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t~} Wie verandert sich die Lebens- K. Hoffmannl, W. Kaiser2, M.lsermann2, S. Priebe3
1 AbteilungfUrSozialpsychiatrie (komm. Leiter:
qualitat langzeithospitalisierter Prof. Dr. A. Pietzcker), Freie Universitat Berlin

psychiatrischer Patienten nach 2 Krankenhaus Spandau, Berlin


3 University of London, Dept. of Psychological Medicine,
ihrer Entlassung in die Gemeinde? St. Bartholomew's and the Royal School of Medicine, London

Zusammenfassung: Im Rahmen der Berliner Enthospitalisie- tinued as inpatients in the same hospital, 2. patients who had
rungsstudiewurde die Lebensqualitatbei 134langzeithospitali- been referred to other hospitals, 3. patients who had been dis-
sierten psychiatrischen Patienten zu zwei MeBzeitpunktenun- charged after less than one year of continuous inpatient care,
tersucht: Aus der Klinik entlassene Patienten wurden 1 Jahr and 4. patients discharged after more then one year of hospital
nach ihrer Rikkkehr in die Gemeinde. weiter stationar behan- care. The four groups differed significantly in several sociode-
delte Patienten 11h-2 Jahre nach dem ersten Befragungszeit- mographic and illness-related variables. Regarding the objec-
punkt erneut befragt. Die Lebensqualitatwurde mit dem Berli- tive quality of life data, the four groups differed significantly in
ner Lebensqualitatsprofil erhoben. Fur die Auswertung wurde respect of the spheres leisure, social contacts and safety at fol-
zwischen vier Gruppen differenziert: 1. In derselben Einrichtung low-up. Discharged patients had more leisure activities. more
stationar weiterbehandelte Patienten. 2. in andere stationare often a "good friend", and more frequent social contacts within
Einrichtungen verlegte Patienten. 3. nachweniger als einem the last week. They had been less often victim to a crime. In a
Jahr Krankenhausaufenthalt entlassene Patienten. 4. nach mehr cross-sectional analysis, the four groups showed significant dif-
als einem Jahr Krankenhausaufenthalt entlassene Patienten ferences regarding subjective quality of life in the spheres ac-
("Kerngruppe").Dievier Gruppen unterschiedensich hinsicht- commodation and safety. In a longitudinal analysis, no group
lich verschiedener soziodemographischer und krankheitsbezo- showed any significant negative changes. Positive changes
gener Variablensignifikant voneinander.Dieobjektive Lebens- were found in the group of patients formerly hospitalised for
situation der vier Patientengruppen unterschied sich beim Fol- more than a year most often: satisfaction with leisure activities.
low-up signifikant in den Bereichen Freizeit, soziale Kontakte with the financial situation. and with accommodation improved
und Sicherheit voneinander. Entlassene Patienten zeigten ein significantly during the follow-up period. Results show a
aktiveres Freizeitverhalten, hatten haufiger einen "guten marked and significant improvement in the objective and sub-
Freund" sowie haufiger in der letzten Woche soziale Kontakte jective quality of life indicators in formerly long-term hospita-
gehabt, und waren seltener Opfer einer Straftat geworden. Die lised patients after discharge.
subjektive Zufriedenheit unterschied sich im Querschnittsver-
gleich der vier Gruppen signifikant in den Bereichen Wohnen Key words: Deinstitutionalisation - Quality of life - Commu-
und Sicherheit.Im Langsschnittgab es bei keiner Gruppe signi- nity mental health care- Evaluation
fikantenegativeVeranderungen.Die meisten positivenVeran-
derungen zeigten sich bei der Kerngruppevormalslangzeithos-
pitalisierterPatienten: Ihre Zufriedenheitmit der Freizeitgestal-
tung, der finanziellen Lage und der Wohnsituation verbesserte Einleitung
sich signifikant im Vergleich zur Erstbefragung wahrend des KIi-
nikaufenthaltes. Die Ergebnisse zeigen eine deutliche Verbesse- Deinstitutionalisierung - unter diesem Schlagwort begann in
rung der objektiven Lebenssituationund der subjektiven Le- den USAund in England vor rd. 30 jahren eine der wesent-
bensqualitat ehemals langzeithospitalisierter Patienten nach lichen Veranderungen des psychiatrischen Versorgungssy-
der Entlassung. stems (O'Driscoll, 1993; Thornicroft u. Bebbington, 1989;
Braun et aI., 1981). Langzeithospitalisierte Patienten - in der
Mehrzahl solche mit der Diagnose einer Schizophrenie -
Changes in Quality of Ufe in Long-Term Hospitalised Psy- sollten in der Regel nicht mehr im Krankenhaus, sondern
chiatric Patients After Discharge: In the Berlin deinstitutiona- ambulant und wohnortnah behandelt und betreut werden.
lisation study. quality of life in 134 long-term hospitalised psy- Der Schwerpunkt der Behandlungund Betreuung insbesonde-
chiatric patients was examined twice: Discharged patients were re chronisch psychisch Kranker verlagerte sich damit zuneh-
interviewed again one year after their return to the community, mend von der Klinikin die Gemeinde (Okin,1995; R6ssleret
whereas patients who continued to be hospitalisedwere rein- aI., 1996). DaBpsychiatrische Patienten in einem gemeinde-
terviewed after 11h- 2 years after the first interview. Quality of psychiatrischen Versorgungssystem genauso effektiv wie in
life was assessedby the Berlin Quality of Life Profile. Four der Klinikbehandelt werden k6nnen, ohne hOhereKostenzu
groups were distinguished in the analysis:1. patients who con- verursachen, und daB diese Behandlung bei Patienten und
Angeh6rigenzu gr6BererZufriedenheitbeitragt. haben bereits
Anfang der 80er jahre beispielhaft die Untersuchungen von
Gesundheitswesen 60 (1998) 232 - 238 Stein und Test (Stein u. Test, 1980; Test u. Stein, 1980;
~ Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York Weisbrod. Test, Stein, 1980) gezeigt. In Deutschland sind
Wie verandert sich die Lebensqualitat langzeithospitalisierter psychiatrischer Patienten? Gesundheitswesen 60 (1998) 233

