Factores psicosocioculturales y neurobiolgicos de la conducta suicida: Artculo de revisin.

(Psycho-sociocultural and neurobiological factors of suicidal behavior: Review article.) FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(3)

Teraiza E. Meza R.
Medico cirujano especialista en psiquiatra. Especialista I del Ministerio para el poder popular de la Salud. Unidad de Higiene Mental Juan Tescaritt Chvez Acarigua edo. Portuguesa. Venezuela Miembro Titular del Colegio Venezolano de Neuropsicofarmacologa. Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatra. Recibido el 18/08/2009 PALABRAS CLAVE: Suicidio, Marcadores biolgicos, Cultura, Sociedad. KEYWORDS: Suicide, Biological markers, Culture, Society.

Resumen El suicidio es considerado como un fenmeno humano universal que ha estado presente en todas las pocas histricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia l, actitudes enormemente variables en funcin de los principios filosficos, religiosos, intelectuales y legislativos de cada cultura. Desde el punto de vista psiquitrico ha sido el acompaante de algunas enfermedades mentales, sin embargo es de hacer notar que aunque la conducta suicida pueda ser el peor pronstico de algunos cuadros clnicos, esta tambin se presenta como una conducta voluntaria en sujetos sanos. Desde una perspectiva asistencial los factores descritos por Emile Durkheim siguen teniendo en la actualidad preponderancia. Los estudios realizados en cerebro postmortem de victimas de suicidio ha dado suficientes evidencias para sealar que las alteraciones del sistema serotoninrgico es un factor biolgico importante en la conducta suicida, al igual que el dopaminrgico, GABA-rgico y el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, junto con otras modificaciones de diversos sistemas. El objetivo del presente trabajo es el de intentar realizar una revisin actualizada de los factores psicosocioculturales y neurobiolgicos mas significativos en la conducta suicida. Abstract The suicide is regarded as a universal human phenomenon that has been present in all historical epochs. However, different societies have had towards him, attitudes greatly depending on the philosophical principles, religious, intellectual and legislative culture. From the psychiatric point of view has been the companion of some mental illnesses, however it should be noted that although suicidal behavior may be the worst clinical prognosis for some this is also presented as a voluntary behavior in healthy subjects. From a welfare perspective the factors described by Emile Durkheim remain at the present position. Studies in postmortem brains of suicide victims has been insufficient evidence to indicate that alterations in the serotonergic system is an important biological factor in suicidal behavior, like the dopamine, GABA-rgic and axis hypothalamus-pituitary-adrenal along with other changes to various systems. The aim of this study is to conduct an updated review of neurobiological factors psycho-socioculturally and most significant of suicidal behavior.

Introduccin La palabra suicidio tiene su origen en sui: uno mismo y en cedere: matar. Es un fenmeno humano universal que ha estado presente en todas las pocas histricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia l, actitudes enormemente variables en funcin de los principios filosficos, religiosos e intelectuales de cada cultura (1). No aparece en el glosario de la American Psychiatric Association y no es considerado como un trastorno mental tanto para el CIE-10 como para el DSM-IV. Lo que si encontraremos son antecedentes de etiquetas del DSM-IV o del CIE- 10 muy diversas. Algunas de ellas tendrn una definicin ajustada a trastorno en las categoras correspondientes a los ejes I, II y III, pero ser dentro del eje IV del DSM-IV Problemas psicosociales y ambientales y en el captulo XXI del ICD 10 Factores que tienen una influencia en el estado de salud...., donde encontraremos las claves de mayor trascendencia. As, elementos como: estar sin hogar (Z59.0), una historia familiar de trastornos mentales y de comportamiento (Z81), dificultades para la adaptacin a los acontecimientos infantiles (Z61) o para el manejo de los problemas que surgen en la vida cotidiana (Z73), la pobreza (Z59.5) etctera, formarn parte de la encuesta de investigacin forense (2) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al suicidio como la muerte ocasionada por la lesin autoinflingida informada como intencional (3). La conducta suicida incluyen entre otras: el intento suicida, definido como un acto auto-lesivo con cualquier grado de intencin letal; el parasuicidio, o acto no mortal de autolesin deliberada; y la ideacin suicida, constituida por pensamientos, planes o deseos persistentes de cometer suicidio

