NOTCIAS DA EPILEPSIA

Ano 2000 > N1 PUBLICAO SEMESTRAL

Liga Portuguesa Contra a Epilepsia

EDITORIAL Ao contrrio do prometido, o Notcias da Epilepsia no teve em 2000 a regularidade pretendida (semestral), o que se deveu a diversas contrariedades agora aparentemente ultrapassadas. Mas se as notcias no foram atempadas, o mesmo no se poder dizer do empenhamento com que ao longo do corrente ano a LPCE tem tentado melhorar as suas prprias estruturas, permitindo uma maior ligao s pessoas com epilepsia, nomeadamente atravs da aquisio de instalaes prprias para os seus epicentros, da edio de folhetos tratando de problemas especficos da doena para os quais a sociedade est menos desperta, e ainda pelo desenvolvimento de estratgias que visam a resoluo de alguns desses mesmos problemas o emprego disso mesmo um paradigma. Tem igualmente mantido uma campanha no sentido da desmistificao da doena e de alerta para novas facetas, o que tem encontrado eco na comunicao social, a qual vem nos ltimos meses dedicando algum interesse a este tema. Salientamos ainda a justa homenagem que este ano foi dedicada ao Professor Jos Keating, Embaixador da Epilepsia, e um dos responsveis pelo que a LPCE representa hoje em Portugal. Uma dedicao exemplar, nesta e noutras facetas da sua vida, a merecer o nosso aplauso e gratido. Para vs, desejos de um excelente 2001, o primeiro ano do terceiro milnio, cheio de sucessos pessoais e profissionais (enfim, um ano de vintage!).

COLUNA DO PRESIDENTE Na sua linha de aco programtica a Liga Portuguesa contra a Epilepsia continuou o seu trabalho para a divulgao da sua existncia e para uma melhor compreenso pblica desta doena. Conseguimos alguma divulgao nos meios de comunicao, mas gostaramos de maior publicitao em programas de maior audincia nacional esclarecendo o grande pblico. Junto das entidades oficiais a Campanha "Sair da Escurido" teve escasso eco e nenhum apoio. Esperamos que a publicao do Livro Branco da Epilepsia, vindo a lume em Outubro, durante o Congresso Europeu realizado em Florena, destinado a sensibilizar o Parlamento Europeu, colha outros resultados. Tm-se realizado outras iniciativas europeias, a que temos aderido, nomeadamente no estabelecimento de uma rede europeia de emprego para jovens com epilepsia e para comunicao ciberntica entre as pessoas com esta doena, as quais gostaramos de incrementar no nosso Pas. Salientemos tambm que foram adquiridas sedes prprias para os Epicentros de Coimbra e Porto, permitindo-lhes uma melhor funcionalidade, tornando-os um forum aberto s pessoas com epilepsia, desejando-se-lhes um papel fundamental no seu apoio e nas aces de divulgao, cabendo-lhes ainda um papel importante nos programas de ndole social. Finalmente, conseguimos instituir um prmio e uma bolsa prprios para os trabalhos e projectos referentes epilepsia, o Prmio da Liga Portuguesa Contra a Epilepsia. Apraz-nos registar trabalho, mas continuamos a afirmar que precisamos de maior envolvncia de todos para o bem de muitos.

Dr. Francisco Pinto

Manuel Gonalves, Editor noticias_da_epilepsia@hotmail.com

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Os aspectos que condicionam um cuidado especial na mulher com epilepsia relacionam-se com a interaco da doena e do tratamento com as particularidades hormonais prprias da mulher durante o ciclo frtil da vida. Neste perodo, o tipo e as variaes relativas das hormonas ovricas interferem com a epileptognese. Na idade frtil surgem os problemas mais crticos relacionados com a fisiologia da mulher e com a reproduo. Algumas directrizes podero melhorar considera velmente os cuidados ginecolgicos e neurolgicos da mulher com epilepsia.

