NTS N

-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO

NTS N -MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo

Lima, Julio 2006

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Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo
I. FINALIDAD
Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo, segn su nivel de complejidad, cuentan con capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento de estndares nacionales previamente definidos.

II. OBJETIVOS

1. Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clnicas, no
clnicas y preventivo-promocionales se manejan con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la satisfaccin de los usuarios.

2. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o servicios

mdicos de apoyo del pas a travs del cumplimiento de estndares y criterios de evaluacin de calidad. 3. Dotar a los usuarios externos de informacin relevante para la seleccin del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo por sus atributos de calidad.

III. MBITO DE APLICACIN

Las disposiciones de la presente norma tcnica de salud son de aplicacin a todos los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, pblicos y privados, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Polica Nacional del Per, los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el mbito nacional, y comprende a los servicios prestados por terceros.

IV. BASE LEGAL

1. Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 2. Ley N 26842, Ley General de Salud. 3. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.

4. Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin.

5. Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica

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6. Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. 7. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales.
8. D.S. N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Mdicos de Apoyo.

9. D.S. N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del

Ministerio de Salud. 10. Resolucin Presidencial N 026-CND-P-2005, que aprueba el Plan de Transferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009.

11. R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de Reglamento de Organizacin y

Funciones de los Hospitales. 12. R.M. N 1263-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 047-2004-DGSP/MINSA-V.01 Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud. 13. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifaria en el Sector Salud. 14. R.M. N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

V. DISPOSICIONES GENERALES
1. El proceso de acreditacin comprende dos fases: autoevaluacin y evaluacin externa. 2. El proceso de acreditacin para el primer nivel de atencin comprende una microrred. En el caso del subsector privado u otros pblicos, cualesquiera sea el nivel de atencin, el proceso de acreditacin comprende a un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 3. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud y las unidades orgnicas de las Direcciones Regionales de Salud son las instancias que comparten responsabilidades para el desarrollo de la acreditacin de establecimientos de salud y servicios de mdicos de apoyo. 4. Las acciones de evaluacin de cada fase del proceso de acreditacin estarn a cargo de evaluadores previamente certificados, cuyas funciones sern sujetas de vigilancia y control por la autoridad sanitaria a nivel nacional y regional. 5. La evaluacin para la acreditacin se realizar en base a estndares previamente definidos por la Autoridad Sanitaria nacional y contenidos en el Listado de Estndares de Acreditacin. 6. El Listado de Estndares de Acreditacin se constituye como el nico instrumento para la evaluacin peridica de los elementos relacionados con la calidad estructura, procesos y resultados que deben cumplir los establecimientos de salud.

7. La revisin de los estndares de acreditacin se realizar mnimo cada tres aos, la cual
contar con la participacin de diversos actores sociales. 8. Los estndares de acreditacin deben tener un alcance integral del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo y deben estar prioritariamente enfocados en procesos, como punto central de la metodologa de mejoramiento continuo y basado en el enfoque al usuario. 9. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo puede solicitar asistencia tcnica a las instancias nacional, regional o local para el desarrollo del proceso de acreditacin.

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10. El proceso de acreditacin debe ser realizado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad, transparencia y confidencialidad para los solicitantes.

Principios
El proceso de acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo se orientar por los siguientes principios:

11. Universalidad: La acreditacin es un proceso en el cual el total de establecimientos salud y

servicios mdicos de apoyo debe demostrar a la sociedad niveles ptimos de calidad. 12. Unidad: La acreditacin es un proceso nico en el pas definido por el nivel nacional y se maneja por los distintos niveles de Autoridad Sanitaria segn competencias y funciones. Cada Direccin Regional de Salud o Direccin de Salud puede solicitar al Ministerio de Salud incorporar estndares especficos. 13. Gradualidad: El modelo para la acreditacin debe someterse a ajustes peridicos que expresen una adecuada interrelacin entre los diversos agentes del sistema de salud y orientarse hacia niveles de mayor exigencia que mejoren la imparcialidad y autonoma del proceso.

14. Confidencialidad: La informacin del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo a

la que tiene acceso el equipo evaluador es de absoluta reserva y ser de dominio pblico la decisin final del Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud.

Definiciones operacionales

1. Acreditacin: Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del

desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo.

2. Atencin de salud. Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y la

comunidad para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin.

3. Atributos de calidad: Propiedades o requisitos que identifican la prestacin y que permiten

caracterizarla en niveles deseados.

4. Autoevaluacin: Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en el

cual los establecimientos de salud que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del Listado de Estndares de Acreditacin y realizan una evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas susceptibles de mejoramiento.

