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Artigo de Atualizao

Pancreatit aguda o que m udou? e :


TARC IS IO TRIV I O GA SPAR DE JESUS LOPES FILHO e F R A ROBERT APODACA , NZ TOR REZ Disciplin de Gastroenteroloia Cirrgica do Depar ament de a g t o Cirurgia da E scol Paulis de Medicin Universidad Federa de a ta a e l So Paulo

RES O UM Os autore realiza uma anlis dos fatos mais impor antes que acontecera no decorre das s m e t m r ltim asdcadas com respeit pancreatit aguda enfatizand aspecto laboratoriai e, especialmentede , o e , o s s , im agem,que mudaram substancialment a abordage da pancreatit aguda Da mesma forma, fazem e m e . uma rpida revis das mudana do tratament cirrgico da pancreatit aguda seja na forma leve, o s o e , assim como na grave. G ED 21(2):69-76,2002

INTRODU O A pancreatit aguda uma doen que tem como e a substratoum process inflamatri da glndul pancretica o o a , decorrenteda ao de enzim a inadequadam entativadas, s e que se traduz por edema hemorra , gia e at necrose pancretic e peripan- cretica acompanhad de a , o repercuss sistm ic que vai da hipovolem i o a a ao comprometiment de mltiplo rgos e sis- temas e, o s finalmente ao bito(4). , Reconhecida no seus aspectos anatomopatol gicos por Fitz, em 1889(13), e tendo nas descrie de Opie(24), em s 1901, a s primeiras tentativas de explica etiopatognica o , a doenapermanece bastante controvertid em todos os a seus aspec-tos. A pancreatit aguda atravesso a primeir m etade do e u a scu- lo imersa em absolut desconhecimento Das o . controvrsias etiopatol gicas, das dificuldade diagnstica s s e dos conflitos teraputicos resulto total impossibilidade , u na avalia dos resultados. o Os ltimos 30 anos foram prdigo com a pancreatite s agu- da. Na dcad de 70, Acos e Ledesm (1) e Kelly(20) a ta a resga taram a teori da obstru do confluente a o biliopancretico desta- cando assim a litase biliar como , , , uma das maiore respons- veis pelos quadro de s s pancreatit aguda. e Na dcadade 80, obse rvou-se acentuada preocupao com a c lass ific a da doen e suas complicaes bem como o a , a ca racte riza da gravidade atrav de parmetros o , s clnicos,

Unitermos Pncreas Pancreatit aguda e Key words Pancreas Acute pancreatitis

laboratoriai e de imagem alm de novas propostas s , terapu-ticas em busca de melhore resultados(28,31). s A dcad de 90 busca tcnica de diagnstic precoc a s o e da doena e suas complicaes monitoriza agressiva ; o dos doentes com prognstic grave; cuidado intensivos o s em uni- dades especializadas tratam ent ; o das complicaes respirat- rias, hemodinmicas renai e , s spticas diagnstic de sepse pancretica abordage ; o ; m teraputic adequada e redu dos ndice de morbilidad a ; o s e e mortalidade ainda to elevados. , Este artigo pretend rever os avano testemunhados e s nes- sas dcadas dando-lhe a im portnci por ns , s a observada em nossa vivnci na clnica gastroenterolica. a g ETIOLOGIA A etiologia da pancreatit aguda permanece obscura e u por muito tempo. Em 1901, Opie(24) relaciono a d o e n u a obstru- o litisica da via biliar; em 1917, Sym m er atribu s i ingestode lcoo a gnes do processo(35). l e Seguiram -seinm eras proposas etiol t gicas, tais como trau- m as cirrgicos, infecciosas parasitriaspor drogas e , , idiop-ticas.