HORMONAS FEMININAS E EPILEPSIA Quando atingida a puberdade, dse a maturao dos foliculos ovricos por aco de hormonas secretadas pelo crebro: a hormona foliculoestimulante (FSH) e a hormona luteinizante (LH). O aumento dos estrogneos e da progesterona pelos ovrios agem directamente no crebro e regulam a produo daquelas hormonas. No fim do ciclo menstrual, os nveis de estrogneo esto muito baixos e portanto os de FSH elevados, permitindo o aparecimento de novos foliculos para produzirem um ou mais vulos. O foliculo cresce ao mesmo tempo que aumenta a secreo de LH, matura pela aco desta hormona e rompe libertando o vulo. Antes da ovulao a secreo de estrogneo aumenta, atinge um pico e depois cai. Antes do meio do ciclo a progesterona eleva-se, decrescendo antes do estrogneo. Existem, por isso, dias do ciclo menstrual em que se verifica um desequilbrio entre as quantidades relativas de estrogneo e progesterona. Quando se atinge a menopausa aumentam os nveis de FSH e LH e progressivamente as hormonas ovricas deixam de atingir concentraes elevadas e em pico.Estas hormonas, estrogneo e progesterona, intervm directa e indirectamente na epileptognese. O estrogneo estimula a formao de comunicaes (sinapses) entre os neurnios de tipo excitatrio a nvel do hipocampo (rea no lobo temporal do crebro), e compete com o neurotransmissor inibitrio (GABA) das comunicaes entre as clulas, a nvel dos receptores deste neurotransmissor. A progesterona tem um efeito estabilizador da membrana, induzindo a sntese de GABA e facilitando a sua aco na membrana do neurnio. O estrogneo e a progesterona so metabolizados no fgado pela via de um sistema enzimtico que metaboliza tambm outras substncias, nomeadamente alguns frmacos antiepilpticos (AE). A carbamazepina (T egretol(R)), fenitona (Hidantina(R); Hidantina Composta(R)); fenobarbital (Luminal(R), Luminaletas(R), Bialminal(R), ComitalL(R)),primidona (Mysoline(R)), topiramato (Topamax(R)), aceleram a metabolizao destas hormonas e de outras substncias pela mesma via e por isso se chamam indutores. O resultado final a diminuio da concentrao sangunea das substncias induzidas. O valproato de sdio sendo um inibidor desta mesma via aumenta os nveis dos frmacos e das hormonas femininas. O vigabatrim (Sabril"), a lamotrigina (Lamictal") e gabapentina (Neurontin"), no tm qualquer aco nesta via, no alterando portanto a concentrao de hormonas sexuais. medida que se vai conhecendo a importncia hormonal na epileptognese, alguns factos epidemiolgicos tornam-se mais claros. Sendo a epilepsia na generalidade mais frequente no sexo masculino que no feminino existem dois sindromos que surgem mais frequentemente na adolescente feminina, a epilepsia fotossensvel e a epilepsia mioclnica juvenil. Pensa-se que as transformaes e caractersticas hormonais esto relacionados com este tipos de epilepsia. Na fase da puberdade 30% das adolescentes que j sofriam anteriormente de epilepsia sofrem exacerbao e alteraes nas caractersticas e frequncia das crises. As subidas e quedas bruscas no nvel de ESTROGNEO, por vezes no equilibradas por uma concomitante elevao da progesterona originam desequilbrios mais marcadas no perodo perimenstrual e periovulatrio. Em consequncia, 78% das mulheres

Notcias do Epicentro Sul

Datas para Relembrar

Actividades desenvolvidas no decurso de 2000

Actividades em curso 1 Organizao do Encontro de . Professores e Educadores do Ensino Especial e Bsico do Distrito de Setbal a realizar a 14 de Novembro de 2000 no Instituto Piaget em Almada, em colaborao com a Associao para o Bem Estar da Criana ( APBEC) e o Ncleo de Desenvolvimento do Hospital Garcia de Orta. A reunio intitulada "Epilepsia, o Jovem e a Escola" incluir a apresentao de um vdeo exemplificativo de crises epilpticas e pseudoepilpticas, aspectos prticos do que fazer perante uma crise, como a descrever e ainda os temas da Aprendizagem e da Adolescncia no jovem epilptico. 2 Finalizao do inqurito epidemiolgico de informao da populao geral em Epilepsia. 3 Aquisio de sede para o Epicentro Sul. Dr. Paula Breia

> 5 a 9 de Maro de 2001 9th Annual Cleveland Clinic Comprehensive Clinical Neurophisiology Course, Cleveland, EUA > 15 e 16 de Maro de 2001 13 Encontro Nacional de Epileptologia, Coimbra > 8 a 10 de Maio de 2001 Worshop on Neurobiology of Epilepsy, Iguau, Brasil > 13 a 18 Maio de 2001 24th International Congress on Epileptology, Buenos Aires, Argentina > 16 a 20 de Maio de 2001 XV International Congress on Clinical Neurophysiology, Buenos Aires, Argentina > 13 a 16 Junho de 2001 6th Conference of Baltic Child Neurology Association, Kaunas, Litunia > 17-22 de Junho de 2001 XVII World Congress of Neurology, Londres, Reino Unido