5. Constancia de Acreditacin: Documento emitido por el Comit Sectorial Nacional o

Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, que garantiza que el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con los estndares establecidos segn niveles.

6. Criterios de evaluacin: Parmetros referenciales que determinan el grado de

cumplimiento del estndar y permite su calificacin de una manera objetiva.

7. Establecimiento de salud: Aquellos que realizan en rgimen ambulatorio o de

internamiento atencin de salud con fines de prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, dirigidas a mantener o reestablecer el estado de salud de las personas, la familia y la comunidad.

8. Estndar: Nivel de desempeo deseado que se define previamente con la finalidad de

guiar prcticas operativas que concluyan en resultados ptimos relativos a la calidad.

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9. Estndar de estructura: Nivel de desempeo deseado sobre recursos materiales,

organizativos o metodolgicos necesarios para desarrollar la tarea asistencial asignada, recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

10. Estndar de proceso: Nivel de desempeo deseado de todos los pasos que se deben
realizar para desarrollar la labor asistencial, recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

11. Estndar de resultado: Nivel de desempeo deseado para alcanzar un determinado

objetivo en salud.

12. Estndares especficos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera concreta

sobre aspectos propios de la realidad sanitaria diferenciada por su complejidad, naturaleza jurdica y prioridades territoriales.

13. Estndares genricos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera amplia, que
abarcan los diferentes componentes de la prestacin.

14. Evaluacin por pares: Procedimiento de evaluacin opcional del proceso de acreditacin
de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Tiene como finalidad contar con la opinin de evaluadores internos de otros establecimientos de salud de similar categora, considerados pares. Su importancia est dada por el mejoramiento de la consistencia de la evaluacin interna, como un paso previo a someterse a la evaluacin externa, incrementando la oportunidad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo para ser acreditado.

15. Evaluacin externa: Fase final de evaluacin del proceso de acreditacin que se orienta a
confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin en las fases anteriores, autoevaluacin o evaluacin por pares (opcional). Es una fase necesaria para acceder a la Resolucin Ministerial otorgada por el Ministerio de Salud o Resolucin Presidencial otorgada por los Gobiernos Regionales.

16. Eventos adversos: Lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado, e

indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud.

17. Gua del evaluador: Documento tcnico que describe la metodologa de las diversas fases
de evaluacin para la aplicacin de los criterios de evaluacin con la finalidad de garantizar la total objetividad.

18. Informe Tcnico de la Autoevaluacin: Documento que contiene los resultados de la

autoevaluacin realizada por los evaluadores internos y en el cual se precisan el desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional.

19. Informe Tcnico de la Evaluacin Externa: Documento que contiene los resultados de la
evaluacin externa realizada por evaluadores externos y que sirve para precisar el desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional, incluyendo la opinin de calificacin para la acreditacin.

20. Informe Tcnico de Seguimiento de la Acreditacin: Documento que contiene los

resultados de la evaluacin de seguimiento anual, a cargo de evaluadores externos. Sirve para verificar el grado de mantenimiento de las condiciones que permitieron la acreditacin, as como el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en el Informe Tcnico de la Evaluacin Externa.

21. Listado de Estndares de Acreditacin: Documento que contiene los estndares, los
atributos relacionados, las referencias normativas y los criterios de evaluacin en funcin de los macroprocesos que se realizan en todo establecimiento de salud o servicio mdicos de apoyo y que sirve como instrumento para las evaluaciones.

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22. Servicios mdicos de apoyo: unidades productoras de servicios de salud que funcionan
independientemente o dentro de un establecimiento con o sin internamiento, que brindan servicios complementarios o auxiliares de la atencin mdica, que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnstico y tratamiento de los problemas clnicos.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS Organizacin para la acreditacin

1. El proceso de acreditacin de establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo est a cargo de diferentes unidades orgnicas o funcionales que asumen responsabilidades exclusivas y compartidas con relacin a la acreditacin. Se ha previsto la conformacin de las siguientes unidades funcionales:

a. Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud:

