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A iniciativa hospital amigo da criana sob a tica dos atores sociais que a vivenciam em Teresina, Piau1

The baby-friendly hospital initiative as perceived by the social actors who experience it in Teresina, Piau, Brazil
Carmen Viana RAMOS 2 Joo Aprgio Guerra de ALMEIDA 3 Luciana Maria Ribeiro PEREIRA 2 Theonas Gomes PEREIRA2

RESUMO
Objetivo Analisar os reflexos da Iniciativa Hospital Amigo da Criana nos atores sociais que a vivenciam. Mtodos Estudo qualitativo. Utilizaram-se entrevistas semiestruturadas, com auxlio de um roteiro temtico, junto a vinte mulheres e dez profissionais de sade em cinco hospitais amigos da criana em Teresina (PI). Para a anlise dos dados foi utilizada a tcnica de anlise de contedo do tipo temtica. Resultados A anlise das falas levou construo de dois eixos de discusso: um relacionado trade de sustentao da Iniciativa - promoo, proteo e apoio; e o outro a seu prprio modus operandi, os quais permitiram evidenciar dificuldades na implementao das normas e rotinas da Iniciativa Hospital Amigo da Criana desenvolvidas nas instituies. Concluso Os resultados revelaram a necessidade de ajustes para melhorar a resolutividade do programa, com nfase para: adoo de uma nova matriz ensino-aprendizagem pautada na educao reflexiva e na adoo dos
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Artigo elaborado a partir da tese de C.V. RAMOS, intitulada Reflexos da Iniciativa Hospital Amigo da Criana sobre os atores sociais que a vivenciam em Teresina-Piau. Instituto Fernandes Figueira; 2008. Faculdade de Sade,Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau. R. Vitorino Orthiges Fernandes, 6123, Uruguai, 64057-100, Teresina, PI, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: C.V. RAMOS. E-mail: <nutricarmen2@yahoo.com.br>. Fundao Oswaldo Cruz, Instituto Fernandes Figueira. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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referenciais da pedagogia da problematizao; fortalecimento das redes de apoio mulher; investimentos na melhoria do acolhimento, tornando a relao cliente-profissional mais respeitosa e definio de um processo de monitoramento contnuo que permita a adoo de medidas corretivas sempre que se fizer necessrio. Termos de indexao: Aleitamento materno. Hospital peditrico. Pesquisa qualitativa.

ABSTRACT
Objective This study analyzed the way the Baby-Friendly Hospital Initiative is perceived by the social actors involved in it. Methods This qualitative study administered semi-structured interviews aided by a thematic guide to twenty female patients and ten health professionals from five Baby-Friendly Hospitals in Teresina (PI), in Northeast Brazil. Thematic content analysis was used to analyze the data. Results Analysis of the testimonials led to two axes of discussion: one related to the foundation triad of the initiative - promotion, protection and support; and the other related to its own modus operandi, highlighting the difficulties for implementing the BFHI norms and practices carried out in these institutions. Conclusion The results showed that adjustments are necessary to improve the effectiveness of the program, with special emphasis to: adoption of a new teaching-learning matrix based on reflexive education; adoption of references from the pedagogy of questioning; strengthening of womens support networks; investments for improving the receptiveness, thus creating a more respectful relationship between customers and professionals; and the establishment of a continuous monitoring system that allows the implementation of corrective measures whenever necessary. Indexing terms: Breast feeding. Hospitals, pediatric. Qualitative research.

INTRODUO A Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), criada em 1990 pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e Fundo das Naes Unidas para Infncia (UNICEF) foi adotada pelo Brasil em 1992 e conta atualmente com 324 hospitais credenciados no Pas1. O programa objetiva a reduo da morbimortalidade infantil com aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno implementadas em maternidades que adotam como referncia os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno2. Os Dez Passos foram elaborados com base em evidncias cientficas que indicam como sua implementao em maternidades aumenta os indicadores de aleitamento materno em praticamente qualquer contexto3. Contudo, o xito do aleitamento materno depende tambm de

outros componentes como a legislao trabalhista, a implementao do Cdigo Internacional de Comercializao para Substitutos de Leite Materno4, a ampla informao do pblico e o apoio da comunidade. Conforme pode ser evidenciado nos dez passos, a existncia de uma poltica de treinamento de profissionais que resulte em apoio apropriado e capacitado para as mes no pr-natal, parto e no ps-parto se configura em um importante requisito para obteno das melhorias desejadas2. Em termos gerais, os estudos realizados com o objetivo de avaliar o impacto da IHAC nas taxas de aleitamento materno demonstram um aumento nesses ndices aps a implantao desta estratgia5,6. Ressalta-se que as taxas de aleitamento materno no Brasil vm aumentando gradativamente nos ltimos anos, demonstrando que as aes pr-aleitamento implementadas no Pas,

