CHAPTER 4. ATENCIN Despus de determinar el nivel de conciencia, la evaluacin de la atencin es el prximo paso en la exanimacin.

La habilidad del paciente para mantener la atencin conforme avanza el tiempo debe ser establecida antes de evaluar funciones ms complejas como la memoria, el lenguaje y el pensamiento abstracto. No tiene sentido pedirle al paciente recordar los detalles de una historia, si l o ella es repetidamente distrado por un estimulo interno, o por una enfermera pasando por el vestbulo, un ruido en el cuarto de al lado o de coches en la calle. El paciente ausente y distrado no puede asimilar eficientemente la informacin que ha sido presentada durante la exanimacin. Atencin es la habilidad del paciente para prestar atencin a estmulos especficos sin ser distrado por estmulos ambientales o externos. Esta capacidad de centrar la atencin en un nico estimulo en contraste con el concepto de alerta o vigilancia. El termino vigilancia por su parte se ha ido empleando indistintamente para Atencin prolongada (centrando la atencin en un estimulo por un prolongado periodo de tiempo) y tambin para el concepto ms comn de hipervigilancia o alerta. La Vigilancia en el sentido de alerta se refiere al ms bsico sentido de activacin en el cual el paciente consciente puede responder a cualquier estimulo del medio. El vigilante (alerta) pero inatento paciente ser atrado por cualquier sonido movimiento nuevo o evento que ocurra cerca; el paciente atento puede suprimir estmulos irrelevantes. Atencin presupone alerta, pero alerta no necesariamente implica atencin. Atencin prolongada (concentracin) es la habilidad para mantener la atencin ante un estimulo especifico por un periodo largo. La capacidad de concentracin es muy importante cuando se realizan esfuerzos intelectuales y puede ser daada en desordenes mdicos y emocionales. Ha sido demostrado que muchos factores interfieren con la atencin. LA INTENSIDAD Y frecuencia DE LOS ESTIMULOS: Factores del medio que causan estrs (ruido temperatura, problemas ambientales), factores emocionales (ansiedad o depresin) algunos IQ hasta cierto punto bajos. El concepto de falta de atencin (distraccin) es aplicada a dos situaciones clnicas distintas. La primera cuando el paciente es clnicamente distrado no es apto para mantener la atencin por un periodo tiempo prolongado para aprobar el examen de atencin anteriormente mencionado. La segunda situacin es cuando el paciente tiene una falta de atencin especfica y unilateral (negligencia) a estimular en la parte del cuerpo que es opuesta a una lesin cerebral. EVALUACIN Observacin Una de las fuentes ms vigentes de informacin clnica respecto a la atencin del paciente pueden ser obtenidas slo por la conducta del paciente y ninguna otra evidencia de distraccin o dificultad en la presencia del examinador. En una escala de valores subjetiva de 0 (altamente distraido) a 5 (completamente atento) es til como un medio para calificar la atencin en el curso de una exanimacin. Historia Un paciente que est teniendo dificultades para concentrarse en el trabajo o en otras tareas rutinarias es usualmente apto para ser examinado. Un simple cuestionamiento sobre la habilidad de un paciente para concentrarse o mantener la atencin frecuentemente proporciona informacin relevante. Los pacientes con un nivel elemental de atencin pueden ser fcilmente evaluados usando el examen de repeticin de dgitos (La inadecuada actuacin en estas tareas asegura que el paciente no es apto para atender estmulos verbales y mantener la atencin por el periodo de tiempo requerido para repetir los dgitos. En pacientes con un desorden significativo del lenguaje (afasia), esta tarea y el A

Random letter test para mantener la atencin, pueden no ser una opcin adecuada para evaluar la atencin.

