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Clozapin im Urteil der Angehorigen Matthias C. Angermeyer, Katrin Boitz, Leipzig;


Waiter Loftier, Mannheim; Peter Muller, Gottingen;
Stefan Priebe, London

Zusammenfassung: Anliegen: Im Rahmen einer explorativen pine treatment. However, diverging evaluations were given
Studie wurde die Einschatzung der Clozapinbehandlung durch with regard to )1ypersalivation, anticholinergic effects, and
die Angehorigen untersucht und mit der der Patienten vergli- weight gain. Relatives were more concerned about possible or-
chen. Methode: 46 Angehorige schizophrener Kranker wurden gan damage occurring as a long-term effect than the patients.
mit Hilfe eines problemzentrierten Interviews befragt. Ergeb- Further, indications were found that relatives were more wor-
nisse: Neben den positiven Auswirkungen auf die schizophrene ried by the risk of haematotoxic effects resulting from clozapine
Krankheit wurde von Angehorigen wie Patienten auffallend hau- treatment than the patients. It could be said that, among the re-
fig der beruhigende und schlaffordemde Effekt von Clozapin latives, there was a slightly greater awareness of the advantages
hervorgehoben. Im Gegensatz zu den Patienten waren den An- of clozapine treatment in comparison with conventional neuro-
gehorigen mehrheitlich die mit dem Absetzen des Medikaments leptics than there was with the patients. Conclusion: The im-
verbundenen Risiken wohl bewuBt. Die mit der Clozapinbe- portance of relatives' views in the effort to secure adequate
hand lung einhergehende Sedierung und das vermehrte Schlaf- neuroleptic treatment despite the current economic restrictions
bedurfnis wurde von AngehOrigen und Patienten gleicherma- should not be under-estimated.
Ben beklagt. Unterschiedlich war hingegen die Einschatzung
derHypersalivation, anticholinerger Effekte sowie der Ge-
wichtszunahme. Die AngehOrigen machten sich b~zuglich even-
tuell spater auftretender Organschaden mehr Sorgen als die Pa- Einleitung
tienten. Auch fanden sich Hinweise darauf, daB die Angehorigen
durch das Risiko hamatotoxischer Effekte der Clozapinmedika- In der aktueIlen Lebensqualitatsdebatte spielen die Psycho-
tion starker beunruhigt waren als die Patienten. Den Angehori- pharmaka der zweiten Generation eine groBe Rolle.Was die
gen waren die Vorteile der Behandlung mit Clozapin gegenuber atypischen Neuroleptika betrifft, so lautet die Argumentation
den herkommlichen Neuroleptika bald noch mehr bewuBt als wie folgt: Diese Medikamente haben einen gOnstigerenEffekt
den Patienten. Schlugfolgerung: Dem Urteil der Angehorigen auf die Lebensqualitat als die traditioneIlen Neuroleptika, da
konnte bei den Bemuhungen, trotz der aktuellen okonomischen sie mit geringeren Nebenwirkungenbehaftet sind und gunsti-
Restriktionen eine adaquate neuroleptische Behandlung schizo- genfalls sogar dariiber hinaus zu einer Reduzierungvon Nega-
phrener Kranker durchzusetzen, eine nicht zu unterschatzende tivsymptomen und kognitivenStOrungenfUhrenkonnen. Dies
Bedeutung zukommen. wiederum soIlte sich positiv auf die Compliance der Kranken
auswirken. Der Schonheitsfehler daran ist nur, daB bislang
nur ganz wenige empirische Untersuchungen zur subjektiven
Clozapine - Assessment by Relatives: Aim: Evaluations of Einschatzungder Wirkungder atypischen Neuroleptikavorlie-
clozapine treatment by relatives of schizophrenic patients were gen (z.B. (4)). Was hier fUrdie Patienten festgesteIlt wird, gilt
assessed as part of an exploratory study and compared with the noch mehr fUrdie AngehOrigen.Unserer Kenntnis nach wurde
patients' own assessment. Method: 46 relatives of individuals der Frage,wie diese die Wirkung der neuen Praparate bewer-
suffering from schizophrenia were questioned by means of a ten, bisher uberhaupt keine Aufmerksamkeitgeschenkt (Aus-
problem-centred interview. Results: In addition to the positive nahme (1)). Dabei ist aber deren Urteil im Hinblick auf die
effects on the schizophrenic illness, relatives strikingly often Compliance der Kranken nicht unwichtig. Denn nur wenn die
pointed out the calming, sleep-improving effect of clozapine. AngehOrigenvon der Wirkung einer Behandlung voll uber-
As opposed to the patients, the majority of relatives were well zeugt sind, werden sie die Kranken zur Einhaltung der Emp-
aware of the risks associated with discontinuing the drug treat- fehlung des Arztes anhalten. Aus diesem Grund interessierte
ment. Both patients and relatives complained about the sedati- uns, wie die AngehOrigendie positiven und negativen Effekte
ve effect and the increased need for sleep associated with cloza- eines der atypischen Neuroleptika,im vorliegenden Fall han-
delte es sich urn Clozapin,einschatzen. Mit welchen Konse-
quenzen sie bei Absetzen der Medikation rechnen. Auch wie
Psychiat. Prax. 26 (1999) 181-187 in ihren AugenClozapingegenuber den herkommlichen Neu-
@ Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York roleptika abschneidet.
182 Psychiat.Prax.26 (1999) Matthias C. Angermeyer et al.