(4,5). Segn la OMS el suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas principales de muerte y el impacto psicolgico y social sobre la familia y la sociedad no es mesurable, en promedio un suicidio individual afecta ntimamente al menos a otras seis personas (OMS Ginebra 2000). La prevalencia de ideacin suicida en la poblacin, segn algunos autores, oscila entre el 10 y el 28 %; y la del intento suicida entre 3 y el 5 %. Estudios internacionales presentan al intento de suicidio como el principal factor de riesgo para el suicidio consumado (6) , siendo mayor el riesgo durante el primer ao. La evidencia muestra que del 30 al 60 % de las muertes suicidas han sido precedidas por intentos (7-8-9). Uno de los factores de riesgo que se ha referido en multiplicidad de artculos para la conducta suicida es el de presentar antecedentes de un trastorno mental. La OMS estima que el riesgo de suicidio en personas con trastornos del humor (principalmente depresin) es 6-15%; alcoholismo, 7-15%; y esquizofrenia entre 4-10%. La American Psychiatric Association en la practice guideline for the Assessment and treatment of patients with Suicidal behaviors, noviembre 2003 describe los siguientes factores que pueden aumentan el riesgo de suicidio: Conducta suicida previa Ideacin suicida Plan suicida Conducta suicida no lograda Alta letalidad en el plan y ataque suicida Intento de suicidio Enfermedad psiquitrica previa Depresin mayor Trastorno bipolar Esquizofrenia Anorexia nerviosa Alcoholismo Abuso de sustancias Grupo B de los trastornos de personalidad Co-morbilidad con el eje I y /o II Enfermedades fsicas Enfermedades del sistema nervioso central Esclerosis mltiple Enfermedad de Huntingtons Traumatismos cerebrales Cncer HIV/SIDA Ulcera sptica Enfermedad broncobstructiva crnica Tratamiento crnico de hemodilisis Lupus eritematoso sistmico Hechos traumticos en la infancia Abuso sexual Abuso fsico Antecedentes familiares Historia familiar de suicidio Historia familiar de enfermedades mentales

Con respecto a las enfermedades mentales la inclusin del diagnostico psiquitrico debe ser realizado con cuidado ya que si bien es cierto por ejemplo que los pacientes que sufren esquizofrenia tienen un elevado riesgo de suicidio, por lo general este se presenta alrededor de los 6 meses despus del alta de una hospitalizacin, es decir, cuando el paciente se encuentra compensado y en su ambiente familiar. En 1970, Guza y Robins publicaron un trabajo en el cual proyectaba un riesgo de suicidio del 15% a lo largo de la vida en los pacientes afectados de depresin, esta cifra se popularizo aplicndose a todos los pacientes con cuadros depresivos, pero es notable que un individuo desempleado, divorciado, masculino, de 50 aos, medico tiene mayor riesgo. Cabe mencionar un estudio realizado por John Michael Bostwick en el 2007, llevado con una excelente meticulosidad y metodologa

utilizando dos ndices importantes, como la fatalidad segn el caso, que considera la cantidad de suicidios respecto al numero de individuos y el ndice de mortalidad proporcional, en el cual observo que los pacientes afectados por trastorno afectivo, internados alguna vez por ideacin suicida, la prevalencia de este a lo largo de la vida es de 8.6%. Para los pacientes internados sin especificacin de ideacin suicida el riesgo para toda la vida es de 4%. Para el conjunto de la poblacin de pacientes internados y ambulatorios el riesgo es de 2.2%. Observo que el hecho de que un paciente haya sido hospitalizado alguna vez por depresin asociado a ideacin suicida constituye un poderoso indicador de incremento del riesgo de suicidarse en algn momento a lo largo de su vida. Tambin seala como un fuerte indicador el grado de susceptibilidad medica es decir el hecho que un profesional haya pensado, en algn punto de la enfermedad que el o la paciente estaba suficientemente grave y era capaz de suicidarse como para justificar su hospitalizacin (10) . A continuacin se describe las teoras ms resaltantes encontradas en la literatura con respecto a la etiologa de la conducta suicida y los factores neurobiolgicos hallados en suicidas.

