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536 ORIGINALARBEIT

Welche Ziele hat psychiatrische Stefan Priebe. London


Rehabilitation, und welche
erreicht sie?

Zusammenfassung: In diesem Beitrag werden schlaglichtartig wurden und die Fachdiskussion anleiteten. Die historische
Ziele der psychiatrischen Rehabilitation reflektiert. Zudem wird Analyse macht aber auch deutlich, daB sich einzelne Ziele,
ansatzweise uberpruft, inwieweit diese Ziele tatsachlich er- Begriindungszusammenhange und konkrete Forderungen
reicht werden. Wahrend sehr allgemein formulierte Rehabilita- iiber die Zeit erheblich andern konnen. Auch der internatio-
tionsziele unstrittig scheinen, verandern sich einzelne Ziele im nale Vergleichoffenbart erstaunliche Unterschiede.Im folgen-
Laufe der Zeit und unterscheiden sich auch international erheb- den werden deshalb einige Ziele in der Rehabilitation - ohne
lich. Insbesondere diskutiert werden die Ziele einer Integration jeden Anspruch auf Systematik oder Vollstandigkeit- gezielt
psychisch Kranker in die Arbeitswelt und einer Verbesserung betrachtet.
der Lebensqualitat der Patienten. Die Vermittlung in eine regu-
lare Arbeit erscheint als Rehabilitationsziel angesichts von Mas- Integration in die Arbeitswelt
senarbeitslosigkeit problematisch. Studienergebnisse zeigen
aber, daB Arbeit eine wirksame MaBnahme zur Erreichung wei- Mit Hilfe rehabilitativer MaBnahmen sollen psychisch Kranke
terer Rehabilitationsziele ist. Empirisch belegt ist auch, daB Re- in die Lage versetzt werden, eine Arbeit moglichst auf dem
habilitation die Lebensqualitat der betroffenen Patienten ver- regularen Arbeitsmarkt zu finden, sich dadurch ihren Lebens-
bessern kann, wobei eine praktikable Operationalisierung die- unterhalt selbst zu verdienen, von sozialen Kontakten am
ses Rehabilitationsziels aussteht. Patienten, professionelle Be- Arbeitsplatz zu profitieren und das SelbstwertgefUhl iiber
handler und andere Gruppen, wie z. B. Gesundheitspolitiker eine erfolgreiche Arbeitstatigkeit zu erhohen. In Zeiten der
und Medien, haben unterschiedliche Interessen, die zu einem Massenarbeitslosigkeit wird dieses Ziel aus iibergeordneter
gesellschaftlichen Spannungsfeld fUhren. in welchem Rehabili- Sicht aber fraglich. Was niitzt es, wenn mit vieI Miihe und
tationsziele entstehen und verandert werden. U.a. aufgrund Aufwandein psychischKrankerauf einen Arbeitsplatzvermit-
dieses Spannungsfeldes entsprechen RehabilitationsmaBnah- telt wird, den deshalb ein anderer Arbeitsuchender verliert
men in der Praxis haufig nicht dem wissenschaftlichen Erkennt- oder nicht erhalt? Angesichts des bekannten Zusammenhan-
nisstand. Verbesserungen waren moglich durch ein systemati- ges zwischen Arbeitslosigkeit und psychischer Erkrankung -
sches Outcome-Management, in welchem regelmaBig erho- psychisch Kranke haben geringere Chancen, einen Arbeits-
bene Ergebnisvariablen standig in den individuellen Rehabilita- platz zu bekommen und zu behalten, und umgekehrt kann
tionsprozeB einflieBen und eine allgemeine Evaluation erlau- Arbeitslosigkeit psychische ErkrankungenauslOsenoder ver-
ben. starken - ist Arbeitslosigkeit ein fUr jeden Betroffenen
potentiell gesundheitsgefahrdender Faktor und miiBte im
Interesse einer offentlichen GesundheitsfUrsorge fUr alle -
und nicht nur fUr psychisch Kranke - vermieden werden. Fiir
Einleitung viele Einrichtungender beschiitzten Arbeit ergibt sich hieraus
ein Dilemma: Im Interesse der betroffenen Patienten ist es
Die Frage,welche Ziele in der psychiatrischen Rehabilitation sinnvoll und lobenswert, wenn sie in einem Zuverdienstbe-
verfolgt werden, scheint leicht zu beantworten: krankheits- reich Produkte herstellen oder Dienstleistungen anbieten, die
bedingte Beeintrachtigungensollen vermindert werden; psy- auf dem Markt verkauflich sind. Im allgemeinen gilt aber, daB
chisch Krankesollen trotz einer andauernden Behinderung in dieselben Arbeiten,wiirden sie nicht von einem Zuverdienst-
der Gemeindeleben, in die Arbeitswelt integriert werden und betrieb iibernommen, von einer regularen Firma erfUlIt
am "normalen" sozialen Leben teilnehmen; ihre personalen wiirden. Oberspitzt formuliert, handelt es sich somit bei
und materiellen Rechte sollen verwirklicht werden; und Zuverdienstbetrieben urn eine vom Gesundheits- und Sozial-
schlieBlichsoli psychiatrische Rehabilitation psychisch Kran- etat finanzierte Arbeitsplatzvernichtung.
