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PsychiatrischePraxis

Sozialpsychiatrie

.

KlinischePsychiatrie PubiicMentalHealth .

.

Versorgungsforschung

Matthiasc. Angermeyer,Leipzg

ManfredBaLer,Offenbach/Main

AsmusFinz€n,B.5e(qe(h;ftslthrend)

U r kelloffmannRichter.Llzern

Thoma5Eeckef.CiinzbuE

l619 3rctmaier,Ludwiqshat€n

MadinHambrecht,Damnadt

CerhardLlin!€,Tiibingen

Anqea 5.hnmann. Neustadt/Ostsee

T manSteine , Weissenau

Mafa Rave-schwank.Karsruhe

HansKla!sRose,Hannover

A exanderV€ltin,Tnbinq€n

alsehemaligenHera!sgebern

10.lahryan!2001

o GeorqThiemeVedaq

CenehmigungaesVerlages

!w.thieme.de/psychiat-praxis

!vw.thieme-conneC!.de

l€s?HabenwifunsereBehandlungsprogrammenichtweiterdif- tientenundBetreorngsteamVoraussetzung.Unddjeserisl gera- deDp p.y,hr,rbFprnr;lchriCrerPcrsonelol'.|-weng.

EinenkonkretenAns.rtzbietet die multiaxialeBeurteilungdes

DSMIII R,welcheaufderAchse1 kli

rungenauf der Achse2 Entwicklungs-und Pefsdnlichkeitsstd rungen,dufderAchreI kdrperlicheStorungenundZustaDdeveF

merkr,w;hrend aufderAchse4 derSchwercgrad psychosozialer kann.DiererfordertvondenTherapeutenbesondereEinfilhhlng

Belasrungsfakrorenbeachteiwird und aufdefAchse5 eineGlo balbeurteilungdes psychosozialenFuDktionsniveausvorgenom men werdensoll.DieserAnsatz,der die biopsychorozialeAus gangslageberticksichtigt,erueist sichals seh.offenesSystem, inwlchndasIrdividuun alr Canzesgui eriasstwerdenkann. Esbeschfinktsichebennicht nur aulpsychiatrischesyndrome, sondernbeziehtdie gesamteLebenssituationmit ein. UDdauf dlekommtesschlieBl'cb:n.

berprechrngenLrndSl|pervisioDk0nnendenTherapeutendabei

Popper l2lhatam EndeseinesLebensdenVorschlaggemacht,in densozialenwissenschaften (und dazugeh6rtauchzumindest zuln Teil Psychiatrie)EreisDissemit Hjlfe von Begriffen,wie menschlichesHandelnund sozialesiruationenzr erkl;ren und zu ve.stehen.SozialeSituation ein€s Menschenkonnte ein schlnsselbegriffin diesemZrs.unnenhangsein.lm ambulanten Settingsinddie Th€rap€utender sozialensituationeiDesMen rchenwesentlichnaherals unter statioEren Umst;inden,auch wenn man sichstarkbemiiht,einenstatione.enKfankenhaus auienthalrsozialertraglcherzu gestalten-

und verantwortungsvoll€Pr;senz.Die Autonon'redes Eehan- delnderldnnoieAL.onomiederldrenrpn 'brdpr

Einwicbtig€sBehandlungszielist in dem Versuch gelegen. den Patientenzu selbsthili€zu e|m;chtigen. selbsthilfein jedef Formidazuist esnotwerdig,dassdefPatiententsprechendeEr- fahrunsenmachen,sichauspmbiercDund seineCrenzenfinden

scheSyndfomeund Std

Auchin def Psychiatrieist der AufbaueinesBehandhrngsbiind' niss€s l3l zwischenPatientundTherapeutfii.die Therapie.rus schlaggebend.DiesesBiindniskanndenThe.apeuteniDKonflik te nrit der Cesellschait,auchmit seinemVorgesetztenund AF beitgeberbringen.DasBehandhngsbiindnishatvorang;Team

LebteinTherapeutin debelbenRegionwie der Patient.b€steht die Cefahr,dassef;hnlich wie dieserejnergewissenEetnebs bljndheitverfallenkann.und bestehendeMingel in defversor gungsinf.astruktur(jm weitestenSinneJunbeabsichtigtlaest od€rzu wenig erfasst.Zu diesenMankossind Phenomenewie Arbeitslosigkeit,obdachlosigkeit.sozialeAusgrenzung,Pendler tum, Suizide,Verwahrlosungvon Kindern und Jugenduchen, aberauchFij.derungder Cesundheitserzi€hunsin denSchulen, Ausbauvon Freizejtaktivitaten,Vemetzungvon Angehdngen der CesundheitsunddersozialenBerufeetc.zu z:ihlen.

DieFrage,ob ambulanteVersorgung psychischKrankerder sta- tionarenBehandlungvofzuziehensei,wirdauch vonwirtschaft- lichenUbdegungen gesteuert.lndiesemZusammenhang jst eF wahnenswe|t.dassderTagessatzin nalionerenpsychischenIn stitutionenim Verglejchzu anderenKrankenanstaltennochim merherabgesetztist.

DerVergleichmit eineman DiabetesleidendenPatientenliegt nahe:DerBehandlungsv€rsuchmit einem Diabetikerim statio nefenSettirgkarn nicht zielfnh.endgelingen:Denndie Anlor derungenaDdenPatientenim natjonarenBereichsindsovdllig andere,unterscheidensichvondenenin derambtlanten Situa' tion.wodurchdieAnpassungderStolTwechsellag€an nattirliche Alltagserfordernissenicht gew;hfleistet werdenkann.