E n d ere para correspondnci G aspa de Jesus Lope Filho R ua O riginal 156, apto. 11 05435-050 S o Paulo, SP. Tel. (11) 3834-2615. Eo a r s , ,

mail: gaspar.dcir@epm.br
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(1) E m 1974, Acosta & Ledesma e, em 1976, Kelly(20) demons- traram nas fezes de paciente com pancreatite , s aguda clcu- los semelhante aos encontrado na vescula , s s dos mesmo por ocasi da colecistectomia o que vinha s o , sugeri sua migrao, com obstru transitri do r o a confluent biliopancreticona gnes da pancreatit (20). E ra e , e e a confirma da teoria de Opie e a defini da litase o o biliar como uma das mais impor antes causa de t s pancreatite aguda. O advent o de novos mtodo s de imagem , notadamente a ultra-sonografia a colan , giopancreatografi a retrgrada endos- cpica e a tomografiacompu tadorizada, contribuiu no s para o diagnstico mas, principalmente , , para defini as causa da doen e sua evoluo. r s a Com base em evidncia epidemiol icas, admite-se, s g na atualidade que , aproximadament 80% das e pancreatites agu- das esto relacionada doen biliar s a litisic ou ao lcool. a Embor muitas outras etiologias j esteja a m estabelecidas (traum a drogas infecciosasvasculare e , , , s manusei endosc-pico), uma parcel no desprezve o a l permanec com a etiolo- gia desconhecidasendo e , , portanto, denominad idioptic (29). O quadro 1 procur a a a agrupa os fatores etiolgicos da panr creatit aguda segund Ranso (1997)(30). e , o n

FISIOPATOLOGIA Apesa dos estudo exaustivos inmera lacunas r s , s persis-tem na fisiopatolo da pancreatit aguda. gia e
QUADRO 1 Fatores etiolgicos na pancreatit e aguda Metablicos lcool Hiperlipop roteinemia Hipercalcemia Drogas Genticas Veneno de escorpio Mecnicos Colelitase Ps-operatrio Pncreas divisum Ps-trauma Pancreatocolangiog rafia retrg rada endoscpica Obstruo do ducto pancretic o (neoplasias, ascaridase) Sangramento do ducto pancretico Obstruo duodenal Vasculares Ps-operatrio (bypass cardiopulmonar) Periarterit e nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovrus Criptococo

A credi ta-se que a exposi a um fator causal como o , clcu- los biliares,lcool e traum a,desencadeia a casca um ta de even- tos patol gicos, resultando nas alterae locais e s sistm icas bem conhecidas. to H mais de 100 anos, Chiari props que a ativao intra- pancretic dos zimognio result aria em a s autodigest pan- cretica Hoje, aceit a-se que e s sa o . ativa ocorre na clula acinar(8) e que uma das enzimas o ativadas provavelm ent a trip- sina, determ inari a ativao , e a de outra enzim as desencadean- assim uma rea em s , do o cadeia Essa enzim as ativando-se no pncrea e nos . s , s tecido peripancreticosocasionaria as alterae j bem s , m s conhecida (edema fenm eno vascularese hemorr s , s gicos, necros e gorduros a do tecido pancretic o e peripancretico)alm de promove alterae a distncia, , r s por via sangune e linftica principalment sobre os a , e pulme e rins(8). s Alm das enzimas uma srie de substncia txica e , s s va- soativas liberad pelo pncreas extravasad para a a , a retroca- vidade e cavidad peritoneal causand irritao e , o qum ica au- mento do terceiro espao redu do , , o volume circulante, hipotenso e choque Na circulao . sistm ica essas substn-cias agiriam em diverso rgos, , s notadament pulmes cora- o, rins e crebro, e , determinand o apareciment de insufi- cincia de o o s mltiplo rgos e sistemas(5). s Uma vez desencadead o processo independent de o , e sua etiolo gia, a doen apresena uma fase precoc e outra a t e tardia, sem que entre elas exista diferencia ntida, o que o dificula sua abordage teraputica(4). t m O descobrim ento generesponsvel pancreatite do pela aguda hereditri tem ajudad a conhece m elho a doen e a o r r a o papel das citocina na respos inflamatri da s ta a (8) pancreatite. Na tentativa de m elhorexplicao da fisiopatoloia da doeng a(15), uma srie de seqncia tem sido propos (fig. 1). s ta Entretanto, dados recente atribue maior importncia s m aos evento que aconteceria no interior da clul s m a pancretica (fig. 2)(8). DIAGN STIC O Nem sempr o quadr clnico da pancreatit aguda e o e carac- terstico o que, por vezes torna difcil o seu , , diagnstico So im porantes pela fre qn cia a dor . t , , abdominal intensa ini- cialm ente epigstrica e irradiada , , para o dorso, em faixa ou para todo o abdom e alm de , nusea e vmitos acompanhad de parad de elimina s , a a o de gase e fezes(4). O polimorfism no quadro clnico da s o doen o principa responsve pelo erro no seu a l l diagnstico. Dentr os exames laboratoriais a dosage da amilase e , m

srica, propos por Elman e col. em 1929(12), continua ta sendo o mais impor ante recurs diagnstic na t o o
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pancreatit aguda sendo bastante significativo os valore e , s s superiores a 1.000 (20). A UI