ken insgesamt helfen, eine groBtmogliche Lebensqualitat zu
erreichen. Diese Auflistung wird bei Wissenschaftlern oder Nur wenige Menschen mit schweren und andauernden psy-
Praktikern kaum auf Widerspruch stoBen. Ein Blick in die chischen Erkrankungen konnen sich auf dem freien Arbeits-
Geschichte zeigt, daB ahnliche Ziele seit Beginn des jahr- markt durchsetzen. Fiir viele der psychisch Kranken ist des-
hunderts - und zum Teil auch davor - wiederholt geauBert halb eine beschiitzte Arbeitsform im sogenannten zweiten
oder gar dritten Arbeitsmarkt die einzige realistische Mog-
lichkeit zur Arbeit. Eine Starkung des zweiten und dritten
Psychiat. Prax. 26 (1999) 50nderheft 1 536-540 Arbeitsmarktes aber vermindert den Druck auf den ersten
@Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York Arbeitsmarkt, psychisch Kranke zu integrieren. Hier eine
Welche Ziele hat psychiatrische Rehabilitation. und welche erreicht sie? Psychiat. Prax. 26 (1999) Sonderheft 1 537

Balance zu finden ist nicht einfach, zumal beschiitzte Arbeits- Diskussion urn den Stellenwert von Arbeit in der psychia-
formen zudem mit dem Nachteil verbunden sind, erneut trischen Rehabilitation ist zu differenzieren zwischen Arbeit
Abhangigkeiten von institutioneller Protektion zu schaffen. als unspezifischer soziotherapeutischer BehandlungsmaB-
wenn psychisch Kranke sich an beschiitzte Einrichtungen nahme - z.B.in Form einer Arbeitstherapie in der Akutphase
gewohnen. zu weiteren Rehabilitationsschritten in Richtung -.
zur Tagesstrukturierung und Kontaktgestaltung als spezifi-
des freien Arbeitsmarktes dann aber nicht mehr zu motivie- scher TherapiemaBnahme- z.B.zum Training kognitiver und
ren sind oder die Umstellung nicht bewaltigen. sozialer Fahigkeiten -, als Mittel zur Verbesserung der
Lebensqualitat,als Wegzur okonomischenund sozialenAb-
Trotz dieser Bedenken und Einschrankungen bleibt die Ver- sicherung der Patienten und als letztendlichesZiel der
mittlung einerstrukturiertenund sinnvollenArbeit aberein Rehabilitation im Sinne der Verwirklichung eines gesell-
wichtiges Rehabilitationsziel,weil mittelbar dadurch auch schaftlichen Anspruchs aller Menschen, also auch psychisch
das Erreichenanderer Ziele erleichtert und unterstiitzt wird. Kranker,auf Arbeit.