1 Realizao do 12 ENE em Maro, . Lisboa 2. Organizao da 13 Reunio Conjunta das Consultas de Epilepsia do Sul, realizada no Hospital de AmadoraSintra em Maio de 2000 3. Organizao da 1 Reunio Conjunta 4 das Consultas de Epilepsia do Sul, realizada pelo Hospital de Santo Antnio dos Capuchos, em Novembro de 2000

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Algumas regras podero proporcionar uma gravidez e parto com menor probabilidades de complicaes: 1 Por enquanto nenhum anticon. vulsivante prefervel embora se devam evitar a carbamazepina e o valproato nas famlias com defeitos de tubo neural. Em estudos realizados em modelo animal no se registaram efeitos teratognicos com a lamotrigina, gabapentina e felbamato. A gabapentina a lamotrigina a vigabatrina e o topiramato no produzem metabolitos oxidantes. Contudo o efeito em humanos ainda insuficientemente conhecido. O esquema teraputico deve ter sido institudo precocemente de modo a que tenha sido seleccionado o medicamento antiepilptico mais eficaz, com menos efeitos secundrios, se possvel em forma de libertao lenta, em dose mnima, repartida por vrias pequenas doses ao longo do dia de modo a evitar picos sricos. 2. Nas primeiras seis semanas de gestao d-se a maior parte do desenvolvimento do beb. Nessa altura

os nveis de folato devem ser normais para evitar malformaes fetais e aborto. A administrao de cido flico deve ser iniciada precocemente, pelo menos 4 semanas antes da gravidez. A dose deve ser de 0,4-5mg/dia. 3. A grvida deve comer, descansar e fazer exerccio adequadamente. 4. Para a preveno do sndromo hemorrgico do RN, que poder ser mais frequente em filhos de mes que tomam AE indutores deve-se administrar vitamina K na dose de 10mg/dia durante as ltimas 4 semanas de gravidez. Devido s modificaes metablicas que ocorrem na gravidez os frmacos antiepilpticos sofrem alteraes das concentraes sricas, alteraes essas que afectam sobretudo a fraco livre (no ligada s protenas, a que penetra na barreira hematoenceflica). As irregularidades dos nveis sricos so devidas ao aumento no volume de distribuio, diminuio da ligao s protenas nomeadamente albumina, diminuio da absoro,

aumento da depurao (durante o terceiro trimestre). Por esse motivo, nos casos em que o medicamento passvel de se dosear, deve haver uma monitorizao do nvel srico com doseamentos antes da gravidez, no incio da gravidez e de cada trimestre, no ltimo ms, aps o parto e oitava semana de puerprio. O objectivo o controlo das crises com a menor exposio fetal aos AE. As alteraes nas doses devem ter em considerao o estado clnico da doente. Um nvel srico subteraputico pode no implicar uma subida de dose se a doente estiver assintomtica. Esta uma das razes que tornam prefervel a medicao e com um nico medicamento. Outra regra importante a observar durante a gravidez s mudar de frmaco anticonvulsivante se os efeitos secundrios forem graves ou se houver um aumento significativo do nmero de crises. As principais complicaes obsttricas associadas epilepsia so semelhantes mas mais frequentes do que nas mulheres em geral. Pode ocorrer hiperemese, hemorragias e/ou aborto, gravidez ectpica, descolamento de

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tm exacerbao das crises nestes perodos. De epilepsia catamenial s 12% sofrem porque s esta pequena percentagem tem 75% das crises no perodo compreendido entre 4 dias antes e 6 dias depois do incio da hemorragia menstrual. As propostas teraputicas para alvio desta situao no tm tido sucesso evidente e a resposta no previsvel. Algumas so mais sensveis administrao de benzodiazepinas, nomeadamente clonazepam, outras progesterona ou acetazolamida. Os desequilbrios hormonais caractersticos do incio da menopausa podem exacerbar transitoriamente a sintomatologia epilptica. Mais tarde a epilepsia volta a estabilizar. Os cuidados ginecolgicos requeridos para estas mulheres devem ser os prprios desta idade. Alguns neurologistas, fundamentados pela aco terica do estrogneo contra-indicam a teraputica substitutiva contendo apenas esta substncia. Indicam de preferncia

uma forma combinada com progesterona, embora esta deciso merea uma opinio do ginecologista.

