15/02/24, 13.39 Riwayat 15/02/24, 13.

39 Riwayat

KAJIAN AWAL
EDIT SEMUA

ANAMNESE

* Keluhan Utama : PASIEN BICARA PELO DAN KELEMAHAN ANGGOTA GERAK KANAN MULAI KEMARIN SIANG NYERI PERUT MUAL TIDAK
MUNTAH , RIWAYAT HT TIDAK TERKONTROL

* Cara Masuk : Tempat tidur dorong

* Asal Masuk : Tanpa rujukan

* Status Biologis, Psikologis, Sosial, Kultural, Spritual :

- Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain

- Masalah terkait perawatan rumah sakit ( biaya, perawatan diri, : Keluarga

penunggu, dll )

- Curiga penganiayaan/penelantaran : Tidak

- Status emosional : Kooperatif

- Nilai kepercayaan yang dianut : Ada

- Kegiatan menjalankan ibadah : Aktif

* Skrining Nyeri :

- Apakah anda merasa sakit sekarang ? : Tidak

- Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda ? : Tidak

- Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas ? : Tidak

- Apakah anda merasakan sakit setiap hari ? : Tidak

* ANAMNESIS :

- Riwayat Alergi : Tidak Ada

- Anamnesis : Auto anamnesis

- Riwayat Penyakit : HIPERTENSI

- Riwayat Operasi :

- Kondisi Umum : Sedang

PEMERIKSAAN

Tanda Vital

* Kesadaran : Compos mentis * Tensi : 245 / 140 mmHg

* Nadi : 78 x per Menit * Suhu : 36.3 o C

* Pernapasan : 20 x per Menit * Tinggi : 0 Cm

* Berat : 0.00 Kg

* Lingkar perut : 0 Cm * * Lingkar Kepala : 0 Cm

* BMT : 0.00/0 Kg/Cm

Status Lokalis

* Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Anak Skala Humpty Dumpty :

- Diagnosis :

- Gangguan Kognitif : Mengetahui kemampuan diri

- Faktor Lingkungan : Pasien berada di tempat tidur

- Respon terhadap Operasi/ Obat/ Penenang/ Efek Anastesi :

- Penggunaan Obat :

* Jalan Napas : Bebas

* Pernapasan :

- Sesak : Tidak

- Batuk : Tidak

- Irama : Kusmoul

- Pergerakan Dada : Simetris

- SaO2 : 95%

- Memakai O2 : Nasal Canule

* Sirkulasi :

- Tugor : N

- Akral : N

- CRT : N

- Muntah : Tidak

- Diare : Tidak

- Perdarahan : Tidak

- Produksi Urin :

10.5.11.2/rp/px/522431/2/0 1/5 10.5.11.2/rp/px/522431/2/0 2/5

15/02/24, 13.39 Riwayat 15/02/24, 13.39 Riwayat

* Disabilitas : - Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? :

- GCS E : 4 - Apakah pasien diatas 65 tahun ? :

- GCS V : 5 - (Khusus Anak) Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai :

dengan usia perkembangan ?
- GCS M : 6
- Apabila salah satu jawaban adalah "Ya" , maka lakukan :
- Pupil : Isokor
edukasi pencegahan dekubitus ...
- kejang : Tidak
* Status Lokalis Tambahan sesuai SMF :
- Gelisah : Tidak
* Riwayat Reproduksi Wanita :
* Exposure :
- Jika Hamil :
- Luka : Tidak
- Umur Kehamilan (minggu) :
- Frakture : Tidak
- G :
- Dislokasi : Tidak
- P :
- Edema : Tidak
- A :
- kekuatan Otot :
* Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium,DL, GDA, KIMIA KLINIK
- Rectal Toucher :
No. Nama Hasil Nilai Rujukan Status
* SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL :
HEMATOLOGI
- Makan : Mandiri
- Darah Lengkap
- Aktifitas toilet : Mandiri

- Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya, : Mandiri JUMLAH LEKOSIT 7.7 3.6 - 11.0 10^3/uL
termasuk duduk di tempat tidur * Netrofil 63.4 35 - 77 %
- Kebersihan diri mencuci muka menyisir rambut menggosok : Mandiri
* Limfosit 26.8 25 - 40 %
gigi
JUMLAH ERITROSIT 4.53 3.9 - 5.2 10^6/uL
- Mandi : Mandiri
KADAR HEMOGLOBIN 12.8 11.7 - 15.5 g/dL
- Berjalan di permukaan datar : Mandiri
HEMATOKRIT 36.3 35 - 47 %
- Naik turun tangga : Mandiri
MCV 80.1 80 - 100 fL
- Berpakaian : Mandiri