entsprechende Bemiihungen erst jahre spater unter zuneh- Zufriedenheit in insgesamt acht Lebensbereichen mit der z-
mendem Kostendruckund unter den Vorgabeneiner geplan- Skalaerfagt, auf der die BefragtenRatingszwischen 1 =..vollig
ten Bettenreduzierung in den psychiatrischen Krankenhau- unzufrieden" bis zu 7 =..volligzufrieden" abgeben konnen.
sern praktisch umgesetzt worden (z.B. Psychiatrieentwick-
lungsprogramm des Landes Berlin 1996). In vielen Orten Bei der Auswertung wurde nach vier Patientengruppen diffe-
Deutschlands gilt der Prozeg der Enthospitalisierung inzwi- renziert. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Pro-
schen als weitgehend abgeschlossen. Nur vereinzelt wurden gramm SPSS. Fiir Haufigkeitsvergleiche wurden Chi-Quad rat-
jedoch diese Magnahmen auch wissenschaftlich begleitet Tests berechnet, fUr Mittelwertsvergleiche einfaktorielle Va-
(Ingenleuf, 1997; Ropers, Rohl, Spancken, 1997). In Berlin rianzanalysen (ANOVAs)bzw. t-Tests. Augerdem wurde eine
evaluiert seit 1994 die Berliner Enthospitalisierungsstudie multivariate Varianzanalyse mit Kovariaten berechnet.
(Priebe et aI., 1996; Hoffmann et aI., 1997; Kaiser et aI., im
Druck)umfassend und systematisch in einem Einzugsgebiet
von rd. 550000 Einwohnern den Prozeg der Enthospitalisie- Ergebnisse
rung psychiatrischer Langzeitpatienten. Die Studie ist eine Stichprobe
prospektive Langsschnittuntersuchung und verwendet neben
den gebrauchlichen objektiven Parametern wie etwa der 134 Patienten (43% Frauen) mit einem durchschnittlichen
psychopathologischen Symptomatik oder den stationaren Alter von 49 jahren wurden zu zwei Megzeitpunkten befragt.
Wiederaufnahmen insbesondere subjektive Evaluationskrite- 79% der Patienten hatten die Diagnose einer Schizophrenie
rien (Priebeet aI.,1995)wie die Lebensqualitat(Priebe,Kaiser, oder schizotypenErkrankung(F2 nach ICD-lO),5% hatten
Huxley, 1996; Kaiser et aI., 1996; Kaiser et aI., 1997), die eine affektive Erkrankung(F3),9%eine Abhangigkeitserkran-
Bediirfnisse nach Hilfe und Unterstiitzung (Hoffmann u. kung (Fl) und 7%sonstige Storungen (F4, F6,F9).Die durch-
Priebe, 1996) und die Behandlungsbewertung (Gruyters u. schnittliche Anzahl stationarer Vorbehandlungen betrug 10,
Priebe,1992;Priebe u. Gruyters,1995). die kumulierte Gesamtdauer stationarer Behandlungenetwas
iiber 9 jahre. 54%der Patienten waren zu Studienbeginn mehr
Ziele und Fragestellungen als 2 jahre durchgehend in stationarer Behandlunggewesen.

