Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Introduccin
El enfermo que consulta con artritis ya sabe que tiene "artritis", porque es evidente y muy dolorosa. Artritis se refiere al sntoma y al signo y no constituye un diagnstico. Para el mdico el desafo consiste en realizar el diagnstico de la enfermedad que la causa. Hay mltiples enfermedades articulares y no articulares que se presentan con dolor articular. No siempre se puede obtener un diagnstico con los datos de la primera visita y es necesario observar la evolucin del enfermo, practicar ms exmenes fsicos, hacer anlisis de laboratorio y buscar otros hallazgos que permitan llegar a un diagnstico definitivo. En reumatologa la historia y examen fsico completos y cuidadosos son fundamentales en la evaluacin de un paciente. Habitualmente los enfermos son seguidos en el tiempo en cuanto a la progresin de su enfermedad y en la respuesta a terapia. Para ello se debe registrar sistemticamente la informacin clnica de los sntomas, examen fsico y evaluacin de la capacidad funcional.
Historia
El sntoma principal puede ser dolor articular (Tabla 1), o un sntoma sistmico o general. Si es una articulacin la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con sntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran a la columna ni las sacroilacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.
Tabla N 1. Patrones De Algunos Sntomas Articulares Intermitente Migratorio Aditivo Hidrartrosis intermitente (no Artritis gonoccica. Artritis Reumatodea. inflamatoria). Enfermedad reumtica.Artrosis. Reumatismo palindrmico Gota. Espondiloartropatas. (inflamatorio). Gota. Gota
enfermedad sistmica). Existen cuestionarios de capacidad funcional. Se muestran en la tabla 3 el HAQ (health assessment questionnaire) y la clasificacin funcional de Steinbrocker modificada.
Tabla n 3 Criterios del acr 1991 para la clasificacin del estado funcional global en la artritis reumatodea Clase I :Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales). Clase II :Capaz de realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitacin en las actividades no vocacionales. Clase III : Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales. Clase IV : Limitacin en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales. ACR = American College of Rheumatology
Aspectos de la vida sexual deben ser interrogados para el diagnstico de, por ejemplo, artritis relacionades con infecciones de transmisin sexual (gonococia, reactivas). Aspectos reproductivos para el uso de terapias con drogas inmunosupresoras o por la relacin de una historia de abortos repetidos con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. La revisin por sistemas debe ser completa ya que las claves de muchas enfermedades reumatolgicas se encuentran as. La historia familiar es importante. Son enfermedades con componente gentico: la artritis reumatodea (AR), el lupus, las espondiloartropatas, la artrosis, la gota. Una historia detallada de los medicamentos usados, dosis, tiempo, eficacia y efectos adversos es til.
Examen fsico
Evaluacin general
El examen general es esencial ya que puede ser sitio de manifestaciones generales de la enfermedad reumatolgica o presentar otras enfermedades o complicaciones que afectarn el tratamiento. Los cambios cutneos (integumentos) asociados con enfermedades reumatolgicas se muestran en la tabla 2. Se debe examinar al paciente sin ropa (ni calcetines) y buscar claves de la enfermedad en el cuero cabelludo, mucosa oral, zona genital y en las uas. Buscar ndulos, tofos, telangiectasias, psoriasis, onicolisis y buscar con lupa y linterna cambios vasculticos, ulceraciones, lesiones emblicas.
Tabla N 2 Ejemplos de algunos cambios en los integumentos que sugieren a la enfermedad reumatolgica subyacente. Lesin Enfermedad LEG. Alopeca. Artritis psoritica. Uas alfilereadas (pitting). Artritis psoritica. Onicolisis. Reiter Reiter. Keratodermia Blenorrgica. AR con vasculitis, Felty. lceras en las piernas. LEG, Reiter, Behet. lceras bucales o genitales. Vasculitis. Prpura palpable. AR, Gota, Amiloidosis, Ndulos. Sarcoidosis, Reticulohistocitosis multicntrica. LEG, PTI. Petequias. LEG, Esclerodermia Raynaud. difusa y limitada. ARJ, Still del adulto. Exantema febril macular nocturno. Sarcoidosis, Eritema nodoso. Enfermedad inflamatoria intestinal. LEG. Fotosensibilidad malar o del tronco. Ppulas de Gottron (eritema sobre los nudillos). Calcinosis. Dermatomiositis. Dermatomiositis, Esclerodermia difusa y CREST, Artropata por hidroxiapatita. Artritis gonoccica. Sndrome tif f l id
antifosfolpidos. LEG = lupus eritematoso generalizado, AR = artritis reumatodea, CREST o Esclerodermia limitada, PTI= prpura trombocitopnico inmunolgico o idioptico.
Preguntar por alteraciones visuales. Los nios con artritis crnica juvenil tienen iridociclitis que llevan a ceguera asintomtica. En estos casos es conveniente practicar un examen oftalmolgico peridico. Ulceras orales o nasales asintomticas se ven en Reiter o LEG. Medir la expansin torxica (es la diferencia del dimetro del trax que se produce entre la inpiracin y la espiracin mximas, medida a la altura del pezn; normal 10-12 cm), que se compromete en enfermedades de la columna. El examen pulmonar es fundamental en AR, LEG, esclerodermia, EAA. Se debe buscar crujidos (fibrosis pulmonar), derrame pleural. El examen neurolgico es fundamental en LEG y en vasculitis. En el examen cardaco se pueden encontrar insuficiencias valvulares artica o mitral que pueden ser complicaciones de una espondiloartropata, pericarditis que se encuentra en varias enfermedades autoinmunes. Arritmias en esclerodermia.
Evaluacin articular
Es central a la reumatologa. Se deben examinar todas las articulaciones, no slo las que motivan la consulta. Si el examen articular es normal, no toma ms de 3 minutos. Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y derrame; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor al movimiento; sensibilidad a la palpacin; funcin. Localice, con precisin si es posible, el sitio del dolor: si es en el msculo, articulacin, bursa, tendn o hueso. El aumento de partes blandas alrededor de una articulacin puede ser por derrame intraarticular o por engrosamiento y proliferacin de la membrana sinovial. Prominencias seas duras palpables son por osteofitos o por subluxaciones. Comparar la simetra articular. Comenzar en orden de cabeza a pies, y la columna despus. Observar la marcha, la capacidad para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla, subirse a la camilla. Una gua para determinar si la alteracin se origina en la articulacin o por fuera de ella se muestra en la tabla 4.
TABLA N 4
TABLA N 4 Enfermedad intraarticular versus enfermedad extraarticular Intraarticular Extraarticular Amplitud de movimiento. Dolor con Ms dolor al movilizacin activa movimiento activo y y pasiva. especfico, salvo gran inflamacin. las Localizada en Sensibilidad Paralela a la superficie articular, prominencias seas, en difusa alrededor de ligamentos o tendones, la circunferencia perpendicular a la articular. superficie articular. Descripcin del dolor Generalizado, no Localizacin precisa, puede apuntar un superficial. rea especfica, "por dentro", "toda".
Un dibujo tipo del examen articular es til en el seguimiento de la AR, en artrosis y en otras artropatas. Uno es el Indice de Ritchie. Ms simple es el de Thompson :