In einer Studie zum Zusammenhang von Arbeit und Lebens-
qualitat wurden in gemeindepsychiatrischen Einrichtungenin Lebensqualitat
Bern. Boulder (USA)und Berlinjeweils schizophrene Patien-
ten mit und ohne Arbeit untersucht (16). Beziiglich der Verbessert Rehabilitation unabhangig von spezifischen Ar-
subjektiven Lebensqualitat waren Patienten mit Arbeit we- beitsmaBnahmen die Lebensqualitat der betroffenen Patien-
sentlich zufriedener mit ihrer Arbeitssituation - was ja trivial ten? In der Berliner Enthospitalisierungsstudie wurde die
ist -, sowie mit ihrem Einkommen,was aufgrund der Arbeit Zufriedenheit mit einzelnen Lebensbereichen und mit dem
hoher ist, und mit ihren Freizeitaktivitaten. die aufgrund des Leben insgesamt als Indikator der Lebensqualitat betrachtet
hoheren Einkommens besser gestaltet werden konnen. Vor (15). Ein Jahr nach ihrer Entlassung zeigten Patienten eine
allem aber waren sie - auch bei Kontrolleanderer bekannter signifikant hOhere Lebensqualitat als zuvor. obwohl bereits
EinfluBgroBen.wie dem Schweregrad der psychopathologi- das Ausgangsniveau in der Klinik relativ hoch war. Bei
schen Symptomatik - mit ihrem Leben insgesamt signifikan( Patienten. die in der Klinik verblieben, anderte sich die
zufriedener, wahrend sich in der Zufriedenheit mit anderen Lebensqualitat hingegen kaum (5). Die positive Veranderung
Lebensbereichen keine Unterschiede zeigten. Arbeit scheint bei den entlassenen Patienten bezog sich auf nahezu alle
danach bei psychisch Krankenmit einer lebensbereichsspezi- Lebensbereicheund war beziiglichder Zufriedenheit mit dem
fischen groBeren Zufriedenheit und dariiber mit einer all- Lebeninsgesamt. mit der Freizeit.mit der Wohnsituation und
gemein hoheren Lebensqualitatverbunden zu sein. mit sozialen Kontakten statistisch signifikant.Dariiber hinaus
bestand der positive Effektbei alIen in die Gemeinde entlas-
In der Berliner Enthospitalisierungsstudie [6.7,14) wurden senen Gruppen,unabhangig davon,ob sie in einer Einrichtung
alle psychiatrischen Patienten aus einem Einzugsbereichvon des Betreuten Wohnens oder in einer eigenen Wohnung
ca. 550000 Einwohnern in West-Berlinuntersucht, die langer lebten. Grundsatzlich scheint also psychiatrische Rehabilita-
als 6 Monate durchgehend in stationarer Behandlung waren. tion in der Gemeinde eine Erhohung der Lebensqualitat zu
71 der insgesamt 237 Patienten wurden im Verlaufe von erreichen. Dieser Befund wirkt ermutigend. wirft aber auch
4Jahren aus der Nervenklinik Spandau in Einrichtungen des weitere Fragen auf. So beziehen sich die Ergebnisse auf
Betreuten Wohnens entlassen. Fiir 63 dieser Patienten wur- Mittelwerte von groBeren oder kleineren Gruppen. In Einzel-
den im Mittel 23 Monate nach der Entlassung Daten der fallen gibt es aber natiirlich auch negative Entwicklungen,
Rehospitalisierungund Merkmaleder Betreuung erhoben (8). und es bleibt unklar, wie viele solche negativer Entwicklun-
54%dieser Patienten gingen wahrend ihrer Zeit im Betreuten gen als unvermeidlich und tolerabel angesehen werden.
Wohnen einer strukturierten Arbeit oder Beschaftigung nach. Dariiber hinaus bezieht sich die positive Differenz auf zwei
66% der Patienten ohne, aber nur 38% der Patienten mit MeBzeitpunkte.Was ist aber bei weiteren Messungen in der
Arbeit/Beschaftigung wurden im Beobachtungszeitraum sta- Zukunft zu erwarten? Die Zufriedenheit kann sich realisti-
tionar wiederaufgenommen ((hP = 4,66; p < 0,05), wahrend scherweise nicht immer weiter verbessern. bis alle Patienten
sich in sonstigen Merkmalen (Alter. Gesamtzahl und Dauer durchgehend das positive Extrem auf alIen Ratingskalen
stationarer Aufenthalte. psychopathologische Symptomatik. angeben. Beiden entlassenen Patienten ist die Lebensqualitat
Betreuungsbediirfnisse) keine signifikanten Unterschiede nur noch in geringem MaBe niedriger als in der AlIgemeinbe-
zeigten. Die odds-ratio betrug im Hinblick auf eine stationare volkerung, und es kann vermutlich nicht Anspruch einer
Wiederaufnahme 3.1. das heiBt. die Wahrscheinlichkeit fUr Rehabilitationsein, die LebensqualitatpsychischKrankeriiber
eine stationare Wiederaufnahme war bei Patienten ohne das MaB in der AlIgemeinbevolkerungzu heben. Welcher
Arbeit/Beschaftigung urn diesen Faktor erhOht. Dieser Befund Grad an Lebensqualitat als Ergebnispsychiatrischer Rehabili-
steht exemplarisch fUr eine Fiille vergleichbarer Ergebnisse. tation akzeptabel ist und welcher nicht, bleibt derzeit offen,
Angesichts der hohen Kosten einer Krankenhausbehandlung. so da'Bes kein operationaIisiertes Kriterium fUr das Ziel einer
die durch strukturierte Arbeit eventuell zu verhindern ist, ist groBtmoglichen Lebensqualitat gibt.