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Fator desencadeante

Leso da clula acinar

Ativao da tripsina

Ativao da kininacalicrena

Ativao da quimiotripsina

Ativao da elastase

Ativao da fosfolipase-A

Ativao da lipase

Edema e inflamao

Edema e leso vascular

Leso vascular e hemorragias

Necrose e coagulao

Esteatonecrose

Fig. 1 Caractersticafisiopatolicas do desenvolviment da pancreatit aguda s g o e

Agresso

Enzimas ativas e outros fatores solveis Edema, leso vascular Inflamao

Ativao e reteno de zimognio

Isquemia

Citocinas

Citocinas acinar

Clula Apoptose

Efeitos sistmicos

Fig. 2 Evento celulare que resultam em pancreatit aguda s s e

dosage da lipase srica tambm til no diagnstic da m , o pan- creatite aguda tem os seus nvei elevado mais , s s tardiamentedo que a da amilase(16). Outro exames laboratoriais tais como o leucograma, s , tran- sam inases desidrogenas lctica clcio srico, , e , glicem ia ga- sometri e creatinina so particularment , a , e (5,31) teis na ca racte ri- zao da gravidade da doena , o

mesmo acontecendo com a dosage da proten C m a reativ (22) e, mais recentementeda interleucin 6(26). a , a

Com o advent das tcnica de radioimunoensaio, o s novos parmetro foram propostos tais como a dosagem s , da tripsina, quimiotripsina , arilsulfacas e, t betaglucoronidase nenhu-ma delas superando contudo a , , , dosage srica da amilase. m A grande revolu no diagnstic e no estadiamento o o
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da pancreatit aguda deve-se no entanto, aos mtodo de e , s ima- gem(2). Os anos 70 conhecera a ultra-sonografia til na m , identifi- cao da doen biliar litisic na gnes da a a e pancreatite e j ,
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capa de identifica as alterae no parnquima z r s pancretico as colee peripancreticas. e s Os anos 80 acrescen t aram a essa propedutic a a tomogra- fia compu tadorizad do abdome permitind um a , o estudo deta- lhado da glndul e das regies adjacente(2,3). a s Nos anos 90, pass ou-s a va loriza a tomografia e r compu dorizada com contrast endovenos em bolus(14), ta, e o a qual per- mitiu estuda a irriga da glndul e, por r o a conseqncia as reas isqum icas necrosadas da , , , decorrend uma classifica- o prognstic bastante o a acei a(3). t Esse exame , tambm de grand valia na identificao , e de colees, pseudocistos abscesso e flegmes, , s auxiliand no tratament e nas eventuai decise de o o s s indicae cirrgi- cas(3,17). s Tambm na dcad de 80, a colangiopancreatografia a retr- grada endoscpic esteve em discusso seja pelo a , seu valor diagnstico seja pelo teraputico permanecend , , o discutveis suas indicae e seus resultados(23). s O final dos anos 90 reservou um espa para a o ressonncia nuclea magntica cujas im agen so cada vez r , s mais bem de- finidas de interpre , tao tambm mais adequada tendo com o grand aliado o fato de no utilizar , e contrast iodado cuja ne- frotoxicidad limita o uso da e , e tomografi compu a tadorizad em doente com insuficincia a s renal. Da m esm form a a colangiopancreato-ressonncia a , m agn- tica mostrou-s um bom recurso no diagnstic e o dos fenme- nos obstrutivo e das alterae morfol s s gicas da rvore bilio- pancretica independent do uso de , e contrastes. Na atualidade tendo disposi todos os recursos , o prope- dutico anteriorment relacionados possvel s e , suspeiar do diagnstic de pancreatit aguda pela t o e histria, antecedentes e exame fsico ficand , o a confirm a o e a caracteriza da gravidad e do o e prognstic por conta dos exames laborato- riais e de o imagem os quais tambm so teis na escolh da melho , a r opo teraputica(4,17). Vale lem bra que a evolu da pancreatit grav r o e e imprevi- svel e enganosa ficand para os mdicos, , o clnico e cirur- gies a responsabilidade basead no s , a acompanhament per- m anente de adequar-s s o , e necessidade teraputica do doente. s s CLASSIFIC A O Desde as primeira s observae s clnica s e anatomopatol- gicas vem-s buscand classifica as e o r pancreatites utilizando parmetros etiolgicos, clnicos, , evolutivos ou histol gicos. No entanto, a diversidad nas e classificae constituiu-s no prin- cipal obstcul s e o compara dos result ados das diferentescasusticas. o Preocupado em padroniza conceito e terminologias, s r s es- tudioso da pancreatit organizara os simpsio de s e m s