DieseUberleguDgeDkonDenauchaufdenpsychjschb€eintr;ch tigtenKraDkenausgedehntwerden.ALrchbeidiesem geht esum Bewegung,allerdings jm Sinnevor KortakteD,von Motivation,

vonerstrebterOfienheit.Esg€htLrmB€wiiltiguDgvonfnrstratio-

Den,von Zuriickweisung,om dasBestebervon Situatjonen,in denender Siegnicht err€ichtwurde,in deneneine Niededage zu v€rk.aftenist.Esgehtebennicht un] dasEinhrilleneioesPa tientenin einschon€ndesFuttel?l.sondernum gezielteKonfron tationeD.Daz! bendtigeDdie Therapeutenvom PatienteDnicht nur eineCeschichteseinerK.:nkheit,dazuist eineausliihrliche Cesundheitsanamnesenittig.Was kannde. Patient,welcheFa higkeitenweisterauf.worin bestebtseineKreativrtii?

lcitisch€ Momente

DastherapeutischeZiel d€rextramumlenVersorgungsschweF punktekannmit demSlogan: 'Friiher adequaterb€n€uenbe-

schriebenwerden.DazuisteinverlrauensvollerKontaktzumPa-

B€ideDdargestelhenuberlegungenzurambulanten psychiscben Versorgung ging esmir ausschljeBlichum denbesserenZugang zum Pdtienten.um dasberrereverstandnisseinerAnliegen.um die Optimierungdef Behrndlungsmoglichkeiten.Unddieseliegt in derlndivjduahsierngdestherapeutischenVorgehens,rui das maBgeschneiderteZug€henarf einenandefenMenschen.

Literatur

LKrafft EbingR.LehrblchderPsychiatrie.DritteungearbeitercAufla

g
?

stuttgarr:FerdinardEnke.1888

PopperK.Models,InstNnents.andtruth.ln:NotttmoMArTheMyth

of theFramework

In defenceof scienceandration:lity.London

r Bdk€rw.liberdcnNuizen:llgemenrerB€handlungsprinzipienind€r Psychirtrie.In:HelmcheDH,HennF,lruterH,sa.to.iusHIHBg):Psy

cbiatrederGegenwaf2,Allg.Psychiatie4.Auflagc.Bdlin,Heidel

berg:SpringefVerlag,1999

Zapot@ky HG,Paradiqmrw€.hs.l - €in€

Psychl.tPr:x

2003:30,Supplementl: s4s-!47

ZukunftpsychiatrischerVersorgung - TriumeundAlptriume

TheFutureof MentolHeolthCore - Dteomsond Nightmores

Zusamm€nfassung

Anliegen:DefBeitrig sollPerspektivenfiir zukiinftigeEntwjck lungenin de' psychiatdschenVersorgungaufzeigen.Methode:

Pe.s0nhcheBet.achtungausgehendvon def ceschichteprychr ahscher Ve.rorgung,ejgenenErfahrungenund gegenw;rtigen Stromrngen.Erg€bnisseund Disktrssion:ln deDleizten Jahr

z€hntenhrbensichdiepsychiatrischeVe|5oryungunddieBezie

hongzwjschenPatientenund professionellen Helfernin ihr er heblichveranderr.CegenwartigeEntwicklung€nscheinenge

kennzejchnetu.a.du.ch eineAusweitungdesArfgabengebietes de6i blre institutionrlisationfor the severelvmentallyill. e.g.

psychialrischerVeEorgung. eine Reinstitutionalisierungfiir Schwerkranke,z.B.mit einersteigendenZahlfofensiscber8et- teD.und eire SpannungzwischenKonsumenteDorieDtierurgin cincr postmodernen cesellschaftrnd DominrDzder evidcrzba- siertenMedizin.PsyclriatfischeVersorgungsich imner in der Balancezwischen sozialef l(ontrollfuDktionond the.apeuti schemAnspruchbewegt.letztmagesjedochzuf sterkrenSpal turg zwischendiesenbeidenAutgabenfeldernkon ren,mit ei nef Reinstitutionalisierrngfii. schwerkrankePatienten.die po- tenzielldie Off€ntlichkeitstorcnkdnnen,einerreitsund einem zunehmendenprivat€n Markt unterschiedlicherBehandlungs- angebotefiir Patienten,die solcheBehandlungenakriv aufsu- chenund diiekt oder indirckt fiif diesebezahlen,andere. se'tr.AusdieserSituationl.rsseDsich positiv€ wie auchnegative Zoklnftsbjlderableiten.die kur beschdebenund gegeneinan

Aim: The paper aimsto identify perspectjvesfor iuture mental bealthcarc.Method:Personalrellectjonbaeedon the hrstoryof mentalhealthcare,own experienceandcu.rentdevelopmentr. Rcsultsand disftssion: Mentrlherlthcarc rDdtherel.tionship betweenpatients and prolessionals within it havechangedsignj ficantlyin the lastfive decad€s.Curent developmentsmay be seenascharrcterisedby a) a wideningremit of menralhealth carewith an jncre.rsing client€lewith non-severementaldjsoF

with a dsingnumbefof forensicbeds:andc)a tensionbetween consumerodentationin . post nrodernsocietyanddominance ofevidencebasedlJtedicine.Mentalhealthcrre hrs alwayslived ir a balanceb€tweensocialcontroiandtherrpeuticaspiration. Yet,w€ now seemto witners : st.ongefsplit betweenthe rwo with re-institutionalisationfo. patientswith severementalill- nesseswho nlight upsctthe public on onehand,anda growing privatemarketof vaious tfeatmentoptionsfof patienrs who actjvelyseektrearmentandcan directlyor indircctly - pay for it on theotherThisleadsto theanticiprtionofpositiveaswell as negativesscena.iosfor the future which are b efly descdbed

LhittorSo.iilandConnrunityfsy.hiany,Brisrn.llhcLo.donS.h@lolMedicineUniverityofLoMoi

Prof.StefdnPricbc A

dcmtrUnr

NewhaN Cennefor Nre alHedlth

LondonEtl3SP.U(

Psy.hirtPrax200:l:30.suppL.mentl:54355lOCeo€ThiemeVerlagStutrgrtr.NewYorkrSsNt6113312