wiederholt spekuliert worden. ob es letztendlich nicht ko-
stengiinstiger sei,Geld bei der konventionellen medizinischen Unterschiedliche Perspektiven
Behandlung einzusparen und statt dessen mit diesem Geld
ArbeitsmoglichkeitenfUr psychisch Kranke zu schaffen. Man Bisher wurde iiber psychiatrische Rehabilitation und deren
kann daraus schlieBen.daB die Bedeutung der Integration in Ziele aus der Sicht eines Klinikers und Forschers gesprochen.
die Arbeitswelt als ultimatives Rehabilitationszielumstritten Esgibt aber natiirlich auch andere Perspektiven.In der bereits
sein mag. daB Arbeit aber sicherlich ein intermediares erwahnten Berliner Enthospitalisierungsstudie wurden Be-
Rehabilitationszielim Sinne einer effektiven MaBnahme zur handler und Patientenunabhangigvoneinanderbefragt,in
Erreichung weiterer Rehabilitationsziele darstellt. Bei der welchen Lebensbereichen beim jeweiligen Patienten ein Be-
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darf nach Hilfe und Unterstiitzung besteht [4]. Im Mittel Patienten und professionelle Behandler sind aber nicht die
sahen die Behandler in fast doppelt so vielen Bereicheneinen einzigen Gruppen, die EinfluB auf die Rehabilitationsziele
Bedarf nach Hilfe als die Patienten selbst. Wurde nach suchen und haben. Angehorigevon psychisch Kranken,Mana-
Bediirfnissengefragt,die durch die gegenwartige Behandlung ger in Rehabilitationseinrichtungen, Gesundheitspolitiker,
nicht abgedeckt werden, ergab sich ein umgekehrtes Bild: journalisten und Offentlichkeit konnen ganz unterschiedliche
Obwohl Patienten insgesamt weniger Bedarf nach Hilfe und und zum Teil widerspriichliche Interessen haben. Dadurch
Unterstiitzung angaben als ihre Behandler, sahen sie mehr entsteht ein Spannungsfeld von personlichen, okonomischen
Bediirfnissevon der gegenwartigen Behandlung nicht erfUllt, und politischen Interessen, das die Rehabilitationsziele in
wahrend Behandler grundsatzlich mehr Bedarf entdeckten, mindestens ebenso starkem MaBebeeinfluBtwie die wissen-
diesen aber weitgehend durch ihre Behandlung erfUlltglaub- schaftliche Diskussion. Recht offen tritt - zumindest in
ten. Noch auffcilligerals diese Ergebnisse war aber, daB die Deutschland - der EinfluB der an der gesundheitlichen
Obereinstimmungzwischen Behandlernund Patienten, ob ein Versorgung beteiligten Berufsgruppen zutage. Die Sicherung
Bedarf nach Hilfe in einem bestimmten Bereich gegeben sei von Arbeitsplatzen, die Realisierung von Ausbildungen und
oder nicht, im Einzelfallausgesprochen gering war und nicht Karrieren, eine erfUllendeTatigkeit und ein moglichst hohes
einmal das MaB statistischer Signifikanz erreichte (Tab. 1 ). Einkommen sind legitime Interessen, die von Berufsgruppen
und Verbandenvorgebracht und bei politischen Entscheidun-
Tab.1 Bedurfnisse nach Hilfe aus sicht der Patienten und der
gen iiber gesundheitspolitische Strategien und konkrete Ein-
Behandler,Unterschiedeund Obereinstimmungen (n = 153). richtungen beriicksichtigt werden. In England hingegen sind
Perspektive und EinfluB der Boulevardpresse von heraus-
Bereich Patient Behandler Unter- Konkor- ragender Bedeutung und fUr manche Rehabilitationsbemii-
% % schiede danz (K) hungen erdriickend. In ihrem Ansinnen, mit effektheischen-
den Schlagzeilen moglichst viele Zeitungen zu verkaufen,
Wohnen 61 85 ... K= 0,30 haben journalisten vor einigen jahren entdeckt, daB in der
40 78 ... K= 0,18 Gemeinde lebende psychisch Kranke zuweilen - wie nicht
BeschaftigunglArbeit ...
korperliche Gesundheit
seelische
25
56
62
97
... K=
K=
0,08
0,02
Gesundheit
.. .