TEST ITEM 3-7 7-4-9 8-5-2-7 2-9-6-8-3 5-7-2-9-46 8-1-5-9-36-2 3-9-8-2-51-4-7 7-2-8-5-46-7-3-9 9-2 1-7-4 5-2-9-7 6-3-8-5-1 2-9-4-7-38 4-1-9-8-75-1 8-5-3-9-16-8-7 2-1-9-7-35-8-4-6

Instrucciones: Diga al paciente: voy a decir algunos nmeros sencillos. Escuche cuidadosamente y cuando termin, diga los nmeros despus de m. Presenta los dgitos en un tono normal de voz a una velocidad de un digito por segundo. Tenga cuidado con los dgitos en grupo o en pares (ej., 2-6, 5-9) o en secuencias que pueden servir como ayuda en una repeticin (en la estructura de un nmero de telfono (ej., 376- 8439). Los nmeros pueden ser presentados rpidamente sin secuencia (ej., no 2-4-6-8). Comienza con una secuencia de dos nmeros y continuar hasta que el paciente cometa un error al repetir los nmeros correctamente. Puntuacin. Un paciente con una inteligencia promedio puede repetir con exactitud cinco o siete dgitos sin dificultad. En un paciente sin retraso sin una disfasia aparente, incapaz de repetir ms de cinco dgitos presenta una atencin anormal. Mantener la atencin Un simple examen de mantener la atencin, esto puede ser fcilmente administrado en la cabecera del examen, es el A Random letter test. Consiste en una serie aleatoria de letras entre cada objetivo Diga al paciente: voy a leerle una larga serie de letras. Cuando escuche la letra A, indique golpeando el escritorio. Lee la siguiente lista de letras en un tono normal a una velocidad de una letra por segundo.
TEST ITEMS L T P E A A O A I B F C T D A L A A

A N I P

S A M R Z E T

O A D

A K L F

A U C J

O E A B A A V A A R A T

Z Y

M U S

A H E

PUNTUACIN: Actualmente, solo existen preliminarmente normas estandarizadas para este test. Una persona promedio podra completar la tarea sin error ( =0.2);una muestra seleccionada de forma aleatoria de los pacientes con dao cerebral demuestra que cometen en promedio 10 errores . Ejemplos de errores orgnicos comunes son 1 Fallo al indicar cuando la letra que le ha sido presentada ( omisin, error); 2 la indicacin fue hecha cuando la letra no ha sido presentada ( omisin, error); fallo al parar de golpear con la presentacin de las siguientes letras cuando no son indicadas ( preservacin del error).

Otra prueba de la atencin que tradicionalmente se ha incluido en los exmenes del estado mental es la serie Siete resta de prueba (por ejemplo, contar hacia atrs desde 100 por 7s: 100, 93, 86, ...). Resultados de los estudios de rendimiento de las personas normales sugieren que los errores en esta prueba puede ser influenciada por la capacidad intelectual, la educacin, la capacidad de clculo o el nivel socioeconmico, en lugar de indicar un proceso patolgico. Excelente rendimiento indica una atencin adecuada o el control mental, pero el fracaso puede deberse a una serie de problemas, siendo la falta de atencin, pero una. En general, esta prueba ha demostrado ser de validez limitada. .. When the double simultaneous stimulation includes one proximal and one distal stimulus, the distal stimulus tends to be neglected or extinguished. This is particularly true when the proximal stimulus is the face and the distal on the hand. Normal adults under 65 often extinguish the hand stimulus on the first trial but usually begin to identify both stimuli after several trials. Patients with organic brain syndromes rarely recognize the hand stimulus even after as many as 10 trials. This test (Face-hand Test) is a very useful simple test for organic disease. Some normal elderly individuals will also extinguish the hand stimulus; therefore, the test must be interpreted with caution in patients over 65.

FALTA DE ATENCIN UNILATERAL. Falta de atencin unilateral (supresin de la extincin) deben ser probados durante el examen de rutina sensorial mediante el uso de una doble (bilateral) y simultanea estimulacin. INSTRUCCIONES: estimulacin simultnea doble se pone a prueba en todas las modalidades sensoriales ms importantes. En las pruebas tctiles, puntos de ambos lados del cuerpo se tocan al mismo tiempo con la misma intensidad. Prueba visual se logra haciendo que la cara del paciente y el examinador queden de frente y este fije la mirada en un punto en la cara del examinador. El examinador mueve un dedo en un campo perifrico estrecho. Evaluacin de la audicin se lleva a cabo haciendo que el examinador de pie detrs del paciente y proporcionar un estmulo de igual intensidad en cada oreja. Antes de iniciar la estimulacin simultnea bilateral, el examinador debe asegurarse de que la sensacin bsica de cada modalidad, sea igual en ambos lados. Si un lado