Methode niitzlich ist. daB das Medikament quasi die Krankheit nicht
weg macht. daBes quasi nur eine Unterstiitzung ist" (144). Da-
Im Rahmen einer Untersuchung der subjektiven Einschatzung von. daB ein Patient ganzlich kuriert sei. war nur ganz selten
der Clozapinbehandlung durch schizophrene Kranke (2) wur- (in 4 Fallen)die Rede,so z.B. in folgender Interviewpassage:
den ne ben den Patienten auch deren nachste Angehorige be- "Und von da an war ...ja da war er also wieder so der Alte ...
fragt. Bei 46 der insgesamt 80 Patienten konnte ein Angehori- so wie man ihn kannte von friiher ... vor dieser ganzen Erkan-
geninterview durchgefUhrt werden. Bei 18 Patienten existier- kung (207).
ten keine nahen Angehorigen. In 9 Fallen verweigerten die Pa-
tienten ihre Zustimmung zum Angehorigeninterview. in 7 Fal- Beinahe von jedem dritten Befragten wurde auf die Frage nach
len lehnten die Angehorigen die Teilnahme an der Untersu- positiven Auswirkungen der Behandlung mit Clozapin dessen
chung ab. Bei den Befragten handelte es sich in 41,7 %urn einen beruhigender Effekt genannt. 50 beobachtete ein Angehoriger:
Elterntei I (meist Miitter), in 20.8% urn eine(n) (Ehe)Partne- "Irgendwie ist er ruhiger geworden... er war voher aufge-
r(in). in 4,1 %urn Geschwister. in 33,4% urn andere Personen brachter und nervoser" (168). Oder ein anderer berichtete von
seiner Frau: .Jetzt ist sie also eigentlich viel ausgeglichener"
Das Interview mit den Angehorigen fand bei oder kurz nach (135). Was hier als Vorzug des Medikamentes gepriesen wur-
Entlassung der Patienten aus stationarer oder tagesklinischer de. wurde von einigen mit durchaus gemischten GefUhlen ge-
Behandlung statt. Das problemzentrierte Interview (3), das sehen. was beispielsweise in Formulierungen zum Ausdruck
sich an dem gleichen Leitfadenorientierte wie das Patienten- kommt wie "Das Leponex sage ich mal, stellt sie ruhig"
interview, wurde auf Tonband aufgezeichnet und transkri- (135) oder: "lch glaub' das macht nur ruhig" (301).
biert. DieTranskripte wurden anschlieBendeiner Inhaltsana-
lyse unterzogen. DaB sich Clozapin giinstig auf den 5chlaf der Patienten aus-
wirkte, hatte jeder achte Befragte konstatiert. 50 berichtete
ein AngehOriger iiber seine Frau: ,Jasie konnte man chmal so
Ergebnisse
schlecht schlafen ... das spieltjetzt keine Rolle mehr. War auch
PositiveEffekte von C/ozapin(Abb.t) 'ne Ursache, manchmal hat sie drei Tage nicht geschlafen, ne.
ja... dann ging's ihr natiirlich schlecht" (138).
Am haufigsten,von jedem dritten AngehOrigen,wurde als po-
sitiver Effektder Behandlung mit ClozapinangefUhrt.daB das V~rgleichsweiseselten fand die antipsychotische Wirkungvon
Medikament den Patienten ..helfen"wiirde oder daB es zu ei- Clozapin Erwahnung. Ganze 5 der 46 Befragten nannten auf
ner BesserunggefUhrthatte ohne genauer zu benennen. worin die Fragenach positiven Effektender Medikationdie Reduzie-
diese im einzelnen bestanden hat. 50 stellten die Eltern eines rung oder Beseitigung akustischer Halluzinationen (z.B. "Ich
Patienten zufrieden fest: ..Wir sehen ja, wie da ein gewisser nehme an, daB das 5timmenhoren jetzt ...daB es jetzt, eh...-
Fortschritt ... auch wenn es manchmal auf und ab geht, aber beseitigt ist mit dem neuen Medikamene'(138)oder die Besei-
die Gesamttendenz erscheint uns als positiv"(107). Einande- tigung von Wahnvorstellungen (z.B. "Dieses MiBtrauische.
rer AngehOrigerwar voll des Lobes:..Esbekommt ihm so gut. und diese Verfolgungsgedanken,das war alles weg auf einen
Also im Augenblickwiirde ich sagen es ist das richtige ... es 5chlag - da war ich echt beeindruckt" (162)).
ist fUrmich sowieso ein Wunder,daBes ihm so geht" (114).Et-
was zuriickhaltender auBerte sich eine andere AngehOrige,die Dariiber hinaus wurde an positiven Effekten ganz vereinzelt
zwar auch einraumte, "daB die Medikamente schon helfen". genannt eine antidepressive Wirkung (z.B. "Vielleichthelfen
gleichzeitig aber die Einschrankungmachte: "Aber was nicht die Medikamente ihm da erstmal iiber den Berg,ja... und be-