Marse- lha em 1963, e, posteriormente em 1984(6), dos , quais se

obtev uma classifica baseada principalm ente em e o , , aspec-tos clnicos anatom opatol , gicos e evolutivos a qual , pode ser resumid da seguint forma: a e 1 pancreatit aguda e 2 pancreatit crnica e a) com necros focal e b) com fibrose difusa ou segmen c) com clculo tar d) sem clculo 3 pancreatit crnica obstrutiva e Apesa de acei a pela m aioria a diversidad na r t , e caracterizao e na denomina dos fenmeno locais o s que acompa-nham a doen le vou a um novo simpsio, a em Atlanta, em 1992, com o objetivo de estabelece uma classifica r o sim- ples, objetiva precis e no invasiva alm de definir , a , melho a terminolo freqentement utilizad de forma r gia e a conflitante(10). A classificaoento propos pode ser , ta, express como a segue: 1) pancreatit aguda e 2) pancreatit aguda grave e 3) pancreatit aguda leve e 4) cole lquida aguda peripancretica o 5) necros pancretica e 6) pseudocist agudo o 7) abscess pancretico o
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CRITRIOS PROGN STIC O S C onsiderand a am pl variedad de apresen o a e taes da pan- creatite aguda bem como o grande potencia de , l gravidad da doena h muito constitu preocupa a e , i o caracteriza das forma leves e das forma grave da o s s s pancreatite A diferencia-o entre essa form a pode ser . s s feita pelos critrio progns- ticos com base em dados s clnicos laboratoriai e de im a- gem(2,3,31). , s Em 1974, Ranso e col.(32) elaborara uma rela de n m o crit- rios, que foram, posteriormente, em 1982(29), modificado para a pancreatit agud de etiolo biliar e que s e a gia analisava os doen- tes por ocasi da admiss e 48 m o o horas aps. Esses critrios relacionado no quadro 2(30), tiveram , s gran- de aceiao e permitira a estratifica da doena, t m o bem como a compara de diferente casusticas. o s A presen de um ou dois critrio caracteriz a a s a pancreatite aguda leve; de trs a seis critrios so observados na pan- creatite agud grave acima de seis a ; critrio indica a pan- creatite agud gravssim.andices s m a de mortalidade de 1 a 2% so observados nas forma leves s e de at 80 a 100% nas for- mas mais graves. Inmero outros critrios foram proposto por s s Pickford (1977)(27), Imrie e col. (1978)(19), Osborne e col. (25) (1981) , Har- ness e col. (1981)(17), mas sua aceitao teve carte restrito. r
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Em 1983, Bank e col.(6) elaborara uma rela de m o critrios clnico e laboratoriais expresso no quadr 3, e s , s o que definiam como pancreatit aguda grave aquel que e a manifes tasse um ou m ais desse critrios. s Em 1984, Blame e col.(9) estabelecera os critrio de y m s G las-gow, apresenados no quadro 4. t A partir de 1985 (K nau e col.)(21), passou-s a s e empregar, para a a valia da pancreatit aguda os o e , critrios de ApacheII (acute physiolo and chronic health gy evaluatio cuja maior qualidad a de permitir uma n), e avalia momentne e se- qencialdos fenmenosque o a envolvemo processo. Nessaava-