rgano de carcter funcional, que acta como ente autnomo e independiente, de carcter pblico, existente en los mbitos nacional y regional segn corresponda; est integrado por representantes del sector salud y la comunidad organizada, que tiene, entre otras, la funcin de conferir o negar la acreditacin en concordancia con un Informe Tcnico de Evaluacin Externa, as como solicitar la verificacin durante la vigencia de la acreditacin. El Comit estar conformado por los siguientes actores del mbito nacional o sus equivalentes en el mbito regional, o las personas que ellos designen: i. Dos representantes del MINSA. ii. Un representante de EsSalud. iii. Un representante de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. iv. Un representante de la Asociacin de Clnicas Privadas. v. Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil. b. Comit de Acreditacin de la Microrred de Establecimientos de Salud, del Establecimiento de Salud o del Servicio Mdico de Apoyo: Unidad funcional del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de todos los subsectores conformado por un equipo designado por la Direccin de la Microrred o la autoridad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, que tiene la responsabilidad de coordinar las actividades del proceso de acreditacin para poder ser acreditados. El Comit de Acreditacin de la Microrred, del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo contar con un coordinador elegido por sus miembros y designado oficialmente. En las microrredes de salud de la red asistencial del MINSA, el Comit de Acreditacin estar conformado por cada uno de los Jefes de Establecimientos de Salud de la microrred, o quien stos deleguen oficialmente. 2. Las unidades orgnicas que intervienen en el proceso de acreditacin son las siguientes: a. Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud: Unidad orgnica del Ministerio de Salud que se encarga de la conduccin del proceso de acreditacin en el mbito nacional. b. DIRESAS/DISAS: Ejercen funciones relativas al proceso de acreditacin a travs de la instancia responsable de calidad en el mbito regional. c. Redes de Servicios de Salud: Ejerce funciones relativas al proceso de acreditacin a travs de la instancia responsable de calidad en el mbito local.

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d. Microrred de Servicios de Salud: Ejerce funciones relativas al proceso de acreditacin a travs del Jefe del Establecimiento de Salud, cabecera de microrred. 3. Constituyen parte de la organizacin los evaluadores, quienes son profesionales de la salud y/o tcnicos asistenciales y administrativos del sector salud, pblicos y privados, formados y autorizados. a. Evaluadores internos: realizan la evaluacin interna, o autoevaluacin en los lmites del establecimiento de salud/microrredes o servicio mdico de apoyo donde laboran, aplicando los estndares de acreditacin. b. Evaluadores pares: realizan la evaluacin opcional en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de categora similar, al concluir la autoevaluacin. Se seleccionan a partir de los evaluadores internos de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo. c. Evaluadores externos: realizan la evaluacin externa de la calidad de un establecimiento de salud/microrredes o servicio mdico de apoyo, y cumplen con criterios de elegibilidad relacionados con la independencia, autonoma y experticia.

4. Los evaluadores externos sern seleccionados por el Comit Sectorial Nacional de

Acreditacin de Servicios de Salud y conformarn un Listado nico de Evaluadores Externos. 5. El equipo evaluador tiene un carcter multidisciplinario y debe estar compuesto por un mnimo de seis evaluadores dependiendo del tipo de establecimiento a evaluar de la manera siguiente: (1) Un evaluador lder; (2) Dos evaluadores mdicos de los procesos prestacionales segn el nivel de complejidad y manejo del riesgo de la atencin; (3) Un evaluador enfermera(o) y un evaluador obstetriz(a) para la evaluacin de los procesos relacionados con emergencias obsttricas; (4) Dos evaluadores con experiencia en la evaluacin de los procesos de apoyo.

Fases de la acreditacin
1. Autoevaluacin. Inicio del proceso, a cargo de un equipo de evaluadores internos, el cual se conforma mediante un proceso de seleccin. a. La fase de autoevaluacin se realizar mnimo una vez al ao. b. La fase de autoevaluacin puede ser sometida a un proceso de evaluacin por pares a criterio del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. c. Los establecimientos de salud, pblicos y privados podrn realizar la autoevaluacin las veces necesarias en un ao, con la finalidad de verificar el cumplimiento de las recomendaciones del Informe Tcnico de Autoevaluacin y lograr el nivel aprobatorio mnimo para poder someterse a una evaluacin externa.

2. Evaluacin externa. Proceso de evaluacin, a cargo de un equipo de evaluadores externos seleccionados. a. La evaluacin externa es de carcter voluntario y deber ser realizada en el plazo no mayor a doce meses de la ltima autoevaluacin con calificacin aprobatoria.

Resultados de la evaluacin

1. Los resultados de la evaluacin para la acreditacin se calificarn en base a dos escalas:

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a. Acreditado: calificacin igual o mayor a 85% del cumplimiento de los estndares. b. No Acreditado: menos de 85% del cumplimiento de los estndares. 2. En el caso de que la evaluacin externa califique al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo como NO ACREDITADO, los plazos y los procedimientos de evaluacin que debe cumplir el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que desee continuar el proceso para lograr la acreditacin, segn puntajes alcanzados, son los siguientes: a. Puntaje obtenido entre 70% y menor de 85% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y someterse a la evaluacin externa en un plazo mximo de seis meses. b. Puntaje obtenido entre 50% y menor de 70% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y someterse nuevamente a una evaluacin externa en un plazo mximo de nueves meses. c. Puntaje menor a 50% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso desde la autoevaluacin

3. En el caso de que los plazos no se cumplan, el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo deber reiniciar el proceso desde la autoevaluacin. 4. La presentacin de resultados de la acreditacin en los mbitos regional y nacional ser anual y contar con la participacin de diversos actores como: los establecimientos de salud, los aseguradores de la salud, las universidades, los gremios profesionales, los usuarios y los evaluadores.