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dentre elas a IHAC, tm contribudo de forma positiva para essa melhoria7. Contudo, quando se trata do aleitamento materno exclusivo, a durao mediana subiu de 23 dias em 1999 para 54 dias em 20088, revelando que o Brasil permanece abaixo dos patamares recomendados pela OMS e Ministrio da Sade de aleitamento exclusivo at o sexto ms de vida. Para Arajo & Schmitz9, a IHAC uma estratgia eficaz para mudar as rotinas e prticas hospitalares relacionadas ao aleitamento materno, contribuindo sobremaneira para a melhoria dos indicadores dessa prtica. Entretanto, o nmero de HAC ainda inexpressivo quando comparado ao total de hospitais com leitos obsttricos existentes no Brasil. Neste sentido, vale ainda salientar para as reformulaes no modelo de ateno sade que vem sendo adotado desde o incio da dcada de noventa no Brasil, no qual a ateno bsica passa a ter um importante papel na assistncia prestada mulher e criana, tornando necessrio o investimento em aes de aleitamento dirigidas aos profissionais de sade que trabalham nessa rea. Diante disso, o Ministrio da Sade lanou em 2008 a Rede Amamenta Brasil, programa destinado abordagem do aleitamento materno na Ateno Bsica Sade, cujo objetivo contribuir para aumentar os ndices de aleitamento materno no Pas. Esta estratgia dever se integrar s demais redes, como a IHAC e Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, como forma de aumentar a resolutividade das aes de apoio e estmulo ao aleitamento10. Alguns autores, por sua vez, relacionam os baixos indicadores de aleitamento exclusivo com a adoo de um modelo assistencial pautado prioritariamente nos determinantes biolgicos em detrimento dos condicionantes sociais11-13. Ou seja, condicionantes que emergem das interaes realizadas no contexto do concreto vivido pela mulher e que demandam uma rede social de apoio12,14,15. Para Souza15, a mulher conta com a rede social primria, composta pelas pessoas mais prximas e mais envolvidas durante o perodo de aleitamento e a rede social secundria, constituda

pelos profissionais de sade, os quais ainda demonstram dificuldades em lidar com as questes subjetivas demandadas pelo exerccio do ato de aleitar. A criao da IHAC trouxe como inovao a incorporao do apoio e proteo s aes de aleitamento que antes s contemplavam aspectos relacionados promoo11. Apesar desse reconhecimento, o autor reflete acerca das restries do programa que no contempla a hierarquizao do sistema de sade do Brasil. Porm, a adio do significado de proteo e apoio para o aleitamento materno traz um diferencial em relao s formulaes existentes anteriormente. Diante desse cenrio, podemos facilmente localizar de um lado a promoo, proteo e apoio nas aes assistenciais desenvolvidas pela Iniciativa e do outro, as demandas que emergem do cotidiano da mulher em processo de aleitamento materno. Este estudo foi delineado com o objetivo de analisar como a IHAC ecoa na clientela, nos profissionais de sade e nas mulheres que a vivenciam em Teresina (PI). Os resultados podem vir a contribuir com subsdios para a gesto de polticas pblicas de aleitamento materno em seus distintos nveis de complexidade.