Aspectos Culturales Invariablemente para hablar de suicidio es casi imposible saltar cuestiones de tipo filosfico, teolgico, biotico, trasculturales, legislativas, religiosas y sociales que son condiciones predeterminantes para la conducta suicida. En un intento de realizar un mero sondeo para poder adentrarnos en los factores neurobiolgicos que pueden en determinados casos ser puntuales en el suicidio podramos sealar que no en todas las culturas es visto como algo inhumano. Los Galios consideraron razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del jefe o por enfermedad grave o dolorosa. De igual forma, para Celtas Hispanos, Vikingos y Nrdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables. En los pueblos germnicos (Visigodos), el suicidio buscaba evitar la muerte vergonzosa ("kerlingedale"), lo cual era loable y bien visto. En Grecia y Roma las referencias a los suicidios son innumerables por diversos motivos: por conducta heroica y patritica, por vnculos societarios y solidarios, por fanatismo, por locura, por decreto (Scrates) y el llamado suicidio asistido por el senado. Durante la antigedad clsica, el suicidio de personas con enfermedades incurables era visto como una necesidad; en Roma slo se penaba el suicidio irracional, prevaleca la idea de que quin no era capaz de cuidar de s mismo, tampoco cuidara de los dems, por lo que se despreciaba el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo "terminal" que se suicidaba tena motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por "la impaciencia del dolor o la enfermedad", ya que segn decan se deba al "cansancio de la vida (...), la locura o el miedo al deshonor". La idea de "bien morir" (Eu thanatos) era un Summun bonum: "(...) porque es mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un da tras el otro" (Esquilo, Prometeo encadenado). Sneca filsofo estoico sealaba que la vida debe ser considerada en cuanto a calidad de vida y no en cantidad, morir mas tarde o ms temprano no tiene trascendencia. Por consecuencia estara bien visto el suicidio en trminos de decadencia moral y/o enfermedad. La aristocracia japonesa vea como honorable el sepuku (harakiri) reservado para una clase social alta, el cual es en realidad un ritual suicida, otro es el shinju pacto suicida entre los miembros de una pareja que se precipita desde las alturas atado uno al otro para morir juntos. En la india en Benars se realiza la muerte por sutee: la viuda se inmolaba en la pila funeraria que consuma al esposo fallecido; en 1984 fueron reportado dos casos de sutee en ese pas. En la legislacin hebrea talmdica se permite el suicidio en tres oportunidades: antes de apostar, antes de traicionar la lealtad de un amigo, y antes de someterse al incesto con un progenitor. En el antiguo testamento se sealan varios casos de suicidio tal es el caso del Rey Sal, el de Sansn el que realiza una inmolacin heroica por causas polticas, el de Abimlec militar desertor de la fila de los judos quien al ser herido con una piedra de molino lanzado por una mujer e impedido el mismo para quitarse la vida le dijo a su escudero saca tu espada y mtame, para que no puedan decirse que me mat una mujer. En el nuevo testamento solo se describe el de Judas Iscarlote. La condenacin de la conducta suicida en la doctrina cristiana aparece desde el II Concilio de Orlens en 533, siguiendo las enseanzas de San Agustn segn el quinto mandamiento No matar (De civitate Dei, I,20), mas adelante en el Concilio de Hereford en el 673 se les condeno a no recibir ningn rito funerario, y en el de Snodo de Nimes se prohibi el entierro de los suicidas en el campo santo. El Concilio Vaticano II lo coloc con otros delitos que atentan contra la vida misma, juzgados como cosas vergonzosas que atentan la civilidad humana... y constituyen el ms grave insulto al Creador (Gaudium et spes, 27). La tradicin cristiana, la doctrina del Magisterio y la reflexin teolgica no han tenido ninguna duda sobre la inadmisiblidad moral del suicidio. Si ha habido alguna evolucin ha sido slo en torno a la valoracin de la culpabilidad y responsabilidad subjetiva del que se suicida o intenta hacerlo. El Concilio Vaticano II lo coloc con otros delitos que atentan contra la vida misma, juzgados como cosas... vergonzosas que atentan la civilidad humana... y constituyen el ms grave insulto al Creador (Gaudium et spes, 27). La Iglesia catlica solo ha canonizado a una suicida Santa Pelaya quien se lanzo a un abismo antes que permitir que abusasen de ella unos asaltantes. Al comienzo de la edad media en Italia y Francia los cadveres de los suicidas eran arrastrados desnudos por la ciudad y luego eran colgados desnudos para pblico escarnio. Mas recientemente esta el caso donde se suicidaron 900 personas pertenecientes a una secta poltico-religiosa llamada

Peoples Temple inducidos a ingerir cianuro, y cuyo director se dio muerte con una pistola de 9 mm. A finales del ao 1997 se suicidaron 40 junto a su lder ingiriendo barbitricos y alcohol, colocndose una bolsa de plstico en la cabeza murieron por asfixia (11,12,13,14,15,16,17) .