Abb.l Einschatzungder
Besserung positiven Effekte von Clo-
zapin durch die Angehori-
BeruhigendeWirl<ung gen und die Patienten
(n = 46).
Besserungdes Schlafes

AntipsychotischeWirl<ung

Genesung

AntidepressiveWirl<ung

Verbesserungder Arbeils-/
Leistungsfahigkeit

ReduzierungkognitiverDelizite

AnderepositiveEffekte

KeineAngaben

_ AngehOlige
o
c:::JPatienten
10 20 30 40 50 60 70%
Clozapin im Urteil der Angeh6rigen Psychiat. Prax.26 (1999) 183

taubenjetzt hier die Depressionen (216)),die Verbesserung ten allerdings Angehorige und Patienten iiberein: Die Moglich-
der Arbeits- und Leistungsfcihigkeit (z. B...Er fcihrt wieder Auto keit, dag sich durch das Absetzen des Medikaments nichts we-
und er nimmt an allem wieder teil" (123)) sowie die Reduzie- sentliches andern wOrde oder dag es gar zu einer Besserung
rung kognitiver Defizite (z. B...Also er weig jetzt schon wieder, kame, wurde nur von ganz wenigen ernsthaft erwogen. So
dag ich heute komme, das hat er sich gemerkt" (214)). meinte ein AngehOriger: ..Ohne Medikamente wOrde nicht viel
passieren" (129); ein anderer antwortete: ..Das ist eine gute
Vergleicht man die Einschatzung der Angehorigen mit der der Frage... Wahrscheinlich wOrde es ihr nicht mehr ganz so kon-
Patienten, so stellt man fest, dag sich beide nicht nennenswert stant schlecht gehen ..." (169).
unterscheiden (Abb.1). Bei beiden rangiert an der Spitze der
Liste positiver Effekte der Clozapinmedikation eine allgemeine Negative Effekte von CJozapin (Abb. 3)
Besserung des Zustandes der Patienten sowie die beruhigende
Wirkung des Medikaments. Es folgen bei beiden die Besserung In der Einschatzung der negativen Auswirkungen der Cloza-
des Schlafs und die antipsychotische Wirkung (wobei beide pinmedikation stimmten Angehorige und Patienten insofern
von den Patienten tendenzmagig haufiger genannt wurden). miteinander Obereinals beide mit Abstand am haufigsten Ue-
weils 6 von 10 Befragten)die damit einhergehende MOdigkeit
Auswirkungendes Absetzensvon CIozapin(Abb.2) und Sedierung beklagten. Der Zusammenhang mit der Cloza-
pineinnahme lag fOrdie Mutter eines Patienten auf der Hand:
KonvergiertenAngehOrigeund Patienten weitgehend in der ..MOdigkeit,das merke ich wenn er die Tabletten genommen
Einschatzung der positiven Effekte der Clozapinbehandlung, hat. Sonach einer halben Stunde dann wird er ruhig" (101).Ei-
so differierten sie deutlich im Hinblickauf die Beurteilungder ne andere Mutter berichtete: ..Unddann hat er direkt nach der
moglichenKonsequenzendes Absetzens dieses Medikaments. Einnahme immer ein starkes BenommenheitsgefOhl...er sagt,
Urnmit dem augenfcilligstenUnterschied zu beginnen. War es er schlaft wie in Narkose,es ware ihm richtig unangenehm.....
bei den AngehOrigennur ein Drittel,das auf die Frage,was pas- (109). Wie negativ sich dies auf den Alltag auswirken kann
sieren wOrde, wenn die Clozapinbehandlung abgebrochen wird aus der folgendenInterviewpassagedeutlich: ..Es fOhrt