Die Studie untersucht den Verlauf der Lebensqualitat im Bei der Auswertung wurde zwischen vier Patientengruppen
Prozeg der Enthospitalisierung. Insbesondere geht es dabei differenziert: 1.in derselben Einrichtung stationar weiterbe-
urn folgendeFragen: handelte Patienten, 2. in andere stationare Einrichtungen
- Wie unterscheidet sich die objektive und subjektive Le- verlegte Patienten, 3. Patienten, die nach weniger als einem
bensqualitat bei Patienten, die aus der Klinik entlassen jahr Krankenhausaufenthaltentlassen wurden oder noch iiber
wurden, im Vergleich zu weiter stationar behandelten eine eigene Wohnung verfUgten(..Kurzzeitgruppe"),4. Patien-
Patienten? ten, die nach mehr als einem jahr Krankenhausaufenthalt
- Wie verandert sich die subjektive Lebensqualitat im Verlauf entlassen wurden (..Langzeitgruppe").Patienten der ersten
der Enthospitalisierung? Gruppe befanden sich zum Zeitpunkt des Follow-up in
derselben Einrichtung wie bei der Erstbefragung, Patienten
Methoden (EinschluBkriterien, Design, der zweiten Gruppe waren im Intervall zwischen Erst- und
Erhebungsinstrumente, statistische Auswertung) Zweitbefragung in andere stationare Einrichtungen (somati-
sche Krankenhauser, Pflegeheime, psychiatrische Kranken-
Aufgenommen in die Studie wurden alle Patienten, die im heime) verlegt worden. Der3. Gruppe wurden zwei Patienten
Untersuchungszeitraum der Ersterhebung(1.Halbjahr1994) zugeordnet, die geringfUgiglanger als 1 jahr (14 Monate) in
mindestens 6 Monate durchgehend in stationarer psychia- stationarer Behandlung gewesen waren, jedoch noch iiber
trischer Behandlunggewesen waren und ihren letzten Wohn- eine eigene Wohnung verfUgten, so dag bei ihnen keine
ort im definierten Einzugsbereichvon drei Berliner Bezirken Enthospitalisierung im engeren Sinne stattgefunden hat.
hatten. Ausgeschlossenwurden Patienten mit der Diagnose Patienten der 4. Gruppe bildeten die Kerngruppeder ..echten"
einer organischen oder dementiellen Storung oder einer langzeithospitalisierten Patienten. Von diesen insgesamt 39
Minderbegabung.DiePatienten kamen aus sechs Fachkliniken Patienten wurden 17 in das betreute Wohnen (therapeutische
bzw. Sonderkrankenhausern, die meisten aus einer grogen Wohngemeinschaften, betreutes Einzel- oder Gruppenwoh-
aufnahmeverptlichteten Nervenklinikim Nordwesten Berlins. nen, Betreuungsgemeinschaft),sechs in eine eigene Wohnung
Insgesamt 134 Patienten wurden zu zwei Megzeitpunkten mit zusatzlicher Betreuung durch Einzelfallhelferoder Haus-
untersucht und personlich befragt. DieErstbefragungfand fUr pflegekrafte, sechs in eine eigene Wohnung ohne zusatzliche
alle Patienten in der Klinikstatt. Entlassene Patienten wurden Betreuung, sieben in ein Wohnheim/Obergangswohnheim
1 jahr nach ihrer Entlassung aus der Klinik,weiter stationar und drei in das Obdach bzw. eine vom Sozialamt bezahlte
behandelte Patienten 1~- 2 jahre nach dem ersten Befra- Pension(sog. ..Lausepension")entlassen.
gungszeitpunkt erneut befragt.
Soziodemographische und krankheitsbezogene Daten fUr
Erhoben wurden soziodemographische und krankheitsbezo- diese vier Gruppen sind Tab.1 zu entnehmen. Die vier
gene Daten einschlieglichder Diagnosennach ICD-l0(DilIing, Patientengruppen unterschieden sich hinsichtlich ihres mitt-
1991). Die psychopathologischeSymptomatik wurde mit der leren Alters, des prozentualen Anteils von Frauen, der Zuge-
BriefPsychiatricRatingScale(BPRS;Overallu. Gorham,1962), horigkeit zu einer Diagnosegruppe,der kumulierten Gesamt-
die Lebensqualitat mit dem Berliner Lebensqualitatsprofil dauer stationarer Vorbehandlungensowie der psychopatholo-
(BeLP;Priebe et aI., 1995) erhoben. In diesem strukturierten gischen Symptomatik zum Zeitpunkt des Follow-up signifi-
Interview wird die allgemeine Lebenszufriedenheitsowie die kant voneinander. Die Kerngruppe der langzeithospitalisier-
234 Gesundheitswesen60 (1998) --- --- K. Hoffmann, W. Kaiser, M. Isermann, S. Priebe
--
Tab. 1 Soziodemographische und krankheitsbezogene Variablen bei vier Patientengruppen.

in derselben Einrich- stationar verlegte nach < 1Jahr nach > 1Jahr p
tung weiter stationar Patienten entlassene entlassene
behandelte Patienten Patienten Patienten
n 62 14 19 39
Alter Uahre) 53
47
50
36
48
74
41
26
... F= 6,9c
Geschlecht (%Frauen) "X2=12.7
Diagnosegruppe (%)
Schizophrenie 93 93 53 64
affektive Storungen 0 0 21 8
Sucht 2 7 21 15
andere 5 0 5 13
Anzahlstat. Behandlungenl 10,0 7,4 8.7 8,9 n.s.
Dauer stat. Behandlungen 181 50 22 64 "'F = 17,O.,b.c
(Monate)1
psychop. Symptomatik2 47 42 32 36 . . . F= 11,9b,c

(BPRS-Summenwert)
1zum Zeitpunkt des Studienbeginns; 22um Zeitpunkt des Follow-up;
b im Einzelvergleich nach Scheffe signifikante Unterschiede zwischen
.
im Einzelvergleich nach $cheffe signifikante Unterschiede zwischen Gruppe 1 und 2;
Gruppe 1 und 3; C im Einzelvergleich nach Scheffe signifikante Unterschiede zwischen Gruppe 1
und4.' =p<O.05;" =p<O.Ol;'" =p<O.OOl.