Abhangigkeit 5
15
14
35 ... K=
K=
0,39
0,14
Gefahrdung
Information 42 71 ... K= 0,06 £1baTOENDMURDERI
31 40 n.s. K= 0,06
Ernahrung ...
Korperpflege
Finanzen
22
51
59
81 ... K= 0,14
K= 0,07
IN THECOMMUNITY
21 50
... K= 0,14 sw..,..
Geldeinteilung ... ..-
~~
sozialeKontakte
Partnerschaft
26
13
69
29 ... K= 0,06
K= 0,16 ..'.-......
:--.:, N
sexualitiit 15 15 n.s. K= 0,24
sonstiges 11 3 .. K=-O,04
Summe 4,3:1:2,9 8,0:1:2,0 t=-14,3 r = 0,26
P< 0,000 P < 0,01

Behandler und Patienten haben - zumindest in einigen Set-


tings - also sehr unterschiedliche Ansichten dariiber, in
welchen lebensbereichen Hilfe erforderlich und sinnvoll ist.
Wenn es so wenig Obereinstimmung iiber die jeweils zu
erreichenden Ziele gibt, ist dies wahrscheinlich keine gute
Voraussetzung,urn sie zu erreichen. Dabei ist die Perspektive
der Patienten keineswegs als irrelevant abzutun. Zahlreiche
Studien haben gezeigt, daB die globale Bewertung einer
Behandlungdurch die Patienten einen groBenVorhersagewert
fUrden Erfolgdieser Behandlung hat [3,11].Diesgilt auch fUr ......
langfristige RehabilitationsmaBnahmen in der Gemeinde. --.,.
- ..~ ,
Patienten mit einer positiveren Bewertung ihrer Behandlung
in einer gemeindepsychiatrischen Einrichtung hatten signifi- --;..~
kant weniger Hospitalisierungen in den darauffolgenden 211 .. ",,"'. tt' SIPI-
jahren [13]. NeuereUntersuchungenhabenzwarangedeutet,
daB der Zusammenhang zwischen Behandlungsbewertung -
'To
;;;;
----.- -
-.....
und Hospitalisierungen wahrscheinlich komplexer ist als ~ .. ~
& ... -
~ ,::..
-:
.
angesichts der ersten Ergebnisse vermutet, den Pradiktions- r;::, =;,;- ~ ...
"':. -.",: - ..
wert der Patientensicht insgesamt aber bestatigt [12]. In
jedem Fallunterscheiden sich die Perspektivender Rehabilita-
~ '-"-.. - - -:,-
--.
:-~-

tionsziele von Behandlern und Patienten erheblich, und beide Abb.l ReiBerischer Bericht uber Gewalttaten psychisch Kranker in
Sichtweisensind von Bedeutung. England.
Welche Ziele hat psychiatrische Rehabilitation, und welche erreicht sie? Psychiat. Prax. 26 (1999) Sonderheft 1 539

Kranke auch - aus unterschiedlichen Motiven andere Men- det wird. Interessanterweise existiert dieses Manko, obwohl
schen tOten und daB dies das voyeuristische oder angst- die zugrundeliegende Literatur, die zumeist expressed emo-
erfiillte Interesse vieler Leser weckt. So werden von psychisch tion Indizes verwendet, ausgesprochen groBen Bekanntheits-
Kranken begangene Gewalttaten und insbesondere Totschlage grad genieBt.
stets groB herausgebracht und als Skandal prasentiert.
(Abb.1) Die Tatsache, daB die Zahl von T6tungsdelikten Ein besonders negatives Bild ergibt sich bei einer Betrachtung
psychisch Kranker trotz der Deinstitutionalisierung seit den der iibergeordneten Versorgungsstrukturen. In der Literatur
50er Jahren gar nicht zugenommen hat, wahrend in dieser wird kaum bestritten, daB eine Kontinuitat der Rehabilitation
Zeit hingegen die Mordrate in der AIIgemeinbev61kerung iiber verschiedene EinzelmaBnahmen hinweg - einschlieBlich
stark angestiegen ist, daB also relativ gesehen die Rate der einer personellen Kontinuitat des zustandigen Behandlers -
T6tungsdelikte von psychisch Kranken eher abgenommen hat, und eine Koordinationaller verschiedenen MaBnahmen,z.B.