Otorgamiento de la Acreditacin
1. La acreditacin se otorga mediante una Constancia de Acreditacin, expedida por el Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud segn corresponda. 2. La Constancia de Acreditacin es otorgada luego de aprobar el puntaje mnimo establecido en el proceso de evaluacin externa. 3. Para el caso de los establecimientos de salud nacionales, categora III-2, se emitir la Constancia de Acreditacin mediante Resolucin Ministerial a cargo del Ministerio de Salud. 4. Para el caso de los establecimientos de salud regionales, se emitir la Constancia de Acreditacin por Resolucin Presidencial y estar a cargo de los Gobiernos Regionales. 5. La Constancia de Acreditacin aprobada por Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, tiene TRES AOS de vigencia, los cuales se cuentan a partir de la fecha de su expedicin. 6. La Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, debe exhibirse en un lugar visible y al alcance de los usuarios del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo.

Visitas de seguimiento a los establecimientos de salud acreditados

1. La vigilancia del mantenimiento y mejora en el cumplimiento de los estndares que permitieron la acreditacin deber realizarse por una visita anual de seguimiento de carcter obligatorio.

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2. Las visitas de seguimiento a los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo acreditados estarn a cargo de un equipo evaluador externo. 3. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a partir de la emisin de la Constancia de Acreditacin y debe realizarse antes de cumplirse los doce meses. 4. Durante la vigencia de la Constancia de Acreditacin se realizarn dos visitas de seguimiento.

Reclamos
1. Los reclamos pueden presentarse durante el proceso de evaluacin externa, a la presentacin del Informe Tcnico de Evaluacin Externa, a la denegatoria de otorgamiento de la Constancia de Acreditacin y ante la sancin que cancela la Constancia de Acreditacin obtenida. 2. Los reclamos que surjan durante el proceso de evaluacin externa sern presentados ante el evaluador lder en primera instancia, y en caso no sea resuelto ante el Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.

3. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que no est de acuerdo con la

calificacin final de la evaluacin externa podr presentar el reclamo ante el Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.

4. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que no est de acuerdo con la

decisin del Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud en denegar el otorgamiento de la Constancia de Acreditacin, podr elevar el reclamo correspondiente, debidamente sustentado, al Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud. 5. Para el caso de reclamos de los establecimientos de salud de categora III-2 relacionados con la denegatoria del otorgamiento de la Constancia de Acreditacin podrn elevar el reclamo en segunda instancia al Despacho Ministerial del Ministerio de Salud, quien absuelve el reclamo. 6. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que considere no estar conforme con la sancin que cancela la Constancia de Acreditacin podr interponer recurso de reconsideracin ante la autoridad que la expidi en primera instancia. Podr elevar en segunda instancia ante el Comit Sectorial Nacional o al Despacho Ministerial del Ministerio de Salud segn corresponda. 7. La Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional que resuelve el recurso de reconsideracin sealado en el numeral precedente pone fin al procedimiento administrativo.

Incentivos para la acreditacin

1. Incentivos inmediatos: Los siguientes son incentivos que debern ser implementados a partir de la emisin de la presente norma: a. Los Acuerdos de Gestin o similares que se establecen entre los establecimientos de salud con los financiadores debern contener compromisos y metas relacionados con la acreditacin. b. Los Hospitales Pblicos de la red asistencial del Ministerio de Salud/Gobiernos Regionales que firmen Convenios de Administracin por Resultados CAR con el Ministerio de Economa y Finanzas incluirn compromisos y metas relacionados con la acreditacin.

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c.

El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS debern publicar, para conocimiento del pblico, la relacin de establecimientos de salud acreditados.

d. El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS podrn establecer mecanismos adicionales de reconocimiento para los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo acreditados.

2. Incentivos mediatos: Las siguientes son fuentes posibles de incentivos, cuya viabilidad
deber ser negociada, consensuada y concertada en un plazo no mayor a doce meses, tal como est estipulado en el numeral de Disposiciones Finales de la presente norma: a. Tarifas escalonadas de seguros: Las financiadoras de prestaciones de salud, aseguradoras pblicas y privadas, podrn promover el establecimiento de tarifas con incentivos de acuerdo con la condicin de estar acreditado. b. Intercambio de servicios de salud: Los convenios de intercambio de servicios entre establecimientos pblicos de salud como EsSalud, Sanidad de las FFAA y Policiales y la red asistencial del Ministerio de Salud, considerarn compromisos relacionados a la acreditacin.