wOrde,passen mugte oder keine Antwort parat hatte, so wa- zu schneIler MOdigkeitdirekt nach der Einnahme, ...das ist
ren es bei den Patienten bald zwei Drittel(Abb.2). MitAbstand auch eine Behinderung, wenn man also abends mal bis, etwas
am haufigsten (61 %)rechneten die Angehorigenin diesem Fall langer wegbleiben will... ist sie ja morgens, wird sie erst spa-
mit einer Verschlechterung des Zustandes der Patienten. Bei ter wach... wenn sie die abends zu spat nimmt, dag man mit
den Patienten waren es dagegen nur 37%. Noch deutlicher einem Tagesrhythmus so ein bigchen... der Alltag ziemlich
wird der Unterschied, wenn man sich die Statements der Be- eingeschrankt ist... sag' ich mal... dag es sich darauf auswirkt"
fragten genauer ansieht. Beiden Angehorigendominierte die (212). In einem anderen Fall war der Zusammenhang mit der
Sorge,dag die Patienten wieder krank werden konnten (..Ich Medikation den Befragten nicht so klar: ..Irgendwie hat er ei-
weig nicht, aber ich glaube, das ware nicht so gIOcklich...ja, nen sedieri:en Eindruck gemacht so ein bigchen, aber ich weig
dag er wieder krank werden wOrde, dag er es eben nicht nicht inwiefern ~r dann so in sich gekehrt war... ob das jetzt
schafft"(114)),dag es zur erneuten Exazerbationder Psychose halt endogen war od er ob's halt medikamentOs war" (145).
kommen konnte (.Ja ich glaube, dag ganz schnell yviederdie Ein eng damit verwandtes Problem stellt die Antriebsminde-
psychotischen Zustande da waren (129)),dag sich wieder rung dar. jeder Vierte, Angehorige wie Patienten, klagte dar-
akustische Halluzinationen einstellen wOrden(..da hat er mal Ober. Auch wenn es sich dabei genauso gut urn einen genuinen
zu mir gesagt dann wOrdeer wieder die StiITimenhOren... die Bestandteil der Erkrankung im Sinne eines Negativsymptoms
wOrdenihn ganz wahnsinnig machen,dag sie ununterbrochen handeln konnte, tendierten die Angehorigen (wie auch die Pa-
auf ihn einreden..." (117))oder dag die Krankenwieder von tienten) eher dazu, einen Zusammenhang mit der Medikation
paranoidem Erleben beherrscht sein wOrden (..dag sie dann herzusteIlen: ..Er ist total oh ne Antrieb... er ist von Haus aus
wieder ihre Wahnvorstellungen hat (139)). 37%der Ange- ein sehr labiler Mensch, und wenn das nun durch Medikamen-
horigen augerten derartige BefOrchtungen.Beiden Patienten te noch gedrOckt wird... dann kommt er gar nicht mehr aus
waren es dagegen nur 13%.Weitere 13%der Angehorigenrech- den Schuhen" (128). Oder: ..lch nehme mal an, dag das auch
neten gar mit dem Schlimmstenwie z.B.diese Mutter: und durch die Medikamente ist, dag er zu nichts Lust hat." Manch-
ein Absetzen des Medikaments wOrde einen totalen Zusam- mal sagt er: ..Wenn Du wiigtest wie kaputt ich bin (106). Wie-
menbruch hervorrufen (125). Bei den Patienten gait dies derholt war von Schwierigkeiten morgens beim Aufstehen die
dagegen fOreinen einzigen Befragten.In einem Punkt stimm- Rede: ..AmSamstag hat er den ganzen Tagim Bett gelegen und