ten Patienten (Gruppe4) hatte das niedrigsteDurchschnitts- einen Freund, den sie bei Bedarf urn Hilfe bitten konnten
alter, der prozentuale Frauenanteil war hier mit 26% am (31%/50%/84%/71 %;X2=24,8; p <0,001).Au8erdem hatten sie
geringsten. 64% dieser Patienten hatten die Diagnose einer in der letzten Woche haufiger Kontakt zu Freunden gehabt
Schizophrenie (im Unterschied zu 93 % in beiden stationaren (42%/29%/74%/72%; X2= 14,7; p < 0,D1). Dies gaIt auch fUr den
Gruppen). Die kumulierte Gesamtdauer stationarer Vorbe- Kontakt zu Freunden, die "nichts mit der Psychiatrie zu tun
handlungen betrug 64 Monate, die psychopathologische Sym- haben" (19%/21 %/79%/46%; X2=25,9; p < 0,001).
ptomatik war mit einem mittIeren BPRS-Summenwertvon 36
ma8ig stark ausgepragt. Subjektive Zufriedenheit im Vergleich der vier Gruppen
Abb. t zeigt die alIgemeine Lebenszufriedenheit und die sub-
Lebensqualitat jektiven Zufriedenheiten in den verschiedenen Lebensberei-
Objektivelebenssituation im Vergleichder vier Gruppen chen fUr die vier Gruppen. Signifikante Unterschiede zwi-
schen den Gruppen bestanden in den Bereichen Wohnen
Untersucht wurde, inwieweit sich die objektiven Lebensbe-
dingungen von Patienten der vier Gruppen voneinander leben allgemein
unterschieden. In drei von insgesamt acht untersuchten
Bereichen des Berliner Lebensqualitatsprofils - Freizeit, per- Freizeit
sonliche Sicherheit, soziale Kontakte - lie8en sich signifikante
Unterschiede feststelIen. (Wiedergegeben werden im folgen- Finanzen
den die prozentualen Haufigkeiten fUr die vier Gruppen in der Wohnen **
oben beschriebenen Reihenfolge: stationar/stationar verlegt/
entIassene Kurzzeitgruppe/entlassene Langzeitgruppe.) Sicherheit *

Freizeit: EntIassene Patienten benutzten im letzten Monat vor Familie


der Befragunghaufiger offentliche Verkehrsmittel /63 %/64%/
100%/90%;X2=11,9; p < 0,01), waren haufiger zum Einkaufen Freunde
gegangen (67%/71 %/95%/97%;X2=17,5; p<O,OO1) und hatten
haufiger eine kulturelIe Veranstaltung wie ein Konzert, ein korp. Gesundheit
Theater oder ein Kino besucht (13 %/21%/42%/40%;X2=11,9; see I. Gesundheit
P < 0,01), was auf ein ausgepragteres Freizeitverhalten hin- 3 4 5 6
deutet.

Sicherheit:Weiter stationar in derselben Klinik behandelte


Patienten waren besonders haufig Opfer einer Straftat ge-
.o
* P < .05, **P < .01

.
z-Skala
statlonAr unverAndert, 0 statlonAr woanders,
entl. Kurzzelt, antI. Langmit
worden (34%/7%/16%/13%; X2=8,9; p <0,05),d.h. tatlich ange-
Abb.l Subjektive Lebensqualitatsprofilebei vier Gruppen von Pa-
griffenoder bestohlen worden. tienten. Berechnet wurde eine einfaktorielle ANOVA.Der Bereich
Arbeit wurde wegen der zu geringen Anzahl gi.iltiger Ratings nicht
Soziale Kontakte: EntIassene Patienten hatten haufiger einen einbezogen. Der Bereich Gesundheit wird differenziert nach korper-
"guten Freund" (43%/43%/74%/66%;X2=8,5; p<O,5) sowie licher und seelischer Gesundheit dargestellt.
Wie verandert sich die lebensqualitat
..---langzeithospitalisierter psychiatrischer Patienten? Gesundheitswesen 60 (1998) 235
---
(F=4,1; P <0,01: im post-hoc-Einzelvergleich nach Scheffe und ihrer seelischen Gesundheit. Die entlassene Kurzzeit-
signifikante Unterschiede zwischen Gruppe 2 und 3) und gruppe zeigte die hochste Zufriedenheit im BereichWohnen,
personliche Sicherheit (F =3.4; p < 0,05). Mit ihrer Wohnsitua- die niedrigste im Bereich Finanzen. Die Kerngruppe der
tion waren beide entlassenen Patientengruppen signifikant entlassenen, vormals langzeithospitalisierten Patienten war
zufriedener als die stationar behandelten Patienten. Mit ihrer am zufriedensten mit der neuen Wohnsituation, am unzufrie-
personlichen Sicherheit waren die in andere stationare Ein- densten mit der eigenen finanziellen Situation.
richtungen verlegten Patienten am zufriedensten - ein Ergeb-
nis, was zunachst tiberraschen mag. Subjektivelebensqualitat imVerlauf
In derselben Klinik weiterbehandelte Patienten waren am Die Abb.2 - 5 zeigen den Verlauf der subjektiven Lebens-
zufriedensten mit ihrer Freizeitsituationund am unzufrieden- qualitat fUr Patienten der vier Gruppen zu beiden MeBzeit-
sten mit ihrer finanziellenSituation.Stationar verlegte Patien- punkten. Das Zufriedenheitsprofilder Patienten der Gruppe 1
ten auBerten sich am zufriedensten mit ihrer personlichen zeigt einen nahezu identischen Verlauf der Zufriedenheiten,
Sicherheit und am unzufriedensten mit ihrer Wohnsituation signifikante Veranderungen finden sich lediglich bei der