por aumento de peso superior a 20%, hirsutismo, anovulao crnica com aumento dos androgneos e da relao LH/FSH. Estas doentes tm aumento da intolerncia aos hidratos de carbono,

REPRODUO Fertilidade Presentemente existem vrios estudos que documentam razes para que as mulheres com epilepsia sejam menos frteis. Alguns tipos de epilepsia interferem com a capacidade de engravidar por se associarem a perturbaes da ovulao e da regulao hormonal durante o ciclo menstrual. Em mdia, as mulheres em geral tm 10% de ciclos anovulatrios enquanto que as que tm epilepsia registam cerca de 30%. Aquelas que iniciam a epilepsia antes dos 15 anos e as que tomam valproato de sdio tm um risco aumentado de sindromo de ovrio poliqustico (2443%). Este sindromo caracterizado

hiperlipidmia e aumento da incidncia de carcinoma do endomtrio. As mulheres nestas circunstncias que apresentem ciclos menstruais com intervalos inferiores a 23 dias ou superiores a 35 dias devem ser submetidas a exames para despiste deste sindromo. Alguns autores advogam a teraputica com AE sem qualquer interferncia ou indutor das hormonas, de forma a regularizar a sua secreo. Disfunes ovricas secundrias a perturbaes da secreo hormonal, a disfuno sexual e as interaces das hormonas esterides com os AE so outras causas de infertilidade. Estas particularidades devem estar presentes na abordagem habitual de um casal infrtil em que a mulher tenha epilepsia. Apesar destes distrbios muitas

12 Encontro Nacional de Epileptologia

a anlises de controlo de efeitos secundrios. No caso da me estar a tomar fenobarbital, primidona ou benzodiazepinas deve ser dada ateno particular ao aparecimento de sonolncia excessiva. De modo nenhum, nestes casos a amamentao deve ser interrompida bruscamente, sob pena de poder desencadear sndromo de privao do RN, que consiste em irritabilidade, tremor, vmitos, dificuldades em mamar, respirao rpida e perturbao do sono. Apesar de no assumirem importncia de maior ser aconselhavel consultar o pediatra.

O mtodo deve ser escolhido pelo mdico com o acordo e participao da doente. Os mtodos com alta taxa de falncia devem ser evitados. A escolha pode ter que ser ajustada ao tipo de AE. 6. A gravidez deve ser planeada e preparada antecipadamente. A preparao passa pela toma de cido flico e adequao do tipo e dosagem de medicao. No final da gravidez deve ser administrado um suplemento de vitamina K. O parto decorre geralmente sem complicaes mas, a medicao deve ser mantida.

Realizou-se nos dias 16 e 17 de Maro de 2000, no Hotel Altis em Lisboa o 12 Encontro Nacional de Epileptologia. Com o tema geral- Epilepsia para Alm do Milnio- pretendeu-se realar aspectos de grande actualidade em Epileptologia, permitindo antever a evoluo nos prximos anos e dar oportunidade apresentao de trabalhos e de experincias inovadoras nacionais, integrando-as na corrente do conhecimento internacional. Como vem sendo hbito, foi um Encontro muito participado, contando com uma assistncia mdia diria de 250 pessoas, das mais de 300 inscritas. Na sesso de abertura estiveram presentes o Presidente da Liga Portuguesa Contra a Epilepsia (L.P.C.E.) - Dr. Francisco Pinto, a Presidente do Epicentro Sul- Dra. Paula Breia que, em nome pessoal, da L.P.C.E. e da Presidente da Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo- Dra. Ana Jorge, desejaram as boas-vindas e se congratularam com a realizao deste evento em prol da actualizao de todos os interessados em Epileptologia.

Em Sumrio: 1 As hormonas ovricas tm aco . sobre o crebro e podem alterar as manifestaes da epilepsia. 2. Existem medicamentos que induzem a via de metabolizao das hormonas esterides (carbamazepina, fenobarbital, fenitona, primidona e topiramato), o valproato de sdio que inibe e outros (gabapentina, lamotrigina, vigabatrim) que com ela no interferem. 3. As mulheres com epilepsia podem, por vrias razes, ser menos frteis do que as que no a tm. Contudo, a relao mdico-doente implica desde muito cedo "conversas" sobre contracepo e reproduo. 4. A epilepsia e tambm os antiepilpticos podem causar infertilidade e por isso o mdico deve considerar estas hipteses e submeter a mulher a exames que os despistem. 5. A epilepsia no contra-indicao para qualquer forma de contracepo.