Infracciones y sanciones
1. Constituyen infracciones a las disposiciones contenidas en la presente norma las siguientes: a. Adulteracin de la informacin presentada en las evaluaciones. b. Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados. c. Incumplimiento de las recomendaciones del equipo evaluador externo.

2. Cuando el Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud

comprobara de oficio o a solicitud de parte alguna infraccin estipulada en el numeral anterior se proceder a aplicar las siguientes sanciones: a. Amonestacin escrita cuando se incumple el mantenimiento de un nmero de estndares inferior al 10% del total de estndares que permiti la acreditacin o cuando se incumple la implementacin progresiva de las recomendaciones del equipo evaluador externo. b. Suspensin por un lapso no mayor a seis meses de la condicin de acreditado, cuando se incumple el mantenimiento de un nmero de estndares que permiti la acreditacin mayor al 10% hasta el 25%. c. Cancelacin de la Resolucin Ministerial o Presidencial de Gobierno Regional que aprob la Constancia de Acreditacin, cuando adultera informacin presentada en las evaluaciones e incumple el mantenimiento de un nmero de estndares mayor al 25%.

2. En caso de falsificacin o adulteracin de la informacin presentada la aplicacin de una sancin administrativa no eximir al infractor de las acciones judiciales a que hubiera lugar.

Instrumentos de la acreditacin
1. Para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo se har uso de un conjunto de instrumentos: Listado de Estndares de Acreditacin, Gua del Evaluador, el aplicativo para el registro de resultados y otros documentos de soporte para el desarrollo del proceso.

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2. El listado de Estndares de Acreditacin ser de tres tipos: para categoras I-1 hasta III-1, para categoras III-2 segn especialidades, y para servicios mdicos de apoyo.

3. El Listado de Estndares de Acreditacin contiene los estndares organizados en

macroprocesos, los que a su vez se despliegan en criterios de evaluacin, los cuales tienen una puntuacin predefinida en la escala de uno a tres.

4. El Listado de Estndares de Acreditacin contiene tanto estndares genricos como

especficos. Los estndares genricos son de aplicacin universal cualesquiera sea el nivel de complejidad del establecimiento de salud o servicio mdicos de apoyo segn corresponda. 5. Los estndares especficos se establecen y responden a realidades epidemiolgicas propias de cada regin. 6. La Gua del Evaluador describir la metodologa de las diversas fases de evaluacin para la aplicacin de los criterios de evaluacin por el evaluador con la finalidad de garantizar la total objetividad. 7. El aplicativo para el registro de resultados es un instrumento informtico que se pondr a disposicin de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo y de los evaluadores externos.

Procedimientos para el proceso de Acreditacin

Se debern observar los siguientes procedimientos: 1. Los establecimientos de salud o servicios mdico de apoyo pblicos y privados debern incluir la autoevaluacin en el Plan Operativo de Actividades POA o en documento de gestin similar. 2. Para el proceso de autoevaluacin la autoridad institucional dispone la conformacin de un Comit de Acreditacin. 3. La autoridad institucional preestablecidos. selecciona los evaluadores internos segn criterios

4. Los evaluadores internos formulan el plan de autoevaluacin, el cual debe ser aprobado por la autoridad institucional. 5. El Comit de Acreditacin, con el auspicio de la autoridad institucional, promueve la difusin y el conocimiento del Listado de Estndares de Acreditacin entre el personal del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 6. La autoridad sanitaria designa los responsables de cada servicio/rea/departamento para interactuar con los evaluadores internos y posteriormente los externos. 7. Es obligatorio el reporte del inicio de la autoevaluacin. Para el caso de los establecimientos de salud de la red asistencial del Ministerio de Salud el reporte se enviar a la instancia responsable de calidad de la Red de Servicios de Salud, y para el caso de los establecimientos de otros sectores informarn a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA segn corresponda. 8. El equipo evaluador interno realiza las acciones de evaluacin segn el plan elaborado y concluye con la emisin de un Informe Tcnico de Autoevaluacin que har de conocimiento a la autoridad institucional para las acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo de planes de accin. 9. Cuando el establecimiento de salud/cabecera de microrred o servicio mdico de apoyo haya demostrado en un proceso de autoevaluacin el puntaje necesario para acreditar solicita la evaluacin por pares de considerarlo pertinente. De lo contrario solicitar la

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evaluacin externa a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien haga sus veces en la DIRESA/DISA segn corresponda. 10. La Direccin de Calidad correspondiente presenta la solicitud de evaluacin externa al Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud.

11. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, segn

corresponda, procede a la seleccin aleatoria de los evaluadores externos a partir del Listado nico Nacional de Evaluadores Externos y comunica la conformacin del equipo evaluador al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo solicitante. 12. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo tiene la potestad de observar la conformacin del equipo evaluador externo sustentando las razones para ello ante el Comit que seleccion aleatoriamente.

13. El establecimiento de salud/microrred o servicio mdico de apoyo solicitante convoca a los

evaluadores externos seleccionados por el Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud. 14. El equipo evaluador convocado solicita formalmente a la autoridad institucional del establecimiento de salud/microrred o servicio mdico de apoyo el ltimo Informe Tcnico de Autoevaluacin y de la Evaluacin por Pares, en caso haya sido realizada, as como un informe memoria institucional y procede a formular el plan de la visita para la evaluacin externa y al desarrollo de los instrumentos de apoyo para la evaluacin. 15. El equipo evaluador externo procede a la visita y a la evaluacin, y aplica los instrumentos de apoyo previamente formulados, pudiendo corroborar o desestimar la calificacin obtenida en la autoevaluacin. Se procede a elaborar el Informe Tcnico de Evaluacin Externa, el cual ser presentado a la autoridad institucional. 16. Para el caso de la red asistencial del MINSA, la autoridad institucional del establecimiento de salud, servicios mdicos de apoyo o microrred remite una copia del Informe Tcnico de Evaluacin Externa a la instancia responsable de calidad de la Red de Servicios de Salud y en el caso de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo de otros subsectores a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien haga sus veces en la DIRESA/DISA, segn corresponda. En este nivel el plazo mximo es de siete das hbiles.

17. La Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien ejerza funciones similares
en la /DIRESA/DISA, segn corresponda, en el plazo de siete das hbiles, verifica la conformidad de la documentacin presentada, registra los resultados, y procede a enviar el Informe Tcnico al Comit Sectorial de Servicios de Acreditacin de Salud correspondiente.

18. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, segn

corresponda, revisa, analiza la documentacin presentada y los resultados obtenidos para decidir si confiere o deniega la acreditacin. Si el Comit considera necesaria verificar situaciones que pudiesen afectar los resultados obtenidos dispondr las acciones que fuesen necesarias.

19. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud emite su

dictamen en un plazo no mayor de treinta das calendarios contados a partir de la recepcin de la misma. 20. Si el dictamen es favorable, se extiende la Constancia de Acreditacin, y se comunica al Despacho Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, para el otorgamiento de resolucin respectiva segn lo establecido, la cual ratifica la acreditacin obtenida. 21. Si el dictamen no es favorable, se comunica mediante oficio tanto al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo como a las instancias superiores, sustentando dicha decisin.

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22. La Direccin de Calidad en Salud del MINSA o quien ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA, segn corresponda, se reserva el derecho a realizar evaluaciones aleatorias de los establecimientos de salud/microrredes o servicios mdico de apoyo acreditados.

23. En caso de que la evaluacin aleatoria encontrara discordancia respecto de los resultados
de la evaluacin externa que permiti al establecimiento de salud ser acreditado, la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la instancia correspondiente en la DIRESA/DISA est facultada a solicitar informacin sustentatoria al grupo de evaluadores externos responsables y a la Direccin de dicho establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo y procede a informar al Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.

VII.RESPONSABILIDADES
Del Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud: 1. Confiere o niega la Constancia de Acreditacin para los establecimientos de salud nacionales. 2. Evala el avance del proceso de acreditacin en el mbito nacional. 3. Propone medidas complementarias para favorecer el proceso de acreditacin. 4. Propone incentivos de aplicacin nacional para la sostenibilidad del proceso de acreditacin. 5. Convoca y selecciona evaluadores conjuntamente con la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud para conformar el Listado nico de Evaluadores Externos. 6. Promueve la participacin social en los procesos de acreditacin y en la revisin peridica de los estndares. Del Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud: 1. Confiere o niega la Constancia de Acreditacin para los establecimientos de salud servicios mdicos de apoyo regionales pblicos o privados. y

2. Propone al nivel nacional aspectos de la acreditacin que deben ser regulados, modificados o incorporados. 3. Propone incentivos de aplicacin regional para la sostenibilidad del proceso de acreditacin en los mbitos regional y local. 4. Define y propone estndares especficos regionales a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud. 5. Promueve la participacin social en los procesos de acreditacin y en la revisin peridica de los estndares del mbito regional. De la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud: 1. Conduce el proceso de acreditacin de alcance nacional. 2. Brinda asistencia tcnica a las DIRESAS, DISAS, establecimientos de salud pblicos y privados con relacin al proceso de acreditacin. 3. Actualiza peridicamente la norma de acreditacin y los instrumentos tcnicos. 4. Define los conceptos, la metodologa y el procedimiento para la acreditacin. 5. Define el enfoque, el alcance y el contenido de los estndares. 6. Actualiza los estndares y criterios de evaluacin cada tres aos.