wird praktisch nicht zur Kenntnis genommen und ist fiir im Arbeits-, Freizeit- oder Wohnbereich und in der medizini-
dieses Phanomen v611ig irrelevant. Psychiater und andere in schen Behandlung, essentiell fiir eine erfolgreiche Rehabilita-
der Psychiatrie tatige Berufsgruppen miissen mit der standi- tion sind. Trotz dieser Erkenntnisse wird ein klinisches Case
gen Befiirchtung leben, im Falle eines solchen, im Einzelfall ja Management in Deutschland aber kaum verwirktlicht, da es
selten v611igauszuschlieBenden Ereignisses, auf der Frontseite nicht im Einklangmit den tatsachlichen oder vermeintlichen
einer Boulevardzeitung erwahnt und 6ffentlich des Versagens Interessen der Trager psychiatrischer Rehabilitationseinrich-
beschuldigt zu werden. Gesundheitspolitiker k6nnen haufig tungen steht, die statt dessen lieber in weitgehender Isolation
nicht der Versuchung widerstehen, in populistischer Weise arbeiten und eine fragmentierte Versorgung schaffen. Urn
die 6ffentliche Sicherheit, das heiBt das Verhindern von Straf- diese Situation zu verbessern, sind keine neuen wissenschaft-
taten psychisch Kranker, als wesentliches Ziel der gesamten lichen Erkenntnisse erforderlich,sondern der politischeWille,
psychiatrischen Versorgung und Rehabilitation darzustellen. die entsprechenden Versorgungsstrukturen zu schaffen und
Selbstverstandlich hat all dies groBen EinfluB auf Finanzie- die notwendigen Mittel zur Verfiigungzu stellen.
rung und Organisation psychiatrischer Einrichtungen. Diese
erst seit ca. 5 Jahren bestehende und fast iibermachtige Outcome-Management
Bedeutung des Prinzips der 6ffentlichen Sicherheit zeigt auch,
welch groBem Wandel psychiatrische Rehabilitationsziele Ob Rehabilitationsziele - wie auch immer sie definiert
unterworfen sein k6nnen und wie sie sich international werden - erreicht werden, ist in vielfaltigen Studien unter-
unterscheiden. sucht worden, wird aber in der Routine nicht regelmaBig
erfaBt und iiberpriift. Die Verallgemeinerung von Studien-
Standards und Qualitat ergebnissen, insbesondere von solchen aus Modelleinrichtun-
gen, auf die Routinepraxisist bekanntermaBen problematisch.
Sind vielleicht auch die Ziele der Rehabilitation flieBendund Dariiber hinaus ist die Situation in fast jeder Einrichtung
unscharf, so erscheint doch unstrittig, daB die Methoden der etwas anders, so daB eine eigenstandige Evaluation zumin-
Rehabilitation den Standards der arztlichen Kunst entspre- dest als Erganzung der in der Literatur geschilderten Er-
chen und den jeweiligen Erkenntnissen der psychiatrischen kenntnissewichtigware (2). Besonderheitendes wirtschaft-
Wissenschaft folgen soliten. In einer amerikanischen Studie lichen und sozialen Umfeldes, in denen die Einrichtung
wurden die wenigen aus der Literatur ableitbaren Standards arbeitet, der Charakteristika der zu versorgenden Patienten.