7. O puerprio poder transitoriamente trazer um agravamento. 0 cansao, as alteraes dos nveis sricos, o reajustamento metablico so as principais causas. 8. A passagem dos anticonvulsivantes para o leite materno no razo justificativa para deixar de proporcionar ao RN os benefcios e proteco que este confere. Dr. lia Baeta

O 1 dia do Encontro foi dedicado investigao bsica e clnica em Epilepsia-Modelos Experimentais; Defeitos de Migrao Neuronal; Alteraes da Electrognese e Disfuno Cognitiva- Mulher e Epilepsia e a aspectos particulares das Epilepsias na criana-Autismo e Epilepsias Catastrficas da Infncia. Durante o 2 dia e, na mesma senda de aliar a investigao clnica nacional e internacional, decorreram conferncias e mesas redondas dedicadas ao estudo complementar das Epilepsias: Ressonncia Magntica-

da Imagem funo; Avaliao Funcional da Linguagem na Cirurgia da EpilepsiaTeste de Wada ou RMN funcional?; Reconstruo Tridimensional Relaxometria. Aplicao em Epilepsia/Avaliao pr cirrgica das Epilepsias; Localizao do Foco Epilptico. Que Perspectivas Futuras? E Mtodos de Integrao de EEG/RMN. Congregaram-se assim experincias diversas e de elevado rigor cientfico de oradores nacionais e estrangeiros que tm desenvolvido trabalho pioneiro nestes domnios da Epileptologia. As sesses de comunicaes livres (1 e de cartazes (1 tiveram tambm 1) 1) um lugar de destaque, proporcionando igualmente momentos de interessante discusso cientfica. Na tarde do dia 17 decorreu ainda uma sesso paralela para Professores e Educadores intitulada "Epilepsia e a

Escola" que contou com a presena de mais de 150 motivados participantes. Destacamos um dos momentos altos desta sesso que decorreu durante a exposio simples e elucidativa da experincia pessoal de Viver com Epilepsia de trs elementos do Grupo de Ajuda Mtua do Epicentro do Porto, a quem endereamos um agradecimento muito particular. A indstria farmacutica esteve tambm presente neste Encontro, disponvel desde a primeira hora para participar na sua realizao. Em nome da Comisso Organizadora Local lhe expressamos os nossos agradecimentos. Proporcionaram-nos trs Simpsios Satlite (Parke Davis, Janssen Cilag e GlaxoWellcome) que permitiram a partilha de experincias e de opinies com epileptologistas convidados, de renome nacional e

internacional, particularmente na rea de utilizao de novos frmacos antiepilpticos. O jantar de encerramento, patrocinado pela GlaxoWellcome, decorreu no restaurante "Estufa Real", situado no Jardim Botnico de Lisboa, recentemente construdo no local onde foram outrora as estufa reais. E quem no pde apreciar a beleza dos jardins ao cair da tarde, ser sempre bem-vindo em qualquer poca do ano. Estimamos que o Encontro e o convvio social tenham sido do vosso agrado e que se mantenham estimulados a participar nos prximos com o mesmo entusiasmo e a mesma qualidade cientfica a que nos tm habituado. Pela nossa parte, fica desde j o convite para o "Lisboa 2004"! P`ela Delegao do Epicentro Sul

Epilepsia, Juventude e Internet

John E. Chaplin PhD > Director >> EYiE project International Bureau for Epilepsy (IBE) Fax: +46 46 13 15 38 Email: johnchaplin@eyie.org

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EYiE uma associao internacional de jovens epilpticos. O web site www.eyie.org um lugar onde os jovens podem informar-se sobre a epilepsia, aprender a utilizar a Internet e encontrar outros jovens do mundo inteiro. Este projecto compreende um web site, um chat room ( sala de conversas ), cursos de treinamento e Intercmbio de Jovens.

O web site eyie.org O web site www.eyie.org foi criado por vinte jovens e jovens trabalhadores de 16 Associaes de Epilpticos. O web site contem informaes sobre a epilepsia em 1 onze idiomas, um 1 painel de mensagens e um Chat room. O Chat room O Chat room um lugar onde os jovens podem se encontrar, fazer amigos e, se quiserem, discutir de como se vive com a epilepsia. V a www.eyie.org e clique sobre o logotipo com a cara falante. O Chat efectuase em diferentes idiomas - T era-feira em ingls; Sexta-feira em finlands; Domingo em alemo. Logo haver sesses de Chat em espanhol, portugus, francs e holands. Cursos de treinamento sobre a Internet O projecto EYiE organiza cursos anuais de treinamento sobre a Internet, durante os quais os jovens podem aprender como funciona a Internet e criar as suas prprias pginas web EYiE. O prximo curso para jovens na Europa acontecer na Alemanha. Se