Die Zukunftvofierzusagen,ist bekarntermaBenschwer Ejnes dereEtenDinge,dreichalsAssisteDzartle.nte,wardasP.inzip. nieeinePrognosein eir€nArztbriefzuschreiben.Tfifft die Pmg- nosezu sosagtemanmir wird sieim Nachhineinfiir trivial gehalteD.t fft sie nicht zu, macht man sichliicberljch.Essoll deshalbin di€s€mEeitragauch njcht velsuclt werden. genau vorherzusagen,wie die psychiatrischev€rsorgongin der Zu kunit aussehenwird. lch mdchtevielmehruntef Eeriicksichti gungder histofischenEntwicklungEinflussfaktofenund Span nungen.lufzeigen,die fijr zuktinitigeVefiinderungenentsche' dendseinkdnren.DarausableitenlassensichTr:iumeilbereine injeder HinsichtbessereVe.sorgrngundAlptraunretber einen unauftaltsamenNiedergangderPsychiatrie.Beideswird 'm Fol geDden angesprochenwerden.

rausrag€ndenationaleEreignisse wie 2.8. dje Water-ToweF Speechvon EnochPowellin England,die Psvchiatrie-Enquete'n

Deuts.hland,oder dasCesetTNummer 180ir ltalien wahr scheinlicheinenEinflrssdafaufhatten.wann und wie sichdie Deinstitution.llisieruns.jeweilrvollzos,rber kaumdaitirverant- wortlich waren,dasses iibe.hauptzur Deinstitutionaljsjerung kam.Vermrtlich g.b eseinenzugtundelieg€ndenZeitgeistund eine generellesozialeDynamik,denen sich letztendl'cbkejn wesrbchesIndustrielaDdentziehenkonnte-Diesesist iiirdie Zu- kunftsbetrachtunginsofe.nwichtig.alswifes zurzeilmit hoher WahrrcheinlichkeitwiedermitgenereueDMusternzutun haDen werden,die unabh;ngig von nalion:rlcnBesonderhellend€n grunds;tzlicbenWeg beslrmmerwerden.Die Betrachtungna'

tional€fodersogarlokalerBesond€fheitenkdnnte

sointefcs

santsie auchsernmag ablenkenvon einem ad;quatenVeF st;rndnis generelle.gesellsch.rftliche.Strdmonger.die fur die

l\y,,rrffreenr\heidcnd|,d.n.y,h,arncheVct.orgungi.rn,l

turgem;Bnielosgel0slvonihremgesellscbrftlichenKontextL|nd

rendenwerte und einesmehr oder schaftlicbenAuftfages.

niDder expliziten gesell-

letzten50 Jahre sehfuDterschiedlichargumertieft.5iesollteers tensdenPalrentendieMenschenundBiirgerrechteiDeinemLe benauKerhalbvon Anstiltsmauemsichem.Iln sinneder Men schenrechtewurdeeineVe$oryungin derCemeirde.ls grund s;t2lirh besserbetrachtetalsdie5tation;reDaueruDter|ningung.

def Gemeindetherapeotischeffektiverseialsin trtihereDAnstal ten.wofiires einigeempirischeBelegegibt.Ve|schledeneStud' en habengezeigt,dassdie Lebensqualililtvon Patientenin der cemeindehdherist.rlsin Ktinikenunddassvordllem die meir ten Patintcneine gemeindepsychiatdscheversorgungder sta- tion:ircndeutlichvorziehen.Eind ttesArgument,dasdef Kos teD.wurde in den 80er-JahfeD popuhr. ln Abhangigkeitdavon,

wie viel in diejeweiligestation:ireoderambuhntkomplemeni:i- re Versorgurginvestieftwird, kanndie g€mejndenaheVersoF

gungbilligefseinalsstationareBehandlungen.lneinigenUntef-

ruchungerhat siesicherndeutigals kostenefiektivererwjes€n. Dabeiilt allerdingsanzurnerken,dassdie Kostenilr si:tionef€ Behandlungenin den letzten20 Jahfen im Zugeerhdht€fAn

spriicheund QualitaGslandards efheblich gestiegensind. [in vie|terGesichtEpunktbetrifftdie Praktikabihtalgeneindenahe. Versorgung,z.B. hinsichtlichdef N4dglichkeiIen,hinrcichend Per5onrlzu rekrutierer.EiDfunfterBeweggrllndwar die iDrmer wiedef vorgebrachteHoffnung.eine deinstitutioDilisierteVer sorungwarearlch pfiventiv wjrksam.lm SinnedefUntenchei dung zwjschen pdlnircr sekund:irerond terti;rrcrPf;vention kannmar vefmutlichunterrtellen,dassdie gemeindenaheVef- sorguDgeine gute tertiire Pravcntion,einee'ngeschlinktese kundiirePr;venlionund praktischkeineprjm;re Pf;ventionleis

Aspektd€r6ffertlichenSicherhejtunddesdffentlichenNutzens,

mit demin der RegelzurVorsichtbeidef Dcinstituiionaljsietung gemahntwird. ln EnglandsjndF;ill€vonTotungsdeliktendufch psychischKEnkein denMedinauf lircntseitenatsfilhflich be hardelt undzum PolitikLrmgemachtworden.EinTeilderPresse und der Offentlichkeitscbeintvon psychialrischerVerso'€ung

EinRiickbljckin dieVryingenheitist imner hilfreich,wenn es um dieAbschiitzungderzukunit geht,und bereitschurcbillbe hairptete:.Jeweiter man zuriickblickt.destoweiter kann nan vorausseher.NunkanndieRilckschauandiesefStellenursanz skizzeDhafterfolgen.Der Einftihftrngdes EegdffesPsychiatrie vor etwa 200 Jahren iolgter der Aufbau psychiatrircherAnstal- ten als groBenInstitutionenund in der zwejtenHalfted€s19.