leben allgemein
leben allgemein
Freizeit Freizeit

Finanzen Finanzen

Wohnen Wohnen

Sicherheit Sicherheit ·
Familie Familie

Freunde Freunde

korp. Gesundheit korp. Gesundheit ·


seel. Gesundheit · 3 4 5 6
seel. Gesundheit
3 4 5 6
·p < .05 z-Skala · p < .05
o Index'94, . follow-up '95f96
z-Skala
o Index '94, .,follow-up '95f96
Abb.2 Subjektives Lebensqualitatsprofil zu zwei Erhebungszeit- Abb.4 Subjektives Lebensqualitatsprofil zu zwei Erhebungszeit-
punkten bei Patienten, die in derselben Einrichtungstationar weiter- punkten bei Patienten, die nach weniger als einem Jahr fortlaufend
behandelt wurden. Berechnet wurden t-Tests. Der Bereich Arbeit stationarer Behandlungentlassen wurden. Berechnetwurden t-Tests.
wurde wegen der zu geringen Anzahl gOltiger Ratings nicht ein- Der Bereich Arbeit wurde wegen der zu geringen Anzahl gOltiger
bezogen. Der BereichGesundheitwird differenziertnach korperlicher Ratings nicht einbezogen. Der BereichGesundheit wird differenziert
und seelischerGesundheitdargestellt. nach korperlicherund seelischerGesundheitdargestellt.

leben allgemein · leben allgemein


Freizeit Freizeit ·
Finanzen Finanzen ·
Wohnen Wohnen ..
Sicherheit Sicherheit
Familie Familie
Freunde Freunde

korp. Gesundheit korp. Gesundheit


seel.Gesundheit seel. Gesundheit
3 4 5 6 3 4 5 6
· p < .05
o Index'94, . follow-up '95f96
z-Skala ·p < .05
o Index '94, . follow-up '95f96
z-Skala