QUADRO 2 Critrios de Ranson Admisso Idade Leuccitos Glicemia DHL TGO 48 horas Hematcrito Nitrognio urico Clcio PO2 BE Seqestro lquido 10% 5mg/100ml < 8mg/100ml < 60mmHg < 4mEq/L > 6.000ml 10% 2mg/100ml < 8mg/100ml < 5mEq/L > 4.000ml P.A. alcolica e outra s > > > > > 55 anos 16.000/mm3 200mg/100ml 350U/I 250U/I > > > > > P.A. biliar 70 anos 18.000/mm 3 220mg/100ml 250U/I 250U/I

liao o escore de at sete pontos caracteriz a , a pancreatiteaguda leve e o escore de oito ou mais pontos define a doenacomo grave (quadr 5). o Esse escor calculad som and A (soma dos 12 itens e o o das varivei fisiol s gicas) + B (pontua conform a o e idade + C (pontua conform as doena crnicas). ) o e s Em 1985, B althaza e col.(2) propusera ndice de r m s gravida-de da pancreatit aguda com base em achados e , de imagemobtido por tomografi computadorizada. s a Essa classificao express no quadro 6, relaciona , a baixosndice de morbidad e mortalidade aos estdio A s e s e B, ao contrri dos estdio D e E . o s Em 1990(3), os m esm o autore acrescen s s taram a esses cri- trios prognstico os percentuai de necros do s s e parnquima glandular fornecido , s pela tomografia compu tadorizad com contrast endovenos em bolus (14), a e o a qual possibili definir melho as reas pancretica cuja ta r s perfus se encontr com- prometida. o a

QUADRO 4 Critrios de Glasgow Nas primeiras 48 horas Idade Leuccitos Glicemia Uria DHL Albumina Clcio PO2 > 55 anos > 15.000mm3 > 180mg/dl > 45mg/dl > 600U/I < 3,3g/dl < 8mg/dl < 60mmHg

QUADRO 3 Critrios de Bank e col. Cardacos Choque, taquicardia > 130bpm, arritmias, alteraes do ECG Pulmonares Dispnia, estertores, PO2 < 60mmHg, SARA Renais Dbito urinrio < 50ml/h, eleva o do nitrognio urico e/ou creatinina Metablicas Queda do clcio, queda do pH, queda da albumina Hematolgicas Queda do hematcrito, CIVD Neurolgicas Irritabilidade, confuso, sinais de localizao Hemorragia peritoneal Presena de equimose na parede abdominal Distenso abdominal leo paraltico grave, lquido peritoneal
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QUADRO 5 Escore de Apache II A) Varivel fisiolgica B) Idade C) Doenas crnicas

QUADRO 6 Classificao tomogrfica da PA A) Pncreas normal B) Pncreas aumentado C) Edema peripanc retico D) Presena de uma coleo peripanc retica E) Presena de duas ou mais colees ou ar na regio peripancretica.

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Essa nova classificao express no quadro 7, tem , a recebi- do aceit ao bastante grande dos cirurgies, servindo como o principa critrio de avaliaoao lado dos l , critrios de Ran-son e Apach II. e TRATAMENTO E RESULTADO S O tratament inicial da pancreatit aguda clnico, o e deven- do ser realizad em unidade de terapi intensiva, o s a na depen- dncia de sua gravidade. As medida iniciai no sofrera grande modificaes s s m s nas ltim a dcadas sendo caracterizada por: jejum oral, s , s hidra- tao parenteral nutri parentera e analgesia , o l sistmica(4). Ainda hoje discute-s o valor da utiliza rotineir de e o a son- da nasogstrica bloqueadore da secre gstrica, , s o bloqueadores da secre pancreticaanlogo da somatosatina e o , s t antibiticos(18,19). O quadro 8 resum a abordage teraputic da e m a pancreatite aguda,independent de sua gravidade(30). e O tratamento cirrgico da pancreatit aguda sofreu e modifi- cae nas ltima dcadas(34). s s A partir dos anos 40, analisand os altos ndice de o s morta- lidad operatri quand a cirur ia era realizada e a o g precocemen-te, passou-s a em prega este recurs apenas e r o para os pacien- tes com comprovad obstculo o biliopancretico. Aps o simpsi de Marselha em 1963, quando a o , pan- creatite aguda de etiologia biliar foi reconhecid como a entida- de clnic bem definida passou-s a considera a a , e r rem o da vescul e eventuai obstculo drenagem o a s s biliar como con- duta obrigatria Desde ento, discute-s . e se a colecistectomia deve ser precoce at 72 horas aps , o incio do surto, pos- tergada entre sete e 10 dias, , porm na mesm internao,ou tardia, aps 30 a 60 a dias da alta hospitalar. Em bor muito se discuta quant ao valor da a o colangiopancreatografi retrgrad endoscpic e papilotomi endosc a a a a pica(23), estas esto bem indicada em doente com s s obstculo