lahrhundens dje EtablieruDgder Psychiatrieals akadeorischer fiif und gegendie Deinstittltionalisiefungwurde ior Llufe der

Djsziplin.Derclaube,dasseinimmerweitercfAusbaudieserln st'rutjonendie bestmdglicheVerqorgungdarstellenwtifd€,be- henrchteca.bir zunl 1.WeltkriegdasDenkenin def psychirt- ischen Versorgung,auchwennve.einzeltimmer Stimmenlaut wurden,dieeineng€menrdenahenVersorgungsansatzforde|ten

und cedankenpropagierten.die sp;iter:ls sozialpsychiatrisch Zweitenswu e wiederholtbehruptet,darseineV€rcoryungin

bezei(hnetwurden I1l. solcheReiombemiih ngenverstiirkt€n sichin dererster H;lfte des20. Jahrhunderts. wafer aber we z.B.dieoffenFii|sorge weiteraufdieAnst.rltrls zentrum aller Ve.sor$ngsaktivit;ten fokussierl lmmefhin wufde in diesef Z€itin den meisteneurop:iischeDHnderDdie freiwilligeKran kenhausbehandlungeingefiihrt bzw. erndglicht. Nebendem AuftragderEozjalenKontrollewu|dedietherapeutischeAdgabe psychiatrische.Einfichtungenstarkerbetont.

immerein Ausdruckder aDsonstenin der Cesellschaftdominie-

Deinstitutionalisierung

Auchwennesbe.ejtsvord€m2.WeltkriegeiDzelDeAnsetzetiir

anbulanteverso.gungseinrichtungenin derGemeiDdeah Alter

nativezur Anstahsversorgung gab.fandein wirklichesUmden-

ken i.S. der so genannt€nDeinstitutionalisierungerst sdter statt.Seitden50er-Jahren 8ab esin allenweslllchenIndustriena- tionen Relormender psychiatnschenVerso.gungmit dem Ziel.

psychiatrischePatient€neherin der cemeindealsin einefAr- staltzu behandeln.Nahezunberallkamesfriiherodersp;iterzu einersta*en Reduzierungder zahl psychiatrischerBettenund b;ufig zum SchlieBender frijberenAnstalten.Begleitetwurde diesvoneinemAofbauimmer dife.enzierte.erambolanterund

komplementarerEinrichtungen2urVerso.gungderfriibctlang tet. DersechsteundletztePunkt jsl in Englandvonoffensichtli

zeithospitalisiert€nPatientenin der Cem€irde.Zeitpunkt.Tem po undArt def Deinstitution:hsierungwiesenerheblicheintef national€Unterschiedeauf 12,31. Die genaue Ceschichteder Deinstitutionalisierung.inrbesonderenit einefADalysede. in tefnationalin ahnlicherW€isewi*samen Einflussfaktoren,ist nochnicht geschriebenmd stelltwahrscheinlichein lohnendes Forschungsgebietdar Esl;sst sichwohl konstatieren,dasshe-

chererBedeutungils im kontjnentalerturopa 14l. Es 'sr de[

Pri€6e!.zukunftpry(hhtns.herVeBorqung

-tuy.hlatPrax2003:30,suPPlen.ntl:s43-S53

vomehmlichzr erwafen, dassdie CefahrsolcherDeliktemini nriert wird. Unverhohlenstehtdie sozialeKontrolleim Vorder grunddesInteresses.

DieseAryumentewaren mit bestimmtenTraumenve.bund€n-

Manhoffteruf einevolkiandigeSchlie13ungde. iiiiherenAnstal- tenundve$uchtesichz.l ln P.ogDosen,wanndasletztepsychi-

arrischeBettibgeschafftwiirde-uberdieSchlieBungderAnstal-

ien hinaussolltedieversorgungsoweniginstitutionalisiertwte noglich sein,d.h.anbulanteVersoryungslatt kompl€ment;lrer. komplement;irestait reiktationarc,und terlstanoMrestatt sta

tionare.Nochweitergehendsollte jede FormprofessionellefVer sorungsowejtwie moglichdurch SelbsthilfeodefandereFor men voDsozialerUnte$tiitzung in der C€neindcersetztwer den.Dieswti|de naturyemaBzo einerrbnehmendenNachtrage nachkonventionellenInstitutionenfiihren und ware mit ein€f vollst;ndigensozialenAkz€ptrnz psychirchKr:nke.verbunden. ohneDiskriminierungund ohnenegativesStigma.DasResultat sollteeiDevollst;ndigesozialelntegrationvon psychischKran kenseiD,wasselbstendigesWohnenundeineB€schaftigungauf demregularenArbeitsmarkteinschlieBt.

Derzeitiger Stand

was ist:rusdiesenTr;umen gewotuen?wje schonerwahnt,sind vielefriihereADstalten geschlossenworden,unddieZahlpsychi- at.ischerKfankenhausbettenhat sichreduziert,wenn arch mrt erheblichennationalenUnterschieden.NeueE'nrjchtllngenund Dienstesind in zunehnend€fVielfalt in der Cemeindeeinge- richtetwo.den.SelbsthilieuDdnicbtprofessionelleHilfe gibt es in der Gemernde;sie hat abe. kerneswegs pfofessionelleHilft vollst;Ddigerretzt.lm Cegenteilsjnd die Ausgabenfuf institu tionelle Hilfen im CrcBenund Canzenstindig gestiegen.Die neoenlnsritutionensind zwar keineAnstaltenalten Slils,son- de.n eber kleine,in der Cemeindelokalisierteund zum Teil ganz ambulant:rbeitendeEinrichtungen,aberebendochtnsti