* Abb. 2 Auswirkungen des Absetzens von'


Verschlechterung Clozapin aus der Sicht der Angehorigen und .
der Patienten (n = 46).
KeineVerilnderung

Besserung

WeiBnicht

KeineAngaben
*

_ AngehOrigeC=:J Patienten
10 20 30 40

*
50

McNemar
60

Test p < .05


184 Psychiat. Prax. 26 (1999) Matthias C. Angermeyer et al.

Abb.3 Einschiitzungder nega-


MOdigkeitlSedierung tiven Effektevan (Iazapin durch
die Angehorigen und die Patien-
Anlriebsminderung ten (n=46),
Gewichtszunahme *
KognitiveEinschrankungen

Kopfschmerzen

AnticholinergeEffekte *
SchweiBausbrOche

Akalhisie

Hypersafivalion *
SexuelleFunklionsstOrungen

OrthostalischeKreislaufstOrungen

AndereNebenwirkungen

KeineAngaben

_
I
0 10 20 30 40 50 60 70%

AngehOrige c=::JPatienten * McNemarTest p< .05

,
hat tiberhaupt nicht reagiert, ist zwar zum Essendann runter- sich beztiglich der Nebenwirkungen, die fUr die Umwelt nicht
gekommen" (132). direkt sichtbar sind, die aber das Wohlbefinden der Patienten
urid ihre Funktionsfahigkeit ganz erheblich beeintrachtigen
jeder vierte Angehorige monierte, daB es unter der Behand- konnen. Die Rede ist v.a. von der bei der Behandlung von (10-
lung mit (Iozapin beiin Patienten zu Appetitsteigerung und zapin haufig auftretenden Hypersalivation und den anticholin-
Gewichtszunahme von oft ganz betrachtIichem Ausma8 ge- ergen Nebenwirkungen (v.a. Obstipation, Akkommodations-
kommen sei (..Er ist unheimlich dick... der ist entstellt dick" storungen). Von ihnen nahmen die AngehOrigen kaum Notiz
[115]). Da8 hierftir (Iozapin ursachlich verantwortlich zu ma- wahrend sie fUr die Patienten relativ haufig(17% machten ent-
chen sei, stand fiir die meisten AngehOrigenauBer Frage(z.B. sprechende Angaben)ein Problem darstellten. .
ein Vater: "Das kommt von der ScheiBmedizin" [115]). Zwei
der von uns Befragten erwogen allerdings auch die Moglich- Risiken der Behandlung mit Clozapin (Abb.4)
keit, daB"vielleicht ein biBchenVeranlagung" (120) eine Rolle
spielen konnte oder daB "diesesEssen'ne Abwehr gegendiese Auf die Frage nach eventuellen Risiken der (Iozapinbehand-
aufkommende Lethargie" (214) darstellen konnte. Wahrend lung wurden von den AngehOrigen am haufigsten Organscha-
die einen eher bereit waren, dies in Kauf zu nehmen, gewisser- -
den genannt. 30% - also bald jeder dritte Befragte hielten
maBen als Preis dafiir, daB es den Patienten sonst gut ging, dies fUr moglich. Bei den Patienten waren es dagegen nur
meldeten anderelautstark Protestan, wie z.B.ein Vater beztig- 13%.In den Augen der Angehorigenbestand insbesondere die
lich seinerTochter: "Das ist auch so ein Ding - mit 65 Kilo rein Gefahr einer Schadigungder Leber:"Daist nattirlich die Frage
und mit 107Kilo raus unter fachmannischer Betreuung- inter- der Leberschadigung,die bei oral aufgenommenen Medika-
essant,ne? Ich weiB schon,wie der Staatist, da wird kein Geld -
menten natOrlich immer in Frage kommt und ansonsten
reingegebenoder nur ein Minimum und wenn man dann Me- kenne ich halt den Beipackzettel nicht... aber die Leberschadi-
dikamente verabreicht, hat man nattirlich die wenigste Arbeit, gung wtirde ich erst immer schon in den Vordergrund stellen" .

halt die Leute ruhig... und dann laufen sie auch nicht weg, (145). Auch eine Schadigung der Niere wurde wiederholt in
denn damals als die M. noch so agil war, ist die alle 4 Wochen Betracht gezogen: "lch denke mir mal wenn man das zu lange
weggelaufen,jetzt hat sie wieder die Pfunde drauf, jetzt ware nimmt, da8 die Nieren da irgendwelchen Schaden nehmen
die M. fiel zu faul wegzulaufen" (301). Und ein Ehemann be- konnten" (143). Oder es war ganz allgemein von Organschaden
merkte bitter: "Was meine Frau anbelangt... ich merke sie ist die Rede: "Durch dieses Medikament denke ich ja auch, daB er
dicker geworden... sie fUhlt sich nicht gut... sie fUhlt sich, das irgendwann korperlich nicht mehr ab kann, denn die sind
auch korperlich fUhlt sie sich schlecht, das ist alles, alles ja wohl do ch sehr stark und ich denke schon, da8 die irgend-
durcheinander. Die positiven psychischenAspektein Ehren...- welche Organe angreifen und daB er eines Tages dann wirklich
und daswar's dann auch (165). vollig hintiber ist, also gesundheitlich, korperlich" (106).

Interessanterweisewurde die Gewichtszunahme von den Pa- Vergleichsweiseselten. gerade von 4 der von uns befragten 46
tienten selbst eher etwas seltener bemangelt (15% gegentiber Angehorigen, wurden Blutbildveranderungen genannt (bei
26% bei den AngehOrigen), die umgekehrte Konstellation fand den Patienten waren es auch nur 5!). Immerhin gab ein Ange-
Clozapin im Urteil der Angehorigen Psychiat. Prax.26 (1999) 185

* Abb.4 Einschatzungder Risikender Behand-


Organschilden lung mit (Iazapin durch Angehorigeund Pa-
tienten (n =46).
Blutbildveranderungen

