TRAUMA COM LUXAO INTRUSIVA E EXTRUSIVA: ASPECTOS CLNICOS E TRATAMENTOS Adriana Miyuki Ozaki1, Thatiana de Oliveira Corra2, Miguel

Christian Castillo
Universidade do Vale do Paraba, Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova, CEP 12.244-000, So Jos dos Campos SP, Fone: (12) 3947-1000, am-ozaki@bol.com.br, thati_oliveira16@hotmail.com, christian.endodontia@yahoo.com.br

Resumo- O traumatismo dental acomete uma considervel parcela da populao e pode ocasionar perdas dentais irreparveis em alguns casos, tanto no momento do acidente como no decorrer do tratamento, ou mesmo anos aps. As causas mais freqentes so brigas, esportes e acidentes automobilsticos e recreativos que podem trazer conseqncias traumticas dentais causando leses de carter esttico, funcional e psicolgico. Dentro da classificao dos traumatismos dentrios podemos destacar os traumas de luxao intrusiva e extrusiva, denominados de acordo com a direo de deslocamento do elemento dental de sua posio original. O tempo um dos fatores mais crticos que determinam a evoluo clnica do trauma dental, portanto esse tipo de leso deve ser considerado como verdadeira urgncia e sua interveno imediata maximiza as chances de conservao das estruturas em longo prazo. Sendo assim, esta reviso teve por objetivo buscar na literatura aspectos clnicos e tratamentos dos traumas de luxao intrusiva e extrusiva com finalidade de reciclar conhecimentos ao profissional, conduzindo-o a um tratamento adequado e melhorando o prognstico.

Palavras-chave: Luxao extrusiva, Luxao intrusiva, Traumatismo dentrio, Luxao dento - alveolar. rea do Conhecimento: IV Cincias da Sade Introduo O traumatismo dental caracteriza-se como uns dos mais srios problemas de sade bucal, dessa forma so considerados situaes de urgncias odontolgicas que requerem intervenes imediatas do profissional. Esse tipo de injria acomete uma parcela considervel da populao, com maior freqncia crianas e jovens, e podem ocasionar perdas dentais irreparveis em alguns casos. Dentro da classificao dos traumatismos dentrios podemos destacar os traumas de luxao intrusiva e extrusiva, denominados de acordo com a direo de deslocamento do elemento dental com referncia a sua posio original na arcada dentaria. Esse tipo de injria acomete uma parcela considervel da populao, com maior freqncia crianas e jovens, e podem ocasionar perdas dentais irreparveis em alguns casos, tanto no momento do acidente como no decorrer do tratamento, ou at mesmo anos aps como conseqncia intrnsecas ao prprio tipo de traumatismo ou inerentes a conduta e tratamento impostos. Tais perdas podem gerar conseqncias graves no que diz respeito esttica, funcionamento do aparelho estomatogntico e at mesmo conseqncias psicolgicas e de comportamento. O traumatismo dentrio uma situao de urgncia, freqente nos consultrios principalmente odontopeditricos. Muitas vezes, porm, o atendimento que deveria ser imediato no efetivamente realizado devido falta de conhecimento de pais e responsveis. A elaborao de um plano de tratamento pode constituir uma tarefa difcil solicitando ao profissional um conhecimento permanentemente atualizado desse tipo de leso, levando assim a uma conduta mais adequada melhorando o seu prognstico.

Metodologia O levantamento dos dados foi realizado na base de dados Pubmed, Scielo e Bireme, selecionando os artigos dos ltimos 10 anos. As palavras-chave utilizadas foram: traumatismo dentrio, luxao dento alveolar, Luxao intrusiva e luxao extrusiva. Os critrios de incluso utilizados foram: artigos em ingls,espanhol e portugus sobre incidncia, prevalncia, etiologia, casos clnicos e tratamentos.