Aspectos Legislativos Desde el punto de vista legal en muchos pases como por ejemplo Espaa si un suicidio puede ser evitado por otra persona, debe hacerse. En lo contrario podra ser considerado como un caso de Omisin del deber de socorro, lo que est tipificado como delito en diversas legislaciones. El articulo 139 seala: Ser castigado con la pena de prisin de quince a veinte aos, como reo de asesinato, el que matare a otro concurriendo alguna de las circunstancias siguientes: Con alevosa. Por precio, recompensa o promesa. Con ensaamiento, aumentando deliberada e inhumanamente el dolor del ofendido (18) . De igual manera, en legislaciones como la chilena, el auxilio al suicidio es punible segn seala el Artculo 393 del Cdigo Penal: "El que con conocimiento de causa prestare auxilio a otro para que se suicide, sufrir la pena de presidio menor en sus grados medio a mximo, si se efecta la muerte." Aqu la muerte opera como condicin objetiva de punibilidad, es decir, slo ser culpable la conducta en la medida que se verifique el resultado de muerte; y siendo as, incurrir el autor en la pena sealada (541 das a 5 aos) (19). En Venezuela el suicidio no es considerado como delito por la legislacin venezolana, pero s la induccin y la ayuda al suicidio, siendo castigados con presidio de 7 a 10 aos segn el Artculo 414 del Cdigo Orgnico Procesal Penal (20) .

Aspectos Sociales Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir en la conducta suicida son: falta de lazo familiares o relaciones sociales relevantes, cuando por adversidad econmica o social se rompe el vinculo entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece, edad avanzada (hombres mayores de 45 aos y mujeres despus de los 55). En las personas de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el xito es mayor. Con respecto al sexo en la mayora de los pases, el suicidio es mas comn en los varones que mujeres (OMS Ginebra 2000). Los varones apelan a procedimientos violentos como horca, armas de fuego y salto al vaco y las mujeres a sobredosis o la inmersin. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en la conducta suicida, la separacin marital y el hecho de vivir solo aumenta el riesgo. Los problemas legales o laborales tambin ha sido implicados (21, 22) . Con respecto a la religin es menos frecuente entre los judos y catlicos que entre los protestantes. El estatus socio econmico tambin influye se describe que mientras mas alto mayor es el riesgo, al igual que en las personas desempleadas estando probablemente mediado en ellos por factores tales como: pobreza, privaciones sociales, dificultades domsticas y desesperanza.. En cuanto a la profesin ciertos grupos ocupacionales tales como cirujanos veterinarios, farmaceutas, odontlogos, granjeros, practicantes de medicina, psiquiatras, oftalmlogos y anestesilogos tienen un riesgo mayor de suicidio. No existe una explicacin obvia para este hallazgo, aunque se sugiere que el fcil acceso a medios letales, la presin en el trabajo, el aislamiento social y las dificultades econmicas podran ser las razones (OMS Ginebra 2000). Otros que cursan con un riesgo considerable son: Los msicos, policas, abogados y agentes de seguro. La migracin con sus problemas anexos de pobreza, vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas aumenta el riesgo de suicidio. Ciertos factores sociales, tales como la pronta disponibilidad de medios para cometer suicidio y los acontecimientos estresantes juegan un papel significativo en el aumento del riesgo de suicidio (OMS Ginebra 2000). (21) .

Aspectos Psicodinmicos En la actualidad los expertos no creen que la conducta suicida se asocie a una psicodinmica particular o a un tipo de trastorno mental especifico, es mas bien visto como consecuencia de una serie de factores que inciden sobre un individuo ya sea que este sano o enfermo mental y/o fsicamente. Sin embargo el reconocer estas permiten hacer conjeturas importantes que puede permitir esclarecer el motivo. Dentro de los aspectos ms destacados de la psicodinmica de los pacientes suicidas se encuentran: venganza, poder, castigo, reparacin, sacrificio, restitucin, evasin, rescate, renacimiento, reunin con los muertos, vida nueva. Se cree que la probabilidad de hacer realidad estas fantasas se incrementan cuando se sufre la perdida de un objeto querido, cuando se experimentan afectos abrumadores como furia o culpa y en aquellos que se identifican con la victima de un suicidio (21) . En una primera instancia el individuo percibe que en la vida hay algo por lo que vale la pena luchar pero no puede obtenerlo a pesar de todos los esfuerzos que realice para tener lo deseado esta etapa recibe el nombre de desesperanza. Pasa luego al sentimiento de desesperacin cuando entiende que hay algo por lo cual