Abhangigkeit

PersOnlichkeitsveranderungen

AlIgemeineBefOrchtungen

Spatdyskinesien

SonstigeRisiken

KeineAngaben

_ AngehOrige
o

c::::J
10

Patienten
20 30 40

·
50 60

McNemar Test p < .05


70%

hOrigerzu Bedenken:"Esist ja sehr gefahrlich in SachenBlut- tienten vom Medikament abhangig werden konnten, daB es
bild. Das muB ja auch standig kontrolliert werden. Also ich bei ihnen zu Personlichkeitsveranderungen kommen konnte
denke, es zieht schon den Korper ein ganzes Stiick so in MitIei- oder daB sich bei ihneri Spatdyskinesien einstelIen konnten.
denschaft. Es gab ja auch anfangs diese TodesfalIe unter Lepo-
nex" (119). Und ein Vater machte aus seinem Unbehagen kei- Vergleich zw;schen Clozap;n und herkommlichen Neurolept;ka
nen Hehl: "Zunachst mochte ich sagen, habe ich Angst vor (Abb.5)
dem Medikament... uberhaupt einen wahnsinnigen Respekt,
weil einerseits daB die Blutwerte sich verandem, und das finde Die Angehorigen hatten eine Reihe von Vorzugen von (Iozapin
ich immer schon ziemlich gewagt, dann so was einzusetzen, gegenuber den herkommlichen Neuroleptika registriert. Ins-
mir ist aber klar, daB wir keine Alternative hatten, das ist das besondere war ihnen aufgefallen, daB (Iozapin weniger oder
Traurige an der Geschichte und damit auch die Kehrseite der uberhaupt nicht zu extrapyramidal-motorischen Storungen
MedaiIle,und wir haben dann das kleinere Obel gewahlt, und im Sinne des Parkinsonoids fUhrt, wie sie von den traditionel-
ich habe einen Heidenrespektvor solchen Medikamenten und len Neuroleptika her bekannt sind. Was damit gemeint ist, be-
wurde alIesdrum geben,s"iebrauchte sie nicht" (120).SchlieB- schrieb eine Tochter sehr plastisch: ..Ich weiB zwar nicht, was
lichdie Meinungeiner Tochter:"DieRisikenvon diesem Medi- sie gekriegt hat, aber am Anfang ist mir das schon soaufgefal-
kament, das...Blutverklumpung oder so ahnlich war das, das len, erstmal hatte sie diese unheimlichen Kaninchenaugen,
finde ich, ist einfach zu gefahrlkh - eben... also ich weiB und dann wie sie gegangen ist, das kenne ich durch den Auf-
nicht... habe ich ihr auch gesagt... mir ist eine kranke Mutter enthalt meiner Mutter da in der Klinik, wenn da weIche waren,
lieber als eine tote... also ich finde das ein biBchenstark dieses die so voll Haldol gefUlIt waren, diese merkwurdige Korperhal-
Zeug" (169). tung, die Arme so ein biBchen ab, dann so ein biBchen vorne
ubergebeugt und dann den Kopfso halb eingezogen,aber das
jeweils immer nur ein bis zwei der Befragtenhegten ganz all- ist vorbei ..... (113). Vor allem das Auftreten von Tremor wurde
gemeine BefUrchtungenoder auBerten die Sorge, daB die Pa- von den AngehOrigen bei den traditionellen Neuroleptika kri-

Abb. 5 Vergleich zwischen Clazapin


KeinParkinsonoid und herkommlichen Neuroleptika
durch Angehorige und Patienten
Keine(innere)Unruhe (n=46).

Geringere
Sedierung
---.J
KeineFriihdyskinesien

KeineAkathisie - I

_1 !
Geringere
kognitive
Einschrilnkungen

WenigerandereNebenwirkungen

KeineAngaben *
; ; ; ;

