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HUK-COBURG-Krankenversicherung AG, Willi-Hussong-Str. 2, 96447 Coburg

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Ihr Serviceteam Leistung

für die Region Stuttgart

Herrn
Mustafa Ülger
Rosenstr. 4 Telefon 09561 96-77077
75223 Niefern-Öschelbronn Telefax 09561 96-6990
E-Mail info@huk-coburg.de

Coburg, 17.01.2024

Leistungsabrechnung zu Versicherungsnummer 309/096854-L

Sehr geehrter Herr Ülger,

Sie erhalten heute Ihre Leistungsabrechnung für Belege, die am 16.01.2024 bei uns eingegangen sind.
Wir haben Ihnen einen Betrag von 1.245,00 € erstattet.
Die Zahlung wird auf das folgende Konto angewiesen:
IBAN: DE18 6619 0000 0029 4536 40
BIC: GENO DE61 KA1
Kontoinhaber: Ülger, Mustafa
Einzelheiten Ihrer Leistungsabrechnung finden Sie auf den Folgeseiten.
Haben Sie Fragen? Dann rufen Sie uns an - wir beantworten sie Ihnen gern.
Mit freundlichen Grüßen
HUK-COBURG-Krankenversicherung AG
309096854L00
PKVL-LAS
 Seite 2 zur Leistungsabrechnung 309/096854-L

Mustafa Ülger, geb. 27.01.1970

Rechnung/Beleg Behandlungszeitraum Rechnungs- Erstattungs- Erstattungs- Hinweis
betrag in € satz in % betrag in € Nr.
Krankentagegeld 15.08.23 - 25.08.23 0,00
Krankentagegeld 15.08.23 - 25.08.23 0,00 1
Krankentagegeld 14.09.23 - 16.01.24 1.245,00
Krankentagegeld 14.09.23 - 25.10.23 0,00
Krankentagegeld 26.10.23 - 31.12.23 1.005,00
Krankentagegeld 01.01.24 - 16.01.24 240,00

Zwischensumme: 1.245,00

Gesamtübersicht
Behandlungszeitraum Rechnungs- Erstattungs- Erstattungs- Hinweis
betrag in € satz in % betrag in € Nr.
Zwischensumme
Mustafa Ülger 1.245,00
Gesamtsumme: 1.245,00

Hinweis:
Nr. 1 Im Rahmen des Versicherungsvertrags erstatten wir keine Aufwendungen für die Arbeitsunfähig­
keit innerhalb der Karenzzeit.

Unser Service für Sie

Die HUK-COBURG-Krankenversicherung kooperiert mit verschiedenen Partnern im Gesundheitswesen.
Dadurch profitieren Sie von speziellen Serviceleistungen und hoher Qualität. Ob Sie einen Gesund­
heitspartner oder einen anderen Leistungserbringer aussuchen, entscheiden Sie selbst. Wer unsere Part­
ner sind? Das erfahren Sie telefonisch oder im Internet unter www.huk.de/gesundheitstipps.
Dort finden Sie außerdem unseren Ratgeber Gesundheit. Sie erhalten Tipps und Informationen rund um
Ihre Gesundheit sowie medizinische Themen. Klicken Sie doch mal rein!
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App-Store die App „Meine Gesundheit“ herunter – kostenlos für Smartphone und Tablet! Mit künftigen
Updates wird die App ergänzt – so begleitet Sie „Meine Gesundheit“ mit Services rund um die Gesund­
heit mehr und mehr im Alltag. Auch bieten wir Ihnen mit dem Premium-Service „Rechnung einreichen“
die Möglichkeit, Ihre Belege und Rechnungen digital an uns zu senden – so sparen Sie Zeit, Porto und
Papier.
309096854L00

HUK-COBURG-Krankenversicherung AG
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Klaus-Jürgen Heitmann, Stefan Gronbach, Dr. Hans Olav Herøy, Dr. Helen Reck, Dr. Jörg Rheinländer, Thomas Sehn, Daniel Thomas.
Sitz der Aktiengesellschaft: Willi-Hussong-Str. 2, 96444 Coburg; eingetragen beim Amtsgericht Coburg unter HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021; E-Mail: info@huk-coburg.de
Ihre Daten werden zum im Betreff genannten Zweck gespeichert. Ausführliche Informationen zur Datenverarbeitung und Ihre Rechte: www.huk.de/datenschutz
 Nachweis über Arbeitsunfähigkeit (Pendelformular)

Angaben vom Patienten Versicherungsschein-Nr.: 309/096854-L

Vor- und Zuname Geburtsdatum

Mustafa Ülger 27.01.1970

Berufliche Tätigkeit
Selbstständiger - Gewerbe angemeldet abgemeldet

Arbeitnehmer - Beschäftigungsverhältnis besteht besteht nicht

arbeitslos, ab wann

Bestand/besteht während Ihrer Krankheit eine Abwesenheit vom Wohnsitz?

nein ja wenn ja, warum und von bis

Wurde ein Antrag auf Rente (Altersrente, Erwerbsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit etc.) gestellt?
nein ja wenn ja, Art der Rente?
Wann und wo?
Besteht eine Altersteilzeitvereinbarung nach dem Blockmodell?
nein ja wenn ja, ab wann beginnt die Freistellungsphase?

Tagsüber telefonisch erreichbar:

Ort, Datum (Unterschrift des Patienten)

Bescheinigung des Arztes
Hiermit bestätige ich, dass für meinen Patienten folgende Definition der Arbeitsunfähigkeit gilt: Als arbeitsunfähig gilt, wer seine berufliche
Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen
Erwerbstätigkeit nachgeht, der Selbstständige oder freiberuflich Tätige auch nicht mitarbeitend, leitend oder Aufsicht führend ist.
Bitte jeweils auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit den Grad der Arbeitsunfähigkeit in % angeben.

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Diagnose

Arbeitsunfähigkeit besteht seit dem

Mit welcher früheren Erkrankung besteht ein kausaler Zusammenhang? (Bitte Diagnose und genauen Zeitraum angeben)

Behandlungs- Grad der Arbeitsun- Stationäre Heil- Änderung der Unterschrift und Stempel des Arztes
datum / Arbeitsun- fähigkeit behandlung Diagnose
Datum der fähigkeit bis ca. Aufnahme (A)
Bescheinigung Entlassung (E)

A
%
E

A
%
E

A
%
309096854L00

A
%
E

Schlussbescheinigung (darf frühestens 3 Tage vor Beginn der Arbeitsfähigkeit ausgestellt sein)

Arbeitsunfähig bis:

%
KP21110, Stand: 01.2024