luchar pero que no puede ser alcanzado a pesar de los esfuerzo que haga. Entra entonces la soledad descrita como la sensacin de incapacidad para contactar con el otro, de ser entendido, comprendido. Llega entonces a la conviccin de que no existe nada mejor que lo perdido, por lo que no existe nada que valga la pena esperar de la vida. Lo anterior conduce al individuo a la conclusin de que no vale la pena la vida, en otras palabras siente cansancio de vivir (23) . El proceso del suicidio se inicia en el momento en que comienza los pensamientos de cmo quitarse la vida, pasa luego por los primeros intentos, con un aumento de la letalidad, hasta que se logra. De esta forma se establece una secuencia de tipo progresiva (24,25,26) . Previamente suele ocurrir actitudes de escape, venganza, altruismo o bsquedas de riesgo (27) . Anudado a esto hay ciertas caractersticas de carcter como: pensamientos de derrota, percepciones de imposibilidad de escapatoria asociadas a alteraciones de la memoria biogrfica ya sea por distorsin o hipermnesia disociativa, por ultimo se presenta la percepcin de imposibilidad de rescate, con abandono de cualquier intento por resolver las situaciones estresantes por intuir que carece de control sobre ellas (28-29) . En mltiples trabajos se sealan que el estrs de forma prolongada lleva a la desesperanza, fundamentalmente cuando estos acontecimientos se tornan incontrolables. Se entiende por incontrolable cuando, sin importar lo que se haga, los eventos seguirn ocurriendo. La exposicin a estmulos aversivos sobre los cuales no se tiene control, tiende a producir perdida de motivacin para dar una respuesta, dficit cognoscitivo que impide un nuevo aprendizaje y abatimiento tanto motor como emocional (30) . Tras dcadas de observacin e investigacin sobre el suicidio la teora de Emile Durkheim sigue siendo preponderante. Por lo anterior el suicidio debera ser visto como un problema de salud pblica ms que como una patologa psiquitrica. Siendo en algunos casos el peor pronostico de un cuadro psiquitrico.

Aspectos Neurobiolgicos Los investigadores y los clnicos han reconocido cada vez ms que los marcadores biolgicos pueden ayudar a identificar pacientes con riesgo de suicidio. Se han realizado importantes progresos en la comprensin psicosocial, psicolgica y ambiental asociada con el suicidio, sin embargo, slo recientemente se ha prestado atencin a la visin neuropsicobiolgia del mismo. A continuacin se detalla algunos marcadores descritos hasta la actualidad. Neurotrasmisores: Hay varios estudios que implican a la serotonina (5-HT) en suicidio. Pruebas iniciales sealan que hay niveles bajos del cido 5-hidroxiindolactico en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de pacientes deprimidos, con un historial previo de intentos de suicidio. Varias estrategias se han utilizado para examinar el sistema serotoninrgico en el comportamiento suicida, entre ellas esta, la determinacin de serotonina y sus metabolitos en el LCR y tejidos de cerebros postmortem, as como subtipos de receptores de serotonina en las plaquetas de pacientes suicidas. Las estrategias neuroendocrinas, a menudo denominadas la "ventana al cerebro", ha sido ampliamente utilizada para evaluar el compromiso del sistema serotoninrgico en el suicidio (31) . La primera investigacin del papel que juega la serotonina a nivel central en pacientes con conductas suicidas la realiz el Instituto Karolinska. Encontrando que en los pacientes con depresin e intento de suicidio la cantidad de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en el LCR era mas bajo que en aquellos pacientes depresivos que no intentaron suicidarse. Proponindose que los niveles de 5-HIAA reducidos en el LCR podran vinculare con el comportamiento suicida (31) . Brunner J, Bronisch T. (1999) mencionan que el 5-HIAA se encuentra reducido en los pacientes que cometieron un intento de suicidio de tipo violento tales como ahorcamiento, inmersin, arma blanca, de fuego o a gas, pero no en los que utilizaron otro mtodo tales como sobredosis (31) y que esta reduccin es independiente del diagnostico previo del paciente, siendo un fuerte predictor de futuros intentos de suicidio. Dichos autores sugirieron adems que esta disminucin se fundamenta en la presencia de un dficit presinptico serotoninrgico compensatorio, en respuesta a un upregulation de los receptores postpsinpticos de la corteza prefrontal (32) . En estudios postmortem del tejido cerebral de suicidas, ha permitido identificar un aumento de densidad de los receptores serotoninergicos del subtipo 5-HT1A en la corteza prefrontal y una disminucin de los sitios de unin del transportador serotoninrgico en esta misma regin. En los suicidas adultos jvenes se describe un aumento de los receptores 5HT2A en las clulas piramidales de la capa V de la corteza prefrontal ("hotspot") y hipocampo no siendo as en personas de mayor edad. En correlacin se encuentra una baja densidad de los receptores noradrenrgicos postsinpticos en la corteza prefrontal, probablemente secundaria a un aumento de este neurotransmisor de forma compensatoria (33) . Esta es una observacin importante y trascendental debido a que las neuronas piramidales ocupan una posicin nica, ya que modular e integrar funciones neuronales mediadas por los sistemas serotoninrgicos, glutamatrgicos, GABA-rgicos y dopaminrgicos (34) . Se ha demostrado que el soma y dendritas de las neuronas piramidales de la capa V reciben sinpsis dopaminrgica en el sitio de contacto con las terminales y del GABA. El GABA y los receptores benzodiazepinicos, estan modificado en el cerebro postmortem de las vctimas de suicidio (35) , es muy posible que niveles altos de 5-HT2A en los receptores de las clulas piramidales causen un desequilibrio entre la 5-HT2A y el sistema GABA-rgico desempeando ambos un importante papel en el

