TRAUMATOLOGIA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactan: 1. quin produce la lesin; 2. a quin afecta; y 3. cul es el dao producido por la agresin. Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida. As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que cae de cierta altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica. Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusin; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas. Captulo Primero. Fracturas. Estudio General.

Definicin y Concepto

La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente

del dao seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos: I. Etiologa: 1. Causas predisponentes 2. Causas determinantes II. Edad III. Clasificacin segn: 1. Grado de compromiso seo y partes blandas 2. Direccin del rasgo de fractura 3. Desviacin de los fragmentos 4. Ubicacin del rasgo de fractura IV. Sntomas y signos V. Estudio radiogrfico VI. Pronstico VII. Tratamiento: 1. De suma urgencia 2. De simple urgencia 3. Definitivo VIII. Complicaciones

ETIOLOGIA 1. Causas predisponentes Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capaces de producir su fractura. Entre ellas tenemos: 1.1 Causas fisiolgicas Osteoporosis senil. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo osteogentico es dbil o inexistente. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur. Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc. 1.2 Causas patolgicas Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo (fractura en hueso patolgico). Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.). 2. Causas determinantes Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura. Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso. La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y simultneas. En general se reconocen: Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).

Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotacin del eje del hueso. La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras de encontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2). Figura 2 Imagen caracterstica de una fractura "en tallo verde" de la difisis de los huesos del antebrazo.

EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos, pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano. As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas. 1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de consolidacin son cortos. El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea bueno. En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando posteriormente una desviacin viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondlea de codo en el nio). 2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente diferentes:

La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser investigado. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su correccin. Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. 3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia. La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporcin con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello. La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas.

CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

1. Segn el grado de compromiso seo Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc. Fracturas de rasgo nico. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres fragmentos seos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de osteognesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidacin ni la pseudoartrosis.

Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fmur, producido por proyectil de alta velocidad.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Figura 3 Rasgos de fractura. (a) Transversal. (b) Oblcuo. (c) Espirodeo. (d) En ala de mariposa. (e) Conminuta. Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). Fracturas de rasgo oblcuo: provocadas por un mecanismo de flexin, presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difcil.

Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c). Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial). Figura 4 Fractura de la difisis femoral, helicoidal, de extenso rasgo. Descenso del fragmento distal. Es una fractura de difcil reduccin y mantencin, dada la accin de las masas musculares de los aductores.

Figura 5 Mecanismos de fractura. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. (b) Fractura por torsin: rasgo de fractura helicoidal. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por traccin muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.

Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en varo o valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de Colles). Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral. Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del fmur, clavcula o cuello del fmur). Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacin de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accin muscular se constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o impide la reduccin y contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con frecuencia la indicacin quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea tambin diferente. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reduccin ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles). En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales: Generalmente son enclavadas. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra-articulares). La consolidacin es muy rpida. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulacin vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo). Fracturas metafisiarias: poseen caractersticas anatmicas que le confieren aspectos interesantes: Es una regin sea muy bien irrigada. Est sujeta a la accin de potentes masas musculares. Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc. Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, as como en su tratamiento: Son fracturas de consolidacin rpida.

Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero). Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica. Se constituyen en una amenaza de lesin directa (compresin, contusin o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisis inferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de la metfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y neurolgico en estos enfermos es absolutamente imperioso. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y hmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales: Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos. Son de difcil reduccin. A menudo son inestables. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea) o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia). En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito, por ejemplo). En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado, caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica.

SINTOMATOLOGIA Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. Dolor. 2. Impotencia funcional. 3. Deformacin del segmento. 4. Prdida de los ejes del miembro. 5. Equmosis. 6. Crpito seo. 7. Movilidad anormal del segmento. Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatologa completa.

En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica. En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y sntomas descritos. 1. Dolor Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engao. Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. 2. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal. Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc. Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografa es obligatoria. Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales. 3. Deformacin del segmento Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo. 4. Prdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.

Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisis inferior del fmur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos comprometidos. 5. Equmosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis producidas por un golpe directo: Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equmosis perineales) o de base de crneo (equmosis retro-auriculares, farngeas o peri-oculares). Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicas las equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri-oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del crneo. Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. 6. Crpito seo Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico. Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo: Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo). Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento seo). No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado. 7. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las extremidades.

En resumen Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado. De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal del segmento comprometido. Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles. Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o farngeas en las fracturas de la base del crneo. Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el mdico con su prestigio. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permiten sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta. Confirma la existencia de la fractura. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del reborde cotilodeo. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco. Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables. Conclusin Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento semiolgico en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay exceso de gases intestinales. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografas bien centradas.

