfte insbeson- dere bei chronisch schizophren Er-

krankten

zu konnen, war-

eine Rolle spielen.

Urn aber erklaren

urn sich nur schizophrene Patienten suizidierten, miissen noch andere Fak- toren herangezogen werden. Gemein- hin wird fiir Patienten mit affektiven

Erkrankungen das hochste Suizidrisiko in psychiatrischen Population en ange- geben. Die Anzahl affektiv Erkrankter in unserer Untersuch,!ng betragt aller- dings nur ca. ein Zehntel der schizo- phrenen Patienten. Selbst bei einem hohen Suizidrisiko sinkt aber die Wahr- scheinlichkeit einen Suizid zu erfassen mit abnehmender Patientenzahl und Beobachtungszeit. Die Nichtbeobach- tung eines Suizides bei den Patienten mit affektiven Erkrankungen konnte also eine Folge der "kleinen Zahlen" sein. Weiterhin ist es denkbar, daB

bei

chronisch

schizophrenen

Patien-

ten

Suizide

schlechter

vorhersehbar

und damit

nicht psychotischen Patienten. Immer wieder sind raptusartige, haufig psy- chotisch bedingte Suizidhandlungen beschrieben worden [24], die selbst kurz vor dem Ereignis kaum absehbar waren. Vermutlich kommt es bei nicht- schizophrenen Patienten auch leichter zu einer tragfahigen personlichen Bin- dung zum Therapeuten als bei schizo- phrenen Patienten, die ja meist auch Storungen der Kontaktaufnahme- auf- weisen [19]. Die Art der therapeuti- schen Beziehung spielt aber sicher eine Rolle in der Frage der Verhinderbarkeit von Suiziden. Es ist daher auch denk- bar, daB die Arbeitsweise der Einrich-

tung, die als Kern ein langfristiges thera- peutisches Beziehungsangebot enthalt, moglicherweise zu einer Verminderung der Suizidraten in der nichtschizophre- nen Patientengruppe gefiihrt hat. Dabei

zu verhindern

sind

als bei

ist allerdings

darauf

hinzuweisen,

daB

die berichteten

Zahlen zwar die ErhO-

hung der Suizidraten bei schizophre- nen Patienten belegen, daB sie aber fUr die Minderung der Suizidhaufigkeit bei nichtschizophrenen Patienten lediglich einen Anhalt aber keinen sicheren Nachweis darstellen.

daB

in den ersten 4 Behandlungsjahren die Suizidraten durchweg deutlich erhOht sind. Nach dem 4. Behandlungsjahr hat sich nur noch ein Suizid ereignet. Dar- aus kann allerdings nicht einfach ge- schlossen werden, daB nach dem 4. Be-

handlungsjahr

siko mehr bestiinde,

tenzahlen pro Behandlungsjahr sinken

mit

stark ab, so daB die Wahrscheinlichkeit,

einen Suizid zu beobachten, immer ge-

ringer

ersten 4 Jahren keine eindeutige Ten- denz zeigen, HiBt sich vermuten, daB bei geniigend groBen Patientenzahlen auch in den darauffolgenden Jahren eine weiterhin erhOhte Suizidwahrschein- lichkeit festgestellt werden konnte. Ob allerdings im weiteren Verlauf iiber viele Jahre nicht doch ein eindeutiger Trend der SMR vorhanden ist, HiBtsich aufgrund der vorhandenen Daten nicht sagen. Unsere Untersuchung zeigt, daB schizophrene Patienten in einem ge- meindenahen psychiatrischen Versor- gungssystem ein bedeutsam erhohtes Suizidrisiko aufweisen. Dies ist insbe- sondere deshalb bemerkenswert, da die Patienten eine umfassende Betreuung erhalten und auch die Versorgungsein- richtung konzeptionell auf vornehm- lich diese Patienten ausgerichtet ist. Dahingegen kann spekuliert werden, ob nichtschizophrene Patientengruppen

Im

Zeitverlauf

zeigt

sich,

kein erhOhtes Suizidri-

denn

die Patien-

Behandlungsdauer

zunehmender

wird. Da zudem die SMR in den

verminderte Suizidraten aufweisen. AI-

lerdings schrankt das Fehlen eines di- rekten Vergleichs mit einer Population in einem anderen Behandlungssetting die Interpretationsmoglichkeit der ge- fundenen Suizidraten ein, weswegen weitere und auch insitutionsverglei- chende Studien notig sind, um die Frage beantworten zu konnen, ob die zuneh- mende Enthospitalisieru.ng und Dber-

nahme

talisierten

psychiatrische Versorgungseinrichtun- gen mit einer Erhohung von Suizid- raten einhergeht oder nicht. Dazu ist auch die standige Dokumentation von Suizidzahlen notwendig. Bei kon- zeptionellen Dberlegungen gemeinde- psychiatrischer Versorgung sollte das Suizidrisiko der betreuten Patienten

mehr Beachtung und Beriicksichtigung finden.