comportamiento suicida (36) . Oquendo y col. 2003 evaluaron el funcionamiento de la serotonina cerebral mediante tcnicas de captacin de fludeoxiglucosa, en pacientes deprimidos con intento de suicidio de alta letalidad, comparado con depresivos con intento de suicidio de baja letalidad. Encontraron que en el primer grupo exista una hipofuncin de la corteza prefrontal relacionada con un menor grado de impulsividad, mayor planeacin de los intentos y mayor edad en el momento de cometer el acto suicida (37) . Observaron tambin un mayor grado de unin del material radioactivo con los receptores 5-HT2A que se relaciona con una mayor densidad de estos receptores en todas las reas de Brodman en los cerebros de suicidas comparados con los no suicidas especialmente en el rea 8. Algo importante de sealar es la conclusin a la cual llego Baca-Garca (2001) quienes aluden que existe una relacin inversa entre impulsividad y letalidad de los intentos de suicidio. Otro hallazgo importante es la disminucin de los receptores de serotonina a nivel plaquetario en los pacientes depresivos con intento de suicidio en comparacin con los depresivos sin intento de suicidio (38,39,40) . Sin embargo, es necesario sealar que el mayor numero de receptores de 5-HT2A en lo suicidas puede ser secundario a cambios en otros sistemas, tales como anormalidades en el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HPA), aumento de los niveles de cortisol los cuales se ha observado en pacientes depresivos (41) y comportamiento suicida. La interaccin entre el eje HPA y el sistema serotoninrgico tambin se ha demostrado claramente por Chauloff, Kuroda et al., Fernandes et al., y, Mikuni et al. (42) .