El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8). Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin. El riesgo y gravedad del error son inmensos.

Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un nio. Obsrvese como en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico en dos planos.

Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas. En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta evidente en la proyeccin lateral. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin proximal y la distal.

Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de diagnstico y tratamiento. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra-esqueltica aparece densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexin o extensin (subluxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). Riesgos de los rayos X Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones. Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisin incorporada, como mtodo de diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como procedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control. Tomografa axial computada Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiologa simple no logran una informacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos procedimientos, tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su informacin.

DIAGNOSTICO En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; ni siquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin cuidadosa, la valoracin de los detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del segmento, etc., en general son ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad o con gran aproximacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: No mueva al enfermo en forma brusca. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No olvide que puede ser usted el culpable de provocar desplazamientos de los segmentos seos: lesiones vasculares, neurolgicas (medulares en fractura de columna), lesiones de los segmentos cutneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los casos no hace sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha razonable. PRONOSTICO Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as tampoco el tiempo en que ella se producir. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que agregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Circunstancias que sealan un especial mal pronstico: Edad avanzada. Fracturas expuestas. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo. Con compromiso de masas musculares importantes. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur. Fracturas en hueso patolgico. Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. TRATAMIENTO El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc. All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida de la vida. Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables: hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico-profesional del centro mdico en el cual el enfermo fuera recibido. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico puede cumplir con los siguientes objetivos: Evaluar el estado vital. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones: vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado urgente, etc., segn sea la situacin del enfermo. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la valoracin del estado del paciente. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por mdicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico debe poseer los

conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente sealadas. Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Va area permeable. Control de hemorragias masivas. Prevenir un estado de shock inminente. Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con una parapleja (fractura de columna). Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico. Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva. Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesin misma: Calmar el dolor. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. Traslado urgente.

Procedimientos a seguir Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc. Inmovilizacin inmediata: Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo, mueca, mano y dedos. Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y dndole una forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado (de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.

Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu, remo, tallo delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el caso de no contar con ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prcticas importantes: No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompaado por una persona responsable. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto grado de movilizacin, deben ser trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin comprometida: Regin cervical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensin del cuello. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia est ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en decbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atencin, estado general, nivel de conciencia, especificacin de analgsicos suministrados, sobre todo si se trata de opiceos (morfina). Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la llegada de los enfermos, nmero de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede brindar una atencin ms completa, confirmar los diagnsticos, corregir situaciones de gravedad y, por ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir Hospitalizacin, si ello fuese necesario. Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, enceflicas, de columna, torcicas, abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc. Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, frulas, traccin continua, etc. Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). Abrir ficha clnica.

Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones, oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado). Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera. La urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea la gravedad de las lesiones. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. En tales condiciones puede proceder: a. Frula de yeso. b. Yeso almohadillado. c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembro elevado. Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnolgicamente perfecto: Personal mdico especializado. Personal paramdico muy bien entrenado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las complicaciones que puedan derivar: Instrumental quirrgico bsico completo. Muy buen apoyo radiolgico. Laboratorio clnico. Transfusin. Cuidados intensivos. El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica profesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya sea por incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc. Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y gratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen los lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clnico y radiolgico completo. Evaluacin exacta de la condicin biolgica del paciente.

Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir: Tratamiento ortopdico. Tratamiento quirrgico. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico. Determinar cul tcnica se va a seguir. Determinar el equipo que va a actuar. Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn el procedimiento a seguir. Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y dramticas en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reduccin de los fragmentos. Contencin de los fragmentos. Inmovilizacin ininterrumpida. Rehabilitacin funcional. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final depender del cumplimiento de cada uno de ellos. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso. Traccin continua. Reduccin quirrgica (osteosntesis). La eleccin de alguno de estos tres procedimientos est determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes: Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o profesin, condiciones econmicas y sociales, aceptacin del enfermo. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de fractura, posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso. Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista, transfusor).

Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumental adecuado, etc. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puede resultar a veces determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio particular del mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es difcil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad, su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetracin psicolgica del mdico se pondrn ms en juego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones teraputicas tan trascendentales. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El objetivo radica en conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos teraputicos. Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fractura generalmente presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar una osteosntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patologa agregada, la quirrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervencin quirrgica est sobradamente bien empleado. Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica: 1. Anestesia. 2. Reduccin. 3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida. 4. Preparar el miembro para ser enyesado. 5. Colocar el yeso. 6. Nuevo control radiogrfico.

Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatolgicas muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el mdico se exaspera; en estas

condiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. Los alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas deben ser slo un recuerdo penoso del pasado. Anestesia escogida 1. General. 2. Troncular (Kulemkamf). 3. Epidural, espinal. 4. Focal. Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del enfermo, edad, sexo, antecedentes patolgicos (cardacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc. Anestesia focal Indicaciones: Ausencia de anestesista competente. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido. Pacientes ancianos, con pasado patolgico cardiopulmonar incierto. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. No recomendable en nios menores.

Tcnica Aseo minucioso de la zona. Ubicacin del sitio de la fractura. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin de sangre con jeringa. Inyeccin lenta de la solucin anestsica. Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).

Reduccin Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en todos los casos debe ser as exigido. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables y reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock traumtico y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-va ms aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos das solamente, las

maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva. Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva: Enfermos en estado de shock. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave, neumona, etc.). Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a congajo). Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post-traumtico. Extensas flictenas. Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato. La situacin de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. Yeso abierto. Traccin continua. Grado de reduccin exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (hmero), separaciones (difisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad. En el adulto: no deben tolerarse: Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en hmero y fmur, sobre todo si son en recurvatum. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. Angulaciones antiestticas (clavcula). Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la perfeccin de la reduccin y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotacin) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavcula o peron, permiten -den-tro de ciertos lmitesdesviaciones que en otros huesos resultaran inaceptables.

Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello. En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales; nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas generales expuestas.

Compresin dentro del yeso En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso. Medidas para evitar el problema: Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin, si ello se produce pese al almohadillado. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda. Yeso abierto y adems entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodn para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de gnero o gasa. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.

Control radiogrfico post-reduccin El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e inmovilizacin, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garanta de estabilidad de los extremos seos. Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cbito, difisis humeral, difisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan sobre los fragmentos seos y los desplazan. Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reduccin se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio de yeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilmente induce a engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura es el ortopdico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico. El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de los siguientes hechos: Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es de elevado riesgo. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Debe poseer un perfecto dominio de las tcnicas quirrgicas. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia. Debe saber muy bien que toda intervencin quirrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora. Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no es otro que obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en la cicatrizacin del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el osteoblasto. Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un miembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.

Desventajas de la reduccin quirrgica Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo comienza, pero nunca cundo y cmo termina. La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin del hueso, desinsercin de masas musculares, fuentes importantes de vascularizacin sea; denervacin del foco de fractura, evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.). El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccin agregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor. Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar: a. Si la fractura consolidar o no.

b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir. c. Si se va a salvar la extremidad. d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.

Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente: motivos: Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon). Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de difisis del fmur, hmero, radio o cbito. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio. Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejemplo: fractura del troquter, malolo tibial. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformacin del rasgo (espirodeas) o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reduccin y contencin ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisis tibial, fractura del cbito con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la difisis humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legtima la indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio. Fracturas expuestas: tienen una indicacin quirrgica absoluta y rpida, no en cuanto a resolver con la operacin el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infeccin, que la herida cicatrice por "primera intencin" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al criterio teraputico propio de una fractura cerrada. Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares: la accin quirrgica va dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo general, de inmediato en la solucin del problema seo (osteosntesis). La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la arteria femoral, o de la metfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas. Fracturas con grave compromiso articular: requieren correccin quirrgica, considerando que el dao seo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reduccin perfecta y estable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. El dao producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcneo puede ser un ejemplo.

Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica tiene dos motivos: Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes seos, osteosntesis, reseccin del foco de fractura, artroplastas protsicas, sustitucin sea, etc. Obtener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita un diagnstico correcto. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenmeno fisiopatolgico terminal, no modificable, que determina una grave alteracin funcional. El tratamiento consiste en actuar quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar la situacin fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formacin de un callo seo normal. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolucin ortopdica y aqullas de indicacin quirrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin teraputica o quirrgica estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda ndole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirrgico, capacidad tcnica, situacin econmica y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada a la ciruga del mdico tratante, aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento. Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular. La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso. Clavos intramedulares. Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao. Prtesis totales y parciales. Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirrgicos son sanos y han probado ms all de toda duda que, cuando estn bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis, por perfecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto mantener una reduccin estabilizada para que el proceso fisiopatolgico de la osteognesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de tcnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin, terminar por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en un desastre. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no debe olvidar: Que est empleando un procedimiento de riesgo.

Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga. Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada, tecnologa y experiencia slida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligacin es diferir al enfermo. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento definitivo. Objetivo Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento. Indicaciones Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realizacin del tratamiento definitivo: 1. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Diabetes grave descompensada. Infarto del miocardio. Insuficiencia cardaca descompensada. Infecciones pulmonares agudas. Heridas infectadas, flictenas. Fractura expuesta. Extensa prdida de piel. Quemaduras. Grandes edemas. 2. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Inseguridad de la asepsia. Ausencia de especialistas. Situaciones especiales de catstrofes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.

3.De parte del mdico: Inexperiencia. Falta de conocimientos de la especialidad. Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc. Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.

Sitio de la traccin Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1.Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas racturas de la difisis humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9 Traccin continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la difisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico".

2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metfisis inferior del fmur (Figura 10):

Figura 10 Traccin transesqueltica, supra-condlea. Indicacin: fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con traccin continua. Inconvenientes: Exige una tcnica ms compleja y experimentada. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vsculo-nervioso que corre en forma posterior al fmur, pudiendo generar: Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). Fstula arteriovenosa. Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirrgica sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc. b. Tuberosidad anterior de la tibia Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a cualquier nivel. Ventajas: Fcil de realizar. Sin riesgo de la lesin de elementos nobles. Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgica-mente sobre el fmur. Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms meses). c.Transcalcnea Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente.

Indicacin: fracturas de la tibia. Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que generalmente es de grave pronstico.

Peligros de la traccin continua Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis). Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitud cpsulo ligamentosa). Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).

Magnitud del peso de traccin La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares. Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un hombre musculoso, que el de una mujer. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su potencia normal. Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener los segmentos seos en posicin, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos importantes. El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber: a. Que est usando un procedimiento que implica riesgos. b. Debe controlar todos los das: Los elementos de la traccin. Posicin del enfermo. Estado de la herida de transfixin. Orientacin de la traccin. Estado de las cuerdas. Tolerancia del enfermo. METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razn deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.

No son mtodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos tcnicos lo hacen ahora ms factible.

Fijacin externa Consiste en la transfixin de los segmentos seos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reduccin, a tutores metlicos rgidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). La solidez de los tutores metlicos es transmitida a los segmentos seos, que quedan fijos y estabilizados en la posicin de reduccin correcta.

Indicaciones Fracturas expuestas con extensas prdidas de piel. Fracturas expuestas infectadas. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones. Su tecnologa es difcil, las complicaciones frecuentes y el aparataje tcnico es de elevado costo, y slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo su control personal y directo.

Tratamiento funcional de las fracturas (segn Sarmiento) Est basado en un antiguo postulado antomo-fisiopatolgico, segn el cual el foco de fractura reducido por mtodos ortopdicos, tiende a estabilizarse por la accin compresiva generada por la presin del hematoma de fractura, en el compartimiento hermtico del estuche msculo aponeurtico dentro del cual est el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeurticas, membranas interseas, contribuiran a estabilizar los fragmentos en su posicin. En estas condiciones, la inmovilizacin con yeso podra ser reducida en el tiempo, permitira yesos ms cortos liberando articulaciones proximales, la recuperacin funcional se hara ms rpida y los resultados, segn el autor, seran ampliamente favorables. Corresponde a un mtodo de tratamiento ortopdico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para su aplicacin y que debe estar reservado slo para el especialista avezado. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura. Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna. c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero. d. Fractura expuesta Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica En cierto tipo de enfermos:

Ancianos. Desnutridos. Con patologa vascular previa. Obesos. Inertes en cama. Con los miembros flectados. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur. b. Retraccin isqumica de Volkman Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas. c. Atrofia sea aguda de Sdeck Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles. d. Necrosis sea avascular Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por

rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura. El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin. Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura. Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido. La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fmur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrgalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del hmero. Fractura del cndilo externo del hmero. Incluimos la luxacin traumtica de la cadera. El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura,

resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.

Alteraciones de la consolidacin Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento. Retardo de la consolidacin Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes. Causas de retardo de consolidacin La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo: Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin), yeso suelto, etc. Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). Importante prdida de sustancia sea. Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano). Traccin continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin

ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas. Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis. Sntomas del retardo de la consolidacin Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn". Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente). El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin: Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc. Tratar la infeccin, si la hay. Corregir el estado nutritivo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Retirar cuerpos extraos (secuestros). Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Pseudoartrosis Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.

Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Sntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatolgico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo. Radiolgicamente Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos. Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura. Separacin entre los extremos seos. A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico). Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

Figura 11 Imagen muy caracterstica de una pseudo-artrosis hipertrfica de la regin subtrocanterana.

Figura 12 Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica. Estn presentes todos los signos radiogrficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.