estiver interessado, mande um e-mail a: info@eyie.org - h apenas 20 lugares disponveis ! Intercmbio de Jovens com a Amrica do Sul Um Intercmbio de Jovens um grupo de jovens de um certo lugar do mundo que vai visitar um outro grupo de jovens num outro lugar do mundo. O primeiro Intercmbio ser para jovens da Amrica do Sul, que iro visitar a Espanha em Maio de 2002. Para obter mais informaes, envie por favor um e-mail a: youthexchange@eyie.org Este projecto tornou-se possvel graas ajuda do Programa Youth for Europe da Unio Europeia.

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placenta, parto prematuro e/ou distcico e a mortalidade fetal e neonatal. A taxa de abortos espontneos e de nados mortos, cifra-se em 1,7% e 3 vezes superior da populao em geral. Cerca de 1/3 das mulheres experimentam agravamento de crises ( 15%) por alterao dos nveis hormonais dos AE e por outras causas como privao de sono, cansao e "medos" (estes, muitas vezes levam a m adeso teraputica). muito importante que a mulher tenha a noo da importncia de adeso teraputica e que na conversa com o seu mdico este a esclarea de que apesar dos efeitos teratognicos anunciados para todos os AE no h benefcios, mas complicaes quando se toma a deciso de baixar a dose ou de parar a toma da medicao.

ogista e poder ter que ser modificado em alguns tipos de epilepsia. O parto comea a ser preparado um ms antes com administrao de vitamina K 10 mg/dia para prevenir o sndromo hemorrgico do recmnascido (RN). Esta vitamina habitualmente dada em forma oral, sobretudo a mulheres a tomar AE indutor. Alm deste suplemento ao RN deve ser administrada a dose habitual de vit K parentria. A maior parte dos partos decorre sem complicaes e o neurologista e o obstetra devem colaborar intimamente. Os principais objectivos so o alvio da dor, evitar o trabalho de parto prolongado e a hiperventilao. Deve ser mantido tanto quanto possvel o horrio das tomas mesmo se houver necessidade de anestesia geral. Os medicamentos disponveis em forma parentrica, em caso de necessidade,

mente o esquecimento da medicao) e actua-se de acordo com o procedimento geral. No puerprio o maior risco para a me o aparecimento de sinais de toxicidade medicamentosa. Aps o parto altera-se de novo o volume de distribuio e a farmacocintica dos medicamentos podendo determinar um aumento significativo da concentrao srica livre e portanto, eventual sintomatologia txica. No caso de frmacos doseveis, o nvel srico deve ser monitorizado 8 semana ou quando, e se surgir, sintomatologia. Recomenda-se que, neste perodo, continue a toma de acido flico. Todos os medicamentos antiepilpticos disponveis passam para o leite materno. Sabe-se hoje, que os benefcios da amamentao so muito maiores do que os quase inexistentes problemas secundrios presena do frmaco no leite materno. Habitualmente no feita qualquer anlise mas em casos que justifiquem, os pediatras, podem submeter o RN

Parto e Puerprio A preparao fsica e psicolgica para o parto deve ter o acordo do neurol-

podem ser administrados por essa via. Nos raros casos em que surjam crises ou eventualmente "estado de mal" verificar as causas (nomeada-

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mulheres com epilepsia levam uma vida sexual como qualquer outra e tm vrios filhos saudveis, nunca tendo experimentado complicaes importantes na gravidez ou no parto. Desde cedo que o mdico deve iniciar uma preparao em contracepo e reproduo, evidenciando a importncia do planeamento. Para que haja adeso a este princpio necessrio que ela compreenda os riscos ligados epilepsia e toma de medicao antiepilptica e a forma de os prevenir. Deve informar-se a mulher acerca dos possveis riscos explicando que a minimizao dos mesmos se pode conseguir atravs do planeamento atempado da gravidez. Existem alguns tipos de epilepsia que curam e, nesses casos, ser prefervel procriar aps a paragem da teraputica. Deve-se sempre respeitar um intervalo de vrios meses entre a paragem da teraputica e a gravidez. Como na maior parte dos casos a epilepsia controlvel mas no curvel a teraputica deve ser optimizada: sempre que possvel deve ser usado um esquema de monoterapia em forma de libertao prolongada, com tomas subdivididas ao longo do dia na dose mnima eficaz e iniciar a toma de cido flico pelo menos 4 semanas antes de engravidar.