Pitcht W, Hansenne M, Gonzalez Moreno A, Wauthy J, Ansseau M. realizaron un estudio para identificar el rol de las catecolaminas en la conducta suicida, en una primera parte evaluaron la respuesta de la hormona del crecimiento (GH) a la clonidina, un selectivo alfa 2-agonistas adrenrgicos, y a la apomorfina, un agonista dopaminrgico, tambin compararon los niveles de cortisol a la 4.00 de la tarde posterior a la administracin de dexametasona. Los grupos estaban conformados por pacientes depresivos sin intento de suicidio y pacientes depresivos con intento de suicidio. Ambos grupos difirieron significativamente en la respuesta pico de la GH despus de apomorfina, pero no hubo diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos despus de la clonidina. Por otra parte, no encontraron diferencias significativas en los niveles de cortisol. En una segunda parte, realizaron P300 y la variacin negativa del contingente (CNV). Los resultados mostraron una reduccin significativa de ambos P300 y CNV en pacientes con intento de suicidio en comparacin con los pacientes sin historia de suicidio. En conclusin, estos resultados sugieren que una respuesta embotada de la GH a la apomorfina se podra considerar como un posible "marcador biolgico" de la conducta suicida al igual que la hipoactividad dopaminrgica y la reduccin de las amplitudes del P300 y CNV. Los cambios a nivel del sistema noradrenrgico, parecen desempear un papel menor (43). Aunque algunos autores sealan que el aumento de la norepinefrina podra estar relacionada con la conducta agresiva, es decir con el grado de letalidad (45) . La no supresin en el test de dexametasona no puede considerarse como un marcador biolgico de comportamiento suicida. Sin embargo puede ser til en los caso de pacientes con intentos previos de suicidio es decir un paciente con test de supresin negativo con intento previo de suicidio tiene mayor riesgo y letalidad a futuro (44,45,46) . Estos resultados estn de acuerdo con varios estudios previos que evaluaron la actividad dopaminrgica midiendo sus metabolitos en el LCR de personas que intentaron suicidarse (Jokinen J. y col.). Trskman y cols. encontraron concentraciones ms bajas de cido homovanlico en el LCR en pacientes con antecedentes de intento de suicidio violento o no violento. Montgomery y Montgomery y Agren mostraron tambin una relacin muy significativa entre las concentraciones bajas de cido homovanlico y la conducta suicida. Con el proceso de envejecimiento hay una disminucin de las neuronas dopaminrgicas y de la funcin de los receptores de dopamina, cambios que pueden explicar el incremento de las cifras de suicidio en adultos mayores y el aumento del riesgo en pacientes con enfermedad de Parkinson y corea de Huntington patologas que son producidas por los cambios degenerativos del sistema dopaminrgico. Se ha hallado una asociacin entre niveles bajos del 5-HIAA y del cido homovanlico (HVA) metabolito de la dopamina en suicidas con depresin mayor. El valor predictivo de esta relacin es motivo actualmente de controversia; algunos autores lo consideran como un marcador biolgico de vulnerabilidad para la enfermedad afectiva pero no para el comportamiento impulsivo. Sin embargo, algunas investigaciones como las desarrolladas por Rujescu y colaboradores (2003) relacionan la presencia de altas concentraciones de dopamina con la aparicin de conductas autoagresivas. Bajos niveles de dopamina se hallan en los cuadros de depresin inhibida o de melancola, por compromiso del circuito del cngulo anterior y de los ganglios basales (47,48,49,50,51) . Con el fin de obtener una mayor comprensin del papel que juega el estrs en los pacientes depresivos con intento de suicidio, Westrin A. y col. evaluaron en el plasma el neuropeptido Y (NPY) y la hormona liberadora de corticotropina (CRH) los cuales se supone que deben estar relacionados con el estrs y lo compararon con controles sanos. Encontraron un aumento de la CRH (p <0,001) y bajas concentraciones del NPY (p <0,001). Los pacientes que haban intentado suicidarse en varias ocasiones tuvieron una menor cantidad de NPY. Estos resultados sugieren que el estrs produce alteraciones en este sistema en los pacientes con trastornos del estado de nimo he intento de suicidio. Siendo la hiperactividad del eje hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA) es un factor de riesgo de suicidio en este grupo (52,53) .

Aspectos Genticos: La investigacin en gentica molecular ha sido recibida en Psiquiatra con grandes esperanzas, y ha dado lugar al surgimiento de un rea de estudio multidisciplinar, la Psiquiatra Gentica, que asienta sus bases en la gentica humana, la psiquiatra, la biologa molecular, la estadstica y la epidemiologa. Las expectativas iniciales que suscitaron estos estudios resultaron ser poco realistas, porque la deteccin de genes responsables de trastornos psiquitricos se torno ms difcil de lo que se pensaba. Basando en parte, en las alteraciones de los neurotransmisores y sus receptores varios estudios trataron de identificar los genes candidatos potenciales etiolgico de importancia. Con respecto al suicidio Arango y col. examinaron los siguientes polimorfismos genticos asociados a las alteraciones serotoninrgicas descritas entre ellos esta A779C, 5-HTTLPR alelo, G861C, la sustitucin C129T y el T102C. Examinaron 220 casos postmortem y no encontraron ninguna asociacin entre el genotipo y el promotor. Tampoco encontraron asociacin con trastorno depresivo mayor, el suicidio o la agresin patolgica con el polimorfismo gentico en los pacientes suicidas (54,55,56) .