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7. Revisa y aprueba los estndares especficos propuestos por el nivel regional. 8. Define los criterios para la seleccin y control de los evaluadores. 9. Define y disea los contenidos para la formacin de los evaluadores. 10. Realiza acciones de control del desempeo de los evaluadores en el mbito nacional por muestreo. 11. Realiza acciones de verificacin de la calidad de los resultados de las evaluaciones por muestreo. 12. Evala sistemticamente y da a conocer los resultados del proceso de acreditacin a nivel nacional.

13. Selecciona conjuntamente con el Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de

Salud a los evaluadores externos de forma aleatoria. De la Direccin Regional de Salud o Direccin de Salud: 1. Brinda asistencia tcnica a los establecimientos de salud pblicos y privados para la autoevaluacin. 2. Recomienda acciones de ajuste a la normatividad y al proceso. 3. Evala los resultados del proceso en el mbito regional. 4. Maneja la informacin generada en el proceso. 5. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud pblicos y privados. 6. Consolida los Informes Tcnicos de Autoevaluacin de los establecimientos de salud. 7. Verifica la implementacin de las recomendaciones de los equipos evaluadores.

8. Realiza acciones de verificacin de la calidad de los resultados de las evaluaciones por

muestreo en su mbito.

9. Propone nuevos estndares y criterios de evaluacin al Comit Sectorial Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud. 10. Publica el listado de establecimientos de salud acreditados en el mbito regional. De la Red de Servicios de Salud: 1. Brinda asistencia tcnica a los establecimientos de salud pblicos de la red asistencial del MINSA para la autoevaluacin. 2. Realiza acciones correspondientes. de sensibilizacin y promocin del proceso en los niveles

3. Maneja la informacin generada en el proceso. 4. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud/microrredes o servicios mdicos de apoyo de la red asistencial del MINSA de su jurisdiccin e informa a la DIRESA/DISA correspondiente. 5. Recepciona y registra los Informes Tcnicos de Autoevaluacin de los establecimientos de salud. 6. Informa a la DIRESA/DISA correspondiente los resultados de las evaluaciones. 7. Promueve la implementacin de las recomendaciones de los equipos evaluadores en los establecimientos evaluados.

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Del Jefe del Establecimiento de Salud o Microrred: 1. Define las acciones de planificacin para la acreditacin. 2. Lidera la formulacin del plan de autoevaluacin para la acreditacin y del proceso de acreditacin. 3. Designa formalmente al Comit de Acreditacin del establecimiento de salud/microrred. 4. Promueve el cumplimiento de los estndares de acreditacin en el establecimiento de salud/microrred. 5. Destina recursos para la realizacin de la autoevaluacin, evaluacin externa, y para las acciones de mejoramiento continuo. 6. Solicita la convocatoria de los evaluadores externos al nivel que corresponda. Del Comit de Acreditacin de la Microrred y/o Establecimiento de Salud: 1. Coordina con evaluadores internos el cronograma y la secuencia de la autoevaluacin. 2. Analiza los resultados del Informe Tcnico para ser presentados a la Direccin de la Red de Servicios de Salud/DIRESA/DISA segn corresponda. 3. Proporciona la informacin relacionada a la acreditacin que le sea solicitada por la Red de Servicios de Salud y/o DIRESA/DISA. De los Evaluadores para la Acreditacin: 1. Realiza acciones de evaluacin interna y externa segn sea el caso. 2. Propone acciones de mejoramiento continuo. 3. Emite un Informe Tcnico de Evaluacin. 4. Rinde cuentas de su desempeo a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o su equivalente en las DIRESAS/DISAS.

VIII.

DISPOSICIONES FINALES

1. Todos los actores del sector salud tienen el derecho de canalizar propuestas de ajustes a la regulacin para la consolidacin del proceso de acreditacin.