Die liiiheren Tfaumehabensich also nicht nicht im Lrspriingliche.hofften AusmaB

mag es mchrcrc CfLindegeben.Zun einen kann es sein,d.rss dieo.g.Vo$tellunsendochimmer nurvon einerMinderheit se- tdumtwurden unddieMehrheitvoncesundheitspolitikernund PersonalinderPsychiatri€sehrviel konservativerundvo$ichti ger in ihrenHotfnongenwal:VielehabenvielleichtdasEmpfin den,dassdieTraumevonderRealit:iteingeholtwuden undrich die u6prijnghchenVorstellungenschlichiwegnicht habenum setzenlassen.MdglicbeMeisehabensichauchdieVoEtellungen davon,was institutionalisierteund geDreiDdenaheversoryung sind.verschoben.Man kdnDteauch argumentiefer,dasssich dieUmstandever;ndeft haben,wesh:lbdi€urcpr0nglicheDIde eD nicht mehr relevantsind. So sind psychiatrische (ljnlken nicht mehfdie ScblangengrubenftijhercrZeit.undPersonalwi€ Patientenhabnes sicbin instittltionalisierte.Ve.sorgunggut eingerichtet.Zum Teil h:ben sichauchneu€ldeenentwickelt. die z.B. zur Einfichtungder unte6chiedlichensperialisieften ambulantenTeamsin denangloamerjkanischenI-:indem gefilhft haben,wie ,,assertive outfeach und ,.home treatmeDl'.SchlieB

oder z mindest umgesetzi.DalUr

lich nlagmananfthren,diein def Psy.hjatrievorhandenenTrau me seiensowiesonie wes€ntlich gewesen.weil Psychiatrieim mef nur dasumsetzenkann,wasihrem direktenAutt.agdurch

dieGesellschaftunddieCesundheitspolitik entspncht.

Bziehung von Patienten und profession€ll€n Helf€rn

Wo stehenwir ahojetzt, und welcheFakton:Dsindin dem ein- gangsangesprcchenenSpannongsfeldauszum:chen?Unzwei

felhait iqt,dasssichdie Rollevieler Prtienten ge;nde.t brt. Sie sindvonpassivenBehandlungsobjektenzu aktivenPaftnerndef professioDellenHellergeworden.Prtientenund Ang€hdngeha benofganisationen gegriindet,die politischEinflussaufdie Ce staltungvon Versorgungund auf die Vergab€vor Forschungs geldemausnben.Indef llldividuellenBehardlungsindvielePa tientendje Auftraggeber,die iiber Formund Daue.der Beband_

lung bestinrnlen.Dabeiist:uch

meislender Pitienten in psychiatdscberVe6o.gungallgemelr herle unteranderenStijrungenleid€nundandereAnsprticheaD Versorgunghaben.als djesf.iiher def l')ll war. Mit Ausnahme

wenigefAngebotevonPsychotheepie,berchr:1nktesichdieVeF

soryungbisztrm2.Weltkriegweitgehendstaof Schwe$tkranke, von denenviel,wie eN;ihDt, dauerhospitalisieftwaren.Das Klientelpsychiatrischefund psychotherapeutiscberVe.sorgong hat sich qeither standige|weitert. Esist auch keineswegsbe_ schranktauldie obe| nngesprochenenkonventionellenInstitu tionen.Esgjbt ein zunehmendesHeervon professionellenoder semiprofessionell€nHclfem in der Versofgung,die aui Privai wirtschaftlicherBasisvon klassischenbis zu esoterischenBe handlungsverfahrenalles anbieten.woinf mijgliche Palienten bezahlen.Aberauch in konventionellenEin.ichtungenwerden zunehmndPatientenmit nichtpsychotischenSt6rungenb€han- delt und stellenin der Gesamtheitrller medizinischve$o€ten Patientenmrl psychiscbenStbrung€nl;ingstdie weit nbemie geDdeMehrzahldrr. SolcheP:tienten.aber auch eine groBe ZahlderMenschenmit psychotischenErkrankungenhabenehe aktivc l(onsumentenrolleiibemomnrenund betrachten psychi .tdsche Verrorgrlngals Dienstleistung,die iiblichen Qualit;its enrsch;tzungenund Marktgesetzenunlerliegt.DasArut Patien ten-verh;iltnishatsichdadurcherhebhch gewandelt.Esmagfrn herernensozial€nVertraggegebenhaben,defvoneinemArzteF wrrtete, dasser mit hoherCewirsenhaitigkeit. groKemEjnsatz und unbedingteNVeEntwortungsbewusstsein ftr jeden ihm anvertrar.rterPatrentenarbeitete.Als Cegenlektunge.tuhr der Arzt, inl seringereD MaRearch anderc professionelleHelfer

denRespektunddieZuneigungderPatientenundgenossgroBes sozialsPfestige, gesrchertesEinkommenund naheru grenzen- lo5c Verlrduen.Frnzelheilerarese.K01(pn.u\noScrrimmel noch gelt€n,im Prinzipwird e.aber jmmer mehrabgelbstvone' nen herkcimmlichenDienstleisturgsverh;iltnismii allen VoF und Nachteilen.

zu berilcksichtigen,dassdie

DieaktiveRollevonPatientenistaucheineF[agevonMachtund

Einfluss.Vonge

ndheitspolitischenCremienwird zunehmend

erwartet,dasssie zunrindesteinen Patient€nvertreter.m6gli

cherweiseauch einen Ve.tretervon Ang€horigen,haben,tnd ForschungsartEgehaben besser€Eewilligungscbancen,wenn VertretrvonPatieDtentnd AngehdrigenorgannatronenMitan-

Pri.bas,zukunft pry.hiaiis.h.rveBorgung

,Psy.hiatPra!20oli30.supplen€ft1:t4a-s5l

tragsrellersind. DieseEntwicklurg sich€ftRechte,verkonnnt aberoftauchzorpoliticalcorrecnressunddanlitzuiDhaltsleeren fo.malenAnforderungen.