o 10 20 30 40 00 70%

_ AngehOrige c::::J Patienten · McNemar Test p < ,05


186 Psychiat.Prax.26 (1999) Matthias C. Angermeyer et al.

tisch vermerkt: ..Das ist ja auch eine ungeheure Belastung fUr sichtiger Behandlung,wenn man das nicht kontrolliert,ja die
so einen Patienten... denn wenn man sich jetzt so unsicher KontroIle beruhigt mich insoweit" (153). 13%der Befragten
fUhlt ... daB man nicht einmal... einen Becher hochheben kann fUhltensich durch die BlutbildkontroIleneher beunruhigt: ,Ja
zum trinken... oh ne da was zu verschiitten oder so... das ist ja ich denke auf ihr Blutbild hin, daB da irgendwelche Verande-
wirklich unangenehm" (166). rungen auftreten konnten. die fUr sie lebensgefahrlich sind,
das regt mich mehr auf muB ich ganz ehrlich sagen..." (129).
Alsein weiterer Vorzugvon (Iozapin wurde vermerkt, daBdie Lediglichein AngehOrigerbetrachtete die BlutbildkontroIlen
Unruhe zuriickging,die unter den herkommlichen Neurolepti- als Belastigung.
ka aufgetreten war: ..Dievorigen, die er gekriegt hat... da war
er so zappelig und so weiter... ziemlich nervos dann so... aber Anders die Patienten: Der Mehrzahl von ihnen war die Kon-
bei diesem ist das jetzt weg..." (124). Auch imponierten die troIle des Blutbildeseher gleichgiiltigbzw. sie hatten keine ex-
Patienten einigen der Befragtenunter (Izapin weniger sediert plizite Meinung dazu. Nur fUrjeden fUnften Patienten steIlte
als unter der bisherigen Medikation: ..Erist sicherlich vergli- die Untersuchung eine Beruhigung dar. Der umgekehrte FaIl,
chen mit der vorherigen Medikation na ich sag' mal mobiler daB ein Patient dadurch beunruhigt wurde, kam noch seltener
geworden, da ist nicht so diese starke Sedierung eigentlich vor. 15%empfanden die Untersuchung als unangenehm oder
da" (119).Alsweitere Nebenwirkungen,die unter (Iozapin sel- lastig.
tener oder gar nicht auftreten, wurden von einigen Angehori-
gen genannt Friihdyskinesien(.Ja beim Haldol ist es so, da ist Diskussion
also wirklich ein starrer Blickzur Decke...das heiBt also eine
Lahmung... das ist beim Leponexhalt nicht der FaIl..." (129), In der Diskussion woIlen wir uns auf die GegeniibersteIlung
Akathisie (..Die Nebenwirkungen waren besonders unange- der Urteile der Angehorigen und der Patienen konzentrieren.
nehm unter Dapotum, weil er die Beine nicht ruhig halten Was die positiven Effekte von (Iozapin betrifft, so herrschte
konnte und das war fUr ihn sehr qualend, weil dieses Zittem zwischen beiden weitgehende Obereinstimmung.Jeweilsiiber
nicht abzusteIlen war..." (109), kognitive Einschrankungen die Halfte der Befragten hatte unter der Beh~mdlungmit die-
(..Alsodenken konnte sie eigentlich immer... nur nicht unter sem Medikament eine Besserungdes Zustandes der Patienten
Dapotum... da ist da dieses Leponexalso... ein besseres Medi- festgesteIlt bis hin zu deren vollstandiger Genesungoder hatte
kament" [166]). spezifische antipsychotische Effekte registriert. Dies iiber-
rascht nicht weiter. Wenn man sich vor Augen fUhrt,daB bei
Beurteilung der Blutbildkontrolle im Rahmen vielen der von uns Befragteneine akute Exazerbationder Psy-
der Clozapinbehandlung (A'bb.6) chose erst I<urzzuriick lag, hatte man eigentlich noch mehr
einschlagige AuBerungen erwaitet. Was mehr iiberrascht ist
Die positiven Stimmen iiberwogen deutlich. Ein knappes Drit- wie haufig als Positivum von (Iozapin dessen beruhigende
tel der von uns befragten AngehOrigen begriiBten die Blutbild- und schlaffordemde Wirkung hervorgehoben wurde. (Iozapin
kontroIlen als eine notwenige MaBnahme ("Das halte ich gewissermaBen als Tranquilizer oder als Schlafmittel! Offen-
schon fUr sehr notwendig und erforderlich" [128]) und fanden bar wurde die Urteilsbildung der Angehorigen wie auch der
sie gut (..Er muB zu regelmaBigen Untersuchungen aufgrund Patienten stark durch die unmittelbar beobachtbaren Medika-
dessen, daB er dieses Medikament nimmt, das finde ich sehr -
menteneffekte bestimmt wahrend die Unterdriickungbzw.
gut" [217]). Ebenso haufig wurden die BlutbildkontroIlen als Vermeidung des Wiederauftretens von Krankheitssymptomen
eine Beruhigung empfunden: "Ich habe Angst w,egen der Be- vieIleicht mit der Zeit immer mehr als etwas selbstverstand-
handlung weil die vielen Nebenwirkungen... habe ich sehr viel lich Gegebenesbetrachtet wurde und der Zusammenhangmit
Angst...lch ha be mir diesen Waschzettel, wie man sagt, der Medikamenteneinnahme an subjektiver Evidenz immer
durchgelesen, also was da an Nebenwirkungen sind ... es muB mehr einbiiBte.
ja nicht eintreten... aber eS kann '" er macht wochentlich die-
se BlutkontroIlen wegen der Tabletten die er nimmt... weil das Der Zusammenhang diirfte durch die Frage nach den mogli-
ja das die roten Blutkorperchen zerstort bei manchen also... chen Ko.nsequenzendes Absetzensvon (Iozapin bei dem einen
muB nicht sein... und da hat man ja immer Angst, nicht, daB oder anderen wieder starker ins BewuBtseingeriickt worden
was passiert... daB er eine Krebsart kriegen wiirde, Leukamie sein. Zumindest konnte dies fUrdie Angehorigengelten. Mehr-
oder was weiB ich was da aIles entstehen kann - bei nicht vor- heitlich hatten diese die drohenden negativen Konsequenzen