Abb.3 Subjektives Lebensqualitatsprofil zu zwei Erhebungszeit- Abb.5 Subjektives Lebensqualitatsprofil zu zwei Erhebungszeit-
punkten bei Patienten. die in andere stationare Einrichtungen verlegt punkten bei Patienten. die nach mehr als einem Jahr fortlaufend
wurden. Berechnet wurden t-Tests. Der Bereich Arbeit wurde wegen stationarer Behandlungentlassen wurden. Berechnet wurden t-Tests.
der zu geringen Anzahl gOltiger Ratings nicht einbezogen. Der Bereich Der Bereich Arbeit wurde wegen der zu geringen Anzahl gOltiger
Gesundheit wird differenziert nach korperlicher und seelischer Ge- Ratings nicht einbezogen. Der BereichGesundheit wird differenziert
sundheit dargestellt. nach korperlicherund seelischerGesundheitdargestellt.
236 Gesundheitswesen60 K. Hoffmann. W. Kaiser. M. Isermann. S. Priebe
- -- -- (1998) -- - ---
Zufriedenheit mit der eigenen. seelischen Gesundheit rung sprechen jedoch plausible Griinde. Immerhin haben die
(t=-2.33; p<O,05). Das Profit der Gruppe2 (stationar ver- stationar verlegten Patienten als gemeinsame Erfahrungeine
legte Patienten) zeigt einen parallelen Verlauf und mit Aus- wesentliche Veranderung ihrer Lebenssituation im Untersu-
nahme des Bereichs Familie durchgangig positive Verande- chungszeitraum erlebt: Sie sind aus dem Langzeitbereich
rungen. die allerdings nur in zwei Bereichen (Sicherheit einer psychiatrischen Fachklinikbzw. aus einem Sonderkran-
(t=-2.6; p<0.05) und korperliche Gesundheit (t=-2.7; kenhaus in eine somatische Abteilung eines AlIgemeinkran-
p <0.05) signifikant ausfallen. Fiir Gruppe3 ergab sich eben- kenhauses. in ein Kranken- oder Pflegeheim gewechselt.
falls ein parallel verlaufendes Zufriedenheitsprofit mit einer Unterscheidungskriterium zwischen den beiden entlassenen
signifikantenVerbesserungder allgemeinen Lebenszufrieden- Patientengruppen ("Kurzzeit"- vs. "Langzeit"-Gruppe) war
heit (t=-2,4; p<0.05). Die Kerngruppe der entlassenen. eine aktuelle stationare Behandlungsdauer von weniger bzw.
vormals langzeithospitalisierten Patienten zeigte signifikante mehr als einem Jahr. Auchin bezug auf dieses Kriteriumware
Veranderungenin den drei BereichenFreizeit (t =- 2,4; natiirlich auch ein anderer cut off point (z.B.bei 1 Yzoder 2
p<0.05). Finanzen (t=-2.2; p<0.05) und Wohnen (t=-2.8; Jahren) denkbar gewesen. Der entlassenen Kurzzeitgruppeist
p <0.D1). Eine(allerdings nicht signifikante)Verschlechterung gemeinsam. daB viele der Patienten noch Beziige zu ihrem
der Zufriedenheit ergab sich fUr diese Gruppe im Bereich friiheren Lebensumfeldhatten. was sich auch darin dokumen-
soziale Kontakte. tiert. daB knapp die Halfte von ihnen noch iiber eine
Wohnung verfUgte.
Einschrankend soli allerdings in methodischer Hinsicht die
Gefahr der Inflationierung eines a-Fehlers nicht unerwahnt Die beiden stationaren Gruppen unterschieden sich hinsicht-
bleiben. lich der Gesamtdauer stationarer Vorbehandlungen signifi-
kant voneinander - verlegte Patienten hatten eine deutlich
EinflulS von Kovariaten geringere Dauer bisheriger stationarer Aufenthalte - was
moglicherweise auf eine unterschiedliche Chronizitat der
Aufgrund der eben erwahnten Gefahr der Kumulation eines Erkrankung in beiden Gruppen hindeuten konnte. Bei der
a-Fehlers sollte mit multivariaten Methoden gepriift werden. Kerngruppe der langzeithospitalisierten Patienten war die
ob sich signifikante Unterschiede der Zufriedenheiten zwi- psychopathologische Symptomatik nur maBig stark ausge-
schen Patienten der vier Gruppen bestatigen lieBen.Definiert pragt. was dafUrspricht. daB im Verlauf der Enthospitalisie-
wurde ein Faktor "Setting". dessen Abstufungen den bereits rung zuerst die weniger gestOrtenPatienten entlassen worden
beschriebenen vier Gruppen entsprachen. Aufgrund vorlie- sind. Patienten dieser Gruppe sind in sehr unterschiedliche
gender Ergebnisseanderer Studien (Priebe et al.. 1996; Hoff- Lebens- und Betreuungszusammenhange (betreute Wohnge-
mann et al..1997; Kaiseret al..1996)wurden als EinfluBvaria- meinschaften. Wohnheim. eigene Wohnung) entlassen wor-
blen das Alter der Patienten und die aktuelle psychopatholo- den. so daB die Gruppe in bezug auf die Entlassungs- und
gische Symptomatikeinbezogen.Gepriiftwurde mittels einer Betreuungsorte nicht homogen ist. Oberraschend ist. daB ein
multivariaten Varianzanalysemit zwei Kovariaten.inwieweit geringer Prozentsatz dieser Patienten in die eigene Wohnung
sich signifikante Effekte des Faktors "Setting" nach Beriick- ohne zusatzliche professionelle Betreuung entIassen werden
sichtigung der beiden KovariatenAlter und. aktuelle psycho- konnte. Auch wenn es nur drei Patienten sind. die in eine
pathologische Symptomatik zwischen den vier Gruppen fest- Obdachloseneinrichtung bzw. eine sog. "Lausepension"ent-
stellen lieBen. Die multivariate Analyse zeigte vor Beriick- lassen wurden. verweist dies auf die Gefahren und moglichen
sichtigung der beiden Kovariaten signifikante Effekte des negativen Auswirkungen von EnthospitalisierungsmaBnah-
Faktors "Setting"(Pillais appr. F=2.0; P <0.001). Beide Kova- men. die aus Nordamerika hinlanglich bekannt sind (Marshall
riaten gemeinsam hatten einen signifikanten EinfluBauf die U.Gath.1992) und denen dort bereits mit speziellen Program-
allgemeine Lebenszufriedenheitsowie auf alle bereichsspezi- men zu begegnen versucht wird (Wasylenkiet al..1993).