cheBehandlungfilr ehc definierteSituationfestlegen.DieFor nuli€rung wissenschaitlichefStandardsmacht s'cherl'chdie Crundlag€mediziniscbcrEntscheidungentransparentundratio na1.SiekanndemPatienrenwieauchdemEehandlerdie statisti

scheWah.scheinlichkeiteinesBeh:ndlrngse.folgesverst:ind-

lich macheD.SolcheStandards,wie siesichz.B.ats denLlter:- turiib€michtendef CocbraneCruppenrbleitenla\Een,haben jn prciessionellen Zi&eln eine hoheAkzeptanz.ln der Praxisge lingt esabefselten.Eviderrzfrei vonberuflichenoderdkonomi schenIntere5senfestzulegen.Sogibteskum Behandlrngsstan- dards,die verollentlichtwerden.ohnevonbestimmtenlnteres- sengruppenunmittelba. kritisiert oder hjnierfragtzo werden

l-urcincI,li dcic | \ on Prr.crrelentwckcl. Lch Linc gdnl d dere psychi;rtdsche Versorgung.diedieo.g.Selbstbestimnlungs rechtenehr undrnehfigDorie.t.Sonimmt in vielenL;inderndie ZahlvonZwansseinweisunsenzu.unddie sesetzlichen Moslich keitenzu ZwangsmrBnahmenwe.deDentwederdrastischveF sch;rft oder mit g.oBzngigerenAuslegungsbestimmungenveF sehen lsl. tuch dreZahlforensischerBettennimml rn verschie denenI-erde.nwie2.8.DeutschlrnduM Erglandst€tigzr, was

irteressanteMeisein def OifeDtlichkeituDdFachoffentlichkeit denrolle von PatientenuDd der Einflusswisrenschaitlicher

Stand.rrdssindeinigeder wjdersprirchlichenPh;nomene,die in de. gegenw;irtigeDEDtwicklungbest'mmendsind.D'e konkre ten Auswifkungenlassensich vielleicht besserabsch:tzen, wenn manwiederausgehendvom Bildeinerpostmodernence- sellschaflerneutdie RolledesKLrndenbetont.W€lcheDyn;rmik filr die Versofgungzuktinftigentscbciderdist, magdavonab h;Dgen,wer genru def Kundeund Auftraggeberder jeweiligen versorgungist. lm f,allevoD Psychotherapieund der groBen Zihl irdefef psycbiatrischer Dienstleistungenist dassicherlich der Prtient selbst moglicherueisein verbindungmit seinen Angehiiigen - der die jeweilise Beh.rndlunsbeauftrast.Da er fur die Behandlung direktoderindirekt auchselbstbezahlt. ist er tatsechlicbdef KuDde,der die gewijrschtcDienstleistung erhalienwifd. rucb wenn sie moslicherweisewissenschaltli chenStaDdardswideBpricht.Crenzensinddort gesetzt,wo der PatientdieseLeistungebennicht mehr finanzjert,weil z.B.die Krankenkdssediese Leistung ausgeschlossenh:t oder ejn

Reinstitutionalisierung

[1r].

DieDeinnitrtionalisierurg,di€Reirstitutionalisierung,dieKun

kaum zuf (enntnjs genommen,geschweige denn diskutieft wird.Wehrendin rnderenmedizinischenodergesundheitspoli tischenDebattenoft auf enpirische Evjdenzverwiesenwi.d, gibi espraktjrchkeineempirischenBelege,die densinn zuneh mender forensischerEettenzahlenuntermarern wtirden. Die vo iegendenuntersuchungenhabenvielmeh bel€gt.dassTri- tungsdeliktedurch psychischKrankeinr Zugedefgeneirdepsy- chiatnschenRefornennichth;ufige. geworden sind [6,7].

NebendiesenofiensichtlichenZwdngsmaBnahmengibt esduch weitere Institutionen in def Gemeinde,die dic Freiheitvon schwer psychischKrdnkeneinschrankenkijnnen.Diessind vof allemEinrichtungendesbetreutenWohnenseinschlieBlicbvon Heimen,die inwachsendemMaBeundin seh.unterschiedlicbel Formejnge.ichtetwu.deD.DieVerdienstevieler Ein.ichtungen des betrerten Wohnenssollen keineswegsbest.jttenwerden. aberes isl dochfestaihalten,dasseshier einegroBeCrauzone gibt. die wenig Transparenzaufweht und praktisch nicht iibeF priift und evaluiertwird. Kaunl jenand weiB,wi€ vi€lePlitze im betreutenWohnenesin einerStadtwie BerlinoderLondon gibt,welchePatienteniiber welcheZeitraumeuDdwegeDwel che. Indikationin diesenPletzenbetr€rt werden,was d:s ge nau€Ziel der jeweiligen V€$orsuDsist uDdob diesesZiel ir geDdwannereichtwird 18,91.lD einigeDR€gionenwirdder Ab- biu hefkomnlicher psychiatrischefKrankenhausbetienvom Aufbaubetrcuterwohnpl,tze mehr ah wettgemacbt.Dcr o.g.

Deinstitutionalisierungsteht also ejne Reinstitutionalisierung od€runabbangigvor sozial€rUDterst!tzungKrankenkasseDbei'

gegennber,und beideEntwi.klungenwerdenin der unmittelba .enZukunftvermuttichanhalten.

Spaltung in zwei Art€n von Versorgung

Patientenmit schwerenpsychischenEfkrankungeD,die nlitglF cherweisedie itifentlicheSicherheitbedrohenodef zumindest das,ifientlichewohlbefindenzo stdrendrohenrnd ri.ht tlber die finanzielleDMittel vefijgen, entwederdirekt 2u bezahlen

tf;ge zuleisten.sindnichtselbstdieKundende. psychiatrischen versorgung.DieVersorgungerfolgtvielmehrim AuftragvonRe pf;sentantendes dfttntlichen Willens.Wenn wir oben ange Dommenhaben,Patientenak:ktive Kundenwiirden ihr Eigen interessezuknnftigrnckhaltlose.umsetzenkdnnen,sogilt dres auchim umgekehrtenSinnefnr ijffentlicheInstitutionenakturf traggeberDie soziile Kontrollfunktionvon Psychirtfiekann wiederve$tarkt werdeD.wenn auchvermutlichinr einerelativ geringeZrhlvoDPatienten.Dabeimagesmittelfrinjgauchzuei n€rAbspaltungdieserVersorgungausdemCesundheits-in den Sozialbereichkommen-Sicherist der geschilderteBmch in der V€rsorgongzwischenPatienten,die die aktiveKondenrolleaus-

fiillen, und solchen.die dazu nicht in der Lagesird, vercinf.1-

chend.DasEilddi€sesBruchesmasaberdieCefahrerundMos-

lichkeitenverdeutlichen,die iiir die Ve6orgungvon psychisch

KrdnkeDabzuseheDsind.