MTODOS Face natureza do objeto de estudo proposto, optou-se por utilizar o referencial metodolgico da pesquisa qualitativa. Este tipo de abordagem preocupa-se com os significados que os atores sociais atribuem s suas experincias do mundo social e como eles compreendem esse mundo na tentativa de interpretar os fenmenos sociais16. A totalidade das maternidades Amigas da Criana situadas em Teresina-Piau, uma estadual e quatro municipais, foi includa no estudo. Destas, somente a maternidade pertencente ao Estado considerada de alta complexidade. As referidas maternidades dispem de ambulatrios de puericultura, nos quais as crianas so atendidas

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por profissionais da pediatria, nutrio e Programa Sade da Famlia, visto que as equipes encontram-se presentes nas prprias Unidades de Sade alvos deste estudo. As entrevistas foram realizadas em salas reservadas situadas no espao destinado aos ambulatrios dos hospitais pela autora responsvel por esse artigo. As mulheres eram encaminhadas pelo profissional que realizava o atendimento ao final da consulta. Os dados foram coletados no perodo de dezembro de 2007 a fevereiro de 2008. O critrio de incluso dos atores sociais observou a clientela assistida (mulheres que realizaram o pr-natal, parto e cujos filhos tinham idade situada entre quatro e seis meses no momento da entrevista) e os profissionais (o diretor e o responsvel pelo programa de cada uma das cinco instituies alvos do estudo). A escolha das mulheres com crianas nesta faixa de idade se deu em virtude de nesse perodo j terem vivenciado os dez passos previstos na Iniciativa desenvolvida nessas instituies, alm disso, j possurem uma experincia de aleitamento materno que tornasse possvel o fornecimento de informaes necessrias ao tipo de entrevista realizado. Em relao aos profissionais, a escolha ocorreu por se encontrarem em posio chave para oferecer as informaes que contemplassem o roteiro temtico, alm de estarem h pelo menos trs anos na instituio, fato esse que demonstrava que j teriam passado pelo processo de avaliao ou reavaliao realizado pelo Ministrio da Sade. O nmero de mulheres entrevistadas (vinte ao todo) foi definido com base no critrio de saturao dos temas pesquisados pelo fato de indicar quando o conjunto de entrevistas realizadas j apresenta uma amplitude do problema estudado, bem como as suas partes de diferenas e semelhanas17. A coleta de dados foi conduzida com o auxlio de roteiros temticos, tomando o cuidado para no cercear a fala dos entrevistados. No que tange s mulheres, o roteiro contemplou: por que o acompanhamento nesta maternidade; como

foram: pr-natal, pr-parto, puerprio, a alta hospitalar; pontos fortes e pontos fracos; sugestes de melhoria; relao com os profissionais de sade; a usuria frente s rotinas/normas hospitalares. No que se refere aos profissionais, o roteiro observou: desenvolvimento do programa no hospital: pr-natal, parto, puerprio, consultas de seguimento; treinamento recebido; normas e procedimentos adotados; avaliao e reavaliaes; pontos fortes e pontos fracos; o profissional frente s normas; sugestes de melhorias; expectativas em relao ao programa; poltica pblica de aleitamento. As entrevistas foram gravadas, transcritas e posteriormente analisadas. Para a anlise dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise de contedo do tipo temtica. Mais especificamente, este tipo de anlise se refere contagem de um ou vrios temas ou itens de significao numa unidade de codificao previamente determinada, ou seja, consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao, cuja presena ou frequncia signifique alguma coisa para o objeto analtico escolhido18. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau (NOVAFAPI), protocolo N 0153.0.043.000-7, em outubro de 2007, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da sua incluso no estudo. No houve recusas para participao nas entrevistas. A pesquisa foi financiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Piau (FAPEPI).

RESULTADOS E DISCUSSO As mulheres eram todas residentes na cidade de Teresina, com idades entre 18 e 34 anos, sendo dez casadas, cinco solteiras e as demais viviam em unio consensual. Quanto ao nvel de escolaridade, 17 tinham mais de nove anos de estudo e trs menos de nove anos. Em relao ao trabalho fora do lar, dez trabalhavam fora. Em relao ao tipo de aleitamento, oito estavam

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oferecendo somente leite materno; trs ofertavam gua e/ou ch, alm do leite materno; oito incluam outros alimentos na dieta da criana em complemento ao leite materno e uma no estava mais em aleitamento materno. Foram entrevistados dez profissionais. Destes, quatro eram mdicos, cinco eram enfermeiros e uma era nutricionista. Todos referiram ter ps-graduao e foi constatado que eles tinham no mnimo trs anos de atuao nestas instituies, sendo que, frente da Iniciativa, o menor tempo revelado por esses profissionais foi de trs anos, apesar de um deles j ter mais de dez anos trabalhando com esse programa. A anlise das falas levou construo de dois eixos de discusso voltados especificamente para a trade que d sustentao IHAC - promoo, proteo e apoio - e para o seu prprio modus operandi.