es inferior a los efectos de las pruebas unilaterales, los defectos encontrados durante las pruebas simultneas, no necesariamente reflejan la falta de atencin. La extincin es cuando el paciente suprime los estmulos de un lado del cuerpo. La extincin puede ocurrir en todas las modalidades (abandono polimodal) o se puede restringir a una sola modalidad. Cuando se provoca la extincin, el grado de falta de atencin puede ser evaluada por el aumento de la magnitud del estmulo en el lado de falta de atencin.

Cuando la estimulacin simultnea doble incluye un estmulo distal y uno proximal, el estmulo distal tiende a ser descuidado o extinguido. Esto es particularmente cierto cuando el estmulo proximal esta en la cara y la parte distal en la mano. Adultos normales menores de 65 aos a menudo ignoran el estmulo de mano en la primer prueba,y por lo general comienzan a identificar los estmulos despus de varios intentos. Los pacientes con sndromes cerebrales orgnicos rara vez reconocen el estmulo en la mano, incluso despus de un mximo de 10 intentos. Esta prueba (test cara-mano) es una prueba sencilla de gran utilidad para una enfermedad orgnica. Algunas personas normales de edad avanzada tambin ignoraran el estmulo de la mano, por lo tanto, la prueba deben ser interpretados con precaucin en pacientes mayores de 65 aos.

ANATOMA e IMPLICACIONES CLNICAS. Las estructuras anatmicas bsicas responsables de mantener un estado de alerta son el sistema activador reticular del tronco cerebral y el sistema difuso de proyeccin del tlamo (el dienceflico extensin de la formacin reticular). El mecanismo por el cual esta activacin ascendente es focalizada y estmulos externos son rechazados es menos certero. La estimulacin cortical y lmbica sin duda puede influir en el sistema de ascenso, por lo que es probable que los resultados de la atencin de un equilibrio entre orden ascendente (reticulocortical) la activacin, inhibicin ascendente, y la modulacin cortical (corticoreticular). Centrar la atencin selectiva requiere una amplia red de neuronas corticales, en especial la corteza prefrontal como la corteza cingulada posterior parietal inferior y la circunvolucin temporal medial cortezas / occipital. La importancia de la influencia cortical para centrar la atencin se demuestra en la experiencia de cada estudiante. Concentracin mientras se estudia con frecuencia requiere un esfuerzo consciente voluntario que es cortical n de origen. El sistema lmbico es una parte integral del proceso de atencin, de entrada lmbico suma importancia emocional al objeto de la atencin. Un nio que ve un dibujo animado se estimula a prestar atencin por el placer y la emocin generada por el espectculo. El estudiante que est estudiando para un examen, le aade la necesidad de concentrarse por el miedo al fracaso o tener xito. Estas influencias lmbicas son importantes y pueden ser el factor cortical que facilita la omisin de estmulos externos El principal estmulo es de mayor valor emocional que el de los sucesos accidentales del ambiente y por lo tanto atrae mayor atencin. Principio del formulario Debido a que la atencin representa una compleja interaccin de las funciones de activacin lmbica, neocortical y ascendente, muchas reas del cerebro en la que existen daos pueden afectar la capacidad de atender. Daos en el sistema activador ascendente suelen causar alteraciones en el nivel de conciencia. En estos pacientes, alteraciones en la atencin estn directamente relacionadas con el

dficit ms bsico en el estado de alerta. La falta de atencin causada por lesiones en el sistema de activacin del cerebro medio es clnicamente poco frecuente, aunque la falta de atencin unilateral en lugar profundo se ha producido experimentalmente en monos con lesiones en el cerebro medio. La falta de atencin tambin se ha observado clnicamente en pacientes con lesiones en el tlamo, la cpsula interna posterior, y otras estructuras subcorticales.