mais adequado. Os mtodos com elevada taxa de falncia devem ser evitados e s escolhidos quando no puderem ser aplicados outros mais eficazes. O ginecologista, orientado por informao acerca do tipo de medicao da doente deve ajud-la a escolher o mtodo mais adequado. Na mulher, que toma AE indutores, o mtodo contraceptivo mais adequado o DIU. Quando o ginecologista no aconselhar a colocao deste dispositivo, deciso comum em caso de nuliparas, pode recorrer plula. Nas mulheres com epilepsia este mtodo tem uma taxa geral de eficcia inferior ao das mulheres em geral (3,1/0,7 gravidezes por 100 mulheres). As plulas contraceptivas so constitudas por hormonas femininas que vo interferir com a secreo das mesmas pela prpria mulher, de modo a que no se produzam variaes acentuadas e bruscas dos nveis, evitando assim a ovulao. Sendo os constituintes da plula hormonas metabolizadas no fgado pela mesma via que alguns medicamentos antiepilpticos como a fenitona (Hidantina(R); Hidantina Composta(R)); fenobarbital (Luminal(R), Luminaletas(R), Bialminal(R), Comital-L(R))primidona (Mysoline(R)), carbamazepina (Tegretol(R)), Bialminal(R), ComitalL(R))primidona (Mysoline(R)), carbamazepina (Tegretol(R)),

baixa dosagem tomado 2 vezes por dia. Se ocorrer "spotting" (hemorragia no meio do ciclo) a dose da plula deve ser aumentada. Se tomar um antiepilptico que no seja metabolizado por esta via (no indutor do sistema enzimtico heptico) a plula pode ser prescrita como em qualquer mulher. A esterilizao que na mulher realizada pela laqueao das trompas pode ser uma boa soluo em mulheres que j tiveram filhos e que, tendo epilepsia, tomam antiepilpticos indutores do sistema enzimtico do fgado. Apesar de cada caso ser diferente este mtodo tambm poder ser contemplado nos caso de mulheres com epilepsia e defeito cognitivo grave. Neste grupo, devido etiologia da doena de base, a taxa de malformaes muito elevada.

Contracepo A epilepsia no contra-indicao para qualquer forma de contracepo incluindo a plula, dispositivos intrauterinos (DIU), preservativos, diafragmas, espumas e geleias. A mulher, elucidada acerca dos riscos de uma gravidez no desejada, deve tomar parte na escolha do mtodo de contracepo

topiramato (Topamax(R)), existe uma competio na metabolizao quer da plula, quer dos antiepilpticos, com consequente perda de eficcia. No caso de ser imprescindvel uma mulher tomar um destes medicamentos e fazer contracepo oral, aconselhase habitualmente um ajustamento da dose e uma plula com maior dosagem (50(g) ou 1 comprimido da plula de

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Gravidez Cerca de 90% das gravidas com crises tm bebs saudveis. Pelas suas implicaes, a pequena percentagem de problemas justifica uma educao adequada da doente. O aconselhamento deve incluir informaes sobre risco de beb malformado ou com epilepsia, possibilidade de efeitos teratognicos secundrios aos tratamentos, o risco aumentado de complicaes na gravidez e parto e benefcios da amamentao. A taxa de malformaes o dobro da que se verifica nas mulheres sem epilepsia. A taxa de anomalias minor de cerca de 15% e major de 48%. A susceptibilidade gentica do feto e da doena de base da me podem ser um factor muito importante na determinao de malformaes. Todos os frmacos disponveis so potencialmente indutores de malformaes da linha mdia facial (como o lbio leporino), malformaes cardacas (como as comunicaes entre cavidades) e urogenitais (como a hipospdias). As malformaes do tubo neural (sendo a mais comum a espinha bfida) so particularmente elevadas no uso de carbamazepina (0,5%) e de valproato de sdio (1-2%). As principais causas de malformaes