As equipes de sade dos hospitais em estudo foram treinadas nos cursos de 18 horas sobre o Manejo e Promoo do aleitamento materno em Maternidades Amigas da Criana. provvel que a nfase nos aspectos biolgicos do aleitamento utilizados nessas capacitaes tenha influenciando o discurso dos profissionais. Em 2009, o Ministrio da Sade lanou uma nova verso do Curso da IHAC intitulada Iniciativa Hospital Amigo da Criana: revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado. Trata-se de um material revisado destinado capacitao das equipes dos hospitais para implementao da poltica de aleitamento, atravs de cursos de vinte horas voltados para aplicao de conhecimentos e habilidades dos profissionais de sade em suas prticas cotidianas tomando por base uma metodologia ensino-aprendizagem que estimula uma maior participao dos mesmos19. Os profissionais evidenciaram que o sucesso de sua ao junto s mulheres depende da realizao peridica de cursos acerca do tema. Eles acreditam que com a incorporao de novos saberes sobre aleitamento materno sero capazes de manter o interesse de seus interlocutores e de ampliar a importncia de sua atuao.
A gente trabalha primeiro com a sensibilizao de cada um, e essa sensibilizao, ela precisa ser relembrada, ela precisa ser refeita periodicamente. A gente observa que a estimulao dos profissionais necessria, mesmo eles tendo conscincia do que importante, isso junto aos profissionais (E4). E quer dizer teria que ter uma manuteno dos treinamentos com mais frequncia pra gente estar realmente incentivando porque os servidores acabam relaxando um pouco e esquecendo do que tm que fazer no dia a dia (E7).

Trade: promoo, proteo e apoio

A promoo do aleitamento materno ocupa um lugar central na fala dos profissionais, que revelam nortear a sua conduta pela nfase na informao repassada de forma verticalizada e centrada nas vantagens e nas tcnicas da amamentao:
[...] as nossas palestras geralmente elas so mais atuantes no momento do parto, porque a tem uma enfermeira na maternidade e essa enfermeira, assim que a criana nasce ela tem aquela palestra, entendeu? (E2). [...] as aes desenvolvidas no pr-natal, o que ns temos aqui, informar todas as gestantes sobre o aleitamento materno (E3). O aleitamento materno, essa prtica, ela j iniciada durante as consultas do pr-natal [...] aps ou durante o perodo do pr-natal voc trabalha a questo da importncia, de posicionamento, de pega [...] (E5).

As mulheres assistidas, por sua vez, reproduzem em suas falas os elementos que compem o discurso da equipe de sade:
[...] a ele tinha marcado uma reunio, teve uma reunio na sala de palestras, e de

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cara eles explicaram o que eu devia comer e o que eu no devia beber ou comer, porque deveria afetar o leite da criana. Explicaram tudo direitinho como amamentar, como limpar o seio antes da criana mamar (E8). Ns tivemos umas aulas l ensinando como era que a gente dava de mamar, na hora de ter o menino, tudo elas ensinavam a gente l (E12). S com 15 dias, a eu voltei, a ele pesou, mediu e falou que estava tudo normal. No. S perguntaram se estava pegando o peito normal, a disse que estava (E20).

como o pai e a av da criana ou amigas ntimas, e que exercem influncia na sua deciso de amamentar. Acrescido a isso, o desenvolvimento de habilidades de aconselhamento e apoio entre os profissionais de sade se revela como importante estratgia para melhorar a autoconfiana da mulher, ajudando-a no processo da amamentao21. A importncia de proteger a prtica do aleitamento materno no se fez presente nas falas dos profissionais. As mulheres focaram suas preocupaes na dualidade que se configura entre o trabalho e a amamentao:
Por mim ainda estava dando leite, s que tive que complementar porque voltei a trabalhar. O leite j diminuiu bastante porque eu no estou dando direto. Comecei a dar gua, complementar tambm o leitinho (E3). A nenm j est com cinco meses e eu ainda amamento ela. S que a doutora disse que para me amamentar at os seis meses sem dar nada, mas j est com duas semanas que comecei a dar para ela leite porque eu trabalho a noite (E14).