; : ;
Abb.6 Die bei der Behandlung mit (Iozapin
alsgutlnotwendig
befunden durchgeruhrten Blutbildkontrollen aus der Sicht
der Angeh5rigen und Patienten (n=46).
alsberuhigend
erlebt

unbeeindrucktlgleichgOltig

alsbeunruhigend
erlebt ---1
als lastiglunangenehmempfunden
. :

keineAngaben

20
_ o
AngehOrigec::::::::JPatienten
10 30 40 50 60 70%
Clozapin im Urteil der Angehorigen Psych!at.Prax.26 (1999) 187

klar vor Augen. Im Gegensatzzu den Patienten,von denen er- Danksagung


niichternd viele (60%) mit ..weit~ nicht" antworteten oder
iiberhaupt keine Antwort parat hatten (2). Immerhin eines Die Studie wurde durch die Sandoz AG und die Wander-Phar-
hatten beide miteinander gemein: Damit, daB nach dem Ab- ma GmbH unterstiitzt.
setzen des Medikaments alles beim Alten bliebe oder daB es
sogar zu einer Besserungdes Zustandes des Patienten kame, Literatur
rechnete kaumjemand.
1 Angermeyer, M. C, H. Matschinger: Neuroleptika im Urteil der
Was die negativen Effektevon Clozapinbetrifft, so stimmten AngehOrigen. Psychiat. Prax. 26 (1999) 171-174
Angehorigeund Patienten insofern miteinander iiberein, als 2 Boitz, K., M. C Angermeyer, W. l.Offier, P.Muller, St. Priebe: "Lie-
beide mit Abstand am haufigsten dessen sedierende und mii- ber dick und geistig da...~ Clozapin im Urteil schizophrener Pa-
demachende Wirkung kritisierten. Dies mag darin begriindet tienten. Psychiat. Prax. 26 (1999) 188-193
sein,daBdie vermehrteMiidigkeitund Schlafrigkeitvon den 3 Lamnek, S.: Qualitative Sozialforschung. Band 2 Methoden und

unmittelbar davon betroffenen Patientenwie von deren Umge- Techniken. Psychologie Verlags Union, Munchen (1989)

bung gleichermaBen registriert wurde. Unterschiede fanden 4 Naber, D.: A self rating to measure subjective effects of neurolep-
tic drugs. relationship to objective psychopathology, quality of li-
sich dagegen beziiglich der Nebenwirkungen,die von Patien-
fe, compliance and other clinical variables. Int. Clin. Psychophar-
ten und Angehorigen unterschiedlich stark wahrgenommen macology10(Suppl.3)(1995) 133-138 .
wurden. Besondersaugenfalligist dies bei der Hypersalivation,
die fUrdie Patienten lastig ist, die aber der Umgebungweitge-
hend verborgen bleibt.AhnlicheslaBtsich iiber die anticholin- Prof. Dr. Matthias C. Angermeyer
ergen Effekte(v.a. Obstipation) sagen, die ebenfalls fast nur
von Patienten beklagtwurden. Umgekehrttendieren die Ange- Universitat Leipzig
horigen haufiger als die Patienten dazu, die mit der Clozapin- Klinik und Poliklinik fUr Psychiatrie
behandlung einhergehende Gewichtszunahme zu monieren - Johannisallee 20
moglicherweise auch aufgrund der Tatsache, daB diese in - D-04317 Leipzig,
diesem FallfUrdie Angehorigen- sichtbarer ist.

DieAngehorigenwaren deutlich starker als die Patienten von.


der Sorge beherrscht, daB die Behandlung mit Clozapin auf
die Dauer zu Organschaden fUhren konnte. Die Patienten
machten sich dagegen hieriiber weniger Gedanken - w~e ~ene-
reil iiber mogliche Risiken der Behandlung: Die Halfte hatte
iiberhaupt keine Vorstellungdavon! Beiden Angehorigenwie
bei den Patienten fielgleichermaBen auf, welch geringe Rolle
in deren subjektiver Einschatzungdie bei der Gabevon Cioza-
pin gehauft auftretenden Blutbildveranderungen.spielen. Je-
derifalls wenn man direkt nach Risiken dieser Behandlung
fragt. AufschluBreichersind hier die Antworten auf die Frage,
wie die regelmaBigen Blutbildkontrollenerlebt werden. Hier
wird doch bei vielen Angehorigeneine zumindest latente Be-
unruhigung deutlich (wofUrja auch die AuBerung spricht,
daB man die Kontrolle des Blutbildes als beruhigend emp-
fand). VielePatienten schienen dem Ganzen dagegen sehr in-
different gegeniiberzustehen. Sie zeigten sich durch die Blut-
bildkontrollen wenig beeindruckt, ihnen waren diese mehr
oder weniger gleichgiiltig.

Bald noch mehr als die Patienten waren sich die Angehorigen
der Vorziige von Clozapin gegeniiber den herkommlichen
Neuroloptika bewuBt. Vor allem das Ausbleiben extrapyrami-
dal-motorischer Nebenwirkungen wurde von ihnen als ein we-
sentlicher Fortschritt begriiBt. Das erscheint uns vor allem
auch angesichts der derzeitig zu beobachtenden Tendenzen,
schizophrenen Patienten aufgrund okonomischer Restriktio-
nen atypische Neuroleptika vorzuenthalten, besonders bemer-
kenswert. Angehorigekonnten eine wirkungsvolle Lobby bil-
den, die sich dafiir einsetzt, daB die Krankendie medikamen-
tose Behandlung mit der giinstigsten Relation zwischen er-
wiinschten und unerwiinschten Effektenerhalten.