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Reviso de Literatura

O trauma de Luxao Extrusiva o deslocamento parcial do dente para fora do seu alvolo, provocado pela ao de foras oblquas, apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado. O ligamento periodontal quanto o suprimento neurovascular da polpa so rompidos. Radiograficamente a exposio periapical pela tcnica da bissetriz to til quanto uma exposio oclusal, observando-se o espao entre a raiz e a parede ssea alveolar (ANDREASEN, 2001). Na luxao extrusiva o tratamento consiste no reposicionamento do dente, que muitas vezes conseguido com pouco ou nenhum desconforto dispensado, inclusive a infiltrao anestsica. Reposicionado o dente, deve-se proceder conteno com resina composta por trs semanas (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). Radiogaraficamente verifica-se ausncia ou reduo do espao periodontal, entretanto tal constatao poder ser difcil. A radiografia dever ser bem posicionada e com angulao padronizada para serm evitadas distores. Desta forma, avalia-se melhor o fechamento apical e facilita a tomada da deciso quanto a interveno endodntica (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). Quando o paciente recebido para o tratamento de um traumatismo agudo, a regio oral em geral est fortemente contaminada. O primeiro passo no procedimento do exame, portanto, avaliar a extenso do traumatismo polpa, ao periodonto, e as estruturas associadas, dessa forma possvel obter uma impresso inicial da extenso do traumatismo. Em seguida uma srie de questes deve ser feita para auxiliar no diagnstico e no plano de tratamento(ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). A direo do impacto determina o padro do traumatismo. A patognese da luxao extrusiva, onde foras oblquas deslocam o dente para fora do alvolo, apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado. Tanto o ligamento periodontal quanto o suprimento neurovascular da polpa so rompidos. J na patognese da luxao intrusiva o impacto axial leva a um traumatismo extenso da polpa e do periodonto (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). Com relao as caractersticas radiogrficas da luxao extrusiva, a tcnica oclusal ou da bissetriz so igualmente teis para revelar o deslocamento (ANDREASEN, J.O., ANDREASEN, F.M., 1999). Na dentio adulta, o diagntico da intruso depende principalmente da diferena na altura

incisal dos dentes afetados e dos dentes adjacentes no-afetados. Na dentio mista, o diagnstico mais difcil, j que a intruso pode simular um dente em erupo (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). O relato do acidente importante para nortear a conduo do tratamento a ser realizado, tais questes incluem: Como ocorreu o traumatismo? Onde ocorreu? Quando ocorreu? Houve um perodo de inconscincia? Houve traumatismos anteriores aos dentes? H algum distrbio na mordida? H alguma reao dos dentes ao frio e/ou calor? Analisar leses em tecidos moles; Avaliar tecidos duros dentais; Realizar teste de mobilidade; Realizar teste de percusso; Realizar teste de eletromtrico; Exame radiogrfico (ANDREASEN, J.O., ANDREASEN, F.M., 1999). A abordagem inicial do paciente constitui um papel decisivo no sucesso do tratamento das leses trumaticas. Cabe ao profissional colher as informaes subjetivas e clnico-radiogrficas que lhe permitam fazer o diagnstico e planejar o tratamento, identificando os vrios componentes da leso para definir as medidas teraputicas necessrias para a soluo da urgncia (BARRET & KENNY, 1997). Dados referentes a 61 dentes permanentes intrudos tratados na Faculdade de Odontologia de Belfast e no Hospital Dental e Faculdade de Newcastle, no perodo de 1990 a 1999, os autores puderam observar que em 36 dentes (59%) foram observadas evidncias de reabsores. A incidncia da reabsoro estaria diretamente relacionada com a gravidade da luxao intrusiva e com o estgio de desenvolvimento radicular (AlBRADI et al.,1999). Um estudo clnico com 58 dentes que sofreram intruso, tratados na Clnica Dental da Universidade de Graz na ustria entre os anos de 1990 e 1997 revelaram a presena de reabsoro substitutiva foi observada em 24% dos dentes. Os autores observaram tambm que um grau suave de intruso e mnima manipulao cirrgica influenciam positivamente na cicatrizao do periodonto (EBELESEDER et al.,1997). Os princpios de tratamento da intruso de dentes permanentes dependem totalmente do estgio do desenvolvimento radicular. No caso de uma formao radicular incompleta (pices abertos), a reerupo espontnea pode ser antecipada. Durante este processo, geralmente o osso cervical esmagado reparado. Como a reerupo espontnea pode ocorrer em um perodo de meses, torna-se extremamente importante que a cicatrizao pulpar seja constantemente controlada no mnimo at o sexto ms aps o trauma ( REGO MA et al., 1992).