A incorporao da proteo e do apoio ao aleitamento materno representa o mais importante diferencial da IHAC na estratgia de operar com novos valores culturais em favor do aleitamento, sobretudo no ambiente hospitalar11. Contudo, os resultados aqui obtidos evidenciam o fato das mulheres valorizarem as questes relativas tcnica da amamentao. Para Silva20, isso se deve abordagem biologicista, que percebe o aleitamento como algo voltado apenas para a sade e o bem estar da criana, contemplando intervenes voltadas prioritariamente para questes relacionadas ao manejo de lactao. Nesse mesmo estudo, a autora evidenciou que, muito embora os profissionais de sade reconheam os fatores sociais na determinao desse ato, esse reconhecimento ainda no est incorporado na sua prtica, permanecendo a crena da amamentao como um fenmeno natural. Nesse contexto, faz-se necessria a construo de aes educativas relacionadas ao aleitamento materno durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, mulher e famlia para facilitar o processo de aprendizagem e troca de experincias entre as mulheres e os profissionais de sade. A Organizao Mundial da Sade & Organizao Panamericana de Sade3 ressaltam que palestras sobre o valor do aleitamento materno possuem carter duvidoso. Seriam mais eficazes se houvesse a participao das pessoas que fazem parte do entorno social da mulher, tais

A IHAC introduz mudanas nas rotinas hospitalares, com a adoo de medidas para facilitar a iniciao e o estabelecimento do aleitamento materno. Inclui ainda medidas que dependem da adoo de leis que protejam o trabalho da mulher que amamenta, assim como combate propaganda de leites artificiais para bebs - bem como bicos, mamadeiras e chupetas - a partir da Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes (NBCAL)22. Os profissionais precisam estar cientes desses aspectos para que valorizem de maneira adequada as estruturas sociais de proteo e suporte ao aleitamento materno. Nesse estudo no foi identificada nenhuma fala por parte dos profissionais que se reportassem ao cumprimento da NBCAL, ou mesmo relativa s leis de proteo mulher que trabalha. O apoio figurou como elemento importante para viabilizar o aleitamento materno ape-

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nas na fala das mulheres. Ele surge como uma necessidade que emerge do concreto vivido nas distintas fases do ciclo gravdico puerperal.
[...] eles faltavam tambm, s vezes ele (mdico) atrasava, quando chegava no atendia todo mundo, mas fora isso foi bom. Eu acho que no certo, o certo acompanhar, conversar, saber como que est a gestante, eu acho que assim (E5). Eles me auxiliaram a botar ela no peito, porque apesar de eu j saber teoricamente, mas na prtica diferente, a elas me ensinaram (E1). Tive dificuldade porque no tinha leite, o beb chorava demais. Passei dois dias e meio quase trs dias [...] e a pediatra ficava dando massagem no seio, massagem e massagem e saa leite bem pouquinho, mas esse ela no tomava. A eu pedi at pelo amor de Deus para trazer leite materno para minha filha a que a pediatra trouxe um pouquinho de leite. Ela comeou dar 8h, elas deu umas trs vezes at pela manh at na hora de ir embora. (E13).

relao profissional para este cuidar-educar, regida pela tica e responsabilidade, onde a mulher seja respeitada como um ser autnomo, e os profissionais possam se despir da sua supremacia do saber tcnico, sem manter a mulher na ignorncia, construindo um espao para o dilogo com sensibilidade e reflexo13.

Modus operandi da IHAC

O primeiro aspecto que merece destaque na anlise das falas dos depoentes, em relao ao modus operandi da IHAC, diz respeito pequena adeso dos profissionais s normas e rotinas do programa:
Nos fins de semanas e feriados ns deixamos l escrito que as enfermeiras que esto de planto elas devem dar essa palestra, e a gente sabe que no acontecem. Enfim, resumindo, a escala na verdade ela existe, os profissionais sabem disso, mas no cumprem, principalmente no final de semana [...] (E3). [...] tivemos um treinamento para maternidade no ano passado, foi ano passado, para os profissionais da maternidade e no apareceu nenhuma enfermeira, por incrvel que parea. Nenhuma enfermeira e nenhum mdico, entendeu (E2). Os treinamentos tm s um problema. O treinamento na verdade sobre o aleitamento, eu confesso que no participo, dou apoio e tal, vou l e tal, mas no participo. Agora eu acho que tem que haver, tem que haver [...] (E6).