2. En un plazo de tres meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de

Salud emitir el reglamento que regula el accionar del Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. 3. En un plazo de tres meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir el reglamento que regula la generacin de capacidades, y dems aspectos del accionar de los evaluadores internos y externos. 4. En un plazo de doce meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir el reglamento que regula el financiamiento del Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud y de la evaluacin externa para la acreditacin. 5. En un plazo de doce meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir las disposiciones con los incentivos por cada subsector. 6. Los casos no previstos en la presente norma, sern desarrollados en disposiciones normativas complementarias para el mejor desarrollo del proceso de acreditacin.

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X. ANEXOS
Anexo 1: Fluxograma del Proceso de Acreditacin

Inicio
No Prestador solicita Acredit a

Fin o continua segn establecido

Prestador informa inicio autoevaluacin a

DCS publica resultados

Emite CA y enva para expedicin de RM/PGR

S Cumple con No Acredit a

DCS registra inicio autoevaluacin

Comit Sectorial selecciona aleatoriamente

No

Prestador informa resultados Prestador convoca evaluadores externos seleccionados del

Enva Informe Tcnico a Comit Sectorial de S Cumple con

DCS registra resultados en Base de Datos regional y/o

Equipo evaluador externo realiza visita y procede a evaluacin

No Equipo entrega a la DCS Inf..Tcnico de Evaluacin Externa

DCS-Direccin de Calidad en Salud de MINSA o la instancia correspondiente en la DIRESA/DISA CA Constancia de Acreditacin; RM/PGR Resolucin Ministerial o Presidencia de Gobierno Regional 19

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Anexo 2: Referencias Normativas para el Listado de Estndares de Acreditacin

1. Ley N 26454, Ley que declara de orden pblico e inters nacional la obtencin, donacin,
conservacin, transfusin y suministro de sangre humana. 2. Ley N 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N 26842, respecto de la obligacin de los establecimientos de salud a dar atencin mdica en casos de emergencias y partos

3. R.M. N 064-2001-SA/DM, que aprueba Normas Tcnicas para proyectos de Arquitectura y

Equipamiento de las Unidades de Emergencia de los Establecimientos de Salud. 4. R.M. N 423-2001-SA/DM, que aprueba el Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin". 5. R.M. N 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral de salud (MAIS)". 15. R.M. N 614-2004/MINSA, que aprueba las Normas Tcnicas del Sistema de Gestin de la Calidad del Programa Nacional de Hemoterapia y Banco de Sangres (PRONAHEBAS). 16. R.M. N 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N 018-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. 17. R.M. N 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias". 18. R.M. N 768-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 040-2004-OGDN/MINSA-V.01 "Procedimiento para la elaboracin de Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres". 6. R.M. N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 021-MINSA/DGSP/V.01 denominada Categoras de Establecimientos del Sector Salud. 7. R.M. N 111-2005/MINSA, que aprueba los "Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud". 8. R.M. N 179-2005/MINSA, que aprueba la NT N 026 MINSA/OGE-V.01 Norma Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias.

9. R.M. N 194-2005/MINSA, que aprueba la Directiva N 053-05-MINSA-OGDN-V.01.

"Organizacin y Funcionamiento de las Brigadas del Ministerio de Salud para Atencin y Control de Situaciones de Emergencias y Desastres". 10. R.M. N 343-2005/MINSA, que aprueba el Reglamento de Transporte Asistido a Pacientes por Va Terrestre. 11. R.M. N 414-2005/MINSA, que aprueba el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. 12. R.M. N 486-2005/MINSA, que aprueba la NT N 030-MINSA/DGSP-V.0.1 - Norma Tcnica de los Servicios de Anestesiologa. 13. R.M. N 510-2005/MINSA, que aprueba el Manual de Salud Ocupacional. 14. R.M. N 511-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia en Pediatra. 15. R.M. N 516-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia del Adulto. 16. R.M. N 669-2005/MINSA, que aprueba la NT N 035-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Supervisin Integral" 17. R.M. N 474-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP-V.01.

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18. R.M. N 897-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud N 037-MINSA/OGDNV.01, para sealizacin de seguridad de los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. 19. R.M. N 970-2005/MINSA, que aprueba la NTS N 038-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para proyectos de arquitectura, equipamiento y mobiliario de establecimientos de salud del primer nivel de atencin. 20. R.M. N 996-2005/MINSA, que aprueba el "Compendio de Guas de Intervenciones y Procedimientos de Enfermera en Emergencias y Desastres". 21. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifaria en el Sector Salud. 22. R.M. N 597-2006/MINSA que aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. 23. R.M. N 974-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 043-2004-OGDN/MINSA-V-01, Procedimiento para la elaboracin de planes de respuesta frente a emergencias y desastres.

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Anexo 3: Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con Categora I-1 a III-1

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