nos filhos de mes epilpticas esto ligadas a susceptibilidade gentica, insuficiente controlo das crises (sobretudo se forem de tipo tonicoclnicas generalizadas ou parciais com generalizao secundria), e teraputica inadequada. Assim a incidncia pode ser reduzida se houver uma avaliao multidisciplinar nomeadamente avaliao gentica em casos seleccionados, e se a medicao for ajustada para o menor nmero de medicamentos na menor dose possvel, eficaz no controlo das crises. Existe um risco real de teratognese que maior em politerapia e aumenta exponencialmente com 3 ou mais frmacos. Durante a gravidez existe um aumento progressivo de ESTROGNEO e de progesterona, com um pico no ltimo trimestre, e uma taxa de relao varivel ao longo do tempo de gravidez que condiciona algumas alteraes das crises. No primeiro trimestre regista-se ainda uma aumento de hormona gonadotrfica corinica (HCG) igualmente associado a um efeito epileptogneo. A gravidez desencadeia tambm ganho de peso, reteno de gua, sdio, e outros ies. Presentemente existe uma maior diversidade de medicamentos do que

h poucos anos atrs, alguns deles promissores no que diz respeito problemtica da teraputica da epilepsia na mulher por lhe proporcionarem menos efeitos secundrios, e eficcia semelhante dos ditos antiepilpticos clssicos (fenitona, carbamazepina, fenobarbital,valproato de sdio, fenobarbital). Tm por enquanto o inconveniente de no se conhecer ainda de forma satisfatria a aco teratognica em humanos. A deciso de continuar a medicao dever ser personalizada e cabe mulher e equipa clnica que a trata. Uma vez grvida, a mulher com epilepsia, deve ser vigiada periodicamente em consulta de gravidez de alto risco. particularmente importante prevenir outras complicaes e exposio a txicos de outra natureza que potenciariam os efeitos teratognicos dos AE. O tabaco, o alcool, a marijuana, a cocana, a herona assim como produtos qumicos, devem ser evitados. Para a deteco de malformaes fetais devem ser realizados vrios tipos de exames nomeadamente, doseamento de alfa-fetoprotena (entre a 15 e 22 semana), ecografias seriadas (da 18 22 semana) e/ou amniocentese (da 16 20 semana) para avaliao de alfa-fetoprotena e acetilcolinesterase no liquido amnitico.

Carta para um doente

Por Dr. Rosalvo Almeida

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Cara Manuela: Soube, pela tua me, que me querias falar mas que no pudeste vir consulta por causa das aulas. A tua me est preocupada pois no sabe como responder s tuas dvidas e j percebi que, quando esto as duas na consulta, ela fala mais do que ouve - no d muita margem para fazeres perguntas. Como j ando c h muito, quase adivinho o que gostarias de saber e, assim, resolvi escrever-te para te dizer umas coisas. Na prxima consulta podes trazer uma lista de perguntas ou, se preferires, escreve-me que eu te responderei. De qualquer maneira vou procurar chamar os assuntos conversa pois acho que ela precisa de tirar algumas teias de aranha da cabea. A pergunta que mais vezes feita pelas mulheres com epilepsia sobre se podem ter filhos. A resposta : sim! Ou, por outras palavras, a mulher com epilepsia pode realizar-se completamente como mulher, inclusive ter filhos se quiser. Com excepo dos casos em que haja pais ou irmos com epilepsia, a grande maioria das epilepsias no se transmite de forma hereditria. A probabilidade de uma mulher com epilepsia ter um filho com epilepsia apenas ligeiramente superior de uma outra mulher saudvel. "E os medicamentos que tenho de tomar no fazem mal ao beb?" - perguntam quase todas. A resposta : pode acontecer, mas isso tambm muito raro. Em cada 100 mulheres que se tratam da epilepsia, cerca de 90 tm filhos sem qualquer mazela derivada dos medicamentos. Para ajudar a diminuir o risco, os mdicos aconselham a tomar vitaminas como o cido flico desde o princpio (ou mesmo um pouco antes) da gravidez. Hoje em dia, o recurso a Ecografias feitas por mdicos experientes e com aparelhos modernos permitem sossegar as futuras mes e garantir, desde muito cedo, que tudo vai correr bem. Nos raros casos em que haja malformaes, estas Ecografias ajudam a tomar decises sobre eventual interrupo voluntria da gravidez (prevista na actual lei e feita nos hospitais sem traumas, sem custos e sem riscos). Mas, antes disso tudo, preciso que saibas que a plula usada para evitar uma gravidez pode perder efeito quando se tomam tambm alguns dos medicamentos para a epilepsia. Por isso, se um dia comeares a tomar plula, no te esqueas de me avisar para vermos se preciso fazer algo para se ter o efeito desejado. J sabes, se quiseres falar a ss sobre estas coisas podes faz-lo. Podes tambm fazer perguntas Liga Portuguesa contra a Epilepsia - alm de folhetos sobre isso, l podem encaminhar-te para pessoas habituadas a responder a todas a perguntas. At um dia destes,

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