Aspectos diversos: Proteina quinasa C: La protena quinasa C (PKC) es una enzima crtica en la va de sealizacin del fosfatidilinositol, que est involucrado en muchas funciones fisiolgicas en el cerebro y en la funcin de varios receptores, tales como 5HT2C, 1-adrenrgicos y los receptores muscarnico M1. Tambin ha sido implicada en la patognesis de los trastornos del estado de nimo. Por otra parte es uno de los objetivo para la accin teraputica de los frmacos estabilizadores del estado de nimo. El fosfatidilinositol produce la estimulacin de los receptores anteriormente sealados, activando la fosfolipasa C efectoras, lo que provoca la hidrlisis del sustrato inositol-4, 5-bifosfato dando como resultados la formacin de 2 segundos mensajeros, y del diacilglicerolinositol trifosfato. Este activa los fosfolpidos calcio dependientes de PKC y aumentando la afinidad de la enzima para calcio. El inositol trifosfato, por otro lado, moviliza el calcio intracelular. Una vez que ha PKC sido activada es que participan en la fosforilacin de varias protenas de la membrana. La protena kinasa C es una enzima clave en la regulacin en diversos tejidos, incluidos el cerebro, est localizada presinptica y postsinpticamente, participa en respuestas especificas, como la migracin, la proliferacin, la atrofia, la apoptosis, y la secrecin, lo que sugiere que esta isoenzima es importantes en las enfermedades clnicas. Ghanshyam N., Pandey, Yogesh Dwivedi, Hooriyah S., Xinguo Ren, Robert R., Conley, realizaron un estudio en el cual concluyen que existe una reduccin estadsticamente significativa en la actividad cataltica de la PKC en el hipocampo de adolescentes vctimas de suicidio en comparacin con los sujetos control. La reduccin en la actividad de PKC fue asociada con disminuciones en ARNm y protenas dependientes de la PKC en el hipocampo de estos individuos. Esto puede ser de vital importancia en la comprensin a futuro de las anomalas neurobiolgicas del suicidio (57) . Neuroanatmicos: Con respecto a los cambios morfolgicos solo se ha descrito la presencia de una hiperdencidad en la sustancia blanca periventricular en los pacientes con depresin mayor y un historial previo de intento de suicidio, demostrado a travs de neuroimagen (58) . Colesterol: Hacia los aos noventa se debati la relacin entre los altos niveles de colesterol y la muerte por causas violentas. En una muestra de 37.635 adultos analizada por SIMON y colaboradores (1997) se presentaron 130 suicidios violentos y 46 no violentos, los primeros se correlacionaron con altos niveles de colesterol total y bajos niveles de colesterol de alta densidad, lo que guarda relacin con la hiptesis que postula que bajos niveles de cidos grasos poliinsaturados como omega 3 aumentan el riesgo para la depresin y el suicidio. Los niveles de 5-HIAA en LCR han sido correlacionados positivamente con los niveles plasmticos de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en sujetos normales. Las mayores concentraciones de CRH y de 5-HIAA en LCR se asocian con bajos niveles de cido decoxahexanoico y de omega 3 en pacientes con riesgo de suicidio (59,60,61,62) .

Conclusiones En general el suicidio es una conducta compleja donde los factores desencadenantes son mltiples y variados en cada caso, como bien lo sealaba Edwin Shneidman quien defini el suicidio como "el acto consciente de autoaniquilacin, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solucin". Por ello la conducta suicida es un problema de salud pblica, y en muchos pases es de primer orden. Los factores sociodemogrficos y culturales descritos por Emile Durkheim son de suma importancia en la

etiologa suicida. Hay un ncleo en la psicodinmia del individuo descrito fundamentalmente en los cuadros depresivos: la desesperanza, pero que en el suicida se acompaa de desesperacin, soledad y cansancio a la vida. El proceso se inicia de forma progresiva aumentando la letalidad en cada intento. Puede acompaar este cuadro pensamientos de derrota, percepcin de imposibilidad de escapatoria, distorsin de la memoria, imposibilidad de rescate y abandono de cualquier intento por resolver los problemas. Los marcadores neurobiolgicos descritos en la actualidad lo que buscan es identificar a aquellos individuos con potencial riesgo de suicidio para establecer medidas de prevencin. Entre los mas destacados estn bajos niveles del 5-HIAA en el LCR, aumento de la densidad de los receptores 5-HT1A en la corteza prefrontal, disminucin de los sitios de unin del receptor serotoninrgico en la misma regin, aumento de los receptores 5-HT2A en las clulas piramidales de la capa V, disminucin de los receptores serotoninrgicos plaquetarios, modificacin del sistema GABA-rgico y los receptores benzodiazepnicos, hipoactividad dopaminrgica, aumento del cortisol con un test de supresin con dexametasona negativo. Hiperactividad del eje HPA. Correlacin entre el aumento de la hormona liberadora de corticotropina y bajas concentraciones de NPY. Disminucin de la actividad cataltica de la PKC en el hipocampo entre otros. Sin embargo, a pesar de estos grandes y significativos avances de la neurociencia el indicador ms poderoso del riesgo de suicidio, es que el individuo en algn momento de la vida haya tenido un intento previo.

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