ao nvel da ampol biliopancreticaseja por clculo seja a , , por process inflamatrio particularment na vignci de o , e a colan- gite. O tratament cirrgico das forma grave da o s s pancreatite agudafoi o que mais mudou nos ltimos 20 anos. At o incio dos anos 80, a interven precoc sobre o e a necros pancretic era a condu preconizadasendo e a ta , segui-da de ndices de mortalidad que oscilava entre 30 e m e 70%(5). Inmeros estudo clnico ensinara que a s s m interveno re- tardad era m ais efetiva estando a necros a , e bem delimtada, e i seguindo-s e ndice s de mortalidade bem inferiores(7). A interven precoc ficou, ento, reservada para os o e ca- sos de infec da necros pancreticadiagnosticad o e , a por toQUADRO 8 Abordagem clnica na pancreatit e aguda a) Limitar a intensidade da inflama o pancretica Inibidores da secreo pancretica Inibidores das enzimas pancreticas Inibidores dos mediadores inflamatrios b) Interromper a patognese das complicaes Antibiticos Anticidos Heparina, fibrolisina Dextrano de baixo peso molecular Vasopresina Lavado peritoneal c) Medidas de suporte e tratamento das complicaes Restaurao e manuteno do volume intravascular Reposio de eletrlitos Suporte ventilatrio Suporte nutricional Analgesia Heparina

(Ranson, 1997)

QUADRO 7 ndice de gravidade tomogrfica (Balthazar e col., 1990) Alterao pancretica A B C D E Pontos Necrose pancretica (%) Sem necrose At 30% de necrose De 30 a 50% de necrose Acima de 50% de necrose Pontos

0 3 pontos = 3% de mortalidade e 8% morbidade 4 6 pontos = 6% de mortalidade e 35% de morbidade 7 10 pontos = 17% de mortalidade e 92% de morbidade

0 1 2 3 4

0 2 4 6

QUADRO 9 Modalidades cirrgicas na pancreatite aguda necrotizante Tratamento convencional Resseco ou necrosectomia com drenagem Reoperaes se necessrio Procedimentos abertos

Resseco ou necrosectomia e relapa rotomia s programadas Tratamento abdominal aberto Tratamento com fechamento abdomina l temporrio Procedimentos fechados Necrosectomia e lavagem local fechada contnua Reoperaes se necessrio
Rau & Beger, 1997

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mografi compu a tadorizad ou ressonnci nuclear a a m agntica principalmentepor puno com agulh e, , a fina(33). Tamb se reserva a interven precoc aos m o e pacientesgraves,com insuficinci de mltiplo rgos que a s , no apre- sentaram melhoraaps 72 horasde cuidados (7,11,30) intensivos . Quanto interven sobr a necros o e e no infectada, esta deve ser postergad ao mximo se a , possve aps a terceira l

sem ana e para sua abordage diversa modalidades , m s cirrgi- cas podem ser empregadascomo registra o quadro , 9. Atualm ente, resulados do tratam entoda pancreatite os t aguda leve so excelentes com mortalidad inferio a 1%. Para , e r as forma graves m ortalidad de 20 a 30% pode ser s , e observada em servios onde cirurgies e intensivis tas possa dar ao pacient atendiment multidisciplina de m e o r excelncia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Acutepancreatitis: whathas changed?


SUMM A R Y The author analyz the most impor s e tant factors concernin acute pancreatiti over the last decades. g s They emphasiz laborato and, more particularly imaging aspect that substantially change the e ry , s d approac to acute pancreatitis On the other hand, the author m ake a brief review of surgical treatment h . s change for both mild and sever pancreatitis GED 21(2):69-76,2002 s e .

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