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Um acompanhamento clnico de 123 dentes anteriores permanentes que sofreram traumatismo e foram tratados na Faculdade de Odontologia da Universidade de Malaya com relao gravidade do trauma e o efeito do prognstico e o tratamento tardio. O autor relatou que a perda de vitalidade tem sido significantemente maior quando o intervalo entre o trauma e o tratamento for grande, estando diretamente relacionado tambm com a gravidade da injria. As alteraes pulpares podem ocorrer at 2 anos aps o trauma, sendo necessrio um perodo longo de observao (RUSMAH M.,1990). Atravs de um estudo de prevalncia, foi relatado que aps 4 meses do traumatismo, todos os casos de extruso avaliados necessitaram de tratamento endodntico (KABA, MARECHAUX, 1989). Discusso O trauma dental exige um diagnstico rpido e correto, por isso a atuao do profissional de extrema importncia para que se estabelea o tratamento o mais precoce possvel. As raras experincias do cirurgio dentista nesta rea podem lev-lo a realizar procedimentos de urgncia inadequados, interferindo muitas vezes, com a preservao dos elementos dentais acometidos (BARRET & KENNY, 1997). Para se chegar a um diagnstico rpido e correto da provvel extenso do traumatismo polpa, ao periodonto e s estruturas associadas, um exame sistemtico do paciente traumatizado essencial (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). O CD pode ser o primeiro profissional a examinar a pessoa devendo avaliar as condies gerais do paciente e exame local. Uma srie de questes deve ser feita para auxiliar no diagnstico e no plano de tratamento. Essas questes incluem: Como ocorreu o traumatismo? Onde ocorreu? Quando ocorreu? Houve um perodo de inconscincia? Houve traumatismos anteriores aos dentes? H algum distrbio na mordida? H alguma reao dos dentes ao frio e/ou calor? Analisar leses em tecidos moles; Avaliar tecidos duros dentais; Realizar teste de mobilidade; Realizar teste de percusso; Realizar teste de eletromtrico e exame radiogrfico. (ANDREASEN, J.O., ANDREASEN, F.M., 1999). Dentro da classificao dos traumatismos dentrios podemos destacar os traumas de luxao intrusiva e extrusiva, denominados de acordo com a direo de deslocamento do elemento dental de sua posio original. Esse tipo de injria acomete uma parcela considervel da populao, com maior freqncia crianas e jovens, e podem ocasionar perdas dentais irreparveis em alguns casos, tanto no momento

do acidente como no decorrer do tratamento, ou at mesmo anos aps. A faixa etria em que estes ocorrem com maior freqncia encontra-se entre os 06 a 17 anos (OULIS; BERDOUSES, 1996), havendo entre tanto uma pequena diversificao entre os autores onde (SAE-LIM ET AL., 1995) verificou que as faixas etrias de 2 a 4 anos e de 17 a 18 anos mais susceptveis aos traumatismos dentrios. Isso ocorre, pelo fato deste grupo estar mais sujeito a quedas, batidas e acidentes, causados por diversos fatores como a prtica de esportes (principalmente os chamados esportes radicais) e at mesmo simples recreaes. No caso dos adultos jovens, aparecem os acidentes automobilsticos e as agresses como a principal causa do traumatismo dental. No que diz respeito ao elemento dentrio mais freqentemente envolvido constatou-se que os incisivos centrais superiores so os mais acometidos com mais de 60% dos casos, seguidos pelos incisivos laterais superiores, incisivos centrais inferiores (CARRASCOZ et al., 2002). O trauma de Luxao Intrusiva ocorre quando o dente direcionado para o interior do processo alveolar devido a um impacto dirigido axialmente, levando a um traumatismo extenso da polpa e da estrutura de sustentao. O dano resultante depende da idade do paciente. ADREASEN (2001) num estudo dos traumatismos dentais observou que a dentio adulta, o diagnstico da intruso depende principalmente da diferena na altura incisal dos dentes afetados e dos dentes adjacentes no-afetados. Na dentio mista, o diagnstico mais difcil, j que a intruso pode simular um dente em erupo. Radiograficamente constata-se ausncia ou reduo do espao periodontal, no entanto tal constatao poder ser difcil. Os danos infligidos s estruturas periodontais e polpa pelos traumatismos de luxao podem resultar em diferentes tipos de reabsoro da superfcie radicular: reabsoro superficial, reabsoro inflamatria e reabsoro por substituio. Se a radiografia revelar formao radicular incompleta deve-se aguardar irrompimento espontneo e, avaliar se h necessidade de realizao de um tratamento endodntico (MARZOLA; BRAMANTE et aL., 2005). Dentre as diferentes modalidades de traumatismo dental, as luxaes principalmente as intrusivas so as que apresentam os piores prognsticos. Este prognstico ruim est relacionado com a gravidade dos danos provocados aos tecidos: pulpar e periodontal. Tambm devido a um