fischen Zufriedenheitenmit Ausnahmedes BereichsFinanzen.
Nach Beriicksichtigung(Herauspartialisierung des Einflusses) Angesichts der beschriebenen Inhomogenitat der Entlas-
der beiden Kovariatenergab sich multivariat immer noch ein sungssettings in der Langzeitgruppe ist es iiberraschend und
signifikanterEinfluBdes Faktors"Setting"(Pillaisappr. F=2,1; urn so bedeutsamer. daB sich signifikante Unterschiede der
P <0.001). univariat ergaben sich signifikante Effekte fUrdie Lebensqualitat zwischen den vier Gruppen feststellen lieBen.
BereicheWohnen (F=3.1; P <0.05) sowie korperliche (F=3.1; Hinsichtlich der objektiven Lebenssituation erwarteten wir.
P <0.05)und seelischeGesundheit (F=4.9; p <0.01). daB sich Unterschiede insbesondere in den Bereichenzeigen
wiirden. die nach einer Entlassung aus der Klinikam stark-
Diskussion sten von einer Veranderung betroffen waren. namlich bei der
Freizeit und den sozialen Kontakten zu Freunden und Fami-
Die Ergebnisseunserer Studie zeigen. daB die Lebensqualitat lienangehorigen.Tatsachlichzeigten beide entlassenen Grup-
nach einer Entlassung aus der Klinik bei verschiedenen pen ein aktiveres Freizeitverhaltenund qualitativ bessere und
Patientengruppen einen unterschiedlichen Verlauf nimmt. haufigere soziale Kontakte. Die moglicherweise anzuneh-
Die eigene Vorgehensweise - eine Differenzierung nach zwei mende Gefahr einer erneuten Ghettoisierung psychisch Kran-
stationaren und zwei entlassenen Patientengruppen - ver- ker in der Gemeinde lieB sich anhand unserer Befunde nicht
sucht dies zu beriicksichtigen.obwohl ihr natiirlich auch eine bestatigen: Entlassene Patienten hatten signifikant haufiger
gewisse Willkiirnicht abzusprechen ist. Sicherlichhatten wir als stationar behandelte Patienten soziale Kontakte zu Men-
auch anhand anderer Kriterien Gruppenbildungen vorneh- schen auBerhalb des psychiatrischen Bereichs. Hinsichtlich
men konnen oder lediglich zwischen zwei Gruppen von der Kontakte zu FamilienangehorigenlieBensich keine signi-
Patienten (entlassenen und weiter stationar behandelten) fikanten Unterschiede zwischen den vier Gruppen feststellen.
unterscheiden konnen. Fiir eine weitergehende Differenzie- Oberraschend war fUr uns das Ergebnis. daB weiter in der
Wie verandert sich die lebensqualitat langzeithospitalisierter psychiatrischer Patienten? Gesundheitswesen 60 (1998) 237
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Klinik behandelte Patienten besonders haufig Opfer einer zeithospitalisierten Patienten profitiert demnach in verschie-
Straftat gewesen waren. Auch wenn erst bei einer weiteren denen Lebensbereichen deutlich von den vielfaltigen, mit
Differenzierung hinsichtlich der konkreten Art der Straftat einer Entlassung aus der Klinik einhergehenden Verande-
genauere Interpretationen moglich werden, scheint doch die rungen der Lebens- und Betreuungssituation. Inwieweit die-
Aussage gerechtfertigt, daB die psychiatrische Klinik nicht ses positive Bild erhalten bliebe, wenn man den Verlauf der
unbedingt einen sicheren Lebensort fiir die Patienten bietet. Lebensqualitat bei diesen Patienten tiber einen langeren Zeit-
Dieser Befund ist auch angesichts haufig geauBerter Beden- raum untersuchen wtirde oder wenn die noch schwerer
ken, psychisch Kranke seien in der Gemeinde groBeren gestOrten Patienten miteinbezogen wtirden, die vermutlich
Gefahrenals in der Klinikausgesetzt, von Bedeutung. als letzte entlassen werden (Trieman u. Leff,1996), laBt sich
daraus nicht ableiten. Die Befunde zeigen auch, daB Lebens-
Auch bei der subjektiven Lebenszufriedenheit lieBen sich qualitat als Evaluationskriterium sinnvoll angewendet wer-
Unterschiede zwischen den vier Gruppen finden, allerdings den und aussagekraftige Resultate erbringen kann. Wie die
weniger ausgepragt als bei der objektiven Lebenssituation. Untersuchung relevanter EinfIuBvariablengezeigt hat, wird
Signifikante Unterschiede bestanden bei der Zufriedenheit die Lebensqualitat zwar insbesondere von der aktuellen
mit der Wohnsituation und der personlichen Sicherheit, Krankheitssymptomatik mitbestimmt, jedoch nicht von die-
wobei die Gruppe stationar verlegter Patienten im Vergleich ser dominiert.
zu den anderen Gruppen am unzufriedensten mit ihrer
Wohnsituation und am zufriedensten mit ihrer personlichen Eine Reihe grundsatzlicher methodischer Probleme, die im
Sicherheit war. Moglicherweiseist bei diesen Patienten eine folgenden stichpunktartig aufgefiihrt sind, teilt unsere Unter-
reizarmere Umgebung,wie sie ein Heimoder ein somatisches suchung mit alien Evaluationsstudien im komplementaren
Krankenhaus bieten, der Preis fiir die wahrgenommene Bereichdes psychiatrischen Versorgungssystems.
groBerepersonlicheSicherheit. kleine und heterogeneStichproben:Ftir jeweils einzelne
Settings haben wir bei Evaluationsstudien in diesem Be-
Gegentiberdem Querschnittvergleichbietet die Untersuchung reich nur relativ kleine StichprobengroBen,was eine An-
des Verlaufs der Lebensqualitat bei den vier Gruppen mehr wendung tiblicher statistischer Verfahrenund Gruppenbil-
AufschluK Signifikante Veranderungen zeigten sich bei der dungen erschwert.
entlassenen Langzeitgruppein drei Bereichen; stationar ver- Setting* Setting: Betreuungs- und Behandlungssettings im
legte Patienten und entlassene Kurzzeitpatienten hatten komplementaren Bereich unterscheiden sich betrachtlich