O apoio no integrou o discurso dos profissionais. No que tange s falas das mulheres, ressaltam-se problemas srios na assistncia oferecida pelos servios, como por exemplo, os atrasos e faltas dos profissionais relatados pelas depoentes. Este fato evidencia a necessidade do servio em re-estruturar o atendimento realizado de forma a atender a demanda, fato esse que se mostra superior s dificuldades de implementao da IHAC. Contudo, visvel a importncia que o apoio ao aleitamento materno exerce sobre as mulheres que valorizam este fato quando assim o recebem, conforme pode ser retratado na segunda fala. A literatura extensa em trabalhos que ressaltam a influncia dos fatores relacionados ao contexto social na prtica, no aleitamento, demonstrando a dependncia de uma rede social de apoio composta pelo servio de sade, famlia e sociedade na realizao desse ato12,14,16. Tal constatao nos obriga a refletir sobre uma nova

A anlise da forma de operacionalizao da IHAC reflete a dificuldade do modelo assistencial vigente em conseguir envolver os atores sociais a ponto de torn-los agentes sociais de transformao em favor do aleitamento materno. Este fato ecoa na fala das mulheres como importantes falhas na assistncia:
No, ningum me falou sobre aleitamento no [...] No tive no, porque tambm eu

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fiz meu pr-natal, ele (mdico) faltava muito [...] (E5). Eu no assisti, no. Quando eu sa ningum falou nada no de palestra, no (E7).

tenha recebido o treinamento [...] Mas passou essa fase pronto (E2).

Vale a pena ressaltar que as proposies normativas que norteiam o programa foram construdas com base em evidncias cientficas acerca do manejo da alimentao do recm-nascido sadio3. Dessa forma, considera-se importante a compreenso desses aspectos pelos profissionais de sade, fato esse que poderia contribuir para uma maior adeso desses atores sociais no desenvolvimento do programa nessas instituies. As no-conformidades verificadas entre prticas e as rotinas hospitalares observadas nas falas dos profissionais, podem estar associadas, em parte, inexistncia de um monitoramento capaz de acompanhar o dia a dia das aes da IHAC nas instituies. O processo de monitoramento definido como uma atividade que pressupe um seguimento longitudinal no tempo da implementao de uma ao, com vistas a avaliar se os planos estabelecidos esto sendo desenvolvidos, alm de identificar os eventuais problemas que possam estar ocorrendo e corrigi-los no sentido de assegurar o desenvolvimento das atividades23. A necessidade de um monitoramento contnuo se reflete nos discursos dos profissionais ao enfatizar que os preceitos da Iniciativa so atendidos de forma mais ampla apenas nos perodos em que ocorrem as reavaliaes realizadas pelo nvel central.
Na vspera das reavaliaes, na poca que a gente fica mesmo mais voltado para essa parte de estar vendo mesmo o jeito que ele t treinado, para que todo mundo tenha uma abrangncia total no contingente do hospital todo, a gente refora [...] (E10). [...] eu sinto que a atuao deles em relao obedincia aos passos mais quando a fiscalizao vem, mas assim, todos tem conhecimento, todos to treinados. No tem um profissional de nvel mdio, de nvel superior que no

Monitorar e avaliar as intervenes e o prprio processo de implantao e implementao das mesmas o que garante a sustentabilidade das aes24. Para tanto, necessrio que seja conduzido sem deixar de levar em conta o ponto de vista e experincia dos diversos grupos implicados no servio ou programa, conforme vem sendo preconizado nas metodologias participativas de avaliao de programas25. A escuta dos atores sociais - nesse caso em particular, profissionais e mulheres - acerca das dificuldades de implementao da IHAC, alm das prprias sugestes de melhoria nas aes de aleitamento dentro dos hospitais se configuram como importante canal de comunicao e socializao de experincias com vistas ao alcance dos objetivos propostos. De acordo com Uchimura & Bosi26, imprescindvel na anlise da dimenso subjetiva da qualidade dos programas de sade a experincia vivencial de atores sociais que interagem com o mesmo, sejam eles usurios, tcnicos, gestores ou polticos. Alm dos problemas que decorrem da falta de um monitoramento contnuo, os profissionais ressaltam que a sustentabilidade temporal tambm comprometida por aspectos intrnsecos prpria implementao da IHAC nas instituies analisadas:
[...] uma capacitao onde vai trezentos profissionais ou cinquenta de manh cinquenta de tarde, e esse seu conhecimento terico no suficiente. No nem 20% do que ns precisamos pra gente ter servio nos hospitais. Tem que pegar na mo do profissional, perguntar para ele qual a dificuldade dele, que ele tem de colocar uma mulher para dar de mamar e para orientar, porque s essa fala [...] Chegar l: olha, importante o aleitamento materno porque a criana cresce, a criana estica, a criana tem desenvolvimento tal e tal. [...] voc no tem profissionais capazes de resolver um problema, e no s de falar bonito, de

