INFORME DE DERIVACION

S.S. DE BASE DE QUE EMITE EL INFORME __________________________________________________ PROFESIONAL DE REFERENCIA____________________________________________________________ FECHA DE DERIVACION _______________________

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

D.N.I. C.Postal Estado Civil Lugar de nacimiento Ocupacin o Profesin Primer Apellido Segundo Apellido N Piso Provincia Sexo Hombre Mujer Provincia Fecha de nacimiento Da Mes Ao Pas Nivel de Estudios Nacionalidad Nombre Localidad Telfono

Domicilio (calle, plaza,)

Permiso de Trabajo y Residencia concedido hasta:

DATOS DE CONVIVENCIA
Parentesco Apellidos y Nombre Fecha Nacimiento Profesin Situacin Laboral * Ingresos Mensuales

(*) En caso de menores escolarizacin.

VIVIENDA
Propia Alquilada Cedida Pensin Otra VIS

DATOS ECONOMICOS PROCEDENCIA

Trabajo Prestacin por desempleo Subsidio por desempleo Renta Activa de Insercin Pensin de Invalidez PNC RB Pensin de alimentos_compensatoria Prestacin familiar por hijo a cargo Otros No tiene ingresos

CUANTIA MENSUAL

FECHA FINALIZACION

INFORME SOCIAL

1- ORIGEN Y TRAYECTORIA Informacin relevante recogida en la historia del caso en el Servicio Social de Base; antecedentes conocidos. Situacin legal (problemas con la justicia_); Actuaciones del S.S.B. 2- SITUACION LABORAL Trabajos desempeados: sector, economa sumergida, horario laboral, bajas significativas (adjuntar copia del informe de vida laboral, si se tiene) Acciones de B.A.E. Uso de la red informal (conocidos, familiares) y formal (SNE, ETT, Bolsas de empleo) 3- SITUACION ECONOMICA Grado en que los ingresos permiten cubrir las necesidades familiares. Capacidad para gestionar la economa personal y familiar. Existencia de deudas. 4- NIVEL DE CUALIFICACION Y CAPACITACION Nivel de estudios alcanzado. Formacin no reglada (cursos). Carnet de conducir y disponibilidad de vehculo propio. Grado de motivacin para realizar formacin.

5- SITUACION SANITARIA Discapacidades o enfermedades fsicas y limitaciones que conllevan. Abuso de drogas, alcohol y frmacos (actual o en el pasado). Atencin mdica recibida. Trastornos psicolgicos: historia, tratamiento, evolucin y repercusiones 6- SITUACION FAMILIAR Estabilidad en la relacin de pareja. Organizacin domstica: grado en que el usuario asume responsabilidades en el hogar. Interfieren en su capacidad o motivacin para el empleo? Apoyos familiares (para el cuidado de menores, etc.) 7- VIVIENDA Movilidad residencial y estabilidad de la residencia actual. Condiciones del equipamiento y la habitabilidad. 8- RELACIONES SOCIALES Redes de apoyo informal (vecinos, amigos). Problemas en las relaciones sociales (aislamiento, conflictividad). Grado de aceptacin y estima social. Interfieren en su capacidad o motivacin para el empleo? 9- OTRAS INFORMACIONES DE INTERES 10- MOTIVO DE LA DERIVACION Y OBJETIVOS (Si se considera necesario, propuesta de actividades iniciales y/o recursos adecuados) Iniciativa: propia, por indicacin del/la Trabajador/a Social o de mutuo acuerdo. Motivacin y grado de congruencia entre lo manifestado y lo realizado.

SE ADJUNTAN INFORMES DE LA SITUACION DE LA PERSONA DERIVADA (Subrayar y/o especificar): Fsica, psicolgica, otros.. CALIFICACION DE MINUSVALIA (Fecha y grado).. Definitiva Transitoria hasta

CONSENTIMIENTO INFORMADO Don/Da con DNI . doy mi consentimiento al SSB de . para que pueda facilitar a otros, aquellos datos sobre mi situacin personal y familiar, imprescindibles para el logro de los objetivos de incorporacin sociolaboral, objeto de este informe.

Lugar y Fecha Fdo. Trabajador/a Social SSB