Di€ Bedeutung d€sKunden

Wie bereitscl-w:ihnt,haben Patientenals KonsumeDtenoder Kundenvon EinrichtungeDeiDenzuDehmendenEinflussauide ren Cestaltung-ln ejner postmodernenCesellschaftwnd veF mehfi arflokaler undsogafindividuellerEbeneiiberdieCesial tung der Versorgungund Eehandluns€ntschieden 1101. Diese EniwickluDgist nicht spannungsfrei.zum €inenentsprechen solcheaktiveDKundenrollendurchausnicht denVorstelluns€n allerPatientenund BehaDdler.Zumanderenstehensieauchim Wide.spruchzu eiDerevidenzbasiertenMedizin,die ah Aus druck der ModernewissenschaftlicheStand:rdsformul'ert,die geradernabh;ingjgvon individLrellenWilnschendie bestmdgli

Pri€6e5.Zulunltpsychiatrkch€.V€Mrgunq,,,Psy.haatPrax2003:30,Supplement1:t43 553

ZunachstdreangenehmenliJume:

Die psychiatrischeVersorgungwrrd von mehf Celdprofitieren. Cesondheitin zweiielsohneeineWachstumsbr.Dche,und die Psychiatriewird keineAusnahmesein.lnallerwestlichenlndus t.ieliindernwnd mehrund mehrCeldiirr dieCesundheitsversor gunginsgesamtundauchfiir diepsychiatrische V$orgongaus seseben. ruch wenndiesesCeldnichrimne.durch die konven- tionelleDlGniile flieBt,sonderneineVielzahlalternativerAnge- boteiuf einemprivatirierlenMarkt finanziert.Mehr Nachf.ige schrfftmehrADgebot.Lrnd wie wi. inzwischenwissen schafft mehr Angebot.luchmehf Nachftage.Soenrstehrein raeis.del ausrtaatlichenoder pi vatenN4ittelnzu€inerbesserenFinrnzie rungtilhrenwi.d.

liindchtungenwerdenum ihreKundenwerbeDund argenehme UnrgebuDgeDanbieten,die therapeutischeftektiv shd und gleich2eitig drs StigmapsychischerErlcankungso feduzieren, da* Nachteileurd Diskrinlinie.t|ngenin der Cesellschaftsclte-

Dic Stiirkungder Panentenrollenundder Selbstbiliewird in der Tat zu ne(en Alternahvenzu professionellen Dierstleistongen iiihren urd dieseaucherg;nzen.Die ldeeder,,pfosulner",d.h. ehemallgerPatienten.die mit gewissem TfaiDingsemjprofessio nelleRollennbernehmen.wird duchiDIumpa popt|l:rerwerden unddieUberg;ngezwischenp.olessioneller und nichrprofssio nelle.HiliefljeBendmachen.Diethe|?peutisch€Beziehungzwi schenPatientond professionellemHelfer wird nansparenter undoffenerwozui{ch die zLrnehmendentechnischenlniormi-

tionsmOglichkeir€nbeit.agen.lnformationeDiiberEehandlungs-

mdglichkeitenund auch wisserschaftlicheStandardswerdeD leichtzog:inglichundbesserzu nutzcnsein.

5olcheM0glichkeitenwerden:uch genutztwerden.unl Behand lungsprozessedurchRiickn€ldungentlberZielvanablene.stens efiektive.zu machenund zweitensmehf aof die Sichtder Pa- tienten zu fokussiereD.Solche.luch als Outcomemanagement bezeichnetenN{echanismenweft enbe.eilsin Studieniiberp|ijft 112,131, und konnen,so|efnsienicht zu blirokrathchenund ad nl jnjstf allvenProzessenverkommeD.tber.rpeLrtischeCesprache anregenund Prozessebeeinflussen.Mdglichel'weisewerdensie nuch dazu beirragen.dase therapeutischeBeziehLrngensich eben nicht auf rein technjlcheAspekteder Bcbardlungbe schdnkeD.sondemzLrlragiihigen und hilfrcicheDzwisch€n, menschlichenBeziehongenwachsen.

EinrichtongenkOnnenalsosowohlEff€ktivitalalsauchAttrakti

vjt;t v€feinbarenund werdenmdgllcherueisein neoensozjalen

undakonomischenSt.oktorenve.ankert.Einegr0BcreN:iheins

besonde.ezuderOkononieimweiteslenSinnemagdielDtcgra-

tion von Patientenin A$eitsnlirkt€ vereinfachenund ins Zenr- ntm von Ve.soryungsb€nilhurgenrilcken-Insgesamtwel'den Veranderungenin der Versorgungbasiefenarf einer dftintli, cheoDebatte,dievonwissenschaftlicherErkennrnirEenundhu |nanenWertengetriebenwi.d. Dieswird 2uhiufigerenVer;inde rungeDurd einerkiirzerenHalbwertzeitvonIinfichtLrngenfiih ren.dieseabergleichzeitjgzu Pletzender Auseinandersetzrng

und st;ndigcn Fofent\,vicklungmachen.Die transpa.enledf

iendicheDebattekinn

dabeihelfen. gesundh€itspolitirche Blo

ckadenzwischenden lntercssenvon Eeruisgroppen,Tr;gern von EirdchtLngen,Kostentragernund Cesundhejtsbehdrdenzu

Mancheder ebenangefiihrtenT.;'umehabeneiDeunmitt€lbare Kehrseite.diesichalsAlpreume beschrcibenlassen:

E1ntherapertjscherD'alog odersogenanntef TrialoguntefEin- beziehungder Angehdrigen wird abgelostvon ejDen fejren okoDonischenlnteresseeinerseitsund polirischerKonektheit anderclseits,die eine offene Auseinandersetzungnbe.flnssig ode.unm.jglichnrachen.