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falar do ponto de vista tcnico, adequado, no, eu no preciso s de ouvir, no quero continuar ouvindo, ouvindo, ouvindo e no vou fazer nada, porque saber 100% de todos os profissionais aqui, de nvel mdio, superior, sabem, tm conhecimento (E4). [...] ou a gente treina, qualifica as pessoas para que elas entendam o que que esto fazendo, porque esto fazendo ou jamais conseguiremos implantar qualquer poltica de sade pblica, porque de cima para baixo praticamente impossvel (E9).

no. Eles dizem assim: Durante seis meses no para dar nem gua e nem outra coisa, mas a gente no vai deixar o menino sem tomar gua? Hum! (E12). Dou (mamadeira). [...] J disseram que no serve para os dentes, mas eu acho que no (E15).

A implementao inadequada do programa nessas instituies pode estar contribuindo para a no-adeso efetiva dos profissionais a essa poltica pblica. As capacitaes previstas deveriam atender o disposto nos documentos de formulao do programa, obedecendo carga horria prevista, ao contedo programtico proposto e ao nmero mnimo de pessoas para a participao nos cursos. Outro aspecto que merece considerao diz respeito maneira como o programa ocorre nas instituies, no oferecendo possibilidades para uma discusso ampliada com os atores que dele participam acerca das normas que devem ser seguidas pelas instituies. Com isso, a to esperada transformao dos comportamentos em favor do aleitamento materno acaba no acontecendo. O distanciamento entre as proposies normativas do modelo assistencial da IHAC e a prtica do aleitamento tambm se fez evidente nas falas das mulheres.
[...] uma coisa assim que no entendo, porque tem pessoas que dizem assim: Ah! mas o peito previne de doenas., e o Joo Emlio fica doente, j gripou vrias vezes, ento assim, eu acho [...]. , eu acho que vai muito assim [...], eu no sei, o principal alimento do beb, mas as vezes no previne tanto como [...], no meu entender (E8). [...] ele bebe gua, bebe muita gua. [...] Ele toma na chuquinha. [...] L, eles no que-rem que a gente d no, no querem

A fala das mulheres reflete a relutncia em cumprir as orientaes recebidas. Contudo, vale salientar que apenas uma das mulheres entrevistadas no estava mais amamentando. Esta situao talvez no fosse possvel em um hospital que adotasse rotinas e procedimentos que dificultassem o aleitamento materno, tais como: separao me e filho, utilizao de frmulas em mamadeiras ou chuquinhas, alm do fato de no promover e apoiar adequadamente esta prtica. Para Labbok27, a IHAC contribuiu para o aumento constante do aleitamento materno exclusivo e total na maioria dos pases, inclusive no Brasil. Entretanto, pode-se dizer que ela se encontra em sua adolescncia - crescendo e mudando, e passando por revises com vistas a se ajustar s necessidades de adaptao, expanso, integrao e sustentabilidade. Rea7, refletindo sobre as mudanas alcanadas na durao do aleitamento, com a implementao de programas e aes pr-amamentao no Brasil em 25 anos, chama a ateno para a necessidade de avaliao desse processo, bem como para o impacto dessas aes no perfil de morbi-mortalidade e crescimento infantil. Nesse estudo, em particular, as dificuldades apontadas demonstram a necessidade de redimensionar as aes estratgicas focando num contexto mais amplo que envolva o ser mulher: me, esposa, trabalhadora e cidad28. Cientes disso, os profissionais de sade que trabalham na assistncia devem perceber a importncia do papel a ser desempenhado no apoio mulher que amamenta, fato esse muitas vezes valorizado por ela, apenas por sentir o beb junto de si. Para tanto, devem responsabilizar-se em dedicar um mnimo de tempo disponvel para assisti-la, explorando as necessidades que vo alm do biolgico13.