- Mengontrol Defekasi : Mandiri MCH 28.3 26 - 34 pg

- Mengontrol berkemih : Mandiri MCHC 35.3 32 - 36 g/dL

- Total Skor : 100 JUMLAH TROMBOSIT 253 150 - 400 10^3/uL

* PENGKAJIAN NYERI : RDW 40 9.0 - 17.0 % *

- Skala Nyeri : 6 : Nyeri yang menyusahkan PDW 9.7 11.0 - 22.0 u/m *

KIMIA KLINIK

GULA DARAH ACAK 109 60 - 140 mg/dl

SGOT/AST 12.3 0 - 35 U/L

SGPT/ALT 8.1 0 - 35 U/L

Ureum 32.4 15 - 39 mg/dL

CREATININ 0.96 0.45 - 0.75 mg/dL *

- Lokasi Nyeri : KEPALA

- Frekuensi Nyeri : Terus menerus

- Lama Nyeri : ASSESMENT

- Menjalar : Tidak
* ICD -10 : - I64-Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
- Faktor Pemicu / Memperberat :
- I10-Essential (primary) hypertension
- Faktor yang memperingan nyeri :

* SKRINING RESIKO JATUH TUG TEST (TIME UP AND GO) : * ICD -9 :

(0=TR.1=RR,2 >=RT)
* Diagnosa Keperawatan : 0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif.;0056 Intoleransi Aktivitas.;0077 Nyeri Akut.
- Cara Berjalan : Tidak seimbang / Limbung / Sempoyongan
* Tujuan Keperawatan : Nyeri menurun;Toleransi aktivitas meningkat;Perfusi jaringan meningkat
- Cara Berjalan (Alat bantu ) : Menggunakan alat bantu (Kruk/tripod/kursi roda/orang lain)
* Tindakan Keperawatan : Lakukan aktivitas rentang gerak pasif dan / atau akti;Latih teknik relaksasi;Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Menopang saat duduk : Tampak memegang benda sebagai penopang saat akan duduk kualitas, intensitas nyeri
- Total Skor : 3 * Diagnosa banding :
* SKRINING GIZI (berdasarskan Malnutrion Screening Tool (MST) : * Permasalahan Dokter :
- Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak : Tidak ada penurunan berat badan (skor 0) - Permasalahan :
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
- Tolok Ukur / Sasaran yang akan dicapai :
- Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan : Ya (skor 1)
* Permasalahan Keperawatan :
- Pasien dengan diagnosis khusus : Tidak
- Permasalahan : Intoleransi Aktivitas,Nyeri
- Total Skor : 1
- Tujuan / Target (terukur) :
* Kondisi Nutrisi : Normoweight
RENCANA/EDUKASI
* Pengkajian Resiko Dekubitus :
* Rencana Asuhan / Terapi / Instruksi / Standing Order :
- Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan :
bantuan ? - Monitoring : obs. TTV

- Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ? : - Edukasi :

10.5.11.2/rp/px/522431/2/0 3/5 10.5.11.2/rp/px/522431/2/0 4/5

15/02/24, 13.39 Riwayat

* Intruksi / Konsul :

* Instruksi Diet :

- :

- : RG

* Tindak Lanjut : Rawat Inap , indikasi :

* Tindakan keperawatan :

* Evaluasi Keperawatan / Kebidanan :

- Subjective : :

- Objective : :

- Assesment :

- Plan :

Nama Obat Jml Signa 44,748

sdh dikerjakan

Infuset Dewasa Stera 1 0 X sehari Pcs

IV Catheter 20G 1 0 X sehari PCS

NaCl / Sodium Chloride 0,9% 500 mL 1 0 X sehari BOTOL

ALKOHOL SWAB 6 0 X sehari

HANDSCOON NITRIL M 10 0 X sehari PCS

OXYFLOW DEWASA 1 0 X sehari PCS

Nama Obat Jml Signa 41,740

sdh dikerjakan

Citicoline 500 MG/ 4 ML INJ 1 3 X sehari 1 Ampul

PIRACETAM INJ 3 GR BERNO 1 3 X sehari 1 AMP

SPUIT 5 CC STERA 1 0 X sehari PCS

ALKOHOL SWAB 10 0 X sehari

HANDSCOON NITRIL M 10 0 X sehari PCS

Nama Obat Jml Signa 9,600

sdh dikerjakan

Amlodipin 5mg 10 1 X sehari 1 Tablet

Candesartan Cilexetil 8mg DEXA 10 1 X sehari 1 Tablet

SAYA TELAH DIJELASKAN, MEMBACA, MEMAHAMI dan SEPENUHNYA SETUJU terhadap pernyataan tersebut diatas

15-02-2024 00:39

Pasien / Keluarga Pasien Perawat/Nakes Dokter

TTD

10.5.11.2/rp/px/522431/2/0 5/5