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prognstico duvidoso, agravado pelo aparecimento de reabsores. A cicatrizao logo aps a extruso depende do reposicionamento ter sido adequado ou no. Em caso se o mesmo ter reposta positiva, a revascularizao e a cicatrizao pulpar acontecero de forma descrita para o reimplante. Se o reposicionamento no foi adequado, a revascularizao ser retardada tanto na polpa quanto no ligamento periodontal. Para que ocorra a cicatrizao pulpar e periodontal vai depender do estgio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo. A classificao e as caractersticas clnicas apresentadas na Tabela 1 foi adaptada de (9) Andreasen et al e descrita de acordo com o Guia para o Manejo de Leses Traumticas (13,14) Dentrias , desenvolvido em 2007 por especialistas de vrios pases pertencentes Associao Internacional de Traumatologia Dental. Figura 1 Aspecto clnico do dente 51 aps o trauma de luxao intrusiva em paciente de 8 anos.

TABELA 1- Classificao, caractersticas e condutas de luxao:

LUXAO INTRUSIVA Deslocamento do elemento dental em relao ao osso do processo alveolar. Clinicamente, a coroa se apresenta encurtada e existe sangramento gengival. -Rizognese incompleta: reerupo espntanea 2 a 4 meses. -Rizognese completa: reerupo espntanea ou extruir ortodonticament e 2 a 3 semanas. 3,4 e 6 semanas aps o traumatismo. Extirpar a polpa 2 semanas aps o trauma pasta de hidrxido de clcio. Constatao de cicatrizao periodontal obturar o canal. Monitorao clnica radiogrfica contnua. LUXAO EXTRUSIVA O elemento dental se desloca parcialmente no sentindo axial do alvolo dental. Presena de sangramento e aparncia do dente alongado.

CARACTERSTICAS

TRATAMENTO IMEDIATO

Reposicionamen to atraumtico e conteno. Terapia endodntica, se houver reabsoro inflamatria do osso e da raz.

EXAMES RADIOGRFICOS

TRATAMENTO MEDIATO

2 a 3 semanas antes da remoo da conteno. Se o exame radiogrfico revelar sinais de destruio marginal, novos controles so necessrios.

Figura 2 Aspecto clnico imediatamente aps o trauma de luxao extrusiva do dente 11 e intruso do 21.

CONTROLE PS OPERATRIO

Remoo conteno. Um perodo observao no mnimo meses.

da de de 12

Concluses Conclui-se que uma conduta imediata, uma cuidadosa coleta e interpretao dos dados clnicos obtidos, frente a um trauma dental, seja ele trauma de luxao extrusiva ou trauma de luxao intrusiva, so significativas no prognstico do caso, sendo assim, uma atuao correta pode ser determinante para o sucesso do tratamento. Todo trauma uma situao de emergncia e exige preparo profissional, agilidade, conhecimento sobre o assunto e correto encaminhamento, afim de maximinizar as chances de conservao em longo prazo. XIII Encontro Latino Americano de Iniciao Cientfica e IX Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba

Conseqncias dentais traumticas podem causar leses graves esttico, funcional e psicolgico. A teraputica traumatolgica uma das partes da odontologia que est em contnua reviso e atualizao. Referncias - Ahmed Tarik Hieawy, Dalia Kubad Taher, E Specialist, R Dentistry -Luxation Dental Injuries: Review of Treatment Guidelines And Endodontic Considerations; - Al-Bradi S, Kinirons M, Welbury R. Factors affecting resorption in traumatically intrude permanent incisors. Dent Traumatol. 2002;18( 2):73-6.22. Forsberg CM, Tedestam G. Traumatic injuries to teeth in Swedish children living; - ANDREASEN, J.O.; ANDREASEN, F.M. Dental trauma. In: PINE, C.M. (Ed.) Community Oral Health, Great Britain: Wright, 1999; ANDREASSEN, J.O. Fundamentos de traumatismo dental:guia de tratamento passo a passo/J.O. Andreasen, F.M.; trad. Cristiano Boscheto e Ilson Jos Soares. 2. ED. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001; - Belmonte, Flvia Monari-Reviso sistemtica sobre efetividade das intervenes odontolgicas utilizadas no tratamento de traumatismo de luxao em dentes permanentes anteriores/ Flvia Monari Belmonte So Paulo, 2006.113p; BORTOLI, D; et al. Luxao intrusiva na dentio decdua dois anos de acompanhamento. RFO, v. 13, n. 1, p 64-68, jan/abr 2008;

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