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Neste sentido, faz-se necessria a capacitao profissional para atuar na assistncia em amamentao numa abordagem que ultrapasse as fronteiras do biolgico e possa compreender a nutriz em todas as suas dimenses do ser mulher28. Arajo29 prope uma nova matriz ensino-aprendizagem dirigida aos profissionais na rea de aleitamento que possa conjugar os preceitos de uma educao crtico-reflexiva, educao permanente em sade e a prtica pedaggica da problematizao. Este novo olhar sobre o ensino do aleitamento se volta para uma formao integralizadora, contextualizada, que considera o conhecimento prvio, tornando os profissionais corresponsveis na construo do seu prprio conhecimento10. Outro aspecto que mereceu destaque na fala das mulheres foi a ateno dispensada pela equipe durante todo o processo assistencial vivenciado.
No, at tm uns aqui que so ignorantes [...]. Se a gente vai perguntar alguma coisa s vezes no responde (E5). No pr-natal assim, s as atendentes, porque elas so muito ignorantes, so muito ignorantes. Eu acho assim, se elas querem trabalhar, elas deveriam ser mais gentis e no atender as pessoas mal, porque elas atendem muito mal, muito mal (E2). [...] deveria ter uma reunio com essas pessoas, observar, antes de fazer essa reunio. Acho que deveriam observar como essas pessoas atendendo, para depois fazer essa reunio e explicar: olha gente, voc no pode ir tratando o prximo assim, vocs tem que se botar no lugar deles (E6).

o inicial para melhorar as expectativas das mulheres e que pode aumentar a confiana das usurias nas unidades dentro de uma perspectiva mais ampla que possibilite a concepo de que um bom atendimento no deve ser mais uma rotina de sade, e sim direito que ela pode exigir.

CONCLUSO A anlise compreensiva dos discursos dos atores sociais permitiu evidenciar dificuldades por parte das equipes de sade na implementao das normas e rotinas desenvolvidas com base nos dez passos para o sucesso do aleitamento materno da Iniciativa Hospital Amigo da Criana. Neste sentido, os resultados alcanados revelam a necessidade de ajustes na forma de operacionalizao da IHAC. Alm disso, o estudo apontou de forma objetiva para questes a serem trabalhadas no intuito de melhorar a resolutividade do programa. Sendo assim, merecem nfase: a adoo de uma nova matriz ensino-aprendizagem pautada na educao reflexiva e na adoo dos referenciais da pedagogia da problematizao em busca de uma prtica assistencial focada nas bases do aconselhamento aplicado ao assistir; o investimento em aes de fortalecimento das redes sociais de suporte mulher que amamenta; a adoo de medidas que potencializem toda a rede de ateno bsica no acompanhamento e apoio mulher que est vivenciando esta prtica; a realizao de investimentos para melhorar o acolhimento nas instituies, tornando a relao cliente-profissional mais respeitosa. Alm das questes acima evidenciadas, faz-se necessria a definio de um processo de monitoramento contnuo que permita a adoo de medidas corretivas sempre que for preciso.
AGRADECIMENTOS Aos Diretores, profissionais de sade e mulheres assistidas nos cinco hospitais de Teresina que se dispuseram a dar as entrevistas e a Franklin Borges, professor de Ingls.

Os depoimentos acima demonstram a insatisfao das depoentes em relao ao atendimento recebido dos profissionais de sade. Segundo Dias & Deslandes30, o acolhimento proporcionado atravs da escuta atenta e o tratamento respeitoso e educado por parte da equipe de sade se apresentam como parte de uma solu-

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COLABORADORES C.V. RAMOS e J.A.G. ALMEIDA elaboraram o artigo e foram os coordenadores tcnicos cientficos da pesquisa. L.M.R. PEREIRA foi coordenadora administrativa da pesquisa junto FAPEPI (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Piau) e participou da discusso da anlise e interpretao dos dados. T.G. PEREIRA participou da discusso da anlise e interpretao dos dados e da reviso dos pareceres.

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Recebido em: 2/3/2009 Aprovado em: 5/7/2010

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