CegenwartjgeTragerwerdenihre Rolleverlifer.Ar ihreStelle werden Cesundheitskonzernetrcten, die in Abh:ingigkeitvon den jeweiligen lnte.essenund finanziellcnMoslichkeit€nde. Kunder I-eistungenanbjeten.Fiir dieseCesundheitskon2eme wird d.rslDtercssederAktieninhabervorraDgigsein,undempiri- scheEvidenzwird Durd n en /;hnl, wenn siei.S.der Werbe strategjeverwendetw€fden kann- Man nag argumentieren, dassdiesefAlptraumbezlglichdesEinflussesd€rPharmaindus t' iezumTeilbereitsderWi.klichkeitentrpricht.

Inr SinnederobenausgeftihrtenSpaltungwerdenPatientenmit

schwerenpsychischenErkrankungenzunehmend einersozialen

Wohllahft anheinrfrllen. die restriktiveMaBnahmenfinanzie.r rnd ke'nentherapeutischenAnspruchhat. In diesemProzess kdnnengemeindenaheEinrichtungensich in die neten Asyle wandeln,wobej FormendesbetreutenWohnersbesondersge- f;ihrdetsind.Die bereitsim 19. Jahrhunde.t zu verzeichDeDde Ideologie.mit herkiinnnlichenAn$tzen Patientenimmer tuiihef 'n die psychiatrischeVersorgungzu ziehen,ohneihnenwirklich helfenzu kdnnen Il,tl. wird in den FliihinteN€ntionsstrateglen €rreWiederaofeEtehungfeiern.Basiercndauf comnon sense, gutenl Willen ond fragwijrdige.In!eeretation wissenschaftli- cherDaten,werdenrojunge Patienten 'psychian isiefi ' rnd da mit nicht nur an Spontanremjssjonengehindert, sondemauch fr!h aufein€sozialbenachteiligtePorition seschoben115I.

Psychiate wird sichzu einerzrnehmendtechnisiertenDiszip lin entwickeln.die keiDeAttraktivitiit ftir begeisterungsfihige, einrat2bereiteund empatlisch€Nachwuchsk.:ifteausdbt.Der inlernationalz.L eklatantePe$onalmangelwjrd sichdadurch verst:lrken.wasnochmeh. solchelnstit!tionen begtinstigt,die aufgrunddesWohlstandesih.e. Kundengute Ceh;ltef zahlen kijnnen.w;hrcnd die Versorgongder Schwe.k.ankennu. von solchemPersonal seleistet wifd, die aofgrundfehlenderbzw. schlechtererAusbildungodef mjndercr I-eistungsf:ihigkejtan derswokeinestellefindenkdnnen.

DerallgemeineAlptiaumist,dassim Sinnewiederumdrpost- modernenCesellschaftpsychiatrischeVero€ung allein Profic interessenfolgcnwird l]nd nicht mehr basierrauf Werten.die

i.S.einesKoDsensvond€fCeselkchaftgetragenwerden.DieF0F

de.ungpsychischef Cesundheitist dannnjcht meh.einesoziale

P.iebes.zuluntt psy.hiahisch€rveEorgung,,.PsychiatPr.x2003;l0,suppl€mentt:s43-s53

ve.pflichtong def Cesellschaftinsgesamt,sondern psychische

ce

tum arch, das.ieDrchlnteresseund fimnzierungsmoglichkeit gepUegtwerdenkannodernuchnicht.

ndheitwird zueinemindividoellerCut,wieanderesEjgen

schlussbemerkung

Die Triume und Alptr:iumenldgenijbenpitzt formuliert seir, entbehrenabernichteinerrcalenCrundlage.DieeigenePosrtron kanndabeinicht unparteilichsein.Natiirlichbelrachtelcb es ausgehendvondensozialerundchdsllichenWe.tenoreinerEF 2iehung alsmeineAufsabe,sichftr die RealisieruDsderTr;ru me ejnzuqetzent|nd den Alpt.aumenentgeg€nzuwj|ken.wnF den die Alptr;iumeRealitatwerden,worden zum groBenTe'l auchdieRollenvielerinder PsychiatrieberuflichT;itigerderma Benverandert,dasssiemil dem gegenwe.tigenSelbstverst:ind- nis wahrscheinljchkaulnvereinba.blieben.Pessimistischlnag stinrmen,dasseinTeilder Tr;rumebereitseinmalzu €lrem gfo

BercnMaBrealisie.tschien.alsesjetztderFallist.Die,,decideof the brain' und starkebjologischeOrientierung psychiatdscher

Wissens.haftir

manchenL:indern.d€r zuDehmendeEinflurs

der Pharmrhdustdeund der fehlerde politischeWille,eineBe

nachteiligung psychischKfankerunbedingtzuvermeiden,haber

in

g Irg und /ur \Fr', rle,hlenrnsocr -eben'bedrrg,ngFn -y-

chisch Kranker gefthrt. Gleichzeitighat sich die Psychiatiie

aberauchrls gesellschaftlichweseDtlichefBereichetabhertge haltenund die in ihr T;tigen mdgenauchzuknnftigeinenEin flLrssdalnufh.rben,wie dieVe.sorgungkonki€taussieht.

manchenBereichenzu. Technisierung psychiatriEcherversoF

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