Algunos de los pacientes que sobrevivieron a la epidemia de encefalitis de 1918 a 1921, que se asoci con la enfermedad de Economo, se quedaron con lesiones en la porcin ascendente inhibitorio de la sustancia reticular de la protuberancia y bulbo raqudeo. Estos pacientes desarrollaron un patrn de conducta caracterizado por la hiperactividad y la distraccin, que se llam "driveness orgnica". Este estado es clnicamente similar a la observada en algunos nios con dficit de atencin (TDAH). Probablemente la causa ms frecuente de disminucin de la atencin y vigilancia en una poblacin hospitalaria es la disfuncin cerebral difusa (delirio). Esta disfuncin, en la que todas las clulas del sistema nervioso central se ven afectados, s por lo general causada por la alteracin metablica, intoxicacin por drogas, estados postquirrgicos, o infeccin sistmica. Otra causa comn de falta de atencin es amplio dao cortical bilateral de cualquier etiologa (por ejemplo, la atrofia, infracts mltiple, encefalitis, o trauma en la cabeza). En los pacientes con demencia de Alzheimer avanzada, por ejemplo, nuevos estmulos en los alrededores rpidamente puede llamar su atencin y que luego se convierten en "estmulo consolidados". El papel cortical para centrar y mantener la atencin est comprobado en estos pacientes. Los pacientes con lesiones bilaterales de los lbulos frontales o el sistema lmbico (por ejemplo, el sndrome de Korsakoff) tienen un tipo de falta de atencin que se caracteriza por la indiferencia y la perseverancia. Clnicamente, son apticos hacia su entorno y volver a artculos que no interesa especialmente en la prueba en s. Estos pacientes suelen realizar muro en la tarea de repeticin dgitos, pero no puede completar el A Random Letter Test con precisin. Estos pacientes a menudo no reconocen y "A" al final de una larga secuencia (por ejemplo, UCITOEA) porque su atencin se ha extraviado. Los pacientes con una lesin del lbulo frontal tambin tienen grandes dificultades para cambiar de un patrn de respuesta a otro, dando lugar a la repeticin. Esta perseverancia es comnmente vista tanto en su comportamiento como en el A Random Letter Test prueba al azar .Por ejemplo, la serie puede ser EVAARAT puede ser fallada por un individuo con perseverancia de la siguiente manera (las letras en itlica indican los grifos del paciente): EVAARAT. Las lesiones del hemisferio derecho tienen un mayor efecto sobre la atencin que los lesiones del lado izquierdo . La negacin, el abandono unilateral, y la extincin de la estimulacin simultnea doble ocurren con ms frecuencia y son ms prominentes en los pacientes con lesiones del hemisferio derecho. La razn de esta cualidad peculiar del hemisferio derecho no se conoce. Es posible que las fibras reticulocortical o corticoreticular son ms densas en el hemisferio derecho, aunque no hay evidencia patolgica actualmente disponibles que. Para una discusin completa de las teoras del sndrome de la intencin, vase Weinstein y Friedland. Falta de atencin contralateral a doble estimulacin simultnea se ve con lesiones parietales de ambos hemisferios. El dao al tejido parietal aparentemente reduce la interaccin reitculocortical en la parte daada, lo que permite al hemisferio intacto una ventaja en la rivalidad de estmulo. Estos pacientes tpicamente manifiestan no sentir el estmulo en el lado opuesto de la lesin a pesar de que ambas partes se estimulan con la misma intensidad.

Muchas alteraciones funcionales del humor pueden afectar a la atencin. La ansiedad provoca distraccin y dificultad para concentrarse, depresin produce el desinters y la excitacin reducida. Todos los cambios de humor, dificultan el desempeo en tareas de atencin y en general, reducen la atencin. RESUMEN Resultados de la atencin de una interaccin entre tallo cerebral, sistema lmbico, y la actividad cortical que permite a los pacientes a concentrarse en una tarea especfica para la exclusin de los estmulos irrelevantes. Tanto la enfermedad funcional y orgnica puede alterar la atencin y provocar un fallo en la atencin. La evaluacin de la atencin deber hacerse con antelacin en el examen del estado mental, porque la validez de muchas pruebas de las siguientes funciones se basan en su integridad. La falta de atencin y distraccin puede afectar significativamente el rendimiento del paciente en tareas ms exigentes como un nuevo aprendizaje, clculo y la abstraccin verbal..