hinsichtlich der medikament6sen Behandlung und psycho- und ihrer Lebensbedingungen,der Ideologieund Organisation
sozialer MaBnahmen bei schizophrenen Patienten zusam- der Einrichtung selbst, der zur Verfiigungstehenden Ressour-
mengestellt [9,10); anschlieBendwurde iiberpriift, inwieweit cen und der Qualifikationder Mitarbeiter - urn nur einige zu
diese Standards in der VersorgungAnwendung finden. In der nennen - machen eine gesonderte Oberpriifung der Rehabili-
ambulanten Versorgung fanden die Autoren die Standards tationsergebnisse sinnvoll. Eine standige Erhebung von Out-
beziiglich der medikament6sen Behandlung insgesamt in come-Daten in jeder Praxiseinrichtung ware erforderlich, urn
weniger als 50% aller Falle erfiillt. Bei den psychosozialen die Beurteilung des Erfolgesnicht dem pers6nlichen Empfin-
MaBnahmenlag die Rate noch niedriger. Bei45%der Patien- den und der Spekulation zu iiberlassen, sondern urn eine
ten erfolgte den Standards entsprechend Psychotherapie, bei rationale Grundlage fiir die andauernde praktische Verbesse-
22,5%Arbeitsrehabilitation,bei 10%ein sogenanntes assertive rung von Rehabilitationsprozessen zu schaffen. Diese Daten
community treatment bzw. assertive case management und sollen nicht nur ein Bildiiber das Erreichteund die derzeitige
bei 9,6%eine adaquate Familienedukation,d.h. keine einzige Effektivitat der MaBnahmen vermitteln, sondern sie miissen
der den Standards entsprechend geforderten MaBnahmen standig zuriickgemeldet werden und einflieBen in die ge-
wurde auch nur bei der Halfte der Patienten durchgefiihrt. meinsame Diskussion von Patienten und Behandlern - und
Einzelne Patienten m6gen auch in den USAvon exzellenten ggfs. Angeh6rigen ete. - iiber die weiteren Rehabilitations-
und auf empirischer Evidenz basierenden Rehabilitationsbe- ziele und die zur Erreichung dieser Ziele notwendigen
miihungen profitieren, grundsatzlich aber klafft eine deutli- Schritte.Diesbedeutet in der Praxis,daB Patientenin regel-
che Liickezwischen dem, was nach medizinischem Erkennt- maBigenAbstanden z.B.ihre Lebensqualitat einschatzen und
nisstand getan werden miiBte und dem, was in der taglichen das Ergebnisdann unter Beriicksichtigungder bisher erreich-
Praxis passiert. In Deutschland gibt es keine vergleichbare ten Veranderungen mit ihren Behandlern besprechen, damit
Studie. Es ist aber auffallig,daB trotz der hinreichenden die weiteren Bemiihungen modifiziert werden k6nnen. Ein
Belegefiir die Effektivitatder Psychoedukation von Familien solches Systemwird auch als Outcome-Managementbezeich-
von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen diese kaum net und bedeutet, daB ein stetiger ProzeB in Gang gesetzt
in irgendeiner psychiatrischen Einrichtungzum Standardpro- wird, in dem Outcome-Variablenin die individuelle Rehabili-
gramm geh6rt und systematisch sowie qualifiziert angewen-
540 Psychiat.Prax.26 (1999)Sonderheft 1 Stefan Priebe

tationsplanung eingehen und gleichzeitig eine iibergeordnete 7 Kaiser, W., K. Hoffmann, M. Isermann, S. Priebe: Behandlerpro-
Evaluation zulassen. gnosen und Entlassungen nach zwei jahren. Teillll der Berliner
Enthospitalisierungsstudie.PsychiatrischePraxis25 (1998)67-
71
Sinnvollware, die Erhebungder Ziele zu standardisieren, urn
8 Kaiser, W., B. junghanel: Evaluation im Betreuten Wohnen -
eine vergleichende Evaluation zu ermoglichen. Einfache und
klar operationalisierte Ziele sind dabei wichtiger als kompli- Betreuungsverlauf und offene Fragestellungen. Vortrag, Ill.Wis-
senschaftliche Tagung zur Enthospitalisierung: Gemeinde-
zierte Skalen. Die CochraneSchizphrenia Group hat bei einer
Zusammenstellung von 2000 kontrollierten Behandluqgsver-
psychiatrie nach der Enthospitalisierung - Wie soIl es weiter-
gehen? Berliner Enthospitalisierungsstudie, Berlin,2.10.1998
suchen bei schizophrenen Patienten 640 verschiedene Ra- 9 Lehman, A. E,D. M. Steinwachs, and the Survey Co-Investigators
tingskalen zur Einschatzung des Behandlungserfolgesgefun- of the PORTProject:Atissue:Translatingresearchinto practice:
den. Diese groBe Anzahl macht Vergleiche naturgemaB The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)
schwer. Dariiber hinaus fand die Gruppe eine klare Tendenz treatment recommendations. Schizophrenia Bulletin 24 (1998)
dahingehend, daB Studien, deren Autoren selbst entwickelte 1-10
oder selten verwendete Skalen benutzten, mit hoherer Wahr- 10 Lehman, A. E, D.M. Steinwachs, and the Survey Co-Investigators
scheinlichkeit eine Wirksamkeit der jeweils getesteten Be- of the PORTProject: Patterns of usual care for schizophrenia:
handlungsmethode aufzeigten [1,17). Diese Tendenz mag Initial results from the Schizophrenia Patient Outcomes Re-
vielfciltigeGriinde haben, tragt aber in jedem Fallbei zu der search Team (PORT)client survey. SchizophreniaBulletin 24
Forderung,vermehrt simple und eindeutige Ziele als Erfolgs- (1998)11-20
kriterium in Studien zu untersuchen und in der Praxis zu 11 Priebe, S.: Die Bedeutung der Patientenmeinung. Initiale Bewer-

verwenden. Ob Patienten Obdach, eine Arbeit und einen tung und Verlauf psychiatrischer Therapie. Hogrefe, Gottingen
Partner haben oder nicht, ist relativ einfach und eindeutig (1992)
festzustellen und hat fUrKliniker,Wissenschaftler und Patien- 12 Priebe, S, M. Broker: Prediction of hospitalisations by schizo-

ten wahrscheinlich eine groBere Aussagekraftals der Mittel- phrenia patients' assessment of treatment: An expanded study.