jeweils signifikanteVeranderungen in zwei Bereichen,statio- voneinander; die konkrete Betreuung in verschiedenen
nar in derselben Klinik weiterbehandelte Patienten nur in therapeutischen Wohngemeinschaften kann beispielsweise
einem Bereich.Da wir keine bzw. nur sehr begrenzte Infor- sehr unterschiedlich aussehen. Zudem sind die Konzepte
mationen tiber die Qualitat, Ausstattung und das allgemeine der Betreuung haufig unklar oder nicht explizit definiert. In
Milieu der stationaren Einrichtungen haben, in die Patienten wissenschaftlichen Untersuchungen wird jedoch meist
der 2. Gruppe verlegt worden waren, konnen wir keine davon ausgegangen, daB diese Settings vergleichbar sind
Aussagendartiber treffen, ob eine Verbesserung der Lebens- oder jedenfalls mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede
qualitat bei diesen Patienten mit konkreten, institutionsspezi- aufweisen.
fischen Merkmalen zusammenhangt oder allgemein mit der - fehlende Referenzwerte: Urn die gefundenen Ergebnisse
Tatsache einer unspezifischen Veranderung der Lebenssitua- angemessen interpretieren zu konnen, waren Referenz-
tion nach einer langen Zeit.der Hospitalisierung.Die bei den werte anderer Gruppen erforderlich. Diese sind jedoch
verlegten Patienten im Verlauf zu beobachtende groBere meistens nicht verfiigbar, da aus Grtinden mangelnder
Zufriedenheit mit der personlichen Sicherheit bestatigt das Vergleichbarkeit nicht auf entsprechende Kennwerte aus
im Querschnittvergleich gefundene Ergebnis, daB diese Pa- der AlIgemeinbevolkerungzurtickgegriffenwerden kann.
tienten ihre personliche Sicherheitin ihrem neuen Lebensum- Pra-post-Messung:VieleEvaluationsstudienverwenden ein
feld positiver als frtiher in der Klinik bewerten. Die signifi- Pra-Post-Design.Die Behandlung und Betreuung chronisch
kante Verbesserungder allgemeinen Lebenszufriedenheitbei psychisch Kranker ist jedoch eine kontinuierliche, biswei-
Patienten der dritten Gruppe (entlassene Kurzzeitpatienten) len lebenslange Aufgabe. Angemessen waren deshalb ei-
konnte so interpretiert werden, daB fiir diese Patienten ihre gentlich kontinuierliche Messungen zu verschiedenen Er-
Reintegration in die Gemeinde weniger in Hinblick auf hebungszeitpunkten in diesem ProzeK
konkrete Verbesserungen der Bedingungen in einzelnen Le-
bensbereichen als vielmehr in Hinblickauf eine Veranderung SchluBfolgerungen
ihres allgemeinen Lebensgefiihls,moglicherweise auch eines
veranderten Selbstwertgefiihlsvon Bedeutungwar. Das Thema Enthospitalisierung ist in der Vergangenheit
immer wieder Gegenstand z.T. sehr emotional gefiihrter
DieentIassene Langzeitgruppezeigte positive Veranderungen Diskussionen in der (Fach-)bffentlichkeit gewesen. Haufig
der Lebensqualitat in den drei Bereichen Freizeit, Wohnen hatten Befiirworter als auch Gegner der Enthospitalisierung
und Finanzen.Im Unterschied zu der Untersuchung von Barry dabei sehr dezidierte Meinungen tiber Nutzen und Erfolg
u. Crosby(1996),die bei klinikentIassenen Patienten nur eine derartiger Bemtihungen, die sich selten auf entsprechende
signifikante Verbesserung der Lebensqualitat im Wohnbe- Befunde wissenschaftlicher Studien sttitzten. Die Tatsache,
reich feststellen konnten, entwerfen diese Befunde ein deut- daB Patienten auBerhalb der Klinik in einem gemeindepsy-
lich positiveres Bild der Lebensqualitat im Verlauf einer chiatrischen Versorgungssystembehandelt und betreut wer-
Enthospitalisierung, was auf eine Unterschiedlichkeit der den konnen, muB heutzutage nicht mehr wieder neu unter
jeweils untersuchten Versorgungsbedingungen hinweisen Beweis gestellt werden. Zur Beantwortung verschiedener
kann. Die Kerngruppe der enthospitalisierten, vormals lang- differenzierterer Fragen (Welche Patienten konnen in wel-
238 Gesundheitswesen60 (1998) K. Hoffmann. W. Kaiser, M. Isermann, S. Priebe
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chem Setting, mit welchen Behandlungs- und Betreuungs- Priebe, S., W. Kaiser, P. Huxley: Lebensqualitat als Planungs- und
formen und hinsichtlich welcher Outcomekriterien sinnvoll Evaluationskriterium psychiatrischer Versorgung. Das Gesund-
und effektiv behandelt werden?) gibt es jedoch bis heute heitswesen 58, Sonderheft 1 (1996) 86-90
keine befriedigenden,wissenschaftlich fundierten Antworten. Priebe, S., K. Hoffmann, M. Isermann. W. Kaiser: Klinische Merk-
Unsere Studie versucht, fiir eine definierte Zielgruppe (vor- male langzeithospitalisierter Patienten - Teil I der Berliner
mals langzeithospitalisierte Patienten) und mittels eines defi- Enthospitalisierungsstudie. Psych.Prax. 23 (1996) 15-20
nierten Outcomekriteriums (Lebensqualitat) Aussagen zu Psychiatrieentwicklungsprogramm - Psychiatrie-Bericht Berlin -
diesen und ahnlichen Fragen zu treffen. Nach den z.Z. vor- Teil III der Senatsverwaltung fOr Gesundheit und Soziales des
Landes Berlin (Hrsg.): Unveroffentl. Vorlage, Berlin 1996
liegenden Resultaten ergibt sich dabei ein differenziertes, in
Rossler, w., H. J. Salize, U. Biechele, A. Riecher-Rossler: Stand und
wesentlichen Teilenaber auch durchaus positives Bild.Konti- Entwicklung der psychiatrischen Versorgung. Der Nervenarzt 65
nuierliche Erhebungen der Lebensqualitat bei in der Gemein- (1994) 427 -437
de lebenden psychiatrischen Patienten waren sinnvoll, urn Ropers, G., I<.-P. Rohl, E. Spancken: Gemeindeorientierte Enthospi-
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