von vormals

Patienten

langfristig

hospi-

in gemeindenahe

Literatur

1. AllebeckP(1989)Schi~phrenia:

a life-

shortening

disease. Schizoph Bull 15:81-89

2. Bachrachl (1986)Deinstitutionalization:

what do the numbers mean? HospCom- munity Psychiatry37:118-119

3. BlackDW,FisherR(1992)Mortaliy in DSM-III R schizophrenia. SchizophrRes7:109-116

4. CatonClM (1981)The new chronic patient and the system of community care.

HospCommunityPsychiatry32:475-478

5.

CraigTJ,LinSP(1981)Death and de-

institutionalization.

AmJ Psychiatry

138:224-227

6.

ErnstK,MoserU,ErnstC(1980)Zunehmende

Suicide psychiatrischer Klinikpatienten:

Realitat oder Artefakt? ArchPsychiat

Nervenkr228:351-363

7. FlechtnerKmM,WolfT.Priebe5 (1995)The

feasibility of suicide rates as an evaluation criterion in community psychiatry:

methodological

problems. J PsychiatrRes

29:481-486

13.

lempp (1921) Die lebens- und Krank- heitsdauer bei Geisteskrankheiten.

Arch PsychiatrNervenkrankh63:272-309

14.

LindeliusR,KayDWK(1973)Some changes in

the pattern of mortality

in schizophrenia

in

Sweden. Acta PsychiatrScand49:315-323

15.

Miles P(1977)Conditions predisposing to

suicide.

J NervMent Dis 164:231-246

16.

Morgan HG(1992)Suicide prevention:

hazards on the fast lane to community

care. BrJ Psychiatry160:149-153

17.

MortensenPB,JuelK (1993)Mortality causes of death in first admitted

and

schizophrenic patients. BrJ Psychiatry

163:183-189

18.

Newman SC,BlandRD(1991)Mortality in a

cohort of patients with schizophrenia:

a

record linkage study. CanJ Psychiatry

36:239-245

19.

Priebe5,GruytersT(1993)Therole ofthe

helping alliance in psychiatric community

care. Aprospective

study. J NervMent Dis

181:552-557

20.

Priebe5,GruytersT (1995) Patients' assess-

ment of treatment

predicting

outcome.

SchizophrBull 21:87-94

21.

0degard 0 (1952)The excessmortality of the insane. Acta PsychiatrNeurolScand

27:353-367

22.

SaugstadIF,0degard 0 (1979) Mortality in psychiatric hospitals in Norway 1950-1974. Acta PsychiatrScand59:431-447

23.

SchmolzerC,WolfersdorfM,HoleG (1991)Zur Suizidalitat schizophrener Patienten in einem psychiatrischen Krankenhaus. SchweizArch NeurolPsychiatr142:155-169

24.

Schilttler R,HuberG (1976)Suizid und Suizidversuch im Verlauf schizophrener

Erkrankungen. PsychiatrClin9:97-105

25. Stein LI,TestMA (1979)From the hospital to

26.

27.

the community:

locus of care. N Direct Ment Health Serv

1:15-32

Steinhart I,Priebe5 (1992)Prediction of hospitalization within a psychiatric com- munity care system - a five year study. SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol

27:270-273

TsuangMT,SimpsonJC(1985)Mortality

studies in psychiatry. Should they stop or proceed? ArchGenPsychiatry42:98-103

a shift in the primary

8. GoldacreM,SeagroattV,Hawton K(1993) Suicide after discharge from psychiatric

inpatient

care. lancet 342:283-286

9. GuzeS,RobinsE(1970)Suicide and primary

affective disorders. BrJ Psychiatry

117:437-438

10. HauglandG,CraigTJ,GoodmanAB,SiegelC

(1983)Mortality

in the era of

deinstitutionalization.

Am J Psychiatry

140:848-852

11.

HoffmannH(1993)Jungechronische

Patienten: Wie konnen wir die schwierig-

sten unter ihnen besser behandeln?

Nervenarzt64:62-69

12. KoranyiEK(1977) Fatalities in 2070 psychia-

tric outpatients.

ArchGenPsychiatry

34:1137-1142

DerNervenarzt7.97I 573