journal of Psychiatric Research 33 (1999) 113 -119
wert auf einer Ratingskala. 13 Priebe, S., T. Gruyters: Patients' assessment of treatment predic-
ting outcome. Schizophrenia Bulletin 21 (1995) 87 - 94
SchlulUolgerung 14 Priebe, S., K. Hoffmann,M. Isermann, W. Kaiser: Klinische
Merkmale langzeithospitalisierter Patienten - Teil I der Berliner
AbschlieBendbleibt zu konstatieren, daB einige sehr generell Enthospitalisierungsstudie. Psychiatrische Praxis 23 (1996) 15-
gehaltene Formulierungenvon Rehabilitationszielenzwar all- 20
gemeine Anerkennungfinden, daB die Zieleim einzelnen sich 15 Priebe, S.,j. Oliver,W. Kaiser (Hrsg.): Quality of Lifeand Mental
aber wandeln, international unterscheiden und weniger ein- Health Care. Wrightson Biomedical Publ., Peters field (1999)
deutig sind, als es zunachst den Anschein hat. Eine explizite 16Priebe, S., R. Warner, T. Hubschmid,I. Eckle: Employment,
Diskussioniiber die Ziele konnte auch im gesundheitspoliti- attitudes to work, and quality of life among people with
schen Raum hilfreich sein und das dargestellte gesellschaft- schizophrenia in three countries. Schizophrenia Bulletin 24
liche Spannungsfeld, in dem Rehabilitationsziele entstehen (1998) 469-472
und bestimmt werden, transparenter machen. Zur Trans- 17Thornley, B., C. Adams: Content and quality of 2000 controlled
parenz beitragen wiirde auch eine regelmaBigeund systema- trials in schizophrenia over 50 years. British Medical journal 317
tische Erhebung der Rehabilitationsergebnisse, die zudem (1998) 1181-1184

eine empirische GrundlagefUrdie konkrete Verbesserungvon


Rehabilitationskonzepten und die Basis fUr ein individuelles
Prof. Dr. Stefan Priebe
Outcome-Managementschaffenwiirde.
St. Bartholomew's and the Royal London School
literatur of Medicine and Dentistry
Academic Unit
1Adams, c.: Personliche Mitteilung. (1998) East Ham Memorial Hospital
2Burns, T., S. Priebe: Mental health care systems and their GB-London E7 8QR
characteristics: A proposal. Acta Psychiatrica Scandinavica 94
(1996) 381-385
3Gruyters, T., S. Priebe: Die Bewertung psychiatrischer Behand-
lung durch die Patienten - Resultate und Probleme der systema-
tischen Erforschung.Psychiatrische Praxis 21 (1994) 88 - 95
4Hoffmann, K., S. Priebe: Welche Bedtirfnisse nach Hilfe haben
schizophrene Langzeitpatienten? - Probleme der Selbst- und
Fremdbeurteilung von "Needs". Fortschritte der Neurologie
Psychiatrie 64 (1996) 473 -481
5 Hoffmann, K., W. Kaiser, M. Isermann, S. Priebe: Wie verandert
sich die Lebensqualitat langzeithospitalisierter psychiatrischer
Patienten nach ihrer EntIassung in die Gemeinde? Gesundheits-
wesen 60 (1998) 232 - 238
6 Hoffmann, K., S. Priebe, M. Isermann, W. Kaiser: Lebensqualitat,
Bedtirfnisse und Behandlungsbewertung langzeithospitalisier-
terPatienten. Teil 11 der Berliner Enthospitalisierungsstudie.
Psychiatrische Praxis 24 (1997) 221- 226